Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Волгоградский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава РФ)

Методическая разработка

для студентам по проведению практических занятий

дисциплины Патологическая физиология

по специальности «Медико-профилактическое дело»

Нарушения системы эритроцитов

Разработчик:

ассистент кафедры патофизиологии

клинической патофизиологии

к.м.н. В.А. Старавойтов

доцент И.А. Фастова

Волгоград - 2015

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов по проведению практических занятий дисциплины Патологическая физиология по специальности «Медико-профилактическое дело» - Волгоград, 20___ г.

Составитель: В.А. Старавойтов, И.А. Фастова

Методические рекомендации для студентов составлены в соответствии с учебным планом, государственным стандартом, рабочей программой и требованиями к минимуму содержания и базовому уровню подготовки по специальности «Медико-профилактическое дело».

Пособие рассмотрено и одобрено на заседании кафедры патофизиологии, клинической патофизиологии

«____» ___________20___г. Протокол №

Методическая разработка

к разделу «Патологическая физиология крови»

по теме: «Нарушения системы эритроцитов»

Цель: Изучить количественные и качественные изменения в системе эритрона при патологии.

В результате освоения темы «Нарушения системы эритроцитов» у обучающегося должны быть сформированы следующие компетенции:

общекультурными компетенциями (ОК):

владением культурой мышления, способностью к критическому восприятию информации, логическому анализу и синтезу (ОК-7);

готовностью к самостоятельной, индивидуальной работе, способностью к самосовершенствованию, саморегулированию, самореализации (ОК-8).

Выпускник должен обладать следующими профессиональными компетенциями (ПК):общепрофессиональными:

способностью в условиях развития науки и изменяющейся социальной практики к переоценке накопленного опыта, анализу своих возможностей, приобретению новых знаний, использованию различных форм обучения, информационно-образовательных технологий (ПК-3);

владением компьютерной техникой, медико-технической аппаратурой, готовностью к работе с информацией, полученной из различных источников, к применению современных информационных технологий для решения профессиональных задач (ПК-5);

в диагностической деятельности:

способностью и готовностью к выявлению причинно-следственных связей в системе «факторы среды обитания человека - здоровье населения» (ПК-15);

способностью и готовностью к формулировке, оценке и проверке гипотез, объясняющих причину, условия и механизм возникновения заболеваний, их распространения (ПК-16);

в научно-исследовательской деятельности:

способностью и готовностью к формулировке, оценке и проверке гипотез, объясняющих причину, условия и механизм возникновения заболеваний и их распространения (ПК-35);

В результате изучения дисциплины студент должен:

Знать:

-- понятия этиологии, патогенеза, морфогенеза, патоморфоза болезни, принципы классификации болезней; основные понятия общей нозологии;

-- функциональные системы организма человека, их регуляцию и саморегуляцию при воздействии с внешней средой в норме и при патологических процессах.

-- правила техники безопасности и работы в биологических лабораториях, с реактивами, приборами, животными;

-- основные физические явления и закономерности, лежащие в основе процессов, протекающих в организме человека; характеристики воздействия физических факторов на организм; физические основы функционирования медицинской аппаратуры;

-- химико-биологическую сущность процессов, происходящих в организме человека на молекулярном и клеточном уровнях;

-- строение и биохимические свойства основных классов биологически важных соединений, основные метаболические пути их превращения; роль клеточных мембран и их транспортных систем в обмене веществ в организме человека;

Уметь:

-- проводить статистическую обработку экспериментальных данных;

-- интерпретировать результаты наиболее распространенных методов лабораторной и функциональной диагностики, термометрии для выявления патологических процессов в органах и системах человека;

-- обосновать характер патологического процесса и его клинические проявления, принципы патогенетической терапии наиболее распространенных заболеваний;

-- самостоятельно формулировать выводы на основе поставленной цели исследования, полученных результатов и оценки погрешностей; прослеживать возможности использования результатов исследования и применения изучаемого вопроса в профилактике заболеваний и патологии;

-- анализировать вопросы общей патологии и оценивать современные теоретические концепции и направления в медицине.

-- пользоваться учебной, научной, научно-популярной литературой, сетью Интернет для профессиональной деятельности;

-- пользоваться физическим, химическим и биологическим оборудованием;

-- работать с увеличительной техникой (микроскопами, оптическими и простыми лупами);

Владеть:

-- базовыми технологиями преобразования информации: текстовые, табличные редакторы, поиск в сети Интернет;

-- простейшими медицинскими инструментами (шпатель, пинцет, скальпель т.п.);

План выполнения работы

1. Проверка посещаемости. Общий инструктаж по теме занятия и по работе с методическими указаниями	5 мин
2. Контроль уровня усвоения теоретического материала (собеседование по контрольным вопросам, тестирование)	40 мин
3. Перерыв	10 мин
4. Общий инструктаж по практикуму.	10 мин
5. Выполнение практической части занятия, оформление протокола	35 мин

Вопросы:

1. Общее понятие об эритроне, эритропоэзе и эритродиерезе.

2. Качественные и количественные изменения в системе эритрона.

3. Виды эритроцитозов. Причины и механизмы их развития.

4. Основные принципы классификации анемий.

5. Этиология и патогенез постгеморрагических анемий.

6. Этиология и патогенез железодефицитных анемий. Понятие о сидероахрестических анемиях.

7. Этиология и патогенез В₁₂-фолиеводефицитной анемии.

8. Этиология и патогенез гемолитических анемий.

9. Понятие о наследственных и врожденных анемиях.

10. Понятие об аллергических и аутоиммунных формах анемии.

1. Общее понятие об эритроне, эритропоэзе и эритродиерезе

Понятие «эритрон» введено английским терапевтом Каслом для обозначения массы эритроцитов, находящихся в циркулирующей крови, в кровяных депо и костном мозге.

Принципиальная разница между эритроном и другими тканями организма заключается в том, что разрушение эритроцитов осуществляется преимущественно макрофагами за счет процесса, получившего наименование «эритрофагоцитоз». Образующиеся при этом продукты разрушения и в первую очередь железо используются на построение новых клеток. Таким образом, эритрон является замкнутой системой, в которой в условиях нормы количество разрушающихся эритроцитов соответствует числу вновь образовавшихся.

