Функциональная диспепсия. Эпидемиология, классификация, этиопатогенез, диагностика и лечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

Научное досье

Функциональная диспепсия. Эпидемиология, классификация, этиопатогенез, диагностика и лечение

И.В. Маев,

Ю.А. Кучерявый,

Д.Н. Андреев

Аннотация

В научном досье изложены современные данные о функциональной диспепсии (ФД), включая вопросы его дефиниции, классификации, этиологии и патогенеза, особенностей клинической картины, критериев диагностики. Рассмотрены основные клинические варианты заболевания и особенности их течения. Описан современный алгоритм, раскрывающий основные этапы диагностики и лечения пациентов, страдающих ФД, в условиях клинической практики.

Особое внимание уделено терапии данной патологии с позиций доказательной медицины. диспепсия этиология функциональный

Научное досье рекомендовано для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов, студентов медицинских ВУЗов и врачей, обучающихся на цикле постдипломного образования.

Сведения об авторах:

Маев Игорь Вениаминович - проректор по учебной работе МГМСУ им. А.И. Евдокимова, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ

Кучерявый Юрий Александрович - доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, кандидат медицинских наук

Андреев Дмитрий Николаевич - ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Информация исключительно для медицинских и фармацевтических работников. Подлежит распространению только в рамках мероприятий, связанных с повышением профессионального уровня медицинских и фармацевтических работников, включая специализированные выставки, конференции, симпозиумы и т.п.

Предисловие

Высокая распространенность функциональной диспепсии (ФД) в развитых странах, неуклонно продолжающийся рост заболеваемости, накопленные знания об отсутствии у подавляющего большинства пациентов с симптомами диспепсии грубой органической патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), создали прецедент структуризации этой нозологической формы и создания клинических критериев диагностики, а также алгоритмов терапии. В настоящем пособии мы постарались отразить современные представления о ФД, основанные на анализе обширного научно-практического материала, накопленного в нашей стране и за рубежом. Мы надеемся, что предлагаемое издание будет полезно не только научным работникам, которые занимаются проблемой рассматриваемой патологии, но и практическим врачам, а также студентам, интернам и клиническим ординаторам в их практической и научной деятельности.

Искренне Ваши, авторы

Список сокращений

ВГ - висцеральная гиперчувствительность

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДИ - доверительный интервал

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИПП - ингибитор протонной помпы

К-КБК - калий-конкурентные блокаторы кислотопродукции

КРГ - кортикотропин-рилизинг-гормон

ОШ - отношение шансов

ПДС - постпрандиальный дистресс-синдром

ПИ-ФД - постинфекционная функциональная диспепсия

СРК - синдром раздраженного кишечника

СЭБ - синдром эпигастральной боли

ФД - функциональная диспепсия

ХГ - хронический гастрит

ХЦК - холецистокинин

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

Дефиниция

Первое определение синдрома функциональной диспепсии (ФД), сформулированное Международной рабочей группой специалистов в 1988 году, за последние 25 лет неоднократно претерпевало изменения. Согласно Римским критериям III пересмотра (2006 г.) под термином функциональная диспепсия понимают наличие одного и более симптомов у пациента - боль или жжение в эпигастрии, чувство переполнения в эпигастрии или ранее насыщение при отсутствии данных об органической патологии, способной объяснить эти симптомы (Drossman D.A., 2006). Авторы Римского консенсуса к органической патологии относят: язвенную болезнь, опухолевые поражения ЖКТ, хронический панкреатит, желчнокаменную болезнь, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит). Клиницист, примеряя критерии к конкретному пациенту, даже в случае невыполнения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) оказывается защищенным от ошибочной постановки диагноза, в том случае, если у пациента:

· адекватно собран анамнез, включая семейный (отсутствие данных об органической патологии, приема лекарственных средств и фитопрепаратов, способных спровоцировать диспепсические симптомы);

· у больного имеется длительный анамнез - не менее 6 месяцев, 3 из которых вышеуказанные жалобы беспокоят постоянно, и у больного нет признаков прогрессирующего течения болезни;

· у больного нет симптомов тревоги, т.н. "красных флагов".

Важно отметить, что исключение в ходе опроса пациента "красных флагов" (рис. 1) позволяет существенно снизить риск органической причины диспепсии. Наличие этих симптомов должно рассматриваться в качестве повода к обследованию и поиску причины. Повышенное внимание к этому вопросу связано, прежде всего, с тем, что ФД при наличии симптомов тревоги маловероятна, а недооценка их важности крайне опасна для прогноза.

Рис. 1. Симптомы тревоги "красные флаги"

Не зря все мировые эксперты в области изучения функциональных расстройств ЖКТ единодушно проголосовали за подобную трактовку. Очень мало пациентов, удовлетворяющих всем указанным критериям, будут иметь запущенное заболевание, имитирующее диспепсию.

Эпидемиология

Распространенность симптомов диспепсии в мире достаточно высока и имеет отчетливую тенденцию к росту, особенно в западных странах. Представляется, что такая динамика может быть объяснена чрезвычайными информационными и стресс-нагрузками, а также изменением характера и режима питания современного человека.

В странах Западной Европы симптомы диспепсии встречаются у 30-40% населения (рис. 2) и служат причиной 4-5% всех обращений к врачу (Mahadeva S., Gok K.L., 2006; Tack J., 2010). При этом статистически показано, что лишь у 40% пациентов данные симптомы объясняются органической патологией, в то время как превалирующее количество больных попадает в рамки критериев ФД (Voiosu T.A., et al., 2013). Распространенность истинной ФД среди взрослого населения достигает 15-20% с ежегодным показателем заболеваемости в 1% (El-Serag HB, Talley NJ., 2004; Tack J., Talley N.J., 2013).



Рис. 2. Распространенность диспепсических жалоб и ФД(*) в мире 1

1 Mahadeva S., Gok K.L., 2006

Стоит отметить, что приводимые ранее в литературе данные о большем превалировании ФД у лиц женского пола в настоящее время ставятся под сомнение. По современным представлениям показатели обнаружения ФД среди мужчин и женщин существенно не различаются в отличие от других функциональных расстройств ЖКТ (Ивашкин В.Т. Лапина Т.Л., 2011).

