Гастроэзофагеальнаяя рефлюксная болезнь: состояние и перспективы решения проблемы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гастроэзофагеальнаяя рефлюксная болезнь: состояние и перспективы решения проблемы

Методические рекомендации для врачей

Г.С. Джулай, Е.В. Секарёва

Под редакцией профессора В.В. Чернина



В методических рекомендациях с современных позиций освещаются вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в изучении которых авторы имеют приоритетный опыт.



Оглавление

Список сокращений

Понятие и определение

Эпидемиология

Этиология и патогенез

Морфология

Классификация

Клинические проявления ГЭРБ

Осложнения ГЭРБ

Методы диагностики ГЭРБ

Дифференциальный диагноз

Лечение

Диспансеризация

Библиографический указатель



Список сокращений

ВПС - верхний пищеводный сфинктер

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДГЭР - дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИПП - ингибиторы протонной помпы

НПС - нижний пищеводный сфинктер

РЭ - рефлюкс-эзофагит

СО - слизистая оболочка

СОЖ - слизистая оболочка желудка

СОП - слизистая оболочка пищевода

УДХК - урсодеоксихолевая кислота

ЦНС - центральная нервная система

ЭГДЗ - эзофагогастродуоденальная зона



Понятие и определение

К настоящему времени основные дефиниции, касающиеся гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), определены достаточно чётко. Современное международное определение понимает под ГЭРБ патологическое состояние, развивающееся в тех случаях, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов (изжога и отрыжка) и/или развитие осложнений, наиболее распространенным из которых является рефлюкс-эзофагит (РЭ). Соответственно, диагноз ГЭРБ может быть правомерно установлен как только на основании типичных клинических признаков, так и при инструментальном подтверждении наличия гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) с кислым, слабокислым, щелочным или газообразным рефлюксатом (рН-мониторирование в разных его модификациях) либо при обнаружении морфологических изменений слизистой оболочки пищевода (эндоскопическое исследование, гистологическое изучение биоптатов из пищевода).

Консенсус, достигнутый в Генвале (Бельгия) в 1997 г. группой специалистов из разных стран на основе принципов доказательной медицины, придал ГЭРБ статус самостоятельной нозологической единицы (Dent J. et al., 1999). В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) она представлена в рубрике К21 и подразделена на две формы: ГЭР с эзофагитом (К21.0) и ГЭР без эзофагита (К21.9). Эти формы соответствуют терминам "эндоскопически позитивная ГЭРБ" и "эндоскопически негативная ГЭРБ". Последняя форма предполагает возможность наличия слабо выраженного катарального рефлюкс-эзофагита.

В основе эндоскопически позитивной формы ГЭРБ лежит пептический эзофагит (рефлюкс-эзофагит) разной степени выраженности (от катарального, преимущественно в дистальном отделе пищевода, до эрозивно-язвенного с наличием эрозий либо язв над зоной пищеводно-желудочного перехода), а также ассоциированные с эзофагитом осложнения (стриктуры пищевода, пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода).

Диагностические трудности возникают при эндоскопически негативной форме ГЭРБ, при которой в отсутствие морфологических признаков РЭ имеют место типичный рефлюксный синдром (изжога, кислая отрыжка и регургитация) или рефлюксные боли в грудной клетке либо их экстраэзофагеальные эквиваленты.

Эпидемиология

Вопросы эпидемиологии данного заболевания в настоящее время активно изучаются, но истинная распространённость заболевания изучена мало, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов - от эпизодически возникающих изжог до ярких признаков осложнённого рефлюкс-эзофагита. В частности, среди взрослого населения стран Европы и США частота изжоги, возникающей чаще одного раза в неделю как основного симптома ГЭРБ, составляет 10-20%, однако лишь 2% больных получают лечение по поводу РЭ. По данным многоцентрового исследования МЭГРЕ, распространённость заболевания в разных городах России варьирует от 11,6 до 23,6%. Согласно результатам российского многоцентрового эпидемиологического исследования АРИАДНА, проведённого в 11 городах, с ощущением изжоги “знакомо” 59,7% респондентов, а изжогу, возникающую не реже 2-3 раз в неделю, испытывают 22,7% опрошенных.

В клинике кафедры факультетской терапии ТГМА в 29,3% всех протоколов эзофагогастродуоденоскопии отмечено наличие РЭ той или иной степени выраженности (Джулай Г.С. и соавт., 2000).

Заболевание встречается в разных возрастных группах, начиная с детского возраста. Частота ГЭРБ возрастает у пожилых, достигая максимума у женщин и мужчин с ожирением. Летальность от осложнений заболевания составляет 0,2 на 100 тыс. населения (Rantanen T.K., Salo J.A., 1999).

Эпидемиологические исследования затрудняет ряд обстоятельств. Во-первых, то, что у практически здоровых людей наблюдаются забросы желудочного содержимого в пищевод; во)вторых, то, что и достаточно продолжительное закисление дистального отдела пищевода может не сопровождаться клиническими и морфологическими признаками эзофагита; и, в-третьих, то, что нередко при выраженных симптомах ГЭРБ воспалительные изменения в пищеводе могут отсутствовать.

Истинные причины абсолютного роста числа больных ГЭРБ, отмечаемые с конца ХХ века, остаются неясными. Ряд исследователей склонны связывать их с изменением характера питания и образа жизни современного человека (Holtmann G., 2001).

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез ГЭРБ должны обсуждаться с позиций представлений о структуре и функционировании пищевода и зоны пищеводно-желудочного перехода.

Пищевод представляет собой активно перистальтирующий орган. Вне приёма пищи верхний (ВПС) и нижний пищеводные сфинктеры (НПС) находятся в сомкнутом состоянии, так что содержимое желудка не может попасть в пищевод и верхние дыхательные пути. ВПС состоит из поперечно-полосатой мышечной ткани и поддерживает давление в 40-120 мм рт.ст. НПС представляет собой гладкомышечный жом. У здоровых людей давление в его зоне поддерживается на уровне 10-20 мм рт.ст. Передвижение пищи по пищеводу представляет собой сложный координированный акт, осуществляемый за счёт перистальтики пищевода и синхронного раскрытия кардии.

