Реабілітація хворих на ревматизм

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВСТУП

Постановка проблеми у загальному вигляді та її зв'язок з важливими науковими і практичними завданнями.

Проблема ревматичної патології актуальна не тільки для ревматологів. Ця чисельна група пацієнтів кожного дня звертається до фахівців первинної ланки - лікарів загальної практики і терапевтів, оскільки ревматичні хвороби широко розповсюджені серед населення. Згідно Міжнародної класифікації хвороб X перегляду, ревматичні хвороби належать до XIII класу «Хвороби кістково-м'язової системи і сполучної тканини», що налічує біля 100 нозологічних одиниць, і який, в свою чергу, містить підкласи артропатій, системних захворювань сполучної тканини, дископатій, хвороб м'яких тканин, остеохондропатій та інші. реабілітація ревматизм фізіотерапія

До ревматологічних захворювань належать хвороби, спільним для якихє ураження сполучної тканини системного (або рідше локального) характеру, які проявляються, в першу чергу, суглобовим синдромом. Найбільшпоширеними серед них є ревматизм, ревматоїдний артрит, анкілозуючийспондилоартрит (хвороба Бєхтєрєва), реактивні артрити, остеоартроз, системні захворювання сполучної тканини та ін. Комплексну медичну реабілітацію застосовують переважно у хворих на ревматизм, ревматоїдний таінші види артритів, остеоартроз [1].

Необхідність реабілітації зумовлена інвалідизуючим перебігом даних захворювань.

Метою роботи є побудова комплексної програми фізичної реабілітації при ревматизмі у підгострому періоді

Об?єкт роботи - реабілітація при ревматизмі у підгострому періоді

Предмет роботи - фізична реабілітації при ревматизмі у підгострому періоді

Завдання роботи:

- провести аналіз літературних джерел;

- надати загальну характеристику захворювання;

- дослідити застосування засобів терапевтичного впливу;

- розробити індивідуальну програму фізичної терапії.

Методи дослідження - наукового аналізу і синтезу.

Інформаційною базою дослідження є спеціалізовані, медичніта інші джерела.



РОЗДІЛ 1. АНАЛІЗ ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАХВОРЮВАННЯ

1.1 Симптоми, синдроми, порушення

Конкретні механізми розвитку ревматизму не встановлені. Безпосередній вражаючий вплив стрептококових продуктів на міокард не має суттєвого значення. Більш ймовірно, що антигени стрептококу можуть фіксуватись в тканинах серця і суглобів, і, взаємодіючи з відповідними антитілами, призводять до запального процесу в оточуючих структурах (міокардит, ендокардит, артрит). Вважається, що імунне запалення тканин серця, викликане, перш за все, стрептококом, сприяє зміні антигенних властивостей деяких серцевих компонентів, перетворює їх в аутоантигени і викликає розвиток аутоімунного процесу. Існує думка, що антигени серця перетворюються на аутоантигени в результаті комплексування з продуктами стрептококу або вірусу [1].

Але ревматизм не є звичайною стрептококовою інфекцією. Проникаючи в організм через нозофарінгеальну ділянку і через піднебінні мигдалини, стрептокок вступає у складний взаємозв'язок з довкіллям, виділяє продукти своєї життєдіяльності -- токсини, і в місці своєї дії призводить до клітинного розпаду тканин. Токсини і продукти клітинного розпаду є тими антигенами, на які в організмі виробляються антитіла. Виникає порушення імуногенезу, розвивається алергічний стан, і організм стає надчутливим до стрептококу. В цих умовах нове загострення інфекції, клінічний перебіг якого іноді майже не помітний, може стати вирішальним фактором і призвести до розвитку ревматизму. Важливе значення алергії у виникненні ревматизму підтверджує факт виникнення атаки не відразу після стрептококового захворювання, а протягом 10-12 і більше днів. Сама жклінічна картина ревматизму (міграційний поліартрит, полісерозіт, шкірні висипання, підвищення проникливості капілярів, диспротеінемія з гіпергаммаглобулінемією, схильність до рецидивів тощо) є доказом алергічної суті хвороби. Таким чином, порушення імуногенезу і наявність алергії мають ведуче значення в патогенезі ревматизму, тому на сьогоднішній день прийнято інфекційно-алергічну теорію його виникнення. З цієї точки зору не важко зрозуміти і роль деяких факторів довкілля (переохолодження, перевтома, фізична або психічна травма тощо), які викликаючи зсуви в стані реактивності хворого, ведуть до подальшого розвитку ревматичного процесу [3].

В патогенезі ревматизму значна роль належить процесам порушення нервової діяльності, стану залоз внутрішньої секреції і наднирників. Ряд авторів долучають ревматизм до хвороб адаптації, для яких характерним є порушення гіпофізарно-наднирникової системи при дії різних "стресових" впливів, яким можуть бути інфекція, травма, переохолодження, променева інсоляція тощо. Однак, цю теорію справедливо критикують, оскільки в ній не береться до уваги роль нервової системи. А підтверджуючим моментом є позитивний результат від вживання адренокортикотропного гормону при ревматизмі, хоча значне покращення, і навіть одужання, можна досягнути і при вживанні інших лікувальних засобів. Зміни, що виникають в сполучній тканині при ревматизмі,супроводжуються вираженими порушеннями структури і функції її білкових компонентів. Том\ в останні роки велика увага приділяється вивченню порушення процесів метаболізму, порушенням у ферментних системах. Вивчаються амінокислотний склад крові, показники гліко- і мукопротеїдів, ряд ферментів - креатинфосфокінази, лактатдегідрогенази тощо. Морфологічні зміни, що проходять в сполучній тканині дуже різноманітні. Так, ще в 1904р. Ашоф знайшов у міжм'язовій тканині серця хворих, померлих від ревматизму, вузликові утворення, названі ним грануломами. Уподальшому В. Т. Талалаєв (1930) описав три стадії розвитку ревматичної грануломи - альтеративно-ексудативну, проліферативну і склеротичну; поєднав їх з клінікою і довів, що увесь цикл розвитку відбувається протягом 4-6 місяців. З того часу ревматична гранулома носить назву ашоф- талалаєвської. Грануломи помічені частіше в серцевому м'язі, в стінках кровоносних судин і навколо них (рис. 1.1) [10].

Рис. 1.1. Ураження ревматизмом аортального клапану

*Примітка: 1 ~ аортальний клапан в нормі; 2 - зона інфекції в аортальному клапані

Помічені вони також в ендокарді, перикарді, сполучній тканині глотки, корені язика, мигдалинах, шкірі, сухожилках, суглобових сумках тощо (рис.1.2).