Высокая распространенность ФД в сочетании с прямыми и косвенными издержками на диагностические мероприятия по исключению органической патологии включают рассматриваемое расстройство в структуру важнейших социально-экономических проблем. Это обстоятельство фактически находит свое отражение в проблеме самолечения, абсентеизма и снижения трудоспособности населения.

Функциональная диспепсия и хронический гастрит: ситуация в России

Представленные в разделе "Эпидемиология" данные в целом можно экстраполировать на нашу страну, с оговоркой, что лишь 5% больных получают квалифицированную медицинскую помощь (Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., 2014). Действительно в России, в отличие от ряда европейских и азиатских стран, диагноз ФД ставится достаточно редко. Наблюдая официальные отчеты Минздрава России можно отметить отсутствии диагноза "ФД" на территории РФ (табл. 1). При этом, у практикующих врачей существует возможность кодировать этот диагноз (К.30 "Диспепсия", МКБ-10). Однако если это и происходит, то пока еще так редко, что все эти случаи попадают в раздел прочие заболевания желудка вместе с болезнью Менетрие, фитобезоарами желудка и прочей казуистической редкостью. ГЭРБ, как мы видим, тоже в РФ отсутствует.

Таблица 1. Болезни ЖКТ в России: структура распространенности и заболеваемости 2

Распространенность
	Абсолютные числа	На 100000 населения	Комментарий
	2009	2010	2011	2009	2010	2011
Болезни ЖКТ	16056111	16069504	16041957	11314,4	11323,4	11228,7	Снижена
Язвенная болезнь	1560438	1495654	1438535	1099,6	1053,9	1006,9	Снижена
Гастрит и дуоденит	3737010	1495654	3832591	2633,4	2713,3	2682,7	Рост
ГЭРБ (К 21,0 и К 21,1; МКБ-10)	-	-	-	-	-	-	?
ФД (К 30 МКБ-10)	-	-	-	-	-	-	?

Заболеваемость
	Абсолютные числа	На 100000 населения	Комментарий
	2009	2010	2011	2009	2010	2011
Болезни ЖКТ	4901522	4778112	4766927	3454,0	3366,9	3336,7	Снижение
Язвенная болезнь	146366	136599	129651	103,1	96,3	90,8	Снижение
Гастрит и дуоденит	689548	747049	710776	485,9	526,4	497,5	Рост
ГЭРБ (К 21,0 и К 21,1; МКБ-10)	-	-	-	-	-	-	?
ФД (К 30 МКБ-10)	-	-	-	-	-	-	?

2 Данные Департамента развития медицинской помощи и курортного дела ФГУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" Минздрава, 2011.

Как видно из таблицы 1, распространенность язвенной болезни уменьшается, что вполне объяснимо широкомасштабной эрадикацией Helicobacter pylori (H. pylori) с контролем антихеликобактерной терапии. Однако при этом растет распространенность хроническим гастритом (ХГ), что необъяснимо с точки зрения логики, поскольку, инфекция вызванная H. pylori является главной причиной хронического гастрита.

Если посмотреть более чувствительный эпидемиологический критерий - заболеваемость (число новых случаев в год), то мы проследим ту же тенденцию - диагнозов ГЭРБ и ФД нет, падает заболеваемость язвенной болезнью, а ХГ - растет (табл. 1). Почему, если мы успешно справляемся с инфекцией H. pylori, что даже сказалось на снижении распространенности и заболеваемости язвенной болезнью, растет заболеваемость ХГ, который в 95-99% случаев ассоциирован с инфекцией H. pylori? На наш взгляд ответ на этот вопрос прост - мы в России кодируем ФД - диагнозом "ХГ". По старинке делаем то, что более 20 лет в развитых странах мира уже не делает никто.

При этом какой-либо четкой взаимосвязи между ХГ и ФД нет. Так, к настоящему времени доказано отсутствие какой-либо ассоциации между гастритическими изменениями слизистой оболочки желудка и наличием у пациентов диспепсических жалоб. Более того, частота ХГ в популяции очень высока и достигает 80%, при этом, однако, он протекает в большинстве случаев бессимптомно, то есть без признаков диспепсии (Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., 2014). Как уже было сказано выше, частота встречаемости ФД в общей популяции достигает 40%, при этом у данных пациентов далеко не всегда выявляются воспалительные изменения слизистой желудка, характерные для ХГ (Piessevaux H., et al., 2009).

Таким образом, можно сделать вывод, что оба приведенных выше заболевания нисколько не противоречат друг другу и могут сочетаться у одного и того же пациента. Тем не менее, стоит понимать, что с позиций современной медицины, диагноз "ХГ" - это морфологический диагноз (т.е. установленный морфологом на основании исследования биоптатов слизистой оболочки желудка), в то время как "ФД" - это клинический диагноз, требующий корректной постановки и назначения соответствующего лечения. Помимо этого нельзя не упомянуть тот факт, что в большинстве медицинских университетов тема "ФД" не введена в программы обучения, как студентов старших курсов, так и подготовки специалистов в рамках последипломного усовершенствования врачей.

Безусловно перечисленные выше факторы, к сожалению, несколько замедляют интеграцию современных алгоритмов обследования и лечения пациентов, страдающих ФД, в практическое здравоохранение в России.

Классификация

В зависимости от превалирования в клинической картине тех или иных диспепсических жалоб в соответствии с Римскими критериями - III выделяют два основных клинических варианта ФД (Drossman D.A., 2006):

· синдром эпигастральной боли (СЭБ) (прежде - язвенно-подобная форма по Римским критериям - II);

· постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС) (прежде - дискинетическая форма по Римским критериям - II).

В случае невозможности дифференцировки преобладающей симптоматики в конкретный тип, диагноз ФД может быть выставлен без уточнения варианта или определен как смешанный.

Следует сказать, что выделение данных подгрупп, на основании критериев, предложенных Римом III, подтверждается популяционными исследованиями, и вполне правомочны. Так, в крупных исследованиях в Италии, Скандинавии и США было обнаружено четкое разграничение между пациентами с СЭБ и ПДС. При этом перекрест (наложение) симптомов данных подтипов ФД оказался значительно ниже ожидаемого, не превышая 20% (рис. 3), подтверждая правомочность такой стратификации (Tack J., Talley N.J., 2013).

