Внутрижелудочная рН-метрия в хирургической клинике

Размещено на http://www.allbest.ru/



Методическое пособие

Внутрижелудочная рН-метрия в хирургической клинике

Ю.М. Панцырев, В.А. Агейчев, И.В. Климинский

Москва - 1972



Оглавление

Введение

1. Внутрижелудочное определения рН

2. История развития метода внутрижелудочного рН

3. Секреторные тесты на продукцию соляной кислоты. Терминология

4. Секреторные тесты у здоровых людей

5. Клиническое значение секреторных тестов

6. Оценка результатов оперативного вмешательства

Литература



Введение

При всей относительности клинического значения исследования секреторной функции желудка оно играет громадную роль в диагностике желудочных заболеваний. К сожалению, применение различных методов исследования обусловливает и различную интерпретацию полученных данных, что, естественно, вызывает затруднения в повседневной клинической практике.

Электрометрический метод внутрижелудочного определения кислотности является наиболее совершенным и точным. Он известен уже более 60 лет, однако лишь в последние годы, благодаря успехам техники, начинает получать распространение в клинике. Е.Ю. Линар (1957) впервые в нашей стране применил зонд собственной конструкции для внутрижелудочного измерения рН. Позднее на базе этого зонда с сурмяно-каломелевым электродом группой инженеров Научно-исследовательского института электронной техники (Н.С. Макеева, С.А. Новоселец, Л.Ф. Матафонова) была создана новая модель. Этот зонд прошел апробацию в нашей клинике в 1969-1970 гг. и получил высокую оценку. К настоящему времени мы имеем возможность подвести некоторые итоги проделанной работы и представить их в виде методического пособия.

Пропагандируя наиболее совершенный метод исследования желудочной секреции, мы хотели бы подчеркнуть его большое значение не только для клинической медицины вообще, но и для хирургической клиники в частности.

В самом деле, диагностика таких заболеваний, как опухоли желудка, язвенная болезнь базируется, как хорошо известно, помимо рентгенологического и гастроскопического методов, на данных о состоянии желудочной секреции.

Электрометрический метод внутрижелудочного определения кислотности позволяет с большей точностью определять так называемую истинную анацидность, что нередко может явиться немаловажным диагностическим критерием при раке желудка; динамическое определение внутрижелудочного рН может помочь оценить эффективность проводимого консервативного лечения или обосновать показания к операции при хронической дуоденальной язве.

Наличие точного метода регистрации кислотопродуцентной функции слизистой оболочки различных отделов желудка открывает некоторые перспективы к индивидуализированному подходу в выборе метода операции при язвенной болезни.

Хорошо известна неудовлетворенность современных хирургов функциональными исходами обширных резекций желудка, выполняемых как единственная стандартная операция для лечения язвы. Именно с этих позиций отечественными хирургами апробируются так называемые «щадящие» операции на желудке в сочетании с ваготомией. Опыт нашей клиники (более 300 операций) позволяет утверждать, что аргументированно решать вопрос о методе операций при язвенной болезни (резекция желудка - антрэктомия с ваготомией, дренирующая операция с ваготомией) можно лишь путем тщательного изучения особенностей клинического течения заболевания, моторной и кислотопродуцентной функций желудка.

Наконец, метод внутрижелудочного определения кислотности позволяет более точно оценить эффективность произведенного оперативного вмешательства, ибо его применение здесь аргументировано не только простотой и точностью, но еще и анатомо-физиологическими особенностями оперированного желудка.

В заключение еще раз заметим, что достоинства метода внутрижелудочного определения кислотности неоспоримы, и нет никаких сомнений в том, что он должен занять важное место в клинической практике.

О методах изучения желудочной секреции

Из многочисленных методов исследования основных функций желудка в норме и патологии, пожалуй, ведущее место принадлежит изучению желудочной секреции.

Характер желудочной секреции зависит от состояния секретирующих желез желудка, выделяющих различный по химическому составу секрет. Так от кардии до антрального отдела располагается зона, включающая в себя главные железы, вырабатывающие протеолитические ферменты и соляную кислоту, причем, как указывал И.П. Павлов, последняя продуцируется в постоянной концентрации.

Кардиальные, пилорические и бруннеровы железы продуцируют щелочной секрет, который выполняет защитную функцию, предотвращая самопереваривание слизистой.

Наряду с этим, в слизистой пилорического отдела вырабатывается гормон гастрин, являющийся мощным стимулятором желудочной секреции.

Механизмы регуляции желудочной секреции чрезвычайно сложны и многообразны. Согласно физиологическим представлениям, вытекающим из работ И.П. Павлова и И.П. Разенкова, принято выделять два основных периода секреции желудочного сока (рис. 1).

Рис. 1. Схема регуляции желудочной секреции: 1 - кора головного мозга, 2 - надпочечники; X - хеморецепторы, Б - барорецепторы, Т - терморецепторы



Первый период - внепищевая секреция, протекающая рефлекторно, самопроизвольно, под влиянием импульсов, возникающих в центральной нервной системе в результате эмоциональных воздействий или изменений обмена веществ в организме. Такого рода спонтанная секреция носит название базальной. Выделенный в этот период желудочный сок у здоровых людей содержит лишь незначительные количества пепсина и соляной кислоты. При патологических состояниях, чаще всего при язвенной болезни, базальная секреция может оказываться резко усиленной с избыточным содержанием указанных компонентов. В связи с этим, изучение данного периода секреции с практической точки зрения представляется весьма важным.

Второй период - пищевая, или стимулированная желудочная секреция. Этот период, как известно, отличается фазовостью течения. Выделяют три основных фазы: нейро-рефлекторную, нейро-гуморальную и кишечную.

Первая фаза. Регуляция осуществляется центральной нервной системой через блуждающие нервы, несущие импульсы к главным и обкладочным клеткам желез желудка, стимулирующие моторную деятельность его и выброс гастрина в кровяное русло. Выделяющийся желудочный сок обладает большой переваривающей способностью из-за высокой концентрации в нем пепсина.

Вторая фаза. Регулируется гастрином, выделяющимся в ответ на вагусную стимуляцию и раздражение механо-, баро-, хемо-, и терморецепторного аппарата желудка. Происходит максимальное выделение гастрина, и желудочный сок содержит значительное количество соляной кислоты.

