Целиакия взрослых: особенности патогенеза, клинических проявлений, диагностики, лечения и профилактики осложнений

Снижение уровня иммуноглобулина А в сыворотке крови выявлено у 39 (36,5 %) больных (1,02 ± 0,05 г/л; р < 0,01), что указывает на нарушение местного иммунитета.

Рис. 9. Показатели фагоцитарной активности у больных целиакией и больных групп сравнения

Рис. 10. Показатели гуморального иммунитета у больных целиакией и больных групп сравнения

Изучение показателей клеточного звена иммунитета выявило функциональную нестабильность иммунологических показателей.

Количественные показатели характеризовались разнонаправленными сдвигами. У 91 (85,1 %) больных достоверно снижено абсолютное (0,85 ±0,02 * 109/л) и относительное количество (56,84 ± 0,45 %) CD3+ клеток (р< 0,001) (табл. 5). Снижение количества CD3+ клеток может быть обусловлено их миграцией в органы-субстраты, что подтверждалось увеличением содержания межэпителиальных лимфоцитов собственной пластинки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, а также развитием вторичного иммунодефицита при длительно текущем заболевании.

Отмечали изменение количественных показателей CD4+ клеток. При этом относительное количество соответствовало нормальным значениям у 90 (83,7 %), в то же время абсолютное (0,62 ±0,02 * 109/л) - было пониженным у 85 (79,4 %) пациентов (р < 0,001).

Таблица 5. Содержание иммунокомпетентных клеток у обследованных (М ± m)

Снижение абсолютного количества было выявлено в субпопуляции CD8+ клеток (0,49 ± 0,02*109/л), ответственных за контроль над активированными клонами аутореактивных лимфоцитов. Относительное количество CD8+ клеток было снижено у 26 (24,3 %) больных, а абсолютное - у 58 (54,1 %) больных.

О направленности нарушений иммунорегуляторных процессов свидетельствовало изменение отношения CD4+/CD8+ (1,89±0,07). Дисбаланс субпопуляций с преимущественным снижением CD8+ клеток выявлен у 43 (40,5 %) больных. У 21 (20,0 %) пациента отмечены низкие показатели индекса с преимущественным снижением CD4+ клеток.

Относительные и абсолютные значения CD20+ у больных целиакией не отличалось от значений группы сравнения.

Миграционная способность лейкоцитов в реакции торможения миграции лейкоцитов с ФГА была достоверно снижена у 81 (75,7 %) больного целиакией по сравнению с показателями группы сравнения (1,69±0,04 ед. и 3,11± 0,06 ед.) (р<0,001). Индекс миграции у 90 (83,9 %) больных достоверно превышал таковой показатель у больных группы сравнения (р<0,01), что указывало на снижение функциональной активности лимфоцитов, вырабатывающих фактор угнетения миграции клеток.

Таким образом, выявленные нарушения гуморального, клеточного и неспецифического звеньев иммунной системы подтверждают участие их в формировании патогенетических механизмов при целиакии. Диагностически значимыми показателями являются ЦИК, НСТ-тест, фагоцитарная активность и иммуноглобулин М.

Вероятностный диагностический метод

Учитывая трудности диагностики целиакии, нами был разработан алгоритм, позволяющий с высокой степенью вероятности диагностировать это заболевание. Для решения задачи классификации больных по качественному показателю «диагноз» на два класса («целиакия», «без целиакии»), а также для ранжирования показателей по степени их влияния на этот показатель был применен один из методов многомерного статистического анализа - дискриминантный анализ. Включение показателей в дискриминантное уравнение, моделирующее процесс диагностики, и их ранжирование основывалось на величине F-критерия Фишера. В результате проведенного анализа была сформирована система из 8 признаков: СО - толщина слизистой оболочки (мкм); ГК - глубина крипт (мкм); ЦИК-циркулирующие иммунокомплексы (ед. опт. пл.); CD3% - содержание клеток CD3(%); ИИ -иммунорегуляторный индекс CD4/CD8; ФЧ - фагоцитарное число (%), ФИ - фагоцитарный индекс (ед.), НСТ - уровень НСТ-теста ( %). Наиболее значимыми из них оказались признаки НСТ (F=60,5, р«0,001); СО (F=41,6, р«0,001); ФЧ (F=34,2, р«0,001), ЦИК (F=31,9, р«0,001). С учетом рассчитанных значений коэффициентов дискриминантная функция f имеет вид:

f = 0,027 * ЦИК - 0,007 * СО + 0,009 * ГК - 0,034 * CD3% + 0,360 * ИИ - 0,060 * ФЧ - 0,248 * ФИ + 0,093 * НСТ + 6,714 (1)

Координаты центроидов классов ЕI и ЕII (т.е. среднее значение дискриминантной функции в каждом классе) и fnopor. (середина отрезка, соединяющего центроиды классов) приведены на рис. 11.

Рис. 11. Координаты центроидов и fnopor

Согласно разработанной методике процедура диагностики больного заключается в вычислении для него значения дискриминантной функции в соответствии с выражением (1) и сравнении полученного значения fболыюго с пороговым значением fпорог. Если fбольного больше fпорог., то наиболее вероятный диагноз больного - целиакия, в противном случае с высокой степенью вероятности этот диагноз можно исключить.

Результаты тестирования 164 больных (113-е отсутствием целиакии, 51-е целиакией) с помощью построенной дискриминантной функции (1) позволили оценить чувствительность (98,0 %), специфичность (100 %) и диагностическую точность (99,4 %) метода.

Оптимизация лечения больных целиакией

Эффективность использования биологически активных добавок была изучена у 98 больных целиакией. Из них 52 человека получали комплексную симптоматическую терапию и препараты синбиотического ряда - «Нормофлорин Л» и «Нормофлорин Б», а у 46 больных проводилась только комплексная симптоматическая терапия (контрольная группа).

У всех этих больных наблюдалась достоверная регрессия основных клинических проявлений заболевания, в частности, к окончанию курса лечения отмечалось снижение симптомов желудочной диспепсии (р < 0,05). У больных, дополнительно получавших синбиотики, достоверно раньше регрессировали основные клинические симптомы заболевания (рис. 12).

Рис. 12. Изменение клинических проявлений у больных целиакией в зависимости от проведенного лечения (в % относительно исходного уровня)

Отмечалась положительная динамика иммунологических показателей больных, выражавшаяся снижением уровня циркулирующих иммунных комплексов, сывороточного иммуноглобулина М, активности кислородзависимых механизмов нейтрофилов, что свидетельствовало о нормализации активности иммунного процесса (рис. 13).

Рис. 13. Изменение показателей иммунограммы у больных в зависимости от проведенного (в % относительно исходного уровня)

Результаты оценки качество жизни по опроснику SF-36 у пациентов с целиакией показали, что гастроэнтерологическая патология оказывает значительное воздействие на важнейшие функции организма, вызывая ухудшение общего и ментального здоровья, ролевого физического, эмоционального и социального функционирования, жизнеспособности и восприятия боли. У пациентов на фоне лечения препаратами синбиотического ряда показатели характеризовались более высокими уровнями (рис. 14). Отмечалась положительная динамика показателей качества жизни, характеризующих физический компонент здоровья (PF): повысились показатели, характеризующие ролевое функционирование (RP), обусловленное физическим состоянием, показатели общего состояния здоровья (GH), понизились показатели боли (ВР); улучшились показатели, характеризующие психологический компонент здоровья (МН), повысились показатели жизненной активности (VT) и социального функционирования (SF), психического здоровья (МН).

Рис. 14. Показатели качества жизни у больных в зависимости от проводимого лечения (баллы): 1 - до лечения, 2 - после комплексной симптоматической терапии, 3 - после комплексной симптоматической терапии в сочетании с синбиотиками

Таким образом, дополнительное применение синбиотических препаратов в терапии целиакии оказалось весьма эффективным в целях купирования клинических проявлений заболевания, регрессии симптомов кишечной диспепсии, нормализации консистенции стула.

