Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Глобальные перспективы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Глобальные перспективы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Richard Hunt, David Armstrong,Peter Katelaris, Mary Afihene, Abate Bane,

Shobna Bhatia Индия, Min-Hu Chen, Myung Gyu Choi,

Angelita Cristine Melo, Kwong Ming Fock, Greger Lindberg, Maribel Lizarzabal,

Alex Ford, Michio Hongo, Aamir Khan,Leonid Lazebnik, Thein Myint Мьянма,

Joaquim Prado Moraes-Filho,Graciela Salis Аргентина, Jaw Town Lin,

Raj Vaidya,Abdelmounen Abdo, Anton LeMair,



Содержание

1. Вступление в основу

1.1. Каскады для диагноза и ведения ГЭРБ

1.2. Определение и описание ГЭРБ

1.3. Эпидемиология ГЭРБ

2. Клинические признаки

2.1. Предрасположенность и факторы риска

2.2. Симптомология

2.3. Течение

2.4. Тревожные признаки

3. Диагноз

3.1. Соображения по поводу диагноза

3.2. Анамнез пациента и физикальный осмотр

3.3. Диагностические тесты для ГЭРБ

3.4. Дифференциальный диагноз

3.5. Каскады для диагноза ГЭРБ

4. Ведение

4.1. Принципы ведения

4.2. Пошаговая терапия

4.3. Лечение ГЭРБ у беременных

4.4. Хирургические вмешательства

4.5. Осложнения ведения при ГЭРБ

Каскады для ведения ГЭРБ

5. Приложение

5.1. Сокращения и дефиниции

5.2. Золотой стандарт практических рекомендаций по ГЭРБ

5.3. Лос-Анжелесская классификация эрозивного эзофагита

5.4. Пражские критерии пищевода Барретта

5.5. Региональные эпидемиологические данные по ГЭРБ

Ссылки



1. Вступление в основу

Это вторые практические рекомендации ВГО, опубликованные как дополнение к тематике Всемирного Дня Здорового Пищеварения (WDHD). Целью ВГО в этой работе было оказание помощи работникам здравоохранения в наилучшем ведении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) посредством четкого документа, предоставляющего рекомендации, основанные на последних доказательствах и выработанных в процессе глобального экспертного консенсуса, фокусирующегося на лучших практических данных, имеющихся на настоящий момент.

1.1 Каскады для диагноза и ведения ГЭРБ

Практические рекомендации ВГО предназначены для освещения необходимых, контексти ресурс-чувствительных вариантов ведения для всех географических регионов, вне зависимости от того, считаются ли они «развивающимися», «полуразвитыми» или «развитыми».

· Существует опасение, что практические рекомендации для развитых стран, подчеркивающие высоко технологические исследования и, к примеру, выживаемость при пищеводе Барретта (ПБ), могут отвлечь исследования и клинические ресурсы в развивающихся и полуразвитых странах от более насущных проблем.

· Тем не менее, можно было бы поспорить, что в развитых странах также имеются сходные проблемы, и что упор на осложнения или «предполагаемые связи с ГЭРБ» (как в Монреальском консенсусе [1]) приводят к неадекватным исследованиям и утилизации ресурсов даже в развитых регионах.

· Также важно подчеркнуть для медицинских страховых организаций и фондов, что эффективное ведение является как терапевтическим, так и диагностическим, и проведение обязательных исследований (например, эзофагогастродуоденоскопии) для назначения ингибиторов протонной помпы (ИПП) не «пациентоцентричное» и, что более важно, вряд ли окажется стоимостно-эффективным.

· Таким образом, каскады ВГО контекст-чувствительны, и контекст не обязательно определяется исключительно доступностью ресурсов.

Стандартизированный золотой подход мог бы потребовать сравнимость эпидемиологии и ГЭРБ и рефлюксно-подобных симптомов во всех частях мира, и общую доступность всего диапазона диагностических тестов и вариантов медикаментозного лечения. Тем не менее, ни эпидемиология состояния, ни доступность ресурсов для диагностики и ведения ГЭРБ, не одинаковы в разных частях света для поддержания одного единственного золотого стандарта к подходу к заболеванию.

ГЭРБ - это состояние, которое идеально подпадает для каскадов ВГО и данные практические рекомендации включают в себя цепь таких каскадов для предоставления контексти ресурс-чувствительных вариантов диагностики и ведения ГЭРБ. Каскады ВГО должны служить «глобальным» дополнением - а не замещением - практических рекомендаций «золотого стандарта», разработанного региональными группами и национальными обществами.

· Каскады ВГО: иерархический набор диагностических, терапевтических вариантов и вариантов ведения для действия при риске заболевания и самом заболевании, разделенных на основании доступных ресурсов.

В настоящее время ГЭРБ широко распространена во всем мире, с четкими доказательствами увеличения частоты во многих развивающихся странах. Практические рекомендации должны учитывать ресурсы с целью оптимизации лечения в зависимости от местных условий и доступности систем здравоохранения. Проявления заболевания считаются одинаковыми во всех регионах; главными симптомами являются изжога и регургитация. В порядке первичного лечения пациент может приобрести безрецептурные препараты от изжоги или попросить совета о дальнейших действиях у фармацевта. Если пациент ощущает, что симптомы беспокоят его все больше, он может обратиться к врачу; в зависимости от обстоятельств и структуры органов здравоохранения пациенты попадают к врачу общей практики или могут проконсультироваться у специалиста-гастроэнтеролога или хирурга напрямую или по направлению. Каскадный подход ВГО направлен на оптимизацию использования доступных ресурсов здравоохранения для индивидуальных пациентов, основанную на их месте проживания и доступе к различным уровням медицинской помощи.

· В данных рекомендациях каскады размещены в секциях 3.5, "Каскады для диагноза ГЭРБ" и 4.6, "Каскады для ведения ГЭРБ".

· Секция 5.2 в Приложении предоставляет список избранных практических рекомендаций "золотого стандарта".

1.2 Определение и описание ГЭРБ

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может быть описана как комплекс симптомов, достаточных для нарушения качества жизни человека, или телесное повреждение или осложнения, возникающие в результате ретроградного заброса содержимого желудка в пищевод, ротоглотку и/или дыхательные пути.

2. Вызванные рефлюксом симптомы, эрозивный эзофагит и долговременные осложнения [2] могут оказывать серьезные пагубные эффекты на ежедневную деятельность, работоспособность, сон и качество жизни. Монреальское описание ГЭРБ гласит, что «беспокоящие симптомы» могут расцениваться как умеренные или тяжелые при появлении в течение одного или более дней еженедельно.