Знание механизмов регуляции желудочной секреции в норме и патологии создает предпосылки для детального ее изучения с целью направленного применения лечебных мероприятий.

Наряду с изучением базальной секреции, очень большая роль отводится исследованию функционального состояния секретирующего аппарата желудка в ответ на применение тех или иных раздражителей.

В качестве последних в настоящее время широко используют гистамин и инсулин.

Если учесть, что в патогенезе язвенной болезни основная роль принадлежит так называемому пептическому фактору, степень выраженности которого зависит от глубины повреждения регуляторных механизмов желудочной секреции, то становится понятным большой интерес клиницистов к изучению данной проблемы.

История развития методов исследования секреции показывает, что изучение секреторной способности желудка развивалось главным образом по пути определения количества секрета (мл, см3) и определения концентрации соляной кислоты (г - экв, %, мэкв/л; мэкв/час).

Однако исследование одних только этих параметров желудочной секреции не всегда может дать истинную картину состояния желудочной секреции.

По титрационной кислотности довольно относительно можно судить о кислотовыделительной функции желудка, так как эта кислотность, прежде всего, определяется взаимодействием кислого и щелочного секретов желудка.

Извлеченное содержимое представляет собой сумму секретов главных желез и желез антрального отдела желудка. Последний, обладая щелочной реакцией, при избыточном его отделении увеличивает количество аспирированного желудочного содержимого, что может привести, даже при достаточно интенсивной деятельности обкладочных клеток, к занижению результатов исследования кислотности. Недостаточное выделение антральной слизи может быть причиной высоких показателей кислотности даже в случаях с умеренной атрофией слизистой оболочки и соответствующим уменьшением числа обкладочных клеток. При этом количество желудочного сока может оказаться небольшим.

Относительность значений содержания соляной кислоты в желудочном содержимом может заключаться еще и в том, что она находится в определенной зависимости от количества аспирированного содержимого. Так, например, при аспирации 20 мл секрета и определении в этом объеме кислотности последняя равняется 50 мэкв/л, то количество кислоты будет равно 1 мэкв/15 мин. В другом случае может быть аспирировано 50 мл секрета и титрационная кислота окажется равной 20 мэкв/л, а количество кислоты вновь будет равняться 1 мэкв/15 мин. Сравнительная качественная оценка полученных в двух приведенных случаях результатов затруднена.

Следует учесть, что имеются довольно многочисленные указания на неточность метода титрования с использованием красящих индикаторов (Rovelstad, 1963; Bock, 1965).

Причина расхождений, по мнению авторов, заключается в том, что связанная соляная кислота проявляет резко выраженную тенденцию к гидролитическому разложению, чему способствует именно титрование. Во время титрования свободные ионы водорода нейтрализуются едким натром, но одновременно освобождаются новые, бывшие в связанном состоянии ионы водорода, которые также нейтрализуются щелочью (В.А. Губарь, 1970; Gliem, 1969). В связи с этим в последнее время большинство исследователей отказывается от титрования с применением красящих индикаторов, а вместо последних используют метод титрования до определенного рН (7,0-7,4) под контролем рН-метра со стеклянным электродом (А.М. Уголев с соавт., 1969; Barabas, 1966; Moore, 1967).

роме того, применение титрационного метода для определения кислотности может быть сопряжено с рядом неточностей (процесс аспирации, хранение сока, изменение температуры, приготовление и хранение реактивов и т. д.), которые могут исказить истинную картину состояния функции желудочных желез (Noller, 1964; Е. Б. Бабский, 1966, 1969; Moore, 1967; Madzarovova, 1969 и др.).

Наряду с измерением кислотности извлеченного желудочного сока и определения в нем рН в настоящее время все более широкое распространение получает исследование рН непосредственно в желудке.



1. Внутрижелудочное определения рН

Согласно международной конвенции, степень кислотности или щелочности раствора количественно выражают концентрацией водородных ионов (г-экв в л). Поскольку это число часто очень мало, для выражения кислотности или щелочности раствора используется логарифм концентрации водородных ионов, взятый с обратным знаком. Эта величина называется водородным показателем и обозначается рН.

Концентрацию водородных ионов 1 грамм-ион на 1 л можно записать как Н=10°, зная, что любое число в нулевой степени равняется 1. При количестве в 10 раз меньшем, чем 1 грамм-ион на л, концентрация будет равна 0,1 грамм-иона на л. выражая которую водородным числом, получим Н=10-1. Таким образом, концентрация водородных ионов в нейтральной среде составит Н = 0,0000001 грамм-иона на 1 л, или Н=10-7. Sorensen (1909) предложил упростить способ выражения концентрации водородных ионов, обозначая ее логарифмом водородного числа с обратным знаком. Для этого он ввел новый символ и назвал его водородным показателем - рН. В повседневной практике под рН подразумевается активность водородных ионов.

Наиболее чувствительным методом определения рН является электрометрический метод. Он основан на измерении потенциалов определенных электродов, вследствие чего он иногда носит название потенциометрического. Величина Э.Д.С., возникающая между электродами при погружении их в раствор, зависит от активности водородных ионов.

2. История развития метода внутрижелудочного рН

Электрометрический способ определения рН впервые применил Sorensen в 1909 году (цит. по Е.Ю. Линару, 1968). Для этого он использовал 2 электрода: один платиновый, помещенный в водородной струе, другой - ртуть-каломелевый. Этот метод давал более точные результаты, но сложность аппаратуры препятствовала внедрению его в практику.

В 1915 году Мс. Cledon впервые описал определение внутрижелудочной кислотности при помощи водородного и каломелевого электродов. Конструкция последнего была настолько совершенна, что с тех пор претерпела незначительные изменения. Автор установил, что натощак рН желудочного содержимого равняется 7 и что кислотность после пробного завтрака быстро повышается до 1,5 и остается таковой пока пища не покинет желудок. Важным является его мнение о том, что уровень подъема кислотности и надо считать индивидуальной характеристикой желудочных желез каждого человека.