Эритропоэз - (erythropoiesis, erythrogenesis) - процесс образования эритроцитов, который обычно протекает в кроветворной ткани костного мозга. Исходным предшественником эритроцита является кроветворная стволовая клетка, а морфологически идентифицируемым предшественником, выявляемым в ходе микроскопического исследования, является проэритробласт. Он делится, проходя через ряд стадий в ходе своего созревания; на этих этапах эти клетки называются соответственно базофильными, полихроматофильными эритробластами и нормобластами, причем последние в конце концов теряют свое ядро и превращаются в зрелый эритроцит.

Схема эритропоэза: стволовая клетка крови (СКК) -> полипотентный предшественник миелопоэза (КОК-ГЭММ) -> взрывообразующая единица эритропоэза (ВОЕ-Э) -> унипотентный предшественник эритропоэза (КОК-Э) -> проэритробласт -> базофильный, полихроматофильный, оксифильный эритробласт -> ретикулоцит -> эритроцит.

Нейрогуморальная регуляция эритропоэза.

- Необходимо полноценное питание с достаточным поступлением с водой и пищей железа. В костный мозг оно также поступает из разрушенных эритроцитов. Железо является лимитурующим фактором. При его недостатке развивается железодефицитная анемия.

- Эритропоэтины - образуются во многих органах (селезенке, печени, костном мозге, слюнных железах), но больше всего в почках. Основной пусковой механизм - гипоксия (массивные кровопотери, гемолитические состояния). Они оказывают непосредственное влияние на клетки-предшественники эритроидного ряда (КОЕ-Э) и эритроциты. Действие эритропоэтинов опосредуется через цАМФ, изменение концентрации которого в эритропоэтинчувствительных клетках (клетках-мишенях) стимулирует синтез Hb и пролиферацию эритроидных клеток.

- Интерлейкины (ИЛ) - соединения, синтезируемые моноцитами, макрофагами, лимфоцитами и другими клетками. В особенности значение имеют ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-11 и ИЛ-12.

- Фактор некроза опухолей (ФНО) - выделяется активированными макрофагами. Стимулирует фибробласты и энделиальные клетки, которые усиленно продуцируют т. н. белковый фактор Стила, способствующий дифференцировке полипотентной стволовой клетки (ПСК).

- Антианемический фактор Кастла - комплекс витамина В12 (внешний фактор) и гастромукопротеида в желудке (внутренний фактор). Этот комплекс поступает в печень, а из нее в костный мозг. Кроме желудка в этом процессе участвует и кишечник.

- Аскорбиновая кислота - способствует всасыванию железа в кишечнике, переводя его из Fe+++ в Fe++ и сохраняя его растворимость в кислой и щелочной среде. Его всасыванию в слизистой оболочке кишки способствует белок-переносчик железа - трансферрин.

- Эритроцитарный кейлон - вырабатывается и и выделяется зрелыми эритроцитами. Оказывает ингибирующее влияние на эритропоэз.

- Продукты распада эритроцитов - стимулируют кроветворение.

- Гормоны. Андрогены повышают, а эстрогены понижают эритропоэз. Этим, возможно, объясняется различие в содержании эритроцитов в крови мужчин и женщин. Гормоны, изменяющие потребление О2, влияют на эритропоэз.

- Витамины. В2 - необходим для образования липидной стромы эритроцитов. В6 - стимулируют синтез гема. В7 (фолиевая кислота) - оказывает сходное с витамином В12 действие.

- Роль нервной системы. Раздражение нервов, идущих к костному мозгу, усиливает эритроцитоз. Действие нервных и гормональных факторов на красный костный мозг осуществляется через эритропоэтины. Роль КГМ. Можно выработать условный рефлекс (при сочетании условного раздражителя и “подъема” на высоту в барокамере).

Причины нарушения эритропоэза на различных этапах представлены на рис. 1.



Рисунок 1. Формы анемии в зависимости от уровня нарушения эритропоэза

Эритродиерез (erythrodiaeresis; эритро- + греч. diairesis разделение, разъятие) -- физиологический процесс разрушения эритроцитов.

Естественная гибель эритроцита (эритродиерез) происходит спустя 90-120 дней после его рождения в сосудистых пространствах ретикулогистиоцитарной системы, главным образом в синусоидах селезенки и значительно реже непосредственно в кровеносном русле.

Устойчивость эритроцита к различным воздействиям внутренней среды обусловлена как структурными белками клеточной мембраны (спектрин, анкирин, белок 4,1 и др.), так и ее ферментным составом, кроме того, нормальным гемоглобином и физиологическими свойствами крови и других сред, в которых циркулирует эритроцит.

При нарушении свойств эритроцита или изменении среды его пребывания, он преждевременно разрушается в кровеносном русле либо в ретикулогистиоцитарной системе различных органов, прежде всего селезенки.

Разрушение эритроцитов происходит 3 путями: фрагментоз эритроцитов в результате травматизации при движении по сосудам, фагоцитоз клетками мононуклеарной фагоцитарной системы (МФС), гемолиз.

Количество разрушенных эритроцитов равно количеству вновь образованных (саморегуляция).

2. Качественные и количественные изменения в системе эритрона

Изменения эритроцитов могут быть количественными (уменьшение, увеличение числа) и качественными (изменение величины, формы, окраски, появление включений).

Различают регенеративные формы эритроцитов, появление которых в периферической крови свидетельствует о хорошей или повышенной кроветворной функции костного мозга, и дегенеративные, являющиеся показателем извращённого, нарушенного кроветворения. Регенеративные формы эритроцитов появляются в периферической крови после острой кровопотери, при остром гемолитическом кризе, успешном лечении целого ряда анемий.

Об усилении процессов регенерации свидетельствуют:

появление ядерных предшественников эритроцитов -- нормобластов (нормоцитов) полихроматофильных и оксифильных;

увеличение количества полихроматофилов -- полихроматофилия;

увеличение содержания ретикулоцитов (норма -- 0,2-1,0 %) -- ретикулоцитоз. Ретикулоциты в 500 раз сильнее, чем эритроциты, проявляют сродство к трансферрину (переносчик железа). Они восстанавливают транспорт железа в костный мозг.