В норме глотательное движение осуществляется одновременно с расслаблением ВПС, длящимся 1-1,5 с, затем перистальтические сокращения грудного отдела пищевода направляют пищевой комок к желудку в течение 6-8 с, при этом НПС расслабляется, давление здесь падает до нуля, и сфинктер открывается на несколько секунд. Сразу после завершения пассажа пищевого комка по пищеводу происходит тоническое расслабление проксимального отдела желудка, что позволяет аккумулировать объём принятой пищи, после чего происходит смыкание НПС.

Поскольку давление в полости желудка выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод является нередким явлением во время еды и вскоре после приёма пищи. Однако благодаря внутри брюшному расположению НПС и другим запирательным механизмам кардии (наличие диафрагмально-пищеводной связки, слизистой "розетки", острого угла Гиса, круговых мышечных волокон желудка) рефлюкс возникает на короткое время.

У здоровых людей уровень рН в дистальной части пищевода равен 6,0. Во время рефлюкса кислого желудочного содержимого в пищевод рН в нем снижается до 4,0, а при забросе щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки (ДПК) превышает 7,0. При этом число эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) бывает не более 50 в течение суток, а суммарное время их возникновения дольше 1 часа.

Пищеводный рефлюкс считается патологическим, если время, за которое рН в пищеводе достигает уровня 4,0 и ниже, превышает 5-минутный срок либо продолжается свыше 4,5% от общего времени рН-мониторирования.

В этих случаях формируется РЭ вследствие повреждения слизистой оболочки пищевода (СОП) компонентами желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального содержимого (трипсин, желчные кислоты).

Для развития ГЭРБ имеет значение ряд предрасполагающих факторов. К их числу относятся:

· наследственная отягощённость, подтвержденная данными семейного анамнеза и близнецовых исследований;

· из числа демографических факторов имеет значение принадлежность к женскому полу и возраст больных, с увеличением которого частота болезни в популяции нарастает;

· доказанные поведенческие факторы связаны с алкоголизацией, злоупотреблением поваренной солью;

· курение в результате расслабляющего эффекта никотина в отношении НПС;

· более или менее доказанными коморбидными ассоциациями для ГЭРБ являются хиатальные грыжи, язвенная болезнь, хронический гастрит и дуоденит, холелитиаз, воспалительные заболевания кишечника;

· стрессовые ситуации, сопровождающиеся как повышением агрессивных свойств желудочного сока, так и снижением резистентности слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта;

· типичные позы в процессе бытовой либо профессиональной деятельности с наклоном туловища вперед и повышением внутрибрюшного давления;

· метеоризм любого происхождения, а также большие кисты и объёмные образования брюшной полости и забрюшинного пространства;

· состояние беременности, при котором имеет место повышение внутрибрюшного давления и высокое содержание эстрогенов и прогестерона, обладающих спазмолитическим эффектом в отношении гладкой мускулатуры, в частности, НПС;

· ожирение способствует высокому стоянию диафрагмы, а также свидетельствует, как правило, о склонности тучных людей злоупотреблять жирной пищей;

· провокация ГЭР возможна при быстром употреблении пищи, что сопровождается аэрофагией и нарастанием внутрижелудочного давления;

· длительный приём лекарственных препаратов, приводящих к снижению тонуса НПС либо оказывающих непосредственное раздражающее или повреждающее действие на слизистые оболочки верхних отделов пищеварительного тракта. К их числу относятся М-холинолитики, b-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальциевого ввода, производные метилксантинов, седативные и снотворные средства, нестероидные противовоспалительные препараты, пероральные кортикостероиды и др.

Непосредственными причинными факторами ГЭРБ являются:

· недостаточность НПС со снижением уровня давления в его зоне, которая может развиваться под влиянием гастроинтестинальных гормонов (глюкагон, соматостатин, холецистокинин, секретин, вазоактивный интестинальный гормон, энкефалины), ряда лекарственных средств, оказывающих депрессивное действие на запирательную функцию кардии, при употреблении некоторых продуктов питания (жирной пищи, шоколада, цитрусовых, томатов, алкоголя). НПС может повреждаться с развитием его недостаточности при хирургических вмешательствах на пищеводе, длительном использовании назогастрального зонда, бужировании пищевода, системной склеродермии;

· недостаточность сфинктера имеет место у пациентов с хиатальной грыжей. Развитие ГЭР в этих случаях связано с дистопией желудка в грудную полость, что приводит к исчезновению угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии (клапан Губарева). Кроме того, наличие грыжи нивелирует запирающее действие диафрагмальных ножек в отношении кардии и эффект положительного внутрибрюшного давления, которое в значительной степени потенцирует запирательный механизм кардии;

· повреждающее действие рефлюксата, содержащего ионы водорода, пепсин, трипсин и желчные кислоты на защитный слизистый барьер пищевода, причём основное значение имеет не их агрессивность по отношению к СОП, а продолжительность задержки в его полости;

· замедление пищеводного клиренса и снижение резистентности СОП.

Под пищеводным клиренсом понимают защитный механизм, устраняющий сдвиги интраэзофагеального рН в кислую сторону. Его определяют как продолжительность выхода химического раздражителя из полости пищевода.

Клиренс обеспечивается за счёт перистальтической активности пищевода, ощелачивающего (бикарбонатного) компонента слюны и слизи. Нарушения нормальной саливации имеют патогенетическое значение в развитии РЭ, в частности за счёт дефицита саливарных эпидермальных факторов роста. При ГЭРБ замедление пищеводного клиренса связано с ослаблением перистальтики органа и дисфункцией антирефлюксного барьера.

Клиренс СОП происходит быстрее в отношении компонентов дуоденального содержимого, чем соляной кислоты. Это связано с тем, что в механизме очищения пищевода имеет значение секреция бикарбонатов его железами. Однако если адекватной нейтрализации кислоты за счёт слюны и бикарбонатов не происходит, то ионы водорода могут легко диффундировать вглубь через слизистый слой на поверхности пищевода, в то же время липофильные свойства этого барьера предотвращают сорбцию желчных кислот пищеводным эпителием.

Резистентность слизистой оболочки пищевода напрямую связана с состоянием эпителиального пласта слизистой пищевода. Повреждение эпителия начинается, когда ионы водорода, пепсин или желчные кислоты преодолевают водный слой, омывающий слизистую, преэпителиальный защитный слой слизи и активную бикарбонатную секрецию. Некроз возникает при продолжительном закислении среды и исчерпании механизмов нейтрализации, нарушении кровотока в СОП и снижении скорости обновления базальных клеток слизистой. Именно эти механизмы противостоят образованию ее поверхностных дефектов.