Рис. 1.2. Ревматичні грануломи на мигдалинах

За останні роки, на основі сучасних методів дослідження з питань патоморфології ревматизму, доведено, що в розвитку ревматичного процесурозрізняють чотири стадії: мукоїдне набухання, фібриноїдні зміни, грануломатоз і склероз.

В клініці перебігу хвороби важливим є той факт, що в стадії мукоїдного набухання патологічний процес є зворотнім. Саме тому, тут необхідна рання діагностика хвороби і ранній початок лікування, що значно покращує прогноз і може призвести до повного одужання хворого. Проліферативні зміни не обмежуються лише ашоф-талалаєвськоюгрануломою. Скупчення клітин у вигляді ланцюгів, а також окремі клітини, що не утворюють скупчень, можна спостерігати під ендокардом переважно в лівому передсерді.

При ревматизмі методом електронної мікроскопії встановлені значні зміни в м'язових клітинах серця - міозитах. В міофібрилах помітні розчеплення, згладженість поперечної структури, розриви і вогнищеве розплавлення. Ці зміни ведуть до порушення скоротливої функції міокарду, що більш помітно в активній фазі процесу. Поряд з цим існують також запальні і деструктивні зміни у стінках судин (васкуліт), де виявляються усі види дезорганізації сполучної тканини, що притаманні ревматичному процесу. Це стосується не лише судин серця, а й головного мозку, нирок, легень і інших вісцеральних органів. У типових випадках захворювання розвивається через 1-3 тижня після перенесеної ангіни або (рідше) іншої інфекції. При повторних атаках, цей період може бути коротшим. У деяких хворих навіть первинний ревматизм виникає через 1-2 дні після охолодження без будь-якого зв'язку з інфекцією. Рецидиви хвороби часто виникають після будь-яких інтеркурентних захворювань, оперативних втручань, фізичної перевтоми. Найбільш характерною ознакою ревматизму, його "основним синдромом" є поєднання гострого міграційного і повністю зворотного поліартриту середніх суглобів з помірно вираженим кардитом. Як правило, хворий може точно вказати на день початку хвороби. В деяких випадках спостерігається короткий, від декількох годин до доби, продромальнийперіод, який характеризується загальною слабкістю, субфібрилітетом, не різкими артралгіями. Часто ревматизм має значну тенденцію до гострого важкого рецидивуючого перебігу. Як правило, уражається серцево- судинна система, причому з кожною атакою її ураження посилюється. Основою серцево-судинної декомпенсації у хворих завжди є активація ревматичного процесу. Ревматоїдний артрит - гострий або підгострий артрит, що спостерігається в період ревматичної атаки, який характеризується ексудативним запаленням синовіальної оболонки і периартикулярних тканин частіше великих і середніх суглобів кінцівок (рис.

Рис. 1.3. Ушкодження периартикулярних тканин колінного суглобу при ревматоїдному артриті [10]

Швидко розвивається поліартрит, що супроводжується ремітуючою лихоманкою до 38-40 градусів С° з коливаннями в 1-2 градуси С° і сильним потовиділенням. Першою ознакою ревматичного поліартриту є наростаючий гострий біль в суглобах, що посилюється при незначних пасивних і активних рухах. До болю приєднуються ще й набряки м'яких тканин в ділянці суглобів. Шкіра над ураженими суглобами гаряча на дотик, наявний біль при пальпації, об'єм рухів знижений. Для ревматичного поліартриту характерним є симетричне ураження середніх суглобів: колінних,гомілковостопних, ліктьових, променево-зап'ясткових. Типова "летючість"запальних змін проявляється швидким зворотнім розвитком ЧІТКИХ явищ артриту в уражених суглобах, а також швидким зростанням ознак гострого артриту в раніше непошкоджених суглобах. Повна зворотність процесу - одна з головних ознак ревматичного поліартриту. Усі суглобові прояви зникають безслідно. По мірі зниження процесу ураження суглобів на перший план виступають не дуже чіткі симптоми ревматичного запального ураження серця, яке вважається найбільш частим і у багатьох хворих єдиним органним проявом ревматизму. В процес можуть включатись будь-які оболонки серця, але перш за все міокард.

Перебіг ревматичного міокардиту, при відсутності вад серця, у дорослих не важкий. Наявні скарги на слабкі болі чи неприємні відчуття в ділянці серця, легку задуху при навантаженнях, рідше - на серцебиття. При обстеженні ділянки серця патології зазвичай не спостерігається. Згідно даним перкусії і рентгеноскопії серце є нормальних розмірів або дещо збільшене. Деколи, в перші дні захворювання його розміри можуть залишатись нормальними, але пізніше збільшуються. Артеріальний тиск нормальний або помірно знижений. Іноді є помірна тахікардія, субфібрильна температура тіла хворого.

На ЕКГ помітні ущільнення, розширення і зазубреність зубця Р і комплексу СЖБ, рідше - збільшення інтервалу РО більше 0,2 сек. У деяких хворих реєструється невелике зміщення інтервалу Б-Т донизу від ізоелектричної лінії і зміна зубця Т. Іноді спостерігаються екстрасистоли, можливий серцевий блок і блок ніжок пучка Гісса, вузловий ритм. Тони і шуми здаються дуже глухими (в зв'язку з наявністю випіту). Пульс частий малого наповнення; артеріальний тиск знижений. Суттєве діагностичне значення має ехокардіографія, яка встановлює наявність рідини в серцевій сумці. В результаті ревматичного перикардиту утворюються невеликі спайки між двома листками, або спайки зовнішнього листка з прилеглими тканинами, що розпізнається лише при ретельній рентгеноскопії (деформаціяконтуру перикарда). Рідше виникає повне зрощення листків серцевої сумки. Наявність перикардиту у хворих ревматизмом викликає ураження всіх шарів серця - ревматичний панкардит [3].

Серед уражень шкіри для ревматизму характерними є кільцева еритема, що являє собою рожеві кільцевидні елементи, не сверблячі, розповсюджені переважно на внутрішній поверхні рук, ніг, на животі, шиї і тулубі. Вона виявляється лише у 1-2% хворих.

Ревматичні пневмонії зустрічаються дуже рідко і зазвичай виникають вже в період розвинутого захворювання. їх ознаки в основному такі ж, як і при запаленнях легень. Але розпізнавальною ознакою є резистентність до лікування антибіотиками. В гострій фазі ревматизму іноді виявляються незначні прояви протеїнурії і гематурії. Достовірних доказів щодо існування істинно ревматичного нефриту немає. У хворих на ревматизм, іноді виникають болі в животі, пов'язані з алергічним перитонітом. Болі можуть бути дуже різкими і поєднуватися з позитивним симптомом Щоткіна- Блюмберга, це призводить до думки про гостре захворювання очеревини. Розпізнавальними ознаками ревматичного перитоніту є розмитий характер болів і їх поєднання з іншими ознаками ревматизму, дуже швидкий ефект протиревматичної терапії; нерідко болі через короткий час зникають самостійно. У деяких хворих з високою активністю процесу помітні збільшення печінки і її слабка болючість.

