Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Л.Д. Фирсова

А.А. Машарова

Д.С. Бордин

О.Б. Янова

Под ред. Л.Б. Лазебника



1. Хронический гастрит

Аутоиммунный	Тип А, диффузный тела желудка ассоциированный с пернициозной анемией	Аутоиммунный
Мультифокальный	c	Н. pylori, особенности питания, факторы среды
Особые формы
Химический	Реактивный рефлюкс-гастрит, тип С	Химические раздражители, желчь, нестероидные противовоспалительные препараты
Радиационный	с	Лучевые поражения
Лимфоцитарный	Вэриломорфный ассоциированный с целиакией	Идиопатический, иммунные механизмы, глютен, Н. pylori
Неинфекционный гранулематозный	Изолированный гранулематоз	Болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородные тела, идиопатический
Эозинофильный	Аллергический	Пищевая аллергия, другие аллергены
Другие инфекционные	с	Бактерии (кроме Н. pylori), вирусы

Помимо основных форм хронического гастрита выделяют также особые формы. К ним относят: атрофически-гиперпластический гастрит (или полипозный, «бородавчатый»), гипертрофический гастрит, гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие), лимфоцитарный, гранулематозный (болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера желудочной локализации), коллагеновый, эозинофильный, радиационный, инфекционный (гастроспириллы, цитомегаловирус, грибы Candida). Перечисленные морфологические формы хронического гастрита считаются общепризнанными.



1.1 Этиология, патогенез

Наиболее частой причиной хронического гастрита является Helicobacter pylori (HP), что связано с высокой распространенностью этой инфекции (распространенность HP в Москве составляет 60,7% [1]). С этиологическим фактором тесно связана топография хронического гастрита. HP локализуется в антральном отделе желудка, где существуют оптимальные условия для его обитания. Н. pylori - спиралевидная, с несколькими жгутиками, микроаэрофильная, грамотрицательная, оксидазо- и каталазоположительная бактерия, продуцирующая в большом количестве уреазу. Последняя расщепляет мочевину, благодаря чему вокруг микроба образуется слой аммиака и С02, предупреждающий гибель микробов при контакте с соляной кислотой желудка. Кроме того, от повреждающего действия кислоты бактерии защищает ее расположение под слоем слизи, где ионы водорода нейтрализованы пристеночной секрецией бикарбонатов. НР прекрасно адаптированы в своей экологической нише, вырабатываемые ими супероксиддисмутаза и каталаза препятствуют фагоцитозу.

НР вызывает повреждение эпителия слизистой оболочки желудка (СОЖ) как непосредственно (ферменты, аммиак), так и опосредованно в результате ответа хозяина с участием иммунных факторов защиты и биологически активных веществ воспаления (гистамин, токсические радикалы кислорода и др.). Показано, что НР стимулирует и поддерживает перекисное окисление липидов, которое способствует развитию и течению воспалительного и деструктивного процессов в слизистой оболочке желудка (СОЖ). Среди наиболее важных патогенных свойств бактерии ее адгезивность, наибольшая у CagA+ и VacA+ штаммов.

Хронический антральный гастрит протекает с гиперсекрецией соляной кислоты, обусловленной нарушением регуляции кислотообразования через механизм обратной связи вследствие защелачивания антрального отдела желудка образующимся под воздействием уреазы HP аммиаком и стимуляции продукции гастрина G-клетками. После эрадикации HP гастринемия уменьшается и происходит нормализация кислотопродукции. Кроме того, НР-ассоциированное воспаление СОЖ сопровождается эндогенным дефицитом соматостатина, что также существенно ослабляет обратное торможение секреции соляной кислоты.

Помимо повышения кислотно-пептической агрессии, HP нарушает нормальные процессы регенерации и клеточного обновления желудочного эпителия, оказывая влияние и на пролиферацию, и на апоптоз эпителиоцитов слизистой оболочки желудка. При длительном течении заболевания и вовлечении в воспалительный процесс кислотопродуцирующей зоны желудка в его исходе возможно развитие атрофии.

Для аутоимунного гастрита характерна очаговая или диффузная атрофия желез тела желудка, связанная с выработкой аутоантител к париетальным клеткам. По мере прогрессирования атрофии снижается кислотопродукция желудка, развивается гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка и гипергастринемия. На фоне последней возможна очаговая гиперплазия ECL-клеток тела желудка. Маркерами аутоиммунного процесса, помимо аутоантител к париетальным клеткам, являются аутоантитела к Н+/К+-АТФазе париетальной клетки и к внутреннему фактору Кастла.

1.2 Диагностика хронического гастрита

Клиническая картина хронического гастрита характеризуется как местными, так и общими расстройствами, которые, как правило, возникают в периоды обострения. Местно заболевание проявляется симптомами желудочной диспепсии: ноющая боль, тяжесть или чувство переполнения в эпигастрии, появляющиеся или усиливающиеся во время или вскоре после приема пищи; отрыжка, срыгивание, тошнота, неприятный привкус во рту, жжение в эпигастрии, нередко изжога, свидетельствующая о нарушении эвакуации из желудка и забросе желудочного содержимого в пищевод.

Среди общих проявлений может наблюдаться похудание, бледность кожных покровов. При хроническом аутоиммунном гастрите с синдромом недостаточности пищеварения и всасывания можно обнаружить признаки гиповитаминоза (заеды в углах рта, кровоточивость десен, ломкость ногтей, гиперкератоз, выпадение волос).

Более выраженные изменения наблюдаются у больных тяжелым аутоиммунным гастритом с В12-дефицитной анемией. Больные жалуются на повышенную утомляемость, сонливость, боли и жжение во рту и языке (глоссалгия), утрату аппетита и снижение массы тела, симметричные парестезии в конечностях, нарушения походки, мочеиспускания, расстройства зрения.

Может наблюдаться астеноневротический синдром: слабость, раздражительность, кардиалгии, аритмии, наклонность к гипотонии.

При объективном осмотре:

Язык обычно обложен белым или желто-белым налетом с отпечатками зубов по краям.