Количество ретикулоцитов периферической крови служит важным показателем функционального состояния костно-мозгового эритропоэза, регенераторных возможностей эритрона, поскольку повышенное поступление ретикулоцитов из костного мозга обычно сочетается с усилением физиологической регенерации эритроцитов. Однако иногда повышенный периферический ретикулоцитоз является признаком повышенного не эритропоэза, а эритропедеза -- диапедеза эритроцитов из костного мозга в циркулирующую кровь (например, при раздражении костного мозга раковыми метастазами): поэтому, оценивая периферический ретикулоцитоз, следует иметь в виду, что он имеет положительное значение лишь тогда, когда он преходящ и предшествует повышению количества эритроцитов. Ретикулоцитоз, который держится длительно и не сопровождается повышением количества эритроцитов, не исключает гипопластическое состояние костного мозга.

Таблица 1. Дегенеративные формы эритроцитов

Название и описание клетки	Клиническое проявление
1. Изменение размеров (анизоцитоз) - обнаруживается практически при всех видах анемий, степень его выраженности соответствует тяжести анемии
Микроцит.	При железодефицитных анемиях и талассемии
Макроцит (круглой или овальной формы).	При мегалобластных анемиях, алкогольных поражениях печени, после спленэктомии
Мегалоцит.	При мегалобластических анемиях
2. Изменения формы (пойкилоцитоз, часто сочетается с анизоцитозом)
Пойкилоциты. Клетки причудливой формы -- вытянутые, грушевидные, сферические и др.	При мегалобластных, железодефицитных анемиях, талассемии, ожогах и др.
Сфероцит, может быть микро-, нормо-, макроцитарным. Бледная область в центре отсутствует.	При наследственном сфероцитозе и других гемолитических анемиях, при которых мембрана эритроцита удаляется в селезёнке или РЭС, а количество гемоглобина остается постоянным
Эхиноцит -- зубчатая клетка, напоминающая по форме морского ежа	При уремии, раке желудка, пептической язве, осложнённой кровотечением, трансфузии крови, содержащей старые эритроциты, иногда -- артефакт
Дегмацит («надкусанная» клетка). Эритроцит выглядит так, будто его надкусили	При дефиците Г-6-ФДГ; нестабильности гемоглобина, при удалении телец Гейнца с частью мембраны и гемоглобина в РЭС
Шистоцит (каскообразная клетка, фрагментированная клетка)	При гемолитических анемиях любой этиологии с внутрисосудистым гемолизом
Дрепаноцит -- серповидная клетка	При серповидноклеточной анемии
Овалоцит (эллиптоцит). Клетка овальной или удлинённой формы. Бледность в центре не видна. Аномалии гемоглобина или мембраны приводят к изменению формы клетки	При наследственном эллиптоцитозе (овалоцитозе), талассемии, мегалобластической анемии, дефиците железа
Кодоцит (тороцит) -- мишеневидный эритроцит, колоколоподобная клетка. Если смотреть на клетку сбоку, то она похожа на две соединенные мексиканские шляпы	При талассемии, дефиците железа, после удаления селезёнки, болезнях печени. Осмотическая резистентность клеток повышена, что обусловлено утолщением мембраны
Пузырчатая клетка. Выглядит так, будто на её поверхности имеется пузырёк или волдырь	При иммунной гемолитической анемии. Механизм образования не ясен
3. Внутриклеточные включения в эритроциты
Тельца Жолли (Хауэлла-Жолли). Остаток ядра в виде 1-2-3 базофильных глыбок	При отсутствии селезёнки, интенсивном гемолизе, мегалобластической анемии, свинцовой интоксикации; результат нарушения инволюции ядра
Кольца Кабо (Кэбота). Остаток ядерной оболочки в виде кольца, восьмёрки, образуются из митотических нитей или ядерной мембраны	При мегалобластной и гемолитических анемиях, свинцовой интоксикации; результат нарушения инволюции ядра
Базофильная зернистость (пунктация). Рассеянные гранулы синего цвета, выявляемые при окраске по Романовскому-Гимзе	При свинцовой и других интоксикациях, сидеробластных и мегалобластных анемиях, талассемии; остатки базофильной субстанции цитоплазмы -- результат нарушения её инволюции.
Тельца Гейнца. Синие округлые, единичные или множественные включения, образованные из денатурированного гемоглобина.	При недостаточности Г-6-ФДГ эритроцита, действии гемолитических ядов.
Тельца Паппенгеймера (сидерозные гранулы) -- тёмно-синие гранулы трёхатомного железа. Содержащие их ядерные эритроциты -- сидеробласты.	Увеличение при сидеробластной и гемолитической анемиях, гипоспленизме; отсутствие при железодефицитных анемиях.
4. Изменения окраски
Гипохромия -- бледно окрашенные эритроциты, имеют форму кольца (анулоциты).	Следствие ненасыщения нормальных по объёму эритроцитов гемоглобином, либо микроцитоза (ложная гипохромия). Показатель дефицита железа в организме или его неусвоения эритроцитами при нарушении синтеза гема. При всех железодефицитных и железонасыщенных (сидеробластных, сидероахрестических) анемиях.
Гиперхромия -- интенсивно окрашенные эритроциты.	При мегалобластных и макроцитарных анемиях.

3. Виды эритроцитозов. Причины и механизмы их развития

Эритроцитозы (эритремии, полицитемии) -- состояния, характеризующиеся увеличением количества эритроцитов в единице объёма крови выше нормы (более 4,7*10¹²/л у женщин и 5,0*10¹²/л у мужчин).

Различают первичные и вторичные эритроцитозы.

- К первичным эритроцитозам (самостоятельные формы болезни) относят истинную полицитемию (болезнь Вакеза) и семейные (наследуемые) формы.

- Среди вторичных эритроцитозов (симптомы других болезней, патологических состояний или процессов) различают абсолютные (вследствие усиления эрит-ропоэза и/или поступления эритроцитов в сосудистое русло из костного мозга) и относительные формы. Последние могут быть гемоконцентрационными (гиповолемическими) и перераспределительными.

ПЕРВИЧНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ

Наиболее часто встречается болезнь Вакеза. Помимо болезни Вакеза, к первичным эритроцитозам относят ряд семейных наследуемых немиелопролиферативных (т.е. не обусловленных опухолевой трансформацией клеток эритроидного ряда) заболеваний с мало изученными на сегодняшний день этиологией и патогенезом. Все эти заболевания характеризуются увеличением числа эритроцитов в единице объёма крови, гиперволемией и другими признаками истинной полицитемии.

Патогенез болезни Вакеза

В основе механизма развития эритроцитоза при болезни Вакеза лежат:

- Увеличение в гемопоэтической ткани количества пролиферирующих опухолевых клеток-предшественниц миелопоэза.