Одним из факторов патогенеза ГЭРБ является нарушение проницаемости пищеводного эпителия. Проницаемость эпителиального пласта по отношению к ионам водорода имеет у больных ГЭРБ на фоне эзофагита существенные отличия от здоровых, а назначение ингибиторов протонной помпы способствует восстановлению барьерной функции.

Помимо соляной кислоты, органических кислот пищи и компонентов дуоденального содержимого в рефлюксате на слизистую оболочку пищевода оказывают влияние и высокие концентрации оксида азота, который обрауется под влиянием микробов полости рта в процессе пищеварения из нитратов, содержащихся в зелёных овощах. Оксид азота участвует в биохимических каскадах, в конечном итоге приводящих к дезаминированию пуриновых и пиримидиновых оснований ДНК с образованием канцерогенных N-нитрозосоединений. Контакт оксида азота с соляной кислотой происходит на уровне желудочно-пищеводного перехода в зоне “встречи” слюны и кислоты. Этот участок пищевода оказывается наиболее уязвимым в отношении действия не только компонентов рефлюксата, но и канцерогенов, что способствует метаплазии пищеводного эпителия с высоким риском развития аденокарциномы (Spechler S.J., 2004; McColl K.E.L., 2005).

С точки зрения механизмов дизрегуляции структурных и функциональных характеристик верхних отделов пищеварительного тракта с наличием гастроэзофагеального и дуоденогастроэзофагеального рефлюкса (ДГЭР) и развитием РЭ немаловажную роль играют расстройства деятельности интегральных регуляторных систем организма, в частности вегетативной нервной системы. Проведённые нами исследования (Джулай Г.С., Секарёва Е.В., 2006; 2007) вегетативного статуса больных ГЭРБ выявили изменения вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, а также сегментарные вегетативные нарушения симпатической направленности в виде ирритации солнечного сплетения и кожной гиперестезии в зонах Захарьина-Геда на уровне сегментарной иннервации желудка.

Широко обсуждаются этиологическое значение Helicobacter pylori в развитии ГЭРБ, роль эрадикационной терапии и антисекреторных препаратов в отношении их влияния на структурные и функциональные характеристики желудка и пищевода. "Загадочным треугольником" назвали H.H. Xia и N.J. Talley (1998) существующие взаимоотношения хеликобактерной инфекции, эзофагита и атрофического гастрита, отметив при этом несомненную отрицательную связь между инфекцией H. pylori и РЭ.

Существующая на этот счёт информация весьма разноречива. В частности, есть сведения, что при H. pylori) ассоциированном гастрите риск развития РЭ уменьшается за счёт прогрессирования атрофических изменений тела желудка со снижением уровня желудочного кислотообразования и, соответственно, интенсивности ГЭР. В то же время показано, что влияние эрадикационной терапии на проявления ГЭРБ неоднозначно: она может как способствовать снижению частоты РЭ, так и заметно её увеличивать. В литературе приведены и данные о том, что длительное назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) больным ГЭРБ способствует росту частоты фундального атрофического гастрита (Kuipers E.J. et al., 1998).

Наиболее авторитетные специалисты склонны высказывать сходные мнения по данной проблеме (Richter J.E., 2004; Malfertheiner P., 2004). Они сводятся к тому, что в большинстве случаев инфекция H. pylori обнаруживается не более чем у трети пациентов с типичным рефлюксным синдромом или РЭ. Механизм протективного действия, вероятно, связан со сниженным уровнем желудочного кислотообразования в исходе развившегося гастрита тела желудка. При этом эрадикационная терапия не индуцирует развития ГЭРБ или её обострения, а эффекты от применения ИПП у больных ГЭРБ вне зависимости от наличия либо отсутствия H.pylori не различаются ни по эволюции клинических проявлений, ни поскорости заживления эрозий, ни по эффективности поддерживающих курсов лечения.

Поддержанию морфологических явлений эзофагита способствует микробный патобиоценоз СОП, выявляемый при ГЭРБ, который характеризуется избыточным ростом мукозной микрофлоры с выраженными факторами патогенности (Червинец В.М., 2002; Чернин В.В. и соавт., 2004).

Совершенно очевидно, что в не меньшей степени, чем активация агрессивных факторов, патогенез заболевания связан с моторнотоническими нарушениями пищевода и области пищеводно-желудочного перехода. В этой связи Л.Б. Лазебник (2008) считает аксиому "нет кислоты - нет изжоги" в определённой мере устаревшей.

Развитие ГЭР и ассоциированных с ним поражений пищевода происходит вследствие моторно-тонических расстройств самого пищевода, зоны кардии и НПС. Причём именно с моторно-тоническими расстройствами R.E. Knight и соавт. (2000) связывают у больных ГЭРБ развитие экстраэзофагеальных симптомов заболевания.

Основные механизмы развития ГЭРБ связаны со снижением тонуса НПС. При этом патогенетическое значение в формировании ГЭРБ имеет сочетание транзиторных расслаблений НПС с одновременным торможением тонических сокращений тела пищевода, в момент которого происходит эпизод ГЭР. Важную роль играет дискоординация деятельности НПС по отношению к уровню интрагастрального давления.

В патогенезе ГЭРБ имеют значение не только нарушения моторики пищевода и тонуса НПС, но и двигательные расстройства желудка, в частности постпрандиальное замедление моторики проксимального отдела желудка и растяжение проксимального отдела желудка с замедлением опорожнения желудка от плотных и жидких компонентов химуса.

Морфология

Морфологическая характеристика ГЭРБ предполагает наличие дистального эзофагита, диагностируемого как макроскопически в процессе эзофагоскопии, так и микроскопически в ходе гистологического исследования биоптатов из пищевода.

Морфологически РЭ характеризуется различной степенью выраженности воспалительно-дистрофических и эрозивно-язвенных поражений пищевода с развитием в нем склеротических, атрофических и метапластистических изменений (рис. 1, рис. 2).

А

Б

В

Г

Рис. 1. Микрофотография биоптатов слизистой оболочки пищевода. Гематоксилин-эозин.

