Средства, действующие на исполнительные органы

????????? ?? http://www.Allbest.Ru/

????????? ?? http://www.Allbest.Ru/

????????? ?? http://www.Allbest.Ru/

Средства, действующие на исполнительные органы

Столярчук А.А., профессор

Степанюк Г.И., профессор

Иванова Н.И., доцент



1. Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды - сложные структуры растительного происхождения, обладающие кардиотоническим действием. Они имеют общность химического строения. Состоят из несахарной части - агликона или генина, представляющего собой стероидное ядро, к которому присоединено пятичленное или шестичленное лактомное кольцо и сахарного остатка, состоящего из одного или нескольких (до 4-х) молекул сахаров. Структура генина различается благодаря радикалам, в качестве которых могут быть чаще всего водород, гидроксил, метильная группа. Радикалы в определенной степени определяют свойства генина, на характер действия существенное влияние оказывает и гликон, хотя сам кардиотоническим действием не обладает. Сердечные гликозиды могут состоять из одного и того же генина, но иметь различные сахара в качестве гликона и, наоборот, разные генины содержат один и тот же сахарный остаток. Указанные изменения в структуре гликозида сопровождаются различными проявлениями фармакокинетических и фармакодинамических показателей препарата.

Растения, содержащие сердечные гликозиды, издавна применялись в народной медицине. Из них, например, наперстянка в 1650 году была включена в английскую Фармакопею, в 18 веке во французкую и германскую, в России наперстянку, как лекарственное растение, начали выращивать с 1730 года. Однако, датой внедрения наперстянки в научную медицину считается 1785 год, когда врач из Бирменгама Уайтеринг опубликовал книгу: ”Значение наперстянки и некоторые ее лечебные применения при водянке и других заболеваниях с практическими замечаниями”.

В настоящее время изучено несколько видов наперстянки: пурпурная (Digitalis purpurea), крупноцветная (grandiflora), шерстистая (lanata), железистая или ржавая (ferruginea). Из них создают разные лекарственные препараты. Из других растений практическую значимость получили: Весенний горицвет (Adonis vernalis), изученный в 1880 году Н.А. Бубновым, Майский ландыш (Convallaria majalis) - Н.П. Богоявленским в 1882 году. Оба растения на основании опыта народной медицины изучены в клинике С.П. Боткина в начале эксперементально в физиологической лаборатории, руководимой И.П. Павловым, а затем в клинике.

Различные виды строфанта (Strophanthus gratus, kombe, hyspidus), произростающие на востоке Африки использовались для приготовления стрельного яда. В 1865 году Е.П. Пеликан установил у сока семян строфанта кардиотоксическое действие, в последующем Блюменау также в клинике С.П. Боткина обосновал экспериментально и клинически применил настойку строфанта в качестве кардиотоника. Из морского лука (Scilla maritima) создан препарат мепросцилларин.

Как носители сердечных гликозидов были изучены и многие другие растения: различные виды желтушников, олеандр, греческий обвойник, кендырь коноплевый, морозник краснеющий и др. Но они не нашли пока широкого применения, так как не имеют преимуществ перед выше перечисленными, а, наоборот, имеют недостатки.

Препараты сердечных гликозидов вводят per os, внутривенно медленно струйно или капельно, редко, в исключительных случаях, внутримышечно в связи с болезненностью и опасностью возникновения некрозов. В ЖКТ хорошо всасываются неполярные гликозиды, гидрофобные, растворимые в липидах. Они легко проникают через липидную оболочку клеточных мембран. К ним относятся дигитоксин, дигоксин, мепросцилларин. Полярные гликозиды плохо всасываются в кишечнике, хорошо растворимы в воде, они вводятся в/в: строфантин, коргликон. Ряд препаратов занимает как бы промежуточное положение между полярными и неполярными гликозидами: целанид, ацетилдигитоксин. адонизид и др. Эти препараты назначают внутрь и парентерально.

Неполярные гликозиды, всосавшись кровью, связываются с альбуминами, дигитоксин и гитоксин - до 95% количества, поступившего в кровь, а дигоксин - до 30%. Чем больше гликозида связывается с белками плазмы крови, тем медленнее насыщается им миокард и медленнее развивается действие. Такие гликозиды длительно циркулируют в крови, кумулируют. Они метаболизируются в печени, медленно превращаются в полярные соединения и в таком виде могут выводится почками. Длительность действия дигитоксина составляет 14-21 день, а дигоксина - 5-7 дней. Следует помнить, что при сердечной недостаточности 3-й степени, когда имеется застой в воротной вене, всасывание гликозидных кардиотоников в кишечнике нарушено. В этом случае препараты следует вводить парентерально или ректально. Препараты полярных гликозидов (строфантин, коргликон) хорошо растворяются в воде, в кишечнике практически не всасываются. При в/в введении с белками почти не связываются. Эффект их равивается в первые 5-10 минут, продолжается до 2-х суток строфантина и до 8-12 часов - коргликона. Большая часть этих препаратов выводится почками и лишь незначительная инактивируется в печени.