При осмотре обнаруживают лакированный язык, бледность кожных покровов, неврологическую симптоматику. Диагноз пернициозной анемии подтверждается при исследовании крови или, в неясных случаях, на основании исследования костного мозга.

При пальпации живота выявляется умеренная болезненность в эпигастральной области или в пилородуоденальной зоне.

Диагностика хронического гастрита базируется на эндоскопической оценке состояния слизистой оболочки желудка, сопровождаемой биопсией из антрального отдела и тела желудка для морфологического исследования и диагностики HP. Кроме того, эзофагогастродуоденоскопия позволяет дифференцировать хронический гастрит с другими заболеваниями желудка (язвенная болезнь, полипоз, рак желудка). При проведении дифференциальной диагностики хронического гастрита с заболеваниями гепатобилиарной системы и поджелудочной железы основное значение имеют данные ультразвукового исследования.

Рентгенологическое исследование желудка имеет ограниченные показания при диагностике гастрита и применяется, главным образом, у больных с высоким риском эндоскопии. Оно дает возможность оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка (в норме контраст полностью эвакуируется из желудка через 1,5 ч).

Основным методом оценки кислотообразующей функции желудка является рН-метрия. Она состоит из двух этапов. На первом изучается базальная секреция в течение 1 часа после введения зонда. Если рН кислотообразующей зоны желудка превышает 2, на втором этапе применяют стимулятор кислотообразующих желез.

По основным механизмам действия все стимуляторы кислотообразующих желез желудка делятся на пробные и парентеральные. Пробные стимуляторы вводятся в желудок, и в механизме их действия участвуют несколько звеньев нейрогуморальной регуляции: рецепторы желудка, блуждающий нерв, нервные центры, гастринвырабатывающие клетки, гуморальный путь. Парентеральные стимуляторы гуморальным путем действуют непосредственно на кислотообразующие клетки желудка. Следовательно, реакция на пробный стимулятор свидетельствует об уровне функции целого нейрогуморального механизма, а на парентеральный стимулятор - лишь о кислотообразующей способности желудка. В качестве парентерального стимулятора используют пентагастрин (подкожно по 0,006 мг на 1 кг массы тела) и гистамин. По результатам метаболического действия на обкладочные клетки при возможности точной дозировки и стандартизации объема лучшим пробным стимулятором признается разработанный Г.И. Дорофеевым и В.М. Успенским (1984) тест с эуфиллином (7 мг/кг массы тела, но не более 0,5 г эуфиллина в 300 мл воды внутрь). Эуфиллин снимает ингибирующее действие фермента фосфодиэстеразы, увеличивает продукцию цАМФ и, как следствие, стимулирует париетальные клетки. Результат теста оценивают через 30-60 мин.

Если рН кислотообразующей зоны в базальный период менее 2, используют блокатор секреции атропин, 1 мл 0,1% раствора которого вводят под кожу. Атропиновый тест оценивается по степени увеличения рН кислотообразующей зоны желудка в течение 1 ч после инъекции: сильный эффект (увеличение рН выше 2,0), средний (от 1 до 2), слабый (от 0,5 до 1) и отрицательный (до 0,5). Результаты теста позволяют дифференцировать желудочное кислотообразование рефлекторного (вагусного) и гуморального происхождения (гастрин, гистамин). При первом показатели кислотообразования под влиянием атропина уменьшаются, а при втором - не меняются или меняются незначительно. Поэтому наличие кислой среды в зоне кислотообразующих желез желудка (рН 1,6-2) и положительный атропиновый тест рассматриваются как нормальное кислотообразование.

1.3 Методы диагностики Helicobacter pylori

1. Биохимические методы:

быстрый уреазный тест,

уреазный дыхательный тест с 13С-мочевиной

аммонийный дыхательный тест

2. Морфологические методы:

гистологический метод - выявление Н. pylori в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка,

цитологический метод - выявление Н. pylori в слое пристеночной слизи желудка.

3. Бактериологический метод с выделением чистой культуры и определением чувствительности к антибиотикам.

4. Иммунологические методы:

выявление антигена Н. pylori в кале (слюне, зубном налете, моче),

выявление антител к Н. pylori в крови с помощью иммуноферментного анализа.

5. Молекулярно-генетические методы:

полимеразная цепная реакция (ПЦР) биоптатов слизистой оболочки желудка для выявления Н. pylori.

ПЦР для верификации штаммов Н. pylori (генотипирование), в том числе молекулярно-генетических особенностей, определяющих степень их вирулентности и чувствительности к кларитромицину.

Эти методы исследования подразделяют на прямые и непрямые (косвенные), инвазивные и неинвазивные, подходящие для первичной диагностики Н. pylori и для оценки эффективности эрадикации. Прямые методы позволяют выявить бактерию (морфологические, бактериологические, ПЦР), непрямые - последствия ее пребывания в организме (уреазные тесты, определение антител). К инвазивным относятся методы, предметом исследования которых являются биоптаты слизистой оболочки желудка, получаемые при ЭГДС (быстрый уреазный тест, бактериологический, гистологический и цитологический методы, ПЦР). Неинвазивные не требуют биопсии (дыхательные и иммунологические тесты).

Для первичной диагностики НР могут быть использованы все указанные методы. Однако отрицательный результат исследования может считаться истинно отрицательным только при условии отсутствия лечения ингибиторами желудочной секреции (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы) менее чем за 2 недели и антибактериальными препаратами в течение 1 месяца перед проведением теста. Исключением является метод выявления антител к Н. pylori в крови, который может быть критерием наличия инфекции на фоне приема антисекреторных препаратов, поскольку титр антител в крови сохраняется длительно. По этой же причине его не следует использовать для оценки эффективности эрадикации.

Контрольное исследование для оценки эрадикации любым методом, кроме иммунологических, должно проводиться не ранее, чем через 4 недели после окончания лечения антибиотиками, препаратами висмута и ингибиторами протонной помпы.

