Оптимизация комплексного лечения распространенного гнойного перитонита (экспериментально-клиническое исследование)

Через 6 часов после интраабдоминального введения животным аэробно-анаэробной взвеси E.coli и B.fragilis наблюдалось выраженное нарушение процессов дыхания и окислительного фосфорилирования митохондрий мышечной оболочки тонкой кишки.

В контрольной группе животных, несмотря на санацию брюшной полости и декомпрессию тонкой кишки, на 1-е сутки после операции отмечалось снижение функциональной активности митохондрий с последующей тенденцией к ее восстановлению на 3-и и 5-е сутки послеоперационного периода.

Однако, в контрольной группе животных и на 5-е сутки послеоперационного периода митохондрии мышечной оболочки тонкой кишки не достигли показателей дыхательной и фосфорилирующей способности митохондрий интактных животных. Начальная скорость субстратного окисления V2 и скорость окисления после фосфорилирования V4 недостоверно (р>0,05) увеличились и составили 13,19±0,57 и 15,41±1,27 нг-атом О2/мин/мг белка соответственно, в то время как скорость фосфорилирующего окисления V3 была достоверно (р=0,003) снижена до 47,71±3,21 нг-атом О2/мин/мг белка. Это свидетельствует о сохраняющемся явлении разобщения процесса окислительного фосфорилирования. Скорость разобщенного окисления Vднф и коэффициент его стимуляции 2,4-динитрофенолом (ДНФ) были достоверно снижены и составили 57,71±2,83 нг-атом О2/мин/мг белка (р=0,002) и 3,77±0,43 (р=0,043) соответственно, что указывает на ограничение резервных возможностей дыхательной цепи. Коэффициенты дыхательного контроля (ДК) по Чансу и по Ларди были ниже аналогичных показателей здоровых животных и составили 3,10±0,17 (р=0,0007) и 3,61±0,15 соответственно (р=0,0003). Скорость фосфорилирования аденозиндифосфорной кислоты АДФ/Дt и коэффициент АДФ/О были достоверно снижены до 39,68±2,95 нмоль АДФ/мин/мг белка (р=0,005) и 1,58±0,08 (р=0,014) соответственно.

В группе животных, получавших препарат «Цитофлавин», с первых суток послеоперационного периода отмечалось более интенсивное восстановление всех показателей функциональной активности митохондрий, по сравнению с контрольной группой.

На 5-е сутки послеоперационного периода показатели группы животных, получавших «Цитофлавин», превосходили аналогичные показатели здоровых животных. Начальная скорость окисления V2 достоверно (р=0,03) увеличилась до 13,98±1,01 нг-атом О2/мин/мг белка, скорость фосфорилирующего окисления V3 - 62,32±2,74 нг-атом О2/мин/мг белка (р=0,0004). Скорость окисления после фосфорилирования V4 и скорость разобщенного окисления Vднф возросли до 16,14±0,87 (р=0,02) и 77,09±3,02 нг-атом О2/мин/мг белка (р<0,0001) соответственно. Коэффициент ДК по Ларди составил 4,46±0,19, а коэффициент ДК по Чансу - 3,86±0,12 (р=0,046). Скорость фосфорилирования АДФ/Дt достоверно (р=0,005) увеличилась до 51,32±2,52 нмоль АДФ/мин/мг белка, а коэффициенты АДФ/О и ДНФ - до 1,8±0,02 (р=0,0005) и 4,78±0,24 (р=0,003) соответственно, по сравнению с показателями здоровых животных.

Применение препарата «Неотон» продемонстрировало его способность позитивно влиять на функциональную активность митохондрий мышечной оболочки тонкой кишки при распространенном гнойном перитоните. Однако, его эффективность, по сравнению с препаратом «Цитофлавин», была существенно ниже.

На фоне применения препарата, содержащего янтарную кислоту, «Цитофлавин» во все сроки послеоперационного периода концентрация АТФ в мышечной оболочке тонкой кишки была достоверно выше, чем у животных, которые получали препарат креатинфосфата. На 5-е сутки после операции содержание АТФ превышало уровень интактных животных и составило 3,35x10-9±1,31х10-10 моль/г ткани.

Более низкая эффективность препарата «Неотон» объясняется буферными свойствами креатинфосфата, которые в отсутствии достаточного объема ресинтеза АТФ, вследствие структурных изменений в митохондриях, не способны оказывать существенное влияние на процесс окислительного фосфорилирования.

Таким образом, развитие распространенного гнойного перитонита сопровождается значительным снижением функциональной активности митохондрий мышечной оболочки тонкой кишки. Выраженное нарушение сопряжения процессов дыхания и окислительного фосфорилирования следует расценивать как глубокие повреждения элементов дыхательной цепи и мембранной структуры митохондрий. Следствием разобщения процесса окислительного фосфорилирования было резкое снижение образования макроэргических фосфорных соединений, что ведет к энергетическому «голоду». Это является одним из ключевых звеньев в патологическом круге нарушения моторной функции кишечника и прогрессирования энтеральной недостаточности.