- Усиление миелопролиферативного процесса. Это отмечается не только в костном мозге, но также нередко в селезёнке и печени, колонизируемых клетками-предшественницами миелопоэза.

О моноклоновом характере миелопролиферации при болезни Вакеза свидетельствуют факты обнаружения в эритроцитах, гранулоцитах и тромбоцитах одного и того же дефекта хромосом (аберрации, анеуплоидии и др.) или дефектного фермента, кодируемого одним и тем же мутантным аллелем.

Проявления

Эритремия сопровождается существенными изменениями в костном мозге, периферической крови, а также нарушениями функций ССС и других систем.

Костный мозг.

- Опухолевая пролиферация миелоидных клеток (в основном в проксимальных, нередко -- в дистальных отделах трубчатых костей, а также в плоских костях, печени и селезёнке).

- Ускорение обмена железа. Так, введение в кровь препаратов, содержащих ⁵⁹Fe и ⁵²Fe, сопровождается увеличением скорости процессов утилизации железа тканью костного мозга и последующего выведения его.

- Уменьшение массы эритропоэтической ткани костного мозга (постэритремический миелофиброз). Это приводит к развитию на поздних стадиях эритремии анемии и тромбоцитопении.

Периферическая кровь.

- Эритроцитоз (увеличение массы эритроцитов), ретикулоцитоз, тромбоцитоз, нейтрофилия (с ядерным сдвигом влево до метамиелоцитов и даже миелоцитов), увеличение количества эозинофилов и базофилов, моноцитоз.

- Гиперволемия (полицитемическая).

- Увеличение содержания НЬ (обычно до 180-200 г/л).

- Гипохромия эритроцитов. Последнее является результатом отставания синтеза НЬ от темпов эритроидной пролиферации.

- На финальных этапах болезни развиваются эритропения, тромбоцитопе-ния и даже панцитопения (снижение количества всех или многих клеток миелоидного ряда в связи с постэритремическим миелофиброзом).

Система кровообращения.

- Развитие артериальной гипертензии. Наблюдается почти у половины пациентов с эритремией. Сочетание эритроцитоза с артериальной гипертензией называют синдромом Гайсбёка.

Причины артериальной гипертензии.

- Увеличение сердечного выброса крови. Является следствием гиперволемии. При длительном течении эритремии сердечный выброс снижается (в связи с развитием сердечной недостаточности).

- Повышение ОПСС. Также является следствием гиперволемии.

- Активация системы «ренин--ангиотензин--альдостерон--АДГ». Обусловлена нарушением кровообращения в почках, склерозированием и тромбозом почечных артерий.

- Расстройства органотканевого кровотока в виде ишемии, венозной гиперемии и стаза. Эти изменения вызваны в основном повышением вязкости крови в связи с полицитемией.

- Нарушения микроциркуляции, главным образом интраваскулярные (замедление кровотока в сосудах микроциркуляторного русла, стаз, турбулентный ток крови). Вызваны существенным повышением вязкости крови и микротромбами в артериях, венах, микрососудах.

- Высокая частота тромбоза сосудов. Обусловлена полицитемией, повышением вязкости крови, снижением скорости кровотока в сосудах, а также тромбоцитозом и тромбоцитопатиями, способствующими адгезии, агрегации и агглютинации форменных элементов крови, а также высвобождению из них прокоагулянтов.

- Частые геморрагии. Они вызываются нарушением структуры и функции эритроцитов и тромбоцитов (как следствие их опухолевого атипизма) и потреблением факторов гемокоагуляции.

ВТОРИЧНЫЕ ЭРИТРОЦИТОЗЫ

Вторичные эритроцитозы -- состояния, являющиеся симптомами других болезней или патологических процессов. Устранение причин этих болезней или процессов приводит к ликвидации вторичных эритроцитозов без проведения специального лечения.

Вторичные эритроцитозы подразделяют на абсолютные и относительные.

Вторичные абсолютные эритроцитозы -- состояния, характеризующиеся увеличением числа эритроцитов в единице объёма крови в результате активации эритропоэза и выхода избытка эритроцитов из костного мозга в сосудистое русло.

Причина

Непосредственная причина вторичного абсолютного эритроцитоза -- повышенное образование эритропоэтина и/или повышение чувствительности к нему эритроидных клеток. Наиболее часто это обусловливают:

- Общая, как правило хроническая, гипоксия любого генеза.

- Ишемия почки или обеих почек, реже печени, селезёнки (при кистах в них, отёке, стенозе артерий, воспалении).

- Опухолевый рост, сопровождающийся избыточной продукцией эритропоэтина (например, новообразования почки -- гипернефромы, печени, селезёнки, матки).

В отличие от истинной полицитемии, эритроцитозы, как правило, не сопровождаются тромбоцитозом и лейкоцитозом.

Вторичные относительные эритроцитозы

Вторичные относительные эритроцитозы характеризуются увеличением количества эритроцитов в единице объёма крови без активации их продукции в костном мозге и без повышения их абсолютного числа в крови.

Причины

- Снижение объёма плазмы крови (гемоконцентрация) при потере организмом жидкости (диарея, рвота, плазморрагия при ожоговой болезни, лимфоррагия). Это обусловливает развитие полицитемической гиповолемии.

- Выброс в циркулирующую кровь эритроцитов из органов и тканей, депонирующих их (при стресс-реакции, острой гипоксии, гиперкатехоламинемии), с развитием полицитемической гиперволемии.

Проявления вторичных эритроцитозов:

повышение Ht (что свидетельствует о гемоконцентрации), нормо- или гиповолемическая полицитемия (в основном за счёт эритроцитоза), повышение вязкости крови.

Основные проявления в полости рта Болезнь Вакеза: цианоз мягкого нёба, бледно-красное твёрдое мягкое нёбо (синдром Купермана); десневые и носовые кровотечения; вишнёво-цианотический цвет кожи щёк и губ; отёчный язык; кожный зуд.

4. Основные принципы классификации анемий

Анемия (малокровие) -- состояние, характеризующееся уменьшением общего объёма эритрона, протекающее с понижением в единице объёма крови количества эритроцитов и (или) Нb, нередко сопровождающееся их качественными изменениями. Это в большинстве случаев синдром, развивающийся при различных заболеваниях, иногда являющийся основным, центральным проявлением болезни.