Эффективность использования препаратов синбиотического ряда направлена на восстановление не только эндоэкологии, но и поддержание гомеостаза с участием ключевых звеньев иммунитета и функциональной стабильности эффекторных резервов.

Полученные в нашей работе интегральные данные об особенностях гистоморфологической картины слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и иммунной системы на этапе развернутых клинических проявлений гастроэнтерологических и органоспецифических заболеваний позволили выявить общие механизмы поддержания аутоиммунного процесса, ассоциированные с генетической предрасположенностью и оценить их роль в развитии целиакии.

Изучение патоморфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в процессе лечения показало, что у больных на фоне строгого соблюдения аглютеновой диеты были отмечены снижение степени выраженности хронического дуоденита с преобладанием I степени и гиперпластической стадии, отсутствие признаков обострения. Изменение морфологических показателей (рис. 15) достоверно свидетельствовало об уменьшении атрофических изменений и повышении регенеративных процессов. Положительная динамика лечебного патоморфоза подтверждена увеличением соотношения высоты ворсинок к глубине крипт и высоты энтероцитов ворсинок к высоте энтероцитов крипт.

Рис. 15. Линейные и морфофункциональные показатели слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных на фоне аглютеновой диеты (в % относительно исходного уровня)

Выводы

1. Патологические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки оказывают влияние на клиническое течение целиакии. Выделяется 4 варианта клинического течения заболевания: преобладание диареи; преобладание запоров; преобладание внекишечных проявлений и бессимптомное течение. Клиническая гетерогенность заболевания характеризуется развитием у больных гастроэнтерологической патологии: хронического гастродуоденита (у 97,9 %), дискинезии желчевыводящих путей (у 69,7 %), эрозивного бульбита (у 34,0 %).

2. Морфологические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных целиакией сопровождаются ультраструктурными нарушениями ворсинок, крипт, инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами. Стадии морфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки коррелируют с клиническими проявлениями заболевания.

3. У больных с диарейным синдромом и у больных с обстипационным синдромом наблюдаются сходство морфологических и топографических особенностей хронического дуоденита II и III степени выраженности и гиперпластическая и деструктивная стадии морфологических изменений у больных. При внекишечных проявлениях заболевания у больных отмечаются инфильтративная и гиперпластическая стадии морфологических изменений. При бессимптомном течении целиакии у больных чаще выявляются хронический дуоденит I степени и инфильтративная стадия морфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

4. Положительные ассоциации генов HLA-DQA1 *0501 и HLA-DQB1*0201 и гаплотипов DQA1*0501 DQB1*0201 и DQA1*0301, DQB 1*0302 с целиакией определяют клинический континуум заболевания и являются его маркерами.

5. Функциональная нестабильность иммунной системы у больных целиакией характеризуется уменьшением количества CD3+ и CD4+, снижением их функциональной активности, повышением уровня ЦИК и IgM и нарушением процессов фагоцитоза.

6. Применение вероятностного диагностического метода, основанного на определении морфологических и иммунологических показателей (НСТ-тест, толщина слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, глубина крипт ворсинок, фагоцитарное число, фагоцитарный индекс, уровень ЦИК, количество CD3 -клеток и CD4+/CD8+) повышает точность диагностики целиакии.

7. Включение в комплексную симптоматическую терапию больных целиакией пробиотических средств способствует достижению стойкой ремиссии и развитию регенераторных процессов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Практические рекомендации

1. Для использования дифференцированного подхода к лечению целиакии предложено выделять у больных 4 варианта клинического течения этого заболевания.

2. У пациентов с отягощенной наследственностью и наличием ассоциативных заболеваний (бронхиальная астма, дерматит Дюринга, анемии, тиреоидит) помимо общепринятых исследований необходимо проводить иммунологическое и иммуногенетическое исследование.

