Особенности сестринского процесса при циррозе печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Департамент здравоохранения Вологодской области

БПОУ ВО «Вологодский областной медицинский колледж»

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

Тема: «Особенности сестринского процесса при циррозе печени»

Выполнила:

Студентка группы 3 м/с «Б» /подпись/ О. В. Выборнова

Научный руководитель /подпись/ О. А. Пешков

Рецензент: /подпись/

Вологда, 2020 год

ОГЛАВЛЕНИЕ

печень цирроз пациент

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Теоретические аспекты цирроза печени

1.1. Статистические данные заболеваемости по Вологодской области

1.2 Этиология и патогенез

1.3 Классификация цирроза печени

1.4 Клинические проявления заболевания

1.5 Осложнения цирроза печени

1.6. Диагностика и лечение

1.7 Прогноз и профилактика

Выводы по главе 1

ГЛАВА 2. Сестринский процесс при циррозе печени

Выводы по главе 2

ГЛАВА 3. Обучение пациентов самодиагностике и самопомощи

Выводы по главе 3

ВЫВОДЫ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность данной темы обусловлена тем, что в настоящее время происходит рост заболеваемости вирусными гепатитами, с каждым годом увеличивается количество человек, страдающих алкоголизмом, увеличивается число различных химических и токсических веществ, а также пагубное влияние оказывает воздействие лекарственных веществ, которые при длительном применении могут вызывать развитие цирроза печени.

Социально-экономическая значимость заболевания определяется также и частой распространенностью циррозов печени среди лиц трудоспособного возраста. Кроме того, лечение циррозов печени представляет собой сложную задачу, выполнение которой требует больших материальных затрат.

При оценке распространенности цирроза печени среди населения основным критерием служат не столько показатели заболеваемости, сколько смертности.

Сестринский уход за пациентом с циррозом печени приобретает большое значение в процессе выздоровления и его лечения. В сестринском процессе, определяется план действий, стратегия, направленная на удовлетворение нужд пациента с учетом особенностей патологии.

Целью данной работы является изучение организации сестринского процесса при циррозе печени.

Для достижения цели, были определены следующие задачи:

Подробнее изучить особенности цирроза печени;

Проанализировать статистические данные по Вологодской области;

Разработать сестринский процесс при данном заболевании.

Объектом исследования является: цирроз печени.

Предметом является: сестринский процесс при циррозе печени.

Гипотеза исследования: Правильная организация сестринского процесса при циррозе печени, будет способствовать улучшению качества жизни у пациентов, имеющих данное заболевание.

Методы исследования, использованные в данной исследовательской работе:

теоретические - анализ, сравнение, моделирование;

эмпирические - изучение литературы по данной теме.

Структура работы:

сбор и изучение материала по данной теме;

анализ полученной информации.

ГЛАВА 1. Теоретические аспекты цирроза печени

Цирроз печени - хронические прогрессирующие заболевание, характеризующееся диффузным разрастанием соединительнотканных волокон с образованием фиброзных септ, узлов гиперрегенерации печеночной ткани, состоящих из функционально незрелых гепатоцитов, что приводит к изменению архитектоники органа и развитию псевдодолек.

1.1 Статистические данные заболеваемости по Вологодской области

По данным медицинской статистики Департамента здравоохранения Вологодской области, показатели болезненности взрослого населения в Вологодской области выглядят следующим образом (на 100 тыс. чел. нас.): за 2016 год - 67,3; за 2017 год - 67; за 2018 год - 72. Данные показатели свидетельствуют о ежегодном приросте заболеваемости циррозом печени среди взрослого населения.

Рисунок 1

Болезненность населения циррозом печени (взрослое население)

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Рис. 1. Болезненность населения циррозом печени (взрослое население) на 100 тыс. чел. нас. (%).

Статистические данные у лиц старше трудоспособного возраста, также свидетельствуют об увеличении числа выявленных случаев и увеличении их каждый год. В 2016 году - 75,3; в 2017 году - 75; в 2018 году - 78.

Рисунок 2

Болезненность населения циррозом печени (старше трудоспособного возраста)

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Рис. 2. Болезненность населения циррозом печени (старше трудоспособного возраста) на 100 тыс. чел. нас. (%).

Таким образом, по данным медицинской статистики Департамента здравоохранения Вологодской области, показатели болезненности растут с каждым годом, это говорит о высоком уровне распространения заболевания и еще раз подтверждает актуальность данной темы. А также говорит о необходимости проведения санитарно-просветительской работы среди населения, чтобы повысить уровень знаний о данном заболевании и предупредить развитие данного заболевания, а при его наличии предупредить развитие осложнений.

1.2 Этиология и патогенез

Цирроз печени соответствует следующей стадии морфогенеза хронического гепатита, основным отличием цирроза от хронического гепатита является развитие диффузного воспалительного процесса с высокой фибропластической активностью и фиброзированием печени.

По данным литературы, более половины всех случаев цирроза печени в Европе, а также в странах бывшего СНГ связаны с употреблением алкоголя. Однако у четверти этих больных имеются указания на перенесенный в анамнезе гепатит. Наряду с алкоголем, вирусными гепатитами В, С, Д (роль вирусов TTV- и SEN в патологии печени изучается), в этиологии циррозов также имеют значение метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит a1-антитрипсина, болезни накопления), заболевания сосудов (синдром Бадда-Киари), иммунологические факторы (аутоиммунный гепатит) и лекарственные препараты. Несмотря на большие диагностические возможности, даже в странах Западной Европы и США в 20% случаев этиология циррозов печени остается невыясненной (криптогенный цирроз).

Патоморфологические механизмы поражения печеночной ткани при циррозе, по этиологии, сходны. Прежде всего, это образование мостовидных и ступенчатых некрозов в паренхиме, которые извращают нормальную регенерацию печени, так как вместо погибших гепатоцитов развивается соединительная ткань, которая рассекает дольку на несколько неправильных частей - ложных долек. Вновь образованные соединительнотканные септы содержат сосуды, идущие от воротной вены к центральной, что приводит к шунтированию крови в обход гепатоцитов. Это создает условия для их замещения в дальнейшем соединительной тканью (фиброз).