Таблица 2. Чувствительность и специфичность основных методов диагностики Н. pylori

Метод	Главное показание	Чувствительность, %	Специфичность, %
Гистология (биопсия из антрума)	Установление диагноза	90	90
Гистология (биопсия из антрума и тела желудка)	Установление диагноза	93,4	95,8
Бактериологический метод	Определение чувствительности HP к антибиотикам	95	95
Быстрый уреазный тест	Диагноз в эндоскопическом кабинете	90,2	95
Серология	Скрининг и диагноз	90-100	76-96
Полимеразная цепная реакция	Установление диагноза, генотипирование HP	94,7	95
Антиген HP в кале	.	53-94	55-95
13С-дыхательный тест	Подтверждение эрадикации HP	88-95	95-100

Критерии дифференциальной диагностики хронического гастрита типов А и В приведены в таблице 3.

Таблица 3. Дифференциально-диагностические критерии хронического гастрита А и В

.	Гастрит В (хеликобактерный)	Гастрит А (аутоимунный)
Локализация	антрум	дно, тело
Воспаление	выражено, активное	не выражено
Наличие эрозий	очень часто	редко
Н. pylori	есть	как правило, нет
Антитела к париетальным клеткам	нет	есть
Антитела к внутреннему фактору	нет	есть
Гипергастринемия	нет, может быть на поздних стадиях	выражена
В12 - дефицитная анемия	нет	есть
Тип секреции	на ранних стадиях гиперсекреция, на поздних - гипоацидность	гипоацидность
Сочетание с язвой	часто	крайне редко

Наиболее глубок интерес к изучению атрофического гастрита. Он обусловлен интересами клиники, поскольку известна связь атрофии с риском развития аденокарциномы желудка вместе с тем обсуждается возможность обратного развития атрофии при лечении. При этом наибольшее значение придают вопросу, какие особенности атрофического гастрита можно связать с перспективой малигнизации, а какие могут свидетельствовать о возможности обратного развития.

Наиболее часто атрофический гастрит развивается как следствие естественного течения длительно существующего хронического активного гастрита, вызванного инфекцией Helicobacter pylori. Так, в ходе 10-летнего проспективного исследования больных хроническим активным гастритом, ассоциированным с HP, атрофия была выявлена у 6% больных через 2 года, у 22% -- через 4 года, у 34% -- через 6 лет и у 43% -- через 10 лет наблюдения; при этом в группе контроля (Н. pylori негативные) атрофия не развивалась [2]. Частота атрофического гастрита увеличивается с возрастом. Показано, что более чем у 80% лиц старше 60 лет в биоптате слизистой оболочки желудка обнаруживается атрофический гастрит различной степени выраженности. Атрофический гастрит рассматривается в качестве первой ступени каскада изменений слизистой желудка, приводящей к раку (каскад Корреа) [3]. Риск его развития повышается по мере нарастания тяжести атрофического гастрита, причем эта вероятность прямо пропорциональна степени атрофических изменений, выявляемых одновременно в антральном отделе и в теле желудка [4], в особенности, при наличии метаплазии (Соrrеа Р., 2004 г.). В целом, длительное течение гастрита, вызванного Н. pylori, повышает риск рака желудка в 6 раз [5]. Напротив, эрадикация HP улучшает показатели клеточного обновления, отношение апоптоза к пролиферации эпителиоцитов, обеспечивает возможность обратного развития атрофии, метаплазии и начальных проявлений дисплазии слизистой оболочки желудка [6]. При этом, по данным Маастрихтского консенсуса - 3 (2005), наилучшие результаты канцеропревенции достигнуты в группе больных, у которых эрадикация HP проводилась до появления первых признаков атрофии СОЖ. Это объясняется фактом, что эрадикация НР предотвращает распространение атрофического гастрита и способствует регрессии атрофии [7].

С учетом высокой клинической значимости процессов атрофии в СОЖ международная группа экспертов-патологоанатомов в 2002 г. предложила морфологическую классификацию атрофического гастрита [8]. Традиционно основным морфологическим критерием атрофического гастрита является наличие атрофии слизистой оболочки, которая характеризуется уменьшением количества нормальных желез, свойственных тому или иному отделу желудка [9]. В основе атрофии желез лежит нарушение синхронности фаз клеточного обновления - пролиферации, дифференцировки и апоптоза эпителия желудка. В классификации 2002 г. определение атрофии было уточнено. Под атрофией предложено понимать уменьшение количества желез, свойственных данной зоне слизистой оболочки желудка. Из этого следует, что наличие в биоптате слизистой оболочки тела желудка кишечной или пилорической метаплазии является критерием атрофии. Кроме того, введено понятие неопределенной (или неподтвержденной) атрофии, которая названа временной категорией. Дело в том, что уменьшение количества желез в гистологическом срезе может возникнуть в результате того, что выраженная воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки желудка раздвигает железы, и в поле зрения их становится меньше [10]. В такой ситуации, при уменьшении воспалительной инфильтрации после лечения, железы могут сблизиться, в поле зрения их становится больше -- значит, атрофии нет и не было. Если их по-прежнему мало -- можно диагностировать атрофию, а до проведения терапии использовать понятие неопределенной атрофии.

В основу более ранних классификаций была положена раздельная оценка атрофических изменений в антральном и фундальном отделах желудка, что затрудняло понимание общего состояния СОЖ. Это послужило предпосылкой для разработки нового интегративного подхода к классификации хронического гастрита с оценкой степени и стадии гастрита [11].

Под степенью гастрита, согласно новой классификации, понимают выраженность воспаления слизистой оболочки (суммарной воспалительной инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками) с интегративной оценкой выраженности изменений в различных отделах желудка.

Под стадией хронического гастрита понимают выраженность утраты железистых структур, характерных для того или иного отдела желудка. Система определения степени и стадии гастрита получила название OLGA -- Operative Link for Gastritis Assessment [12]. В этой системе применяется оценка гистологической выраженности атрофии и воспаления в антральном отделе (3 биоптата) и в теле желудка (2 биоптата) с последующим определением интегральных показателей - стадии и степени хронического гастрита.