В/в сердечные гликозиды можно вводить только после предварительного растворения ампулированного препарата в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида или в растворе глюкозы.

Сердечные гликозиды повышают тонус, сократимость, возбудимость миокарда; понижают автоматизм синусного узла и проводимость. На сердце оказывают систолическое и диастолическое действия. Первое характеризуется усилением систолы (увеличивается ударный объем), укорочением ее и повышением тургора мышцы. Второе - увеличением во времени диастолы. Указанные кардиальные эффекты можно зарегистрировать на ЭКГ:

Изменение систолы и диастолы под влиянием сердечных гликозидов положительно отражается, прежде всего, на уменьшении потребления кислорода и способствует более полному восстановлению энергетических ресурсов миокарда. В миокарде существенным образом изменяются обменные процессы: увеличивается работа без повышения потребления кислорода, утилизируется молочная кислота, что способствует ресинтезу АТФ, увеличивается содержание гликогена; стимулируется синтез РНК, переход актина глобулярного в актин фибрилярный, образование таким путем сократительного белка актомиозина; нормализуется соотношение клеточного и внеклеточного натрия и калия.

Под влиянием сердечных гликозидов улучшается коронарное кровообращение за счет расширения сосудов, стимулируется лимфообращение в миокарде. Системное артериальное давление может не изменятся. Однако, при сниженном оно нормализуется за счет усиления работы сердца; при повышении, часто обусловленном гиперкапнией, улучшение кровообращения устраняет гиперкапнию, гипоксию продолговатого мозга - АД нормализуется. Отмечается также перераспределение крови - отток ее из суженых сосудов брюшной полости в расширенные периферические сосуды. Уменьшается венозное давление.

Важным является диуретическое действие гликозидных кардиотоников. Оно обусловлено улучшением гемодинамики, угнетением канальцевой реабсорбции и, возможно, связано со снижением уровня альдостерона в крови под влиянием гликозидотерапии. Уменьшение альдостерона тормозит реабсорбцию натрия в канальцах и ведет таким путем к увеличению диуреза.

На ЦНС сердечные гликозиды оказывают хорошо выраженный седативный эффект и противосудорожное действие, как полагают, обусловленные усилением процессов торможения. Стимулируют тонус и сократительную функцию гладкомышечных органов (кишечник, желчный пузырь, бронхи, матка). Оказывают выраженное раздражающее, местно-анестезирующее действие.

Механизм систолического действия обусловлен угнетением Na+, K+-АТФ-азы мембран кардиомиоцитов, с которой сердечные гликозиды связываются, вызывают конформационные изменения ее, что способствует входу Сa++, увеличению концентрации его в клетках. Са++ связывается с тропонином, обеспечивая образование актомиозина; тормозится также обратный захват Са++ саркоплазматическим ретикуломом, чем пролонгируется его эффект. Кроме того, сердечные гликозиды являются либераторами эндогенных катехоламинов, высвобождая их из транспортных систем, осуществляющих обратный захват терминалями адренергических аксонов. Это ведет к активации фермента аденилатциклазы, которая превращает АТФ в циклический 3,5-АМФ. Последний повышает проницаемость мембран саркоплазматического ретикулома, митохондрий, мышечных волокон для Сa++, увеличивает содержание его в миофибриллах. ЦАМФ увеличивает концентрацию в клетках кальмодулина - естественного активатора физиологической функции и процессов преобразования энергии; активирует фосфорилазу - стимулируются процессы гликолиза и липолиза. Таким путем осуществляется трофическое влияние сердечных гликозидов.

Диастолический эффект обусловлен угнетением проводимости по проводящей системе сердца, повышением тонуса блуждающего нерва; усиление систолы приводит к рефлекторному замедлению сокращений сердца в результате раздражения барорецепторов в аорте; уменьшение давления в полых венах также рефлекторно замедляет ритм сердечных сокращений.

Показания к применению: хроническая и острая сердечная недостаточность различного генеза; профилактика сердечной недостаточности, например, при инфекциях, гипертонии, перед операциями и др.; нарушение сердечного ритма - мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия предсердий.

Противопоказания: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, острый миокардит, перикардит.

Сердечные гликозиды лечебное действие оказывают в высоких нередко субтоксических дозах; токсические эффекты возникают приблизительно у 20-25% больных, а при инфаркте миокарда - чаще. Очень частой причиной токсического эффекта является гипокалиемия, существенное значение имеет адренергический механизм действия гликозидов в развитии гликозидной интоксикации.