А. Больной М., 44 лет. ГЭРБ с РЭ I ст. Гипертрофированный многослойный плоский неороговевающий эпителий с признаками акантоза и дистрофией клеток поверхностных слоёв эпителия.

Б. Больная Д., 52 лет. ГЭРБ с РЭ II ст. Гиперплазия покровного эпителия пищевода с резко выраженным акантозом.

В. Больной Н., 40 лет. ГЭРБ с РЭ I ст. Гиперплазия многослойного плоского эпителия с признаками паракератоза и умеренно выраженного акантоза.

Г. Больной В., 31 лет. ГЭРБ с РЭ I ст. Гидропическая (вакуольная) дистрофия кератоцитов СОП. 

А

Б

Рис. 2. Микрофотография биоптатов слизистой оболочки пищевода. Гематоксилин-эозин.

А. Больная Г., 48 лет. ГЭРБ С РЭ II ст. Пищевод Барретта. Желудочная метаплазия пищеводного эпителия.

Б. Больной Н., 35 лет. ГЭРБ с РЭ II ст. Гиперплазированный многослойный плоский эпителий с признаками умеренной вакуольной дистрофии клеток поверхностных слоёв и наличием микроэрозии.

В соответствии с классификационными системами, принятыми в эндоскопической практике, дистальный эзофагит может регистрироваться в виде катаральной и эрозивно-язвенной форм, различающихся степенью выраженности и площадью дефектов слизистой оболочки пищевода. Это касается всех наиболее широко используемых классификаций - по M. Savary и G. Miller (1977), Лос-Анджелесской (1994), MUSE (Armstrong D., 1999).

В соответствии с эндоскопической классификацией (по Savary-Miller) различают 4 степени эзофагита.

При РЭ I степени (линейный РЭ) выявляется слабо выраженная гиперемия и рыхлость слизистой оболочки (СО) на уровне желудочно-пищеводного соединения, лёгкая его сглаженность, либо могут быть обнаружены отдельные не сливающиеся овальные или линейные эрозии только на одной продольной складке вверх от Z-линии.

Для РЭ II степени (сливной РЭ) типично наличие сливающихся эрозий более чем на одной складке, но не захватывающих циркулярно всю поверхность слизистой оболочки.

При РЭ III степени (кольцевидный РЭ) в нижней трети пищевода обнаруживаются сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом либо некротическими массами, которые циркулярно охватывают всю поверхность СОП выше желудочно-пищеводного соединения.

IV степень РЭ (стенозирующий РЭ) характеризуется наличием хронических язв, стеноза просвета и (или) короткого пищевода, а также выявлением при гистологическом исследовании цилиндрической метаплазии эпителия слизистой (пищевод Барретта).

Лос-Анжелесская классификация ГЭРБ (1994) также выделяет 4 степени поражения пищевода.

Степень А предполагает эрозивное поражение СОП в пределах одной складки длиной не более 5 мм.

Степень В характеризуется наличием одной или нескольких линейных эрозий длиной более 5 мм в пределах складок СОП.

Степень С отличается поражением 2-х и более складок СОП не более чем на 75% его окружности.

Степень D диагностируется при вовлечении в процесс более 75% окружности пищевода.

Основными морфологическими признаками РЭ, основанными на изучении биопсийного материала из пищевода, являются: утолщение базального клеточного слоя; межклеточный отёк шиповатого и зернистого слоёв; вакуолизация цитоплазмы клеточных элементов; плазмоцитарная и лимфоидная инфильтрация, гипер- и паракератоз, акантоз, за счёт которых визуально при эндоскопии проявляется белесоватым оттенком СОП, напоминающей "слоновью кожу".

Ранними диагностическими критериями морфологической картины РЭ является наличие эозинофилов в плоскоклеточном эпителии пищевода и гиперплазия базальных клеток как защитно-приспособительная реакция на контакт СОП с соляной кислотой.

Ультраструктурные изменения эпителия слизистой оболочки пищевода у пациентов с ГЭРБ характеризуются дистрофией эпителиоцитов верхних и средних слоёв слизистой, расширением межклеточных пространств, отёком цитоплазмы эпителиоцитов, появлением в ней миелиновых фигур, деструкцией крист и набуханием митохондрий.

В то же время, по мнению D. Yellon (2000), проведение гистологического изучения биоптатов из пищевода оправдано лишь в случаях эндоскопически негативной формы ГЭРБ у пациентов с её экстраэзофагеальными проявлениями. Это суждение базируется на том, что ни чувствительность, ни специфичность гистологического метода диагностики не демонстрируют статистически подтвержденных различий у больных с эндоскопически позитивной и негативной формами заболевания, а, соответственно, для диагностической идентификации ГЭРБ гистологический метод исследования значения не имеет (Nandurkar S. et al., 2000).

Особого подхода требует обнаружение тонкокишечной цилиндрической метаплазии типичного для дистального отдела пищевода многослойного 14 плоского неороговевающего эпителия, так называемого "пищевода Барретта", который формируется при длительно существующем рефлюксе желудочного содержимого (Barrett N.R., 1950) и является облигатным предраком с высоким индексом малигнизации. В настоящее время устоялось мнение об этиологической роли в его развитии не столько компонентов желудочного, сколько желчного рефлюкса. При низких уровнях рН в пищеводе повреждение его слизистой оболочки провоцируют конъюгированные желчные кислоты, а при нейтральных значениях - более токсичные неконъюгированные желчные кислоты, причём такая ситуация усугубляется действием мощных антисекреторных средств. В этой связи M.F. Dixon и соавт. (2001) полагают, что у больного с ГЭРБ изучение биоптата из антрального отдела желудка информативно в отношении выявления ДГР и химического рефлюкс-гастрита, могущих выступать в качестве факторов риска пищевода Барретта и малигнизации пищевода.

С морфологической точки зрения пищевод Барретта подразделяют по распространенности в СО на циркулярный и нециркулярный, а по протяженности на короткий (менее 3 см), средний (3-5 см) и длинный (больше 5 см).

При эндоскопической диагностике пищевод Барретта выявляется в дистальной части пищевода и зоне пищеводно-желудочного перехода в виде бархатистой (вельветоподобной) СО ярко-красного цвета, напоминающей "языки пламени", однако у части больных макроскопические изменения пищевода при этом отсутствуют. В таких случаях диагностика пищевода Барретта осуществляется только гистологическими методами.