3. ГЭРБ может классифицироваться относительно наличия или отсутствия эрозий; симптомы ГЭРБ без эрозий при эндоскопическом исследовании говорят о неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ), в то время как симптомы ГЭРБ с эрозиями свидетельствуют об эрозивном эзофагите (ЭЭ) [3]. Необходимо подчеркнуть, что ЭЭ также может иметь место и в отсутствии симптоматики [4].

4. НЭРБ была специфически описана как «субкатегория ГЭРБ, характеризующаяся беспокоящими связанными с рефлюксом симптомами в отсутствии эрозий слизистой пищевода при традиционной эндоскопии и без недавнего применения кислотоподавляющей терапии». Это определение было в дальнейшем расширено [5] на основании патобиологии и диагноза с заключением, что «доказательство в поддержку данного диагноза включает, но не ограничено, ответ на кислотоподавление, положительное 24-часовое мониторирование (позитивную симптомную связь) или идентификацию специфических новых эндоскопических, морфологических или физиологических находок». НЭРБ в настоящее время является самой частой формой ГЭРБ во всем мире [5].

5. Термин «пищевод Барретта» (ПБ) отсылает к наличию эндоскопически подтвержденного, выстланного цилиндрическими клетками, пищевода. В настоящее время это - единственное идентифицированное осложнение ГЭРБ, которое имеет злокачественный потенциал.

6. Экстрапищеводные симптомы ГЭРБ могут быть охарактеризованы как состояния, имеющие установленную связь с данным заболеванием (кашель, ларингит, астма, эрозии зубов) и как имеющие предположительную связь (фарингит, синусит, идиопатический легочный фиброз, средний отит) [6].

Связанные с рефлюксом симптомы встречаются во всем континууме с различной частотой и тяжестью. Есть люди, которые испытывают эпизодические, умеренные рефлюкс-симптомы, которые их не беспокоят и не подпадают под критерии диагноза ГЭРБ; симптомы у таких индивидуумов купируются периодическим приемом лекарств в малых дозах и необходимыми изменениями стиля жизни.

· Рефлюкс-симптомы при НЭРБ могут быть настолько же тяжелыми, как у пациентов с повреждением слизистой, подтвержденными эндоскопически [7].

· Частота возникновения рефлюкс-симптомов 2 или более раз в неделю связана со снижением качества жизни пациента, даже если они выражены умеренно [8]. Следовательно, беспокоящими рефлюкс-симптомы могут называться при частоте два или более раз в неделю [1].

· Возникновение нечастых, умеренных или тяжелых симптомов реже двух раз в неделю может, тем не менее, быть достаточным для ухудшения качества жизни и соответствовать диагнозу ГЭРБ [8].

1.3 Эпидемиология ГЭРБ

ГЭРБ - это глобальное заболевание, и имеющиеся доказательства позволяют предположить, что частота его возникновение возрастает. Оценка распространенности показывает значительное географическое разнообразие, но только в Восточной Азии она в настоящее время постоянно держится ниже 10% [9]. Высокая частота ГЭРБ и, следовательно, беспокоящих симптомов, вызывает значительные социальные последствия, отрицательно влияя на работоспособность [10] и многие другие аспекты качества жизни у индивидуальных пациентов [11,12].

Все еще отсутствуют всеобъемлющие исследование в некоторых развитых странах, например, в Японии, а также в странах с развивающейся экономикой, включая Россию, Индию и Африканский континент. Мало данных о распространенности ГЭРБ в педиатрических популяциях, частоте заболевания [9] (Таблица. 1), его течении и причинах.

Большинство эпидемиологических исследований данного состояния основывается на симптомах [4]. Поскольку базирующийся на симптоматике диагноз вызывает вопросы, возможен определенный изъян в данных по распространенности гастроэзофагеальных рефлюксных симптомов (ГЭРС).

Частично это обусловлено тем, что описание и номенклатура рефлюксных симптомов различается между регионами, а частично потому, что симптомы верхних отделов ЖКТ («диспептические» симптомы) могут одинаково описываться пациентами с разнообразными диагнозами, включая пептическую язвенную болезнь, неязвенную диспепсию, нарушения моторики или ГЭРБ [13]. Тем не менее, полезно сообщить о распространенности «диспептических» симптомов по всему миру, так как эти данные влияют на предположительную возможность того, что симптомы верхних отделов ЖКТ приписываются гастроэзофагеальному рефлюксу.

Таблица 1 Симптомы ГЭРБ: диапазон частоты

Частота	Регион
Высокая	Северная Америка Австралия/Океания Северная Европа
Средняя	Западная Азия Южная Азия Южная Америка
Низкая	Восточная Азия Южная Европа
Недостаточно данных	Африка



2. Клинические признаки

2.1 Предрасположенность и факторы риска

ГЭРБ - это сенсоромоторное расстройство, связанное с нарушением нормальных антирефлюксных механизмов (например, функции нижнего пищеводного сфинктера, френикоэзофагеальной связки), с изменениями в нормальной физиологии (например, нарушение пищеводной перистальтики, повышение внутрижелудочного давления, повышенный градиент абдоминоторакального давления), или, очень редко, с избыточной секрецией желудочного сока (синдром Золлингера - Эллисона).

Питание и стиль жизни

· Увеличение частоты симптомов ГЭРБ происходит у людей, набирающих вес [14].

· Высокий индекс массы тела (ИМТ) связан с повышенным риском ГЭРБ [15].

· Высокое содержание жиров в пище связано с повышенным риском ГЭРБ и эрозивного эзофагита (ЭЭ) [16].

· Газированные напитки - фактор риска появления изжоги во сне у пациентов с ГЭРБ [17].

· Роль кофе как фактора риска ГЭРБ неясна; у некоторых пациентов кофе может усилить изжогу [18], но механизм этого неизвестен, и может быть связан с кофеином, а не с кофе как таковым. Кофе не является доминантным фактором риска.

· Роль потребления алкоголя как фактора риска ГЭРБ неясна. Длительное злоупотребление может быть связано с риском злокачественного перерождения в пищеводе, однако, это может не зависеть от эффекта алкоголя на ГЭРБ [19,20].

· Роль курения как фактора риска ГЭРБ неясна, хотя, как и алкоголь, оно может быть связано с повышенным риском развития злокачественного заболевания [21,22].

Лекарства -- определенные лекарственные средства могут влиять на ГЭРБ

См. также раздел 3.2 по анамнезу и физикальному осмотру.

Терапия сопутствующих заболеваний (например, блокаторами кальциквых канальцев, антихолинергическими препаратами и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) может негативно влиять на течение ГЭРБ и ее лечение [23]. Некоторые препараты (например, бифосфонаты, антибиотики, добавки калия) могут повреждать слизистую верхних отделов ЖКТ и усиливать рефлюкс-подобные симптомы и повреждения, вызванные рефлюксом.