Различают три фазы действия сердечных гликозидов:

Показатели	Терапевтическая	Претоксическая	Токсическая
1. Систола	усиление, укорочение	усиление, удлинение	усиление, удлинение, остановка
2. Ударный объем	увеличение	уменьшение	резкое уменьшение
3. Диастола	удлинение	укорочение	резкое укорочение
4. Минутный объем	повышение	уменьшение	резкое уменьшение
5. Кровоток	ускорение	замедление	значительное замедление
6. АД	нормализация	повышение	понижение
7. Венозное давление	снижение	-”-	повышение
8. Возбудимость проводящей системы	понижение	кроме синусного узла	АВ-блокада, мерцание желудочков
9. Проводимость	-”-	повышение предсердий, понижение желудочков	блокада
10. Ритм	урежение	замедление, затем учащение	аритмия
11. Диурез	увеличение	уменьшение	анурия
12. ЖКТ	норма	диспепсия	диспепсия
13. ЦНС	седативный эффект	беспокойство, головная боль, нарушение сна	бессонница, расстройство зрения, психозы

При возникновении гликозидной интоксикации следует прежде всего отменить их. Рекомендуется для восполнения дефицита калия вводить в/в капельно калия хлорид в 0,5% концентрации в изотоническом растворе глюкозы или натрия хлорида, панангин - 20-30 мл. При легкой степени интоксикации можно препараты калия назначить перорально, а также калийсберегающие диуретики (триамтерен). С целью восстановления K+, Na+-АТФ-азы вводят донатор сульфгидрильных групп - унитиол в 5% растворе в/м. В качестве противоаритмических средств назначают верапамил, дифенин, лидокаин, атропин. Для коррекции метаболических нарушений рекомендуются анаболические препараты (рибоксин), витаминные комплексы, аскорбиновая кислота. При выраженных нарушениях ЦНС - седативные средства, барбитураты.

Для профилактики гликозидной интоксикации рекомендуется сочетание их с витаминными комплексами (декамевитом), пиридоксином, токоферолом, калийсберегающими диуретиками, анаболическими средствами.

Из наперстянки пурпурной используется несколько препаратов:

Лист наперстянки - Folium Digitalis

Содержит дигитоксин и гитоксин, применяется в виде водного настоя из расчета 0,05 г листьев на один прием 3-4 раза в день.

Порошок листьев наперстянки - Pulvis foliorum Digitalis

Назначают внутрь и в суппозиториях по 0,05 г, выпускается также в таблетках по 0,05 г. Высшая разовая доза - 0,1 г, суточная - 0,5.

Кордигит - Cordigitum

Очищенный экстракт из листьев пурпурной наперстянки. Выпускается в таблетках по 0,0008 и в суппозиториях по 0,0008 и 0,0012. Применяют внутрь по 1 таблетке 2-4 раза в день или по 1 свече 1-2 раза в день.

Дигитоксин - Digitoxinum

Гликозид, выделенный из различных видов наперстянки. Белый кристаллический порошок.

Форма выпуска: табл. 0,0001 и суппозитории по 0,00015 г. Назначают в первые дни по 1 табл. 4 раза в сутки или по 1-2 свече 1-2 раза в сутки. Высшая разовая доза - 0,0005, суточная - 0,001 г.

Препараты наперстянки шерстистой:

Дигоксин - Digoxinum

Хорошо всасывается при приеме внутрь. В крови меньше, чем гликозиды наперстянки пурпурной, связывается с белками, меньше кумулирует.

Форма выпуска: табл. по 0,00025 и ампулы по 1 мл 0,025% раствор для внутривенного введения. При приеме внутрь эффект наступает через 1-2 часа, при внутривенном введении - через 20-30 минут.

Целанид - Celanidum, Син. Изоланид - Isolanid*

По действию сходен с дигоксином. Применяется внутрь в таблетках по 0,0025, в растворе 0,05% для приема внутрь по 10-20 капель, для в/в введения выпускается в ампулах по 1 мл 0,025% раствора. В.Р.Д. внутрь 0,0005, суточная - 0,001, в/в разовая - 0,0004, суточная - 0,0008 г.

Лантозид - Lantosidum

Новогаленовый препарат. Хорошо всасывается при приеме внутрь. Назначают по 15-20 капель на прием 2-3 раза в день. Эффект развивается через 20-30 минут.

Форма выпуска: флаконы по 15 мл.

Препараты горицвета

Трава горицвета - Herba Adonidis vernalis

Содержит гликозиды цимарин и адонитоксин. Гликозиды горицвета хорошо васываются при приеме внутрь, но менее активны гликозидов наперстянки, в организме быстро метаболизируются, почти не кумулируют. У горицвета хорошо выражено седативное и диуретическое действие.

Применение: относительно легкое течение хронической сердечной недостаточности и в качестве седативного средства при неврозах и вегетодистониях.

Настой готовят из расчета 0,5 сухой травы на прием (в.р.д. - 1,0; суточная - 5,0). Как седативное средство настой готовят с препаратами брома.

Адонизид - Adonisidum

Новогаленовый препарат, выпускается в склянках по 15 мл для приема внутрь по 20-30 капель 2-3 раза в день. Выпускается также в виде таблеток “Адонис-бром”, содержащих по 0,25 сухого экстракта горицвета и калия бромида.

Гликозиды горицвета в большей мере, чем другие, оказывают раздражающее действие.