Мала хорея - найбільш типова з усіх "нервових форм" ревматизму, яка зустрічається переважно у дітей, особливо у дівчаток. Вона виявляється у поєднанні емоційної лабільності і м'язової гіпотонії, а також примусовими аномальними рухами тулуба, кінцівок і мімічних м'язів. Перебіг малої хореї може бути рецидивним, але до 17-18 років вона переважно зникає. Гострі ревматичні ураження ЦНС, перебіг яких є за типом енцефаліту або менінгіту, зустрічаються рідко. Вони бувають лише проявом генералізованого ревматичного васкуліту.

Анемії розвиваються в основному при хронічних формах ревматизму. Число тромбоцитів в гострий період хвороби збільшується, але в подальшому зменшується. Для більшості хворих на ревматизм характерним є підвищення ШОЕ, що досягає максимальних цифр (50-60 мм./год.) при поліартритах і полісерозитах. Заслуговують уваги зсуви імунологічних показників: наростання кількості протистрептококових антитілантистрептогіалуронідази і антистрептокінази більше 1300, антистрептолізину більше 1250; підвищення рівня цих антитіл відображає реакцію організму на дію стрептококів, і тому часто виникає після будь-яких стрептококових інфекцій.

Специфічних методів діагностики ревматизму не існує. Але при розгорнутій клінічній картині хвороби встановити діагноз не важко. У Міжнародній системі діагностики ревматизму прийнято користуватися критерієм Джонса. У таблиці 1.1 представлені критерії ознак ревматизму.

Таблиця 1.1. Діагностика ревматизму за критеріями Джонса [10]

Великі клінічні критерії	Малі клінічні критерії
Кардит	Лихоманка
Поліартрит мігруючий	Артралгії
Аритемаmarginatum	Збільшення інтервалу
Хорея P-R на ЭКЕ	Підвищення показників гострої фази запалення: ШОЕ або С- реактивного білка.
Підшкірні вузлики

Згідно сучасної класифікації, виділяють дві фази ревматизму - неактивну або активну. Активність хвороби може бути мінімальною (І ступінь), середньою (II ступінь) і максимальною (III ступінь). Для визначення активності велике значення мають виражені клінічні прояви, а також зміни лабораторних показників (табл. 1.2).

Таблиця 1.2

Фаза	Ураження серця	Ураження інших органів і систем	Перебіг	Функціональна характеристика кровообігу
Акивність ЦІЛІ ступеню	а) ревмокардит первинний;	Поліартрит серозит, хорея, енцефаліт, менінгоенци	ГострийПідгострий Затяжно- в'ялий	НО - немає недостатності кровообігу;
	б)ревмокардит зворотній;	фаліт, церебральні васкуліти, нервово- психічні	Безперервно- рецидивуючи й Латентний	Н1 -недостатність кровообігу І ступеню;
	в) ревматизм без серцевих змін;	еритема		Н2-недостатність кровообігу II ступеню; Н 3 -недостатність кровообігу III ступеню
Неактивна фаза	а) міокардіо- склероз б) вада серця	Наслідки та залишковіявища Перенесенихпозасерцевих уражень	Неактивний	НО-немає недостатності кровообігу;

Діагноз ревматизму вважається точним, якщо у пацієнта наявні два великі і один малий критерії, але у тому випадку, коли одночасно з вказаними клінічними проявами існує доказ передуючої стрептококової інфекції: нещодавнє перенесення скарлатини, висівання стрептокока групи А зі слизової оболонки глотки тощо.

Таким чином, на сьогоднішній день прийнято інфекційно-алергічну теорію виникнення ревматизму. В його патогенезі ведуче значення надається порушенням імуногенезу і наявності алергії. Притаманними ревматичному процесу є різні види дезорганізації сполучної тканини головного мозку, нирок, легенів і інших вісцеральних органів

1.2 Методи реабілітаційного обстеження хворого

Реабілітаційне обстеження включає збір анамнезу, з використанням розробленої нами анкети опитування, та застосування чотирьох взаємопов'язаних компонентів: оцінювання психоемоційного стану та якості життя, оцінювання функціонального стану опорно-рухового апарату, оцінювання кардіо-респіраторної та вегетативної систем, фізичного розвитку та толерантності до ФН.

Реабілітаційне обстеження включає:

1)оцінку психоемоційного стану та якості життя

-шкала HADS (HospitalAnxietyandDepressionScale) дозволяє визначити наявність та вираженість тривоги і депресії. Дана шкала складається з 14 запитань, розподілених на дві субшкали (для оцінювання три^ош - парні питання, для депресії - непарні);

-методика САН дає експрес оцінку для самопочуття, активності та настрою. Опитувальник складається з 30 пар протилежних характеристик, за якими пацієнт оцінює свій стан. Кожна пара являє собою шкалу, на якій дитина зазначає ступінь вираженості тієї чи іншої характеристики свого стану;

-опитувальник PedsQL 4.0. визначає рівень якості життя [5].

2)оцінку функціонального стану опорно-рухового апарату (антропометрія, обстеження постави, індекс сутулості, індекс Кетле (індекс маси тіла)

3)оцінку кардіо-респіраторної та вегетативної системпульсометрія та тонометрія є важливими гемодинамічними параметрами діяльності серцево-судинної системи. Без визначення рівня артеріального тиску та показника частоти серцевих скорочень ні розрахунки іадексів, ні оцінка роботи серця та серцево-судинної системи в цілому неможливі;

коефіцієнт економічності кровообігу (КЕК) показує можливості системи кровообігу та економічність роботи серця;

індекс Робінсона характеризує систолічну роботу серця. Величини індексу розподілялися за 5 рівнями резервів (низький, нижче середнього, середній, вище середнього, високі). Чим нижче значення індексу в спокої, тим вищі максимальні аеробні можливості організму.

потужність лівого шлуночка характеризує ефективність роботи серцевого м'яза і, певною мірою, рівень адаптованості серця до різних зовнішніх чинників, зокрема, до фізичних навантажень.

адаптаційні потенціал (АП) за формулою P. М. Баєвського (1987) є показником рівня компенсаторних реакцій є. Адаптація до умов навколишнього середовища характеризується функціональними можливостями. Це один із інтегральних показників рівня фізичного стану пацієнтів [8].