Истинные анемии представляют собой олигоцитемические гипо- или нормоволемии, характеризующиеся снижением гематокрита. От них следует отличать ложные анемии, относящиеся к олигоцитемическим гиперволемиям, которые также протекают с пониженным гематокритом и являются следствием гипергидратации и гемодилюции (разведения крови).

При анемии страдает основная функция эритроцитов -- перенос кислорода к тканям организма, что вызывает нарушение окислительных процессов и развитие гипоксии. Больше всего гипоксия отражается на функциях центральной нервной системы и сердца: быстро наступают утомляемость, слабость, головокружение, ухудшается память, развивается дистрофия миокарда. На развитие гипоксии влияют степень малокровия и скорость его развития, а также степень и скорость адаптации организма к изменившимся условиям существования. Последнее достигается включением компенсаторных механизмов, направленных на обеспечение физиологической потребности тканей в кислороде. В борьбу с анемическим состоянием включаются нервные, сердечно-сосудистые, дыхательные, гемические и тканевые компенсаторные приспособления.

Существует множество классификаций анемий, основанных на различных принципах. На практике широко используется классификация их по патогенетическому принципу.

Таблица 2. Критерии классификации анемий

Критерий	Анемии	Примечания
Этиология	Первичные (наследственные, врождённые) Вторичные (приобретенные)
Патогенез	Постгеморрагические (следствие кровопотерь) Дизэритропоэтические (следствие нарушения кровообразования) Гемолитические (следствие усиления кроворазрушения)	По международной классификации болезней (МКБ-10) -- анемии, связанные с питанием, дефицитные.
Тип кроветворения	Эритробластические (нормобластические, нормоцитарные) Мегалобластические (мегалоцитарные)
Цветовой показатель	Нормохромные Гиперхромные Гипохромные	0,85-1,05 >1,05 <0,85
Средний объём эритроцитов (MCV)	Нормоцитарные Микроцитарные Макроцитарные Мегалоцитарные	80-100 фл (10-15/л) <80 фл >80-100 фл >120-150 фл
Скорость развития и продолжительность	Острые Хронические	Развиваются в течение нескольких суток Длятся несколько недель, лет
Регенераторная способность эритроцитарного ростка гемопоэза (по ретикулоцитарному индексу -- РцИ; N -- 0,2-1 %)	Регенераторные, гиперрегенераторные Гипорегенераторные, арегенераторные (апластические)	>1 %, полихроматофильные и оксифильные нормобласты <0,2-0 %
Степень тяжести	Лёгкие Средней тяжести Тяжёлые

5. Этиология и патогенез постгеморрагических анемий

Постгеморрагическая анемия -- железодефицитная анемия, которая развивается после кровопотери. Постгеморрагические анемии подразделяются на острые и хронические. Острая постгеморрагическая анемия развивается после обильных, остро возникающих кровотечений. Хронические постгеморрагические анемии развиваются после длительных необильных кровотечений.

Острая постгеморрагическая анемия

Данная форма анемии возникает после значительной однократной кровопотери (около 25 % от объема циркулирующей крови), которая может наступить при ранениях крупных сосудов, операциях, кровотечениях из внутренних органов, нарушениях гемостаза и др.

Картина периферической крови при острой постгеморрагической анемии неодинакова в ее различные стадии.

В развитии острой постгеморрагической анемии выделяют три стадии:

1) рефлекторно-сосудистую;

Острая постгеморрагическая анемия в первые часы после острой кровопотери проявляется относительно равномерным снижением количества эритроцитов и гемоглобина и сохранением нормального цветового показателя (нормохромная анемия); в мазке крови отсутствуют какие-либо характерные изменения эритроцитов.

2) гидремическую;

Через 2--3 дня после остановки кровотечения количество эритроцитов несколько уменьшается вследствие поступления тканевой жидкости в сосуды (относительная эритропения) и разрушения эритроцитов в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (абсолютная эритропения).

3) костно-мозговую.

На 4--5-й день после кровопотери усиливается пролиферация клеток эритроцитарного ростка костного мозга под влиянием возросшей при гипоксии продукции эритропоэтина. В крови увеличивается число полихроматофильных эритроцитов, ретикулоцитов, появляются единичные нормобласты (регенераторная анемия). Цветовой показатель снижается (гипохромная анемия), так как ускоренная регенерация опережает созревание клеток, которые не успевают потерять признаки своей незрелости (ядро, гранулы) и насытиться гемоглобином. Кроме того, массивная острая кровопотеря может привести к дефициту железа и снижению синтеза гемоглобина.

Хроническая постгеморрагическая анемия

Хроническая постгеморрагическая анемия развивается вследствие повторных незначительных кровопотерь (геморрой, маточные кровотечения и др.) в результате снижения запасов железа в организме и истощения регенераторной способности костного мозга. Хроническая постгеморрагическая анемия развивается вследствие повторных регулярных кровопотерь, даже незначительных (достаточна ежедневная потеря 15--20 мл крови, чтобы лишить организм всего количества железа, получаемого за сутки с пищей). Зачастую источник кровотечения настолько ничтожен, что может остаться нераспознанным.

Картина крови характеризуется гипохромной анемии с резким падением цветного показателя (0,5--0,6) и появлением дегенеративных форм эритроцитов -- микроцитов, пойкилоцитов, шизоцитов (рис. 2). Количество ретикулоцитов зависит от регенераторной способности костного мозга, которую сильно снижает истощение запасов депонированного железа. Хроническая постгеморрагическая анемия обычно сопровождается умеренным снижением количества лейкоцитов и тромбоцитов при относительном лимфоцитозе.

Лечение хронических постгеморрагических анемий направлено на исключение причин кровопотери и ликвидацию дефицита железа в организме путем назначения различных препаратов железа. В качестве заместительной терапии и для стимуляции эритропоэза рекомендуются переливания эритроцитарной массы.