Препарат морского лука

Мепросцилларин - Meproscillarinum, Клифт - Clift *

Выпускается в таблетках по 0,00025. Назначается по 1 таблетке 2-3 раза в сутки, но не более 4 таблеток.

Из препаратов строфанта применяется

Строфантин К - Strophanthinum К.

Он вводится в/в, эффект развивается спустя 5-10 минут, более выражено систолическое действие, менее других гликозидов влияет на проводящую систему сердца.

Применение: острая, хроническая сердечная недостаточность. Почти не кумулирует. Если больной получал препараты гликозидов наперстянки, то вводить строфантин, во избежание токсического действия, можно спустя 5-7 дней, но не ранее.

Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,05% и 0,025% раствора. В.р.д. - 0,0005, суточная - 0,001.

Близки по действию к строфантину гликозиды Майского ландыша (Convallaria mayalis), - конвалятоксин и конвалязид. Используют Коргликон - Corglyconum - новогаленовый препарат, выпускается в ампулах по 1 мл 0,06% раствора. Вводится в/в, эффект развивается через 3-5 минут; по сравнению со строфантином в большей степени влияет на проводящую систему сердца и диурез. В.р.д. - 1 мл, суточная - 2 мл.

Настойка ландыша - Tinctura Convallaria

Оказывает слабое кардиотоническое, седативное действия. Назначают внутрь при неврозах по 15-20 капель на прием.

Форма выпуска: флаконы по 25 мл.

Представляет определенный интерес комбинированный препарат - Кардиовален - Сardiovalenum

Он состоит из сока желтушника рассеянного - 17,2 мл, адонизида концентрированного - 30,3 мл, камфоры - 0,4 г, натрия бромида - 2 г, спирта - 1,6 мл 96% и хлорбутанолгидрата - 0,25.

Представляет собой светло-бурую жидкость. Обладает кардиотоническим и седативным действием. Назначают внутрь по 15-20 капель при кардиосклерозе, стенокардии, легких проявлениях сердечной недостаточности, неврозах.

Форма выпуска: флаконы по 15-20-25 мл.

Кардиотоничесская активность растений, содержащих сердечные гликозиды, как и препаратов, полученых из них, может варьировать в зависимости от условий произрастания и сбора растений, методом приготовления препаратов и др. Поэтому растительное сырье, препараты сердечных гликозидов подвергаются биологической стандартизации (химическое определение содержания гликозидов очень сложно).

Биологическую стандартизацию проводят на лягушках, кошках, реже голубях. Определяют наименьшую дозу, вызывающую остановку сердца животного. Эффект сравнивают со стандартным препаратом.

В опытах на лягушках устанавливают лягушинные единицы действия ЛЕД, на кошках - кошачьи - КЕД.

Из негликозидных кардиотоников находят применение синтетические препараты, ингибирующие фосфодиэстеразу, в результате повышается уровень циклического 3,5-АМФ, который обеспечивает увеличение поступления Са++ в миоциты. К ним относятся амринон, милринон и др. Более широко используется добутамин - адреномиметик.

Добутамин - Dobutaminum , Добутрекс - Dobutrex *

Оказывает стимулирующее влияние преимущественно на b1-адренорецепторы миокарда. В результате увеличивается ударный и минутный объемы сердца, несколько снижается периферическое и легочное сосудистое сопротивления, улучшается коронарное и почечное кровообращение. Частота сердечных сокращений и артериальное давление могут незначительно повышаться.

Назначают при острой сердечной недостаточности различного генеза (кардиогенный шок, инфаркт миокарда, операции на сердце, тяжелые травмы, сепсис и др.).

Вводят в/в капельно в изотонических растворах глюкозы или натрия хлорида, в зависимости от гемодинамических показателей, от 2,5-10 мкг/кг в минуту до 20 мкг/кг в минуту и редко в 2 раза больше. Метаболизируется в печени быстро, период полувыведения около 3-х минут.

Побочные эффекты: тахикардия, экстрасистолия, повышение АД, головная боль, тошнота, возможны флебиты, аллергические реакции.

Противопоказания: повышенная чувствительность.

Форма выпуска: флаконы в виде концентрата по 0,1 и 0,25 г.

2. Противоаритмические средства

Сюда относятся лекарственные вещества, способные нормализовать нарушенный сердечный ритм (аритмию) или предупреждать приступ аритмии. Этим свойством обладают препараты различных фармакологических групп. Например, седативные средства (бромиды) и транквилизаторы (седуксен) эффективны при аритмиях, обусловленных эмоциональным напряжением. Аритмии, связанные с нарушением трофики миокарда, могут устраняться и профилактироваться антиангинальными препаратами (нитроглицерин, нитросорбид и др.). Нестероидные противовоспалительные средства (аспирин и др.) способны профилактировать развитие аритмий сердца на почве воспалительных процессов, например, при миокардитах. Противоаритмическими свойствами обладают М-холиноблокаторы (атропин), адреномиметики (изадрин), препараты растительного происхождения: сердечные гликозиды (коргликон, дигоксин), препараты боярышника и другие.