Проведенные нами исследования показали, что «Цитофлавин» является высокоэффективным средством устранения нарушения функциональной активности митохондрий мышечной оболочки тонкой кишки и энтеральной недостаточности при распространенном гнойном перитоните. Действие препарата направлено на поддержание второго комплекса (сукцинат:хинон оксидоредуктаза) дыхательной цепи, функция которого, по сравнению с первым комплексом (НАД-зависимыми оксидазами), в условиях гипоксии и окислительного стресса, страдает в меньшей степени. Однако, учитывая многокомпонентный состав данного метаболического средства, можно также предполагать наличие и других путей и механизмов оптимизации и коррекции процессов биологического окисления в цикле Кребса и дыхательной цепи митохондрий.

Проведен также сравнительный анализ влияния метаболических средств «Цитофлавин» и «Неотон» на состояние процессов свободнорадикального окисления в митохондриях мышечной оболочки тонкой кишки, печени и в сыворотке крови при экспериментальном распространенном гнойном перитоните.

Состояние системы свободнорадикального окисления в митохондриях мышечной оболочки тонкой кишки животных с 6-ти часовым распространенным гнойным перитонитом было значительно нарушено. Наблюдалась интенсификация перекисного окисления липидов (ПОЛ), снижение антиоксидантной активности (АОА) и скорости элиминации свободных радикалов.

Показатели максимальной интенсивности свечения, пропорциональной уровню перекисного окисления липидов (Imax) и светосуммы свечения, обратнопропорциональной антиоксидатной активности (S), увеличились, по сравнению с нормой, с 0,52±0,04 мВ и 4,52±0,27 мВ.*сек до 0,66±0,06 мВ (р=0,009) и 6,80±0,69 мВ*сек (р=0,0001) соответственно, tgб2 (тангенс угла убывания сигнала после достижения максимальной интенсивности, характеризующий скорость снижения свободнорадикальных процессов) снизился с -0,131±0,02 до -0,162±0,01 (р=0,01). Уровень малонового диальдегида (МДА) и диеновых конъюгатов (ДК) составил 34,32±2,84 и 4,05±0,10 нМ/г ткани соответственно и статистически достоверно (р<0,0001) превышал показатели нормы (8,81±0,40 и 1,54±0,16 нМ/г ткани соответственно).

Во все сроки послеоперационного периода у животных основной группы на фоне применения препарата «Цитофлавин» интенсивнее и достоверно снижался уровень свободнорадикального окисления, чем в контрольной группе и у животных, которые получали препарат «Неотон». На 3-и сутки показатели Imax, S и tgб2 не отличались от нормы - 0,54±0,06мВ, 4,44±0,35 мВ*сек и -0,132±0,01 соответственно. В то же время содержание МДА и ДК было достоверно выше - 15,53±0,88 нМ/г ткани (р<0,0001) и 2,56±0,22 нМ/г (р<0,0001) ткани соответственно. На 5-е сутки послеоперационного периода уровень МДА и ДК достоверно от нормы не отличался и был равен 8,69±0,22 нМ/г ткани и 1,65±0,29 нМ/г ткани соответственно.

При экспериментальном распространенном гнойном перитоните наблюдалось раннее (через 6 часов после инициации) развитие дисбаланса процессов свободнорадикального окисления в печени. При сравнительном анализе препаратов «Неотон» и «Цитофлавин» установлено, что на 5-е сутки послеоперационного периода «Цитофлавин» способствовал более эффективному снижению уровня показателей перекисного окисления липидов (Imax) и антиоксидантной активности (S) на 8,77% (р<0,01) и 5,89% (р<0,001) соответственно, а также увеличению скорости элиминации свободных радикалов (tgб2) на 6,8% (р<0,05), что отражалось в статистически значимом (р<0,05) снижении содержания токсичных продуктов ПОЛ диеновых конъюгатов в гомогенате печени.

Развитие распространенного гнойного перитонита характеризовалось выраженной манифестацией системного нарушения процессов свободнорадикального окисления, о чем свидетельствовала интенсификация в ткани печени перекисного окисления липидов, накопление его токсических продуктов и угнетение антиоксидантной активности. Данные изменения в полной мере проявлялись уже через 6 часов после инициации распространенного гнойного перитонита, что указывало на раннее снижение возможностей компенсаторных механизмов и развитие недостаточности важнейшего барьерного и детоксикационного органа - печени.

Подтверждением являлась аналогичная динамика изменений процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности в сыворотке крови.

Эти обстоятельства указывали на необходимость своевременного начала проведения метаболической поддержки антиоксидантной системы.

Проведенные исследования показали, что «Цитофлавин», содержащий янтарную кислоту, обладает более выраженными антиоксидантными свойствами, чем препарат фосфокреатина «Неотон», обеспечивает эффективное и быстрое восстановление баланса процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, увеличивает скорость элиминации свободных радикалов, способствует дезинтоксикации организма.

Нами изучены структурные изменения в стенке тонкой кишки, печени и сердца у 30 животных, получавших «Цитофлавин» и «Неотон» на 1-е, 3-и и 5-е сутки после операции, в сравнении с интактными животными (n=5), 6-ти часовым распространенным гнойным перитонитом без хирургического лечения (n=5) и с хирургическим лечением (n=15).

Материалом для морфологического исследования служили участки тонкой кишки, печени и сердца.