Классификация

Международная классификация болезней X пересмотра предусматривает выделение ГЭРБ с эзофагитом, синонимом которой является РЭ, а также ГЭРБ без эзофагита.

Согласно рекомендациям Генвальской конференции (1999), выделяют "эндоскопически позитивную" форму болезни, морфологическим субстратом которой является эрозивный эзофагит разной степени выраженности ("эрозивная ГЭРБ"). Однако у части пациентов клинические проявления заболевания могут не сопровождаться формированием визуально различимого при эзофагоскопии РЭ ("эндоскопически негативная" форма заболевания) или проявляться катаральным воспалением дистального отдела пищевода в виде "неэрозивной ГЭРБ".



Клинические проявления ГЭРБ

Основные клинические проявления ГЭРБ - изжога, кислая отрыжка и регургитация, ретростернальные боли - связаны именно с частотой и длительностью ГЭР и ДГЭР, а также определяются степенью выраженности морфологических признаков поражения пищевода. Клиническая картина ГЭРБ складывается из типичных пищеводных и внепищеводных признаков. Самым типичным клиническим симптомом является изжога. Её клиническим эквивалентом может явиться кислая отрыжка и регургитация. Для этой категории жалоб типично их появление и усиление вскоре после еды, в положении лёжа, при выполнении работ с наклоном туловища (стирка, работа в огороде, мытьё полов и т.п.). Часть пациентов отмечает подобные ощущения только в ночное время, что нередко сопровождается гиперсаливацией. Характерно быстрое уменьшение изжоги и эквивалентных ощущений после приёма щелочной пищи или антацидов.

Сам механизм возникновения ощущения изжоги многообразен. В его реализации участвует прямое возбуждение хеморецепторов СОП рефлюксатом, что при повторяющемся воздействии способствует развитию гиперчувствительности пищевода вследствие возбуждения афферентных нервов либовследствие модуляции афферентного сигнала на уровне спинного мозга или центральной нервной системы (ЦНС). Развивающейся висцеральной гипералгезией и застойным возбуждением структур ЦНС, возможно, объясняется упорство жалоб больных эндоскопически негативной формой ГЭРБ в отсутствие морфологических признаков эзофагита.

Изжога как основной симптом заболевания настолько типична, что для экспресс-диагностики вероятной рефлюксной болезни рекомендуется применение ГЭРБ-опросника (L. Lundell, 1998).

Если пациент отвечает "да" на все поставленные вопросы, то вероятность наличия эрозивного эзофагита при эндоскопии или выявления патологического рефлюкса при суточной рН-метрии (или их сочетания) достигает 85% (табл. 1).

Таблица 1. ГЭРБ-опросник

1. Часто ли Вы отмечаете ощущение распространяющегося дискомфорта за грудиной?

2. Часто ли этот дискомфорт сопровождается ощущением жжения в груди?

3. Облегчают ли антацидные препараты эти ощущения?

4. Возникали ли у Вас эти ощущения в течение четырёх и более дней за последнюю неделю?

Оценить степень выраженности изжоги возможно лишь с помощью субъективных критериев, однако методы качественной и количественной оценки данного клинического симптома не разработаны.

На кафедре факультетской терапии Тверской государственной медицинской академии (Джулай Г.С., Секарёва Е.В., 2001) создан способ оценки выраженности изжоги у гастроэнтерологических больных с помощью опросника, основанного на балльной оценке наличия и выраженности субъективных ощущений больного, связанных с изжогой. Он позволяет выявить частоту и продолжительность эпизодов изжоги, эффективность применяемых способов борьбы с ней и скорость достижения эффекта, наличие сопутствующих изжоге болезненных явлений, а также субъективное отношение больного к своим ощущениям. Выраженность изжоги оценивается суммой баллов в зависимости от ранга избранных пациентом ответов. При этом выраженность изжоги, как правило, коррелирует с тяжестью воспалительных эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки пищевода (табл. 2).



Вторым по частоте симптомом заболевания является регургитация или кислая отрыжка, которая возникает как эквивалент изжоги.

Загрудинная (ретростернальная) боль, как правило, иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. Однако, в отличие от последней, эти боли возникают либо усиливаются в положении лёжа, после приёма пищи, особенно обильной. Они не связаны с физической нагрузкой. Приём нитратов не только не уменьшает болевых ощущений, но в силу их расслабляющего действия на НПС может даже усиливать боль.

Положительный эффект отмечается от приёма антацидов. В развитии загрудинной боли у пациентов с ГЭРБ имеет значение не только явления РЭ, но и признаки гастрит кардиального отдела желудка.

Для пациентов с ГЭРБ характерны явления дисфагии, связанные с продвижением пищевого комка по пищеводу, что вызывает дискомфорт при глотании. Этот симптом наряду с ретростернальными болями, как правило, возникает у пациентов с тяжёлым и осложнённым течением болезни, поскольку он обусловлен наличием выраженных воспалительных изменений в СОП, особенно при наличии эрозий, язв или воспалительных стриктур.

В ряде случаев ГЭРБ сопровождается внепищеводными симптомами. В первую очередь, это лёгочные проявления в виде кашля, одышки, рефлекторного бронхоспазма, ночных эпизодов апноэ. Эти симптомы нередко возникают либо усиливаются в положении лёжа. Описаны случаи повторных аспирационных пневмоний, обусловленных содружественной трахео-бронхиальной дисфункцией и аспирацией кислого содержимого желудка в ночное время. У части пациентов с ГЭРБ развивается бронхиальная астма.

Внепищеводные поражения включают "кислотные" поражения гортани, глотки, голосовых связок, зубов, а также упорный неприятный запах изо рта (халитоз), в основе которого лежит зияние кардии и слабость НПС.

Перечисленные пищеводные и внепищеводные клинические симптомыГЭРБ встречаются с разной частотой, но для них характерно их закономерное ослабление либо полное исчезновение под влиянием щелочных пищевых продуктов, антацидов и адекватного медикаментозного лечения, связь с приёмом пищи и положением тела.

Абсолютное большинство пациентов с ГЭРБ предъявляет и множество жалоб, связанных с одновременным поражением желудка и (или) двенадцатиперстной кишки - на абдоминальные боли, быстрое насыщение, вздутие живота, тошноту, периодическую рвоту. Язвенноподобные эпигастральные боли у пациентов с ГЭРБ, как правило, коррелировали с активным дуоденитом или антральным гастритом.