Рисунок 2. Кровь при хронической постгеморрагической анемии: 1 и 2 -- шизоциты; 3 -- сегментоядерные нейтрофилы; 4 -- лимфоцит; 5 -- тромбоциты

Вид анемии	Основные проявления в полости рта	Ведущие звенья патогенеза
Острая постгеморрагическая	Бледность слизистой, особенно края десны; синюшный оттенок	Активация симпатико-адреналовой системы, спазм периферических сосудов (повышение нейрогенного тонуса), уменьшение кровотока
Хроническая постгеморрагическая и железодефицитная (ранний и поздний хлороз)	Бледность слизистой с серовато-зеленоватым оттенком; сухость полости рта и пишевода; атрофический процесс на поверхности слизистой: ярко-красные пятна на языке, жжение, болезненность; истончение слизистой, появление трещин, кровоточивость; снижение и извращение обонятельной и вкусовой чувствительности	Уменьшение числа функционирующих сосудов, снижение кровотока, гипоксия; торможение функции слюнных желез; снижение физиологической регенерации клеток вследствие угнетения активности железосодержащих ферментов: дыхательных (сукцинатдегидрогеназы, цитохромоксидазы) и антиоксидантных; уменьшение резистентности клеток к микробным и химическим факторам; снижение иммунологической реактивности и нарушение нервной трофики

6. Этиология и патогенез железодефицитных анемий. Понятие о сидероахрестических анемиях

Различают «истинные» ЖДА -- при абсолютном дефиците железа и «ложные» ЖДА -- при нарушении процесса включения железа в гем и отсутствии первичного абсолютного железодефицита.

Причиной развития ЖДА могут быть:

1) хронические, даже необильные и скрытые кровопотери (маточные, желудочно-кишечные, почечные, лёгочные, носовые, десневые и пр.);

2) недостаточное поступление железа с пищей;

3) усиленный расход железа в период роста и созревания, в период беременности, лактации;

4) пониженное всасывание железа после резекции желудка, части тонкого кишечника, при заболеваниях кишечника; при синдроме мальабсорбции;

5) нарушение обмена и утилизации железа при инфекциях, интоксикациях, глистных инвазиях; последние особенно часто встречаются в странах жаркого климата (анкилостомидоз, шистосомоз и пр.);

6) обширные хронические очаги инфекции, быстро растущие опухоли (перераспределительный дефицит железа); при эритремии может развиться значительный тканевой дефицит железа в связи с частыми лечебными кровопусканиями и сосредоточением железа в гемоглобине неопластически увеличенного эритрона. Этот ЛДЖ протекает на фоне высоких показателей Нb и эритроцитов;

7) нарушение транспорта железа (гипо-, атрансферринемия).

Нередко действуют комбинации указанных факторов, вызывающих отрицательный баланс железа. Примером ЖДА, развивающейся вследствие комплексного влияния нескольких факторов, является хлороз (от гр. «хлорос» -- бледно-зелёный, или «бледная немочь»); название связано со специфическим цветом лица таких больных. Развивается у девочек-подростков в период полового созревания (ранняя форма -- ювенильный хлороз) в связи с повышенным расходом железа (рост, появление менструаций) и угнетающим действием эстрогенов на эритропоэз и у женщин в климактерический период (поздняя форма).

Болезнь возникает при нарушении процессов синтеза гема и гемоглобинизации эритроцитов вследствие истинного или перераспределительного дефицита железа в организме. При этом снижается содержание сывороточного железа, повышается общая и особенно латентная железосвязывающая способность сыворотки крови с уменьшением процента насыщения переносчика железа -- трансферрина (сидерофилина).

Снижаются также интенсивность транспорта железа в костный мозг, его содержание в митохондриях эритроидных клеток, костного мозга, что тормозит синтез гема, соединение его с глобином, образование гемоглобина. В костном мозге отсутствуют сидеробласты или снижено их содержание (в норме 20-40 %).

Основным признаком заболевания служит снижение гематокрита. Содержание Нb колеблется в зависимости от тяжести анемии от 20-30 до 100-110 г/л; количество эритроцитов может быть снижено (но может быть даже нормальным). Снижение количества эритроцитов объясняют снижением пролиферативной активности эритрона, возрастанием интенсивности неэффективного эритропоэза, некоторым укорочением продолжительности жизни эритроцитов. ЦП резко снижен (0,6-0,3); отмечаются гипохромия, микроцитоз, анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов. Нередко наступает нейтропения (в результате уменьшения содержания железосодержащих ферментов в лейкоцитах). СОЭ незначительно увеличена. Содержание железа в сыворотке снижено (сидеропения) до 2,0-5,0 мкМ/л (норма -- 12-32 мкМ/л). Уровень тромбоцитов может быть незначительно повышен (на фоне кровотечений). Ретикулоцитарный индекс чаще соответствует гипорегенеративному состоянию.

Клиническая картина ЖДА складывается из двух основных синдромов: общеанемического и сидеропенического.

- Общеанемический синдром проявляется симптомами, характерными для всех видов анемии: бледность, общая слабость, быстрая утомляемость, обмороки, одышка, тахикардия, систолический шум.

- Сидеропенический синдром характеризуется рядом трофических нарушений. Отмечаются: сухость и трещины кожи, преждевременные морщины, ломкость ногтей, койлонихия (катлонихия) -- ложкообразные ногти, ангулярный стоматит, атрофия слизистых оболочек рта, пищевода, желудка, дыхательных путей.

Железонасыщенная (сидероахрестическая, сидеробластная, железорефрактерная) анемия

Данная патология объединяет группу наследственных или приобретенных анемий, при которых нарушается активность ферментов, участвующих в синтезе порфиринов и гема. Приобретенные формы развиваются при использовании

- противотуберкулёзных препаратов, проявляющих антагонистическое действие по отношению к пиридоксину; при дефиците витамина В₆,

- хроническом алкоголизме,

- при свинцовом отравлении (сатурнизме) в результате блокирования свинцом сульфгидрильных групп ферментов, участвующих в синтезе гема.

Анемия бывает различной степени тяжести. Причём количество эритроцитов снижается в меньшей степени, чем содержание Нb. ЦП достигает 0,6-0,4. Имеет место выраженная гипохромия, базофильная пунктация цитоплазмы (иногда кодоцитоз), анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов. Содержание железа в сыворотке крови значительно увеличено (60-90 мкмоль/л). Содержание лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула остаются нормальными, если не нарушается функция печени.

Увеличивается количество сидеробластов в костном мозге.