В данном разделе рассматриваются лекарственные препараты, для которых антиаритмический эффект является основным, т.е. специфическим.

В настоящее время общепризнаной является классификация антиаритмических препаратов по Воген-Вильямс (Voughan-Williams E.M.), согласно которой, выделяют 4 группы (класса) антиаритмиков.

I класс - мембраностабилизирующие препараты (или хинидиноподобные).

Среди них выделяют 3 подкласса антиаритмиков:

IA. - хинидин, новокаинамид, дизопирамид

IB - местные анестетики (лидокаин, тримекаин) и дифенин

IC - аймалин, этацизин, аллапинин, мексилетин

II класс - бетаадреноблокаторы (анаприлин, тразикор, вискен).

III класс - препараты, замедляющие реполяризацию, увеличивающие длительность потенциала действия (амиодарон, орнид)

IV - антагонисты кальция (верапамил, нифедипин, дилтиазем).

Механизм противоаритмического действия

Под влиянием препаратов I класса происходит торможение тока ионов Na+ (IAиIC), или повышение тока ионов K+ (IB) в клетки миокарда. В результате этого снижается скорость деполяризации клеток, повышается порог возбудимости, тормозится проводимость по пучку Гиса, волокнам Пуркинье.

Препараты II класса (бета-адерноблокаторы) снижают влияние на сердце медиаторов симпатической нервной системы (прежде всего адреналина). В результате этого тормозится ток Na и увеличивается вхождение К в кардиомиоциты, что приводит к снижению возбудимости миофибрилл и волокон Пуркинье, тормозится проведение возбуждения.

Амиодарон и орнид (III класс) замедляют проведение импульсов по всем участкам проводящй системы сердца. Под влиянием амиодарона это происходит благодаря наличию умеренного альфа- и бета-адреноблокирующего эффекта, у орнида - за счет симпатолитических свойств (ограничивается действие катехоламинов на сердце).

Антиаритмический эффект антагонистов Са (IV класс) реализуется посредством блокады медленных кальциевых каналов миокардиоцитов. Это сопровождается снижением автоматизма эктопических очагов возбуждения, торможением повторного входа возбуждения в клетки. Под влиянием всех антиаритмиков имеет место увеличение длительности рефрактерного периода работы сердца.

Отдельную группу антиаритмиков составляют препараты, регулирующие в организме электролитный баланс: калия хлорид, аспаркам (панангин) и магния сульфат.

Хинидин - сhinidinum

Является алкалоидом коры хинного дерева, правовращающим изомером хинина, применяющегося в акушерстве в качестве стимулятора матки. Наряду с описанным выше механизмом действия хинидин тормозит окислительные процессы в миокарде, влияет на метаболизм ацетилхолина в сердечной мышце.

Препарат обладает местноанестезирующим и сосудорасширяющим действием. В больших дозах хинидин может ослаблять сократительную функцию миокарда, нарушать внутрисердечную проводимость, вызывать блокаду сердца.

Хинидин является довольно сильным противоаритмическим препаратом, и в то же время, сравнительно токсичным веществом, что в определенной мере ограничивает его применение.

Показания к применению: купирование приступов, и особенно профилактика рецедивов мерцательной аритмии, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, экстрасистолия.

Назначают внутрь перед едой по 0,1-0,3 г через каждые 4 часа, т.е. 6 раз в сутки.

Поддреждивающие дозы - 0,2-0,3 г 3-4 раза в день.

Побочные эффекты: брадикардия, диспепсия, снижение АД, аллергические реакции, нарастание признаков сердечной недостаточности, трепетание предсердий, угнетение дыхания, тромбоэмболия.

Противопоказания: идиосинкразия (повышенная чувствительность, блокады сердца, беременность, выраженная гипотония, интоксикация сердечными гликозидами.

Форма выпуска: таблетки по 0,1-0,2 г.

Препараты хинидина продленного действия:

Хинидин-дурулес - Chinidin-durules*

Содержит хинидина дисульфата по 0,25.

Преимущество: лучше растворим, медленнее высвобождается.

Дозировка - по 1-3 таблетки 2-3 раза в день.

Кинилентин - Кinilentin* - аналогичные свойства.

Новокаинамид - Novocainamidum

По химическому строению близок к новокаину, имеет сходство с ним по фармакологическим свойствам, менее токсичен, чем новокаин.

Показания к применению: пароксизмальная мерцательная аритмия; трепетание предсердий, желудочковая тахикардия (пароксизмы), желудочковая экстрасистолия, оперативные вмешательства на сердце.

Назначают внутрь по 0,25-0,5-1 г препарата для купирования аритмии, затем по 0.25-0,5 г 4-6 раз в день. В/в вводят в 5% растворе глюкозы или в физиологическом ратсовре со скоростью 50 мг/мин под контролем ЭКГ и АД.

Побочные эффекты: понижение АД вплоть до коллапса (при коллапсе - мезатон, норадреналин); блокады сердца, асистолия; диспепсии, возбуждение, бессонница, при передозировке - угнетение сердечной деятльности и фибрилляция желудочков. В связи с этим необходим строгий контроль за ЭКГ.