Беременность

Изжога во время беременности обычно не отличается от классической во взрослой популяции, но усиливается с увеличением срока беременности. Регургитация возникает приблизительно с той же частотой, как и изжога, и ГЭРБ в первом триместре связана с тем же количеством измененных физиологических реакций [24,25]. Факторы, увеличивающие риск изжоги [26], это - наличие изжоги до беременности, предыдущие роды и срок беременности. Материнский возраст обратно пропорционально коррелирует с частотой изжоги при беременности [27].

Другие патобиологические факторы

· Более высокая частота ГЭРБ у представителей европеоидной расы [28] вероятнее всего связана со стилем жизни, а не с генетическими факторами.

· У пациентов с ГЭРБ часто встречаются сопутствующие заболевания: диабет, метаболический синдром, кардиоваскулярная болезнь и апноэ во сне. Избыточный вес и ожирение - частые факторы риска как для развития ГЭРБ, так и для вышеперечисленных сопутствующих патологий.

· ГЭРБ часто сосуществует с другими желудочно-кишечными синдромами, такими как синдром раздраженного кишечника.

· В Японии остеопороз с трещинами позвонков и кифозом широко признается одним из факторов риска развития эрозивного эзофагита, особенно среди пожилых женщин, и в тяжелых случаях этой костной патологии она связана с появлением эпителия Барретта [29-31].

2.2 Симптомология

При ГЭРБ имеется широкий спектр проявлений, вызванных симптомами и повреждениями, которые встречаются либо самостоятельно, либо в комбинации.

· Изжога и регургитация - это кардинальные и самые частые симптомы ГЭРБ, но определения и относительная распространенность изжоги и регургитации могут варьировать в разных регионах.

· Регургитация может указывать на гастроэзофагеальный рефлюкс, но встречается и при более редких состояниях, например, при обструкции или ахалазии.

· Следует отличать регургитацию от «жевания жвачки», которое представляет собой пассивную регургитацию частично переваренной пищи в рот с последующим исторжением или последующим жеванием и проглатыванием; это - поведенческая привычка.

· Изжога - это загрудинное ощущение жжения, которое может подниматься к шее и глотке. Она может сочетаться с другими симптомами, относящимися к желудочно-кишечному тракту; см. Монреальское определение ГЭРБ [1] (Таблица 2).



Таблица 2 Монреальское определение ГЭРБ [1]

ГЭРБ описывается как состояние, которое развивается, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает неприятные симптомы и/или осложнения
ГЭРБ подразделяется на пищеводный и экстрапищеводный синдромы
Включает новейшие аспекты, учитывающие подход, направленный на пациента и независящий от эндоскопических находок, субклассификацию ГЭРБ на дискретные синдромы и признание ларингита, кашля, астмы и эрозии зубов возможными синдромами ГЭРБ
Предлагает новые определения при подозреваемом и доказанном ПБ

· Изжога может сопровождаться регургитацией кислой/кислотной жидкости или желудочным содержимым в рот или на заднюю стенку глотки - кислой или пищевой регургитацией. Несколько по-разному регургитация описывается в некоторых регионах или на разных языках; например, в Японии описание регургитации часто акцентируется на кислотном вкусе.

· Термин "изжога" на многих языках не имеет эквивалента -- например, азиатские пациенты могут испытывать и описывать изжогу как боль в груди. “Ветры” -- обычно означает отрыжку или чувство распирания и желания отрыгнуть -- преобладающая жалоба многих пациентов с ГЭРБ, а также с другими «болезнями» верхних отделов желудочно-кишечного тракта [6].

· На практике может не быть четкой дифференциации между тем, что считается симптомами ГЭРБ и «диспепсией» (обобщенно описываемой как симптомы, ощущающиеся в верхней части живота). Действительно, результаты исследования Даймонд (Diamond) [32] ставят под вопрос ценность изжоги и регургитации как диагностических симптомов ГЭРБ [6].

· Канадская Рабочая Группа по Диспепсии (CanDys) определила ее как “симптомокомплекс эпигастральной боли или дискомфорта, происходящий из верхних отделов ЖКТ … который может включать любой из следующих симптомов: изжогу, кислотную регургитацию, избыточную отрыжку, повышенное вздутие живота, тошноту, чувство патологического или замедленного пищеварения, или раннее насыщение” [13]. Анализ результатов эндоскопических исследований у пациентов с ранее необследованной диспепсией показывает, что поражение пищевода (в основном эрозивный эзофагит) чаще всего наблюдалось у больных с наиболее выраженными рефлюксными симптомами (изжогой и регургитацией); тем не менее, частота желудочных и дуоденальных находок была сравнима у пациентов с рефлюксом, язвой и симптомами нарушения моторики [33].

Оценка симптомов - это ключ к диагнозу ГЭРБ и, частично, к пониманию эффективности терапии. Самые частые симптомы - изжога и регургитация, но одновременно с ними или по отдельности могут встречаться и атипичные симптомы ГЭРБ. Они могут включать эпигастральную боль [34], или боль в груди [1,35], которая симулирует ишемическую кардиальную боль, а также кашель и другие респираторные симптомы, сходные с астмой, другими легочными заболеваниями или патологией гортани. Может наблюдаться дисфагия. У меньшей части пациентов с ГЭРБ отмечаются множественные необъяснимые симптомы, которые, возможно, связаны с психологическим дистрессом [8].

Таблица 3 Симптомы ГЭРБ [36,37]

Типичные	Изжога (дневная или ночная)
	Регургитация (дневная или ночная)
	Слюнотечение (гиперсаливация)
Атипичные	Тошнота, отрыжка*
	Замедленное пищеварение, раннее насыщение*
	Эпигастральная боль*
	Метеоризм*
	Рвота
	Боль в груди (прекардиальная)
	Респираторные симптомы (кашель, одышка, хронический риносинусит)
	ЛОР симптомы (охриплость, боль при глотании, ком в горле)
	Раннее пробуждение
	Бессонница, кошмары



* Могут считаться связанными с ГЭРБ, если наступает улучшение при приеме ИПП [38]. ЛОР, ухо, горло, нос.

2.3 Течение

· Большинство случаев ГЭРБ протекают умеренно и не связаны со значительным повышением заболеваемости или смертности по сравнению с общей популяцией.

· У большинства пациентов с ГЭРБ тяжесть состояния остается стабильной или улучшается в течение 5-летнего периода наблюдения во время оказания стандартной медицинской помощи [39].

· Существует связь между ГЭРБ и ожирением: повышенный ИМТ или увеличенный объем талии связаны с наличием симптомов и осложнений ГЭРБ, включая ПБ [40].