Вид анемии	Основные проявления в полости рта	Ведущие звенья патогенеза
Fe - насыщенная (сидероахрестическая, сидеробластная, Fe-рефрактерная) анемия	лиловая кайма на дёснах	следствие отложения в клетках свинца
Fe - дефицитная анемия	- извращение вкуса; - сухость слизистой оболочки полости тра и языка; - ангулярный стоматит; - атрофия сосочков языка и слизистой оболочки полости рта; - белые меловые пятна “донора”; - сидеропеническая дисфагия (Пламера-Винсона).	Уменьшение числа функционирующих сосудов, снижение кровотока, гипоксия; торможение функции слюнных желез; снижение физиологической регенерации клеток вследствие угнетения активности железосодержащих ферментов: дыхательных (сукцинатдегидрогеназы, цитохромоксидазы) и антиоксидантных; уменьшение резистентности клеток к микробным и химическим факторам; снижение иммунологической реактивности и нарушение нервной трофики

7. Этиология и патогенез В₁₂-фолиеводефицитной анемии

В₁₂-дефицитная анемия относится к мегалобластным анемиям. Мегалобластные анемии -- группа заболеваний, характеризующихся мегалобластным типом кроветворения. Кроме дефицита витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, мегалобластная анемия может быть обусловлена дефицитом витамина С, наследственным дефицитом некоторых ферментов, гельминтозом, спру и другими причинами.

В₁₂-дефицитная анемия обусловлена дефицитом витамина В₁₂. Причины развития В₁₂-дефицитных анемий различны.

Наиболее часто встречающаяся форма (болезнь Аддисона-Бирмера) связана с атрофией слизистой оболочки желудка и нарушением всасывания витамина В₁₂.

У взрослых чаще встречаются анемии, возникающие в результате дефицита витамина В₁₂, реже -- дефицита фолиевой кислоты. У детей чаще встречается дефицит фолиевой кислоты. Анемии, развивающиеся вследствие комбинированного дефицита витамина В₁₂ и фолиевой кислоты встречаются редко.

Этиология:

Экзогенная недостаточность витамина В₁₂ встречается редко.

Эндогенная недостаточность может возникнуть при уменьшении или полном подавлении процесса выработки гастромукопротеина париетальными клетками желудка, что обусловливается:

- наследственным дефектом, передающимся аутосомнорецессивно (выявляется у 1/3 больных);

- иммунными механизмами (у 50 % больных обнаруживаются антитела против внутреннего антианемического фактора или париетальных клеток желудка);

- токсическим воздействием на слизистую желудка;

- гастроэктомией; резекция тонкого кишечника, энтеропатии и пр.

- раком желудка и пр.

- при повышенном расходовании витамина В₁₂ (беременность, инвазия лентеца широкого).

Патогенез: в норме витамин В₁₂ (внешний антианемический фактор) образует комплекс с гастромукопротеином (внутренним антианемическим фактором), который взаимодействует со специфическими рецепторами в нижней и средней частях подвздошной кишки, что обеспечивает всасывание витамина В₁₂. Около 1 % последнего может всосаться независимо от внутреннего фактора. Один из коферментов витамина В₁₂ -- метилкобаломин участвует в нормальном кроветворении, в процессе образования из уридинмонофосфата тимидинмонофосфата, входящего в состав ДНК. Для синтеза тимидинмонофосфата необходима также фолиевая кислота. При отсутствии метилкобаломина ДНК не образуется, нарушаются процессы деления активно регенерирующих клеток, наиболее резко проявляющиеся со стороны эритропоэза; нормобластический тип кроветворения переходит в мегалобластический. Для последнего характерны сравнительно меньшее число митозов (вместо трёх митозов, свойственных нормобластическому эритропоэзу, происходит один митоз), удлинение времени митотического цикла, ранняя гемоглобинизация мегалобластов, снижение осмотической резистентности мегалоцитов, сокращение продолжительности их жизни, увеличение неэффективного эритропоэза, сокращение продолжительности жизни эритроцитов, повышение активности гемолитических свойств плазмы крови, что ведёт к развитию билирубинемии. Появляются экстрамедуллярные очаги мегалобластического кроветворения. Нарушается также лейко- и тромбоцитопоэз. Второй кофермент -- дезоксиаденозилкобаломин участвует в обмене жирных кислот, в превращении метилмалоновой кислоты в янтарную. При дефиците витамина В₁₂ в организме накапливается метилмалоновая кислота, вызывающая дистрофию заднебоковых столбов спинного мозга, развитие фуникулярного миелоза, нарушение функции центральной нервной системы.

Картина крови характеризуется резко выраженной гиперхромной анемией (ЦП>1,0), снижением количества эритроцитов в большей степени, чем Нb, лейкопенией с нейтропенией, относительным лимфоцитозом, тромбоцитопенией. В мазке выявляются мегалобласты, мегалоциты, анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз, эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кабо, базофильной зернистостью, гигантские полисегментоядерные нейтрофилы. Кроме того снижается число ретикулоцитов (увеличение его свидетельствует о ремиссии), увеличивается СОЭ.



Рисунок 3. Основные гематологические проявления мегалобластных анемий

В костном мозге иногда отсутствуют оксифильные мегалобласты, преобладают базофильные формы («синий костный мозг»). В клетках отмечаются дегенеративные изменения.

Классическая разновидность В₁₂-дефицитной анемии -- анемия при болезни Аддисона-Бирмера (злокачественная, пернициозная).

Проявляется она триадой симптомов:

1) нарушением процесса кроветворения;

2) атрофическими изменениями слизистой желудочно-кишечного тракта; Нарушения в желудочно-кишечном тракте и нервной системе усугубляют течение анемии. Развиваются глоссит Гунтера (воспаление с последующим формированием «лакированного» языка в связи с атрофией его сосочков), стоматит, гастроэнтероколит.

3) нарушениями со стороны нервной системы. Неврологический синдром проявляется психическими расстройствами (бред, галлюцинации), шаткой походкой, парестезиями, болевыми ощущениями, онемением конечностей, парапарезами, возникновением патологических рефлексов и др.

В₁₂-ахрестическая анемия

Развитие этой формы анемии связывают с нарушением метаболизма метилкобаломина, в результате чего костный мозг утрачивает способность утилизировать гемопоэтические вещества, возникает мегалобластический эритропоэз.

При данной анемии отсутствуют изменения со стороны пищеварительной и нервной систем.

Картина крови, как при В₁₂- и фолиево-дефицитной анемиях. Содержание витамина В₁₂ в плазме крови бывает нормальным или повышенным.

При данной анемии процесс выработки внутреннего антианемического фактора.