Проведенные исследования показали, что для распространенного гнойного перитонита характерно раннее развитие энтеральной недостаточности. Об этом свидетельствуют структурные изменения в стенке тонкой кишки уже через 6 часов после введения в брюшную полость аэробно-анаэробной культуры Е. coli и В. fragilis. Расстройство крово- и лимфообращения, деструктивные повреждения ворсин слизистой оболочки являются предпосылкой к транслокации микрофлоры кишечника в системный кровоток, а дистрофические и некротические изменения в мышечной оболочке - к нарушению перистальтики тонкой кишки. Значительное влияние на развитие пареза кишечника может оказывать снижение энергообеспечения в результате структурной дезорганизации и повреждения митохондриального аппарата миоцитов. Нарастание негативных изменений через сутки после оперативного вмешательства указывает на то, что санации брюшной полости и декомпрессии тонкой кишки недостаточно для устранения энтеральной недостаточности.

Наиболее тяжелым осложнением и неблагоприятным прогностическим признаком при распространенном гнойном перитоните является развитие синдрома полиорганной недостаточности (ПОН). Одна из ключевых ролей в данном процессе принадлежит дисфункции печени, что приводит к значительному росту летальности. Печень является важнейшим катаболическим центром и детоксикационным барьером, запас прочности которого во многом определяет эффективность борьбы с инфекцией.

Развитие экспериментального распространенного гнойного перитонита сопровождается выраженными структурными изменениями в печени. Уже через 6 часов после инициации перитонита отмечаются существенные гемодинамические изменения, интерстициальный отек, диффузная нейтрофильная воспалительная инфильтрация паренхимы указывает на стремительное формирование несостоятельности барьерно-детоксикационной функции печени с генерализацией воспалительного процесса. Деструктивные изменения митохондриального аппарата свидетельствуют о дефиците обеспечения клеток энергией макроэргических соединений и возможном запуске процесса апоптоза. Нарастание деструктивных изменений через сутки после оперативного вмешательства определяет важность раннего начала проведения мероприятий, направленных на коррекцию патологических изменений в ткани печени и предотвращение негативной тенденции развития печеночной дисфункции.

Течение экспериментального распространенного гнойного перитонита сопровождается выраженными структурными изменениями в сердце. Наличие в миокарде уже через 6 часов после инициации перитонита расстройств кровообращения, интерстициального отека, дистрофических и некробиотических изменений кардиомиоцитов указывают на высокую скорость развития системных токсических повреждений при данном заболевании. Патологические изменения в миокарде и деструкция митохондрий свидетельствуют о формировании дефицита энергетического обеспечения кардиомиоцитов. Сохранение отрицательной динамики через сутки после оперативного вмешательства является сигналом недостаточной результативности борьбы организма с интоксикацией и необходимости раннего начала проведения мероприятий фармакологической поддержки и коррекции процессов метаболизма в миокарде.

Проведенный сравнительный анализ применения при экспериментальном распространенном гнойном перитоните метаболических средств «Цитофлавин», содержащего янтарную кислоту, и «Неотон», содержащего фосфокреатин, выявил высокую эффективность препарата «Цитофлавин», которая заключалась в более интенсивном восстановлении структуры стенки тонкой кишки, печени, сердца, снижении выраженности воспаления, торможении развития дистрофических и некротических изменений, сохранении энергетического потенциала клеток за счет препятствия деструкции митохондрий.

С целью восстановления моторной функции кишечника, устранения энтеральной, печеночной и сердечной недостаточности при распространенном гнойном перитоните препарат, содержащий янтарную кислоту, «Цитофлавин», как показывают литературные данные, в клинической практике не применялся. Нами изучено влияние метаболического средства «Цитофлавин» на электрическую активность тонкой кишки и состояние системы свободнорадикального окисления в комплексном лечении 52 пациентов с распространенным гнойным перитонитом основной группы.

В основной группе в динамике послеоперационного периода с первых суток отмечалось достоверно более интенсивное восстановление электрической активности всех отделов желудочно-кишечного тракта, по сравнению с контрольной группой. На 1-е сутки послеоперационного периода Pi желудка был равен 0,74 (Me), двенадцатиперстной кишки - 0,09 (Me), тощей и подвздошной кишок - 0,30 (Me, р=0,04) и 0,52 (Me, р<0,0001) соответственно, толстой кишки - 1,19 (Me, р=0,008). Kritm аналогичных отделов желудочно-кишечного тракта составил 2,98 (Me, р<0,0001), 0,63 (Me), 1,49 (Me, р=0,001), 1,45 (Me, р=0,009) и 3,27 (Me, р=0,008) соответственно. На 5-е сутки послеоперационного периода показатели электрической активности ЖКТ в основной группе приближались или не отличались от нормы. Значения Pi достигли следующих уровней: желудок - 3,27 (Me, р=0,0001), двенадцатиперстная кишка - 0,15 (Me, р=0,03), тощая и подвздошная кишки - 0,87 (Me) и 1,23 (Me) соответственно, толстая кишка - 2,81 (Me). Значения Kritm были равны: желудок - 5,16 (Me), двенадцатиперстная кишка - 0,83 (Me), тощая и подвздошная кишки - 1,69 (Me) и 2,52 (Me) соответственно, толстая кишка - 6,38 (Me).

Следовательно, комплексное лечение распространенного гнойного перитонита с применением препарата, содержащего янтарную кислоту, «Цитофлавин» способствует полному восстановлению двигательной функции желудочно-кишечного тракта к 5-ым суткам послеоперационного периода.