· Осложненная ГЭРБ характеризуется наличием стриктур, ПБ и пищеводной аденокарциномы. Монреальский консенсус добавляет, как осложнение ГЭРБ, эрозивный эзофагит (ЭЭ) (признавая, что описание “повреждения слизистой”, использованное в лос-анжелесской классификации, включает изъязвления слизистой пищевода в рамки рефлюкс-эзофагита) [41].

· НЭРБ может прогрессировать в ЭЭ приблизительно у 10% пациентов с ГЭРБ [42], и ЭЭ, следовательно, должен расцениваться как проявление более тяжелой формы рефлюксной болезни.

· ЭЭ ассоциирован с ПБ и является его главным фактором риска. В исследовании когорты общей популяции в Швеции показано [43], что, по сравнению с пациентами, у которых не отмечались симптомы ГЭРБ в период наблюдения, у больных с ЭЭ имеется 5-кратно повышенный риск развития ПБ через 5 лет.

· Во всемирном масштабе ПБ редко встречается у пациентов с ГЭРБ. Чаще это происходит в Западных популяциях.

· Сроки развития ПБ относительно начала ГЭРБ не известны; тем не менее, создается впечатление, что ПБ больше превалирует у пожилых людей и крепко связан с повышенным риском аденокарциномы пищевода [44].

· Существует хорошо документированная связь между ИМТ и аденокарциномой пищевода и кардии желудка, хотя риск злокачественного перерождения у каждого конкретного пациента с ГЭРБ очень мал [45].

2.4 Тревожные признаки

Большинство тревожных признаков неспецифично для ГЭРБ; многие связаны с альтернативными диагнозами, не имеющими к ней отношения. В большинстве стран такие признаки связаны с раком желудка, осложненной язвенной болезнью или другим серьезным заболеванием.

· Дисфагия [46]

· Одинофагия (болезненное глотание)

· Рецидивирующие бронхиальные симптомы, аспирационная пневмония

· Дисфония

· Рецидивирующий или постоянный кашель

· Желудочно-кишечное кровотечение

· Частая тошнота и/или рвота

· Персистирующая боль

· Железо-дефицитная анемия

· Прогрессирующая непреднамеренная потеря веса

· Лимфоаденопатия

· Образование в эпигастральной области

· Впервые возникшие атипичные симптомы в возрасте 45-55 лет. Нижний возрастной порог может меняться в зависимости от местных рекомендаций.

· Семейный анамнез пищеводной или желудочной аденокарциномы [6].



3. Диагноз

3.1 Соображения по поводу диагноза

Появление симптомов изжоги и/или регургитации два или более раза в неделю позволяет предположить наличие ГЭРБ [47]. Клинические, эндоскопические и рН-метрические критерии предоставляют всеобъемлющую характеристику заболевания, хотя обычно для установления диагноза ГЭРБ обследования не требуются -- при условии учета того, что предварительная вероятность ГЭРБ значительно варьирует между географическими регионами (см. также раздел 1.2, Определение и описание ГЭРБ.)

Первичная оценка пациента должна отражать наличие, тяжесть и частоту изжоги, регургитации (кислотной или иной) и настораживающих признаков; необходимо выявлять атипичные пищеводные, легочные, оториноларингологические и оральные симптомы. Принести пользу может оценка сопутствующих факторов, таких как питание, диета (жиры), осанка (сутулость) и лежачее положение, а также факторов, приносящих облегчение (например, бикарбонаты, антациды, молоко, безрецептурные средства).

В этот момент важно исключить другие гастроэнтерологические диагнозы, особенно рак верхних отделов ЖКТ и язвенную болезнь, в частности в тех областях, где они особенно распространены. Также важно рассмотреть возможность других, нежелудочно-кишечных заболеваний, особенно ишемической болезни сердца.

Для эпидемиологических исследований ГЭРБ были разработаны диагностические вопросники (вопросники для рефлюксной болезни, ВРБ). Однако, в исследовании Даймонд ВРБ не показали особенной эффективности [32]. Фактически, диагноз ГЭРБ, поставленный семейным врачом или специалистом-гастроэнтерологом лучше отражает чувствительность и специфичность, чем ВРБ. В целом вопросники сложнее использовать в клинической практике. Тщательно собранный анамнез - это основа симптоматического диагноза, а эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) применяется для оценки или исключения выраженных структурных поражений в избранных случаях.

Базирующаяся на региональных особенностях, местная оценка «вероятности до обследования» может оказать определенную помощь относительно выбора и последовательности необходимых диагностических методов, учитывая относительно слабую прогностическую ценность большинства.

Терапия ИПП как помощь в диагностике

· "Тест с ИПП". В настоящее время больше не рекомендуется назначение эмпирического курса (1-2 недели) ИПП в больших дозах для определения кислотозависимости симптомов пациента [32], поскольку это не чувствительный и неспецифичный метод. Тем не менее, на практике это широко распространено.

· Формальный курс терапии ИПП адекватной длительности (обычно 8 недель) необходим для оценки ответа на лечение у пациентов с ГЭРБ.

· Еженедельные эпизоды кислотного рефлюкса могут составлять значительную часть всех рефлюксных случаев. В этом случае такие пациенты могут не полностью отвечать на применение ИПП (20-40% пациентов с ГЭРБ не отвечают на терапию ИПП) [34]. В дополнение к этому, истинно щелочной рефлюкс может составлять до 5% всех эпизодов рефлюкса.

· В подгруппе не отвечающих на терапию ИПП, рефлюкс-подобные симптомы могут быть обусловлены функциональной изжогой в большей степени, чем ГЭРБ [34]. Также необходимо помнить об альтернативных диагнозах, таких как пептическая язвенная болезнь, злокачественные образования верхних отделов ЖКТ, функциональная диспепсия, эозинофильный эзофагит и ахалазия кардии.

· У пациентов, рефрактерных к терапии ИПП, для характеристики симптомов показано проведение амбулаторного 24-часового пищеводного рН/импеданс-мониторирования с отменой ИПП [48].

Если ответ на терапию ИПП полностью отсутствует, препарат отменяется минимум за неделю до проведения 24-часового рН-мониторирования для оценки кислотного рефлюкса (при необходимости может быть назначен «спасительный» антацид).

Если рефрактерные рефлюксные симптомы отвечают частично, 24-часовое pH-мониторирование (с пищеводным импеданс-мониторированием или без него) должно проводиться без отмены ИПП для оценки резистентного кислотного рефлюкса.

Иногда может потребоваться проведение 24-часового pH-мониторирования с импеданс-мониторированием как на фоне приема, так и на фоне отмены ИПП [49].