При наличии сопутствующей патологии желчевыводящей системы в клинической картине болезни присутствуют и явления билиарной диспепсии. В тех случаях, когда одновременно с гастроэзофагеальным рефлюксом имеет место и дуоденогастральный, изжога, как правило, носит особенно упорный характер, сопровождается горьким привкусом и тошнотой. Эти жалобы усиливаются после приёма жирной, жареной пищи и копчёностей. Имеет значение и то, что приём антисекреторных препаратов разного механизма действия не всегда эффективен в отношении изжоги.

По мнению A.H. Soll и R. Fass (1999), существует две формы ГЭРБ. Первая из них протекает без эзофагита, встречается примерно в 80% случаев болезни и обусловлена дневными постпрандиальными эпизодами ГЭР в связи с транзиторными расслаблениями НПС, давление в зоне которого обычно нормальное. Вторая форма заболевания имеет место в 20% случаев и сопряжена с развитием эрозивного РЭ вследствие ночного кислого ГЭР, возникающего при снижении давления в области НПС.

Исследования Е.В. Секарёвой (2009) доказали правомерность выделения двух клинико-патогенетических вариантов ГЭРБ в зависимости от преобладающего типа рефлюкса в пищевод, морфологических и функциональных характеристик эзофагогастродуоденальной зоны (ЭГДЗ), особенностей клинических проявлений и течения заболеваний желудка и билиарного тракта.

Диагностическими критериями варианта ГЭРБ, развивающегося при действии преимущественно ГЭР, являются:

· преобладание кислых рефлюксов в пищевод независимо от уровня базального желудочного кислотообразования при активной реакции железистого аппарата желудка на стимуляцию;

· сочетание умеренно выраженного гастро- и дуоденостаза, развивающихся вследствие дискоординации антродуоденальной пропульсии;

· наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности кардии, пищевое предпочтение острых, пряных блюд и алкоголя, проявление признаков болезни в стрессовых ситуациях;

· ведущее значение в клинической картине изжоги как пищеводного моносимптома и поражения ЛОР-органов при экстраэзофагеальной симптоматике, сочетание их с проявлениями желудочной диспепсии.

Критериями диагностики клинико-патогенетического варианта ГЭРБ при преобладании ДГЭР служат:

· щелочные рефлюксы в пищевод с примесью компонентов дуоденального содержимого независимо от уровня базального желудочного кислотообразования при слабой реакции железистого аппарата желудка и провокации ДГР при действии стимуляторов секреции;

· сочетание гастростаза и дуоденального дискинеза с дискоординацией антродуоденальной и дуоденоеюнальной пропульсии;

· предшествующие заболевания желчевыводящих путей, ожирение, пищевое предпочтение высококалорийных блюд;

· ведущее значение в клинике сочетания изжоги с билиарной и желудочной диспепсией, а при экстраэзофагеальной симптоматике - поражения бронхолёгочной системы.

Различия между клинико-патогенетическими вариантами ГЭРБ по данным инструментальных методов исследования продемонстрированы на рис. 3-6.

Рис. 3. рН-грамма больного А., 43 лет. ГЭР (кислые рефлюксы) натощак и после стимуляции

Рис. 4. рН-грамма больного К., 52 лет. ГЭР (кислые рефлюксы) натощак, после стимуляции патологические щелочные ДГЭР

Рис. 5. Электрогастроэнтерограмма больного М. Электрическая активность ДПК ниже нормальных значений, значительное повышение коэффициента ритмичности - наличие непропульсивных сокращений как желудка, так и ДПК (картина гастростаза)

Рис. 6. Электрогастроэнтерограмма больной Ш. На графике отношения мощностей ДПК колебания активности около нормальных значений, пик повышения активности ДПК совпадает по времени со снижением активности желудка и развитием ДГР (картина дуоденогастрального дискинеза)

Течение ГЭРБ сопровождается изменениями эмоционально-личностной сферы больных и качества их жизни. Проведёнными нами (Джулай Г.С., Секарёва Е.В., 2009) исследованиями психического статуса пациентов с катаральным и эрозивным РЭ, личностного реагирования на течение болезни показано, что психоэмоциональные реакции в большинстве случаев носят нозогенный характер. Выраженность их определяется степенью морфологических изменений пищевода и субъективных пищеводных и внепищеводных проявлений болезни. В психическом статусе больных с помощью теста СМОЛ обнаружены тревожно-депрессивные и тревожно-фобические тенденции. Оценка личностного реагирования на болезнь обнаружила достаточно неоднородный тип реакций: наиболее часто регистрировался тревожный, дисфорический, неврастенический, сенситивный и ипохондрический типы отношения к болезни. Это свидетельствует о наличии у больных ГЭРБ эмоционально-волевых нарушений с признаками психической дезадаптации как с интрапсихической (тревожный, ипохондрический и неврастенический типы), так и с интерпсихической (сенситивный тип) направленностью.

При этом у 63% пациентов с ГЭРБ имели место разнообразные расстройства ночного сна. Преобладали лёгкие пресомнические расстройства в виде нарушений засыпания, в первую очередь в связи с изжогой, возникающей в горизонтальном положении. Реже имели место интрасомнические нарушения, проявлявшиеся частыми пробуждениями с разорванным ночным сном.

У всех больных течение ГЭРБ сопровождалось снижением качества жизни. При этом в сферу негативных ощущений пациентов в основном были вовлечены такие параметры, как необходимость соблюдения диеты (100% больных), ограничение физических усилий (64,9%), трудовой деятельности

(54,4%), проведения досуга (52,6%), ведения домашнего хозяйства (50,9%), родственных и дружеских контактов (31,6%).

Осложнения ГЭРБ

К числу самых частых осложнений заболевания относится пептическая язва пищевода (у 2-7% всех больных ГЭРБ), причём в 15% случаев течение заболевания осложняется перфорацией либо пенетрацией в средостение с клиникой медиастинита.



Практически у всех пациентов с язвами пищевода имеются острые или хронические кровопотери

Стриктуры пищевода проявляются дисфагией при сужении просвета органа до 2 см и встречаются примерно в 10% случаев.

