Сестринское дело в стоматологии

Система обучения, определение функциональных обязанностей медицинской сестры, разработка стандартов качества ее работы должны определяться положением ВОЗ о том, что сестринское дело является самостоятельной дисциплиной. Сестринский уход за больными рассматривается как организованный многоплановый процесс, направленный на личность, с ее физическими и психосоциальными проблемами. Такой подход к сестринскому делу, принятый в развитых странах мира, требует и подготовки специалистов особого уровня - медицинских сестер с высшим образованием. В соответствии с приказом Госкомитета СССР по народному образованию от 28.06.1991 г. №313 специальность «Сестринское дело» вошла в перечень специальностей высших учебных заведений и закреплена за учебно-методическим объединением (УМО) по медицинскому образованию. Уже после распада бывшего Союза специальность 040600 «Сестринское дело» была определена Комитетом по высшей школе Министерства науки, высшей школы и технической политики РФ в качестве одного из четырех направлений высшего образования в области здравоохранения России (приказ №459 от 20.07.1992 г.). Перед вузами, приступившими к обучению специалистов нового профиля, была поставлена стратегическая цель -- подготовить квалифицированные педагогические и управленческие сестринские кадры, способные на высоком профессиональном уровне решать задачи развития отрасли на основе принципов научного управления, рационального использования ресурсов, технологического совершенствования, реализации и развития кадрового потенциала.

Первые 2 факультета высшего сестринского образования были созданы в 1991г. - в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и Самарском государственном медицинском университете. Вначале была организована только очная подготовка, на каждый факультет принимали по 50 человек.

Объективные трудности формирования системы высшего сестринского образования были связаны с отсутствием в России специально подготовленных профессорско-преподавательских кадров, соответствующего учебно-методического обеспечения и базы данных научных исследований в области сестринского дела. Консультативную помощь российским специалистам в решении ряда вопросов оказывали зарубежные эксперты.

Кафедрами совместно с деканатами факультетов велась большая работа по созданию и апробации учебно-программного и методического обеспечения специальности. Основные трудности возникали в связи с преподаванием новых учебных курсов и дисциплин.

Заметные изменения начали происходить с 1993 года, когда была принята философия сестринского дела.

В 1994 г. создана Ассоциация медицинских сестер России, принимающая участие в работе Международного Совета медицинских сестер.

После 1994 г. стали выходить в свет Типовые программы, рекомендуемые Минздравом РФ. Вслед за программами появились первые учебники и учебные пособия для студентов высших учебных заведений по специальности «Сестринское дело».

К 1996 г. окончательно сформировалась многоуровневая система подготовки высшего сестринского, среднего медицинского и фармацевтического образования, которая предполагает:

- Базовый (основной) уровень подготовки - медицинское училище; продолжительность обучения по основным специальностям - 2 года 10 месяцев.

- Повышенный (углубленный) уровень подготовки - колледж; предполагает углубленное профессиональное образование.

- Высшее сестринское образование - институт, академия или университет; призвано поднять авторитет сестринской профессии в нашей стране до уровня престижных специальностей.

- Послевузовское образование - факультет последипломного образования (специальность - «Управление сестринской деятельностью»).

Целью высшего профессионального образования для медсестер является подготовка специалистов к педагогической и управленческой деятельности в области сестринского дела.

Важное место в организации учебного процесса на факультетах высшего сестринского образования вузов отводится научно-исследовательской работе студентов, что связано с необходимостью формирования отечественной научной базы исследований в области сестринского дела. Начиная с I курса, студентов знакомят с простейшими методами исследования.

С 1998 г. на факультетах высшего сестринского образования введена, как и для других специальностей высшей медицинской школы, комплексная трехэтапная итоговая государственная аттестация выпускников. Постепенно отрабатывается методика, совершенствуются формы и содержание аттестации, создается банк междисциплинарных тестовых заданий. В 2001 г. вышло в свет Положение о выпускной дипломной работе для студентов. В2002 г. Минздравом России издан сборник тестовых заданий для итоговой аттестации выпускников.

За период с 1991г. число российских вузов, в которых были открыты факультеты высшего сестринского образования, увеличилось в десятки раз. В 2004 г. факультет «Менеджмент в здравоохранении и медицинское право» был открыт в Иркутском государственном медицинском университете по инициативе профессора И.В. Малова. Резко повысилась заинтересованность работающих медсестер со стажем в обучении на факультетах. По просьбе регионов в 1993г. Минздравом России была введена подготовка специалистов по вечерней (заочно-очной) форме. Однако и эта мера не позволила удовлетворить потребность в обучении у большинства работающих медсестер из-за их большой удаленности от места учебы. В связи с этим в 1996 г. в соответствии с решением, совместно принятым Минздравом РФ и Минобразования РФ, факультеты высшего сестринского образования открыли прием на заочные отделения для работающих медсестер с большой мотивацией к обучению. Первый выпуск специалистов с высшим сестринским образованием состоялся в 1995 г. Всего за прошедший период вузами подготовлено свыше 2,5 тыс. выпускников -- менеджеров сестринского дела. Большинство из них остаются работать в здравоохранении. Полученные профессиональные знания и умения они применяют в организационно-управленческой, маркетинговой, педагогической и научно-исследовательской работе. Однако нельзя не отметить, что из-за отсутствия должной правовой базы обеспечения их профессиональной деятельности они лишены возможности реализовать свой потенциал.

Приказом Минздрава России от 25.06.2002 г. №209 специальность «Управление сестринской деятельностью» введена в номенклатуру специальностей в учреждениях здравоохранения для выпускников факультетов высшего сестринского образования. Определена номенклатура должностей, соответствующих новой специальности, в том числе руководители (хосписа, дома сестринского ухода), заместители руководителя (по работе с сестринским персоналом), главные медсестры, главные акушерки и другие должности, замещаемые в порядке, определяемом Минздравом России (например, руководители структурных подразделений).