спірометрія та частота дихання (ЧД) застосовується для дослідження функції зовнішнього дихання; пікфлуометрія дозволяє виявити реакцію бронхів на фізичне навантаження; життєвий індекс (ЖІ) дозволяє оцінити розвиток самих легень;

коефіцієнт Хільдебранта дає змогу оцінити міжсистемні взаємозв'язки (узгодження / неузгодження у вегетативній діяльності різних вісцелярних систем);

індекс Кердо (вегетативний індекс, ВІ) характеризує ступінь участі симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи в регуляції кровообігу.

4) оцінку фізичного розвитку та визначення толерантності до фізичного навантаження метод перцентилів дозволяє визначити гармоній, дисгармоній та різко дисгармоній розвиток на основі 7 коридорів; тест 6-ти хвилинної ходьби із використанням шкали задишки Вогда та шкали перенесеного навантаження Robertson. Дозволяє визначити тренованість пацієнта та толерантність до фізичного навантаження.

1.3 Існуючі програми реабілітації хворих

Лікування фізичними факторами хворих з вадами серця можна в основному розглядати як патогенетичне, спрямоване на різні сторони патологічного процесу: відпочинок і тренування серця; усунення порушень кардіогемодинаміки, зовнішнього дихання і окисних процесів; відновлення порушеного функціонального стану центральної і вегетативної нервової системи; підвищення імуно- біологічних захисних сил організму. Доведено, що профілактичне значення фізичних факторів, насамперед, попереджає розвиток більш важких ступенів недостатності кровообігу

До заходів щодо попередження розвитку набутих вад серця відносять профілактику ревматизму. Для цього проводиться санація інфекційних вогнищ інфекції (застосування фізіотерапевтичних процедур у комплексі заходів, разом із медикаментозним і хірургічним лікуванням), загартовування, підвищення тренованості організму. При сформованому пороці серця з метою попередження серцевої недостатності пацієнтам рекомендується дотримуватися раціонального рухового режиму (прогулянки пішки, лікувальна гімнастика), повноцінне білкове харчування, обмеження прийому повареної солі, відмовитися від різких змін клімату (особливо високогірного) і активних спортивних тренувань. З метою контролю за активністю ревматичного процесу і компенсацією серцевої діяльності при вадах серця необхідно диспансерне спостереження у кардіолога.



РОЗДІЛ 2. ЗАСТОСУВАННЯ ЗАСОБІВ ТЕРАПЕВТИЧНОГО ВПЛИВУ

2.1 Лікувальна фізична культура

Лікувальну фізкультуру застосовують з метою :

- Відновлення порушених функцій центральної нервової системи, підвищення збудливості кори головного мозку, рухливості нервових процесів; заняття фізичними вправами сприяють десенсибілізації організму;

- Підвищення загального тонусу організму і фізіологічної активності систем і органів, ослаблених хворобою ; заняття фізичними вправами сприяють оздоровленню нервово- психічної сфери хворого;

- Усунення застійних явищ в тканинах і органах шляхом мобілізації екстракардіальних факторів кровообігу, що полегшує роботу серця, ураженого і ослабленого ревматичний процесом ;

- Пристосування серцево- судинної системи до нових умов роботи при сформованому пороці серця ;

- Поступової тренування організму, поліпшення його функціональної спроможності з урахуванням неминучих навантажень [7].

Ранкова гімнастика сприяє більш швидкому приведенню організму в робочий стан після пробудження, підтримці високого рівня працездатності протягом трудового дня, вдосконаленню координації нервово-м'язового апарату, діяльності серцево-судинної і дихальної систем. Під час ранкової гімнастики і подальших водних процедур активізується діяльність шкірних і м'язових рецепторів, вестибулярного апарату, підвищується збудливість ЦНС, що сприяє поліпшенню функцій опорно-рухового апарату і внутрішніх органів.

Комплекс фізичних вправ:

1 Лежачи на спині :

1.1 Дугами вперед руки вгору- вдих, руки через сторони вниз - видих.

1.2 Підняття зігнутих в колінах, ніг - видих, опускання прямих нігвдих.

1.3 Відведення і приведення піднятої ноги. Дихання довільне.

1.4 Імітація рухів ніг при їзді на велосипеді. Дихання довільне.

1.5 Перехід в положення сидячи з допомогою і без допомоги рук.

2 Стоячи :

2.1 Руки в замок долонями вгору, ногу назад на носок, прогнутися - вдих, і. п. - видих.

2.2 Руки в замок долонями вгору, нахил тулуба убік, однойменну ногу убік - вдих, і. п. - видих.

2.3 Руки зігнуті перед грудьми, пружинисті відведення рук назад.

2.4 Руки на пояс, кругові рухи тулубом.

2.5 Руки в сторони - вдих, нахил вперед, кисті рук торкаються колін - видих.

2.6 Махи ногою вперед -назад. Дихання довільне.

2.7 Присідання, руки вперед - видих, і. п. - вдих.

2.8 Ходьба звичайна на носках, з високим підніманням коліна [18].

2.2 Масаж

Лікувальний масаж призначають у ліжковому режимі для зменшення застійних явищ на периферії, активізації екстракардіальних чинників кровообігу, стимуляції трофічної і скорочувальної здатності міокарда, підняття загального тонусу організму. При виконанні масажної процедури необхідно дотримуватися напрямку масажних рухів, що пов'язано з током крові та лімфи. При вивченні техніки прийомів масажу необхідно добре знати не лише напрямки кровотоку, а й які кровоносні судини наповнюють артеріальною кров'ю ті чи інші органи, м'язи, суглоби і по яких венозних судинах проходить відтік крові. Особливо це треба знати в тих випадках, коли треба збільшити притік артеріальної крові до хворого органу, збільшити відтік венозної крові, наприклад при травмах (відсмоктуючий масаж). Посилення току крові і лімфи в масажованій ділянці спричиняє посилення кровообігу в сусідніх ділянках, а також більш віддалених венах і артеріях. Це важливо враховувати при визначенні протипоказів при масуванні окремих ділянок тіла у випадках травм або захворювань. Масаж рефлекторно діє на всю лімфатичну систему. Дія механічного фактору призводить до включення ЦНС в регуляцію кровообігу. Так після масажу збільшується притік в судинах передпліччя, підвищується температура шкіри на масажованій поверхні кінцівок. Під дією масажу стимулюється функція кровотворення. Після масажу ділянки живота дещо збільшується кількість еритроцитів і гемоглобіну. У той же час не виявлено помітних змін кислотно- лужної рівноваги і появи молочної кислоти навіть при проведенні енергійного і тривалого масажу. Сприятливий вплив масажу і на серцево-судинну систему. У результаті масажу помірно розширюються периферійні судини, відбувається відтік крові від внутрішніх органів до шкіри і м'язів, що полегшує нагнітальну роботу серця. Ліквідуються застійні явища в малому і великому колі кровообігу, посилюється обмін в клітинах, органи більш активно забезпечуються киснем і поживними речовинами, прискорюється виведення продуктів розпаду з організму, ліквідуються застійні явища, розсмоктуються набряки. Під час масажу здійснюється безпосередня дія на кровоносні і лімфатичні судини, що лежать під шкірою. Встановлено, що різні прийоми діють по- різному. Тканинна рідина і лімфа складають Ул маси тіла. За своїм якісним складом лімфа схожа з плазмою крові. Це прозора рідина, якаскладається з води, розчинених у ній солей, щільних складових частин (фібріна, білка), холестерина, лецетіна, жиру. Проникаючи у просвітилімфатичних капілярів, тканинна рідина змінює свій хімічний склад, збагачується форменими елементами і таким чином перетворюється в лімфу. Лімфа є живильним середовищем, а ще середовищем в якому клітини виділяють продукти обміну речовин. Лімфатична система тісно пов'язана з кровоносними судинами. Струм лімфи від периферії до центру здійснюється за рахунок різниці тиску лімфи, що поступово зростає в судинах грудної порожнини, присмоктуючої дії грудної клітки, а також скорочення м'язів. При порушенні циркуляції лімфи виникають набряки. Послаблення струму лімфи призводить до погіршення живлення тканин та клітин і зниження обмінних процесів [15].