Рис. 3. Частота выявления основных клинических вариантов ФД в соответствии с Римскими критериями III в крупных популяционных исследованиях 3

3 Tack J., Talley N.J., 2013

Безусловно, деление на клинические формы ФД, связано в первую очередь с исключением больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), синдромом раздраженного кишечника (СРК), билиарными дисфункциями и прочей патологией. Это сделано для того, чтобы нацелить врача именно на ведущую, преобладающую патологию, которая требует специфического, подчас длительного лечения.

Несмотря на существенные продвижения в области изучения механизмов, индуцирующих симптоматику ФД, к настоящему моменту единой этиопатогенетической модели формирования рассматриваемой патологии не существует. На текущий момент этиопатогенез ФД рассматривается как сложный мультифакторный процесс, причинно-следственные связи которого продолжают активно изучаться. Наиболее вероятно, что комбинация ряда физиологических, генетических, экологических и психологических факторов у конкретного пациента ведет к развитию определенных комбинаций моторных нарушений ЖКТ и, как следствие, к проявлению симптомов диспепсии.

Среди этиологических факторов ФД традиционно принято выделять следующие:

· генетическая предрасположенность;

· инфекционный фактор:

o перенесенные острые желудочно-кишечные инфекции (т.н. "постинфекционная ФД");

o инфекция H.pylori (условный этиологический фактор);

· психосоциальные факторы;

· алиментарный фактор;

· курение.

Генетическая предрасположенность

В генезе ФД определенную роль имеет наследственный фактор. Установлено, в частности, что полиморфизм C825T гена GNB3 может иметь значение в рамках этиопатогенеза данной патологии. Риск развития диспепсии у лиц с генотипом GNB3 СС оказывается в 2 раза выше, чем у людей с генотипами ТТ или ТС (Holtmann G., et al., 2004). Тем не менее, остается неясным, с каким именно клиническим вариантом ФД ассоциирован данный полиморфизм, т.к. в одних работах прослежена связь с СЭБ, а в других, напротив, с ПДС. Данные изменения могут нарушать чувствительность рецепторов к нейротрансмиттерам, в частности 5-НТ 4-рецепторов - к серотонину - одному из ключевых модуляторов сенсорной и моторной функции желудка (Sarnelli G., et al., 2013). В Японии также была выявлена достоверная ассоциация ФД с полиморфизмом G315C гена TRPV1, потенциально играющим роль в формировании феномена висцеральной гиперчувствительности (ВГ) (Tahara T., et al., 2010). В ряде других исследований была отмечена связь развития ФД со следующими генетическими вариациями:

· IL-17F - 7488T (Arisawa T., et al., 2007);

· MIF - G-173C (Arisawa T., et al., 2007);

· CCK1 интрон 1 - 779 TC (Tahara T., et al., 2009);

· COX-1 - T-1676C (Arisawa T., et al., 2008);

· nNOS - rs2682826 T аллель (Park J.M., et al., 2014);

· ADRB2 - rs1042714 G аллель (Kushnir V.M., et al., 2013).

Помимо генетических альтераций, увеличивающих предиспозицию к ФД, были отмечены и протективные полиморфизмы. В частности полиморфизм 3218 CC гена SCN10A, который определяет более низкую активность Na(V)-каналов, задействованных в ноцицепции, в значительной степени ассоциирован с уменьшением риска для развития ФД (Arisawa T., et al., 2013).

Сводные данные основных генетических полиморфизмов, ассоциированных с ФД, приведены в табл. 2.

Таблица 2. Генетические вариации, ассоциированные с ФД

Ген	Полиморфизм	Значение
GNB3	C825T CT и TT	Фактор риска
	СС	Фактор риска: ПДС
	TT	Фактор риска: СЭБ
TRPV1	G315C	Фактор риска
IL-17F	7488T	Фактор риска: СЭБ
MIF	G-173C	Фактор риска: СЭБ
CCK1 интрон 1	779 TC	Фактор риска: ПДС
COX-1	T-1676C	Фактор риска: СЭБ
nNOS	rs2682826 T аллель	Фактор риска
ADRB2	rs1042714 G аллель	Фактор риска
SCN10A	3218CC	Протективный фактор

Перенесенные острые желудочно-кишечные инфекции (постинфекционная ФД)

В последние годы зарубежными гастроэнтерологами было предложено выделять вариант ФД, этиологически ассоциированный с перенесенной острой желудочно-кишечной инфекцией - "постинфекционная ФД" (ПИ-ФД), имеющий место у 17-20% больных ФД (Sarnelli G., et al., 2010). Тем не менее, количество исследований, посвященных постинфекционной природе ФД, значительно меньше подобных работ по СРК.

Согласно результатам обследования 677 лиц, перенесших острый инфекционный гастроэнтерит (Salmonella gastroenteritis) было установлено, что за 1 год наблюдения в среднем у одного из семи пациентов развивалась ПИ-ФД (Mearin F., et al., 2005). Факторами риска развития ПИ-ФД, по мнению авторов, являлись: выраженность рвоты и длительность болевого синдрома во время острой кишечной инфекции, а также женский пол пациентов. Другое исследование показало рост формирования ПИ-ФД после заражения Giardia lamblia (Hanevik K., et al., 2007, 2009). У пациентов после перенесения инфекции появились такие признаки ФД как ускоренное насыщение, и регистрировалось замедление эвакуаторной функции желудка (Dizdar V, et al., 2007).

В последнем систематическом обзоре, включившем в себя 19 исследований, средний показатель распространенности ФД у лиц, перенесших острый гастроэнтерит, составил 9,55%. При этом суммарное ОШ развития ПИ-ФД через 6 месяцев и более после перенесенного острого гастроэнтерита составило 2,54 (95% ДИ = 1,76-3,65). Среди инфекционных патогенов, ассоциированных с ПИ-ФД, в данной работе были идентифицированы Salmonella spp., Escherichia coli O157, Campylobacter jejuni, Giardia lamblia и Norovirus (Futagami S, et al., 2014).

Данных о патологических механизмах формирования ПИ-ФД очень мало. Известно, что при анализе биоптатов слизистой оболочки желудка у лиц с ПИ-ФД обнаруживаются признаки активации иммунокомпетентных клеток (Т-лимфоциты и CD8+ клетки), а также нейроэндокринные изменения с увеличением высвобождения триптаз и гистамина, дисфункцией NO-зависимых нейронов, что, по-видимому, опосредованно приводит к нарушению аккомодации желудка, задержке его опорожнения, а также феномену ВГ (Kindt S., et al., 2009).