Приказ Минздрава России от 13.09.2002 г. № 288 «О специалисте по управлению сестринским делом» четко регламентирует характер деятельности этих специалистов.

Минздрав России рассчитывает на то, что в будущем должности главных медсестер будут занимать только специалисты с высшим образованием, а в штате крупных лечебно-профилактических учреждений будет одновременно несколько должностей профессиональных управленцев сестринским персоналом.

С каждым годом увеличивается число выпускников факультетов высшего сестринского образования, желающих продолжить образование в рамках послевузовских профессионально-образовательных программ. В 1999г. первой среди выпускников успешно защитила диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» выпускница Московской медицинской академии 1996г. С. Шляфер. Тема её диссертации - «Научное обоснование организационных и нормативных основ развития стационарозамещающих форм медицинского обеспечения». Первые успешные защиты оказали большое стимулирующее воздействие на студентов и выпускников факультетов высшего сестринского образования. В настоящее время диссертационные исследования выполняются во многих вузах.

Выпускники-менеджеры сестринского дела сегодня работают не только в учреждениях здравоохранения, они все чаще занимают должности руководителей более высокого уровня, в том числе специалистов по сестринскому делу органов управления здравоохранением. Профессиональная управленческая подготовка делает их успешными лидерами профессиональных ассоциаций, открывает новые перспективы и возможности для их профессиональной и деловой карьеры.

15-16 октября 2009 года в городе Екатеринбурге прошел III Всероссийский съезд средних медицинских работников. Работа съезда была направлена на выработку стратегии развития сестринского дела в стране, проведение институциональных преобразований в деятельности специалистов со средним медицинским образованием, совершенствование многоуровневой подготовки кадров и их использование в практическом здравоохранении. III Всероссийский съезд средних медицинских работников принял документы, определяющие стратегию развития факультетов высшего сестринского образования на ближайшие 10 лет.

На сегодняшний день в России реализуются все уровни сестринского образования - от младшей медицинской сестры по уходу за больными до менеджера с высшим сестринским образованием.

Высшее сестринское образование освобождает медицинскую сестру от комплекса неполноценности - «профессии среднего звена». Привлекательность этой профессии во многом будет зависеть не только от навыков и умений, которые должны быть доведены до подлинного искусства, но и от основательности научной подготовки. Это обеспечит преемственность среднего и высшего сестринского образования. Высшее профессиональное образование способствует установлению равнозначно-партнерских отношений сестер с врачами для достижения конечной цели их деятельности - помощи больному человеку.

Высшее образование по специальности 040600 «Сестринское дело» является востребованным, динамично развивающимся направлением медицинского образования.

В Иркутском государственном медицинском университете активно осуществляется подготовка дипломных работ среди выпускников факультета высшего сестринского образования. Ежегодно готовиться 3-4 работы по этой специальности. Активно функционирует интернатура по специальности «Управление сестринского дела».

Глава 4. Теория и методология сестринского процесса

Долгое время осуществление ухода за больным велось непрофессиональным специалистом, который имел минимальные сведения о целях и принципах осуществления помощи больному. Эта ситуация требовала кардинального изменения и новатором в этом плане выступила Ф. Найтингел. По определению Ф. Найтингейл, уход - это «действие по использованию окружающей человека среды в целях содействия его выздоровлению». При этом важное значение в уходе впервые придаётся чистоте, душевному комфорту, покою, правильному питанию и т.д. Деятельность Ф. Найтингейл, показавшая необходимость систематизации правил ухода за больными чрезвычайно ярко продемонстрировала целесообразность создания теорий сестринского дела.

Теория - это логически взаимосвязанный набор положений, используемых для описания, объяснения и предсказания части эмпирического мира» (Riehl,1980). Тот, кто практикует сестринское дело или проводит сестринское исследование без принципов, формирующих основу сестринской теории, придет к менее ожидаемым и возможно менее эффективным результатам, по сравнению с тем, кто руководствуется сестринской теорией.

Модели сестринского дела согласуются с моделями других областей знаний, например обществознанием. Теориями, оказавшими наибольшее влияние на сестринское дело, являются: теория потребностей, теория общения и теория систем.

Теория сестринского дела посредствам проведения исследований приобрела стройную систему, используя которую можно объяснить и понять, а также предполагать и влиять на аспекты, связанные с уходом. Целью эмпирически апробируемых моделей, обслуживающих практическую работу, обучение и руководство сестринским делом, является представление широкого видения теоретических основ и целей сестринского дела.
При помощи моделей определяются основные понятия сестринского дела: человек, окружение, здоровье, сестринский уход, причём каждая из моделей и теорий смотрит на одни и те же понятия с разных точек зрения. Сестринское дело руководствуется такими моделями и теориями, как теории потребностей, адаптационными теориями, теориями самоухода, теориями общения. Использование той или иной теории определяется конкретной ситуацией, складывающейся в процессе ухода. Модели ухода совершенствуются в ходе практической работы путём проведения исследований. По мнению С.И. Двойникова (2002), к модели сестринского дела должны быть предъявлены следующие требования:

1. Понимание специфики страны:

- принципы и задачи системы здравоохранения, её состояние;

- демографические показатели;

- социально-экономическое состояние общества;

- доминирующие морально-этические принципы, культуру.

2. Понимание общих ориентиров:

- на человека, а не на болезнь;

- на сохранение жизни человека;

- на сохранение здоровья человека, улучшение качества жизни и независимости от болезни;

- на определение ответной реакции человека, его родственников, семьи на болезнь;

- на нарушенные потребности и возникающие проблемы;

- на решение проблем, связанных со здоровьем человека, семьи, групп людей и общества.

