Гастроэзофагеальнаяя рефлюксная болезнь: состояние и перспективы решения проблемы

Предложенный нами алгоритм лечебно-диагностической тактики врача при ГЭРБ, протекающей с РЭ, представлен на рис. 7.

Рис. 7. Алгоритм лечебно-диагностической тактики врача при эндоскопически позитивной ГЭРБ

Дифференциальный диагноз

гастроэзофагеальный рефлюксный болезнь

Дифференциальный диагноз ГЭРБ проводится как с заболеваниями пищевода (пептическая язва пищевода, рак пищевода либо кардиального отдела желудка, ахалазия кардии, диффузный спазм пищевода, системная склеродермия, дивертикулы пищевода), так и с заболеваниями других органов (ИБС, язвенная болезнь желудка).

При дифференциации между собой различных заболеваний пищевода немаловажную роль имеет детализация жалоб больных, однако решающее значение принадлежит комплексу инструментальных исследований (рентгенологическое, эндоскопическое), позволяющих визуализировать стенку и СОП, а также оценить морфологические характеристики слизистой.

Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике с ИБС. Диагноз последней может быть снят в пользу ГЭРБ только по результатам комплексных исследований с изучением толерантности к физической нагрузке (велоэргометрия, тредмил, холтеровское мониторирование, чреспищеводная электростимуляция и т.д.) и наличии несомненного РЭ. В сомнительных случаях показано проведение коронарографии. До 20% отрицательных результатов проводимых коронарографий связано именно с ГЭРБ.

Возможно сочетанное течение ГЭРБ и ИБС, тем более что длительный приём коронаролитических препаратов нередко провоцирует у больных изжогу. В этих случаях неоценимую пользу может принести пробное лечение, направленное на уменьшение явлений ГЭР и его последствий (терапевтический тест).

Лечение

В последние годы сформулированы стандарты медицинской помощи больным ГЭРБ, регламентированные приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 247 от 22.11.04 и № 652 от 27.10.05, а также клинические рекомендации (Лазебник Л.Б., 2008; В.Т. Ивашкин и соавт., 2007).

Больные ГЭРБ подлежат активному диспансерному наблюдению с контрольным обследованием не реже 1 раза в год, а при наличии осложнений заболевания - 2 раза в год с проведением эндоскопического исследования.

Цель лечебных мероприятий при ГЭРБ - купирование симптомов заболевания, улучшение качества жизни пациентов, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений болезни. В большинстве случаев цель достигается проведением консервативных лечебных мер.

Консервативное лечение включает в себя мероприятия, вырабатывающие у пациента стереотип поведения (стиль жизни), способствующий уменьшению клинических проявлений болезни.

В первую очередь, это режимные мероприятия, направленные на уменьшение времени закисления пищевода в течение суток и увеличение пищеводного клиренса:

· рекомендуется ночной сон на высокой подушке так, чтобы головной конец кровати был приподнят не менее чем на 15 см;

· целесообразно выработать привычку ночного сна на левом боку, поскольку в этой позе жидкое желудочное содержимое, как правило, располагается в пилороантральном отделе желудка, а вблизи кардии находится лишь газовый пузырь желудка, препятствующий кислотному рефлюксу. При положении туловища на спине и правом боку во время сна условия для регургитации желудочного содержимого в пищевод облегчаются;

· следует воздерживаться от приёма пищи менее чем за 3 часа перед сном, особенно, обильной и горячей, а также содержащей алкоголь;

· нежелательно отдыхать лёжа после приёма пищи;

· при наличии ожирения необходимо предпринять меры для снижения массы тела;

· не рекомендуется ношение тугой стягивающей одежды, корсетов, поясов и т.п.;

· рекомендуется отказаться от тех видов домашней, профессиональной и спортивной деятельности, которые сопровождаются повышением внутрибрюшного давления (работа в наклон, подъём тяжестей), при невозможности такого отказа нужно планировать подобные виды занятий натощак либо после предварительного приёма антисекреторных средств или антацидов;

· отказ от курения.