2.3 Фізіотерапія

Електричне поле ультрависокої частоти (УВЧ). Електроди розташовують симетрично під кутами нижньої щелепи на відстані 1,5 см від шкіри з таким розрахунком, щоб зона мигдалин знаходилася між ними. Потужність - 6-16 Вт. Тривалість процедури - 10-15 хв щодня, курс лікування 15-20 сеансів.

Аероіонізація (аероелектрофорез). Застосовують іонізоване повітря або іонізовані лікарські речовини; високовольтні електроіонізатори (для легких іонів), гідроіонізатори (для легких і важких іонів) або бета-іонізатори (для легких іонів). Процедури проводять щодня по 10-20 хв.

Аерогеліотерапію рекомендують проводити практично в будь-якому місці. Краще їх робити вранці, через 30 хв після легкого сніданку, при температурі повітря 20-25 °С за відсутності вітру і відносній вологості 50-70 %. Залежно від загартованості організму процедуру починають із 10-15 хв, з кожним днем тривалість збільшують на 15 хв,доводячи її до 2-3 год на день. Після повітряної ванни приступають до прохолодного душу, обливання чи плавання.

Сонячні ванни - активна процедура загартовування при температурі 20-24 ° С і легкому вітрі, (попереджуючому перегрівання) що забезпечує напругу терморегуляційних і кардіоциркулятор- них механізмів та в організмі. Час опромінення розподіляють на три частини - за однієї частини на груди і спину і по 1/2 на кожен бік. При щадному режимі опромінення починають з 4-5 хв в день, додаючи кожен день по 1-1,5 хв. Таким чином, до 30-го дня тривалість сонячної ванни становить 40 хв на день, при помірному режимі - 60 хв (додаючи по 2 хв на день), а при посиленому - до 120 хв (додаючи по 3 хв на день). Після закінчення процедури хворі 10-15 хв знаходяться у тіні, а потім приймають прохолодний душ або плавають. Сонячні ванни застосовують щодня. Купання в морі, річці або в відкритому басейні проводять вранці при температурі води не нижче 21-22 °С після 5-10-хвилинної повітряної ванни. Тривалість купання - від 5 до 10-15 хв щодня, курс - до 30 процедур [17].

Лікування хворих з ревматизмом, здійснюється в три етапи: при активній фазі захворювання в стаціонарі, санаторно-курортне лікування, диспансерний нагляд. При виборі лікувальних факторів необхідно враховувати активність процесу та характер клапанного ураження серця, суглобів і периферичної нервової системи, стадію недостатності кровообігу, порушення серцевого ритму, наявність вогнищ хронічної інфекції і супутніх захворювань. У неактивній фазі фізіопрофілактика та фізіотерапія спрямовані на підвищення опірності організму до інфекційних чинників шляхом стимулювання протизапальних і протиалергійних механізмів; нормалізацію імунних процесів, корекцію порушених; кардіоге- модинаміки, мікроциркуляції, зовнішнього дихання і функціонального стану нервової системи, тренування адаптаційних можливостей організму. Як і при активній фазі, рекомендують електрофорез кальцію, чотирикамерні гальванічні ванни, температура води 36-37 ° С, тривалість впливу 10-20 хв, курс лікування - 15 процедур.

Для реабілітації хворих після хірургічної корекції можна застосовувати методи апаратної фізіотерапії вже через 8-10 днів після операції, завдання якої полягає у знятті больового синдрому, зменшенні болю в грудній клітці, пов'язаних з оперативним втручанням, підвищенні коронарних і аеробних резервів та кисневого забезпечення міокарда.

Призначають електросон за седативною методикою: очноямкове-соскоподібне розташування електродів, частота прямокутного імпульсного струму- 5-20 Гц, середня амплітудне значення сили струму 4-6 мА, тривалість процедури - 30-60 хв, 3-4 рази на тиждень, курс - 10-20 процедур.

Центральна електроаналгезія може застосовуватися за лобно-соскоподібною методикою з частотою імпульсів від 800 до 1000 Гц при силі струму 1,5 мА (середнє амплітудне значення). Тривалість процедури становить 30-45 хв щодня; курс - 10-15 процедур.

Анодну гальванізацію комірцевої зони або гальванічний комір за Щербаком застосовують для усунення вегетативної дисфункції; щільність струму 0,01 мА^см-2, тривалість процедури 8-10 хв, щодня; курс - 10 процедур[5].

Електрофорез новокаїну за транскардіальною методикою застосовують з метою зняття болю у грудній клітці, спричиненої травматизації тканин під час операції, розташовуючи анод у найбільш болісній ділянці, а індиферентний катод - біля кута лівої лопатки; щільність струму - 0,05-0,1 мА^см-2, тривалість процедури - 10-15 хв щодня; курс лікування - 10-12 процедур.

СМТ-електрофорез анаприліну за загальною методикою, за Вермелем і паравертебрально на шийно-грудний відділ хребта застосовують для поліпшення вегетативного забезпечення серцевої діяльності, зменшення явищ гі- персимпатикотонії і поліпшення оксигенації міокарда, а також для профілактики розвитку серцевої недостатності. Параметри СМТ:режимвипрямляння, тривалість напівперіодів - 2:4, рід роботи - Ш-ГУ, глибина модуляцій 50 %, частота - 100 Гц, але 7 хв для кожного роду роботи при силі струму 5-10 мА в амплітудному значенні щоденно; курс лікування - 10 процедур. Ана- прилін вводять з анода. Перевагою цього методу є можливість отримати 3-адреноблокуючий ефект малими дозами препарату без різко вираженого від від'ємного інотропного ефекту (зменшення серцевого викиду), що робить можливим застосування його у хворих із гіпокінетичним типом гемодинаміки при початково знижених показниках серцевого викиду. Протипоказаннями служать АВ-блокада II ступеня і складні порушення ритму (пароксизмальні порушення ритму, що виникають більше двох разів па тиждень, тахісисто- лична форма миготливої аритмії тощо).