3. Наиболее информативными при диагностике целиакии являются показатели ЦИК (более 100 ед. опт. пл.) и НСТ-теста (более 15 %), фагоцитарного индекса (менее 2,0 %), наличие HLA-DQA1*0501 и HLA-DQB 1*0201. Эффективность аглютеновой диеты оценивают по уровню ЦИК.

4. Для выявления целиакии у пациентов с бессимптомным и атипичным течением заболевания целесообразно использовать разработанный нами вероятностный диагностический метод.

5. В комплексную симптоматическую терапию больных целиакией необходимо включать пробиотические средства («Нормофлорин Л» и «Нормофлорин Б») с целью коррекции микробиоценоза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Орешко Л.С. Клинико-морфологический анализ изменений в тонкой кишке у больных с семейной целиакией / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина, И.В. Чиковани // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины : сб. науч. тр. - СПб.: СПбГМА, 2001.-С. 52.

2. Орешко Л.С. Клинико-морфологический анализ проявлений терапевтического патоморфоза целиакии / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина, И.В. Чиковани, Ю.А. Фоминых // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды : матер, науч.-практ. конф. -СПб.: СПбГМА, 2002. - С. 117.

3. Орешко Л.С. Особенности клинических проявлений глютеновой энтеропатии / Л.С. Орешко, И.И. Матвеева, Ю.А. Фоминых // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды : матер. науч.-практ. конф. СПб.: СПбГМА, 2002. - С. 17.

4. Орешко Л.С. Клинические маски глютеновой энтеропатии / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина, И.В. Чиковани // Гастроэнтерология. -2002. -№ 2-3.-2002. - С. 144.

5. Орешко Л.С. Клинические формы глютеновой энтеропатии / Л.С. Орешко, И.И. Матвеева, Ю.А. Фоминых // Гастроэнтерология. -2002.-№2-3.-С. 93.

6. Орешко Л.С. Диагностическое значение иммунного статуса больных глютеновой энтеропатией / Л.С. Орешко, И.И. Матвеева, Л.Б. Гайковая, Ю.А. Фоминых, И.В. Чиковани, И.А. Лоева // Мед. иммунология. - 2002. - Т. 4, № 2. - С. 208-209.

7. Орешко Л.С. Диагностические аспекты глютеновой энтеропатии у взрослых / Л.С. Орешко // Гастробюллетень. - № 4. - 2002. -С. 22-25.

8. Орешко Л.С. Целиакия. Варианты течения у взрослых/ Л.С. Орешко // Вестн. СПбГМА им. И.И.Мечникова. - 2003. -№1.-С. 143-144.

9. Орешко Л.С. Целиакия взрослых. Диагностическая тактика/ Л.С. Орешко // Гастробюллетень. - № 4. - 2003. - С. 20-22.

10. Орешко Л.С. Характер изменений кишечного биоценоза у больных разного профиля / А.Г. Бойцов, В.П. Иванов, Е.Ю. Нилова, Л.С. Орешко, И.В. Чиковани // Проблемы инфекций в клинической медицине : матер, науч. конф. и VIII съезда Итало-российского общества по инфекционным болезням. - М., 2003. - С. 136-137.

11. Орешко Л.С. Системные проявления глютеновой энтеропатии / Л.С. Орешко // Гастроэнтерология. - 2004. - № 1. - С. 25.

12. Орешко Л.С. Клинико-эндоскопическое исследование при глютеновой энтеропатии / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина, Ю.А. Фоминых, И.И. Матвеева, И.А. Лоевая // Экспериментальное и клиническая гастроэнтерология : тез. докл. к IV Съезду НОГР. - М, 2004. - С. 27.

13. Орешко Л.С. Поражение кожи у больных целиакией / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина, О.Н. Смирнова // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний: матер, науч.-практ. конф. -СПб., 2004.-С. 271-272.

14. Орешко Л.С. Иммуногенетические критерии в патогенезе целиакии / Л.С. Орешко // Врач - провизор - пациент: материалы 2-й Санкт-Петербургской мед. ассамблеи. - СПб., 2004. - С. 64-65.