Диетические рекомендации больным ГЭРБ необходимы в связи с тем, что некоторые пищевые продукты и ингредиенты способны стимулировать желудочную секрецию, раздражать СОП, а также уменьшать тонус пищеводных сфинктеров, облегчая тем самым возникновение ГЭР. К числу таких продуктов относятся шоколад, приправы, ароматизаторы на основе перечной мяты, крепкий чай, кофе, а также ряд фруктов и овощей (грейпфруты, апельсины, ананасы, томаты, огурцы).

Особое место в этом ряду отводится жирной пище, поскольку жиры значительно замедляют время опорожнения желудка и, следовательно, увеличивается время закисления пищевода. Поэтому так важна рекомендация по употреблению пищи с низким содержанием жиров, особенно животного происхождения.

У здоровых людей приём алкоголя стимулирует продукцию соляной кислоты желудком, уменьшает тонус НПС и дискоординирует перистальтику. В этой связи приём алкогольных напитков у пациентов с ГЭРБ должен быть сведён к минимуму.

При сочетанной патологии сложным является вопрос о назначении лекарственных препаратов, провоцирующих возникновение рефлюкса и его негативных последствий. К их числу относятся: эуфиллин и другие производные метилксантинов, холинолитики, седативные и транквилизирующие

препараты, стимуляторы a-адренорецепторов, b-адреноблокаторы, допамин, морфин, антагонисты кальциевых каналов, прогестины, пролонгированные нитраты, а также нестероидные противовоспалительные средства. Он должен решаться индивидуально в отношении конкретного больного с учетом прогностической значимости основного и сопутствующего заболеваний и ведущих механизмов снижения качества жизни пациента.

Лекарственное лечение ГЭРБ, ассоциированной преимущественно с кислым ГЭР, основано на применении четырёх основных групп препаратов (рис. 8).

Рис. 8. Принципы лечебно-реабилитационной тактики у больных ГЭРБ, протекающей с эзофагитом, развившейся в результате действия преимущественно ГЭР

1. Антациды и альгинаты, которые назначаются с целью снижения кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока. Для большинства больных они являются препаратами выбора при редко развивающихся эпизодах изжоги. Повышая интрагастральный рН, эти препараты устраняют патогенное воздействие соляной кислоты и пепсина на СОП.

Лучшими средствами для больных с ГЭРБ являются комплексы на основе гидроксида алюминия, гидроксида или гидрокарбоната магния в виде гелей (фосфалюгель, маалокс, релцер и др.). Их обычно назначают через 40-60 мин после приёма пищи, когда чаще всего развивается изжога, и на ночь. Кроме того, следует ориентировать пациентов на приём антацидных препаратов при каждом развившемся эпизоде изжоги или ретростернальных болей, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение СОП.

Перспективным направлением в антацидной терапии является назначение препаратов, содержащих альгиновую кислоту (гевискон), которая образует пенную антацидную субстанцию в просвете желудка, располагающуюся в кардиальном отделе желудка. В случае рефлюкса она попадает в просвет пищевода, оказывая ощелачивающий эффект.

2. Антисекреторные препараты назначаются с целью уменьшения повреждающего действия желудочного содержимого на СОП при ГЭР за счёт уменьшению объёма кислой секреции желудка и желудочного содержимого в целом, хотя рефлюкс как таковой они не устраняют.

Сроки курсового лечения и дозировки антисекреторных препаратов тем выше, чем более выражен эрозивный РЭ. Вне рецидива заболевания рекомендована поддерживающая терапия этими же препаратами в режиме "потребованию". Эти положения согласуются и с международной практикой ведения больных ГЭРБ (Vakil N. et al., 2006).

Заживление дефектов СОП и устранение проявлений эзофагита напрямую зависит от времени, в течение которого внутрипищеводный рН поддерживается на уровне свыше 4,0.

К числу средств, подавляющих кислотообразование, относятся ингибиторы внутриклеточного фермента Н+-К+-АТФ-азы (протонной помпы или насоса), регулирующего механизм обратной диффузии водородного иона в париетальную клетку.