Наиболее частыми причинами развития цирроза печени выступают следующие заболевания и состояния:

1. Перенесенные вирусные гепатиты В, С, D, Е, F.

2. Почти всегда развитию алкогольного цирроза предшествует постоянное употребление алкоголя в течение более 10 лет. Риск поражения печени достоверно увеличивается при употреблении 40-80 г чистого этанола в день в течение не менее 5 лет. Женщины более склонны к развитию цирроза печени, чем мужчины.

3. Иммунные нарушения: аутоиммунный гепатит.

4. Заболевания желчных путей: внепеченочная обструкция желчных путей, первичный склерозирующий холангит, холангиопатии у детей.

5. Болезни обмена веществ: гемохроматоз, ожирение, недостаточность б1- антитрипсина, болезнь Вильсона-Коновалова, муковисцидоз (кистозный фиброз), галактоземия, гликогенозы, наследственная тирозинемия, наследственная непереносимость фруктозы, абеталипопротеинемия, порфирии.

6. Нарушение венозного оттока из печени: синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь, тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность.

7. Токсины, химические соединения, медикаменты.

8. Наследственные заболевания.

9. Криптогенный цирроз (неясной этиологии).

10. Другие причины: саркоидоз, неалкогольный стеатогепатит, гиперавитаминоз А.

Время, необходимое для развития фиброза печени, в значительной степени зависит от этиологического фактора. Часто цирроз развивается медленно. Например, алкогольный цирроз печени формируется за 10-12 лет злоупотребления алкоголем, вирусные циррозы печени формируются через 20-25 лет после инфицирования.

Патогенез цирроза печени.

При всех видах цирроза печени развивается дистрофия и некробиоз гепатоцитов, наблюдается выраженная мезенхимальная реакция, разрастание соединительной ткани, узловая регенерация гепатоцитов, вследствие чего нарушается дольчатая структура печени, внутрипеченочный кровоток, лимфоток, отток желчи. Нарушение внутрипеченочного кровотока вызывает гипоксию и усиливает дистрофические изменения в паренхиме печени.

Патогенез цирроза печени определяется этиологическими особенностями.

В патогенезе вирусного цирроза печени имеют значение персистирование вирусной инфекции и обусловленного ею иммуновоспалительного процесса, цитопатическое (гепатотоксическое) действие вирусов D и С, развитие аутоиммунных реакций. В развитии аутоиммунного цирроза печени основную роль играют аутоиммунные реакции, вызывающие резко выраженный иммуновоспалительный процесс с некрозами печеночной ткани.

В патогенезе алкогольного цирроза печени ведущее значение приобретают повреждение гепатоцитов алкоголем и продуктом его метаболизма ацетальдегидом, развитие аутоиммунного воспалительного процесса (в ответ на отложение в печени алкогольного гиалина), стимуляция фиброзирования в печени под влиянием алкоголя.

В происхождении кардиального (застойного) цирроза печени имеют значение уменьшение сердечного выброса, венозный ретроградный застой, уменьшение перфузионного давления крови, поступающей в печень, развитие гипоксии гепатоцитов, что приводит к атрофии и некрозу гепатоцитов, прежде всего в центральной части печеночных долек. В основе ПБЦ лежит длительный внутрипеченочный холестаз. При вторичном билиарном циррозе печени имеет значение нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам, холангит, выработки антител к белкам эпителиальных клеток желчных канальцев.

Таким образом, цирроз печени - многофакторное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов клеток печени, нарастающим фиброзом (замещением соединительной тканью). Вследствие гибели печеночных клеток под действием различных повреждающих факторов нормальная ткань печени замещается фиброзной с формированием узлов и перестройкой всей структуры печени. Нарушение структуры печени приводит к нарушению всех ее функций.

1.3 Классификация цирроза печени

1. По этиологии:

- вирусный;

- алкогольный;

- аутоиммунный;

-токсический;

-генетический;

-кардиальный;

-холестатический;

-криптогенный;

2. По стадиям портальной гипертензии:

- стадия компенсации

- стадия начальной декомпенсации;

- стадия выраженной декомпенсации;

3. По стадиям печеночной недостаточности:

- компенсированная;

- субкомпенсированная;

- декомпенсированная;

4. По активности процесса:

- активная фаза;

- ремиссия;

5. По течению процесса:

- медленно прогрессирующее;

- быстро прогрессирующее;

- стабильное.

1.4 Клинические проявления заболевания

Общая симптоматика: астенический синдром (сонливость, слабость, повышенная утомляемость).

Синдром портальной гипертензии: асцит, расширение вен передней брюшной стенки, изменения печени и селезенки (печень уплотнена и увеличена, однако иногда может быть небольших размеров). У большинства пациентов пальпируется умеренно увеличенная селезенка: край выступает из-под реберной дуги на 2-3 см.

Желтуха: начальные признаки её незаметны для больного и характеризуются иктеричностью склер и слизистых оболочек, уздечки языка, легким потемнением мочи, которому больные обычно не придают должного значения.

Холестатический синдром: проявляется кожным зудом (в частности, вследствие задержки желчных кислот), поражением костей (печеночная остеодистрофия), отложением холестерина и пигментацией кожи.

Болевой и диспептический синдром: боли в правом подреберье, эпигастрии, тошнота, чувство раннего насыщения.

Затруднения дыхания (дыхание поверхностное, учащенное) могут быть обусловлены асцитом с повышением внутрибрюшного давления и ограничениями подвижности диафрагмы; ХСН; гидротораксом на фоне отечно-асцитического синдрома.

Геморрагический синдром (вследствие нарушения синтеза факторов свертывания крови в печени и тромбоцитопении при гиперспленизме): характерны кровоточивость десен, носовые кровотечения. Больные замечают, что синяки и кровоподтеки образуются даже при незначительных механических воздействиях. Сосудистые «звездочки» на коже.