Во все сроки послеоперационного периода в основной группе также отмечалось более интенсивное статистически достоверное снижение уровня свободнорадикального окисления, чем в контрольной группе. На 1-е сутки послеоперационного периода значения Imax и S составили 0,91 мВ (Me, р=0,0001) и 9,40 мВ*сек (Me, р=0,001), tgб2 - -0,198 (Me, р<0,0001). На 3-и сутки наблюдалась дальнейшая положительная динамика восстановления баланса процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности, показатели Imax и S снизились до 0,86 мВ (Me, р=0,0006) и 8,5 мВ*сек (Me, р<0,0002) соответственно, tgб2 увеличился до -0,187 (Me, р=0,005). На 5-е сутки послеоперационного периода в основной группе исследуемые показатели не отличались от нормы и статистически достоверно превосходили значения в контрольной группе: Imax - 0,76 мВ (Me, р<0,0001), S - 7,58 мВ*сек (Me, р<0,0001), tgб2 - -0,170 (Me, р=0,0001).

Таким образом, клинические исследования свидетельствуют о высокой эффективности использования препарата, содержащего янтарную кислоту, «Цитофлавин» в послеоперационном периоде с целью устранения энтеральной недостаточности и эндогенной интоксикации при распространенном гнойном перитоните.

Коррекция липид-транспортной системы. При распространенном гнойном перитоните в липид-транспортной системе (ЛТС) пациентов контрольной группы наблюдались изменения, характерные для генерализованного воспаления, - снижалось содержание белка, общего холестерола сыворотки крови (р<0,0001), холестерола липопротеинов высокой и низкой плотности (р<0,0001 и р=0,02 соответственно), отмечался рост уровня триглицеридов (р=0,0001).

В фосфолипидном спектре липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) патологические изменения характеризовались увеличением процентного содержания лизофосфатидов (р<0,0001), сфингомиелина (р<0,0001) и фосфатидилэтаноламина (р=0,006) со снижением уровня фосфатидилхолина (р<0,0001) и полиглицерофосфатидов (р<0,0001).

Наиболее выраженные изменения JITC и липидного состава ЛПВП у пациентов, получавших стандартное лечение, отмечены на 3-и сутки после операционного вмешательства. Несмотря на комплекс проводимых мероприятий, на 5-е сутки послеоперационного периода в данной группе сохранялись характерные для воспалительного процесса сдвиги в липидном профиле крови, которые имели достоверное отличие от показателей нормы. Важное значение в терапии критических состояний принадлежит парентеральному питанию. В связи с этим большой интерес представляет изучение состояния липид-транспортной системы при распространенном гнойном перитоните и свойств препарата «Омегавен», в состав которого входят омега-3 жирные кислоты.

Эксперимент выполнен на 40 кроликах-самцах породы шиншилла, массой 2600-3000 г. Животные были разделены на следующие группы: I - интактные (n=5); II - 6-ти часовой распространенный гнойный перитонит без хирургического лечения (n=5); III - контрольная, хирургическое лечение перитонита (n=15); IV - хирургическое лечение перитонита с применением в послеоперационном периоде препарата «Омегавен» (n=15).

Изучено влияние «Омегавена» на состояние липид-транспортной системы крови и мембран митохондрий печени, на структурные изменения в тонкой кишке, печени и сердце, морфофункциональные изменения надпочечников.

Развитие распространенного гнойного перитонита вызывает негативные изменения липид-транспортной системы крови, в результате которых в сыворотке крови уровень белка снижается на 17,46% (р=0,0001), ЛПВП - на 60,0% (р<0,0001), наблюдается рост содержания триглицеридов на 117% (р<0,0001). В фосфолипидном спектре ЛПВП патологические изменения характеризуются увеличением содержания лизофосфатидов на 22,36% (р=0,022) и компенсаторным ростом уровня полиглицерофосфатидов на 23,08% (р=0,011). В результате декомпенсации защитных систем организма на 5-е сутки послеоперационного периода наблюдается сохранение отрицательных изменений в сыворотке крови, заключающееся в статистически достоверном, по сравнению с нормой, снижении уровня белка (на 14,57%, р=0,0007) и ЛПВП (на 32,50%, р=0,017), увеличении содержания холестерина (на 238,83%, р<0,0001) и триглицеридов (на 50,39%, р=0,03). Нарушения фосфолипидного спектра ЛПВП представлены высоким процентным содержанием лизофосфатидов (р=0,0009) и низким уровнем фосфатидилхолина (р=0,0001).

Выявленные нами изменения спектра фосфолипидов мембран митохондрий печени при распространенном гнойном перитоните являются критичным фактором нарушения их функциональной активности и обуславливают необходимость фармакологической поддержки.

Развитие экспериментального распространенного гнойного перитонита характеризуется системными изменениями в тонкой кишке, печени и сердце, выраженные некротические и дистрофические процессы в которых свидетельствуют о тяжести патологического процесса. Нарушение гемодинамики, стаз в сосудах микроциркуляторного русла с диапедезными кровоизлияниями указывают на явления значительной ишемии и гипоксии тканей. Нарастание негативных изменений через сутки после оперативного вмешательства определяет важность раннего начала проведения мероприятий, направленных на ликвидацию полиорганной недостаточности.