Инфекция Helicobacter pylori

Данные об участии в этиологии ФД инфекции H. pylori неоднозначны и противоречивы. По различным данным микроорганизм выявляется от 39 до 87% пациентов с ФД, и, как правило, в два раза чаще, чем в контроле (Lambert J.R., 1993; Buckley M., O'Morain C., 1995).

Эпидемиологические исследования не позволяют в настоящее время установить явную связь между инфекцией Н. pylori и ФД. Возможно, связь и имеется, только не во всей популяции пациентов с данной патологией.

Теоретически инфекция H. pylori может вызвать диспепсические симптомы через реализацию целого ряда механизмов:

· изменение секреции соляной кислоты в желудке;

· замедление эвакуаторной функции желудка;

· персистирующее и активное воспаление слизистой оболочки желудка;

· постинфекционные изменения, связанные с активацией иммунокомпетентных клеток в гастродуоденальной слизистой оболочки.

На сегодняшний день было показано, что максимальный уровень выделения соляной кислоты в желудке (maximal acid output; МАО), индуцируемый гастрин-рилизинг пептидом в 3 раза выше у диспепсических пациентов с инфекцией H. pylori по сравнению с неинфицированными лицами (el-Omar E.M., et al., 1995). При этом у половины пациентов, инфицированных H.pylori с признаками ФД имеются эквивалентные значения МАО с больными язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ДПК). Инфекция H.pylori стимулирует продукцию гастрина и уменьшает синтез соматостатина, реализую повышение секреции соляной кислоты. Помимо этого инфекция изменяет продукцию грелина, который участвует в секреции кислоты, синтезе ощущений голода и регуляции желудочно-кишечной перистальтики. Обращает на себя внимание, что эти изменения секреции соляной кислоты нормализуются через 6-12 месяцев после успешной эрадикации H.pylori (Suzuki H., Moayyedi P., 2013). Таким образом, если бы диспепсические жалобы были связаны исключительно с повышенной секрецией соляной кислоты, то их нивелирование после успешной эрадикации H. pylori происходило бы не ранее чем через 6 месяцев.

Существуют данные, что инфекция H.pylori может замедлять эвакуаторную функцию желудка за счет инактивации III фазы мигрирующего моторного комплекса (циклическая, стереотипно повторяющаяся сократительная активность желудка в межпищеварительный период) при этом эрадикация микроорганизма приводит к нормализации сократительной активности желудка (Zullo A., et al., 2014). Однако, крупными исследованиями такие ассоциации пока не подтверждены. Скорее всего, роль инфекции H. pylori в генезе ФД может реализовываться через ряд комплексных воспалительных механизмов, однако данных о таких взаимосвязях к сегодняшнему дню явно недостаточно.

В целом доказательным базисом роли инфекции H.pylori в генезе ФД являются данные клинических исследований, демонстрирующих небольшой, но статистически значимый положительный эффект в купировании симптоматики ФД после эрадикации микроорганизма. Так, в Кокрановском мета-анализе было установлено, что эффективность эрадикации H.pylori на 10% (95% ДИ: 6-14) выше по сравнению с плацебо с показателем NNT 14 (95% CI: 10-25). При этом нивелирование симптоматики в конечном счете, происходит в почти 40% случаев успешно эрадицированных больных (Moayyedi P., et al., 2005). Недавний мета-анализ, включивший в себя более современные исследования (14 исследований, 2993 пациентов), подтвердил, что купирование симптоматики ФД возникает чаще после эрадикации H.pylori по сравнению с контролем (ОШ = 1,38, 95% ДИ: 1.18-1.62, р<0,0001), без различий между популяциями пациентов Европы, США и Азии (Zhao B., et al., 2014).

Психосоциальные факторы

Пациенты с ФД нередко указывают на наличие в прошлом сильных нервно-эмоциональных потрясений, а также хронического стресса. В частности установлено, что страх потери работы приводил к появлению ФД у жителей сельской местности в Италии, причем в равной степени как СЭБ, так и ПДС (Zagari R.M., et al., 2010). У пациентов с ФД в анамнезе чаще отмечаются элементы физического и сексуального насилия в детские и подростковые годы (Chen T.S., et al., 2006).

Острый стресс достоверно угнетает моторную активность желудка и ДПК. Однако, при экспериментальном воспроизведении стрессовой ситуации, адекватных нервных и гуморальных ответах, могут возникать как явления замедления гастродуоденальной эвакуации, так и отсутствие такого явления (Camilleri M., et al., 1986). По-видимому, существует определенная разница между лабораторными условиями воспроизведения стресса и длительной застрессованностью в обычных условиях жизни человека. Возможно, что упорное хроническое, длительное эмоциональное напряжение может увеличивать интенсивность и степень выраженности желудочно-кишечных, эмоциональных и прочих признаков ФД.

У больных с ФД часто определяется высокий уровень невротизации, тревожности, депрессивных состояний, ипохондрических реакций, "сомато-вегетативных расстройств" (Drossman D.A., et al., 1995). Результаты психиатрического обследования больных ФД с применением шкал Бека и Гамильтона для оценки депрессии показали, что у всех пациентов с ФД наблюдались психопатологические нарушения, укладывающиеся в картину соматоформного расстройства и признаки депрессии. При этом преобладали расстройства, которые считаются эквивалентами депрессии и тревоги, характеризующиеся как "депрессия без депрессии" или "маскированная депрессия" (Охлобыстина О.З., 2007). Тревога выявляется примерно у 50% пациентов с ФД (Schurman J.V., et al., 2008). Известно, что тревога индуцируется стрессовым ответом, опосредованным в первую очередь через высвобождение кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ) из гипоталамуса. Данный стрессовый ответ приводит к физиологическим изменениям, ассоциированным с ФД, включая активацию симпатической нервной системы, нарушение желудочной аккомодации и моторики. Помимо этого КРГ может влиять на центральную обработку ноцицептивных сигналов, играя роль в формировании ВГ (Rosen M., et al., 2014). Однако к настоящему времени все еще не ясно, являются ли эти отклонения причиной или результатом функциональной патологии ЖКТ.