Другие признаки, характерные для цирроза печени:

- телеангиоэктазии на верхней половине туловища и лице;

- ладонная эритема-«печеночные ладони»;

- «лаковый язык»;

- красная кайма губ;

- гинекомастия;

- атрофия яичек/аменорея;

- отеки ног (при асците);

- шум Крювелье-Баумгартена - венозный шум над животом, связанный с функционированием венозных коллатералей;

- контрактура Дюпюитрена, более типичная для алкогольного генеза

цирроза печени;

- изменения концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек;

- атрофия скелетной мускулатуры, отсутствие оволосения в подмышечных впадинах;

- увеличение околоушных слюнных желез (типично для пациентов, страдающих алкоголизмом);

- печеночный запах и хлопающий тремор (астериксис) возникают при декомпенсации функции печени, предшествует развитию печеночной комы и сопровождают ее.

Таким образом, основными клиническими признаками цирроза печени, позволяющими отличить его от гепатитов и других поражений этого органа, являются: наличие увеличенной плотной печени и селезенки, асцит и другие признаки портальной гипертензии и так называемые печеночные стигмы, особенно кожные печеночные «звездочки».

1.5 Осложнения цирроза печени

Наиболее тяжелые осложнения цирроза печени:

- асцит;

- бактериальный перитонит;

- портальная гипертензия;

- кровотечение из портальной вены, воротной вены, пищевода, желудка, кишечника, геморроидальных узлов;

- печеночная энцефалопатия;

- острая печеночная недостаточность;

- гепатоцеллюлярной карциномы.

1. Асцит - патологическое скопление свободной жидкости в брюшной полости. Встречается более чем у половины больных циррозом печени, в некоторых случаях может быть одним из первых проявлений заболеваний. Патогенез асцита при циррозе печени весьма сложен. Одной из основных причин его является портальная гипертензия. Вначале задержка жидкости при увеличении сопротивляемости печени компенсируется усиленным лимфооттоком, который в этих случаях превышает нормальные показатели в 2-2,5 раза, достигая 20 л в сутки. Если скорость накопления интерстициальной жидкости превышает способность ее удаления с лимфой, то происходит пропотевание ее в полость брюшины и образование асцита. Вторым важным фактором патогенеза асцита является печеночно-клеточная недостаточность, которая может прогрессировать при нарушении нормального оттока жидкости от печени. Печеночно-клеточная недостаточность способствует развитию асцита вследствие гипоальбуминемии, обусловливающей снижение онкотического давления и гормональных нарушений (повышение в крови уровня альдостерона, эстрогенов, а возможно, и уменьшение активности натрийуретического гормона). Возможен и другой механизм, играющий известную роль в начальных стадиях развития асцита. Повышение давления в системе воротной вены приводит к увеличению депонирования крови селезенкой. Снижение эффективного плазменного тока и уменьшение клубочковой фильтрации приводят к задержке натрия и способствуют появлению асцита. По-видимому, в разные стадии развития асцита возможно преобладание тех или иных механизмов. Диагностика асцита при обычном обследовании больного возможна при накоплении более 500 мл жидкости. В последнее время для выявления меньшего количества жидкости в брюшной полости используют ультразвуковой метод. Для уточнения характера асцитической жидкости иногда проводят пункцию, которая имеет определенное диагностическое значение при перитоните или опухоли. У больных с асцитом при циррозе печени в некоторых случаях без видимой причины развивается острый бактериальный перитонит при отсутствии каких-либо явных входных ворот инфекции, что сопровождается усилением болей в животе. В асцитической жидкости выявляют лейкоциты, при посеве ее наблюдается рост различных бактерий. Иногда местные клинические симптомы выражены минимально, а развитие перитонита сопровождается лишь увеличением желтухи и нарастанием энцефалопатии.

2. Спонтанный бактериальный перитонит - воспаление брюшины, за счет инфицирования жидкости в брюшной полости (асцита). У больных повышается температура до 40 градусов, озноб, появляется интенсивная боль в животе. Назначают длительно антибиотики широкого спектра действия. Лечение проводят в отделение интенсивной терапии.

3. Портальная гипертензия. В развитии портальной гипертензии имеют значение следующие основные механизмы:

- постсинусоидальный блок кровотока в печени (сдавление разветвлений воротной вены узлами регенерирующих гепатоцитов или разрастаниями фиброзной ткани);

- перисинусоидальный фиброз;

- наличие артериовенозных анастомозов во внутридольковых соединительнотканных септах (передача печеночного АД на воротную вену);

- портальная инфильтрация и фиброз;

- повышение притока крови к печени.

Первые три из названных факторов ведут к повышению внутрисинусоидального давления, способствуют развитию асцита и печеночной недостаточности. Последние два механизма портальной гипертензии ответственны за повышение пресинусоидального давления и развитие вне печеночных проявлений портальной гипертензии.

Вследствие портальной гипертензии развиваются важнейшие клинические проявления цирроза печени - портокавальные анастомозы, асцит, спленомегалия. Следствием развития портокавальных анастомозов и шунтирования в обход паренхимы печени является частичное функциональное отключение, что способствует развитию бактериемии (результат выключения ретикулогистиоциарной системы печени, дисбактериоза кишечника и нарушения его функции), эндотоксинемии; недостаточной инактивацииальдостерона, эстрогенов, гистамина; снижению поступления в печень гепатотропных веществ (инсулина, глюкагона) и нарушению функции гепатоцитов. Самым серьезным и прогностически неблагоприятным следствием портокавального шунтирования является экзогенная (портокавальная) кома.

Патогенез печеночно-клеточной недостаточности:

Наряду с портальной гипертензией синдром печеночно-клеточной недостаточности является важнейшим проявлением цирроза печени и обусловлен следующими причинами:

- продолжающееся действие первичного патогенного(этиологического) фактора и аутоиммунных процессов;

- гемодинамические расстройства в печени (отвод крови от печени по порто-кавальным анастомозам, внутрипеченочное шунтирование крови и уменьшение кровоснабжения паренхимы печени, нарушение внутридольковой микроциркуляции).

Вследствие действия вышеуказанных факторов уменьшается масса функционирующих гепатоцитов и их функциональная активность, что приводит к развитию печеночно-клеточной недостаточности, тяжелейшим проявлением которой является печеночная кома.