Для определения степени хронического гастрита следует производить полуколичественную суммарную оценку воспалительной инфильтрации в биоптатах слизистой оболочки из антрального отдела и тела желудка. Оценка производится в баллах по известной визуально-аналоговой шкале: 0 - инфильтрация отсутствует, 1 - слабая, 2 - умеренная, 3 - тяжелая. Итоговый балл (G0-G3) представляет собой сумму баллов нейтрофильной и моноцитарной инфильтрации (теоретически от 0 до 6) и, будучи проставленным в таблицу отдельно для антрального отдела и тела желудка, указывает на степень хронического гастрита. Степень 0 - означает отсутствие инфильтрации во всех биоптатах, степень 4 - резко выраженную инфильтрацию во всех биоптатах (табл. 4).

Таблица 4. Степень хронического гастрита (Полуколичественная оценка инфильтрации собственной пластинки лимфоцитами, плазматическими клетками и нейтрофилами)

	Слизистая оболочка тела желудка
	Нет воспаления (GO)	Слабое воспаление (G1)	Умеренное воспаление (G2)	Тяжелое воспаление (G3)
Антральный отдел	Нет воспаления(GO)	Степень 0	Степень I	Степень II	Степень II
	Слабое воспаление(G1)	Степень I	Степень II	Степень II	Степень III
	Умеренное воспаление (G2)	Степень II	Степень II	Степень III	Стадия IV
	Тяжелое воспаление (G3)	Степень II	Степень III	Стадия IV	Стадия IV

Риск развития атрофического гастрита: низкий средний высокий очень высокий

Таблица 5. Стадии атрофии (Полуколичественная оценка утраты функционально активной железистой ткани - замещение соединительной тканью или железами кишечного или другого, несвойственного для данного отдела, типа)

	Слизистая оболочка тела желудка
	Нет атрофии (SO)	Слабая атрофия (S1)	Умеренная атрофия (S2)	Тяжелая атрофия (S3)
Антральный отдел	Нет атрофии (SO)	Стадия 0	Стадия I	Стадия II	Стадия II
	Слабая атрофия (S1)	Стадия I	Стадия II	Стадия II	Стадия III
	Умеренная атрофия (S2)	Стадия II	Стадия II	Стадия III	Стадия IV
	Тяжелая атрофия (S3)	Стадия II	Стадия III	Стадия IV	Стадия IV



Риск развития рака желудка: низкий средний высокий очень высокий

Для установления стадии хронического гастрита производят оценку нарушения структуры СОЖ с уменьшением объема функционально активной ткани желудочных желез. Полуколичественно суммарно в баллах по визуально-аналоговой шкале оценивается замещение желудочных желез соединительной тканью, а также замещение пилорических желез антрального отдела на железы кишечного типа и замещение главных желез в фундальном отделе на железы пилорического или кишечного типа (атрофия и метаплазия). Итоговый балл (S0-S3), проставленный в таблицу отдельно для антрального отдела и слизистой оболочки тела желудка, указывает на стадию хронического гастрита. Стадия О означает отсутствие гистологической картины атрофии и метаплазии, стадия 4 является отражением гистологической картины атрофии желудочных желез и кишечной метаплазии во всех биоптатах из антрального отдела и тела желудка (Табл. 5).

Прикладное значение предложенной системы очень велико, поскольку она дает в руки врача инструмент для оценки эффективности лечения и прогноза течения заболевания. При этом степень воспалительных изменений отражает риск развития атрофии. Стадия атрофии позволяет оценить риск развития рака желудка, который определяется выраженностью и распространенностью атрофии.

1.4 Лечение

Лечение хронического гастрита осуществляется дифференцированно, в зависимости от клинической картины, этиопатогенетической и морфологической формы заболевания. Основными целями лечения являются устранение симптомов, купирование воспаления и предотвращение прогрессирования изменений слизистой оболочки.

Лечение хронического гастрита, ассоциированного с HP (тип В)

Основной принцип лечения данного типа хронического гастрита - эрадикация НР.

Первые международные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori, были приняты в 1996 г. в Маастрихте, поэтому получили название «Маастрихтский консенсус». Затем эти рекомендации претерпели два пересмотра: консенсус «Маастрихт-2» был одобрен в 2000 г., «Маастрихт-3» - в 2005 г. На основании международных рекомендаций, с учетом отечественного опыта были разработаны и рекомендованы к использованию национальные Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (Московские соглашения). Последняя, 4-я редакция Московских соглашений была принята 10-м съездом Научного общества гастроэнтерологов России в марте 2010 г. [13]. С момента открытия HP перед учеными и врачами встала задача лечения болезней, ассоциированных с этим микроорганизмом. Согласно международным и отечественным рекомендациям, эффективность схем эрадикации должна быть не менее 80%. Однако в последнее время эффективность традиционно используемых схем терапии значительно снизилась. Это связывают с двумя основными факторами - формированием резистентности НР к антибиотикам и недостаточной комплаентностью больных (несоблюдение дозировок, режима и длительности приема препаратов) [14].

В настоящее время существует несколько схем эрадикации Helicobacter pylori. Наиболее известна комбинация ингибитора протонной помпы (ИПП) и двух антибиотиков - метронидазола, амоксициллина или кларитромицина (тройная терапия). К амоксициллину резистентность HP практически не развивается. Напротив, снижение чувствительности HP к метронидазолу и кларитромицину стало глобальной проблемой, лежащей в основе роста неэффективности лечения [15]. Использование кларитромицина допускается в тех регионах, где первичная резистентность к нему не превышает 15-20%, метронидазола -- 40%. При этом резистентность к кларитромицину колеблется от 10,6 до 25% в Северной Америке, и от 1,7 до 23,4% в Европе [16]. У детей в Японии резистентность к кларитромицину составляет 36,1%, к амоксициллину - 0%, к метронидазолу - 14,8% [17]. При этом первичная резистентность HP к кларитромицину в Японии с 1996 по 2004 гг. выросла примерно на 30%, но затем рост прекратился [18]. (Horiki N., Omata F., Uemura M. et al. 2009). В Китае, напротив, выше резистентность к метронидазолу (42,1%), чем к кларитромицину (18%) [19].