Наиболее традиционной является врачебная модель сестринского дела, в литературе она также именуется медицинской, но нельзя назвать это определение правильным, т.к. основным лицом в этой модели является именно врач. Это узконаправленная модель, которая не допускает сотрудничества, а только отношения начальник (врач) - подчинённый (медсестра). В соответствии с этой моделью пациент рассматривается как набор органов и систем, медицинская сестра - как помощник, а чаще как инструмент в руках врача. Все проблемы пациента - это нарушение структуры и функции органов и систем. Приоритетный смысл работы медицинской сестры - это выполнение инструкций врача, причём манипуляции ограничиваются только теми, что определены врачом (их определяют как зависимые манипуляции). В соответствии с этой моделью функции медицинской сестры очень просты и доходят до примитивизма. При этом не требуется высокой подготовки, достаточным является минимальный уровень образования. Оценку деятельности даёт врач.

Как видно врачебная модель имеет много недостатков, среди них наиболее важный заключается в том, что на врача возлагается чрезмерно большая ответственность, с которой он просто физически не в силах справиться. Для затратного здравоохранения, характерно стремление выбрасывать огромные деньги в пустоту, до предела экономя на главном. Отсюда и мизерные оклады, и постоянные сокращения штатов, раздутые нормы работы, когда на сестру приходится по 40-60 пациентов, отсутствие средств ухода, дефицит младшего медперсонала и т. д. В подобных условиях могла существовать только врачебная модель сестринского дела, при всех своих недостатках. Полное отсутствие инициативы (а значит и ответственности), позволяло сестрам делать только то, без чего не обойтись, уклоняясь от остального. Для введения любой иной системы необходим решительный пересмотр финансирования, распределения нагрузки, взглядов на роль и задачи сестры.

Основой для разработки нового видения роли медицинской сестры стали концепции психологов. В частности гуманистическая концепция Абрахама Маслоу представляющая собой поиски синтеза, своеобразная холистская антропология, общефилософская концепция, в центре которой -- живой, развивающийся человек с его внутренним миром, полным переживаний, размышлений, чувств и стремлений. Маслоу полагал, что его концепция -- "философия природы человека", новый взгляд на человека, "новая общая понимающая философия жизни", приложимая к любой области человеческого знания, к любой профессии, к любым социальным институтам: семье, образованию, религии и т. д.

Иерархия основных потребностей человека, предложенная Маслоу, была впервые опубликована в журнале "Психологическое обозрение" в 1943 г. Американский психолог выделял пять иерархизированных уровней потребностей: физиологические; безопасности и самосохранения; общения и любви; самоутверждения и признания; самоактуализации.

Потребности одновременно являются и целями человека, т. е. они динамичны. Физиологические потребности (голод, жажда и т. д.) необходимы для функционирования организма. Потребность в самосохранении, безопасности, мире также важнейшее условие человеческого существования на уровне индивида, общности, человечества в целом.

Стремление к общению с людьми и к любви Маслоу считал неотъемлемым качеством человека, отсутствие подобных потребностей -- патологией. "Кто сказал, -- спрашивал Маслоу, -- что недостаток любви менее важен, чем недостаток витаминов?" При этом психолог-гуманист подчеркивал, что любовь -- это не синоним секса. Секс он относит к физиологическим потребностям, сексуальное поведение подчинено любви и привязанности как наиболее развитым формам взаимодействия людей. Проявлением потребностей этого же типа является необходимость общения человека с другими людьми, без которого он не может существовать ни органически (физиологически), ни духовно.

Все люди стремятся к самоутверждению, признанию. А. Маслоу подразделял этот уровень потребностей на два вида: желание самоутвердиться, достичь в выбранной области деятельности свободы и независимости; стремление к достижению престижа, признания в глазах окружающих.

Наконец, высшей потребностью А. Маслоу считал самоактуализацию -- желание самовыражения, реализации своих потенциальных способностей и беспрерывное совершенствование их. Это потребность в творчестве и красоте. "Это не только конечное состояние, но и процесс актуализации своих возможностей". Это потребность в труде, для самоактуализирующихся людей исчезает разделение "труд -- радость". Самоактуализация -- это "труд ради того, чтобы сделать хорошо то, что человек хочет сделать... Человек всегда хочет быть... настолько хорошим, насколько он может быть".

Одним из моментов самоактуализации являются высшие переживания -- способность увидеть мир с детской непосредственностью. Это радость творчества, объединяющая ученого, художника, изобретателя, -- "мгновения экстаза, которые нельзя купить...".

Проблемы, сформулированные А. Маслоу и его последователями в конце 60-х годов, а именно: реализация потенциальных возможностей, актуализация скрытых резервов человеческого организма, изучение поведения человека в экстремальных условиях -- стали предметом разносторонних исследований психологической антропологии, нейробиологии, биохимии, космической психологии и других наук в последующие годы.

Сюда относятся и проблемы внушения, исследования возможностей народной медицины, способностей человека контролировать процессы, происходящие в его организме, т. е. такие, которые стали предметом не только науки, но массового интереса в конце 80 начале 90-х годов за рубежом и в нашей стране. Не случайно в наш век сверхстрессов и перенапряжений, нервных срывов значительную и стабилизирующую роль играет психотерапия. Различные формы групповой психотерапии, разработанные в гуманистической психологии, в основном выполняют две функции -- развивают способности человека, не нашедшие применения в рамках трудового процесса, и снимают стресс, вызванный темпом развития индустриального общества.

Влияние теории мотиваций А. Маслоу на различные сферы человеческой деятельности иногда называют незаметной революцией. И этому есть веские основания, так как изменения затронули фундаментальные аспекты воспроизводства человека в обществе, в частности, образование, организацию трудовой деятельности, различные формы групповой терапии, способствующие снятию стресса, а также служащие личностному росту, новый подход к медицине.