15. Орешко Л.С. Динамическое клинико-морфологическое наблюдение больных целиакией взрослых / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний : матер, науч.-практ. конф. СПб., 2004. - С. 117-118.

16. Орешко Л.С. Клинико-морфологическое исследование вариантов атипичной формы целиакии взрослых / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина, Ю.А. Фоминых // Материалы 10-й Рос. гастроэнтерологической недели ; Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2004.-№23.-С. 52.

17. Орешко Л.С. Патогенетическая терапия глютеновой энтеропатии у взрослых / Л.С. Орешко // Клин, питание. - 2004. - № 1. -С. 10-11.

18. Орешко Л.С. Проблемы идентификации злаков, не токсичных при целиакии / Л.С. Орешко, И.П. Гаврилюк, Н.В. Алпатьева, Н.А. Леонтьева, В.Н. Красильников, И.Г. Лоскунов // Клин, питание. - 2004. - № 2. - С. 55-61.

19. Орешко Л.С. Морфологические критерии и патогенетическая терапия больных целиакией взрослых / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина, Ю.А. Фоминых Врач - провизор - пациент : матер. 2-й Санкт-Петербургской мед. ассамблеи. СПб., 2004. --С. 64.

20. Орешко Л.С. Коррекция химического состава рациона для лиц, страдающих целиакией / Н.А. Леонтьева, Л.С. Орешко, А.А. Смоленцова, Н.В. Барсукова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: матер. 6-го Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург - Гаст-ро-2004». - СПб, 2004. - № 2-3. - С. 79.

21. Орешко Л.С. Голозерные формы овса как возможное сырье для питания больных / Н.В. Гаврилюк, Л.С. Орешко, Н.А. Леонтьева, В.Н. Красильников // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга : матер. 6-го Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург - Гастро-2004». - СПб., 2004. - № 2-3. - С. 30.

22. Орешко Л.С. Эффективность патогенетической терапии больных целиакией / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: матер. 6-го Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург- Гастро-2004». - СПб., 2004. - № 2-3. -С. 57.

23. Орешко Л.С. Структура патологии кожи у больных целиакией / Л.С. Орешко, И.О. Смирнова, О.Н. Смирнова, Ю.Н. Котова // Человек и его здоровье - 2005 : матер, науч.-практ. конф. - СПб., 2005.-С. 264-265.

24. Орешко Л.С. Проламины и целиакия / Н.В. Алпатьева, И.П. Гаврилюк, И.Г. Лоскутов, Л.С. Орешко, Н.А. Леонтьева, В.Н. Красильников // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга : матер. 7-го Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург - Гастро-2005». - СПб., 2005. - № 1-2. - С. 15.

25. Орешко Л.С. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки при разных формах целиакии / Л.С. Орешко // Человек и его здоровье - 2005 : матер, науч.-практ. конф. - СПб., 2005. - С. 111.

26. Орешко Л.С. Частота и клинические особенности кожной патологии при целиакии / Л.С. Орешко, И.О. Смирнова, О.Н. Смирнова, Ю.Н. Котова // Актуальные проблемы дерматовенерологии. Контроль и профилактика инфекций, передаваемых половым путем : матер. 40-й науч.-практ. конф. дерматовенерологов и врачей смежных специальностей Санкт-Петербурга. - СПб., 2005. - С. 31-32.

27. Орешко Л.С. Оптимизация лечения пробиотиками больных целиакией / Л.С. Орешко, Е.И. Ткаченко, Е.Б. Авалуева, Ю.А. Фоминых // Клин, питание. 2005. - № 1. - С. 25-29.

28. Орешко Л.С. Клинико-морфологические критерии диагностики целиакии: методические рекомендации / Л.С. Орешко, И.В. Чиковани, Е.Ю. Калинина. - СПб.: СПбГМА, 2005. - 15 с.