Острое варикозное кровотечение. Кровотечение является непосредственной причиной смерти 1/3 больных циррозом печени. Серьезность прогноза при кровотечении объясняется не только развитием анемии, но и значительным ухудшением функции гепатоцитов. Вероятность кровотечения из варикозно расширенных вен в известной мере зависит от степени увеличения их диаметра. У больных с асцитом кровотечения возникают значительно чаще, чем у больных без асцита. Клинически при кровотечении наблюдаются рвота с алой кровью, реже цвета «кофейной гущи», мелена, тахикардия, иногда шок. При небольших кровотечениях многие симптомы могут отсутствовать, в том числе рвота, а имеется только мелена. В редких случаях кровотечение при циррозе печени обусловлено не повреждением варикозно расширенных вен, а развитием в них острых язв или эрозии желудка. Уточнить причину кровотечения помогает в этих случаях эзофагогастроскопия, которая может быть использована и с лечебными целями. Тяжесть состояния больных усугубляется при развитии на фоне кровотечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. При спленомегалии возможно развитие синдрома гиперспленизма, для которого характерны тромбоцитопения, лейкопения и анемия. Чаще наблюдаются тромбоцитопения и лейкопения. Снижение числа тромбоцитов менее 30-109 /л обычно сопровождается кровоточивостью десен, появлением носовых, маточных, почечных кровотечений, спонтанных кровоизлияний в кожу и слизистую оболочку. При выраженной нейтропении наблюдаются инфекционные осложнения. Установление причины спленомегалии обычно не вызывает затруднений при наличии клинической картины цирроза печени. Следует помнить, что спленомегалия, а иногда и гиперспленизм развиваются при внепеченочной портальной гипертензии, тромбозе селезеночных вен, особенно после ее травмы, инфекционных заболеваниях, некоторых формах лейкозов, амилоидозе и саркоидозе.

5. Печеночная энцефалопатия. Проявляется от незначительных неврологических нарушений (головная боль, повышенная утомляемость, заторможенность) до тяжелой комы. Так как она связана с накоплением в крови продуктов белкового обмена (аммиака) - ограничивают, или исключают из рациона белок, назначают пребиотик - лактулозу. Она обладает слабительным действием и способностью связывать и уменьшать образования аммиака в кишечнике. При выраженных неврологических нарушениях лечения проводят в отделении интенсивной терапии.

6. Острая печеночная недостаточность у больных с циррозом печени.

Это нарушение функций печени с развитием энцефалопатии, геморрагического синдрома.

Клиника:

А) Прекома 1- стадия предвестников: вялость, нарушен сон, анарексия, рвота, нарушена координация, кожный покров желтого цвета, кровоизлияния в местах инъекции.

Б) Прекома 2 - сопар: сознание спутанное, зрачки сужены, тремор, периоды возбуждения сменяются на сонливость, желтуха нарастает, печень уменьшается, печеночный запах изо рта, кровоизлияния, кровотечения.

В) Кома 1 - не глубокая: сознание отсутствует, зрачки широкие, глазные яблоки плавают, олигурия, прогрессирует желтуха и кровотечивость.

Г) Кома 2 - глубокая: зрачки широкие, рефлексы отсутствуют, массивный геморрагический синдром.

7. Развитие гепатоцеллюлярной карциномы - злокачественного новообразования печени.

Таким образом, наиболее частыми осложнениями цирроза печени являются профузные кровотечения из варикозно-расширенных вен кардиального отрезка пищевода и желудка, геморроидальные кровотечения (при циррозах, протекающих с портальной гипертонией).

1.6 Диагностика и лечение

Задачи диагностики заключаются не только в выявлении цирроза печени, но и в определении этиологической формы болезни, установлении выраженности печеночно-клеточной недостаточности, активности процесса, степени портальной гипертензии, а также оценке состояния пациента и прогноза. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины, данных биохимического исследования крови и инструментального исследования.

Данные лабораторных исследований:

Общий анализ крови будет изменен: тромбоцитопения, анемия, лейкопения увеличение СОЭ. Общий анализ мочи: протеинурия, микрогематурия, повышение билирубина. Маркеры вирусов гепатитов В, С, Д. Биохимический анализ: снижен белок в крови, увеличение глобулинов, повышение уровня АЛТ, АСТ и щелочной фосфотазы, протромбированный индекс снижен. Повешение уровня мочевины, креатинина и снижение скорости клубочковой фильтрации. Определяется группа крови и резус-фактор.

Данные инструментальных исследований:

УЗИ брюшной полости, ФГДС, КТ органов брюшной полости, гастроскопия, колоноскопия:

- увеличение и изменение ткани печени и сосудистого рисунка;

- расширение сосудов портальной системы;

- увеличение селезенки;

- асцит.

- венозные коллатерали (пищевод, желудок);

- гистологические признаки цирроза печени при проведении биопсии печени.

Особенности других систем у пациента с циррозом печени

Сердечно-сосудистая система:

- увеличение сердечного выброса;

- снижение АД;

- увеличение ЧСС;

- снижение системного сосудистого сопротивления;

- «цирротическая» кардиомиопатия.

Респираторная система:

- печеночный гидроторакс;

- ателектазы;

- легочная гипертензия;

- гепато-пульмонарный синдром.

Почки:

- снижение почечного кровотока (почечная вазоконстрикция);

- возможность развития ГРС.

В диагностике цирроза печени ведущее значение имеет лапароскопия и пункционная биопсия печени. Слепая биопсия при циррозе может примерно в 15-20 % наблюдений давать ложноотрицательный результат. Поэтому инициальная биопсия у больных с подозрением на цирроз печени должна проводиться прицельно во время лапароскопии. На ранних стадиях развития цирроза при лапароскопии печень увеличена в размерах, поверхность ее мелкоузловатая (узлы до 1 см в диаметре). На более поздних этапах она может изменяться и становиться мелко- крупноузловатой , когда наряду с узлами до 1 см появляются более крупные. Отличительными лапароскопическими признаками цирроза являются большие, как правило, размеры печени, селезенка может быть увеличена или нет, признаки стеатоза, развитие портальной гипертензии на ранней стадии цирротической перестройки. При изучении биоптата печени следует следующие признаки : узлы-регенераты, окруженные фиброзными септами; дополнительные печоночные вены в фиброзных прослойках; мосты соединительной ткани между портальными и центральными венами или триадами; фрагментация пунктата фиброзными тяжами; нарушение структуры печени: полиморфизм гепатоцитов, липофусцинос новообразованных печоночных клеток, неравномерная толщина печоночных балок и величина просветов сосудов, большие размеры приносящих или вен портальных трактов.