Ингибиторы протонной помпы редко вызывают побочные эффекты, их отмена не сопровождается феноменом секреторного "рикошета", как это бывает при использовании блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Однако при их продолжительном применении развивается обратимая гипергастринемия, обусловленная компенсаторным увеличением продукции гастрина G-клетками слизистой оболочки желудка. Эта реакция не сопровождается морфологическими изменениями СОЖ, включая гиперплазию других её эндокринных клеток, и, соответственно, не имеет существенного клинического значения.

В лечении используют омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, а также левовращающий изомер омепразола - эзомепразол. Эффективность эквивалентных доз ИПП первых поколений одинакова, различия касаются в основном стоимости курсового лечения. При 8-недельных курсах лечения ими заживление дефектов СОП регистрируется у 90% пациентов.

При катаральном РЭ у пациентов с ГЭРБ их рекомендуют, как правило, для однократного приёма (омепразол по 20 мг, лансопразол - по 30 мг, рабепразол - по 20 мг, эзомепразол - по 20 мг, пантопразол - по 40 мг) за 30-60 мин перед завтраком либо ужином на 4-6 недель. В последующем проводится поддерживающая терапия в стандартной или половинной дозе в режиме "по требованию", то есть при возобновлении симптомов болезни (в среднем 1 раз в 3 дня).

При эрозивном РЭ больным с ГЭРБ препараты назначают дважды в сутки: соответственно омепразол 40 мг/сутки, лансопразол - 60 мг, рабепразол - 40 мг, эзомепразол - 40 мг, пантопразол - 80 мг. В случае единичных эрозий в пищеводе (стадии А и В) лечение проводят не менее 4-8 недель, при множественных эрозиях - не менее 8-12 недель. Поддерживающая терапия проводится в стандартной либо половинной дозе в течение 26 недель, а при осложненном течении - 52 недель.

Пациентам с внепищеводными проявлениями ГЭРБ они должны назначаться в более высоких дозировках и на долгий срок сравнительно с больными, у кого заболевание протекает лишь с изжогой.

Реже с антисекреторной целью применяются также блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

Механизм их действия базируется на конкуренции с молекулой гистамина при контакте с рецептором париетальной клетки, в результате чего процесс формирования потока вторичных мессенджеров прекращается и тормозится кислотообразование. Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин) эффективно снижают как базальную, так и стимулированную кислотную продукцию, причём стимулированную не только гистамином, но и ацетилхолином, кофеином, инсулином, компонентами пищи.

Нежелательные побочные эффекты (головная боль, диспепсия, аритмия) у этих препаратов редки. Лишь у циметидина отмечено антиандрогенное действие с развитием обратимой гинекомастии и импотенции при длительном лечении в высоких дозах.

Предпочтение отдается назначению препарата второго поколения ранитидина (зантак, В.В. Чернина) по 150 мг 2 раза в день, препарата третьего поколения фамотидина (квамател, ульфамид, гастросидин) по 20-40 мг 2 раза в день, реже пока используется препарат третьего поколения блокаторов Н2-рецепторов гистамина низатидин по 150 мг 2 раза в день. При проведении ими 8-недельного лечебного курса у 65-75% больных происходит заживление дефектов СОП.

Сравнительными исследованиями с участием здоровых добровольцев и больных с кислотозависимыми заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта показано, что ИПП по всем параметрам подавления желудочной секреции превосходят блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

Следует подчеркнуть, что широко назначаемые антисекреторные препараты из группы М-холинолитиков (атропин, платифилин, метацин, гастроцепин и др.) не показали отчетливой клинической эффективности при лечении ГЭРБ вследствие их способности снижать тонус НПС и тем самым усиливать явления желудочно-пищеводного рефлюкса.

3. Прокинетики - единственные лекарственные препараты, оказывающие антирефлюксное действие. Их назначение диктуется необходимостью устранения моторно-тонических нарушений запирательного механизма кардии, лежащих в основе ГЭР.