29. Орешко Л.С. Коррекция нарушений кишечного микробиоценоза пробиотиком на основе природного адсорбента: методические рекомендации, (утв. 22.06.2006 г. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга). / Л.С. Орешко, Ю.П. Успенский, Е.Б. Авалуева, Е.В. Сказываева, Ю.В. Можелис. - СПб.: СПбГМА им, И.И. Мечникова. - 2005. - 15 с.

30. Орешко Л.С. Морфологические и морфометрические особенности хронического дуоденита у пациентов разных возрастных групп / В.П. Новикова, Л.С. Орешко, М.Ю. Комиссарова, Е.А. Калинина, О.Ю. Хочинская Тез. юбил. конф., посвященной 80-летию Педиатрической академии. - СПб. СПбГПМА, 2005. - С. 38.

31. Орешко Л.С. Целиакия взрослых: диагностика, лечение профилактика : методическое пособие для врачей (утв. 22.06.2006 г. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга). / Л.С. Орешко, Е.Б. Авалуева, О.Н. Смирнова, Т.Н. Жигалова. -СПб. : СПбГМА, 2006.-32 с.

32. Орешко Л.С. Актуальность и информативность иммунодиагностики целиакии / Л.С. Орешко, Л.Б. Гайковая, Ю.А. Фоминых, Н.А. Боганькова // Мед. иммунология. - 2006. - Т. 8, № 2-3. - С. 232.

33. Орешко Л.С. Перспективы совершенствования серологической диагностики целиакии и индивидуализации диеты / Л.С. Орешко, И.П. Гаврилюк, В.Н. Красильников, Н.В. Алпатьева, Н.В. Вохмянина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга : матер. 8-го Междунар. Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург- Гастро-2006». - СПб., 2006. - № 1-2. - С. 30.

34. Орешко Л.С. Безглютеновые пряники как продукт питания при целиакии / Л.С. Орешко, В.Н. Красильников, Н.В. Барсукова, Е.И. Ткаченко Гастроэнтерология Санкт-Петербурга : матер. 8-го Междунар. Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург-Гастро-2006». - СПб., 2006. - № 1-2. - С. 76.

35. Орешко Л.С. Коррекция различных степеней дисбиоза синбиотиком «Нормофлорин Л» и «Нормофлорин Б» у больных глютеновой энтеропатией взрослых / Л.С. Орешко, Ю.А. Фоминых // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: матер. 8-го Междунар. Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург-- Гастро-2006». -- СПб., 2006.-№1-2.-С. 112.

36. Орешко Л.С. Сравнительная оценка уровня депрессии у больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта / Л.С. Орешко, Ю.А. Фоминых // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга : матер. 8-го Междунар. Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург- Гастро-2006». - СПб., 2006. - № 1-2. -С. 112-113.

37. Орешко Л.С. Целесообразность пробиотикотерапии у больных целиакией / Л.С. Орешко, Ю.А. Фоминых // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: матер. 8-го Междунар. Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006». - СПб., 2006. - № 1-2. - С. 113.

38. Орешко Л.С. Особенности иммунного статуса у больных различными формами целиакии / Л.С. Орешко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: материалы 8-го Междунар. Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург- Гастро-2006». - СПб., 2006. - № 1-2.-С. 112.

39. Орешко Л.С. Современные подходы и перспективы в лечении целиакии / Л.С. Орешко, Е.И. Ткаченко, Е.Б. Авалуева, Ю.А. Фоминых, Л.И. Шапошникова, Л.Р. Королева // Фарминдекс ПРАКТИК. - 2006. - Вып. 9. - С. 44-48.

40. Орешко Л.С. Особенности психологического статуса больных целиакией взрослых / Л.С. Орешко, С.Л. Соловьева, Ю.А. Фоминых // Психосоматическая медицина - 2006 : сб. тез. Междунар. конгресса. - СПб., 2006. - С. 176-177.

41. Орешко Л.С. Генетически детерминированные пищевые идиосинкразии/ Л.С. Орешко // Питание, микробиоценоз интеллект человека: руководство для врачей / под ред. Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенского. - СПб. : СпецЛит, 2006. - С. 88-117.