Дальнейшее изучение внутрижелудочного рН связано с именами Flexner с сотр. (1947); Eyerly, Breuchaus, (1949), которые начали определять внутрижелудочную кислотность стеклянным и каломелевым электродами. Этот метод применялся авторами для изучения эффекта, вызванного приемом пищи и лекарств в норме и у животных с экспериментально вызванным повышением кислотности.

Более подробное описание определения внутрижелудочного рН стеклянным электродом дал Hofstetter (1947). Он, как и предыдущие исследователи, обнаружил расхождения между рН внутри желудка и в аспирированном соке.

В 1949 и 1950 гг. Kreitner с соавт, разработал метод определения рН внутри желудка при помощи сурьмяного и каломелевого электродов. Проведя наблюдения над здоровыми людьми и больными язвенной болезнью, авторы привели шкалу соответствия единиц свободной соляной кислоты водородному показателю того же содержимого.

Описанию конструкции сурьмяного электрода для измерения внутрижелудочного рН посвящена работа Pantlitschko и Schmid (1949, 1950), которые также приводят аналогичную таблицу соотношения свободной соляной кислоты и рН.

Breucher, Iierlich (1954) измерили внутрижелудочный рН у 100 больных язвенной болезнью и указали на значительные преимущества данного метода перед титрационным, особенно при подборе антацидных препаратов.

Как видно из сказанного, вопрос об определении внутрижелудочного рН имеет большую давность. Однако по ряду причин внедрение этого метода в практику сдерживалось, в частности из-за отсутствия соответствующих зондов, электродов и регистрирующей аппаратуры (Rovelstad, 1956; Е.Ю. Линар, 1968).

Наиболее распространенным электродом для этих целей в настоящее время служит стеклянный. Он может быть изготовлен в небольших размерах, на его показатели не влияют соли и протеины. Точность измерения в пределах 0,05 - 0,001 единицы рН.

При многих положительных качествах стеклянного электрода (точность, стабильность, чувствительность, легкость изготовления) он не лишен и недостатков. Главным из них являются хрупкость и большое входное сопротивление, достигающее 107-1010 ом и более. Последнее обстоятельство требует дополнительного применения сложных усилителей постоянного тока.

Особо следует остановиться на методе исследования внутрижелудочного рН с применением зндорадиозондирования.

Принцип радиотелеметрического исследования состоит в том, что с помощью радиоприемного устройства регистрируются сигналы миниатюрного радиопередатчика (эндорадиозонда), находящегося в пищеварительном тракте и реагирующего на определенные физические или химические явления. В основу датчика рН положены сурьмяный и хлорсеребряный электроды.

Разработка миниатюрных радиопередатчиков началась в 1956-1957 гг., почти одновременно, независимо друг от друга, группами исследователей различных стран (Farrar с соавт.- США; Ardenne - ГДР; Mackay - Швеция; Noller - ФРГ; Wolf - Англия).

В СССР работы по созданию радителеметрических систем с радиокапсулами впервые были начаты в 1960 году под руководством Е.Б. Бабского и А.М. Сорина. Это, несомненно, весьма перспективное достижение современной медицинской электроники. Однако сложность аппаратуры, ненадежность и недолговечность радиокапсул, трудности обнаружения уровня ее расположения в различные периоды времени и невозможность одномоментного исследования в отдельности различных зон желудка пока не позволили данному методу широко внедриться в клиническую практику.

Указанные недостатки стеклянного электрода и несовершенство метода радиотелеметрии побудили исследователей искать и другие пути.

Внимание вновь привлек сурьмяный электрод. Общие качества этого электрода известны уже давно. Диапазон измерения среды: рН от 1 до 9; точность измерения ±0,03 -+0,07 единицы рН (Е.Н. Виноградова, 1956; Н.А. Измайлов, 1959; Kreitner, Pantlitschko, 1949).

В качестве вспомогательного электрода для определения внутрижелудочного рН используется каломелевый электрод, который может располагаться как внутри желудка, так и вне его. Точность измерения в зависимости от этого практически не страдает (Pantlitschko, 1952).

В Советском Союзе первая попытка измерения внутрижелудочного рН была сделана Е.Ю. Линаром в І957 г., который применил с этой целью зонд оригинальной конструкции, включающий в себя сурьмяно-каломелевый электрод.

Многочисленные клинические испытания автора и применение метода в клинике многими исследователями (Е.А. Жук и Б.Я. Рудзит, 1970; П.И. Коржукова, 1971; Ю.Я. Лея, 1971) позволили коллективу сотрудников Научно-исследовательского Института электронной техники создать модель зонда (на базе зонда Е.Ю. Линара) в производственных условиях. Подобная модель (рис. 2) была испытана в нашей клинике в 1969-1970 гг. и рекомендована к серийному производству Комитетом по новой технике Минздрава СССР.

Достоинства метода. Главнейшим преимуществом электрометрического метода определении рН является простота его применения, а также то, что результаты измерения не зависят от степени дисперсности или наличия различных примесей содержимого желудка (желчь, кровь и др.). Кроме того, важным преимуществом его можно считать быстроту измерения.

В результате интрагастрального измерения рН получаются точные данные о динамике секреции, так как метод не сопровождается откачиванием желудочного содержимого, что, само по себе не является физиологичным, прерывая цепь рефлекторных реакций, существующих при естественном процессе пищеварения. При этом способе исследования можно пользоваться любым раздражителем, видеть непосредственную реакцию на них, продолжение и окончание секреции (Е.И. Линар, 1957; Е.Б. Бабский, 1969; Е.С. Рысс, А.Р. Лужис, 1967; Andres, Bigham, 1970).

Рис. 2. Схема конструкции рН-зонда

Как правило, при параллельном измерении рН in vivo и in vitro наблюдается разница, иногда превышающая 1. Это, по-видимому, объясняется тем, что при введении электродов в желудок, они непосредственно прилегают к слизистой последнего, где концентрация водородных ионов выше, чем в извлеченном желудочном содержимом (А. М. Уголев с сотр., 1969; Aynacigam, Bigham, 1969; Arschambault с сотр., 1970).