В первую очередь в качестве прокинетиков используются антагонисты допаминовых и серотониновых рецепторов. Одним из первых препаратов этой группы был метоклопрамид (церукал, реглан). Он повышает тонус НПС, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс и уменьшает ГЭР. К недостаткам препарата относится его негативное влияние на центральную нервную систему в виде головной боли, бессонницы, слабости, беспокойства, депрессии, а также появления экстрапирамидных расстройств (гиперкинезы, мышечный гипертонус, спазм мускулатуры лица) и эндокринных нарушений (гиперпролактинемия, галакторея, гинекомастия и нарушения менструального цикла).

В последнее время чаще используется препарат домперидон (мотилиум), который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Его эффективность в качестве прокинетика не превышает таковую при назначении метоклопрамида, однако он практически лишен центральных побочных эффектов. Оба указанных препарата назначаются трижды в день в дозе 10 мг на приём за 20-30 мин до приёма пищи.

Новый прокинетик итоприда гидрохлорид (ганатон) является одновременно антагонистом допаминовых рецепторов и блокатором ацетилхолинэстеразы, благодаря этому комбинированному механизму действия препарат не только активирует высвобождение ацетилхолина, но и препятствует его ферментативному расщеплению, обеспечивая усиление пропульсивной моторики желудка и его опорожнение. Итоприда гидрохлорид назначается по 50 мг 3 раза в сутки до еды (Шептулин А.А., 2007).

По-видимому, перспективно применение агонистов рецепторов типа В гамма-аминобутириловой кислоты (GABAB). Последние обнаружены на разных уровнях реализации ваго-вагального рефлекса, формирующего транзиторные расслабления НПС. Именно с этой группой препаратов, представителем которой является баклофен, связаны надежды на эффективное воздействие на антирефлюксные механизмы патогенеза ГЭРБ, включая как ГЭР, так и ДГЭР (Старостин Б.Д., 2006). При РЭ III-IV степени требуется назначение цитопротекторов. В их числе синтетический аналог простагландина Е2 мизопротол (сайтотек, цитотек), который помимо подавления кислотной и протеолитической активности желудочного сока повышает выработку слизи, бикарбонатов и улучшает процессы микроциркуляции в СО желудка и пищевода. Препарат назначается по 0,2 мг 4 раза в день.

Существенно бoльшие сложности в клинической практике ведения пациентов с ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, вызывает необходимость преодолевать негативные последствия воздействия на СОП рефлюксата с примесью дуоденального содержимого (рис. 9).

Рис. 9. Принципы лечебно-реабилитационной тактики у больных ГЭРБ, протекающей с эзофагитом, развившейся в результате действия преимущественно ДГЭР

Консервативно это может быть достигнуто путем сорбции конъюгированных и неконъюгрованных желчных кислот, трипсина и лизолецитина антацидами и сукралфатом с одновременным повышением резистентности СО пищевода и желудка. Назначение сукральфата (вентера) в качестве цитопротектора оправдано вследствие способности сульфатированного дисахарида сукрозы формировать на поверхности СО электрохимический комплекс, выполняющий функции протективного барьера на её поверхности, препятствующего агрессивным эффектам соляной кислоты и пепсина и обладающего свойством сорбировать желчь. Препарат назначается не менее чем за 30-40 мин до приёма пищи по 1 г 4 раза в день.

При РЭ, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого, хороший эффект достигается при приёме урсодеоксихолиевой кислоты (урсофальк, урсосан) по 250-500 мг на ночь в комбинации с прокинетиками. Механизм её действия объясняется снижением концентрации в секретируемой желчи гидрофобных желчных кислот и цитопротективными эффектами в отношении СОЖ.

Улучшение желчеоотока с применением холеретиков - еще один путь к восстановлению функциональной активности билиарного тракта, уменьшающий явления ДГР и, соответственно, ДГЭР (Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., 2005; Буеверов А.О., 2005).

Лечение РЭ должно предусматривать ликвидацию избыточного роста мукозной микрофлоры с использованием схем эрадикационной терапии и последующим восстановлением нормомикробиоценоза пищевода.