Противопоказания: идиосинкразия (при повторном курсовом введении проверяют реакцию больного на препарат).

Форма выпуска: таблетки по 0,25 и 0,5г , ампулы по 5 и 10 мл 10% раствора.

Дизопирамид - Dizopiramidum, Син.: Ритмилен, Ритмодан, Норпейс, Корипейс (Индия).

Показания к применению: предсердные и желудочковые экстрасистолии; суправентрикулярная тахикардия.

Назначают внутрь по 1-2 капсулы 3-4 раза в день. Начальная (нагрузочная) доза может составлять 3 капсулы, в/в вводят из расчета 2 мг/кг в течение 5 минут. Максимально в/в вводят до 600 мг в сутки.

Побочные эффекты: диспепсии, сухость во рту, нарушение аккомодации, затруднение мочеиспускания, аллергические реакции.

Противопоказания: атриовентрикулярная блокада, резкая брадикардия, выраженная сердечная недостаточность, кардиогенный шок, при нарушении функции почек - снижение дозы.

Форма выпуска: капсулы по 0,1г, ампулы по 5 мл 1% раствора.

Аймалин - Аjmalinum, син.: Гилуритмал

Это один из алкалоидов раувольфии.

Показания к применению: пароксизмальная желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, пароксизмы при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Применяют в/в по 2 мл на изотоническом растворе медленно, (максимально за сутки - до 4 мл), внутрь по 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки.

Препарат оказывает хорошее противофибрилляторное действие.

Противопоказания: блокады, миокардиты, резкая гипотония.

Форма выпуска: таблетки по 0.05 г, ампулы по 2 мл 2,5% раствора.

Этацизин, Аethacizinum

Показания к применению: суправентрикулярные и желудочковые аритмии, желудочковые экстрасистолы, мерцательная аритмия, трепетание предсердий.

Обладает аритмогенным эффектом.

Противопоказания: блокады сердца, гипотония, нарушение функции печени и почек.

Вводят в/в по 50-100 мг (1-2 ампулы) на изотоническом растворе натрия хлорида медленно, или капельно.

Форма выпуска: таблетки по 0,05 г, ампулы по 5 мл 2,5% раствора.

Лидокаин - Lidocain*

Обладает выраженным местноанестезирующим эффектом, оказывает противоаритмическое действие.

Показания к применению: желудочковая экстрасистолия, профилактика фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда.

В/в введение начинают с дозы 80 мг (2 ампулы), которую вводят в течение 3-4 минут. Дальше постоянная в/в инфузия со скоростью 2 мг/мин. В/м - по 200-600 мг в виде 10% раствора каждые 3 часа, т.е. по 2-6 ампулы 10% раствора.

Противопоказания: слабость синусового узла, блокады сердца.

Форма выпуска: ампулы по 2 мл 2% раствора для в/в введения, ампулы по 2 мл 10% раствора для в/м введения.

Tримекаин - Trimecainum

Показания к применению: см. лидокаин

Применяют как и лидокаин при в/в введении.

Форма выпуска: ампулы по 2 мл 2% раствора.

Дифенин - Difeninum

Наиболее эффективный при аритмиях, обусловленных передозировкой сердечных гликозидов. Принимают по 0,5-1 таблетке 2-3 раза в сутки.

Форма выпуска: таблетки по 0,117 г.

Mексилетин - Mexiletine*

Показания к применению: желудочковые экстрасистолы, постинфарктный период, передозировка сердечных гликозидов.

Дозирование: в/в медленно из расчета 0,17 мг/кг в 1 минуту, далее 0,03 мг/кг/мин. Внутрижелудочно по 1-2 капсуле 3-4 раза в день.

Форма выпуска: капсулы по 0,05 и 0,2 г , ампулы 2,5% 10 мл.

Бета-адреноблокаторы ингибируют стимулирующее действие катехоламинов на синусовый ритм, угнетают внутрисердечную проводимость, увеличивают функциональный и эффективный период атриовентрикулярного узла. Препараты данной группы подавляют аритмию, вызванную повышенным содержанием катехоламинов.

Aнаприлин - Anaprilinum, Син.: Индерал, Обзидан

Показания к применению: мерцание и трепетание предсердий, тахикардия, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Назначают внутрь начиная с дозы 0,01 г, постепенно увеличивая дозировку. В/в - начальная доза 1 мг (1 мл 0,1% раствора), с постепенным увеличением дозы через каждые 15 минут до 4 мг - до достижения антиаритмического эффекта.

Противопоказания: синусовая брадикардия, атриовентрикулярные блокады, склонность к бронхоспазмам, сахарный диабет, беременность.

Форма выпуска: табл. по 0,01 и 0,04 г, ампулы по 1 и 5 мл 0,1% раствора.

Тразикор - Trazicor*, Син.: Окспренолол

В меньшей мере, чем анаприлин оказывает угнетающее действие на миокард, оказывает менее выраженное бронхоспастическое действие.