Алиментарный фактор

Среди этиологических факторов ФД обсуждается и алиментарный фактор, несбалансированное и нерегулярное питание больных. Известно, что прием жирной пищи значительно замедляет эвакуацию желудка. Кроме того, на скорость эвакуации пищи влияет и степень нарушения полостного пищеварения в ДПК (Маев И.В., Самсонов А.А., 2005). На сегодняшний день представляется, что алиментарный фактор в развитии ФД играет опосредованную роль и проявляется через ВГ к нутритивным раздражителям. Процессы пищеварения ассоциированы со стимуляцией выработки ряда желудочно-кишечных гормонов (холецистокинин, пептид YY и др.) которые, возможно, у пациентов с гиперчувствительностью к определенным нутриентам играют роль индукторов диспепсических явлений (Lee K.J., et al., 2006).

Курение

В ряде работ прослежена роль курения в повышении риска ФД более чем в два раза у курильщиков и отмечена возможность восстановления нарушенной моторики желудка после того как больной бросит курить (Boerma P.J., et al., 1998; Kadota K., et al., 2010). Однако детальных данных по этим аспектам очень мало. В одном из последних популяционных кросс-секционных исследований в Иране курение было достоверно более часто (на 83%) ассоциировано с клиническими проявлениями ФД по сравнению с некурящими лицами (Esmaillzadeh A., et al., 2014).

Патофизиологические механизмы

Традиционно нарушения моторики (замедление эвакуаторной функции, нарушение адаптивной релаксации) и сенситивности желудка (ВГ к растяжению и прочим стимулам) считаются одними из основных патофизиологических механизмов ФД. Тем не менее, недавние исследования продемонстрировали нам, что в генезе рассматриваемой патологии значимую роль могут играть и механизмы альтерации дуоденальной сенситивности, как к соляной кислоте, так и липидам (рис. 4).

Рис. 4. Основные патофизиологические механизмы ФД

Замедление эвакуаторной функции желудка

Повторяющиеся тонические сокращения проксимального отдела желудка способствуют дистальному продвижению его содержимого, а далее за счет перистальтической активности тела органа химус перемещается в направлении антрального отдела. Вместе с сокращениями проксимальных и дистальных отделов желудка происходит открытие и закрытие привратника желудка, т.е. контролируемая желудочная эвакуация. Нарушения этого процесса ассоциированы с замедлением эвакуационной функции желудка, обуславливая длительную задержку частиц химуса, индуцируя симптоматику ФД (Vanheel H., Farrй R., 2013).

Именно замедление эвакуаторной функции желудка рассматривается как один из ведущих патофизиологических механизмов ФД. Согласно ряду исследований данный механизм выявляется у 20-50% пациентов с ФД (Rahim M.K., et al., 2007). Относительную гетерогенность результатов по идентификации этого явления можно объяснить небольшим размером выборки пациентов и лиц группы контроля в некоторых работах. В одном из крупнейших мета-анализов (868 пациентов с симптомами диспепсии и 397 лиц контрольной группы), было продемонстрировано, что функция опорожнения желудка существенно замедлена примерно у 40% пациентов с ФД (Quartero A.O., et al., 1998).

Таким образом, роль замедления эвакуаторной функции желудка в генезе ФД не вызывает сомнений. С другой стороны к текущему моменту далеко не во всех исследованиях была выявлена связь между этим механизмом и симптоматикой, характерной для ФД. В ряде крупномасштабных исследований была продемонстрирована высокая распространенность таких симптомов как тошнота, рвота, постпрандиальное чувство переполнения у пациентов со сниженной эвакуаторной функцией желудка. Так, у пациентов с симптомами ПДС задержка опорожнения желудка выявлялась в 38% (Karamanolis G., et al., 2007).

Отдельно стоит отметить, что имеются и единичные сообщения, напротив - о повышенной эвакуаторной функции желудка у пациентов с ФД. Два исследования выявили высокую распространенность данного явления у 43 % больных с корреляцией данного механизма с интенсивностью симптомов, характерных для ПДС (Delgado-Aros S., et al., 2004; Kusano M., et al., 2011).

Нарушение релаксационной аккомодации желудка

Большое внимание в контексте патогенеза ФД в последнее время уделяется нарушению адаптивной релаксации (релаксационной аккомодации) желудка. Как известно, несмотря на анатомическую близость проксимального и дистального отдела желудка, они выполняют различные моторные функции. Проксимальный отдел желудка является главным образом резервуаром для принятия пищевого комка, в то время как в дистальном отделе происходит его смешивание и "дробление" на более мелкие части для дальнейшего продвижения через пилорический канал. Идеально скоординированная работа между дном, телом и антральным отделом желудка крайне важна для нормальной желудочной аккомодации и эвакуации содержимого в ДПК. Процесс желудочной аккомодации состоит из расслабления проксимального отдела, что позволяет обеспечить резервуар для проглоченной пищи без увеличения внутрипросветного давления. При этом, процесс релаксации мышечных волокон дна желудка управляется блуждающим нервом, т.е. требует участия ацетилхолина (M. Feldman, 2010). При нарушении релаксационной аккомодации желудка не происходит адекватного расслабления проксимального отдела органа, что приводит к быстрому попаданию пищи в антральный отдел желудка, его растяжению и появлению симптоматики заболевания (Piessevaux H., et al., 2003).

При проведении сцинтиграфии и ультрасонографии желудка у пациентов с ФД, как правило, выявляется нарушенное внутрижелудочное распределение пищи, с преобладающим накоплением химуса в дистальном отделе органа (Gilja O.H., et al., 1996). Помимо этого, при проведении баростат - теста желудка у пациентов с ФД отмечается снижение расслабления проксимального отдела после принятия пищи (Tack J., et al., 1998).

В целом нарушение релаксационной аккомодации желудка выявляется у примерно 40% пациентов с ФД, однако значение этого механизма в индукции симптоматики заболевания еще обсуждается (Vanheel H., Farrй R., 2013).

В одном из ранних исследований при анализе взаимосвязи нарушения аккомодации желудка и симптома "раннего насыщения", данный патофизиологический механизм был выявлен у более чем 90% пациентов с диагностированной ФД по сравнению с 40% в группе контроля (Tack J., et al., 1998). Однако в более поздних исследованиях подобных ассоциаций выявлено не было. Вероятнее всего, такую диссоциацию результатов можно объяснить гетерогенностью популяций пациентов, их культурно-лингвистическими различиями при интерпретации симптомов, а также неоднородностью применявшихся диагностических методик для оценки сократительной активности желудка.