Лапароскопия - это относительно новый метод, применяемый в диагностике патологий печени и желчевыводящих путей. Благодаря данной технике появилась возможность исследовать органы брюшной полости, для чего используются медицинские эндоскопы, которые через прокол брюшины вводятся в брюшную полость.

Ангиографические исследования (целиакография и спленопортография) позволяют выявить наличие и характер портальной гипертензии. С этой же целью проводят эндоскопическое и рентгенологическое исследование пищевода и желудка (выявление расширенных вен пищевода, реже - кардиального отдела желудка).

Абдоминальный парацентез и анализ асцитической жидкости

Всем пациентам с впервые выявленным асцитом должен проводиться абдоминальный парацентез для исследования асцитической жидкости с целью уточнения этиологии асцита. Показаниями к проведению диагностического парацентеза у пациентов с установленным диагнозом цирроз печени служат:

- факт госпитализации больного;

- признаки перитонита или инфекции (боли в животе, повышение температуры тела, лейкоцитоз);

- усугубление почечной энцефалопатии;

- ухудшение функции почек;

-желудочно-кишечное кровотечение (перед назначением антибиотиков).

Противопоказания для выполнения диагностического парацентеза - клинически выраженный фибринолиз или диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Парацентез - процедура достаточно безопасная, при правильном ее выполнении осложнения составляют менее 1 %. Перед проведением парацентеза необходимо получить информированное согласие пациента на проведение процедуры.

Перед проведением диагностического парацентеза нет необходимости проводить инфузии свежезамороженной плазмы или тромбоцитов с профилактической целью. При наличии тяжелой тромбоцитопении (< 40Ч109/л) рекомендуется введение тромбоцитарной массы для снижения риска кровотечения.

Подготовка к парацентезу: забор асцитической жидкости проводят в стерильных условиях, врач обязательно должен надеть перчатки и маску, кожу пациента обрабатывают антисептиком, затем место прокола обкладывают стерильной тканью.

Эвакуация асцитической жидкости осуществляется при помощи мягкого катетера, который входит в состав стерильного набора для выполнения парацентеза. Катетер вводят на 2 см ниже пупка по срединной линии тела либо на 2-4 см медиальнее и выше переднего верхнего отростка подвздошной кости. Для предотвращения последующего подтекания асцитической жидкости перед введением троакара кожа смещается вниз на 2 см.

Для диагностических целей эвакуируют 20-40 мл асцитической жидкости. Обычно асцитическая жидкость прозрачна и имеет соломенный цвет, примесь крови наблюдается при злокачественном процессе в брюшной полости либо малом тазу, недавно проведенном парацентезе или выполнении инвазивных процедур. Электролитный состав асцитической жидкости аналогичен другим внеклеточным жидкостям. В случаях неосложненного асцита достаточно провести скрининговые исследования асцитической жидкости:

- Определение числа клеток, их вида, количества: имеет важное значение подсчет количества нейтрофилов в 1 мм3 асцитической жидкости для диагностики спонтанного бактериального перитонита, при котором этот показатель составляет ? 250 в 1 мм3 (0,25Ч109/л). Подсчет количества лейкоцитов производится в камере Горяева при увеличении микроскопа Ч 40 в одном из девяти больших квадратов, после чего производится расчет их количества на ммі (мкл) асцитической жидкости. Так как в одном большом квадрате находится 16 маленьких, объем пространства над одним большим составит 1/4000 Ч 16 = 16/4000 ммі.

- Определение концентрации альбумина и СААГ (сывороточно-асцитического альбуминового градиента) = альбумин сыворотки - альбумин асцитической жидкости. При СААГ > 11 г/л (1,1 г/дл) причиной развития асцита является портальная гипертензия (более чем в 80 % случаев).

При подозрении на СБП (клинически и/или при повышении уровня нейтрофилов в асцитической жидкости) рекомендуется немедленный посев асцитической жидкости на гемокультуру (транспортировка асцитической жидкости в стерильном контейнере в лабораторию снижает этот показатель до 40 %).

Дополнительные методы исследования асцитической жидкости проводятся с целью дифференциальной диагностики и включают определение амилазы, лактата, глюкозы, эритроцитов, лактатдегидрогеназы, триглицеридов, карциноэмбрионального антигена.

Проведение цитологического исследования, мазка и посева для выявления микобактерий рекомендуется только в случае предположения туберкулеза в связи с высокой стоимостью исследования.

Показания к консультации специалистов.

Офтальмолога: обязательно исследование с применением щелевой лампы для обнаружения кольца Кайзера-Флейшера.

Кардиолога: при выраженных явлениях застойной ХСН для лечения основного заболевания, приведшего к кардиальному циррозу печени.

Психиатра: при алкогольной зависимости, а также печеночной энцефалопатии для дифференциального диагноза с психиатрической патологией.

Медицинского генетика: при предполагаемом наследственном характере заболевания и необходимости генетического консультирования родственников больного первой степени родства.

Хирурга-трансплантолога: для определения возможности и целесообразности трансплантации печени.Лечение цирроза печени.

Терапия больных с циррозом печени должна решать следующие задачи: остановить прогрессирующее перерождение печеночной ткани, компенсировать имеющиеся функциональные расстройства, уменьшить нагрузку на вены коллатерального кровотока, предупредить развитие осложнений.

Немедикаментозные методы.

Всем пациентам назначается специальная диета и рекомендуется режим питания. При циррозе в фазе компенсации питаться необходимо полноценно, соблюдать баланс содержания белков, жиров и углеводов, принимать необходимые витамины и микроэлементы. Больные с циррозом печени должны категорически отказаться от употребления алкоголя.