Инфекция Helicobacter pylori [50]

Во многих странах с высокой частотой распространенности H. pylori, пептическая язва и рак встречаются значительно чаще, чем ГЭРБ, и являются гораздо более значимой причиной заболеваемости и смертности [51].

· В такой ситуации подход к диагнозу и ведению пациентов с симптомами верхних отделов ЖКТ должен интегрировать оценку степени риска H. pylori и понимание возможности перехлеста и трудностей в различии признаков ГЭРБ, пептической язвенной болезни и функциональных изменений. Решение перед эмпирическим назначением антирефлюксной терапии должно приниматься между относительными преимуществами подхода «обследуй-и-лечи» и ЭГДС с исследованием на инфекцию H. pylori и связанные заболевания.

· Хотя эпидемиологические исследования показывают отрицательную связь между распространенностью инфекции H. pylori и частотой и тяжестью ГЭРБ, доказательств причинности нет. Необходимо выявлять инфекцию H. pylori, и эрадикационная терапия должна проводиться в соответствии с международными, национальными и локальными практическими рекомендациями.

· Снижение частоты H. pylori, наблюдаемое в некоторых странах коррелирует с улучшившимися социоэкономическими условиями. Повышение уровней гигиены и санитарии уменьшает вероятность передачи H. pylori (и других инфекционных заболеваний). Улучшающийся социоэкономический статус тесно связан повышающейся частотой развития ожирения, малоподвижным образом жизни и изменившимися диетическими привычками. Все эти факторы могут способствовать возникновению рефлюкса. Следовательно, хотя и существует возможная обратная корреляция между H. pylori и частотой и тяжестью ГЭРБ, она может отражать различные эффекты отдельного, четкого фактора или факторов на два состояния, в большей степени, чем причинную связь между H. pylori и ГЭРБ.

· Физиологические исследования с использованием pH-мониторирования показали, что на аномальное воздействие кислоты в пищеводе, которое является краеугольным камнем пищеводного рефлюкса, не влияет наличие или отсутствие инфекции H. pylori.

· У большинства пациентов статус H. pylori не оказывает влияния на тяжесть симптомов, их рецидивирование или на эффективность лечения ГЭРБ. Эрадикация H. pylori не вызывает обострения ранее существовавшей ГЭРБ и не влияет эффективность терапии [52]. Действительно, у пациентов с H. pylori-положительной необследованной диспепсией эрадикационная терапия оказалась связанной с более низкой частотой рефлюксоподобных симптомов (36%), чем в контрольной группе терапии (49%) [53].

· Подгруппа пациентов, инфицированных более провоспалительными штаммами H. pylori (факторы вирулентности vacA and cagA), может иметь менее тяжелый эзофагит или ПБ. Это может быть связано с тем, что инфекция у данных пациентов чаще вызывает тяжелый гастрит с атрофией, что приводит к уменьшению кислотного выброса. Тем не менее, у этих пациентов гораздо больший риск развития рака желудка или язвы. Эрадикационная терапия у них обладает потенциалом снижения риска развития злокачественного заболевания желудка.

ИПП и H. pylori

В отношения между терапией ИПП и прогрессированием гастрита с атрофией слизистой у пациентов, страдающих инфекцией H. pylori, была внесена ясность с момента первых наблюдений Kuipers и др. [54]. ИПП связаны с ухудшением гистологической картины желудка при гастрите у инфицированных H. pylori пациентов, сопровождаемой учащением развития атрофии слизистой желудка, а усиление кишечной метаплазии [55], которая возникла ранее, происходит чаще, чем у пациентов, не принимавших ИПП. Этот риск атрофии слизистой желудка и кишечной метаплазии не наблюдается, когда ИПП назначаются неинфицированным пациентам, или пациентам с ранее проведенной успешной эрадикационной терапией, законченной до начала длительного использования ИПП. Поскольку атрофия слизистой желудка и кишечная метаплазия, как известно, являются главными факторами риска развития аденокарциномы желудка, большинство экспертных практических рекомендаций предлагают проведение обследования и лечения инфекции H. pylori до начала длительного применения ИПП, особенно у молодых пациентов.

Эндоскопия (ЭГДС)

ЭГДС обычно проводится в случаях впервые возникших желудочно-кишечных симптомов, практически вне зависимости от возраста, в регионах, где имеется доступ к исследованию, а также высоки частота язвенной болезни и риск малигнизации (например, в большей части Азии) [56]. Каскады, размещенные ниже, адресованы тем регионам, где ограничен доступ к эндоскопии и использование эмпирической эрадикационной терапии H. pylori является стратегией первой линии.

· Если ЭГДС выполняется в регионах, где частота ГЭРБ низка, у большинства пациентов будет выявлена НЭРБ; в таких обстоятельствах чувствительность метода для диагностики ГЭРБ значительно снижена и главным достижением станет исключение других заболеваний верхних отделов ЖКТ.

· Эндоскопия ограничено рекомендована пациентам с тревожными признаками, позволяющими предположить ГЭРБ с осложнениями или другие серьезные состояния верхних отделов ЖКТ, например, дисфагию, кровотечение, одинофагию или потерю веса.

· Пациентам с дисфагией ЭГДС необходимо проводить для исключения потенциальных осложнений или имеющихся расстройств моторики, ахалазии, стриктур, тяжей, эозинофильного эзофагита или злокачественных образований [38].

· В некоторых азиатских странах предпочтение в проведении ЭГДС вызвано риском злокачественного заболевания в раннем возрасте и доступностью метода - подход «сначала эндоскопия».

Другие методы обследования

Дополнительные методы обследования, за исключением ЭГДС, редко бывают необходимы; более того, они обладают различной точностью и часто недоступны.

· Дополнительные релевантные методы обследования включают в себя рентгеновское исследование, сцинтиграфию, манометрию и продленное пищеводное рН-мониторирование с пищеводным импеданс-мониторированием или без него.

· 24-часовое пищеводное рНили импеданс рНмониторирование (или 48-72-часовое с пищеводной рН капсулой) может проводиться для количественного определения воздействия кислоты на слизистую пищевода и оценки временной ассоциации между изжогой и эпизодами рефлюкса с использованием такого измерения, как симптом-ассоциированная вероятность [57].

· Исследования пищевода обычно назначаются или проводятся специалистом после консультации; они редко бывают необходимы за исключением специфических случаев упорных или атипичных симптомов. Даже в развитых странах доступность pH-мониторирования, импеданс-мониторирования, монометрии и сцинтиграфии часто бывает очень ограничена.