42. Орешко Л.С. Сочетанная патология органов пищеварения у больных целиакией / Л.С. Орешко // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2006. - № 4. - С. 100-104.

43. Орешко Л.С. Целиакия: клинико-иммунологические параллели / Л.С. Орешко // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2006. -№3.-С. 119-122.

44. Орешко Л.С. Состояние фосфорно-кальциевого обмена и костной ткани у больных целиакией / К.А. Савельева, С.М. Котова, Н.А. Карлова, Л.С. Орешко // Медико-социальные и экономические проблемы: матер, науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Пермь, 2006.-С. 137-139.

45. Oreshko L.S. Oats for gluten-free diets // WFOST Xlllth Wold Congress of food science and technology. - Nantes, France, 2006. -P. 74-77.

46. Орешко Л.С. Формирование сочетанной патологии органов пищеварения у больных целиакией / Л.С. Орешко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: матер. 9-го науч. Славяно-Балтийского форума «Санкт-Петербург - Гастро-2007». - СПб., 2007. - № 1-2. - С. 84.

47. Орешко Л.С. Клинико-патогенетические аспекты дисбиоза кишечника при целиакии / Л.С. Орешко // Дисбиоз кишечника: Руководство по диагностике и лечению / под ред. Е.И. Ткаченко, А.Н. Суворова.- СПб.: СпецЛит, 2007. - С. 148-156.

48. Орешко Л.С. Роль главного комплекса гистосовместимости при целиакии / Л.С. Орешко // Вестн. Санкт-Петербургского университета. - 2007. Вып. 4, сер. 11. - С. 53-56.

49. Орешко Л.С. Неустойчивый стул у детей / Л.С. Орешко, М.О. Ревнова Детская гастроэнтерология. - СПб., 2007. - № 4. -С.36-41.

50. Орешко Л.С. Пат. 2302242 РФ МПК А 61 К 31/164; А 61 К 31/184; А 61 К 33/30; А 61 К 35/68; А 61 К 25/00; А 231.1/29. Способ коррекции нарушений психоэмоционального статуса у больных целиакией / Е.И. Ткаченко, Л.С. Орешко, Е.Б. Авалуева, Ю.А. Фоминых, Л.И. Шапошникова; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - № 2005135286/14 заявл. 14.11.05; опубл. 10.07.07, Бюл. № 9.

51. Орешко Л.С. Психологические особенности у больных целиакией и их коррекция / Л.С. Орешко // Вестн. Санкт-Петербургского университета. - 2007. - Вып. 3, сер. 11. - С. 46-50.

52. Орешко Л.С. Влияние клинического течения на психологические характеристики и качества жизни у больных целиакией // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол., колопроктол. - 2008. - № 23. - С. 52.

53. Орешко Л.С. Эндоскопические проявления целиакии / Л.С. Орешко // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2008.-№1.-С. 118-122.

54. Орешко Л.С. Функциональные особенности кислотно-протеолитической активности при целиакии / Л.С. Орешко, М.О. Рев-нова // Педиатрическая фармакология. - М., 2008. - Т. 5, № 2. -С. 70-72.

55. Орешко Л.С. Критерии диагностики целиакии : медицинская технология (утв. 17.03.2008 г. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга) / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина, Л.Б. Гайковая. - СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008. - 17 с.

56. Орешко Л.С. Спектр и принципы терапии кожных поражений у больных глютеновой болезнью / Л.С. Орешко, О.Н. Смирнова, И.О. Смирнова, Е.Ю. Калинина, Л.А. Карякина // Санкт-Петербургские дерматологические чтения: тез. 2-й Рос. науч.-практ. конф. -СПб., 2008. - С. 67-68.

57. Орешко Л.С. Пат. 2333491 РФ МПК G01N33/48, А61 В 5/00. Способ диагностики целиакии / Л.С. Орешко. Заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».-№ 2007101563/17 ; заявл. 16.01.07 ; опубл. 10.09.08, Бюл. №25.

Размещено на Allbest.ru