При возникновении высокого риска развития энцефалопатии, печеночной недостаточности, больных переводят на диету с пониженным содержанием белка. При асците и отеках пациентам рекомендован отказ от соли. Рекомендации по режиму: питание регулярное, 3-5 раз в день, занятия физическими упражнениями, избегание гиподинамии (прогулки, плавание, ЛФК).

Фармакотерапия.

Пациентам, страдающим циррозом печени, противопоказаны многие лекарственные средства. Также желательно ограничить употребление лекарственных трав и биологически активных добавок к пище.

Медикаментозная терапия цирроза печени заключается в корректировании симптомов, связанных с нарушением обмена, применением гепатопротекторов (адеметионин, орнитин, урсодезоксихолиевая кислота). Также применяют препараты, способствующие выведению аммиака и нормализации кишечной флоры (лактулоза), энтеросептики.

Помимо непосредственного лечения цирроза, медикаментозную терапию назначают для борьбы с патологией, послужившей причиной перерождению печеночной ткани: противовирусная интерферонотерапия, гормональная терапия аутоиммунных состояний и т. д.

Хирургическое лечение.

При выраженном асците производят лапароцентез и удаление избытка жидкости из брюшной полости. Для формирования альтернативного кровотока делают шунтирование коллатеральных сосудов. Но кардинальной хирургической методикой лечения цирроза является трансплантация донорской печени. Трансплантация показана пациентам с тяжелым течением, быстрым прогрессированием, высокой степенью перерождения печеночной ткани, печеночной недостаточностью.

1.7 Прогноз и профилактика

Успех предупреждения циррозов печени в значительной степени определяется успешностью профилактических мероприятий против эпидемического и сывороточного гепатитов, исключением возможности токсического воздействия на организм гепатотоксических средств, применяемых на некоторых предприятиях, своевременным выявлением признаков лекарственного гепатита и отменой соответствующего препарата, а также эффективностью борьбы с алкоголизмом.

Для профилактики обострении циррозов печени и с целью уменьшения частоты и тяжести возникновения различных осложнений заболевания больные циррозом печени должны находиться на диспансерном учете у терапевта или гастроэнтеролога с систематическим (2--3 раза в год) обследованием и своевременным проведением (по показаниям) соответствующих лечебно-профилактических мероприятий, трудоустройством больного.

Цирроз является неизлечимым заболеванием, но при выявлении на ранних стадиях, успешном искоренении этиологического фактора и следовании рекомендациям по диете и образу жизни прогноз выживаемости относительно благоприятен. Алкогольный цирроз при продолжении злоупотребления алкоголем склонен к скорой декомпенсации и развитию опасных осложнений.

Больные с развившимся асцитом имеют прогноз выживаемости порядка 3-5 лет. При возникновении кровотечения из варикозных вен коллатерального кровотока смертность в первом эпизоде составляет порядка 30-50%. Развитие печеночной комы ведет к летальному исходу в подавляющем большинстве случаев (80-100%).

Таким образом, профилактика цирроза печени заключается в ограничении приема алкоголя, своевременном и адекватном лечении вирусных гепатитов и других заболеваний, способствующих развитию цирроза.

Также рекомендовано здоровое сбалансированное питание и активный образ жизни.

Выводы по главе 1

Цирроз печени - это заболевание, характеризующееся перерождением паренхиматозной ткани печени в фиброзную соединительную ткань.

Сопровождается тупой болью в правом подреберье, желтухой, повышением давления в системе воротной вены с характерными для портальной гипертензии кровотечениями (пищеводными, геморроидальными), асцитом и пр.

Заболевание носит хронический характер.

В диагностике цирроза печени определяющую роль играют данные УЗИ, КИ и МРТ печени, показатели биохимических проб, биопсия печени.

Лечение цирроза печени предусматривает строгий отказ от алкоголя, соблюдение диеты, прием гепатопротекторов; в тяжелых случаях - трансплантацию донорской печени.

ГЛАВА 2 Сестринский процесс при циррозе печени

Работа медицинской сестры в отделении не ограничивается процедурами, манипуляциями и заполнением документации.

Одна из важнейших обязанностей медицинской сестры - ведение санитарно-просветительной и разъяснительной работы среди пациентов, находящихся на лечении в стационаре. На доступном пациенту языке сестра должна пропагандировать все методы профилактики цирроза печени. Это и беседы непосредственно с пациентами в рамках своей компетенции и неразглашения медицинской тайны, с соблюдением этики и деонтологии, и советы родственникам, и выпуск санитарных бюллетеней, информационных листков. Цель - замотивировать пациента на здоровый образ жизни.

Правила ухода за больным с циррозом печени:

- контроль за соблюдением диеты (стол 5) - преимущественно молочно-растительная витаминизированная пища с использованием в основном растительных жиров;

- категорически запрещается употребление любого алкоголя;

- запрещаются острые, жареные и маринованные блюда;

- у ослабленных больных - постельный режим при котором обеспечивается общий уход и удобное для больного положение в кровати;

- ограничение физической нагрузки;

- при развитии асцита необходимо ограничение поваренной соли до 5 г в сутки и жидкости до 1 л в сутки;

- при появлении признаков печеночной энцефалопатии - ограничение белковой пищи;

- при возникновении кровотечения из расширенных вен пищевода - показан голод;

- питание дробное, не реже 4-5 раз в сутки;

- контроль за диурезом больного;

- контроль за массой тела;

- контроль за полноценным и своевременным приемом назначенных врачом лекарственных препаратов;

- в случае появления сухости, расчесов и зуда кожи - уход за кожей;

- контроль за психическим состоянием больного.

Медицинской сестре необходимо знать симптомы заболевания и представлять механизм его развития.

Сестринский уход за пациентом с циррозом печени приобретает большое значение в процессе выздоровления и его лечения. В сестринском процессе, определяется план действий, стратегия, направленная на удовлетворение нужд пациента с учетом особенностей патологии.

С помощью плана ухода оценивается эффективность проведенной работы, профессионализм сестринского вмешательства, гарантируется медицинская помощь; медицинская сестра стремиться к постоянному совершенствованию профессиональных знаний и навыков. Также она должна поддерживать связи с другими специалистами и службами.