Низькочастотну магнітотерапію використовують з метою активного впливу на ВНС для усунення явищ гіперсимпатикотонії і корекції гемо- реологічних порушень в ранній послялікарняній реабілітації. Цей метод апаратної фізіотерапії застосовують за паравертебральною методикою, на зону проекції нижніх шийних і верхніх грудних вегетативних гангліїв пограничного ланцюжка (на рівні сегментів CVI-ТП). Два прямокутних індуктора розташовують паравертебральноконтактно (через одяг) у відповідній зоні, напрямок силових ліній - вертикальний різноспрямований, індукція магнітного поля 25 мТ, тривалість процедури - 10-15 хв щодня; курс лікування - 1015 процедур. Низькочастотну магнітотерапію можна призначати хворим, яким інші методи фізіотерапії протипоказані, а також у більш важких хворих. Протипоказанням є лише індивідуальна непереносимість впливів магнітного поля (вкрай рідко) [5].

Лазерну терапію використовують для підвищення метаболічних процесів у міокарді і поліпшення його кисневого забезпечення, а також для посилення регенераціониих процесів у міокарді і пошкоджених тканинах, підвищення адаптації до фізичних навантажень. Установлено, що низько- інтенсивне лазерне випромінювання активує внутрішні регенераційні процеси, стимулює енергетичні, обмінні, збільшує швидкість синтеза білків і нуклеїнових кислот, змінює рівень окислювально- відновних процесів. Процес утилізації кисню в тканинах при впливі на них інфрачервоним випромінюванням відбувається інтенсивніше, ніж у неопромінених тканинах, що забезпечує більш високу ефективність його обміну в умовах гіпоксії.

Метод ультратонотерапії застосовують з метою котирування післяопераційного болю, а також для формування м'якого еластичного рубця.

Широко використовують гідротерапію - прісні, хвойні ванни (35-36 °С, 10-15 хв, курс лікування - 16-18 процедур, загальні та часткові обливання (з поступовим зниженням температури до 20-18 °С), дощовий душ.

Бальнеотерапію призначають не раніше, ніж через 6 міс. після протезування клапанів серця, бажано в умовах бальнеологічного курорту. Дія бальнеогідротерапії у хворих, які перенесли операції на серці, спрямована на відновлення функціонального стану ІДНС та ВНС, поліпшення скоротливої функції міокарда, біоелектричної активності серця, стану коронарного, колатерального кровообігу і метаболізму міокарда.

Використовують речовини різного газового і хімічного складу, які надають загальну для всіх ванн (гідростатичну, температурну) та специфічну (вплив розчинених у воді хімічних речовин і газів) дію та сприяють перебудові гемодинаміки, збільшенню серцевого викиду при деякому порушенні серцевого ритму. Таким чином, досягається вищий рівень функціонування серцево-судинної системи, і як наслідок, попереджується розвиток недостатності кровообігу.

Застосовують також вуглекислі, сульфідні, радонові, хлоридні, натрієві, йодобромні, кисневі, азотні ванни. Установлено, що вуглекислі ванни позитивно впливають на скоротливу функцію міокарда, нормалізують ритм серцевої діяльності, периферичну гемодинаміку. Вуглекислі ванни найбільш ефективні, ніж інші методи бальнеотерапії при наявності у хворих стеноза лівого передсердно-шлуночкового отвору. При наявності комбінованих мітрально-аортальних пороків серця краще призначати радонові ванни, які викликають нерізко виражену перебудову гемодинаміки. Як і вуглекислі, радонові ванни роблять позитивний вплив на порушений серцевий ритм, а також седативну і знеболюючу дію, покращують трофіку тканин та обмін речовин. Кисневі ваннимають позитивний вплив на хворих з ознаками ревматизму. Хлоридні натрієві ванни сприяють поліпшенню кровообігу, мікроциркуляції і трофіки тканин, усуненню гіперкоагуляціі крові й нормалізації імунологічних процесів. Широко застосовуються скипидарні ванни з білої емульсії скипидару. їх призначають з поступовим підвищенням вмісту емульсії від 20 до 50 мл (на 5-10 мл через дві ванни) при температурі води 37 °С, тривалість процедури 10-12 хв, курс - 8-10 процедур. На цьому етапі можливо також застосування підводного душу-масажу. Дозволяють використання підводного душу-масажу на комірцеву зону і нижні кінцівки, тривалість процедури - 12-15 хв, двічі-тричі на тиждень, курс - 10 процедур. Бальнеотерапія протипоказана при поєднаних мітральних вадах з перевагою стенозу або ізольованому стенозі лівого венозного отвору, аортальних вадах з недостатністю кровообігу вище І стадії, тяжких порушеннях серцевого ритму. Ванни призначають щодня або два дні підряд з одним днем перерви, температура - 36-37 °С, курс лікування - 10-12 процедур [9].

Для нормалізації функціональних розладів дихальної системи, що спостерігаються при ураженнях клапанного апарату серця, А. Я. Бендет і В. М. Боголюбов рекомендують використовувати електроаерозольтерапію з еуфіліном і аероіонотерапію. Ці процедури покращують функцію зовнішнього дихання, знижують гіпертензію малого кола кровообігу, полегшують роботу серця. Протипоказання: гнійні й пухлинні процеси дихальної системи, гіпотензія, серцева недостатність III стадії, пароксизми миготливої аритмії і часта екстрасистолія. Показано, що аероіонотерапія активізує метаболізм і місцевий захист тканин, стабілізує процеси вегетативної регуляції, має антистресовий, позитивний вплив на імунний статус, функціональний стан ВНС і терморегуляційної систем, а також нервово-психічний стан пацієнта. Протипоказанням до аероіонотерапії є будь-яке загострення або захворювання. Курс лікування - 10-15 хв 10-15 процедур щодня. Повторні курси проводять не раніше ніж через 1 міс.; кратність курсів - двічі-тричі на рік.



2.4 Механотерапія

Механотерапія - лікування фізичними вправами за допомогою спеціальних апаратів. Точно спрямовані та суворо дозовані рухи, метою яких є відновлення рухливості у суглобах і зміцнення сили м'язів, діють локально на тканини, підсилюють лімфо- і кровообіг, збільшують еластичність м'язів і зв'язок, повертають суглобам властиву функцію.