Полученные нами данные при обследовании 189 человек (231 исследование) также свидетельствуют о большей точности результатов измерения рН непосредственно в желудке, по сравнению с таковыми в извлеченном желудочном содержимом. Что касается достоверности результатов, то, следует заметить, что внутрижелудочная рН-метрия в подавляющем большинстве наших наблюдений сочеталась с аспирационным методом. Во всех случаях совершенно отчетливо прослеживался полный параллелизм показателей рН в динамике при том и другом методах.

Так, при язве в двенадцатиперстной кишке средняя величина рН аспирироваиного желудочного содержимого равнялась 2,54±0,23, а внутрижелудочного рН - 1,88±0,10 (р<0,001). Эта возможность улавливания более низких концентраций кислоты при внутрижелудочной рН-метрии позволяет считать данный метод надежным и достоверным.

Для практических целей наиболее подходящим является зонд, включающий в себя несколько электродов, например, один из электродов располагается на уровне тела желудка (С2), а другой проводится в антральный отдел (С1) (рис. 3).

Рис. 3. Положение двухэлектродного зонда в желудке: C1 -- антральный электрод, С2 - корпусной электрод



Определение кислотности (рН) непосредственно у стенки желудка в области тела его (зоне кислотообразования) дает более полное представление о кислотовыделительной функции желудка, так как позволяет точнее выявить способность желудочных желез менять концентрацию водородных ионов в этой зоне в ответ на введение раздражителей.

Еще более полное представление о функциональной способности слизистой желудка можно получить при одновременной регистрации рН в антральном отделе, где пилорические железы слизистой выделяют щелочной секрет, причем в таком количестве, которое при определенных условиях способно нейтрализовать почти всю кислоту, поступающую из области кислотопродукцирующих желез.

Одновременная регистрация рН указанных отделов желудка позволяет оценить как кислотодродуцирующую функцию желудка, так и ощелачивающую его способность, что имеет немаловажное значение в изучении патологии желудка, о чем более детально будет сообщено далее.

Одновременно с изучением интрагастрального рН весьма важная роль отводится измерению рН содержимого двенадцатиперстной кишки (В.И. Есенин. 1970, 1971; Baugh с соавт., 1955: Maxwell с соавт., 1968 и др.).

Нейтрализующей способностью обладают не только пилорические железы желудка, но и щелочной секрет бруннеровых желез. Эта способность проявляется тогда, когда соляная кислота выделяется в большом количестве и пилорическая слизь не успевает нейтрализовать ее, либо нарушена функция антрального отдела желудка (Naguno с сотр., 1960; Ц. Г. Масевич, 1968).

Кроме указанных особенностей функции 12-перстной кишки, по величине рН ее содержимого представляется возможным судить об эвакуаторной функции желудка (В. И. Есенин, 1970; Bychar, 1967).

Все эти данные можно получить при применении зонда с двумя электродами (в теле, антральном отделе) или даже с тремя электродами - дополнительный электрод располагается в двенадцатиперстной кишке.

Учитывая все вышеизложенное, можно заключить, что метод интрагастрального измерения рН может быть применен для целей диагностики нарушений секреторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Он отвечает всем требованиям, предъявляемым к такого рода исследованиям, причем в ряде случаев выгодно отличаясь от них.

Электрометрический метод определения рН может быть применен с целью контроля действия различных фармакологических препаратов.

3. Секреторные тесты на продукцию соляной кислоты. Терминология

Как известно, для определения состояния кислотовыделительной функции желудка необходимо пользоваться двумя показателями:

а) исходное состояние секреции (внепищевой период или базальная секреция);

б) ответная реакция на применение дозированного раздражителя (период стимуляции).

Указанная необходимость диктуется пониманием физиологических механизмов регуляции желудочной секреции. Секреторные тесты, применяемые в клинике, физиологически достаточно обоснованы и обеспечивают требуемые элементы стандартизации.

В качестве стимулятора, обеспечивающего максимальный секреторный ответ, в настоящее время широко используется гистамин (Kay, 1953). Чаще применяется так называемый максимальный гистаминовый тест, когда подкожно вводится 0,04 мг гистамина-сульфата на 1 кг веса больного.

Для изучения цефалической (нейро-рефлекторной) фазы желудочной секреции в качестве раздражителя некоторыми авторами используется инсулин (Б.П. Бабкин, 1960).

Тест медикаментозной ваготомии (Gillesp'ie и Кау, 1961) был предложен для предоперационного изучения эффективности планируемой ваготомии, что очень важно для решения вопроса о выборе метода хирургического лечения язвенной болезни.

При исследовании рН содержимого непосредственно в желудке большое значение имеет применение так называемого щелочного теста, предложенного Noller в 1964 году.

С целью дифференциации функциональной и органической анацидности помимо гистаминового теста используется тест «подкисления» (В. А. Тимаков, Ю. И. Фишзон-Рысс, 1966).

Для оценки эффективности оперативного вмешательства (если последнее сочетается с ваготомией) проводится инсулиновый тест на полноту ваготомии (Hollander, 1948).

Таким образом, обследование больного в зависимости от стоящих перед клиницистом вопросов схематично может выглядеть следующим образом:

а) базальный рН + щелочной тест;

б) усиленный гистаминовый тест + щелочной тест;

в) тест медикаментозной ваготомии + щелочной тест (для обсуждения характера оперативного вмешательства);

г) проба на полноту ваготомии (для оценки эффективности проведенной операции).

Поскольку в медицинской практике доминирующим методом изучения секреции является титрационный, при измерении рН пользуются преимущественно теми же обозначениями уровней кислоты, но с некоторыми специфический дополнениями. Кроме того, существуют специальные таблицы соответствия единиц рН уровню кислотности в мэкв/л (В. В. Калиниченко. 1967; Moore, 1967).

Характеристика кислотопродуцирующей функции желудка при исследовании базального рН (Е. Ю. Линар, 1968; Ю. Я. Лея, 1971).