При развитии распространенного гнойного перитонита со стороны эндокринной системы, а именно ее исполнительного периферического звена - надпочечников, наблюдаются существенные структурные перестройки, приводящие к патологическим процессам в корковом веществе: в клубочковой зоне - паранекрозу и вакуолизации клеток, пучковой зоне -- мелкокапельной жировой дистрофии, сетчатой зоне - атрофии клеток, зернистой дистрофии. Снижение толщины коры приводит к снижению функциональной активности адренокортикоцитов и может являться причиной развития острой надпочечной недостаточности.

Установлено, что препарат «Омегавен» обладает способностью влиять на белково-фосфолипидный спектр сыворотки крови при распространенном гнойном перитоните. В результате на 5-е сутки послеоперационного периода применение препарата способствовало, по сравнению с контрольной группой, росту содержания белка и ЛПВП на 12,46% (р=0,0003) и 59,26% (р=0,015) соответственно, снижению уровня холестерина на 50,14% (р<0,0001). Действие препарата также было направлено на нормализацию фосфолипидного спектра ЛПВП, а именно, рост уровня общих фосфолипидов на 39,37% (р=0,0002), снижение содержания лизофосфатидов на 27,18% (р=0,0009) и рост полиглицерофосфатидов на 22,34% (р=0,003).

Препарат «Омегавен» оказывает эффективное положительное воздействие на белково-липидные соотношения и фосфолипидный спектр митохондрий печени при экспериментальном распространенном гнойном перитоните. Действие препарата связано со снижением процентного содержания в спектре фосфолипидов митохондрий лизофосфатидов, увеличением уровня полиглицерофосфатидов и кардиолипина, что, возможно, способствует сохранению осмотической устойчивости митохондрий, препятствует разобщению окислительного фосфорилирования и гиперактивации перекисного окисления липидов.

«Омегавен» предотвращает снижение содержания общего количества фосфолипидов в мембранах митохондрий, что совместно с ростом содержания белка также указывает на высокие протективные свойства препарата, которые позволяют сохранить функциональный потенциал митохондрий печени в условиях экспериментального распространенного гнойного перитонита.

Применение в послеоперационном периоде при экспериментальном распространенном гнойном перитоните жировой эмульсии, содержащей омега-3-жирные кислоты, «Омегавен» способствует восстановлению структуры тонкой кишки, печени и сердца, снижению выраженности воспаления, препятствует развитию дистрофических и некротических изменений. Морфометрические параметры надпочечников животных, получавших в послеоперационном периоде данный препарат, указывают на его способность препятствовать развитию патологических структурных изменений и гипофункционального состояния надпочечников.

Таким образом, полученные результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о высокой противовоспалительной активности препарата «Омегавен».

Применение у 52 пациентов основной группы в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита препарата, содержащего омега-3 жирные кислоты, «Омегавен» достоверно снижало негативное влияние воспалительного процесса на состояние JITC и липидный состав ЛПВП, по сравнению с контрольной группой, не допускало глубоких патологических изменений, способствуя их восстановлению на 5-е сутки послеоперационного периода, что положительно влияло на клиническое течение послеоперационного периода и исход заболевания.

Противовоспалительная терапия. У пациентов контрольной группы распространенный гнойный перитонит характеризовался развитием выраженного воспалительного процесса, сопровождающегося статистически достоверным ростом содержания в крови острофазных белков (CRР - С-реактивный белок, CRP-ultra - высокочувствительный С-реактивный белок), ингибиторов тканевых протеаз (б-1-АТТ - б-1-антитрипсин), маркеров эндогенной интоксикаций (молекул средней массы, оксида азота) и снижением уровня общих фосфолипидов (р<0,0001 для всех показателей).

Сочетанное применение в комплексном лечении 52 пациентов с распространенным гнойным перитонитом (основная группа) препарата рекомбинантного интерлейкина-2 «Ронколейкин» с внутрикожным способом введения, метаболического средства «Цитофлавин», препарата, содержащего омега-3-жирные кислоты, «Омегавен» эффективно снижало активность воспалительного процесса, способствуя его купированию на 7-10-е сутки послеоперационного периода.

Таким образом, проведенные нами экспериментально-клинические исследования открывают новые данные в этиопатогенезе распространенного гнойного перитонита (рис. 4).

Рис. 4. Схема этиопатогенеза распространенного гнойного перитонита

Разработанные нами в эксперименте, с учетом новых данных об этиологии и патогенезе заболевания схемы, методы и способы лечения распространенного гнойного перитонита, включающие рациональное применение антибактериальных препаратов, иммунокоррекцию путем внутрикожного введения «Ронколейкина», нормализацию биоэнергетических процессов с помощью «Цитофлавина», коррекцию изменений в липид-транспортной системе с помощью «Омегавена», их комплексное противовоспалительное действие, в результате применения в клинике позволили существенно улучшить течение заболевания, снизить летальность с 32,38% до 13,46%, число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с 17,14% до 13,46%, что имеет большое не только медицинское, но и социальное, и экономическое значение.

Выводы

1. Анализ результатов, применяемого в настоящее время комплексного лечения пациентов с распространенным гнойным перитонитом (контрольная группа), показал, что летальность составляет 32,38%, а частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений - 17,14%. Причинами летальных исходов были: полиорганная недостаточность - 64,70%, острая сердечно-сосудистая недостаточность - 26,48%, острая почечная недостаточность - 2,94%, тромбоэмболия легочной артерии - 5,88%. Главная причина летальных исходов - эндогенная интоксикация, обусловленная генерализованной инфекцией, требующая новых этиопатогенетических подходов в ее лечении.