По данным Российской группы по изучению HP, в России еще в 1998 г. резистентность HP к метронидазолу составляла 30%, к 2000 г. он достиг 56,6%, в 2005 г. составлял 54,8%. Поэтому тройная терапия с метронидазолом не упоминается в последних отечественных рекомендациях [13] и не должна применяться. Доля штаммов HP, резистентных к кларитромицину, в России также возрастает. Если в 1999 г. их было 7,6%, то уже в 2000 г. их доля достигла пограничного уровня, составив 16,6%, в 2005 г. увеличилась до 19,3% [20]. В Санкт-Петербурге установлено, что доля первичной кларитромицин-резистентности у больных язвенной болезнью составляет 40% (95% ДИ; 32,1-47,9%) [21]. В регионах с резистентностью к кларитромицину выше 20% его использование в тройной терапии целесообразно только после определения чувствительности НР к кларитромицину бактериологическим методом или методом ПЦР.

Для преодоления проблемы снижения эффективности эрадикационной терапии предложено несколько путей. Один из них -- увеличение продолжительности тройной терапии с 7 до 14 дней. Такая тактика обосновывается данными мета-анализов клинических исследований, которые демонстрируют прирост эффективности терапии на 7-9% [22]. В США рекомендуется 10-дневный курс лечения [23]. Помимо того, что увеличение продолжительности лечения снижает его рентабельность, было показано, что эффективность даже 14-дневной тройной терапии снизилась до 60-70% за счет увеличения резистентности штаммов НР к метронидазолу и кларитромицину [24]. Следовательно, мы находимся или приближаемся к ситуации, когда тройная терапия становится неэффективной. Вот почему Маастрихт-3 рекомендует квадротерапию, включающую ИПП, тетрациклин, метронидазол и препарат висмута, ранее относившуюся к терапии «второй линии», в качестве основной схемы лечения. Эффективность квадротерапии при 14-дневном курсе лечения достигает 95% [25].

Исследуются клинические преимущества добавления висмута к препаратам тройной терапии. Так, оказалось, что добавление висмута трикалия дицитрата (ВТД) к препаратам тройной терапии (омепразол, амоксициллин и кларитромицин) обеспечивает эрадикацию в 80% при 7-дневном лечении и в 93,7% при 14-дневном, причем хороший эффект такая схема давала и при наличии кларитромицин-резистентности - 84,6% при 14-дневном лечении против 36,3% при 7 дневном [26]. Такой эффект висмута объясняется тем, что он снижает вязкость муцина, ограничивает продукцию токсинов НР, препятствует колонизации и адгезии НР на эпителии желудка [27]. Висмут обеспечивает преодоление резистентности HP к антибиотикам, препятствует развитию бактерии и улучшает эффективность эрадикации [28]. Безопасность использования препаратов висмута была показана как в отечественных исследованиях, так и по данным мета-анализа, подтвердившего отсутствие значимых побочных эффектов у 4763 больных [29].

В соответствии со Стандартами диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний [13], выбор варианта лечения зависит от наличия индивидуальной непереносимости больными тех или иных препаратов, а также чувствительности штаммов Helicobacter pylori к препаратам. Применение кларитромицина в эрадикационных схемах возможно лишь в регионах, где резистентность к нему менее 15-20%. В регионах с резистентностью выше 20% его использование целесообразно только после определения чувствительности HP к кларитромицину бактериологическим методом или методом ПЦР.

Антациды могут применяться в комплексной терапии в качестве симптоматического средства и в монотерапии - до проведения рН-метрии и диагностики HP.

1.5 Первая линии антихеликобактерной терапии

Первый вариант. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг 2 раза в день) и амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день), или джозамицином (1000 мг 2 раза в день), или нифурателем (400 мг 2 раза в день) в течение 10-14 дней. В настоящее время на фармацевтическом рынке существуют, наряду с оригинальными формулами препаратов, большое количество генерических аналогов. Использование качественных генерических препаратов, изготовленных с соблюдением всех правил и регламентов технологического процесса, практически ничем не отличается от оригинальных форм. Однако применение качественных генериков ингибиторов протонной помпы вместо оригинального омепразола позволит уменьшить финансовое бремя пациентов и, тем самым, будет способствовать улучшению комплаентности.

Второй вариант (четырехкомпонентная терапия). Препараты, используемые при первом варианте (один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин в сочетании с кларитромицином, или джозамицином, или нифурателем) с добавлением четвертого компонента -- висмута трикалия дицитрата 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день продолжительностью 10-14 дней.

Третий вариант (при наличии атрофии слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией, подтвержденной при рН-метрии). Амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день) или джозамицином (1000 мг 2 раза в день), или нифурателем (400 мг 2 раза в день), и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) продолжительностью 10-14 дней.

Примечание. При сохранении язвенного дефекта, по результатам контрольной ЭГДС, на 10-14 день от начала лечения рекомендовано продолжить цитопротективную терапию висмута трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) в течение 2-3 недель. Пролонгированная терапия висмута трикалия дицитратом показана также в целях улучшения качества послеязвенного рубца и скорейшей редукции воспалительного инфильтрата

Четвертый вариант (рекомендуется только пожилым больным в ситуациях, при которых полноценная антихеликобактерная терапия невозможна):

А) Один из ИПП в стандартной дозировке в сочетании с амоксициллином (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) и висмута трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) в течение 14 дней.

Б) Висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день в течение 28 дней. При наличии болевого синдрома - короткий курс ИПП.

Пятый вариант (при наличии поливалентной аллергии к антибиотикам или отказе больного от антибактериальной терапии). Один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке в сочетании с 30% водным раствором прополиса (100 мл два раза в день натощак) в течение 14 дней.

1.6 Вторая линия антихеликобактерной терапии

Проводится при отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения больных одним из вариантов терапии первой линии.

Первый вариант (классическая квадротерапия). Один из ИПП в стандартной дозировке, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 500 мг 3 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 10-14 дней.

