Внутрижелудочная рН-метрия в хирургической клинике

Рис. 14. Внутрижелудочная рН-метрия у больного с дуоденальной язвой

Язва желудка. Известно, что локализация язвы в желудке чаще всего сопровождается нормальными или даже субнормальными показателями кислотности. Соответственно этому и показатели рН-метрии определяются в пределах 1,5-4,5.

Щелочное время также определяется в нормальных пределах, или даже может быть удлиненным.

Язвы кардиального отдела и тела желудка, по данным внутрижелудочной рН-метрии, протекают с непрерывным кислотообразованием, но меньшей интенсивности, чем язвы антрума и пилорического канала (Е.Ю. Линар, 1968; Ю.Я. Лея, 1971). Характерным признаком язвенной болезни желудка (в отличие от дуоденальной язвы) можно считать выраженную разницу в показаниях корпусного и антрального электродов между собой. При локализации язвы в желудке рН содержимого антрального отдела чаще всего превышает на несколько единиц величину рН в области тела. В тех случаях, когда при локализации язвы в желудке показания электродов мало разнятся (на 1 и менее) и располагаются в пределах рН 2-5, скорее речь идет о недостаточности слизеобразования, т. е. снижении защитных функций желудка, несмотря на относительно низкую концентрацию кислоты. Нередки случаи, когда исходное состояние обследуемого желудка определяется на уровне рН 6-7 и только при стимуляции рН снижается до норм- или гипоацидности (рис. 15).

Рис. 15. Внутрижелудочная рН-метрия у больного с язвой желудка

На представленной кривой определяется нормацидность с нейтральным исходным состоянием с хорошим ощелачиванием в антральном отделе как натощак, так и при стимуляции гистамином. На фоне стимуляции отмечается укорочение до 10 минут щелочного времени через 1 час 15 минут от начала раздражения и без тенденции к восстановлению исходного уровня рН.

Рак желудка. Большинство исследователей, изучая желудочную секрецию с помощью электрометрии или радиотелеметрии, почти всегда пользуются понятиями истинной или функциональной анацидности Принципиально выявление анацидности всегда важно для диагностики опухолей желудка.

Метод интрагастрального измерения рН признается одним из наиболее точных для выявления указанной патологии как в состоянии физиологического покоя секреторного аппарата, так и после стимуляции. Поэтому обнаружение анацидности при рН-метрии представляется одним из важнейших дифференциальных признаков рака желудка.

Имеются работы, указывающие на то, что при опухолях желудка внутрижелудочный рН определяется на уровне 4,5--7,0 натощак, а после применения раздражителя снижается до 2,5-4,5. Этим самым подчеркивается важность улавливания слабокислой реакции желудочного содержимого у больного раком желудка натощак и увеличение продукции кислоты в ответ на стимуляцию. Главным дифференциальным признаком здесь является незначительная динамика рН в кислую сторону, несмотря на мощную стимуляцию (А. К. Тычинкина с соавт., 1969; Leavitt, 1967). С другой стороны, такого рода наблюдения должны предупреждать ошибки в диагностике рака желудка, так как последний не всегда протекает на фоне анацидности и обнаружение кислотности не может предполагать отказ от диагноза.

Наши данные подтверждают высказывания исследователей об обнаружении кислотности при раке желудка (рис. 16).

Рис. 16. Внутрижелудочная рН-метрия у больного раком желудка

Обоснование методов лечения

Измерение внутрижелудочного рН с целью выработки методов лечения различной желудочной патологии антацидными препаратами и оценки эффективности этого лечения получает распространение в терапевтической клинике (Е.И. Самсон, 1967; Л.А. Кованова, 1971).

Показания к операции при язвенной болезни и обоснование метода оперативного лечения должны обсуждаться с учетом данных рН-метрии, что дает наиболее полную информацию о состоянии кислотопродуцирующей функции желудка (особенности базальной секреции и в ответ на стандартные раздражители). Разумеется, выбор метода операции прежде всего зависит от локализации язвы и характера обнаруживаемых морфологических изменений.

Применение максимальной стимуляции гистамином и теста медикаментозной ваготомии в хирургической клинике является, по нашему мнению, перспективным.

При язве двенадцатиперстной кишки в ситуациях, когда гиперацидность выражается показателем рН равным 1 и менее, щелочное время короткое (10 минут и менее, либо щелочной тест без реакции), а при стимуляции - рН менее 1 (резко гиперацидная реакция), и если медикаментозная ваготомия не приводит к значительному повышению рН, речь должна вестись о ваготомии в сочетании с удалением антрального отдела (рис. 17).