Тем самым охватываются различные аспекты функционирования человека в единстве его души и тела. А. Маслоу придавал фундаментальное значение совершенствованию личности, изменениям в области образования. Гуманистический подход подчеркивал важность эмоционально-аффективной стороны в образовании, в формировании интереса к знаниям, в развитии творческих способностей, необходимость неавторитарного подхода к способам преподавания.

Истинное обучение, полагает Маслоу, должно научить видеть, слышать и создавать красоту духа и природы. "Одна из целей образования -- научить тому, что жизнь красива". В гуманистической психологии были разработаны различные формы и техника актуализации способностей. Немаловажное значение имело приобщение к высшим переживаниям, использование измененных состояний сознания.

Естественным продолжением и логичным дополнением представляется применение принципов теории А. Маслоу к управлению и организации производства. Это получило отражение как в фундаментальных исследованиях по теории управления, так и в практической деятельности ряда ведущих фирм США, таких, как "Кодак", "Леви Страусе" и других, стремящихся максимально использовать потенциальные способности работников. По мнению ряда ученых, в том числе автора послесловия к книге "Мотивация и личность" Р. Коха, теория Маслоу во многом стала фундаментом для концепции экономического развития Японии в 70--80-е годы.

Внедрение теорий, основанных на новом понимании человека, в практику психологии послужило толчком для пересмотра взглядов и в других областях. В частности, в сестринском деле возникла добавочно-дополняющая модель Вирджинии Хендерсон.

Теория В. Хендерсон стремится изложить только действия сестры в роли помощника больного. Она показывает это в своем общепризнанном взгляде (положении) на уход за больными. Особой функцией сестры является помощь больному или здоровому человеку во всех его поддерживающих здоровье действиях, восстанавливающих здоровье (дающих возможность спокойной смерти) и действиях которые человек мог бы осуществить сам, если бы у него были необходимый запас сил, желания и знаний. Отсюда выходят 3 основных понятия о том, что:

1. определенные действия являются необходимыми предпосылками для здоровья, лечения или возможности спокойной смерти;

2. люди обычно активны и независимы в своей жизнедеятельности от других людей;

3. целью ухода является восстановление независимости или возможности спокойной смерти, если она неизбежна.

В этом положении не отражается другая важная идея теории В. Хендерсон о потребностях человека. Удовлетворение потребностей пациента является предпосылкой к поддержанию его здоровья или возможности спокойной смерти.

Хендерсон утверждает, что у каждого человека есть основные потребности: в пище, жилье, одежде, любви, признании, чувстве необходимости кому-то, человеческом общении и взаимной зависимости. Хендерсон отмечает потребности и удовлетворение их истолковываются разными людьми по- разному в зависимости от индивидуальности, культурного уровня человека, а также от индивидуальных факторов. Иерархия потребностей выглядит следующим образом:

1. Физиологические потребности:

a. нормально дышать,

b. достаточно есть и пить,

c. нормально жить,

d. передвигаться,

e. спать и отдыхать,

f. сохранения тепла тела,

g. сексуальность.

2. Потребность в защищенности:

a. находиться в безопасном окружении,

b. чувствовать безопасное обращение.

3. Социальные потребности:

a. поддерживать отношения,

b. выказывать чувства, потребности,

c. чувствовать уважительное индивидуальное отношение.

4. Интеллектуальные потребности:

a. узнавать новое,

b. использовать интеллектуальные потенциал.

5. Потребности в самореализации:

a. делать что-то для получения удовлетворения,

b. заниматься самоусовершенствованием.

Главным в уходе является отношение пациента к своим потребностям и к их удовлетворению, чтобы достичь хорошего уровня здоровья, выздоровления или возможности спокойной смерти. Хендерсон приводит факторы, влияющие на удовлетворение потребностей пациента: социально-культурный уровень, запас физических и душевных сил, мотивация, возраст и т.д.

По Хендерсон целью ухода является содействие здоровью и лечению. Она подчеркивает важность того, чтобы пациент сам выражал эти мысли. Задача сестры - помочь пациенту достичь здоровья, благополучия или спокойной смерти в его понимании. Хендерсон рассматривает здоровье как что-то большее, чем отсутствие болезни. Сестра отвечает за то, чтобы жизнь пациента изменилась бы к лучшему (здоровый образ жизни, профилактика болезней и т.д.). В жизнь человека должны входить отдых, развлечения, сосуществование с другими людьми и полезный труд. Хендерсон утверждает, что в тех случаях, когда смерть неизбежна, целью ухода является возможность спокойной целью. Обязанности медицинских сестёр строятся следующим образом:

1. помогать дышать;

2. помогать есть и пить;

3. помогать удалять продукты выделения организма;

4. помогать поддерживать правильное положение тела во время лежания, сидения, хождения, а также менять его;

5. обеспечивать отдых и сон;

6. подбирать необходимую одежду и помогать надевать ее;

7. помогать сохранять нормальную температуру тела;

8. помогать содержать тело в чистоте и порядке, обеспечивать защиту его кожи;

9. предотвращать всевозможные опасности извне и следить тем, чтобы пациент не смог нанести вред другим;

10. помогать поддерживать контакт с другими, выражать свои желания и чувства;

11. содействовать пациенту в соблюдении религиозных обрядов и следовании принципам;

12. помогать заниматься каким-либо делом;

13. содействовать отдыху и развлечениям;

14. содействовать обучению.

Разберём ключевые позиции теории.

Пациент - по Хендерсон человек создает себе такой стиль жизни, чтобы удовлетворять основные потребности. Стиль жизни содействует здоровью человека. Если человек сам своим стилем жизни не способен удовлетворять свои потребности и содействовать здоровью, тогда сестра должна вступить в игру с замещающей деятельностью.