· рН 1,5 и ниже - гиперацидность - непрерывное кислотообразование;

· рН 1,6-2,0 - нормацидность - непрерывное кислотообразование (кислотообразование средней интенсивности);

· рН 2,1 и выше - гипоацидность - непрерывное кислотообразование;

· рН 6,0 и выше - анацидность

Характеристика кислотопродуцирующей функции желудка при применении дозированной стимуляции. Наблюдаются реакции:

рН 1,2 и менее; - гиперацидная

· Н 1,21-2,0; - нормацидная (средней интенсивности)

· рН 2 1-3,0; - гипоацидная

· рН 3,1-5,0; - сниженная реакция

· рН в ответ на раздражитель может снизиться только на 1 в пределах 3--5; - слабая реакция

· рН 6,0 и выше независимо от стимуляции - анацидность.

Щелочной тест. При исследовании базальной секреции и кислотообразования в ответ на стимуляцию используется щелочной тест (Noller, 1964).

Оценка данного теста производится по щелочному времени и величине ощелачивающего действия соды. После введения раствора соды (рН более 7) наступает изменение рН в желудке. Затем рН возвращается к исходному состоянию. Отрезок времени между двумя колебаниями рН в ответ на введение щелочи называется щелочным временем и является относительной мерой образования кислоты (В.А. Тимаков, Ю.И. Фишзон-Рысс, 1966). С дозой вводимой щелочи (у одних и тех же пациентов) изменяется и время между колебаниями рН (щелочное время). Оптимальной дозой считается 5 мл 1 M раствора гидрокарбоната натрия (Noller, 1964; Fuchsig, 1969) или питьевой соды 0,5 г. в 30,0 мл теплой кипяченой воды при температуре 37° (Е.Б. Бабский, А.М. Сорин, А.С. Белоусов, 1966).

После введения этой дозы щелочи у лиц со здоровыми желудками время щелочного теста составляет в среднем 21,5 минуты (Noller, 1964; Dihstl, 1969).

По данным Г.С. Рыбаковой и Я.В. Гавриленко (1966), продолжительность данного теста равняется 23,7±1,7 минуты.

Все исследователи сообщают, что после применения стимуляции в нормальных условиях щелочное время укорачивается вдвое.

Сопоставление показателей рН главных желез с показателями рН антрального отдела желудка. Этот прием может дать представление об интенсивности секреции как кислоты, так и нейтрализующей способности антрального отдела. Если рН в антральном отделе указывает на щелочное и слабокислое содержимое, а в теле желудка определяется наличие различной интенсивности кислотообразования, то это может указывать на хорошую функцию пилорических желез; кислое содержимое верхнего отдела желудка нейтрализуется в антральном отделе и кислота не достигает антрального электрода. В другом случае объяснение этому следует искать, по-видимому, в недостаточной активности кислоты.

Проверить какой вариант в каждом случае имеет место можно путем «внутрижелудочного титрования». Для этой цели используется раствор гадрокарбоната натрия. Такое титрование дает возможность определить количество соляной кислоты в области кислотообразования. Если в антральном отделе эта кислота нейтрализуется по показаниям рН, то надо полагать, что интенсивность секреции пилорических желез выше, чем продукция кислоты и что секрет пилорических желез содержит больше грамм-эквивалентов нейтрализующих веществ, чем секрет главных желез соответствующих грамм-эквивалентов соляной кислоты. Такое состояние желудка Е.Ю. Линар (1968) называет компенсированным. В том случае, когда имеются высокие показатели кислотности (низкий рН) как в области тела, так и в антральном отделе желудка, можно считать нарушенной нейтрализующую функцию антральной слизи и такое состояние характеризуется как декомпенсированное. Оно более характерно для язвенной болезни (Линар Е.Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии. М., «Медицина», 1968, стр. 301-304).

Приведенное определение автора довольно убедительно аргументировано многочисленными клиническими наблюдениями и вполне соответствует современным воззрениям на патогенез секреторных расстройств желудка и в частности язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Этот вопрос, однако, нуждается в дальнейшем изучении.

4. Секреторные тесты у здоровых людей

Нормальным состоянием желудка принято считать такое состояние, при котором кислотообразующие железы находятся в фазе физиологического покоя, переходящего после применения раздражителя в состояние возбуждения. Отклонение от подобного состояния является уже нарушением деятельности кислотообразующих желез, которое может проявляться или повышением их активности натощак, или же нарушением ответной реакции на раздражение.

Большинство авторов исходное состояние кислотности содержимого желудка натощак у здоровых лиц определяют щелочной или нейтральной его реакцией. Некоторые полагают, что у здорового человека нераздраженный желудок натощак имеет рН 5 (French с соавт., 1953. Kimbel, 1954) или рН 1-5 (Watkinson, 1951; Henning с соавт., 1952).

А.С. Белоусов (1969), проводя радиотелеметрическое исследование рН желудочного содержимого натощак и после дачи пробного завтрака у 107 здоровых людей в возрасте от 18 до 45 лет, пришел к выводу, что надо признать «несостоятельным утверждение, будто здоровым людям присущ однотипный («нормальный») характер секреторной реакции желудочных желез» (Белоусов А.С. Очерки функциональной диагностики заболеваний пищевода и желудка. М., «Медицина», 1969, стр. 139). Показатели секреторной активности желудочных желез автор ставит в зависимость от типа желудочной секреции (возбудимый, тормозной, астенический). Этим, видимо, следует и объяснить приводимые в табл. 1 большие колебания нормальных показателей кислотности как натощак, так и после применения пробного завтрака. Тем не менее, не вдаваясь в детальное обсуждение этого вопроса, наиболее обоснованной является точка зрения, что натощак желудочный сок может иметь как щелочную, так и слабокислую реакцию и сдвиг в кислую сторону в той или иной степени происходит под влиянием раздражителей (Ю. Я. Лея, 1971).