Рис. 17. Внутрижелудочная рН-метрия при дуоденальной язве. Выраженная гиперацидность. Положительный тест медикаментозной ваготомии. 1 - обычное исследование, 2 - медикаментозная ваготомия

В случае гиперацидности (непрерывное кислотообразование) и достаточной ощелачивающей функции антрального отдела, а также положительного теста медикаментозной ваготомии, необходимо обсуждать вопрос о ваготомии с дренирующей операцией. Аналогичная операция применима и в случаях непрерывного кислотообразования средней интенсивности или гипоацидности и положительного теста медикаментозной ваготомии (рис. 18).

Рис. 18. Внутрижелудочная рН-метрия при дуоденальной язве. Гипоацидность. Положительный тест медикаментозной ваготомии: 1 - обычное исследование, 2 - медикаментозная ваготомия

При язве желудка хирургическая тактика определяется в основном принципами онкологической настороженности. Язва желудка, не заживающая в течение месячного курса консервативной терапии, всегда обсуждается на предмет хирургического лечения. Метод рН-метрии, позволяющий достаточно тонко оценить секреторную функцию желудка может быть использован в качестве контроля эффективности консервативной терапии; а обнаруженные изменения кислотообразования с тенденцией к снижению его, могут свидетельствовать о перерождении язвы. Кроме того, выявление тех или иных механизмов нарушения секреторной деятельности желудка по результатам внутрижелудочной рН-метрии позволяет избрать наиболее рациональное вмешательство.

Во всяком случае, результаты внутрижелудочного измерения рН, характеризуя в отдельности два различных отдела желудка и выявляя довольно тонкие патофизиологические стороны язвенного процесса в каждом конкретном случае, могут быть использованы для решения вопроса о наиболее рациональном методе хирургического лечения язвенной болезни (Fuchsig, 1968; Dinstl, 1969).

6. Оценка результатов оперативного вмешательства

Метод интрагастрального измерения рН в настоящее время начинает все шире применяться для оценки эффективности оперативного лечения язвенной болезни.

Применение его аргументировано простотой, точностью измерения с учетом анатомо-физиологических особенностей оперированного желудка.

При исследовании аспирационным методом секреции резецированного желудка отсутствие сфинктерного механизма его обусловливает неточность метода, по крайней мере, двумя моментами. Не все содержимое культи желудка может быть аспирировано вследствие того, что часть его постоянно эвакуируется. С другой стороны, создание постоянного разрежения способствует регургитации щелочного кишечного секрета в культю желудка, что соответствующим образом может изменить истинную кислотность.

Электроды рН-зонда (при тщательном рентгенологическом контроле) непосредственно регистрируют секреторную деятельность того участка слизистой культи, в зоне которого находится рН-олива, что значительно повышает точность и достоверность измерения.

При обследовании после операции положительным результатом ее следует считать динамику рН в щелочную сторону до уровня рН 4-7, удлинение щелочного времени до 20 минут и более, как при исследовании базального рН, так и при повышении рН после применения раздражителей, по сравнению с дооперационными показателями. Не менее важным для оценки операции является проба на полноту ваготомии.

В качестве примера приводим кривую рН больного, перенесшего резекцию желудка с ваготомией по поводу дуоденальной язвы. (рис. 19). Натощак определяется нейтральное исходное состояние с гистаминорезистентной анацидностью на протяжении всего периода исследования.

Рис. 19. Внутрижелудочная рН-метрия после антрэктомии с ваготомией. Анацидность

На рисунке 20, а представлена кривая рН больного, которому была произведена пилоропластика с двухсторонней стволовой ваготомией. При исследовании базального рН определяется гипоацидность в области тела и анацидность в антральном отделе желудка, щелочное время больше 30 минут и отсутствует реакция на стимуляцию инсулином, что свидетельствует о полноте произведенной хирургической ваготомии. При повторном исследовании (рис. 20, б) выявлено нейтральное исходное состояние желудочного содержимого с нормацидной реакцией на гистамин и щелочным временем на фоне стимуляции более 20 минут. Следовательно, послеоперационное обследование данного больного подтверждает правильность хирургической тактики и выбор метода вмешательства - адекватной операции - достигнуто полное подавление кислотообразования в первой и значительное снижение его во второй фазах секреции с хорошей ощелачивающей функцией в антральном отделе сохраненного желудка.

Рис. 20. Внутрижелудочная рН-метрия после пилоропластики с ваготомией. Полная ваготомия (а); тот же больной, нормацидная реакция на введение гистамина (б)

Miller, Doberneck (1967) сообщили, что они не наблюдали ни одного случая рецидива язвы, если при исследованиях рН был постоянно выше 3. Кроме того, по их мнению, рН-метрия представляет собой простой метод для отбора больных для гастроскопии и дает основание рентгенологам производить более тщательное исследование при клинических признаках, не совсем характерных для пептической язвы.