Применение сестринского ухода обеспечивает:

системный и индивидуальный подход по решению проблем пациента;

активное участие пациента и его семьи в планировании ухода;

возможности широкого использования стандартов профессиональной деятельности в различных областях терапевтической практики;

повышение компетентности, независимости, творческой активности медицинской сестры, престижа профессии.

Моделирование сестринского процесса состоит из пяти этапов.

1 этап. Общие сведения о пациенте.

Ознакомиться с паспортными данными: фамилия, имя, отчество, возраст, адрес, профессия.

Выяснить жалобы пациента: снижение аппетита; боли в правом подреберье, увеличивающиеся после приёма пищи, физической нагрузке; тошнота, рвота, горечь и сухость во рту, утомляемость, раздражительность, отрыжка; изжога; сухость и зуд кожи; увеличение живота, уменьшение количества выделяемой мочи.

Собрать информацию об истории заболевания. Выяснить следующие сведения: как и когда началось заболевание, как развивалось, какое лечение проводилось и эффект, какие исследования проводились и их результаты.

Собрать анамнез жизни: семейное положение; перенесённые заболевания, операции; вредные привычки; наследственность; условия труда и быта; аллергологический анамнез; акушерско-гинекологический анамнез.

Объективное обследование: оцениваем общее состояние: ближе к тяжелому. Кожные покровы: бледные, имеются сосудистые «звёздочки», лакированный язык и красная кайма губ, гиперемия ладоней. Костно-суставная система без видимой патологии, снижена мышечная сила и тонус.

Измеряем: артериальное давление, температуру тела, пульс, частоту дыхательных движений, вес и рост. При пальпации: увеличение печени, увеличённая селезёнка.

Изучаем имеющиеся данные лабораторных и инструментальных исследований.

2 этап. Выявление проблем пациента.

Выявляются нарушенные потребности и проблемы пациента.

Нарушенные потребности:

- есть, пить

- выделять

- дышать

- спать

- быть чистым, быть здоровым

- двигаться

- общаться

- нарушение самореализации

- работать

Проблемы:

1)физиологические:

-боль в правом подреберье;

- чувство тяжести и распирания в животе;

-тошнота; рвота, горечь и сухость во рту;

- кожный зуд;

- анорексия;

-носовые, маточные, желудочно-кишечные, геморроидальные кровотечения;

-отеки;

-асцит;

- слабость.

2)психологические:

- депрессия из-за приобретенного заболевания

- страх неустойчивости жизнедеятельности

- недооценка тяжести состояния

- дефицит знаний о болезни

- дефицит самообслуживания

- уход в болезнь

- изменение образа жизни

3)социальные:

- утрата трудоспособности

- материальные трудности в связи со снижением трудоспособности

- социальная изоляция

Приоритетная: боль в правом подреберье.

Потенциальная: возможные осложнения.

3 этап. Планирование сестринских вмешательств.

Цели краткосрочные: к концу недели - уменьшаться боль и отёки, будут отсутствовать тошнота и рвота.

Цели долгосрочные: нормализуется аппетит и количество выделяемой мочи, кожные покровы и слизистые оболочки чистые, розового цвета.

4 этап. Реализация плана сестринских вмешательств.

Независимые вмешательства.

Подготовка палаты.

Обеспечить пациента постельным, нательным бельем, емкостью для рвотных масс.

Беседа о здоровом образе жизни. Пропагандировать активный образ жизни: ежедневная утренняя гигиеническая зарядка, водные процедуры; соблюдать режим работы и отдыха; отказаться от вредных привычек. Алкоголь и курение негативным образом сказываются и на работе всех систем организма, поэтому от сигарет и спиртного нужно отказаться. Не принимать наркотики.

Беседа о режиме питания. Диета: стол № 5, ограничение жирного, острого и соли (до 5 г в сутки), жидкости. Питание дробное, с достаточным количеством белков, углеводов и витаминов, преимущественно молочно - растительная. Объяснять необходимость тщательного пережевывания пищи в целях предупреждения травмирования слизистой оболочки рта.

Беседа о режиме дня и личной гигиене. Следить за состоянием постельного и нательного белья; больному лежащему необходимо помогать ухаживать за полостью рта, обеспечить судном.

Ежедневное проветривание палаты; влажная уборка; помогать садиться на кровати, при беспокойстве больного надо поднять борта кровати и обложить их подушками; у таких пациентов есть риск развития пролежней, поэтому они должны чаще менять положение в кровати.

Психологическая беседа с пациентом: давать ему возможность говорить о своих переживаниях.

Важно не пропустить неотложные состояния, например, такое как острая печеночная недостаточность.

Тактика медсестры в случае выявления острой печеночной недостаточности:

Через третье лицо вызвать бригаду реанимации и лаборантов;

Уложить пациента;

Обеспечить проходимость дыхательных путей; открыть окно.

Дать увлажненный кислород

Подготовить систему для вливания дезинтаксикационных средств.

Мониторинг жизненно-важных функций: ЧДД, АД, пульс, температура, суточным диурезом.

Взаимозависимые вмешательства.

Подготовка к лабораторным обследованиям: ОАК, ОАМ, БАК, иммунологическое исследование

Подготовка к инструментальным методам обследования: ФГДС, радиоизотопная гепатография, халангиография, лапароскопия, компьютерная томография, пункционная биопсия печени

Зависимые вмешательства.

Выполнять назначения врача

5 этап. Оценка эффективности.

Состояние пациента улучшилось, отсутствуют отёки, боль, нет тошноты, рвоты; кожные покровы нормального цвета, аппетит нормализовался.

Таким образом, сестринский уход за пациентом с циррозом печени играет важную роль, как в процессе лечения, так и в период реабилитации пациента, поскольку является одним из основополагающих факторов успешного выздоровления пациента и предотвращения осложнений.

Важно регулярно проводить профилактику вирусных и инфекционных заболеваний, не злоупотреблять алкоголем. Курсовой прием лекарственных средств необходимо правильно организовывать, не злоупотреблять лекарствами, принимать их четко согласно инструкции.

Выводы по главе 2

Огромное значение в процессе выздоровления и его лечения приобретает сестринский уход за пациентом с циррозом печени.