3.2 Анамнез пациента и физикальный осмотр

Целями оценки пациента в диагностике ГЭРБ являются выявление симптомов и факторов риска и прогнозирование долговременных последствий. В этом плане важно принимать во внимание региональную эпидемиологию заболеваний верхних отделов ЖКТ и предварительную вероятность ГЭРБ относительно других состояний. Например, в Азии ПБ встречается редко, и, таким образом, не является важным фактором риска развития пищеводной аденокарциномы, которая и сама по себе встречается не часто. Распространенность пептической язвы и рака желудка служит главным показанием к проведению ЭГДС в Азии, где, в отличие от Запада, аденокарцинома встречается намного реже. Увеличивающаяся частота рака желудочно-пищеводного соединения на Западе, вероятно, также связана с ГЭРБ, хотя эта форма рака все еще относительно редка. Напротив, сквамозный рак, который значительно чаще встречается в других частях света (с более высокой частотой, например, в Иране), связан не с рефлюксом, а с другими факторами. Сведение всех этих факторов вместе может помочь в выборе и последовательности диагностических метод обследования.

Подробности персонального и семейного анамнеза

В установлении диагноза и оценке тяжести ГЭРБ могут помочь следующие моменты:

· Факторы предрасположенности и риска (см. выше), включая семейный анамнез.

· Длительность симптомов.

· Дневные симптомы, включая время дня и связь с приемом пищи.

· Ночные симптомы, включая влияние на сон и эффекты положения лежа и обильный, поздний ужин.

· Применявшиеся лекарства и средства, включая симптоматический ответ на терапию; уменьшение симптомов после приема кислотоподавляющих препаратов (в т.ч. антацидов) поддерживает диагноз ГЭРБ.

· Периодическая дисфагия или возникновение пищевого болюса могут позволить предположить повреждение пищевода за счет рефлюкса, стриктуру или злокачественное новообразование, а также эозинофильный эзофагит или нарушение моторики пищевода [58].

Лекарственный анамнез -- вопросы о препаратах, которые могут внести вклад в развитие симптомов верхних отделов ЖКТ (необязательно ГЭРБ)

· Аспирин/нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), железо, калий, хинидин, тетрациклин, бифосфонаты

· Зидовудин, антихолинергические препараты, альфа-адренергические антагонисты, барбитураты

· в2-адренергические агонисты, блокаторы кальциевых канальцев, бензодиазепины, допамин

· Эстрогены, наркотические анальгетики, нитраты, прогестерон, простагландины, теофиллин

· Трициклические антидепрессанты, химиотерапия

Диетический анамнез

· У некоторых пациентов метеоризм или запор могут быть связаны с повышенным риском развития ГЭРБ или ГЭРС [59].

· Результаты нескольких исследований позволяют предположить, что прекращение курения и некоторые физические меры, также как и модификация объема пищи и времени ее приема, могут оказаться полезными в профилактике ГЭРБ. Однако, существует только ограниченное количество доказательств пользы от отказа от приема алкоголя и некоторых пищевых продуктов, включая газированные напитки, кофеин, жиры, острую пищу, шоколад и мяту [60].

· У лиц с повышенным весом, его снижение может быть связано с улучшением в течении ГЭРБ или ГЭРС [61].

· Ферментированные углеводороды могут усилить склонность к рефлюксу [62].

Физикальная оценка Обычно не существует физикальных признаков ГЭРБ

· Объем талии, вес и ИМТ релевантны риску.

· Редко могут присутствовать периферические стигмы склеродермы.

· При осмотре и оценки необходимо исключить другие медицинские проблемы, например, астму, заболевания сердца и рак:

Анемия, потеря веса.

Ротоглотка: изъязвления, кандидоз, повреждения, образования, дентальные эрозии, кариес.

Шея: узлы, образования.

Легкие: одышка, хрипы.

Уши: потеря слуха, выпот в среднем ухе (доказательства не подтверждают гастроэзофагеальный рефлюкс как причину среднего отита).

Живот: образования, напряженность.

Признаки (локальные или системные) злокачественных новообразований, если анамнез и осмотр вызывают подозрение.

3.3 Диагностические исследования для ГЭРБ

Предварительный диагноз ГЭРБ может быть установлен при наличии типичных симптомов: изжоги и регургитации. При беременности ГЭРБ может быть достоверно диагностирована только на основании симптомов.

Если доминантные или наиболее беспокоящие симптомы атипичны для ГЭРБ, необходимо рассмотреть другие диагнозы, включая заболевания, связанные с инфекцией H. pylori и симптомы, индуцированные приемом НПВП. В регионах с высокой частотой инфекции H. pylori, должна рассматриваться первичная стратегия «обследуй-и-лечи» или, при доступности, проведение эндоскопии.

В рентгеновских исследованиях необходимость возникает редко. Пищеводное pHили pH-импеданс мониторирование и пищеводная манометрия - безопасные исследования, но также требуются редко. Упорные рефлюкс-симптомы или осложнения ГЭРБ могут быть безопасно оценены с помощью ЭГДС [24,25].

· Эндоскопия верхних отделов ЖКТ (ЭГДС) не нужна для диагноза ГЭРБ при наличии типичных симптомов, несмотря на высокую специфичность в выявлении эрозий или разрывов слизистой пищевода [41]. Эндоскопия рекомендуется при наличии тревожных признаков и для оценки пациентов с высоким риском осложнений или других диагнозов [41]. Эндоскопические признаки рефлюксной болезни были описаны Женвальской, Монреальской и Вевейской консенсусными группами и в Лос-Анжелесской классификации ГЭРБ [1,5,41,63]. Недавние данные показывают, что рационально проводить ЭГДС для скрининга ПБ в определенных группах высокого риска [64] -- в частности, белые мужчина с избыточным весом, старше 50 лет и с хроническими симптомами ГЭРБ имеют повышенный риск развития аденокарциномы пищевода.

· Эндоскопическая биопсия может быть взята из пищевода, желудка или 12-перстной кишки. Взятие биопсии из дистальных отделов пищевода для установления диагноза ГЭРБ не рекомендуется [65] и она может быть взята только для оценки осложнений [66] или исключения эозинофильного эзофагита. Если подозрение на эозинофильный эзофагит возникает на основании анамнеза пациента или данных эндоскопии, биопсии должны быть взяты из дистального и среднего отделов пищевода [58]. В дополнение к этому, если эндоскопическая картина соответствует ПБ с подозрением на метаплазию, должна быть взята четырехквадрантная биопсия слизистой пищевода [34], также она необходима при наличии видимой патологии, согласующейся с злокачественным образованием или инфекцией. Биопсия желудка берется для диагностики инфекции H. pylori, атрофии, кишечной метаплазии или дисплазии, даже при наличии ЭЭ. Нужно отметить, что результаты биопсии могут быть ложно-положительными для H. Pylori, если пациенты в недавнем прошлом принимали ИПП или антибиотики. Рутинная дуоденальная биопсия у пациентов с типичными симптомами ГЭРБ не требуется.