Второй вариант. Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с нитрофурановым препаратом: нифурателем (400 мг 2 раза в день) или фуразолидоном (100 мг 4 раза в день) и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) продолжительностью 10-14 дней.

Третий вариант. Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день), рифаксимин (400 мг 2 раза в день), висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день) в течение 14 дней.

1.7 Третья линия антихеликобактерной терапии

При отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения препаратами второй линии рекомендуется подбор терапии только после определения чувствительности Helicobacter pylori к антибиотикам.

Особой проблемой, привлекшей внимание исследователей в последние годы, является течение хронического гастрита, ассоциированного с НР, после эрадикации. Было показано, что специфическое хроническое воспаление СОЖ не исчезает вместе с элиминацией возбудителя, а риск рецидива клинических симптомов в течение года сохраняется у 40~60% больных [30, 31, 32]. При обследовании 181 больного М.А. Ливзан и соавт. показали, что через 1 год после эрадикации восстановление структуры СОЖ наблюдалось лишь у 24 (13,2%) пролеченных; частичный регресс воспалительных изменений при гистологическом исследовании гастробиоптатов был выявлен у 106 (58,6%) больных. В то же время у 51 (28,2%) больного было зафиксировано сохранение выраженности воспалительных изменений [33].

Авторы отметили, что течение постэрадикационного периода хронического гастрита гетерогенно и определяется особенностями межклеточных взаимодействий воспалительного инфильтрата и эпителия СОЖ, сложившимися еще на этапе формирования системы «инфект-хозяин». Они наблюдали рецидивирование клинической симптоматики в течение 12 месяцев от достижения эрадикации у 54,3% больных. Было показано, что риск рецидива определяется персистенцией воспалительного инфильтрата, поскольку он принимает участие в регуляции уровня кислотной продукции: непосредственный контакт мононуклеаров с G-клетками способен стимулировать секрецию гастрина [29]. Эти данные сочетаются с нашими о том, что сама по себе эрадикационная терапия не во всех случаях обеспечивает уменьшение выраженности воспаления СОЖ. В то же время монотерапия ВТД, элиминируя инфекцию лишь в трети случаев, оказывает противовоспалительный эффект у всех больных. Поэтому одним из вариантов решения проблемы постхеликобактероного гастрита может быть курсовое лечение препаратами висмута после завершения приема эрадикационной терапии.

В качестве одного из вариантов лечения обострения хронического гастрита ошибочно рассматривается назначение монотерапии ИПП, поскольку при этом довольно быстро купируется клиническая симптоматика, обусловленная гиперпродукцией соляной кислоты. Недопустимость такого подхода связана с тем, что лечение ИПП, повышая рН в теле желудка, обеспечивает условия для распространения HP из антрального отдела в тело и развития воспаления [34]. Так, двухнедельный курс омепразола в стандартной дозе без антибиотиков при HP-ассоциированном гастрите привел к уменьшению выраженности воспаления в антральном отделе желудка вдвое, но в теле желудка воспаление увеличилось в 4 раза, однако через 8 недель после прекращения приема ИПП все показатели вернулись на исходный уровень [35]. (Solcia Е., Fiocca R, Villani L., et al. 1996). По другим данным, HP-ассоциированное воспаление в теле желудка даже после короткого курса ИПП может персистировать более 2 лет [36].

В случае длительного приема ИПП происходит ускорение естественного течения НР-ассоциированного гастрита. Это было продемонстрировано при 5-летнем наблюдении 179 больных ГЭРБ. При сопоставлении больных, перенесших фундопликацию (первая группа) и непрерывно получавших ИПП (вторая группа), у последних было отмечено развитие атрофии у 18 из 59 больных, инфицированных HP (р<0,001), и у 2 из 46 неинфицированных HP (р=0,62). Напротив, в первой группе среди инфицированных и неинфицированных HP, нарастания активности воспаления и атрофии слизистой фундального отдела не наблюдалось [37]. Следовательно, не сами по себе ИПП вызывают атрофический гастрит, они ускоряют естественное течение НР-ассоциированного гастрита, то есть речь идет о лекарственном патоморфозе заболевания.

Поскольку подавление кислотопродукции при наличии НР-ассоциированного гастрита может ускорить процесс потери специализированных желез, привести к атрофичес-кому гастриту и, возможно, раку желудка, отечественные и международные соглашения рекомендуют проведение диагностики и эрадикации НР больным, у которых предполагается длительная терапия ИПП. Исследования показали, что такая тактика предотвращает развитие атрофии СОЖ. Так, в проспективном исследовании Е. Kuipers 231 больных ГЭРБ, исходно инфицированных НР, в течение 12 месяцев и более получали омепразол 20 мг в сутки. Перед проведением лечения у 111 больных была проведена эрадикация НР (успешная у 90 больных), у 120 - не проводилась. У больных с успешной эрадикацией НР через год лечения отмечалось уменьшение выраженности гастрита как в антральном отделе, так и в теле желудка, а также регресс атрофии в теле желудка. Во второй группе выявлено достоверное нарастание активности гастрита тела желудка [38]. Последние исследования свидетельствуют, что эрадикация НР предотвращает развитие кишечной метаплазии у больных, длительно получающих ИПП [39].

Таким образом, диагностика хронического гастрита базируется на данных морфологического исследования, которое позволяет не только выявить заболевание, но и дает ключ к оценке его прогноза и эффективности лечения. Включение препаратов висмута в схему терапии хронического гастрита ассоциированного с НР, не только повышает эффективность эрадикации инфекции, но и способствует уменьшению выраженности воспалительного процесса.

1.8 Лечение рефлюкс-гастрита (тип С)

Причиной рефлюкс-гастрита является заброс (рефлюкс) дуоденального содержимого в желудок. Повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка оказывают желчные кислоты и лизолецитин. При лечении рефлюкс-гастрита используют цитопротекторы (висмута трикалия дицитрат, сукральфат). Висмута трикалия дицитрат (ВТД) назначают по 120 мг 4 раза или 240 мг 2 раза в день. Сукральфат (500-1000 мг 4 раза в день) наиболее эффективно связывает коньюгированные желчные кислоты при рН 2. При повышении рН этот эффект снижается, поэтому одновременное назначение сукральфата с антисекреторными препаратами нецелесообразно.