Формирование пищевода Барретта является серьезным осложнением ГЭРБ, поскольку в 30-40 раз повышает риск развития рака пищевода. Это осложнение выявляется у 8-20% больных с РЭ.

Методы диагностики ГЭРБ

Монреальский консенсус 2006 года предполагает, что диагноз ГЭРБ может базироваться на характерных клинических симптомах заболевания (изжога и кислая отрыжка), либо на результатах методов, демонстрирующих наличие рефлюкса желудочного содержимого в пищевод (рН-метрия, импедансометрия), либо визуализации морфологических изменений в пищеводе (эндоскопия, гистологическое исследование в режиме световой или электронной микроскопии).

Для выявления ГЭР используются разные методы: рентгенологический, эзофагоскопический, рН-зондовые пробы, радиоизотопная сцинтиграфия, внутрипищеводная манометрия.

Наиболее достоверным и надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является суточное рН-мониторирование пищевода, позволяющее оценить частоту и продолжительность рефлюкса. В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН соответствует 6,0. Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и более низких цифр, превышает 4,5% всего времени исследования. Однократное закисление пищевода свыше 5 минут уже расценивается как патологическое. Рефлюкс длительностью 6-10 минут считается умеренно выраженным, свыше 10 минут резко выраженным. При проведении рН-мониторирования не следует забывать, что и у практически здоровых людей имеет место рефлюкс содержимого желудка в пищевод. Однако эпизоды однократного закисления пищевода не должны превышать 5 минут. "Физиологический" рефлюкс обычно развивается во время еды и вскоре после приёма пищи, но ночью во время сна он возникать не должен. При оценке результатов исследования допускается два эпизода заброса, каждый из которых длится менее 5 минут.

При проведении рН-мониторирования осуществляется оценка следующих параметров (табл. 3), на основании которых рассчитывается интегральный показатель (DeMeester T.R.,1999):

· суммарное время, в течение которого рН имеет значения менее 4,0, этот показатель рассчитывается в вертикальном (рефлюкс "стоя") и горизонтальном (рефлюкс "лёжа") положениях туловища;

· суммарное число рефлюксов за сутки;

· число рефлюксов, превышающих по продолжительности 5 минут;

· максимальная продолжительность рефлюкса.

При проведении суточного рН-мониторирования с помощью компьютерного прибора "Гастроскан-24" (производство НПП “Исток-Система”, г. Фрязино) расчёт показателей производится автоматически (Рапопорт С.И., 2005).

По данным А.А. Ильченко и Э.Я. Селезневой (2001), умеренно выраженные признаки РЭ проявляются при суммарном времени с рН<4,0, равном 27,6%, и индексе повреждения DeMeester, равном 16,42.

Кроме того, для характеристики состояния пищевода учитываются также расчётные параметры пищеводного клиренса и индекс рефлюкса.

Пищеводный клиренс характеризуется величиной средней длительности рефлюкса в горизонтальном положении пациента и рассчитывается как отношение суммарного времени с рН свыше 4,0 в горизонтальном положении к общему числу рефлюксов за этот период (Калинин А.В., 1996).

Индекс рефлюкса рассчитывается как число рефлюксов за час мониторирования в горизонтальном положении пациента за исключением периода времени, когда уровень рН был менее 4,0.

При наличии ДГЭР рН-мониторинг обнаруживает защелачивание дистального отдела пищевода выше уровня рН=8, величины рН в границах от 7 до 8 могут регистрироваться в связи с секрецией бикарбонатов слюны и пищеводных желез (Гнусаев С.Ф. и соавт., 2003).

В некоторых случаях рН-метрия пищевода сопровождается проведением функциональных проб, позволяющих документировать факт рефлюкса. Для провокации ГЭР используется стандартный тест хлористоводородной кислоты. Он предполагает введение через катетер в желудок 300 мл 0,1N раствора соляной кислоты, после чего регистрируется интраэзофагеальное значение рН при проведении четырёх проб (при глубоком дыхании, кашле, пробе Мюллера и Вальсальвы) и в четырёх положениях туловища (лёжа на спине, на правом и левом боку, с опущенной на 20 см головой). Проба считается положительной, если снижение рН в пищеводе регистрируется не менее чем в трёх положениях.

Тест кислой перфузии пищевода Бернштейна (1958) позволяет установить связь изжоги или ретростернальных болей с понижением интраэзофагеального значения рН. Тест предполагает последовательное орошение через тонкий зонд слизистой оболочки дистального отдела пищевода сначала 0,9% раствором хлорида натрия, а затем 0,1N раствором соляной кислоты. Введение физиологического раствора осуществляется со скоростью 10 мл/мин в течение 10 минут, затем со скоростью 20 мл/мин в течение 5 минут. Орошение соляной кислотой проводят сначала в течение 15 минут со скоростью 10 мл/мин, а затем - еще 15 минут со скоростью 20 мл/мин. Если через 15-30 минут после введения раствора соляной кислоты появляется ощущение жжения и боль за грудиной, проба считается положительной. Болевые ощущения купируют введением 0,1N раствора гидрокарбоната натрия. Результаты теста хорошо коррелируют со степенью выраженности РЭ.

Многоканальная внутриполостная импедансометрия пищевода основана на регистрации изменений электропроводности пищевода, возникающий при движении по нему ретроградных болюсов в процессе рефлюкса. Она предназначена главным образом для установления факта наличия рефлюкса в пищевод и позволяет по величине импеданса различать жидкие, газовые либо смешанные газо-воздушные болюсы. Эта диагностическая процедура выполняется в комплексе с рН-метрией пищевода и предназначена для диагностики не кислых рефлюксов (газовых или ДГЭР).

Методика билиметрии позволяет верифицировать желчные рефлюксы и обнаружить присутствие билирубина как маркера дуоденогастрального и дуоденогастроэзофагеального рефлюксов при использовании системы Билитек-2000, представляющей собой оптоэлектронный инструмент, измеряющий с помощью спектрофотометрии поглощение света определенной длины волны, соответствующей пику поглощения билирубина (в желудке она составляет 470 нм). Метод физиологичен, позволяет обнаружить билирубин как в аспирате желудочного содержимого in vitro, так и при непосредственном мониторировании рефлюксов в желудке и пищеводе (Koek G.H. et al., 2004).