· Дыхательный уреазный тест (ДУТ; 13C или 14C) или исследование кала на H. pylori антиген рекомендуются как неинвазивные методы выявления активной инфекции H. pylori, и как основание для применения стратегии «обследуй-и-лечи» в регионах, где распространенность H. pylori превышает 20% [50]. Обследования на H. pylori не подтверждают и не исключают диагноз ГЭРБ. Результат в сочетании с каскадным подходом с учетов местной распространенности заболеваний и экономических факторов, должен помочь в установлении диагноза симптомов верхних отделов ЖКТ.

· Серология - оптимальный метод для диагностики активной инфекции H. pylori, и в регионах с высокой распространенностью, особенно если пациент предварительно не принимал антибиотики, серология все еще имеет достаточно высокую прогностическую ценность, если применяется локально. Серологическое исследование на H. pylori может оказать помощь у пациентов, принимающих ИПП, что может приводить к ложно-негативным результатам тестов на активную инфекцию (УДТ, анализ кала на H. pylori антиген, гистология, посев или быстрый уреазный тест).

· Пищеводная манометрия рекомендована для дооперационной оценки пациентов перед антирефлюксной хирургией или пациентам с персистирующими, несмотря на адекватную терапию и нормальную эндоскопическую картину, симптомами для исключения ахалазии или других нарушений моторики [3]. В рутинной диагностике ГЭРБ пищеводная манометрия роли не играет.

· Амбулаторная пищеводная pH-метрия и импеданс могут помочь в оценке пациентов, рефрактерных к ИПП-терапии, и в ситуациях, когда диагноз ГЭРБ под вопросом. Амбулаторное рефлюкс-мониторирование с рН-метрией - единственное исследование, которое может оценить связь рефлюксных симптомов [48]. Пищеводное pH-импеданс мониторирование способно оказать помощь у пациентов с персистирующими рефлюксоподобными симптомами, плохо отвечающих на стандартную терапию [34], в диагностике рефлюксной и нерефлюксной болезни, методы симптомной ассоциации для него не были валидизированы. Пищеводное рН-мониторирование показано перед решением вопроса о антирефлюксной хирургии при ГЭРБ, обычно у пациентов с отмененным лечением, для подтверждения того, что симптомы действительно связаны с рефлюксом.

· Рентгенография с барием (глоток или обед) не должна проводиться для диагностики ГЭРБ [67]. Рентгеновское исследование с барием может быть назначено пациентам с дополнительными симптомами дисфагии для исключения структурные расстройств (например, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, мальротации) или нарушений моторики (например, ахалазии).

Таблица 4 Диагностические варианты для ГЭРБ

Диагностический тест	Показания	Рекомендации
Эмпирическая терапия ИПП(“тест с ИПП”)	Классические симптомы, нет настораживающих признаков. При экстрапищеводной ГЭРБ	Отрицательный результат теста не отклоняет диагноз ГЭРБ
Уреазный дыхательный тест или анализ кала на H. pylori антиген	Для необследованной диспепсии, в популяциях с высокой распространенностью H. pylori (> 20%): стратегия “обследуй-и-лечи”	Этот подход зависит от местных условий стоимости-эффективности Должен основываться на неинвазивном тест на активную инфекцию [50] (УДТ, анализ кала на моноклональный антиген)
Эндоскопия	При тревожных симптомах, скрининге пациентов с высоким риском, боли в груди Дифференцирует ЭЭ от НЭРБ Диагноз других причин или симптомов верхних отделов ЖКТ	Сразу же рассмотреть для пожилых пациентов, тех у кого имеется риск ПБ, некардиальная боль в груди, пациентов, неотвечающих на ИПП Быстрое проведение эндоскопии рекомендовано в районах с высокой частотой рака верхних отделов ЖКТ [68]
Пищеводная биопсия	Исключить несвязанные с ГЭРБ причины симптомов -- например, эозинофильный эзофагит При подозрении на ПБ	Не показана для диагностики ГЭРБ
Желудочная биопсия	При неизвестном статусе H. pylori у пациентов при ЭГДС по поводу симптомов верхнего отдела ЖКТ	Показана для установления диагноза при необъясненных, ранее необследованных симптомах верхних отделов ЖКТ (диспепсия) и для выявления инфекции H. pylori перед длительной терапией ИПП. Эрадицировать выявленную инфекцию
Пищеводная манометрия	Диагностировать нарушения моторики у эндоскопически негативных пациентов, неотвечающих на терапию ИПП Предоперационная оценка Местоположение pH пробы	Не рекомендуется для диагностики ГЭРБ При рассмотрении возможности ахалазии/склеродермы Предоперационная
pH или импеданс-мониторирование	При атипичных симптомах При ИПП-рефрактерных симптомах ГЭРБ Перед операцией, при неэрозивном заболевании	Коррелировать симптомы с рефлюксом, зафиксировать патологическое кислотное воздействие или частоту рефлюкса
Бариевый глоток	Для оценки дисфагии и иногда для характеристики грыжи пищеводного отверстия	Нет пользы для диагноза ГЭРБ Использовать только для оценки осложнений (стриктура, кольцо, нарушение моторики)

Основано на: Katz et al. [3]. ПБ, пищевод Барретта; ЭЭ, эрозивный эзофагит; ЭГДС, эзофагогастродуоденоскопия; ГЭРБ, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ЖКТ, желудочно-кишечный тракт; НЭРБ, неэрозивная рефлюксная болезнь; ИПП, ингибиторы протонной помпы; УДТ, уреазный дыхательный тест.

Внимание: Определение НЭРБ основывается на результатах обследования и, вероятно, релевантно диагнозу и ведению ГЭРБ семейными врачами и другими работниками здравоохранения, такими как фармацевты.

3.4 Дифференциальный диагноз

· Пептическая язвенная болезнь

· Злокачественные образования верхних отделов ЖКТ

· Функциональная изжога -- дифференцировать НЭРБ и функциональную изжогу на основании клинического ответа на терапевтическое кислотоподавление, pHили импеданс pH-мониторирование

· Кольцо Шацкого, стриктура -- пищеводная паутина

· Ахалазия кардии

· Нарушения моторики пищевода -- склеродерма; диффузный пищеводный спазм

· Эозинофильный эзофагит

· Инфекция -- Candida, простой герпес и т.д.