Показания к применению: см. анаприлин.

Форма выпуска: табл. по 0,02-0,04-0,08 г (тразикор-80, тразикор-40).

Препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия:

Амиодарон, Аmiodaronum, Син.: - Кордарон

Оказывает умеренное блокирующее действие на альфа- и бета-адренорецепторы сердечно-сосудистой системы.Снижает сопротивление коронарных сосудов, увеличивает коронарный кровоток, улучшает микрогемоциркуляцию, уменьшает потребность миокарда в кислороде. Все это вместе и обусловливает антиаритмическое и антиангинальное (противоишемическое) действия препарата. Амиодарон обладает также противофибрилляторным действием.

Назначают в/в из расчета 5 мг/кг (на физрастворе), медленно или капельно; внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

Противопоказания: синусовая брадикардия, атриовентрикулярные блокады, склонность к бронхоспазмам, беременность, гипотиреоз.

Форма выпуска: табл. по 0,2, ампулы по 3 мл 5% раствора.

Орнид - Ornidum, Cин.: Бретилий

Наиболее эффективен при аритмиях желудочкового происхождения. В механизме действия определенное значение имеет симпатолитическое действие препарата. Оказывает также антифибрилляторное действие.

Вводят в/в или в/м из расчета 0,1 мл 5% раствора на 1 кг массы тела (для купирования аритмий).

Побочные эффекты: ортостатический коллапс, общая слабость, набухание слизистой носа, ухудшение зрения.

Форма выпуска: ампулы по 1 мл 5% раствора.

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)

Сюда относятся верапамил, обладающий кардиотропностью, поэтому имеет наибольшую эффективность при аритмиях; нифедипин и дилтиазем обладают вазотропностью. Препараты данной группы тормозят меделнный трансмембранный ток ионов кальция внутрь сердечной клетки, уменьшают спонтанную активность синусового узла, подавляют механизм возвратного возбуждения, поддерживаемого током ионов кальция.

Верапамил, Verapamilum, син. Изоптин, Финоптин

Снижает ОПСС, АД, ударный объем сердца, расширяет коронарные сосуды, улучшает микроциркуляцию крови.

Показания к применению: при предсердных аритмиях.

Вводят в/в струйно, медленно - в течение 1 минуты по 2-4 мл 0,25% раствора на изотоническом р-ре натрия хлорида. Повторно (капельно) со скоростью 0,005 мг/мин, спустя 30 минут после струйного введения.

Форма выпуска: ампулы 0,25% раствора по 1 мл, таблетки 0,04-0,08-0,12 г.

Калия хлорид - Кalii choridum

Калий является основным внутриклеточным ионом, подобно тому, как натрий является главным внеклеточным ионом. Ион калия играет важную роль в регулировании работы сердца. Повышение содержания калия в миокарде способствует снижению проводимости и возбудимости сердечной мышцы. Большие дозы калия угнетают автоматизм и сократительную способность миокарда. Снижение ионов калия в сыворотке крови увеличивает опасность аритмий. Калия хлорид при введении в организм быстро выводится почками, поэтому для поддержания его концентрации в крови препарат необходимо вводить 4-5 раз в сутки.

Назначают внутрь после еды по 1,0 г 4-6 раз в сутки с уменьшением дозы до 0,5 3-4 раза в сутки (при достижении лечебного эффекта).

Побочные эффекты: чаще бывают при передозировке, особенно при внутривенном введении - парестезии, диспепсии, экстрасистолы.

Противопоказания: полная блокада сердца, нарушение выделительной функции почек. Форма выпуска: порошок, таблетки по 0,5 и 1 г, ампуды по 50 мл 4% арствора для инъекций.

Панангин - Panangin*, син.: Aспаркам

Это препараты, содержащие калия и магния аспарагинат.

Показания к применению: аритмии, обусловленные гипокалиемией или интоксикацией наперстянкой, мерцание предсердий.

Внутрь назначают по 1-3 драже 3 раза в сутки с постепенным уменьшением дозы при достижении лечебного эффекта. Внутривенно вводят по 5-10 мл.

Форма выпуска: драже №50, ампулы по 10 мл.

При брадиаритмиях чаще всего используют платифиллин, атропина сульфат (см. М-холиноблокаторы).

сердечный гликозид мозговой кровообращение метаболизм

3. Средства для лечения ишемической болезни сердца (антиангинальные средства)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одна из наиболее частых причин смерти при сердечно-сосудистой патологии. В мире ежегодно от ИБС умирает 2,4 млн. людей, т.е. она является причиной каждой 5-й смерти. Термином «Ишемическая болезнь сердца» объединяют патологические состояния, связанные с недостатком коронарного кровообращения. Различают острую и хроническую недостаточность коронарного кровотока. К острой форме ИБС относится стенокардия (старое название “angina pectoris” «грудная жаба») и острый инфаркт миокарда. При приступе стенокардии у больного возникает сильная загрудинная боль, которая может иррадиировать в левое плечо, под лопатку, в шею, в верхнуюю часть живота. Приступ развивается в результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарными сосудами. Это наблюдается при патологических изменениях коронарных сосудов (спазм, атеросклероз и др.), при заболеваниях, сопровождающихся усилением работы сердца. При повышенной психической и физической нагрузке, которые сопровождаются повышением тонуса симпатической нервной системы (эмоциональное напряжение, переохлаждение, спортивные соревнования и др.) также увеличивается сердечная деятельность и, соответственно, увеличивается потребность его в кислороде, что тоже может привести к ишемии миокарда.