Механотерапію використовують у вигляді занять на тренажерах, переважно під час санаторно-курортного лікування, з метою підвищення функції серцево-судинної системи і фізичної працездатності.

При ревматизмі механотерапія застосовується у вигляді велотренажерів, бігової доріжки, веслових тренажерів.

2.5 Дієтотерапія

Рекомендується дієта з помірно збільшеною кількістю білків (110 г, в тому числі 55-60% тваринних), обмеженням вуглеводів (300-350 г, 30-40 цукру) і нормальним вмістом жирів (70 г).

У дієті за рахунок підбору продуктів збільшують кількість калію, мінеральних речовин, вітамінів. Обов'язково включають натуральні харчові волокна, які в великій кількості містяться в пшеничних висівках і бананах. Крім того, харчові волокна потрапляють в організм людини разом з овочами, фруктами, горіхами, картоплею, горохом, квасолею, капустою, морквою; позитивно впливають на функцію органів травлення, є чудовим засобом лікування і профілактики закрепів. Дуже важлива властивість харчових волокон поглинати холестерин і токсичні речовини, які утворюються в шлунково-кишковому тракті в процесі травлення. В них міститься велика кількість вітамінів групи В, необхідних для життєдіяльності організму.

РЕЖИМ ХАРЧУВАННЯ: 5 разів на добу, відносно рівномірними порціями. Обмежують вживання солі (до 5 г) і вільної рідини (до 1,2-1,5 л). Температура іжі --звичайна [3].

СПОСОБИ ПРИГОТУВАННЯ ЇЖІ: страви готуються варені, тушковані, запечені. Бажано готувати їжу без солі, підсолючи під час їди.

НЕ РЕКОМЕНДУЮТЬСЯ: всі важкоперетравлювані страви, свіжий хліб, вироби із здобного і листового тіста, млинці; бульйони, м'ясні, рибні, грибні, бобові супи, м'ясо,"буженини, кулінарні жири; лосось, нельма, нототенія, осетрина, палтус, сайра, білорибиця, мінога, вугор, севрюга, жирний оселедець, івасі, скумбрія, солена і бужена риба, ікра, рибні консерви; солоні і жирні сири; яйця варені і смажені; бобові; солені, мариновані, квашені овочі; шпинат, щавель, редька, редис, часник, ріпчаста цибуля, гриби; шоколад, тістечка; гірчиця, хрін, перець; натуральна кава, какао.

РЕКОМЕНДУЮТЬСЯ:

- хліб і мучні вироби: хліб пшеничний із муки першого і другого сортів (вчорашньої випічки або трохи підсушений); дієтичний безсольовий хліб; нездобне печиво і бісквіти;

- супи: 250-400 мл -- на один прийом. Вегетаріанські супи з різними крупами, картоплею, овочами (краще з подрібненими); молочні, фруктові; супи на неміцному грибному, рибному бульйоні, холодний бурячник. Дуже корисно добавляти в супи зелень петрушки, кропу, селери, заправляти їх сметаною, лимонною кислотою;

- риба: нежирні сорти (минтай, бичок, камбала, короп, льодяна риба, налим, навага, окунь річковий, судак, тріска, хек, щука), менше -- помірно жирні сорти (кета, горбуша, окунь морський, риба-меч, нежирний оселедець, ставрида, тунець) -- відварна або з наступним обсмаженням, шматком або рублена; страви із продуктів моря (креветки, морська капуста, кальмари, паста «Океан»);

- жири: несолене коров'яче масло, можна топлене масло. Рослинні олії-- в натуральному вигляді і для приготування їжі;

- молоко і молочні продукти: молоко (при переносимості); кисломолочні продукти: кефір, простокваша, сирі страви із нього -- з крупою; морквою, фруктами. Обмежують сметану (тільки -- в страви);

- яйця: до одного яйця в день (м'які), парові і запечені омлети, білкові омлети. Яйця використовують і для приготування інших страв;

- крупи: страви із різних круп, приготовані на воді або молоці (каші, запечені пудинги), страви із висівок; відварні макаронні вироби. Дуже корисні гречана і вівсяна крупи, оскільки крім комплексу вітамінів групи В вони містять харчові волокна [11];

- овочі: відварні, запечені, рідше сирі. Дуже корисні картопля, морква, буряк, кабачки, диня, помідори, салат, огірки. Обмежують білокачанну капусту і зелений горошок;

Обов'язково добавляти в супи і в інші готові страви зелену цибулю, кріп, листя петрушки, селери.

- закуски: салати із свіжих овочів (терта морква, помідори, огірки), вінегрети з рослинною олією, овочева ікра, салати фруктові, салати із морепродуктів; відварна, рідше заливна риба;

- фрукти і солодкі страви: всі сорти м'яких, стиглих фруктів і ягід у свіжому вигляді. Дуже корисні запечені яблука, сухофрукти, компоти, киселі, мед, варення. Однак солодкими стравами не слід зловживати. Норма вживання цукру з врахуванням його в солодких стравах -- 50-70 г, для людей похилого віку -- 35-40 г. При ожирінні цукор виключають повністю.

- соуси і прянощі: соуси на овочевому відварі, сметанні, молочні, томатні; цибулевий соус із відвареної цибулі; фруктові підливки. Із прянощів дозволені лавровий лист, ванілін, кориця, червоний солодкий перець, лимонна кислота.

- напої: неміцний чай, кавові напої з молоком, фруктові і овочеві соки; відвари шипшини, висівок; дріжджовий напій; обмежено -- виноградний сік.

Згідно з сучасними уявленнями про раціональне харчування потрібно обов'язково включати в раціон натуральні харчові волокна. Багато волокон міститься в пшеничних висівках, менше -- в бананах, геркулесі, вівсяній крупі, горіхах, овочах, фруктах, картоплі, [11].

2.6 Альтернативні засоби фізичної терапії

В якості альтернативних методів оздоровлення можуть бути застосовані такі техніки: дихальна вправа для нервів, повне дихання, анулома-вілома (перемінне дихання), вправа для збудження легеневих клітин, вправа для збудження кровообігу та ін.Також іноді призначать звуко-та кольоротерапію.



РОЗДІЛ 3. РОЗРОБКА ІНДИВІДУАЛЬНОЇ ПРОГРАМИ ФІЗИЧНОЇ ТЕРАПІЇ

3.1 Алгоритм проведення процедури ФТ

У лікарняний період фізичної терапії застосовують лікувальну фізичну культуру, лікувальний масаж, фізіотерапію, працетерапію.