На основе изученного теоретического материала был составлен сестринский процесс. Были разработаны независимые, зависимые и взаимозависимые сестринские вмешательства, и профилактические мероприятия, которые помогают снизить риск возникновения осложнений, заметно повысить эффективность медикаментозного лечения и устранить нарушенные потребности и проблемы пациента.

Медицинская сестра контролирует выполнение назначенного лечения пациентами, ведет разъяснительную работу, убеждая их проходить необходимое лечение, проводит санитарное просвещение.

ГЛАВА 3. Обучение пациентов самодиагностике и самопомощи

Обучение является неотъемлемой функцией в деятельности медицинской сестры. Важность организации обучения в лечебном процессе трудно переоценить.

Навыки самоконтроля за собственным состоянием, самопомощи в период обострения заболевания и профилактики обострения являются неотъемлемой частью лечении пациента.

Практическая значимость исследования состоит в обучении пациента, направленного на поддержание и восстановление нарушенных потребностей организма.

Что должен знать и делать сам больной циррозом печени:

1. Пациент с циррозом печени должен быть информирован о возможных осложнениях своего заболевания (асците, печеночной энцефалопатии, кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка), и знать их проявления.

2. Печеночная энцефалопатия характеризуется сонливостью, расстройствами поведения, нарушениями памяти; на поздних стадиях возникает кома. Для контроля степени энцефалопатии можно использовать тест с почерком: вести дневник, в котором каждый день записывать короткую фразу.

При изменении почерка необходимо обратиться к врачу. Печеночной энцефалопатии способствуют:

бесконтрольный прием мочегонных препаратов;

рвота и диарея (сопровождаются потерей большого количества жидкости и нарушением состава электролитов крови);

кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка;

инфекции;

запоры (происходит усиленное всасывание токсических веществ в кишечнике);

богатая белками пища;

употребление алкоголя.

3. Желудочно-кишечное кровотечение проявляется рвотой, которая выглядит как «кофейная гуща» и жидким стулом, который выглядит как «малиновое желе». При этом возникает или резко усиливается слабость вплоть до потери сознания. При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение необходима неотложная медицинская помощь.

4. Больные циррозом печени подвержены бактериальным и вирусным инфекциям. Чаще всего у них возникает спонтанный бактериальный перитонит. Основными проявлениями спонтанного бактериального перитонита являются: повышение температуры тела, озноб, боль в животе. Поэтому при повышении температуры тела и появлении болей в животе необходимо обратиться к врачу. Необходимо помнить, что в 30% случаев заболевание протекает бессимптомно.

5. Пациенты с хроническими заболеваниями печени и циррозом должны избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, ибупрофен (Нурофен)), изониазида, вальпроевой кислоты (Депакин, Конвулекс), эритромицина, амоксициллина/клавуланата (Амоксиклав, Аугментин), кетоконазола (Низорал), хлорпромазина (Аминазин), эзетимиба (Эзетрол), аминогликозидов. Рекомендуется также максимально ограничить применение лекарственных трав и БАДов к пище.

6. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка может начаться при резком подъеме давления в брюшной полости, поэтому больным циррозом печение не рекомендуется поднимать тяжести и делать физические упражнения для укрепления мышц брюшного пресса.

7. При задержке жидкости в организме, которая проявляется отеками голеней, асцитом (появлением свободной жидкости в брюшной полости) необходимо ограничить прием поваренной соли до 0,5 г в сутки, жидкости - до 1000-1500 мл в сутки. Целесообразно исключить употребление минеральных вод, содержащих натрий. Исключаются продукты, содержащие питьевую соду (пирожные, бисквитное печенье, торты, выпечка и обычный хлеб). Необходимо исключить из пищевого рациона соленья, оливки, ветчину, бекон, солонину, языки, устриц, мидии, копченую сельдь, рыбные и мясные консервы, рыбный и мясной паштет, колбасу, майонез, различные баночные соусы и все виды сыров, а также мороженое; соленые консервированные продукты.

8. Для контроля нарастания объема жидкости в брюшной полости необходимо: ежедневно измерять вес тела; ежедневно измерять объем живота на уровне пупка (увеличение в объеме живота и веса тела свидетельствует о нарастающей задержке жидкости); подсчитывать баланс жидкости за сутки (диурез), вычитая из общего объема всей принятой внутрь жидкости за сутки (чай, коже, вода, суп, фрукты), всю жидкость, выделяемую при мочеиспускании.

9. Необходимо помнить, что больным циррозом печени должно проводиться активное лечение сопутствующих инфекций; показано профилактическое назначение антибиотиков при проведении любых медицинских процедур (лечение у стоматолога, лапароскопия, катетеризация). При малейших признаках ухудшения заболевания рекомендован постельный режим и стационарное лечение.

10. В компенсированной фазе больные могут выполнять регулярные физические нагрузки (ходьба, плавание). Пациенты с более тяжелым течением болезни также могут осуществлять специальные комплексы физических упражнений, но после консультации с врачом и под контролем инструктора.

11. Алкоголь противопоказан больным циррозом печени. Лечебное питание при циррозе представлено в «Приложении 1».

12. Если пациент находится в тяжелом состоянии, то уход за ним осуществляют родственники. С этой целю была разработана памятка по профилактике пролежней, представленная в «Приложение 5»

Таким образом, успех лечения напрямую зависит от вовлеченности пациента в лечебный процесс. Благодаря проведению санитарно-просветительных программ, обучающих программ для больных и членов их семей отмечается улучшение качества жизни больных циррозом печени.

В ходе практического исследования была разработана анкета первичного выявления заболевания, представленная в «Приложение 6». Благодаря этой анкете можно определить факторы риска развития заболевания, наличие характерных симптомов, сделать выводы об образе жизни пациента. Это позволит подобрать необходимые профилактические мероприятия, чтобы предотвратить развитие осложнений.

Также была разработана беседа, содержащая в себе рекомендации, которые помогут пациенту не получить осложнение уже имеющегося заболевания, она представлена в «Приложение 7».

Выводы по главе 3

Особенность лечения многих хронических заболеваний состоит в том, что пациенту приходится в течение длительного времени, а иногда пожизненно самостоятельно проводить множество различных процедур и выполнять медицинские рекомендации.

...