Выбор лечебной стратегии и тактики для пациентов с разными клинико-патогенетическими вариантами ГЭРБ представлен на схемах (рис. 8-9) и определяется преобладающим типом рефлюкса в пищевод, состоянием СО ЭГДЗ, направленностью вегетативного дисбаланса и степенью выраженности эмоциональных реакций на болезнь (Секарёва Е.В., 2009).

Отсутствие эффекта от консервативного лечения или осложнённые формы эзофагита (стриктуры, повторные кровотечения, частые аспирационные пневмонии), рефлюксная бронхиальная астма, рефрактерная к антирефлюксной терапии, является показанием к хирургическому лечению. Наиболее часто вопрос о показаниях к оперативному лечению встаёт в случаях сочетанного течения тяжёлой ГЭРБ и грыж пищеводного отверстия диафрагмы, особенно у лиц молодого возраста.

Оперативное лечение предполагает устранение ГЭР методом фундопликации. Наиболее часто выполняется операция по Ниссену. Оперативное вмешательство состоит в мобилизации дистальной части пищевода, создании складки дна желудка вокруг пищевода и подшивании желудка к передней брюшной стенке. При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы одновременно производят устранение грыжевых ворот путем сшивания мышечных ножек диафрагмы.

Весьма перспективным направлением в хирургии пищевода является разработка методов лапароскопической фундопликации.

В то же время показано, что операция открытой и лапароскопической фундопликации улучшает исход РЭ лишь у пациентов с предшествующими язвенными поражениями и стриктурами пищевода, поскольку все операции имеют высокую травматичность, практически непредсказуемый результат и требуют опыта подобных вмешательств (El-Serag H.B., Sonnenberg A., 1999).

Возможные послеоперационные осложнения фундопликации связаны с послеоперационной дисфагией либо стазом содержимого желудка вследствие нарушения механизма отрыжки, повреждением блуждающего нерва, развитием демпинг-синдрома и язв желудка, обусловленных нарушением кровоснабжения и иннервации.

При гистологически подтвержденной дисплазии эпителия высокой степени у пациентов с пищеводом Барретта в качестве альтернативы предложены эзофагэктомия, эндоскопическая аблация, эндоскопическая резекция, эндоскопическая аргон-плазменная коагуляция слизистой. 

Диспансеризация

Больные с РЭ подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования и назначением лечения при каждом обострении, целью которого является достижение полной ремиссии - купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни. Больные часто нуждаются в пролонгированной поддерживающей терапии, а по достижении ремиссии - в терапии "по требованию".

При обнаружении признаков кишечной метаплазии эпителия (пищевод Барретта) больным показано ежегодное эндоскопическое исследование с биопсией СО дистального отдела пищевода и постоянная поддерживающая терапия ИПП в полной дозировке.

Выявление дисплазии эпителия низкой степени требует повторных эндоскопических и гистологических исследований биоптатов СО с интервалом в 6 месяцев, а при дисплазии эпителия высокой степени результат гистологического исследования должен быть оценен двумя независимыми морфологами. В этих случаях вопрос об эндоскопическом либо хирургическом лечении пищевода Барретта решается с позиций канцеропревенции.

Библиографический указатель

1. Бордин Д.С. Методика проведения и клиническое значение манометрии пищевода: методические рекомендации 50 / Д.С. Бордин, Э.Р. Валитова / Под ред Л.Б. Лазебника. - М.: ИД"МЕДПРАКТИКА-М", 2009. - 24 с.

2. Буеверов А.О. Возможности клинического применения урсодеоксихолевой кислоты / А.О. Буеверов // Consilium medicum. - 2005. - Т. 7, 6. - С. 460-463.

3. Гнусаев С.Ф. Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей: пособие для врачей / С.Ф. Гнусаев, И.И. Иванова, Ю.С. Апенченко. - Тверь:, 2003. - 52 с.

4. Джулай Г.С. Особенности вегетативных функций и эмоционально-личностной сферы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Джулай Г.С., Секарёва Е.В. // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии (Сборник научных трудов. Вып. 3). - Москва-Рязань, 2006. - С. 22-27.