B12 - и фолиеводефицитные анемии	Бледность кожи ых покровов, желтушность слизистых оболочек, кровоточивость; коричневая пигментация на коже лица в виде бабочки; глоссит Хантера -- болезненность, ярко-красные участки воспаления по краям и кончику языка, нередко по всему языку, после стихания воспаления -- атрофия сосочков (лакированный язык) без налетов; множественные эрозии вследствие травм	Уменьшение кровенаполнения сосудов кожи и слизистых оболочек, отложение желчных пигментов вследствие гемолиза эритроцитов; отложение в коже железосодержащего пигмента Предполагаются три механизма: 1) быстро прогрессирующая анемия, торможение физиологической регенерации и снижение резистентности слизистой оболочки; 2) нарушение нервной трофики; 3) нарушение иммунологической резистентности
Анемия при спру	Изменения в полости рта, сходные с В12- и фолиеводефнцитной анемией	Нарушение кишечной реабсорбции фолиевой кислоты -- развитие гиперхромной анемии

8. Этиология и патогенез гемолитических анемий

Гемолитические анемии делятся на наследственные и приобретенные. Классификация гемолитических анемий представлена ни рис 4.



Рисунок 4. Классификация гемолитических анемий

Приобретенные гемолитические анемии разделяются по принципу уточнения фактора, вызывающего гемолиз: антитела, механическая травма эритроцитов, химические яды. Среди последних выделяются вещества, обладающие прямым или непосредственным гемолитическим действием, выраженность которого определяется уровнем и временем воздействия, путями проникновения в организм.

Патогенез

Развитие гемолитических анемий связано с ускоренной гибелью эритроцитов в результате нарушения их целостности.

Гемолитические эффекты токсических веществ обусловлены либо их непосредственным воздействием на основные липидные и белковые элементы мембраны, либо влиянием на ферменты эритроцита, регулирующие энергетические процессы (в эритроците) и синтез гемоглобина. В основе гемолитического действия токсических химических веществ, по аналогии с лекарственными препаратами, лежит их способность вызывать патологическое окисление, - так называемый оксидантный гемолиз, что сопровождается накоплением перекисных соединений. Это приводит к функциональным и структурным изменениям в гемоглобине, необратимым сдвигам в липидах мембран эритроцита и ингибированию активности сульфгидрильных групп. Большинство токсических веществ образуют оксидирующие дериваты только в организме при условии нарушения функционального состояния защитных систем. К последним относятся некоторые ферменты - каталаза, пероксидаза, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, а также система глютатиона, который является важнейшим биокатализатором, осуществляющим защиту гемоглобина, серу содержащих ферментов и мембрану эритроцитов от токсических веществ, обладающих окислительным действием. Так, острый внутрисосудистый гемолиз, вызываемый AsH3, развивается в результате не только его прямого действия на мембрану эритроцита, но и ингибировании активности каталазы эритроцита и редуктазы глютатиона.

Некоторые химические вещества вызывают «вторичное» гемолитическое действие вследствие особенностей их метаболизма и токсикокинетики в организме. Таков механизм гемолитической анемии, сопутствующей острой интоксикации метгемоглобино-образователями. Эти же соединения при продолжительном воздействии способны вызывать хронический компенсированный гемолиз, который обусловлен укорочением продолжительности жизни эритроцитов и протекает в клетках ретикулогистиоцитарной системы. Подобные же изменения жизненного цикла эритроцитов являются одним из патогенетических механизмов развивающейся анемии при выраженной свинцовой интоксикации.



Рисунок 5. Изменения в эритроцитах, ведущие к гемолизу

Картина крови. Приобретенная гемолитическая анемия по типу кроветворения является эритробластической, по степени регенерации костного мозга -- регенераторной, по цветовому показателю -- нормо-или гипохромной, реже -- ложногиперхромной (вследствие абсорбции гемоглобина на эритроцитах). Степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови обнаруживаются клетки физиологической регенерации и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз; разорванные, фрагментированные эритроциты, анизоцитоз). Появление большого количества эритробластов и нормобластов характерно для гемолитической болезни новорожденных.

Часть эритроцитов разрушается в кровеносном русле и в норме. При этом свободный гемоглобин связывается с плазменными белками: гаптоглобином, гемопексином, альбумином. Образовавшиеся комплексы захватываются гепатоцитами, а затем удаляются клетками ретикулогистиоцитарной системы. Если разрушение эритроцитов происходит непосредственно в кровеносном русле, а количество свободного билирубина превышает гемоглобинсвязывающую емкость гаптоглобина, то свободный гемоглобин проникает из крови в мочу через гломерулярный барьер почек: возникает гемоглобинурия, и моча приобретает темную окраску.

Существуют клинические и лабораторные различия при внутрисосудистом и внутриклеточном гемолизе. Так, при разрушении эритроцитов в селезенке, печени, костном мозге в макрофагах происходит катаболизм гема: под влиянием фермента гемоксигеназы образуется вердогемоглобин, отщепляется железо, затем образуется биливердин, который под влиянием биливердинредуктазы превращается в билирубин. Попадая в общий кровоток билирубин связывается с альбумином; в печени альбумин отщепляется, а билирубин соединяется с глюкуроновой кислотой, образуя моно- и диглюкуронид билирубина, которые поступают в желчь и выделяются в кишечник. Там под влиянием микрофлоры он превращается в уробилиноген, а затем - в стеркобилин. Этот процесс аналогичен физиологическому: примерно 1 % эритроцитов ежедневно погибает преимущественно в ретикулогистиоцитарной системе селезенки, печени, костного мозга. Но при гемолитической анемии гемолиз резко нарастает, поэтому в крови увеличивается содержание свободного билирубина, усиливается его экскреция в желчь, нарушая ее коллоидную стабильность, и создаются предпосылки к развитию холелитиаза.

9. Понятие о наследственных и врожденных анемиях

Наследственные апластические анемии -- группа патологических состояний, характеризующихся панцитопенией в периферической крови вследствие угнетения кроветворной функции костного мозга.

Существует 4 группы комплементации, т.е. не менее 4 генов, мутация любого из которых ведёт к развитию апластической панцитопении 4 типов (все r) ** Группа А (тип 1 анемии Фанкони, *227650, 20q13.2-q13.3, дефекты генов FA1, FA, F, r) ** Группа В (тип 2, *227660, дефект гена FA2, r) ** Группа С (тип 3, *227645, 9q22.3, дефект гена FACC, r) ** Группа D (тип 4, *227646, дефект гена FA4, r). Классифицируются наследственные апластические анемии в зависимости от степени поражения гемопоэза и наличия врожденных аномалий (анемия Фанкони, Эстрена-Дамешека, Даймонда-Блекфена).

...