Области сестринского вмешательства. Хендерсон считает, что в уходе мы ответственны за все действия пациента, связанные с удовлетворением потребностей. Сестра должна замещать те действия пациента, которые он должен бы делать сам, если бы был способен. Сестра помогает пациенту в тех действиях, которые помогают в удовлетворении потребностей (кормит, чтобы достаточно есть; кислород, чтобы дышать; клизма, чтобы выделять).

Общая цель в сестринской деятельности. По Хендерсон, целью в уходе является удовлетворение потребностей пациента, выздоровление и восстановление независимости. Целью ухода за умирающим является возможность спокойной смерти. Целью сестринской деятельности также является содействие сохранению или развитию оздоровительного стиля жизни пациента.

Методы ухода:

I. Всегда старайся понять и истолковать физические и эмоциональные потребности пациента, используя эмпатию. Выслушивай внимательно пациента, чтобы понять его запросы и нужды.

II. Сделай отношения с пациентом естественными и последовательными.

III. Планируй свою деятельность в виде письменного плана.

IV. Действия сестры, замещающей действия пациента, должны приносить удовлетворение его потребностей.

V. Деятельность сестры должна исходить из состояния пациента, а также из влияющих факторов в данном случае.

VI. Распредели уход в течении суток в соответствии с потребностями и привычками пациента.

VII. Создай удобную и доброжелательную обстановку.

VIII. Научи пациента и его родственников действиям, которые помогут в удовлетворении его потребностей.

IX. Обеспечь безопасность пациента в уходе и лечении.

X. Выполняй назначения врача в лечении пациента.

Трактовка основных ценностей автором. По мнению В. Хендерсон: человек - это независимый, активный, мыслящий индивид, имеющий свои основные потребности, которые он выражает в своем индивидуальном стиле жизни, опирающийся на социально-культурный фонд.

Обычно человек сам удовлетворяет свои потребности. В случае болезни он не справляется сам и поэтому нуждается в уходе. Родственники привлечены также в помощь по уходу за близким. В. Хендерсон не рассматривает пациента в связи со средой или обществом. Уход осуществляется в основном в учреждениях, и сестра в какой-то мере является помощницей врача.

Модель В. Хендерсон была первой холистической моделью или моделью целостного подхода к пациенту. Эта группа моделей пришла в противовес узконаправленной врачебной модели. Стоит отметить её основные отличительные особенности. Прежде всего, при определении пациента эти модели отмечают его целостность, индивидуальность, наличие проблем и личностных особенностей. Основной причиной возникающих проблем у пациента считаются нарушения удовлетворения потребностей, связанные с болезнью, незнанием или неумением, а также расстройства поведения вследствие стрессов и трудностей адаптации. Задачей, которая стоит перед сестрой в холистической модели является удовлетворение потребностей, помощь в адаптации и коррекция поведения, при этом она рассматривается равноправным с врачом профессионалом сестринского дела (приветствуется более высокий уровень специальной подготовки). Она может выполнять независимые вмешательства или указания врача. Важной составляющей холистической модели является ведение медицинской документации, которая позволяет проследить ход мыслей медсестры, способы её работы с больным и оценить результативность. Итогом работы сестры является достижение больным оптимального уровня самообслуживания и самочувствия.

На сегодня все холистические модели подразделяются на:

o Теории потребностей - отталкиваются от потребностей человека и им соответствуют: добавочно-дополняющая (В. Хендерсон, рекомендована ВОЗ); модель Ропера-Терни-Логана; модель Юра-Валш.

o Адаптационные теории - отталкиваются от способности человека приспосабливаться к меняющимся условиям жизни: эволюционно-адаптационная (Канадской ассоциации медицинских сестер); адаптационная модель К. Рой.

o Теории самоухода - отталкиваются от способности человека к самоуходу: модель дефицита самоухода Д. Орэм.

o Теории общения (влияния) - отталкиваются от способности людей влиять друг на друга: модель поведенческой системы Д. Джонсон; модель межличностных отношений Д. Травелби; теория планирования сестринского ухода Д. Карневали; теория заботы К. Мартинсен; теория ухода как заботы К. Эрикссон; модели Кинга; Орландо; Мансфелда и др.

Наиболее важными считаются 5 из них:

o добавочно-дополняющая (В. Хендерсон);

o эволюционно-адаптационная (Канадской ассоциации медицинских сестер);

o модель поведенческой системы (Д. Джонсон);

o адаптационная модель (К. Рой);

o модель дефицита самоухода (Д. Орэм).

В то же время появилась "Теория межличностных отношений в сестринском деле" Джойс Травелби (1971), которая оказала и продолжает оказывать большое влияние на обобщение опыта сестринского дела. По убеждениям Травелби, сестринское дело представляет собой межличностный процесс, в котором профессиональная практикующая медсестра оказывает помощь индивиду, семье или сообществу в предотвращении болезни и страдания или борьбе с ними и, если это необходимо, поддерживает пациента морально, помогая ему не утратить смысла существования. Основной акцент Травелби делает на значении диалога пациента и медсестры. Таким образом, основное положение теории - осуществление сестринского дела - в значительной мере зависит от отношения медсестры к пациенту, его нуждам и проблемам.

К этой же группе могут быть отнесены положения теории планирования сестринского ухода Дорис Карневали (1976). Карневали дает представление о детально разработанном и спланированном сестринском процессе и его применении в клинической практике. Метод планирования предполагает шесть этапов: оценку, сестринский диагноз, сестринский прогноз, постановку задачи, формулирование плана помощи и анализ результатов.

Цель сестринского процесса - изложение желаемых и достижимых результатов в намеченный срок исходя из сложившейся ситуации и имеющихся ресурсов. Модификации модели сестринского ухода, по Карневали, широко используются и в нашей стране.