2. Распространенный гнойный перитонит - смешанная полимикробная аэробно-анаэробная инфекция. В 76,25% случаев воспаление брюшины было вызвано аэробно-анаэробной микрофлорой, в 15% - только анаэробной, в 8,75% - только аэробной. Среди анаэробов доминирующую позицию занимают бактероиды - 63,4%, среди аэробов - кишечная палочка - 54,93%.

3. Тест-системы «ИД-ЭНТ», «ИД-АНА», «АБ-ГРАМ (-)» и «АБ-АН» (идентификация и определение чувствительности к антибактериальным препаратам аэробных и неклостридиальных анаэробных микроорганизмов) позволяют снизить временные затраты на исследование чувствительности к антибактериальным препаратам до 17 минут для 4 штаммов микроорганизмов вместо 3 - 4 часов, учет результатов - до 5 минут, обеспечивают назначение и проведение целенаправленной, эффективной антибактериальной терапии при распространенном гнойном перитоните.

4. Отсутствие универсальных антибактериальных препаратов указывает на необходимость их комбинированного применения с целью лечения распространенного гнойного перитонита. Установлены следующие эффективные схемы комбинированной антибактериальной терапии:

· препараты выбора 1-го ряда (чувствительность 53,84-93,1%)

· цефалоспорины III поколения + метронизадол;

· цефалоспорины III поколения + аминогликозиды + метронизадол;

· препараты выбора 2-го ряда (чувствительность 76,72-93,1%)

· фторхинолоны + метронизадол;

· цефалоспорины IV поколения + метронизадол;

· препараты резерва (чувствительность 89,74-100%) карбапенемы.

5. У пациентов с распространенным гнойным перитонитом в послеоперационном периоде отмечаются значительные изменения со стороны иммунной системы и неспецифической резистентности организма, характеризующиеся нарушением миграционных свойств нейтрофильных гранулоцитов, понижением уровня регуляторных медиаторов ИЛ-2 и ИЛ-4 и повышением содержания как провоспалительных (ИЛ-1в, ИЛ-6, ИЛ-8), так и противоспалительных интерлейкинов (ИЛ-10), явлениями дисиммуноглобулинемии. Внутрикожное введение препарата рекомбинантного интерлейкина-2 «Ронколейкин» обладает эффективным иммунокорригирующим действием посредством регуляции миграционных свойств нейтрофильных гранулоцитов.

6. При распространенном гнойном перитоните отмечаются глубокие системные структурные изменения в тканях тонкой кишки, печени, сердца, надпочечников (дистрофические и некротические процессы, интерстициальный отек, воспалительная нейтрофильная инфильтрация, гиперемия сосудов, стаз в микроциркуляторном русле и диапедезные кровоизлияния), включая митохондрии этих органов (набухание и деструкция митохондрий с разрывами наружной мембраны, дезорганизацией и разрушением крист, гомогенизацией матрикса), что оказывает крайне негативное влияние на течение заболевания и требует целенаправленной этиопатогенетической терапии.

7. При распространенном гнойном перитоните происходит существенное угнетение функциональной активности митохондрий мышечного слоя тонкой кишки, гепатоцитов и кардиомиоцитов. В результате нарушения сопряжения процессов дыхания и окислительного фосфорилирования резко снижается образование макроэргических фосфатных соединений, что приводит к энергетическому «голоду». Применение препарата, содержащего янтарную кислоту, «Цитофлавин» обеспечивает нормализацию процессов биологического окисления, восстанавливает функциональную активность митохондрий, устраняет энтеральную недостаточность, оказывает выраженное дезинтоксикационное действие.

8. В липид-транспортной системе организма пациентов с распространенным гнойным перитонитом выявлены изменения, характерные для генерализованного воспаления: снижение содержания белка, общего холестерола сыворотки крови, холестерола липопротеинов высокой и низкой плотности, рост уровня триглицеридов, патологические сдвиги в фосфолипидном спектре ЛПВП и мембран митохондрий печени. Применение в послеоперационном периоде жировой эмульсии, содержащей омега-3 жирные кислоты, «Омегавен» способствует снижению активности воспалительного процесса, препятствует развитию дистрофических и некротических изменений.

9. Сочетанное применение в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита препарата рекомбинантного интерлейкина-2 «Ронколейкин» (внутрикожное введение), метаболического средства, содержащего янтарную кислоту, «Цитофлавин», препарата, содержащего омега-3 жирные кислоты, «Омегавен» обладает выраженным противовоспалительным действием.

10. Оптимизация комплексного лечения распространенного гнойного перитонита, включающая разработанные новые схемы рациональной антибактериальной терапии, иммунокоррекцию путем внутрикожного введения «Ронколейкина», коррекцию биоэнергетических процессов и липид-транспортной системы в организме с помощью «Цитофлавина» и «Омегавена», их сочетанное противовоспалительное действие, позволила снизить летальность с 32,38% до 13,46% и уменьшить число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с 17,14% до 13,46%.

Практические рекомендации

В существующее комплексное лечение распространенного гнойного перитонита целесообразно включение новых схем, способов и методов, разработанных нами на основании новых данных об этиопатогенезе заболевания:

1. Антибактериальная терапия.