· Лекарственный эзофагит (“Pill esophagitis”)

· Сердечное заболевание -- ишемическая болезнь сердца, перикардиальная болезнь

· Дивертикул пищевода

· Другая патология грудной клетки

3.5 Каскады для диагноза ГЭРБ

Таблица 5 Каскады для диагноза ГЭРБ

Уровень ресурсов	Диагностические рекомендации*
	Низкая частота H. pylori **	Высокая частота H. pylori **
Ограниченные ресурсы	1. Эмпирическая терапия антацидами +/- альгинат 2. Эмпирическая терапия H2RA 3. Терапия ИПП (1 раз в день), если нет ответа 4. Рассмотреть проведение исследования на H. pylori	1. H. pylori “обследуй-и-лечи” эрадикационная терапия до подтвержденного успеха 2. Empirical acid suppression therapy 3. Терапия ИПП (1 раз в день), если нет ответа
Средние ресурсы	1. Эмпирическая терапия ИПП (ежедневно) (рассмотреть проведение исследования на H. pylori) 2. Терапия ИПП (2 раза в день), если нет ответа 3. ЭГДС, если нет ответа ? 16 недель лечения ИПП (1 раз в день, 2 раза в день) 4. Скрининговая ЭГДС на ПБ, если пациент - белый мужчина > 50 лет 5. Скрининговая ЭГДС на ПБ, если пациент - белый мужчина > 50 лет	1. H. pylori “обследуй-и-лечи” эрадикационная терапия до подтвержденного успеха 2. Терапия ИПП (1 раз в день), если нет ответа 3. Терапия ИПП (1 раз в день), если нет ответа 4. ЭГДС, если нет ответа ? 16 недель лечения ИПП (1 раз в день, 2 раза в день)
Высокие ресурсы	1. Эмпирическая терапия ИПП (1 раз в день) (рассмотреть проведение исследования на H. pylori) 2. Терапия ИПП (2 раза в день), если нет ответа 3. ЭГДС, если нет ответа ? 16 недель лечения ИПП (1 раз в день, 2 раза в день) 4. Пищеводная манометрия, если ЭГДС нормальная 5. pH-мониторирование / импеданс, если симптомы персистируют (или возможна антирефлюксная хирургия) 6. Скрининговая ЭГДС на ПБ, если пациент > 50 лет	1. H. pylori “обследуй-и-лечи” эрадикационная терапия до подтвержденного успеха 2. Терапия ИПП (1 раз в день), если нет ответа 3. Терапия ИПП (2 раза в день), если нет ответа 4. ЭГДС, если нет ответа ? 16 недель лечения ИПП (1 раз в день, 2 раза в день) 5. Пищеводная манометрия, если ЭГДС нормальная 6. pH-мониторирование / импеданс, если симптомы персистируют (или возможна антирефлюксная хирургия) 7. Скрининговая ЭГДС на ПБ, если пациент > 50 лет

ПБ, пищевод Барретта; ЭГДС, эзофагогастродуоденоскопия; ИПП, ингибитор протонной помпы.

Внимание:

* Тревожные признаки оправдывают проведение ЭГДВ во всех регионах.

** Частота H. pylori: Низкая: < 30% по стране, популяция никого риска, подтвержденная эрадикация. Высокая: ? 30% по стране, пожилые пациенты, регион высокого риска (например, места проживания аборигенов в Северной Америке), этнические группы высокого риска (эмигранты из Восточной Европы, Южной Америки, Африки, Индийского субконтинента, Азии).

· ЭГДС, выполнение биопсии пищевода в регионах с богатыми ресурсами или биопсию для отдельных пациентов в регионах со «средними» ресурсами при подозрении на эозинофильный эзофагит.

· Скрининговая ЭГДС, рассматривать ее только при высокой распространенности ПБ в местной популяции и при наличии высоких ресурсов.

· В большинстве случаев, ЭГДС не изменит ведение пациентов, при отсутствии тревожных признаков или доступности антирефлюксной хирургии.



4. Ведение

4.1 Принципы ведения

Общие принципы

В то время как тяжесть и частота симптомов сильно варьируют у пациентов с ГЭРБ, периодические рефлюксные симптомы (ГЭРС) не подпадают под критерии диагноза ГЭРБ и такие пациенты ведутся на пульсовой терапии низкими дозами и модификациях стиля жизни, если требуется. Более частые или тяжелые симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента и требуют терапии, достаточной для его нормализации.

В целом, ведение ГЭРБ осуществляется поэтапно, как в отношении лечения, так и очередности обращения на разные ступени медицинской помощи.

Главные принципы

Главными принципами ведения ГЭРБ являются изменения стиля жизни, уменьшение количества кислоты в просвете пищевода либо местной нейтрализацией, либо подавлением желудочной секреции с использованием лекарственных препаратов; или, редко, антирефлюксная хирургия. Первичные цели лечения это купирование симптомов, улучшение качества жизни пациента, пролечивание пищевода, предотвращение рецидивирования симптомов, профилактика или лечение осложнений ГЭРБ максимально стоимостно-эффективным способом.

4.2 Поэтапная терапия

С редкой изжогой, возникающей реже двух раз в неделю, вероятно можно справиться самолечением с использованием антацидов или альгинат-антацидов, принимаемых один раз в неделю или даже реже. Очень маловероятно, что эти средства окажут какие-либо вредные эффекты. Комбинации альгината и антацида более эффективны, чем только один антацид [69]. Особенно этой группе пациентов может помочь отказ от продуктов или действий, вызывающих появление симптомов, а также отказ от плотного приема пищи поздно вечером. Снижение веса теми, кто страдает его излишком, также может уменьшить частоту возникновения симптомов.

Пациентам с более частыми симптомами должна назначаться длительная терапия. Диагноз ГЭРБ т.е. беспокоящие симптомы два или более раз в неделю -- требует назначения эмпирической терапии ингибитором кислоты (ИПП или, если он недоступен, АH2Р). Если ИПП или АH2Р недоступны, или для быстрого купирования симптома у пациентов, принимающих кислотоподавляющие препараты, могут использоваться антациды/альгинаты.

Если безрецептурные препараты или изменения стиля жизни не помогают, первыми к кому обращаются пациенты - это фармацевт или врач общего профиля. Определение безуспешности терапии зависит в большой степени от выбора препарата. С другой стороны, лечение может оказаться неэффективным, если у пациента на самом деле нет ГЭРБ; или оно может быть неадекватным из-за тяжести ГЭРБ. В последнем случае может отмечаться частичный ответ на терапию, и последующее ведение пациента будет учитывать доступность и оптимизацию более мощных препаратов. В таком случае, если первичное воздействие не принесло результатов, возможно направление на следующий этап медицинской помощи [70]. Подходы к рефлюксу должны фокусироваться на лучшей клинической практике с приоритетом в лечении симптомов.

...