Таблица 1. Уровень рН желудочного содержимого здоровых людей натощак и после применения раздражителя

Авторы	Год	Базальный рН	рН после стимуляции
			пищевой раздражитель	гистамин
Noller Ardenne, Sprung Jacobson Naguno с сотр. E.Ю. Линар А.С. Белоусов Наши данные	1959 1959 1959 1962 1968 1969 1970	6,5-4,0 6,2 1,8-1,0 6,0 8,0-7,0 8,0-0,8 5,0-2,0	2,0-1,5 3,0 2,0-0,8	1,6 1,5-0,9 2,0-1,5

Методика внутрижелудочной рН-метрии

Основными необходимыми условиями для проведения исследования являются следующие:

исключение приема пищи и всякого медикаментозного лечения за 12--14 часов до начала исследования;

1. тщательное удаление желудочного содержимого и промывание желудка перед исследованием у больных с клиническими признаками нарушения эвакуаторной функции желудка, а также у больных, перенесших операции на желудке в сочетании с ваготомией;

2. точность измерения рН обеспечивается стандартным расположением электродов рН-зондов: концевая олива (первый электрод) находится в препилорическом отделе желудка, второй электрод располагается на уровне тела желудка (чуть выше угла его по малой кривизне). Установление правильного положения электродов достигается с помощью рентгенологического контроля перед исследованием (иногда и по окончании его);

3. удобное полулежачее положение больного в шезлонге (кресле);

4. проведение исследования с регистрацией рН в определенные (чаще 5-минутные) промежутки времени и регистрация с помощью самописца обеспечивается хорошо обученным персоналом.

Противопоказания к исследованию с применением стимуляторов: тяжелые формы сердечно-легочной недостаточности; почечно-печеночная недостаточность; тяжелые формы диабета; аллергические реакции; тяжелое общее состояние больного после профузного желудочного кровотечения.

Противопоказания являются причиной отказа от исследования зондированием вообще, а не только рН-метрии, при этом учитывая большую физиологичность метода интрагастральной рН-метрии, последняя может быть применена у большего круга больных с сердечно-легочной недостаточностью, чем аспирационный метод.

Аппаратура и оборудование

I. рН-зонд

· с двумя датчиками для изучения кислотности в двух зонах желудка;

· с тремя датчиками для изучения кислотности в двух зонах желудка и в 12-перстной кишке.

Обе разновидности рН-зонда снабжены дополнительным каналом для введения щелочи (или других препаратов) в просвет желудка (рис. 4, а, б).



Рис. 4. Двухэлектродный зонд (а) и трехэлектродный зонд (б) для внутрижелудочной рН-метрии

Зонд для определения кислотности состоит из концевой и одной (двух - если это трехэлектродный) промежуточной рН-оливы.

Концевая рН-олива содержит один активный (сурьмяный) и один вспомогательный (каломелевый) электроды. Промежуточная рН-олива содержит только сурьмяный электрод. В качестве вспомогательного электрода используется тот же каломелевый электрод, который помещен в концевой оливе.

При работе с рН-зондом необходимо соблюдать следующие правила:

рН-олива требует очень осторожного обращения - предупреждение ударов о твердые предметы, падения с высоты, т. к. это может повести к смешиванию ртути с каломелем и нарушению контакта с платиной;

· При хранении зонд следует держать в вертикальном положении оливой вниз. (Хранение концевой рН-оливы в растворе хлористого калия не обязательно, так как диаметр капиляра предотвращает длительное время высыхание его);

· Перед исследованием рН-олива погружается в насыщенный раствор хлористого калия, при этом сурьмяный электрод не должен смачиваться в растворе, так как это приводит к его окислению и к искажению результатов исследования.

Если сурьмяные электроды потемнели (окислились), то за сутки до исследования их необходимо осторожно зачистить мелкозернистой («ОО») наждачной бумагой или замшей до появления блеска.

Перед исследованием допускается только легкая протирка, лучше всего замшей или ватой.

Недопустима стерилизация кипячением рН-оливы!

После окончания измерений рН-оливу ополоскивают теплой водой, затем погружают в теплый содовый раствор, где смывается слизь, покрывающая рН-оливу.

Зонд дезинфицируется протиранием 70° спиртом, после чего вновь ополаскивается теплой водой и вытирается сухим полотенцем или марлей. Дополнительный канал промывается теплой водой с содой и затем спиртом. Зонд подвешивается в вертикальное положение на специальной полочке-держателе (рис. 5).



Рис. 5. Правильное положение зонда при хранении

Калибровка рН-оливы. Перед началом измерения рН-олива помещается в теплую воду (50°) на 10 минут. Перед каждым измерением производится калибровка рН-оливы. Для этого лучше всего пользоваться децинормальным раствором соляной кислоты (рН=1,082 при 37°С) и любым буферным раствором, имеющим рН = 8 при 37°С. После калибровки можно приступать к замерам.

Примечание. В случае появления искажений в показаниях датчиков рН-зондов, для уточнения получаемых результатов строится калибровочная кривая. По вертикали откладываются показания рН-электрода, по горизонтали -- рН стандартных буферных растворов, приготовляемых из фиксаналов.

II. Регистрирующий прибор ЛПУ-01 (рис. 6) может быть использован для измерения ЭДС (верхняя шкала) с последующим переводом значений ЭДС в милливольтах в единицы рН. Параметры рН от 1 до 9 соответствуют таковым в милливольтах от 0 до 500. Однако в данном приборе эти значения располагаются на верхней шкале от 0 до 5. Это небольшой отрезок шкалы, замеры по которому представляют значительные трудности (узок диапазон этого отрезка). Поэтому наиболее удобным способом является отсчет по нижней шкале, т. е. сразу в единицах рН.

Рис. 6. Лабораторный потенциометр «ЛПУ-01»

В связи с этим, применяемые нами рН-зонды и аппараты ЛПУ-01 настраивались для работы с использованием шкалы рН.

В последнее время промышленностью выпускаются новые, высокочувствительные аппараты рH-340, удобные и надежные в работе. Эксплуатация их ничем не отличается от таковой при применении ЛПУ-01.

Посредством специального разъема (рис. 7) рН-зонд подключается к переключателю (рис. 8).

Рис. 7. Разъем для подключения рН-зонда к потенциометру

Рис. 8. Переключатель для одновременной регистрации рН у 2 пациентов

Переключатель служит для проведения одновременной регистрации рН желудочного содержимого двух- и трехэлектродными зондами у двух больных. Переключение с каждого датчика на последующий и попеременное подключение к ЛПУ-01 (рН-340) каждого больного осуществляются с помощью двух тумблеров: слева на панели прибора - положения 1-2 - соответствуют антральному и корпусному электродам; правый тумблер - смена обследуемого больного.