5. Джулай Г.С. Клинико-эндоскопическая характеристика эзофагита и эмоционально-личностная сфера больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Джулай Г.С., Секарёва Е.В. // Эксперимент. и клинич. гастроэнтерол. - 2009. - 4.

6. Диагностические тесты при заболеваниях органов пищеварения / В.А. Максимов и др. - Москва, 2005. - 228 с.

7. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: пособие для врачей / В.Т. Ивашкин и др. - М., 2005. - 30 с.

8. Исаков В.А. НЭРБ и ЭРБ: две стороны одной медали / В.А. Исаков // Клинич. гастроэнтерол. и гепатол. Русское издание. - 2008., Т. 1, 3. - С. 166-168.

9. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. От патологии к клинике и лечению / А.В. Калинин // Русский мед. журн. - 1996. - Т. 4. - 3. - С. 144-148.

10. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Выпуск 2. - М.: ГЕОТАР-Медия, 2007. - С.325-332.

11. Лазебник Л.Б. Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: проблемы и решения / Л.Б. Лазебник // Терапевт. архив. - 2008. - 2. - С. 5-11.

12. Маев И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - болезнь XXI века / И.В. Маев, Е.С. Вьючнова, М.И. Щекина // Лечащий врач. - 2004. - 4. - С. 10-14.

13. Микрофлора периульцерозной зоны у больных язвенной болезнью и её чувствительность к антибактериальным препаратам / В.М. Червинец и др. // Эксперимент. и клинич. гастроэнтерол. - 2002. - 1. - С. 37-40.

14. Пищевод Барретта: современное состояние проблемы / Г.В. Белова и др. // Эксперимент. и клинич. гастроэнтерол. - 2007. - 3. - С. 36-44.

15. Рапопорт С.И. и др. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова. - М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М", 2005, 208 с.

16. Секарёва Е.В. Надсегментарные и сегментарные вегетативные нарушения в формировании особенностей рефлюкс-эзофагита, ассоциированным с хроническим гастритом / Секарёва Е.В. // Тезисы IX съезда НОГР // Эксперимент. и клинич. гастроэнтерол. - 2009. - 2. - Прил. 1. - С. 97-98.

17. Секарёва Е.В. Клинико-патогенетические особенности гастроэзофагеаьной рефлюксной болезни, ассоциированной с хроническим гастритом : автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.13 / Секарёва Елена Валерьевна; Тверская гос. мед. акад. - М., 2009. - 27 с.

18. Старостин Б.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и агонист GABA-B рецепторов “Баклофен” / Б.Д. Старостин // Материалы 5-го Международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург - Гастро-2003" // Гастроэнтерол. СПб. - 2003. - 2-3. - С. 159.

19. Черноусов А.Ф. Хирургия пищевода / А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов. - М.: Медицина, 2000. - 350 с.

20. Шептулин А.А. Нарушения двигательной функции желудка и возможности применения нового прокинетика итоприда в их лечении //Consilium medicum, 2007. - № 7. - С. 8-12.

21. Эндоскопическая и морфологическая диагностика гастроэзофагеального рефлюкса / М.М. Абакумов и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2004. - Т. 163. - № 6. - С. 11-16.

22. Язвенная болезнь, хронический гастрит и эзофагит в аспекте дисбактериоза эзофаго-гастродуоденальной зоны / В.В. Чернин и др. - Тверь: Триада, 2004. - 199 с.

23. Яковенко А.В. рН-метрия в клинической практике: учебно-методич. пособие / А.В. Яковенко. - М.:, 2001. - 37 с.

24. Яковенко Э.П. Механизмы желчеобразования и желчегонные препараты / Э.П. Яковенко, Н.А. Агафонова // Русский медицинский журнал. - 2005. - Т. 7, 1. - С. 43-48.

25. Barrett N.R. Chronic peptic ulcer of the oesophagus and "oesophagitis" / N.R. Barrett // Br. J. Surg. - 1950. - V. 38. - P. 175-182.