Лікувальну фізичну культуру при ревматичному міокардиті та ендокардиті призначають при стиханні гострих проявів хвороби, зниженні температури тіла до субфебрильної і покращенні загального стану пацієнта. Послідовність у розширенні рухового режиму і методика занять добирається відповідно до стану пацієнта. Особливості, яких необхідно дотримуватися при доборі вправ з лікувальної фізкультури. У випадках ураження суглобів, наявності болю у них, рухи, що можуть їх підсилювати, виконують з неповною амплітудою, використовують додаткові прийоми, що їх полегшують. Лікувальну ходьбу у напівпостільному режимі виконують сміливіше і дозують відповідно до стану здоров'я хворих.

Фізіотерапію призначають при стиханні гострих проявівзахворювання. Використовують індуктотермію на ділянку проекції надниркових залоз, а при болю у суглобах - електрофорез новокаїну, діадинамотерапію, УФО.

Післялікарняний період реабілітації охоплює санаторний, поліклінічний і диспансерний етапи. Після стаціонарного лікування хворого скеровують в місцевий кардіоревматологічний санаторій, де відбувається санаторний етап реабілітації.

Засоби фізичної реабілітації на санаторному етапі: ЛФК, лікувальний масаж, фізіотерапія. Обсяги, види, форми, методиказастосування цих засобів фізичної реабілітації залежать від наслідків активної фази перебігу ревматизму, клініко-анатомічної характеристики уражень серця і пов'язаного з цим ступенем недостатності кровообігу. Тому послідовність розширення рухових режимів, застосування ЛФК, лікувального масажу, тренажерів проводиться за програмою фізичної реабілітації недостатності кровообігу відповідного ступеня. У випадках компенсованих вад серця фізичну реабілітацію проводять за програмою лікування хворих на стенокардію, які належать до І або II функціонального класу.

Мета застосування фізіотерапії: прискорення ліквідації наслідків активності процесу; підвищення опірності організму; стимуляція обмінуречовин; покращення функціонального стану серцево-судинної системи. До фізіотерапевтичних процедур належать: медикаментозний електрофорез (кальцій, саліцилати, сірка), електросон, ультрафіолетові опромінювання; гідротерапія у вигляді прісних ванн, дощового та циркулярного душу індиферентної температури (35-36 градусів С), обливання, обтирання; аероіонотерапія. У доповнення до методів, що застосовувалися на попередньому етапі, хворим у неактивній фазі ревматизму з недостатністю кровообігу не вище І ступеня призначають бальнеотерапію у вигляді вуглекислих, сульфідних, хлоридно-натрієвих, йодобромних та радонових ванн.

Диспансерний етап реабілітації передбачає періодичний контроль за станом здоров'я пацієнтів, запобігання інфекції та повторних ревматичних атак медикаментозними методами, шляхом активізації захисних сил організму, постійних занять фізичними вправами, збалансованого харчування, дотримування санітарно-гігієнічних норм та режиму праці та відпочинку, періодичного санаторно-курортного лікування.

Санаторно-курортне лікування показано у неактивній фазі ревматизму через 6-8 місяців після первинного або повторного ендоміокардиту з вадою серця або без нього, з недостатністю кровообігу не вище І ступеня. Рекомендується бальнеологічні та кліматичні курорти, але направляти до них хворих на ревматизм не слід у періоди року з нестійкою, холодною і вологою погодою.

Враховуючи необхідність стійкої компенсації при утворенні вади серця, підвищення неспецифічної опірності і нормалізації реактивності організму, попередження повторних ревматичних атак, загартування пацієнтів, широко використовують природні чинники, лікувальну ходьбу, ближній туризм.

Хворі займаються фізичною культурою у спеціальніймедичній групі. Через рік рекомендується займатися в основній медичній групі, якщо лікарсько-педагогічні спостереження, дані інструментальних та лабораторних досліджень будуть свідчити про адекватну реакцію серцево-судинної системи на фізичні навантаження під час занять у підготовчій медичній групі. У спеціальних медичних групах для хворих ревматизмом засоби фізичної реаібілітації скеровані на адаптацію організму до фізичних навантажень. Комплекси вправ з лікуавльної фізкультури проводяться за схемою представленною у таблиці 3.1.

Таблиця 3.1. Схема заняття лікувальною фізкультурою для хворих на підгострий ревматизм

Розділ та зміст заняття	Дозуван ня. хв	Методичні вказівки
Шикування. Ходьба, поєднана з вправами на верхні кінцівки у різних комбінаціях	3-4	Сполучення рухів рук та ніг відповідно до команди. Темп спокійний. Слідкувати за дисциплінованістю, правильністю виконання вправ на координацію
Загальноукріпляючі гімнастичні вправи у співвідношенні з дихальними, з усіх вихідних положень Вправи з предметами	6-7	Вправи виконувати з поступовим ускладненням, темп виконання вправ - середній, сприяти розвитку позитивної реакції систем організму на наростаюче фізичне навантаження
Вправи на рівновагу тіла на опорі різних величин. Вправи на точність рухів верхніх кінцівок. Елементи лазання з участю рук та ніг. Вправи в метанні м'яча	7-8	Вправи на рівновагу чергувати з вправами на точність рухів слідкувати за розвитком моторних навиків, вольових якостей. Постійно слідкувати за емоційним станом хворих, точністю виконання вправ
Рухлива гра з м'ячем або без м'яча. Ігри, які включають елементи лазання, стрибків	10-12	У комплекс вправ слід включати короткочасні паузи та дихальні вправи, слідкувати та відзначати спритність та винахідливість хворих
і Шикування у коло. Дихальні вправи.	3-4	Слідкувати та спонукати хворих до розвитку прикладних навичок.



Комплекси вправ застосовуються у щадно-тренуючому та тренуючому режимах. У щадно-тренуючому режимі застосовуються навантаження помірної інтенсивності, хоча припустимі й короткочасні навантаження вище середньої інтенсивності. Пульс може досягати 130 уд/хв.

У тренуючому режимі застосовуються навантаження помірної інтенсивності з 2-3 короткочасними навантаженнями вище середньої інтенсивності. Пульс може досягати 140 уд/хв. При щадно-тренуючому та тренуючому режимах використовують різноманітні вправи для всіх м'язових груп: малих, середніх - у середньому темпі виконання фізичних вправ, великих - у повільному); елементи спортивних ігор (волейбол, настільний теніс); дозована ходьба.

Заняття за розробленою нами програмою потрібно проводити тричі на тиждень. У зміст програми впроваджено: лікувальну фізичну культуру, лікувальний масаж, лікувальну ходьбу, адаптовані рухливі ігри (час проведення гри 3-5 хвилин, спрощені умови гри).

Заняття характеризуються емоційною насиченістю (за рахунок адаптованих рухливих ігор у всі частинах заняття), можливістю застосування різноманітних вправ, на всі групи м'язів. Тривалість заняття 30-40 хвилин. На заняттях з лікувальної фізкультури дотримано типової структури проведення комплексів вправ з дотриманням вимог розподілу на частини.

...