Штекером переключатель соединяется с потенциометром. При наличии переключателя достаточно одного прибора ЛПУ-01 или рН-340.

Для проведения непрерывной регистрации внутрижелудочного рН используется самопишущий прибор Н-320-5 (пятиканальный) (рис. 9). Для включения его в схему исследования требуется усилитель постоянного тока.

Рис. 9. Быстродействующий самопищущий прибор Н-320-5

Собранная таким образом схема рН-зонд-потенциометр-самописец готова к работе (рис. 10).

Рис. 10. Общий вид аппаратуры для регистрации внутрижелудочной рН

В случае применения самопишущего прибора каждый канал его соответствует электроду рН-зонда, а для удобства интерпретации полученной кривой требуется еше потенциометр на каждый электрод. Следовательно, при обследовании одного больного двухэлектродным зондом необходимо использование двух ЛПУ-01 (рН-340).

Кроме приведенного оборудования для целей рН-метрии необходимо следующее оснащение: стандартные буферные растворы (приготовленные из фиксаналов) со значениями рН от 1 до 9; децинормальный раствор соляной кислоты; лабораторный термометр; шприцы (инсулиновый, 5-10-20-граммовые) для введения раздражителей секреции и проведения некоторых мероприятий при неотложных состояниях, могущих возникнуть после применения инсулина или гистамина.

Порядок проведения исследования

1. Подготовка аппаратуры. За 15 минут до начала исследования концевая рН-олива погружается в теплую воду на 10 мин. (50°С), а затем -- в насыщенный раствор хлористого калия (5 мин.).

В это же время вкючаются аппараты ЛПУ-01 и самописец Н-320-5 для прогрева. Проверяется заземление аппаратов. Производится калибровка рН-оливы (см. выше). На соответствующих каналах самописца записывается калибровочная кривая рН стандартных буферов.

2. Подготовка к исследованию больного и проведение регистрации внутрижелудочного рН. Накануне исследования больной голодает 12-14 часов.

Медикаментозное лечение, влияющее на желудочную секрецию, отменяется за сутки до этого. Утром, в день исследования, нельзя пить, есть, курить и принимать лекарства.

При стенозе привратника или после перенесенной операции, например, пилоропластика с ваготомией, накануне исследования вечером больному промывается желудок через толстый зонд до чистой воды.

Больной взвешивается перед исследованием.

В 9.30 утра больной доставляется в кабинет функциональной диагностики. желудочный секреция соляной кислота

Заполняется паспортная часть регистрационного бланка.

Больному вводится в желудок рН-зонд на глубину 50-60 см. В сопровождении лаборанта он доставляется в рентгеновский кабинет, где под экраном контролируется положение зонда в желудке.

Концевая рН-олива двухэлектроного зонда должна располагаться в нижнем полюсе желудка с небольшим изгибом конца зонда в сторону привратника.

Больной усаживается в комфортабельное положение в шезлонге или укладывается на кушетку в удобном полулежачем положении.

Слюна постоянно сплевывается в лоток (для предотвращения попадания ее в желудок), или удаляется слюноотсосом.

Зонд через переключатель подключается к ЛПУ-01. Разъем фиксируется на уровне груди больного.

Тумблер № 2 переключателя устанавливается в положении «1-й пациент». Тумблер № 1 - в положении (антральный электрод -- С1). Замечается время и записываются показания ЛПУ-01 по нижней шкале. Затем тумблер № 1 переводится в положение 2 (корпусной электрод - С2) и записываются показания.

Тумблер № 2 переводится в положение «2-й пациент», после чего следует аналогичный процесс регистрации показаний С1- С2.

Тумблеры переводятся в исходное положение.

Подобная регистрация производится каждые 5 минут с записью результатов на специальном бланке (стр. 31).

3. Ход исследования. После стабилизации базального рН (обычно это наступает к 20-й минуте) через дополнительный канал зонда в желудок вводится раствор соды (0,5 г питьевой соды на 30 мл кипяченой воды при температуре 37°С - щелочной тест -- и производится регистрация рН по указанной методике.

Через 30 минут после введения щелочи, больному подкожно вводится - 2,0 мл супрастина и гистамин из расчета 0,04 мг на 1 кг веса с последующей регистрацией рН в течение 45 минут. После этого вновь проводится щелочной тест и регистрируется рН в течение 25 минут.

Исследование длится два часа. По окончании исследования зонд осторожно извлекается. Больной направляется в палату. Зонд обрабатывается по описанной выше методике и фиксируется электродами вниз.

Полученные результаты заносятся в журнал и (при отсутствии автоматической записи) вычерчивается кривая на миллиметровой бумаге с отметкой рН, времени и проведенных тестов.

Рис. Регистрационный бланк

На рисунке 11 приведен образец графического изображения результатов измерения внутрижелудочного рН.



Рис. 11. Кривые рН антрального отдела (C1) и тела (С2) желудка здорового человека натощак и после стимуляции

Такого рода кривая характерна для одного из вариантов нормальной кислотопродуцирующей и ощелачивающей функций желудка. При исследовании натощак определяется нормацидность -- непрерывное кислотообразование в области тела и анацидность в антральном отделе. Щелочное время 30 минут с высотой защелачивания до анацидности. При стимуляции гистамином нсрмацидная реакция в области тела и слабая в антральном отделе. Щелочное время на фоне стимуляции больше 20 минут. Такое состояние кислотопродуцирующей функции желудка следует считать компенсированным, ибо, несмотря на непрерывное кислотообразование, имеет место хорошая ощелачивающая функция пилорического отдела.

При проведении теста медикаментозной ваготомии после аналогичной описанной выше подготовки (введение зонда, рентгенологический контроль, подготовка аппаратуры), больному подкожно вводится 0,3 мл атропина 0,1% раствора и 50 мг бензогексония (гексаметона) и производится регистрация базального рН в течение 20 минут. Затем проводится щелочной тест (30 минут). После этого подкожно вводится 2,0 супрастина и гистамин из расчета 0,04 мг на 1 кг веса больного. Регистрация рН производится в течение 45 минут и вновь проводится щелочной тест.