"Теория заботы" Кары Мартинсен, (1989), "Теория ухода как заботы" Кате Эрикссон (1987). Авторы этих моделей работали над философским и теоретическим обоснованием сестринского дела, фундаментом которого должна стать морально-этическая категория - забота.

На сегодняшний день каждая страна использует наиболее приемлемую для нее модель. Очевидно, будут возникать новые и совершенствоваться уже имеющиеся теории сестринского дела. Однако при всем многообразии логически обобщенных положений основное назначение сестринского дела - помощь нуждающемуся - не потеряет своей актуальности.

Глава 5. Роль медицинской сестры в оказании стоматологической помощи

5.1 Профессиональная деятельность медицинской сестры стоматологического кабинета

Профессиональная деятельность и медицинской сестры стоматологического кабинета разнообразна и связано это в первую очередь со спецификой медицинской организации, осуществляющей стоматологический прием. Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» от 7 декабря 2011 года №1496н рекомендуемые штатные нормативы медсестринского стоматологического персонала можно представить в виде таблицы (таб. 1).

Таблица 1 - Рекомендуемые штатные нормативы среднего медицинского персонала для государственной и муниципальной систем здравоохранения

п/п	Персонал, должность	Подразделение
		Стоматологическая поликлиника	Отделение, кабинет в мед. организации (амбулаторный прием)	Кабинет в образовательном учреждении	Мобильный стоматологический кабинет	Челюстнолицевое отделение стационара
1	Главная медицин-ская сестра
2	Старшая медицин-ская сестра	1 на 1 должность зав. отд.	1 на 1 должность зав. отд., 0,5 на кабинет при наличии 2 должностей врачастоматолога
3	Медицин-ская сестра	1 на 1 должность врача стоматолога	1 на 1 должность врачастоматолога	1 на 1 должность врачастоматолога	1	8,5 должности палатная м/с (2 круглосуточных поста); 2 должности процедурных м/с и 2 должности м\с перевязочного кабинета
4	Медсестра - рентгенлаборант	1 в смену	1 в смену	-	-	-
5	Медсестра по физиотера пии	1 на 15 тыс. усл. процедурных ед. в год	1 на 15 тыс. усл. процедурных ед. в год	-	-	-
6	Медицинс кая сестра - анестезист	1,5 на 1 должность врачаанестезиологареаниматолога	1,5 на 1 должность врачаанестезиологареаниматолога	-	-	-
7	Старшая медицинск ая сестра регистратуры	1 при наличии не менее 8 должностей мед. регистраторов	-	-	-	-
8	Медицинс кий регистратор	1 на 6 врачей-стоматологов	1 на 6 врачей-стоматологов	-	-	-
9	Медицинс кий статистик	1 на 20 врачей-стоматологов	1 на 20 врачей-стоматологов	-	-	-

Профессиональные обязанности стоматологической медсестры заключаются в соблюдении санитарно-противоэпидемического режима, однако, на современном этапе развития стоматологии возрастает потребность в большем участии медицинской сестры в лечебно-профилактическом и лечебно-диагностическом процессах стоматологической помощи[13;14;15]. В настоящее время профессиональную деятельность медицинской сестры стоматологического профиля можно разделить на 2 типа деятельности[8]:

Первый тип включает только около врачебную деятельность, когда медицинская сестра готовит к работе стоматологическое оборудование и приборы. Спектр обязанностей медицинской сестры при первом типе деятельности:

Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, включающего в себя дезинфекцию, предстерилизационную очистку и стерилизацию инструментария, проведение текущих и генеральных уборок, которые регламентируются СанПиНом 2.1.3.2630-10 ''Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность''.

Работа с документацией, в которую входит ведение журнала учета работы бактерицидных излучателей, журнала проведения генеральных уборок, журнала проведения стерилизации инстументария в автоклаве, помощь врачу в заполнении карт стоматологических пациентов, заполнение требований на расходные материалы.

Участие в диагностическом процессе, подразумевающее проведение съемок на радиовизиограф и ортопантомограф, МРТ и КТ. Второй тип деятельности медицинской сестры связан с частичным выполнением врачебных действий. Спектр обязанностей медицинской сестры при втором типе деятельности: 10

Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, включающего в себя дезинфекцию, предстерилизационную очистку и стерилизацию инструментария, проведение текущих и генеральных уборок, подготовка кабинета к приему врача и уборка после приема пациента.

Работа с документацией, в которую входит ведение журнала учета работы бактерицидных излучателей, журнала проведения генеральных уборок, журнала проведения стерилизации инстументария в автоклаве, заполнение карт стоматологических пациентов, заполнение требований на расходные материалы.

Участие в диагностическом процессе, подразумевающее проведение рентгенологических съемок и съемок на радиовизиограф и ортопантомограф, МРТ и КТ (Приложение Г).

Ассистирование - работа «в четыре руки», непосредственная работа вместе с врачом-стоматологом, которая заключается в помощи выполнения профилактических и лечебных действий, используя вспомогательные приспособления и приборы. При этом типе деятельности медицинская сестра помогает вовремя заметить изменения общего состояния организма пациента. При стоматологических лечебных операциях открывает обзор рабочего поля врачу, защищает слизистую оболочку и другие ткани полости рта от повреждения, отводя щеки, губы, язык. Работает аспирационной системой, постоянно поддерживая чистоту в полости рта пациента. Оказывает помощь при подборе цвета пломбировочных материалов при реставрации зубов. Участвует в проведении асептической обработки кариозной полости. Помогает относительно (с помощью валиков) или абсолютно (с помощью коффердама) изолировать зуб. Помогает соблюдать тщательность и 11 последовательность технологических этапов эндодонтической обработки корневых каналов, заполнения их пломбировочным материалом, лечения осложненных и не осложненных форм кариеса зубов. Если терапевтические, гигиенические и ортопедические приемы возможно провести без активной помощи ассистента, то при проведении хирургических вмешательств это невозможно. Медицинские работники и пациенты различно оценивают качество медицинской помощи - медицинские работники обращают больше внимания на профессиональную компетенцию, безопасность и эффективность, наличие навыков, ресурсов и условий, необходимых для осуществления лечения. А для пациентов качество полученной услуги оценивается не только оказанной высококвалифицированной помощью, а еще и сочетанием с ней процессов обслуживания, что формирует понятие «медицинская услуга» [4].