Каузативные факторы, ассоциированные с нарушением аккомодации желудка при ФД, остаются неизвестными. Концептуально этот механизм может быть связан с нарушением ваговагального рефлекса, дисфункцией ингибирующего звена межмышечного нервного сплетения или гладких миоцитов проксимального отдела желудка (Kindt S., Tack J., 2006).

Висцеральная гиперчувствительность

Помимо нарушений желудочной моторики ключевую роль в патогенезе ФД играет феномен ВГ. Наличие данного патологического состояния нервно-мышечного аппарата желудка свидетельствует о нарушении сенсорных и афферентных связей между центральной нервной системой и ЖКТ.

Некоторые исследования наглядно продемонстрировали, что в группе пациентов с ФД имеется повышенная чувствительность к растяжению проксимального отдела желудка. В частности экспериментально установлено, что у пациентов с ВГ боли в эпигастральной области возникают при значительно меньшем повышении внутрижелудочного давления по сравнению со здоровыми лицами за счет феномена гипералгезии (Vandenberghe J., et al., 2005). В целом ВГ к растяжению желудка выявляется у 34-66% пациентов, страдающих ФД (Mertz H., et al., 1998; Tack J., et al., 2001).

С учетом того, что симптомы диспепсии, как правило, развиваются или усугубляются после приема пищи, ВГ к растяжению желудка в пост-прандиальный период может иметь непосредственное отношение к генерации симптоматики заболевания. Тем не менее, не всеми авторами признается наличие достоверных ассоциаций между ВГ и симптоматикой заболевания. В систематическом анализе 160 пациентов с ФД и 80 лиц группы контроля, было продемонстрировано, что ВГ к растяжению желудка ассоциирована с такими симптомами как отрыжка, боли после приема пищи, а также снижение веса (Tack J., et al., 2001). Однако в небольших исследованиях достоверной связи между ВГ и паттерном симптоматики ФД нет.

Феномен формирования ВГ к растяжению желудка у пациентов с ФД до конца не изучен, выявлено не было. Скорее всего, он базируется на нарушении механизмов передачи болевого импульса от желудка в центральную нервную систему, таких как, увеличение частоты передаваемых сигналов от желудка, амплификация нормального сигнала при прохождении через спинной мозг или амплификация сигнала в головном мозге (Vanheel H., Farrй R., 2013). Помимо этого, определенную роль в развитии ВГ у пациентов с ФД могут играть генетические факторы (полиморфизмы гена GNB3 и гена TRPV1), а также гормональные, связанные с высвобождением КРГ (см. выше).

Нарушение дуоденальной чувствительности к соляной кислоте

Как известно место соляной кислоты в патогенезе ФД оценивается неоднозначно. С одной стороны у превалирующего большинства пациентов с ФД уровень секреции соляной кислоты в желудке находится в пределах нормы, с другой, антисекреторная терапия эффективна у ряда пациентов, преимущественно с СЭБ, что может указывать на роль этого фактора в генезе ФД (Miwa H., et al., 2011). В одном из классических исследований достоверных различий непосредственно в уровне чувствительности слизистой оболочки желудка к соляной кислоте у больных ФД с наличием болевого синдрома в эпигастрии по сравнению с группой контроля не отмечено (Klatt S., et al., 1997). В недавней работе было показано, что при инфузии соляной кислоты непосредственно в полость желудка такие симптомы как вздутие живота, тошнота и чувство переполнения возникали быстрее и чаще у больных ФД в сравнении с группой контроля (Oshima T., et al., 2012). Однако, как показывают недавние исследования, патогенетическая роль соляной кислоты может проявляться за счет ее недостаточного клиренса в ДПК и как следствие более длительной экспозиции и контакте со слизистой.

Действительно, несмотря на то, что у пациентов с ФД, как правило, отмечается нормальный уровень секреции соляной кислоты в желудке, ряд авторов продемонстрировал повышенную экспозицию соляной кислоты в ДПК (в дневное время и после еды) у этой категории пациентов (Lee K.J., et al., 2004; Bratten J., Jones M.P., 2009).

Перфузии соляной кислоты в ДПК приводят к возникновению тошноты у пациентов с ФД, но не у здоровых лиц (Schwartz M.P., et al., 2001). Помимо этого ацидификация ДПК в достоверно существенно большей мере приводит к появлению диспепсических симптомов у этой категории пациентов в сравнении со здоровыми лицами (P<0,05) (Ishii M., et al., 2010).

Отдельно стоит подчеркнуть, что исследования на здоровых добровольцах, обозначили роль ацидификации ДПК в регуляции моторной функции желудка, осуществляемой через сенсомоторные дуоденогастральные рефлекторные пути. В частности, опорожнение желудка ингибируется пропорционально концентрации кислоты (выраженности ацидификации) в ДПК (Hunt J.N., Knox M.T., 1972). Таким образом, предполагается, что длительная экспозиция соляной кислоты в ДПК напрямую не способствует генерации симптомов ФД, однако приводит к усилению других механизмов (замедление эвакуаторной функции желудка, нарушение релаксационной аккомодации желудка, ВГ к растяжению желудка) и таким образом вносит свой вклад в возникновение симптоматики заболевания (Vanheel H., Farrй R., 2013). Тем не менее, стоит констатировать, что необходимы дальнейшие более детальные исследования в этом направлении.

Нарушение дуоденальной чувствительности к липидам

Как правило, пациенты с ФД при расспросе отмечают, что их симптомы обострялись или возникали после приема пищи богатой жирами. Помимо этого, к настоящему времени известно, что инфузии липидов в ДПК увеличивают чувствительность к растяжению желудка у пациентов с ФД. Так, у большинства пациентов с ФД в ответ на инфузии липидов наблюдается тошнота и вздутие живота, в то время как в контрольной группе таких симптомов не отмечается (Bjцrnsson E., et al., 2003).