Для эффективного применения антибактериальных препаратов в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита необходимо использовать разработанные нами тест-системы «ИД-ЭНТ» и «ИД-АН» (идентификация грамотрицательных аэробных и облигатных анаэробных микроорганизмов), «АБ-ГРАМ(-)» и «АБ-АН» (определение чувствительности к антибактериальным препаратам грамотрицательных аэробных и неклостридиальных анаэробных микроорганизмов). Наиболее рациональными схемами антибактериальной терапии являются:

· препараты выбора 1-го ряда

· цефалоспорины III поколения + метронизадол;

· цефалоспорины III поколения + аминогликозиды + метронизадол;

· препараты выбора 2-го ряда

· фторхинолоны + метронизадол;

· цефалоспорины IV поколения + метронизадол;

· препараты резерва карбапенемы.

2. Иммунокорригирующая терапия.

Внутрикожное введение «Ронколейкина» (0,15 мг один раз в сутки внутрикожно, в течение 5 суток) приводит к выраженному иммунотропному действию, по сравнению с другими способами введения, заключающемуся в значительном повышении цитокинпродуцирующей активности иммунокомпетентных клеток, которые в свою очередь более эффективно регулируют миграционные свойства нейтрофильных лейкоцитов в очаге воспаления в брюшной полости.

3. Коррекция биоэнергетических процессов в организме.

Высокой эффективностью обладает препарат, содержащий янтарную кислоу, «Цитофлавин» (по 10 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы 2 раза в сутки внутривенно капельно) с целью нормализации биоэнергетических процессов, происходящих в органах и тканях, устранения энтеральной недостаточности, эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности. Установлено, что лечебное действие данного лекарственного средства связано с восстановлением функциональной активности митохондрий, увеличением образования АТФ, дезинтоксикационным и антиоксидантным действием, снижением последствий окислительного стресса на организм.

4. Коррекция липид-транспортной системы.

Жировая эмульсия, содержащая омега-3-жирные кислоты, «Омегавен» (2мл/кг 1 раз в сутки внутривенно капельно) способствует восстановлению структуры тонкой кишки, печени, сердца, надпочечников, снижению выраженности воспаления, препятствует развитию дистрофических и некротических изменений.

5. Сочетанное применение «Ронколейкина», «Цитофлавина» и «Омегавена» обладает выраженным противовоспалительным действием при распространенном гнойном перитоните, что способствует существенному улучшению результатов лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Генералова А.Г., Адамович Л.А., Косинец В.А., Генералов И.И. Таксономическое значение многомерных методов статистического анализа на модели межвидовой дифференциации стафилококков // Фундаментальные, клинические и фармацевтические проблемы патологии человека: сборник трудов сотрудников Витебского государственного медицинского университета. - Витебск. - 2003. - С. 180-186.

2. Косинец В.А. Цитофлавин - высокоэффективное средство для лечения синдрома кишечной недостаточности при распространенном гнойном перитоните // Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации: материалы 62-й научной сессии Витебского государственного медицинского университета. - Витебск. -2007. - С. 27-29.

3. Косинец А.Н., Окулич В.К., Федянин С.Д., Конопелько Е.А., Косинец В.А., Шилин В.Е., Мацкевич Е.Л. Тест-система «АБ-ГРАМ (-)» для оценки чувствительности грамотрицательных бактерий к антибиотикам // Новости хирургии. - 2007. - № 3. - С. 57-64.

4. Косинец А.Н., Окулич В.К., Шилин В.Е., Косинец В.А., Федянин С.Д., Лазир Тавфик, Бабако Н.К. Новые алгоритмы идентификации микроорганизмов с использованием многомерной статистики // Вестник Витебского государственного медицинского университета. - 2008. - № 2. - С. 5-10.

5. Шилин В.Е., Окулич В.К., Косинец В.А., Бабако Н.К., Чередняк А.Н. Применение многомерной статистики для идентификации наиболее значимых возбудителей хирургической инфекции // Сборник научных трудов «Современные проблемы инфекционной патологии человека». - Минск, 2008. - Вып. 2. - С. 487-490.

6. Косинец В.А. Антиоксидантная активность препарата цитофлавин при экспериментальном распространенном гнойном перитоните // Экспериментальная и клиническая фармакология. - 2010. - № 1. - С. 30-32.

7. Косинец В.А., Федотов Д. Н. Структурные изменения в надпочечниках при экспериментальном распространенном гнойном перитоните // Ученые записки учреждения образования «Витебская государственная академия ветеринарной медицины». - 2011. - Т. 47, вып. 2, ч. 1. - С. 178-180.

8. Косинец А.Н., Окулич В.К., Косинец В.А., Федянин С.Д., Плотников Ф.В., Шилин В.Е., Мацкевич Е.Л., Чередняк А.Н., Погоцкий А.К. Тест-система «АБ-АН» для определения чувствительности облигатно-анаэробных микроорганизмов к антибиотикам // Достижения медицинской науки Беларуси. - 2011. - Вып. 16. - С. 143.

9. Косинец А.Н., Окулич В.К., Косинец В.А., Федянин С.Д., Плотников Ф.В., Шилин В.Е., Мацкевич Е.Л., Чередняк А.Н., Погоцкий А.К. Тест-система «ИД-АНА» для идентификации облигатно-анаэробных микроорганизмов // Достижения медицинской науки Беларуси. - 2011. - Вып. 16. - С. 144.