5.2 Личные качества стоматологической медицинской сестры

В обязанности медицинской сестры стоматологического кабинета входит не только исключительно медицинские манипуляции, выполнение врачебных назначений и прочее, а еще обязательное контактирование с пациентом - это встреча пациента, сопровождение до кабинета, помощь врачу при сборе анамнеза, провожает пациента и помогает записаться на дальнейшее посещение врача. В детской стоматологии медсестра помогает отвлечь и утешить ребенка, по рекомендации врача проводит обучение правильной гигиене полости рта. Выполнение врачебных назначений и диагностических снимков медицинская сестра не производит в абсолютной тишине, разговаривает, помогая пациенту одеть защитный фартук, объясняет ход своих действий во время проведения ортопантомографических снимков, чем способствует психологическому спокойствию пациента, который 12 оказался в незнакомой для него среде и испытывает страх перед предстоящими манипуляциями. Так же, как медицинские сестры любого профиля, стоматологические сестры должны обладать рядом личных качеств, без которых невозможно представить действительно хорошего специалиста, ведь при ассистировании и работе в «четыре руки» врач и медсестра на протяжении многих часов находятся в одном помещении, более того, находятся в постоянном напряжении и сосредоточенно работают. Именно для слаженной работы, точных и правильных действий медсестре необходимо не только отличное знание инструментария, а еще умение предугадывать действия врача наперед, понимание ситуации без слов. Так можно охарактеризовать «тандем» - согласованность действий врача и медсестры, что высоко ценится в оказании стоматологической помощи и медицине в целом[8; 9]. Профессиональная сработанность врача-стоматолога и медицинской сестры невозможна без таких личных качеств медицинской сестры, как: терпение и терпимость, доброта, вежливость, эмпатия, внимательность, сочувствие, чистоплотность, трудолюбие, скромность, решительность, ответственность, аккуратность, эрудированность, исполнительность, сдержанность.

5.3 Особенности работы медицинской сестры в стоматологии

Сестринское дело является частью медицинской науки, однако в наши дни знания, необходимые медсестре, выходят за рамки исключительно медицинских. Современное сестринское дело в стоматологии базируется на целом комплексе различных наук, а также новейших достижений техники. Основу сестринского дела составляют знания различных медицинских дисциплин, социологии, психологии, этики и деонтологии, знания сестринского процесса, техники манипуляций, медицинского права, 13 материаловедения, санитарно-противоэпидемического режима, педагогики и т. д. Так как сестринское дело в стоматологии узкая специальность, то помимо общих медицинских знаний, стоматологическая сестра обязана владеть понятием сестринского процесса при стоматологических заболеваниях [7], например, сестринский процесс при заболеваниях твердых тканей зуба, заболеваниях пародонта, заболеваниях слизистой оболочки полости рта, языка и красной каймы губ, операции удаления зуба, при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, травмах челюстнолицевой области, заболеваниях и повреждениях нервов челюстно-лицевой области, заболеваниях слюнных желез, новообразованиях челюстно-лицевой области, в ортопедической стоматологии. Исходя из информации, описанной в литературных источниках [6; 7; 8; 9], можно сделать вывод, что на объем профессиональной деятельности медицинской сестры влияет место работы (государственная поликлиника, частная клиника или отделение челюстно-лицевой хирургии и пр.), а также непосредственно тип деятельности - хирургический прием, гигиенический, эндодонтический, терапевтический, ортопедический, ортодонтический, парадонтологический, работа в отделении челюстно-лицевой хирургии или кабинете образовательного учреждения.

В соответствии с должностной инструкцией медицинской сестры по стоматологии (Приложение А), объем обязанностей медицинской сестры определяется руководством организации, а так же врачом, с которым она работает и чьи назначения и указания обязана выполнять. Из чего складывается ряд особенностей работы медицинской сестры при различных приемах (Приложение Б):

1. Особенности работы медицинской сестры при проведении хирургического этапа имплантологического лечения и 14 предимплантологической подготовки заключаются в непрерывной совместной работе медсестры и врача-стоматолога на протяжении оперативного вмешательства, соблюдении чистоты полости рта (посредством использования аспирационной системы), подготовка кабинета и необходимого инструментария, помощь при проведении реанимационных мероприятий (введение лекарственных средств, сердечно-легочная реанимация и пр.) при необходимости.

2. Особенности работы медицинской сестры при лечении пациентов с травматическими повреждениями полости рта и челюстно-лицевой области заключаются в основном в знании сестринского процесса при челюстнолицевой травме, в разработке и ведении карты сестринского ухода за пациентом в послеоперационный и реабилитационный период.

3. Особенности работы медицинской сестры при лечении пациентов с воспалительными заболеваниями полости рта заключаются в обучении пациентов правилам ухода за полостью рта при воспалительных заболеваниях (на основании рекомендаций врача) на амбулаторно-поликлиническом приеме и осуществлении гигиены полости рта лежачих пациентов стационара в пределах своей компетенции.

4. Особенности работы медицинской сестры на ортопедическом стоматологическом приеме заключаются в ассистировании врачу-ортопеду, приготовлении слепочного материала и зубных оттисков, ведении медицинской документации и заполнении направлений на изготовлении ортопедических конструкций в условиях лаборатории и пр.