После получения результатов кривая рН сравнивается с таковой, полученной при исследовании после стимуляции гистамином без применения атропина и бензогексония («обычное исследование») (рис. 12, а). Положительным результатом следует считать удлинение щелочного времени и отсутствие выраженного снижения рН в ответ на стимуляцию гистамином на фоне медикаментозной ваготомии (рис. 12,б).

Рис. 12. Показатели внутрижелудочного рН натощак и после стимуляции гистаминон (а); тот же больной; исследование с медикаментозной ваготомией (б)

Для оценки эффективности операции (если больной перенес операцию с применением ваготомии) проводится определение полноты ваготомии (тест Hollander).

Изучение рН проводится после аналогичной подготовки. Определяется базальный рН и щелочной тест; через 30 минут внутривенно вводится 18-20 единиц инсулина и изучается рН в течение 2 часов. Через 45 минут после введения инсулина вновь проводится щелочной тест. В случае выраженного кислотообразования (низкий рН) на втором часу исследования (через 1 час 45 минут после введения инсулина) щелочной тест повторяется.

Примечание. Обязательно исследуется сахар крови перед введением инсулина, через 30 и через 60 минут. Гипогликемия признается адекватной только при снижении сахара не менее чем на 50%.

Полной ваготомия может быть признана тогда, когда после стимуляции инсулином реакция оказывается слабой (незначительное снижение рН), либо отсутствует вообще (рис. 13).

Рис. 13. Показатели внутрижелудочного рН после стимуляции инсулином (определение полноты ваготомии)

Для установления корреляции интересно сравнение кривых рН при проведении теста медикаментозной ваготомии и теста Холландера.

5. Клиническое значение секреторных тестов

Диагностика

Нарушение кислотовыделительной функции желудка, проявляющееся гиперацидностью желудочного секрета натощак и после стимуляции, в настоящее время рассматривается как один из наиболее характерных признаков язвенной болезни.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке почти всегда определяются низкие показатели рН, то есть, уже при исследовании базального рН выявляется значительный сдвиг рН в кислую сторону, Так, по данным Н.С. Молчанова (1969), внутрижелудочный рН при язве двенадцатиперстной кишки равняется 1,0-1,8. Marcussen, Vilsvik (1968) сообщили, что у больных язвой двенадцатиперстной кишки средний рН желудочного сока натощак составлял 1,09. При обследовании 131 больного язвенной болезнью Ю.Я. Лея (1971) обнаруживал рН в пределах 1,5 и ниже.

Щелочной тест у такого рода больных укорачивается до 7-10 минут уже натощак (Dinstl, 1967; Pfister, 1969).

В диагностике язвенной болезни двенадцатиперстной кишки большое значение имеет разница в показаниях антрального и корпусного электродов. Если уже натощак определяется небольшое отличие рН зоны кислотообразования от рН антрального отдела, то это является свидетельством недостаточной функции пилорических желез либо избыточной активности кислотопродуцирующих желез. Результатом этого при низких значениях рН является постоянное поступление кислого секрета в двенадцатиперстную кишку с последующим изъязвлением.

Следует подчеркнуть, что рН содержимого антрума у больных язвой двенадцатиперстной кишки вообще ниже, чем у больных с локализацией язвы в желудке. Создается впечатление непрерывного «декомпенсированного» кислотообразования.

Подтвердить недостаточность слизеобразования и снижение ощелачивающей функции желудка иногда представляется возможным в случаях, когда быстро наступает реакция обоих электродов на введение щелочи и наблюдается длительное ощелачивание в области антрума. В зоне кислотообразования щелочное время, наоборот, оказывается коротким.

Таким образом, изучение базального рН в сочетании со щелочным тестом в двух важнейших зонах желудка показывает, что для язвы двенадцатиперстной кишки характерен низкий исходный рН с нарушением ощелачивания, укорочение щелочного времени, уменьшение высоты защелачивания (иногда без изменения рН на введение щелочи), небольшая разница между рН тела и антрального отдела желудка.

При стимуляции секреции инсулином и гистамином могут наблюдаться различные типы ответов (Dinstl, 1969; Fuchsig с соавт., 1968).

«Цефалический» тип ответа, когда при низком базальном рН и щелочном времени в пределах 8-10 минут, стимуляция гистамином (гисталогом) незначительно снижает рН, щелочное время остается в тех же пределах. несмотря на стимуляцию. После введения инсулина рН приближается к единице или равен 1, а щелочное время на фоне стимуляции инсулином укорачивается до 2-5 минут.

«Двуфазный» тип ответа - при базальном рН в пределах 1,5-2,0 щелочном времени до 7-10 минут, стимуляция гистамином и инсулином (проведенная раздельно дает снижение рН ближе к 1 и щелочное время для каждого стимулятора укорачивается до одинаковых цифр.

«Антральный» тип ответа - когда имеет место наиболее заметная разница между базальным рН и рН, стимулированным гистамином. То же самое относится и у щелочному времени натощак и после стимуляции.

Наряду с этим, в последнее время придается большое значение выявлению функциональной способности кислотосекретирующих желез желудка. В связи с этим производится максимальное напряжение всей париетальной клеточной массы тестом Кау. Принимая во внимание тот факт, что вагусная стимуляция является пусковым механизмом в регуляции как первой, так и второй фаз секреции, не всегда признается целесообразным проведение инсулиновой пробы, точнее раздельного изучения этих фаз. Считается достаточно достоверным определение степени снижения кислотообразования путем блокады вагусов тестом медикаментозной ваготомии.

На рис. 14 приведена кривая рН больного с дуоденальной язвой. При исследовании натощак определяется гиперацидность - непрерывное кислотообразование с резким снижением ощелачивания в антральном отделе и разницей между электродами в единицу рН. Отсутствует реакция на введение щелочи в области корпусного электрода (большой интенсивности кислотообразование) с защелачиванием до анацидности на 25 минут в антральном отделе. При стимуляции гистамином гиперацидная реакция со снижением рН в области тела до 1 и почти лолным отсутствием ощелачивания в антруме. Щелочной тест на фоне стимуляции почти без реакции. В данном случае речь идет о непрерывной продукции соляной кислоты высокой концентрации, что ведет к относительной недостаточности ощелачивающего эффекта в антруме.

...