26. Corpus gastritis is protective against reflux oesophagitis / H.B. El-Serag et al. // Gut. - 1997. - V. 45. - P. 181-185.

27. DeMeester S.R. Columnar mucosa and intestinal metaplasia of the oesophagus: fifty years of controversy / S.R. DeMeester, T.R. DeMeester // Ann. Surg. - 2000. - V. 231. - P. 303-321.

28. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review / Dent J. et al. // Gut. - 2005. - V. 54. - P. 710-717.

29. Esophageal histology does not provide additional useful information over clinical assessment in identifying reflux patients presenting for esophagogastroscopy / S. Nandurkar et al. // Dig. Dis. Sci. - 2000. - V. 45, № 2. - P. 217-224.

30. Esophageal mucin: an adherent mucus gel barrier is absent in the normal esophagus but present in columnar-lined Barrett“s esophagus / J. Dixon et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2001. - V. 96. - P. 2575-2583.

31. Holtmann G. Reflux disease: the disorder of the third millenium / G. Holtmann // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2001. - V. 13. - Suppl. 1. - P. 5-11.

32. 32. Knight R.E. Esophageal dysmotility as an importrant co-factor in extra-esophageal manifestations of gastroesophageal reflux / R.E. Knight, J.R. Wells, R.S. Parrich // Laryngoscope. - 2000. - V. 110, № 9. - P. 1462-1466.

33. Lundell L. Clinician“s guide to the management of symptomatic gastro-oesophageal reflux disease / L. Lundell // London, Science Press. - 1998. - 54 p.

34. Malfertheiner P. Helicobacter pylori eradication does not exacerbate gasro-oesophageal reflux disease / P. Malfertheiner // Gut. - 2004. - V. 53. - P. 312-313.

35. McColl K.E.L. When saliva meets acid: chemical warfare at the oesophagogastric junction / K.E.L. McColl // Gut. - 2005. - V. 54. - P. 1-3.

36. Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus / N. Vakil [et al.] // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - V. 101. - P. 1900-1920.

37. Oesophageal clearance of acid and bile: a combined radionuclide, pH, and Bilitec study / G.H. Koek et al. // Gut. - 2004. - V. 53. - P. 21-26.

38. Patterns of gastroesophageal reflux in health and disease / T.R. DeMeester et al. // Ann. Surg. 1976. - V. 184. - P. 459-470.

39. Rantanen T.K. Gastroesophageal reflux disease as a cause of death: analysis of fatal cases under conservative treatment / T.K. Rantanen, J.A. Salo // Scand. J. Gastroenterol. - 1999. - V. 34, № 3. - P. 229-233.

40. Reflux esophagitis: in the preventive eradication of Helicobacter pylori needed in patients on omeprazole / E.J. Kuipers et al. // Ned Tijdschr Geneeskd. - 1998. - V. 142. - № 16. - P. 883-885.

41. Richter J.E. Effect of Helicobacter pylori eradication on the treatment of gastro-oesophageal reflux disease / J.E. Richter // Gut. - 2004. - V. 53. - P. 310-311.

42. Spechler S.J. Are we underestimating acid reflux? / S.J. Spechler // Gut. - 2004. - V. 53. - P. 162-163.

43. Soll A.H. Gastroesophageal reflux practical management of a common, challenging disorder / A.H. Soll, R. Fass // Clin. Cornerstone. - 1999. - V. 1, № 5. - P. 1-17.

44. Yellon R.F. Esophageal biopsy for the diagnosis of gastroesophageal reflux-associated otolaryngologic problems in children / R.F. Yellon, J. Coticchia, S. Dixit // Am. J. Med. - 2000. - V. 108. - Suppl. 4a. - P. 131-138.

45. Xia H.H. Helicobacter pylori infection, reflux esophagitis, and atrophic gastritis: an unexplored triangle / H.H. Xia, N.J. Talley // Am. J. Gastroenterol. - 1998. - V. 93, № 3. - P. 394-400.

Размещено на Allbest.ru