Учитывая недостаток литературных данных по этому вопросу, оценка эффективности оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни методом внутрижелудочной рН-метрии нуждается в дальнейшей разработке и конкретизации показателей, особенно если учесть, что в настоящее время все более широкое распространение получают органосберегающие операции в сочетании с ваготомией. Последние, сохраняя тот или иной уровень кислотности, требуют четких критериев оценки эффективности операции в смысле радикальности лечения язвенной болезни и критериев, которые могли бы помочь определить те безопасные уровни секреции, которые гарантируют от повторного пептического изъязвления.

В заключение мы хотели бы еще раз подчеркнуть, что клинические значения метода внутрижелудочной рН-метрии трудно переоценить и, по мере его всестороннего изучения, он займет достойное место в гастроэнтерологии.

Литература

1. Бабкин Б.П. Секреторный механизм пищеварительных желез. Л., 1960.

2. Бабский Е.Б. с сотр. Радиотелеметрическое исследование рН в пищеварительном тракте. Докл. АН СССР, 1964, 156, 1,222.

3. Белоусов А.С. Очерки функциональной диагностики заболеваний пищевода и желудка. 1969.

4. Василенко В.X. Чего мы не знаем о язвенной болезни (пути изучения проблемы)? Актуальные вопросы гастроэнтерологии. 1970, 3,3.

5. Гавриленко Я.В., Рыбакова Г.С. Функциональная проба на интенсивность секреции соляной кислоты железами желудка. Докл. на симпозиуме «Радиотелеметрия в гастроэнтерологии». 1966.

6. Губарь В.Л. Физиология и экспериментальная патология желудка. 1970.

7. Коржукова П.И., Сергиенко В.Б. К вопросу внутрижелудочной рН-метрии. Акт. вопросы гастроэнтерологии. 1971, 4, 95.

8. Лея Ю.Я. Кислотообразовательная функция желудка при язвенной болезни. «Хирургия», 1971, 3,55.

9. Линар Е.Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии. 1968.

10. Масевич Ц.Г. Особенности язвенной болезни по данным функционального и морфологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки «Вестник хирургии» 1968, 11,67,

11. Рысс С.М., Рысс Е.С. Язвенная болезнь. М., 1968.

12. Уголев А.М., Иезуитова Н.Н., Масевич Ц.Г. Определение рН желудочного содержимого. В кн.: «Исследование пищеварительного аппарата человека». 1969, 39.

13. Фишзон-Рысс Ю.И., Тимаков В. А. Клиническая фармакология желудка и ее радиотелеметрическое исследование. «Клинич. медицина». 1967, 5, 136.

14. Arschambault A. P. a. oth. In situ pH of duodenal bulb contens in normal and duodenal ulcer subyects. Gastroenterology 1967, 52. 6, 940.

15. Bock O.A.A. The concepts of "free acid" and "total acid" of the gastric yuice. Lancet 1962, 2, 7265, 1101.

16. Dinstl K. Choile of operations for patients with duodenal ulcer. Surg. Gynec. Obst. 1969, 128, 1, 77.

17. Flexner Y., Kmazuk M. A method for the continuosus reconding of gastric pH in situ. 2. Experimetal details. Amer. J. Dig. Diss. 1940, 7, 3, 138.

18. Fuchsig P. u. and. Zur selectiven Ulcuschrurgie auf Grund prae - und postoperativer Secretionanalysen mit der Endoradiosonde. Wien. Klin. Wschr. 1967, 79, 41-42.

19. Gliem H. Vergleichbarkeit von pH-Messkurven der intragastralen Potenziometrie und ihre diagnostische Bewertbeikeit. Diss., Wurzburg, 1969 (7), 54, v. s. 1-4.

20. Hollander F. What is pH? Gastroenterology 1945, 4, 6, 497.

21. Hollander F. Laboratory procedures in the study of vagotomy (with particular reference to the insulin test). Gastroenterology 1948, 11, 4, 419.

22. Kay A. W. Effect oflarge doses of histamin on gastric secretion of HC1. An angmented histamin test. Brit. Med. J. 1953, 2, 4827, 77.

23. Kreitner H. u. and. 24-Stunden-kurven der Magensauresecretion. Wien Z. Inn. Med. 1950, 1, 26.

24. McCledon J. F. Acidity curves in the stomachs and duodenums of adults and infants plotted with the acid of imported methods of measuring hydrogen ion concentration. Amer. J. Physiol, 1915, 38, 2, 191.

25. Moore E. W. The terminology and measurement of gastric acidity. Annals New York Acad. of Sciences 1967, 140, 26, 866.

26. Noller H. G. Verhandl. d. Deutsche Gesellschaft fur innere Medizin 1964, 70, 963.

27. Pantlitschko M., Schmid J. Ober pH-Messungen im Magendarmkanal. Gastroenterologia 1949, 1950, 75, 3, 138.

Размещено на Allbest.ru