При рефлюкс-гастрите могут оказаться эффективными препараты урсодезоксихолевой кислоты (10 мг/кг/сут.) в течение 1-1,5 месяцев. Клинический эффект объясняется вытеснением ею из энтерогепатической циркуляции более токсичных первичных и вторичных желчных кислот.

Для нормализации моторной функции показаны прокинетики (метоклопрамид, домперидон, итоприда гидрохлорид) и регуляторы моторики (тримебутин, мебеверин).

1.9 Лечение аутоиммунного гастрита (Тип А)

Единых подходов к терапии аутоиммунного гастрита не разработано. Мероприятия определяются стадией заболевания. На начальной стадии секреторная функция желудка сохранена. При наличии симптомов диспепсии могут быть назначены цитопротекторы (висмута трикалия дицитрат, сукральфат). При лабораторном подтверждении выраженного аутоиммунного процесса обсуждаются показания к лечению глюкокортикоидными гормонами, которые назначают короткими курсами, средними дозами, не превышающими 30 мг преднизолона в сутки. При отсутствии эффекта проведение повторного курса такой терапии нецелесообразно, так как повторное или продолжительное лечение глюкокортикоидными гормонами индуцирует атрофию слизистой оболочки желудка.

На стадии стабилизации процесса, при отсутствии клинических проявлений, больные в лечении не нуждаются.

При гипохлоргидрии или ахлоргидрии назначается заместительная терапия (НС1, натуральный желудочный сок, ацидин-пепсин, плантаглюцид, полиферментные препараты), цитопротекторы (висмута трикалия дицитрат, сукральфат), витамины группы В.

Для нормализации моторной функции - прокинетики (метоклопрамид, домперидон, итоприда гидрохлорид) и регуляторы моторики (тримебутин, мебеверин).

При развитии В12-дефицитной анемии проводится лечение витамином В12 (начальный курс -- по 200 мкг, 8-10 инъекций ежедневно). При анемии с явлениями фуникулярного миелоза ежедневная доза увеличивается до 400--500 мкг. В периоде ремиссии проводится поддерживающая терапия по 100 мкг два раза в неделю. Спустя 4-6 месяцев от начала лечения витамином В12 может развиться или проявиться дефицит железа, в этом случае в комплекс терапевтических мер необходимо ввести препараты железа (короткими курсами).



2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

2.1 Определение

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, морфологическим признаком которого является наличие язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки в период обострения болезни и наличие рубцово-язвенной деформации в фазе ремиссии.

Язвенная болезнь относится к наиболее распространенным заболеваниям пищеварительной системы (8-10% населения), при этом распространенность язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в 15-20 раз выше по сравнению с язвенной болезнью желудка. Мужчины болеют чаще женщин.

Выделяют язвенную болезнь, ассоциированную и неассоциированную с Helicobacter pylori. По современным данным, около 8-10% случаев заболевания относятся к язвенной болезни, не ассоциированной с HP.

Отличительной особенностью язвенной болезни является периодичность течения с наличием двух фаз заболевания: обострения (рецидив) и ремиссии. Основной признак фазы обострения - наличие язвы с активными воспалительными изменениями слизистой оболочки, независимо от выраженности клинической симптоматики. Продолжительность обострения обычно составляет от 3 до 6 недель. В ряде случаев обострения заболевания носят сезонный характер (весна, осень). Фаза ремиссии характеризуется отсутствием клинических проявлений и эндоскопических признаков обострения заболевания.

В зависимости от локализации язвенного дефекта выделяют язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки (шифр по МКБ-10: К 26) и язвенную болезнь желудка (шифр: К 25). Примерно в 6% случаев в период обострения заболевания отмечается одновременное присутствие язвенных дефектов и в желудке, и в луковице двенадцатиперстной кишки.

2.2 Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Различают язвы луковицы и внелуковичные (постбульбарные) язвы, последние встречаются гораздо реже, чем язвы луковицы.

2.3 Этиология

Ведущая теория связывает развитие язвенной болезни с наличием хеликобактерной инфекции, вызывающей избыточную секрецию в желудке соляной кислоты. Воздействуя на слизистую оболочку ДПК, соляная кислота приводит к ее повреждению, влекущему за собой возникновение в двенадцатиперстной кишке очагов желудочной метаплазии. Метаплазированный желудочный эпителий, пораженный НР, способствует развитию дуоденита, а затем и язвы двенадцатиперстной кишки.

В пользу рассмотрения HP в виде главного этиологического фактора язвенной болезни можно назвать следующее [40]:

у большинства больных язвенной болезнью в период обострения имеется HP;

проведение эрадикационной терапии приводит к заживлению язв, уменьшению сроков лечения больных;

эрадикационная терапия, приводящая к ликвидации НР, позволяет уменьшить активность гастрита, а у некоторых больных даже ликвидировать его, т.е. добиться нормального состояния слизистой оболочки желудка.

Несмотря на признание ведущей роли HP в этиологии и патогенезе заболевания, нельзя полностью исключить роль наследственного фактора, предрасполагающего к развитию язвенной болезни. Также большинством исследователей признается значение эмоционального стресса и нарушений психической адаптации [41, 42], участвующих в развитии обострений заболевания в качестве триггерного механизма. Ряд авторов большое значение уделяют вегетативным [43] и нейроэндокринным [44] нарушениям, через которые опосредуются воздействия стрессовых факторов.

2.4 Клиника

Основное проявление язвенной болезни - боль. Различают позднюю (через 1,5-2 ч после приема пищи), и голодную боль, появляющуюся натощак и проходящую после приема пищи. Разновидностью последней является боль, появляющаяся в ночное время. Обычно боль локализуется в эпигастральной области или правом подреберье, может наблюдаться иррадиация в спину. Уменьшается или полностью снимается болевой синдром приемом антацидных или антисекреторных препаратов. Интенсивность, локализация, иррадиация и ритм боли зависит от многих обстоятельств, прежде всего от глубины язвенного дефекта и его локализации. В частности, для постбульбарных язв характерна высокая интенсивность боли с ее локализацией в правом верхнем квадранте живота и иррадиацией в спину. На характер болей влияет также выраженность гастрита и дуоденита.