Реже для диагностики ГЭР используется зондирование с применением метиленового синего, введенного интрагастрально. Тест считается положительным при извлечении окрашенного пищеводного содержимого через назогастральный зонд.

При рентгенологическом исследовании пищевода с помощью специальных приёмов (осмотр в положении Тренделенбурга, использование "шипучих" смесей для повышения интрагастрального давления удаётся зафиксировать попадание контраста из желудка, а также обнаружить грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

На практике основным и обязательным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопический, с помощью которого можно выявить РЭ и оценить степень его тяжести в соответствии с Лос-Анжелесской классификацией РЭ или по Savary-Miller.

Диагностика эндоскопически негативной ГЭРБ требует особых подходов - проведения хромоэндоскопии, исследования с увеличением эндоскопической картины, а также гистологической верификации, результаты которых сопоставляются с параметрами суточного рН-мониторирования и изучения пищеводного клиренса.

Метод хромоэндоскопии предполагает окрашивание тканей в процессе проведения эндоскопического исследования с целью диагностики структурных особенностей поражения слизистых оболочек ЭГДЗ и, в первую очередь, пищевода Барретта. В процессе исследования производится распыление красителя в пищеводе. С этой целью используется 20-50 мл 1-4% раствора Люголя. Неизмененный неороговевающий эпителий через 2-3 с после нанесения красителя за счёт реакции йода с гликогеном эпителиальных клеток приобретает тёмный цвет - от зелёно-коричневого до тёмно-коричневого и даже чёрного. Отсутствие окрашивания свидетельствует об обеднении клеток неороговевающего эпителия гликогеном, что имеет место при эзофагитах, дисплазии, раннем раке. Зоны железистого эпителия, метаплазии эпителия по типу пищевода Барретта и кишечной метаплазии также не окрашиваются раствором Люголя. Окрашивание раствором Люголя применимо для уточнения границ регенерации эпителия у пациентов с пищеводом Барретта.

Методика хромоэндоскопии с 1% водным раствором толуидинового синего предполагает предварительное распыление 1% раствора уксусной кислоты, действующей как муколитик, а также последующую после нанесения красителя обработку слизистой оболочки для отмывания избытка красителя. При развитии пищевода Барретта толуидиновый синий окрашивает участки метаплазии, но он не дифференцирует зоны желудочной и кишечной метаплазии.

Хромоэндоскопия с 1% раствором метиленового синего позволяет с высокой точностью выявить пищевод Барретта даже у пациентов с небольшой поверхностью зон призматического эпителия с наличием клеток, продуцирующих слизь, и бокаловидных клеток. Она выполняется после распыления муколитических растворов (протеиназа, ацетилцистеин) для отмывания слизи. В пищеводе Барретта накопление метиленового синего метаплазированными клетками может быть очаговым либо диффузным. Результат считается положительным при наличии СО, окрашенной в синий цвет и после отмывания её водой.

Нами (Джулай Г.С., Секарёва Е.В., 2006) предложен способ качественно-количественной оценки состояния пищевода, который позволяет дать количественную оценку воспалительным, эрозивным, неопластическим, сосудистым и моторно)тоническим его изменениям путём расчёта соответствующих индексов с помощью диагностической таблицы, где представлены варианты эндоскопических признаков заболеваний в баллах в зависимости от их выраженности (табл. 4).

Оценка состояния пищевода при РЭ разной степени выраженности осуществляется с учётом содержимого просвета пищевода, состояния его СО, включая отёк, гиперемию, геморрагические и эрозивно-язвенные изменения. В частности, при неэрозивном РЭ величина суммарного индекса составляет 5-12 баллов, эрозивном 9-20, пептической язве пищевода 17-28. Адекватное лечение заболеваний пищевода позволяет добиться положительной динамики эндоскопической картины и снижения величин индексов.

Манометрическое исследование пищевода позволяет получить точные количественные и качественные данные о внутрипросветном давлении, координации и моторике мышц пищевода, в первую очередь его нижнего и верхнего сфинктеров. Это исследование у пациентов с ГЭРБ полезно при определении положения рН-зонда, выяснении недостаточной эффективности стандартной терапии у пациентов с ГЭР, а также дифференциальной диагностике моторно-тонических нарушений пищевода при функциональных расстройствах пищевода, ахалазии кардии, склеродермии, а также при обследовании пациентов с некардиальным болевым синдромом. Манометрическое исследование пищевода показано перед проведением антирефлюксных операций, особенно перед фундопликацией. Нормальный уровень базального давления в зоне НПС составляет 10-45 мм рт.ст., остаточное давление не должно превышать 8 мм рт.ст. Значения амплитуды сокращений гладкой мускулатуры тела пищевода у здоровых колеблются в пределах 30-180 мм рт.ст. Скорость распространения сокращений пищевода вниз не должна превышать 8 см/с (Бордин Д.С., Валитова Э.Р., 2009).

Оценка пищеводного клиренса проводится также по результатам сцинтиграфии пищевода с изотопом технеция. В процессе исследования пациентов в течение 4 минут каждые 20 с делает глотки белковой взвеси, меченой Tc99. О замедлении пищеводного клиренса свидетельствует задержка изотопа в просвете пищевода более чем на 10 мин.

В последние годы гастроэнтерологи в качестве диагностического теста рекомендуют пробное лечение (терапевтический тест). Оно проводится пациентам с вероятной ГЭРБ. В то же время пробное лечение не должно назначаться при атипических симптомах болезни и подозрении на опухоль пищевода (сочетание дисфагии и снижения массы тела). Наиболее желательно назначение пробной терапии пациентам с сочетанным течением ГЭРБ и ишемической болезни сердца (ИБС), либо ГЭРБ и бронхиальной астмы, которым затруднительно проведение суточного мониторирования пищевода или эндоскопического исследования.

При назначении терапевтического теста следует соблюдать по меньшей мере два условия: во-первых, угнетение кислотной продукции должно быть достаточно сильным, чтобы подавить имеющийся ГЭР, и, во-вторых, пробное лечение должно быть назначено на достаточно продолжительное время, чтобы убедиться в наличии его положительного эффекта. Клиническими испытаниями показана эффективность ИПП, например, омепразола в качестве терапевтического теста в суточной дозе 40-80 мг или рабепразола в суточной дозе 20 мг на срок не менее одной недели.

...