Вышеописанный эффект липидов обуславливается процессом их переваривания с активацией выработки холецистокинина (ХЦК). Действительно, внутривенное введение ХЦК вызывает такие симптомы, как боли в эпигастрии, вздутие живота, чувство переполнения, тошноту, а иногда и рвоту у пациентов с ФД. При этом прием антагонистов холецистокининовых CCK-A рецепторов на фоне инфузии липидов приводит к возникновению менее выраженной симптоматики (Chua A.S., et al., 1994). Однако стоит отметить, что до сих пор неизвестно насколько внутривенное введение ХЦК воспроизводимо с действием эндогенного гормона. Тем не менее, в целом эти результаты демонстрируют, что эндогенный ХЦК, через активацию CCK-A рецепторов, участвует в формировании диспепсических симптомов на фоне инфузии липидов. С учетом того, что уровни ХЦК плазмы, во время инфузии липидов как у пациентов с ФД, так и у здоровых людей сопоставимы, механизм формирования симптомов обусловлен именно повышенной чувствительностью к ХЦК, а не истинной гиперсекрецией этого гормона.

Сводные данные основных патофизиологических механизмов, лежащих в основе индукции симптомов при ФД, приведены в табл. 3.

Табл. 3. Патофизиологические механизмы, лежащие в основе генерации симптомов при ФД

Механизм	Распространенность у пациентов с ФД	Преимущественная связь с симптоматикой
Замедление эвакуаторной функции желудка	20-50%	Симптомы ПДС
Нарушение релаксационной аккомодации желудка	40%	Чувство раннего насыщения
Висцеральная гиперчувствительность к растяжению желудка	34-66%	Боль в эпигастрии
Нарушение дуоденальной чувствительности к соляной кислоте	н/д	Симптомы ПДС
Нарушение дуоденальной чувствительности к липидам	н/д	Симптомы ПДС, боль в эпигастрии

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина ФД полиморфна, а комплекс жалоб диспепсического характера намного шире клинических признаков, сформулированных Римским консенсусом. Так, у пациентов с ФД могут выявляться следующие симптомы: боль и чувство жжения в эпигастрии, вздутие живота, ощущение переполнения после еды, раннее насыщение, отрыжка, тошнота и рвота (рис. 5). При этом помимо жалоб гастроэнтерологического характера пациенты с ФД нередко предъявляют жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость и снижение работоспособности (Ивашкин В.Т. Лапина Т.Л., 2011).



Рис. 5. Распространенность гастроэнтерологических симптомов и их относительная тяжесть у пациентов с ФД 4

4 Tack J., 2010

Для каждого из клинических вариантов ФД Римским консенсусом были разработаны диагностические критерии (табл. 4). В случае невозможности дифференцировки преобладающей симптоматики в конкретный тип, диагноз ФД может быть выставлен без уточнения клинического варианта или определен как смешанный.

Таблица 4. Диагностические критерии клинических вариантов ФД

Диагностические критери СЭБ	Основные критерии (должны включать все из нижеследующих): 1. Боль или жжение, локализованные в эпигастрии, как минимум умеренной интенсивности с частотой не менее 1 раза в неделю 2. Боль периодическая 3. Отсутствие генерализованной или локализующейся в других отделах живота или грудной клетки боли 4. Нет улучшения после дефекации или отхождения газов 5. Нет соответствия критериям расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди Соответствие критериям должно иметь место в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой
	Подтверждающие критерии: 1. Боль может быть жгучей, но без ретростернального компонента 2. Боль обычно появляется или, наоборот, уменьшается после приема пищи, но может возникать и натощак 3. Может сопутствовать ПДС
Диагностические критерии ПДС	Основные критерии (должны включать один или оба из нижеследующих): 1. Беспокоящее чувство полноты после еды, возникающее после приема обычного объема пищи, по крайней мере несколько раз в неделю 2. Быстрая насыщаемость (сытость), в связи с чем невозможно съесть обычную пищу до конца, по меньшей мере несколько раз в неделю Соответствие критериям должно иметь место в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой
	Подтверждающие критерии: 1. Может быть вздутие в верхней части живота, или тошнота после еды, или чрезмерная отрыжка 2. Может сопутствовать СЭБ

СЭБ проявляется периодическими болями (как минимум умеренной интенсивности) в эпигастрии с частотой не менее одного раза в неделю. Боль не генерализованная, имеет четкую локализацию, не изменяется после дефекации и отхождения газов. Признаков нарушения функции желчного пузыря и сфинктера Одди не наблюдается. Дополнительными критериями служат: жгучий характер боли без ретростернального компонента, связь болевого синдрома с приемом пищи или возникновение боли натощак, а также сопутствующий постпрандиальный синдром (Drossman D.A., 2006).

Диагностическими критериями ПДС являются возникающее несколько раз в неделю беспокоящее больного чувство полноты (тяжести в эпигастрии) после еды при приеме обычного объема пищи и (или) чувство раннего насыщения, не дающее завершить прием пищи. Данные симптомы могут сопровождаться тошнотой, отрыжкой, ощущением вздутия в верхней части живота, эпигастральной болью (Drossman D.A., 2006).

Диагностика ФД на первичном этапе предполагает в первую очередь исключение органической причины явлений диспепсии. Многие органические, системные и метаболические заболевания, такие как язвенная болезнь, злокачественные новообразования ЖКТ и гепатобилиарной системы, паразитарные инвазии, хронические заболевания поджелудочной железы, сахарный диабет, гипо- и гипертиреоидизм, системная склеродермия, хроническая почечная недостаточность, электролитный дисбаланс, а также прием лекарственных препаратов (холинолитиков, спазмолитиков, трициклических антидепрессантов, антагонистов кальция и др.), могут вызывать симптомы диспепсии (Miwa H., et al., 2012). Важную роль на этом этапе играют не только рутинные лабораторные и визуализационные методы диагностики, но, а также клиническое выявление симптомов тревоги, как ориентиров органической патологии.

В случае выявления симптомов тревоги пациенту независимо от возраста необходимо безотлагательное проведение эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ с прицельной биопсией и морфологическим изучением биопсийного материала. Важно подчеркнуть, что по современным рекомендациям все пациенты старше 45 лет при наличии симптомов диспепсии должны пройти эндоскопическое обследование (Camilleri M, Stanghellini V., 2013). В случае обнаружения органической причины диспепсии устанавливается соответствующий диагноз. При отсутствии таковых, формулируется диагноз ФД. Если у клинициста остаются сомнения о правомерности диагноза ФД возможно использование дополнительных методов диагностики, в частности анализа кала на паразитов (в эндемичных районах для аскаридоза, фасциолеза, лямблиоза, описторхоза) и скрытую кровь, расширенный биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование и/или КТ органов брюшной полости (в районах с высокой распространенностью рака печени) (рис. 6).