Вторым по частоте симптомом является рвота кислым содержимым желудка, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение. Кроме того, для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерны запоры.

Вследствие анатомической близости к головке поджелудочной железы, желчному пузырю, общему желчному протоку, а также наличию функциональной связи с другими органами пищеварения весьма вероятно развитие сопутствующей патологии, симптоматика которой может превалировать над проявлениями язвенной болезни.

Следует иметь в виду возможность бессимптомного течения язвенной болезни, которое встречается нередко (до 25% случаев).

2.5 Объективное обследование

В период обострения неосложненной язвенной болезни общее состояние больных остается удовлетворительным. Язык обложен белым или желтоватым налетом. При пальпации живота определяется положительный симптом Менделя (болезненность при поколачивании в эпигастральной области) и болезненность при пальпации, совпадающая с субъективной локализацией боли.

2.6 Лабораторные показатели

При неосложненной язвенной болезни показатели общего и биохимического анализов крови остаются в пределах нормы.

Инструментальные методы обследования

Самый надежный метод - эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Метод позволяет выявить язвы даже небольших размеров, оценить их состояние (признаки кровотечения или пенетрации), провести биопсию, контролировать процесс заживления язвы, оценить состояние слизистой оболочки всего верхнего отдела желудочно-кишечного тракта с целью выявления сопутствующей патологии. Сроки контрольной эндоскопии зависят от размеров язв (при диаметре 0,5 см и меньше контрольное эндоскопическое исследование проводится через 2 недели).

Проведение биопсии из язвы двенадцатиперстной кишки не требуется. Исключение составляют случаи, требующие дифференциального диагноза с редкими заболеваниями (лимфома двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона). Эти заболевания можно заподозрить как по клинической картине (стойкость болевого синдрома, отсутствие рубцевания язвы, несмотря на проводимое в полном объеме лечение), так и по особенностям эндоскопической картины (глубокие изъязвления с подрытыми краями, неровность окружающего язву рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки).

2.7 Биопсия и гистологическое исследование биоптата

Обязательным исследованием является определение НР в биоптате из слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка Присутствие HP всегда сопровождается морфологическими признаками гастрита, которыми являются нейтрофильная инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки, мононуклеарная инфильтрация.

2.8 Рентгенологическое исследование

Рентгенологические признаки язвенной болезни: рубцово-язвенная деформация луковицы или постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки и «язвенная ниша» в фазе обострения заболевания. Однако при наличии данных эндоскопического исследования, более точного в отношении выявления данных признаков, проведение рентгенологического исследования с диагностической целью нецелесообразно. Показанием для назначения рентгенологического исследования является предположение о нарушении эва-куаторной функции желудка вследствие сужения пилоробульбарной или постбульбарной части двенадцатиперстной кишки, а также определение степени этих нарушений.

2.9 рН-метрия

Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерна гиперацидность в теле желудка (рН 1,0-1,5) с непрерывным кислотообразованием и декомпенсацией ощелачивания в его антральном отделе (рН 1,5-2,5). В связи с этим при типичном клиническом течении заболевания проведение данного исследования необязательно. Уточнение характера кислотообразующей функции желудка показано при неэффективности антисекреторной терапии.

2.10 Лечение

Больные могут лечиться амбулаторно и в стационаре. В связи с появлением высокоэффективных препаратов строгое соблюдение диеты является необязательным. Щадящая диета рекомендуется только в период обострения при наличии выраженного болевого синдрома. После купирования симптоматики диету необходимо постепенно расширять, однако рекомендация исключения из рациона острых, маринованных и копченых продуктов сохраняется.

По современным представлениям, главным принципом медикаментозной терапии является эрадикация НР-инфекции. В Стандартах диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с НР заболеваний (4-е Московские Соглашения, 2010) предусмотрены несколько вариантов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

2.11 Медикаментозная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, не ассоциированный с Н. pylori

Антисекреторные препараты: один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин 150 мг два раза в день, фамотидин 20 мг два раза в день) в течение 2-3 недель.

Антациды применяются в качестве симптоматического средства и в монотерапии до проведения рН-метрии.



2.12 Требования к результатам лечения

Купирование болевого и диспепсического синдромов, заживление язвы, при наличии Н. pylori эрадикация НР-инфекции.

Контрольной ЭГДС через 14 дней от начала лечения больных. При отсутствии заживления язвы - продолжение лечения больных одним из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке 2 раза в день с еженедельным контролем ЭГДС до полного заживления язвы.

Контроль эрадикации Н. pylori проводится амбулаторно двумя методами (быстрый уреазный или дыхательный тест и гистологическое исследование гастробиоптатов из антрального отдела и тела желудка) через 6 недель после курса антихеликобактерной терапии.

Диспансерное наблюдение не реже 1 раза в год с проведением ЭГДС и диагностикой Н. pylori (при обострении).

Ежегодная частота рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 75%. После эрадикации НР вероятность ежегодного рецидива заболевания уменьшается до 5%. Вероятность повторного инфицирования НР невелика.

Больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки находятся на диспансерном учете. Эндоскопическое исследование проводится дважды в год, при наличии обострений - чаще. В фазе обострения обязательно проводится диагностика НР, лечение проводится с учетом полученных данных.

2.13 Язвенная болезнь желудка

2.13.1 Этиология

В большинстве случаев язва желудка развивается на фоне гастрита, вызванного НР. Посредством различных механизмов HP воздействует на слизистую оболочку желудка, делая ее более чувствительной к агрессивному воздействию соляной кислоты. Снижение защитных свойств слизистой оболочки в ряде случаев при желудочной локализации язвы является ведущим фактором патогенеза.

...