5. Особенности работы медицинской сестры на терапевтическом стоматологическом приеме в основном заключаются в подготовке кабинета врача, ассистировании при эндодонтическом лечении и осуществлении принципов работы в «четыре руки», приготовлении пломбировочных материалов, хороших знаниях инструментария и медикаментов, 15 использовании асприрационной системы, определении инексов гигиены полости рта и обучении пациентов правильной гигиене по рекомендациям врача.

6. Особенности работы медицинской сестры на ортодонтическом стоматологическом приеме заключаются в приготовлении слепочного материала, заполнении направлений на изготовление ортодонтических конструкций в лабораторных условиях, проведении диагностических снимков, обучении пациентов правильной гигиене полости рта в пределах своей компетенции.

медицинский сестра стоматология

Заключение

Медицинская сестра активно участвует в оказании стоматологической помощи. На основании анализа полученных данных исследования, многие врачи-стоматологи по праву считают медицинскую сестру своей правой рукой. Атмосфера полного доверия и уважения, царящая между врачом и медицинской сестрой, психологическая совместимость вкупе с отличным знанием сестринского процесса и навыками работы «в четыре руки» дают возможность работать в тандеме. В свою очередь профессиональная сработанность врача и медицинской сестры гарантирует улучшение качества оказания стоматологической помощи, в первую очередь путем создания комфортных условий труда врача-стоматолога и профилактики переутомления. Так как медицинские работники и пациенты по-разному оценивают качество медицинской помощи, то обеспечение физического и психологического комфорта пациента в сочетании с оказанием высококвалифицированной помощи, являющиеся приоритетными факторами оценки качественной услуги пациентами. Для обеспечения оказания высококвалифицированной помощи мало только профессиональной сработанности врача и медсестры, необходимо так же учитывать и важнейший фактор профессиональной деятельности медицинской сестры, который был получен в ходе исследования. По мнению опрошенных врачей-стоматологов и медицинских сестер - важнейшей функцией профессиональной деятельности стоматологической медсестры является соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, в который входит дезинфекция, асептика, антисептика, стерилизация. 48 Роль медицинской сестры в оказании стоматологической помощи заключается в обеспечении качества медицинской помощи, которое состоит из соблюдения санитарно-противоэпидемического режима, ухода за пациентом (в зависимости от рода деятельности медицинской сестры и объема сестринских вмешательств), профилактики переутомления врача, организации работы кабинета, ведения медицинской документации, проведения диагностических снимков.

Рекомендации по оптимизации качества работы медицинской сестры стоматологического профиля

1. Укрепление системы стимулирования медицинских сестер на получение профильного образования «сестринское дело в стоматологии» и сертификационных курсов повышения квалификации.

2. Создание внутри организации условий труда, позволяющие прохождение полного курса обучения для получения сертификата «сестринское дело в стоматологии» и упрощение получения специализации от организации.

3. Проведение обучающих семинаров для медицинских сестер по повышению уровня знаний материаловедения, использования инновационного оборудования в стоматологии и т.д.

4. Своевременное информирование медицинских сестер о введении изменений в существующие приказы Министерства здравоохранения, СанПиНа, и пр. внутри организации. 49

5. Обучение техническому обслуживанию стоматологического оборудования. 6. Создание единого плана оказания стоматологической помощи внутри организации. 7. Создание политики кадрового обеспечения средним медицинским персоналом внутри организации.

Список используемой литературы

1. Максимова Т.М. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения. - М.: Per se, 2002. - 192 с.

2. Калягин А.Н. Лекционные таблицы по теории сестринского дела: Учебное пособие для студентов очно-заочной формы обучения по специальности «сестринское дело». / Под ред. Ю.А. Горяева. - Иркутск: ИГМУ, 2004. - 47 с.

3. Двойников С.И., Карасева Л.А., Пономарева Л.А. Теория сестринского дела: Учебное пособие. - Самара: Перспектива, 2002. - 160 с.

4. Иванюшкин А.Я., Хетагурова А.К. История и этика сестринского дела. - М.: ГОУ ВУНМЦ, 2003. - 320 с.

5. Калягин А.Н., Жукова Е.В. Международный совет медицинских сестёр (к 110-летию со дня организации). // Альманах сестринского дела. - 2010. - Т. 3. №1. - С. 4-7.

6. Обзор анализа рынка стоматологических услуг в России в 2011-2015 гг, прогноз на 2016-2020 гг. Федеральная служба государственной статистики, «BusinesStat»: [электронный ресурс]// режим доступа к изд. : http://businesstat.ru/

7. Леонтьев В.К. Качество стоматологической помощи: системный подход, возможности управления и регуляции. 2013, статья [электронный ресурс]//режим доступа к изд.: http://www.estomatology.ru/publication/

8. Общественное здоровье и здравоохранение. Медик В. А., Юрьев В. К. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.//режим доступа к изд.: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970430484.html

9. Полушкина Н.Н. Справочник медсестры стоматологического кабинета, Феникс, 2012 г

10. Образовательный стандарт последипломной подготовки по циклу: «сестринское дело в стоматологии», Москва, 2003 г.

11. Садовский В.В. Стоматология «в 4 руки», учебно-методическое пособие, изд. ОАО «Стоматология», 1999 г. 9. Бойко В.В. Диада «стоматолог - ассистент»: психология сработанности. - СПб.: Сударыня, 2004. - 128 с.

12. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 520 с. 51

13. Кучеренко В.З., Агарков Н.М. и др. Социальная гигиена и организация здравоохранения. (Учебное пособие). М., 2000 - 432 с.

14. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов. Учебник для студентов / Под ред. В.А. Минаева, Н.И. Вишнякова. - М.: Мед пресс-информ, 2002. - 528 с.

15. Мухина С.А., Тарновская И.И. Основы сестринского дела. Учебник для вузов. - - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2014. - 256 с.

...