Рис. 6. Диагностический алгоритм ФД

В целом наличие т.н. "гастритических" жалоб укладывающихся в критерии ФД (Рим III), уже до проведения ЭГДС должно трактоваться клиницистом как ФД, а не "хронический гастрит".

Проведение эндоскопического и других исследований видоизменяет клинический диагноз только при обнаружении органической патологии, что будет трактоваться как органическая диспепсия, вторичная по отношению к основному диагнозу (например, раку желудка, хроническому панкреатиту, желчнокаменной болезни и др.). В том случае, если использовалась биопсия слизистой оболочки желудка в отсутствии любых иных доказанных заболеваний, способных вызвать симптомы ФД, выставляется комбинированный - клинико-морфологический диагноз - форма ФД и форма ХГ (H. pylori-ассоциированный, лимфоцитарный, гранулематозный и др.) с описанием дисрегенераторных изменений слизистой, например с использованием системы OLGA.

Эндоскопическая картина "гастрита" в рутинной практике сегодня не является основанием для транслирования заключения эндоскописта в клинический диагноз. Наличие подтверждения инфекции H.pylori серологическими (кровь), иммуноферментными (кал) или дыхательными (с С 13-меченной мочевиной) методами не является основанием для установления диагноза "хронический хеликобактерный гастрит". Это обосновано тем, что инфекция H.pylori может принимать участие в развитии гастрита типа А и лимфоцитарного гастрита, верификация которых возможна только гистологическим методом.

Сложности возникают в тех случаях, когда у больного имеются симптомы тревоги, предполагающие органическое заболевание ЖКТ, а также при наличии других несоответствий Римским критериям III (короткий анамнез, признаки прогрессирующего течения, возраст клинической манифестации и др.). В этом случае клиницисту целесообразно установить диагноз "неспецифической диспепсии" или диспепсии неясного генеза. Наличие симптомов тревоги в зависимости от их клинического значения диктуют необходимость срочного амбулаторного или даже стационарного обследования с целью верификации причин синдрома диспепсии. Благоприятная клиническая ситуация, позволяющая думать о функциональном характере жалоб, но не укладывающаяся в Римские критерии III диагноза ФД также должна трактоваться как синдром неспецифической диспепсии, а пациенту на усмотрение врача может быть назначено инструментальное и лабораторное обследование, или же пробная терапия по принципам, аналогичным ФД. Если обследование не дало объяснения причин боли и диспепсии, но была проведена биопсия слизистой оболочки желудка, диагноз будет клинико-морфологическим (рис. 7).



Рис. 7. Тактика ведения при симптомах ФД, выходящих за рамки Римских критериев

"Перекрестные" синдромы

На сегодняшний день предметом исследований является взаимосвязь между ФД и другими заболеваниями часто ассоциированными с данной патологией. В частности у пациентов с ФД нередко выявляются клинические признаки таких заболеваний как ГЭРБ и СРК. Такой "перекрест" симптоматики с трудно дифференцируемыми доминирующими симптомами усложняет задачу клинициста по верификации диагноза и выбора стратегии терапии. Наличие ГЭРБ или СРК не исключает диагноза ФД, а служит поводом для постановки нескольких самостоятельных диагнозов и применения соответствующей диагностической и терапевтической тактики (Маев И.В. и др., 2013).

Перекрест ФД и ГЭРБ

ГЭРБ - патология, характеризующаяся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов (изжога, регургитация), ассоциированных с повторяющимся забросом (рефлюксом) в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого (Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., 2011).

Характерной чертой и ФД, и ГЭРБ является клиническая и социальная значимость этих нозологий ввиду значимого снижения качества жизни пациентов. Данная тенденция определена хроническим течением патологий со склонностью к рецидивированию. При этом "перекрест" симптоматики ФД и ГЭРБ ассоциирован со значительным ухудшением качества жизни пациентов, определяя актуальность данной проблемы в современном медицинском сообществе (Kaji M., et al., 2010).

Истинная распространенность синдрома "перекреста" ФД и ГЭРБ неизвестна. При этом различные литературные данные варьируются в широких пределах. Во многом это определено гетерогенностью клинических критериев верификации обоих диагнозов, применяемых в различных дефинициях и классификациях. Как известно, в прошлом симптом изжоги являлся одним из критериев диспепсии, однако в соответствии с консенсусом Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний ЖКТ (Римские критерии - III), изжога не является клиническим проявлением, характерным для ФД (Drossman D.A., 2006).

Согласно различным исследованиям, в которых применялись устаревшие критерии диагностики, частота синдрома "перекреста" ФД и ГЭРБ варьировалась от 7 до 20% (Ruigomez A., et al., 2004; Keohane J., Quigley E., 2007). В более современных исследованиях такой "перекрест" выявляется чаще, чем в 20% случаев. Так, было показано, что в Бельгии 33,8% пациентов с ФД имели симптоматику ГЭРБ, в Турции - 29,4%, а в Южной Корее - 24,1% (Piessevaux H., et al., 2009; Kitapзioрlu G., et al., 2007; Lee S.Y., et al., 2009).

Однако эти исследования имеют ряд ограничений, в первую очередь определенных тем, что диагноз ГЭРБ ставился при помощи опросников, без использования эндоскопии и методик суточной рН метрии или рН-импедансометрии, а при постановке диагноза ФД не использовались современные критерии диагноза. Несмотря на высокую чувствительность валидированных опросников, их применение без эндоскопии не позволяет добиться объективной оценки у всей выборки включенных в исследование пациентов. Так, в хорошо спланированном исследовании в Японии для постановки диагнозов ГЭРБ и ФД использовались Монреальские и Римские критерии, соответственно. У 1076 пациентов с жалобами со стороны верхних отделов ЖКТ, симптомы ГЭРБ и ФД были выявлены у 15,6 и 10,3% пациентов, частота перекреста ГЭРБ и ФД не превысила 10%-ый барьер. При этом, использование только клинической оценки с использованием менее строгого подхода (без применения диагностических критериев) предполагало существенно более высокую частоту перекреста ФД и ГЭРБ в пределах 40% (Ohara S., et al., 2011).

...