10. Косинец В.А. Коррекция процессов свободнорадикального окисления в митохондриях мышечной оболочки тонкой кишки при экспериментальном распространенном гнойном перитоните // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2011. - № 3. - С. 118.

11. Гостищев В.К., Косинец В.А., Матусевич Е.А., Адаменко Г.П. Иммунологические аспекты экспериментального распространенного гнойного перитонита // Новости хирургии. - 2011. - № 5. - С. 3-8.

12. Косинец В.А., Самсонова И.В., Рыжковская Е.Л. Структурные изменения в тонкой кишке при экспериментальном распространенном гнойном перитоните // Новости хирургии. - 2011. - № 5. - С. 9-16.

13. Косинец В.А., Самсонова И.В., Рыжковская Е.Л. Структурные изменения в печени при экспериментальном распространенном гнойном перитоните // Новости хирургии. - 2011. - № 6. - С. 8-14.

14. Косинец В.А. Лечение синдрома энтеральной недостаточности при распространенном гнойном перитоните // Актуальные вопросы неотложной хирургии: материалы выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах. - Пятигорск: РИА-КМВ, 2011. - С. 198-199.

15. Гостищев В.К., Косинец В.А. Иммунотропное действие «Ронколейкина» при различных способах введения в условиях экспериментального распространенного гнойного перитонита // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - № 1. - С. 38-46.

16. Косинец В.А., Осочук С.С., Яроцкая Н.Н. Влияние препарата «Омегавен» на состояние мембран митохондрий печени при экспериментальном распространенном гнойном перитоните / // Новости хирургии. - 2012. - № 1. - С. 10-15.

17. Гостищев В.К., Косинец В.А. Коррекция изменений липид-транспортной системы при экспериментальном распространенном гнойном перитоните // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - № 2. - С. 245-251.

18. Косинец А.Н., Окулич В.К., Косинец В.А., Федянин С.Д., Плотников Ф.В., Шилин В.Е., Мацкевич Е.Л., Чередняк А.Н., Погоцкий А.К. Комплексная автоматизированная система диагностики наиболее значимых возбудителей хирургической инфекции // Хирургия Восточная Европа. - 2012. - № 3. - С. 298-299.

19. Косинец В.А. Изменения в системе иммунитета при распространенном гнойном перитоните и возможности их коррекции // Новости хирургии. - 2012. - № 3. - С. 36-42.

20. Косинец В.А. Иммунокоррекция в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита // Хирургия Восточная Европа. - 2012. - № 3. - С. 81-82.

21. Косинец В.А., Самсонова И.В., Рыжковская Е.Л. Структурные изменения в сердце при экспериментальном распространенном гнойном перитоните // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2012. - № 3. - С.69-73.

22. Гостищев В.К., Косинец В.А. Влияние «Омегавена» на структурные изменения внутренних органов при экспериментальном распространенном гнойном перитоните // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - № 4. - С. 621-627.

23. Косинец В.А. Идентификация и определение чувствительности к антибактериальным препаратам основных возбудителей распространенного гнойного перитонита // Новости хирургии. - 2012. - № 5. - С. -62-69.

24. Косинец В.А. Влияние новой патогенетически обоснованной схемы комплексного лечения распространенного гнойного перитонита на течение воспалительного процесса // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2012. - № 8. - С. 69-73.

25. Косинец В.А. Коррекция биоэнергетических процессов в тонкой кишке при экспериментальном распространенном гнойном перитоните // Экспериментальная и клиническая фармакология. - 2012. - № 8. - С. 39-43.

26. Косинец В.А., Яроцкая Н.Н. Свободнорадикальное окисление в печени при экспериментальном распространенном гнойном перитоните // Экспериментальная и клиническая фармакология. - 2012. - № 10 . - С. 37-41.

27. Косинец В.А. Иммунокорригирующая терапия в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2012. - № 4. - С. 46-49.

28. Косинец В.А. Состояние липид-транспортной системы и возможности ее коррекции при распространенном гнойном перитоните // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2012. - № 4. - С. 81-86.

29. Косинец В.А. Чувствительность к антимикробным препаратам основных возбудителей распространенного гнойного перитонита // материалы II съезда общероссийской общественной организации «Российской общество хирургов гастроэнтерологов». - Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2012. - С. 97.

30. Косинец А.Н., Косинец В.А., Стручков Ю.В. Инфекция в хирургии. - Минск: Белорусская энциклопедия им. П. Бровки, 2012. - 496 с.

31. Косинец В.А. Комплексное лечение распространенного гнойного перитонита // материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минсоцздравразвития Российской Федерации. - Красноярск: Версо, 2012. - С. 688-690.

32. Косинец В.А. Оценка эффективности внутрикожного пути введения препарата «Ронколейкин» при распространенном гнойном перитоните // Сборник материалов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2012. - С. 337.

33. Окулич В.К., Косинец А.Н., Косинец В.А., Шилин В.Е., Чередняк А.Н. Тест-системы для автоматической идентификации и определения чувствительности к антибиотикам основных возбудителей бактериальных инфекций // Россия-Беларусь-Сколково: единое инновационное пространство: тезисы международной научной конференции. - Минск. - 2012. - С. 112-113.

34. Федотов Д.Н., Косинец В.А. Становление компонентов надпочечников у человека и животных (гистофизиологические, фундаментальные и экспериментальные аспекты). - Витебск: ВГМУ, 2012. - 129 с.

Размещено на Allbest.ru