Так как основным фактором, определяющим развитие ИБС, является несоответствие между потребностью сердца в кислороде и его доставкой в ткани миокарда, существует несколько путей нормализации кислородного обмена в миокарде.

Антиангинальные средства могут:

улучшать коронарное кровообращение, расширяя коронарные сосуды и увеличивая доставку кислорода миокарду;

уменьшать нагрузку на сердце и понижать потребность его в кислороде;

улучшать метаболические процессы в миокарде и повышать выносливость его в условиях гипоксии.



Классификация антиангинальных средств

І. Средства, снижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение:

1) Органические нитраты (нитроглицерин и содержащие его препараты пролонгированного действия: сустак, нитронг и др., длительнодействующие нитраты: нитросорбид, изосорбида мононитрат, эринит)

2) Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, амлодипин, дилтиазем и др.)

3) Активаторы калиевых каналов (никорандил)

4) Антиадренергические средства (амиодарон)

5) Препараты группы сиднониминов (молсидомин).

ІІ. Средства, снижающие потребность миокарда в кислороде:

1) Бета-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол, метопролол, талинолол)

ІІІ. Средства, улучшающие доставку кислорода миокарду (коронарорасширяющие)

Коронарорасширяющие средства миотропного действия (дипиридамол, папаверина гидрохлорид, но-шпа, эуфиллин, пентоксифиллин)

Средства рефлекторного действия, устраняющие спазм коронарных сосудов (валидол, и др. препараты ментола)

Средства, повышающие устойчивость миокарда к гипоксии

Энергообеспечивающие средства (триметазидин, ниатрия аденозинтрифосфат, АТФ-лонг, фосфаден, милдронат)

Электроноакцепторы (кислота аскорбиновая, рибофлавин)

Антиоксиданты (токоферола ацетат, эссенциале, кверцитин и др.)

Анаболические средства (стероидные - ретаболил, нероболин, нестероидные - калия оротат, рибоксин)

Антигипоксанты (эмоксипин)

По клиническому применению антиангинальные средства подразделяются на:

Средства для купирования приступа стенокардии;

Средства для профилактики приступов стенокардии и поддерживающей терапии при ишемической болезни сердца (предупреждение осложнений ИБС, прогрессирования заболевания, развития инфаркта миокарда и внезапной смерти).

Средства для купирования приступов стенокардии

Валидол - Validolum - препарат ментола (25-30% раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты).

Принятый под язык, валидол раздражает холодовые рецепторы слизистой оболочки полости рта и рефлекторно расширяет коронарные сосуды. Через 3-5 минут боль в сердце уменьшается или исчезает. Продолжительность эффекта 20-30 минут. Оказывает умеренное седативное действие. Регулирует гемодинамику мозга.

Показания: начальные нетяжелые приступы стенокардии, возникшие на фоне эмоционального напряжения (для купирования приступа разрешается применение последовательно до 5-6 таблеток валидола); совместно с нитроглицерином для уменьшения его побочного действия - головной боли, кардиалгия невротического происхождения; морская и воздушная болезнь, как противотошнотное и противорвотное средство.

Побочные эффекты: Препарат малотоксичен. Возможны легкое поташнивание, головокружение, слезотечение.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость

Форма выпуска: таб. 0,06 г, желатиновые капсулы по 0,05 и 0,1 г

Нитроглицерин - Nitroglycerinum, Син.: Нитроглицерол, Тринитроглицерол

Эфир азотной кислоты и глицерина (нитрат). Высокоэффективное антиангинальное средство. В организме метаболизируется до динитратов и мононитратов, которые и обеспечивают терапевтический эффект нитроглицерина. Попадая внутрь клеток гладких мышц сосудов и других органов, нитраты взаимодействуют с сульфгидрильными группами эндогенных нитратных рецепторов с образованием нитрозотиолов, из которых высвобождается N2О, затем преобразующийся в NO.

Группа NO является эндотелиальным релаксирующим фактором (ЭРФ), который в физиологических условиях под воздействием NO-синтетазы образуется из L-аргинина. ЭРФ активирует гуанилатциклазу, что приводит к накоплению цГМФ, который уменьшает количество ионизированного кальция в гладкомышечных клетках сосудов. Сосуды, в т.ч. и коронарные, расширяются. Одной из причин спазма сосудов при ИБС, гипертоничесчкой болезни, атеросклерозе, считается недостаток NO в организме. Нитроглицерин и другие нитраты, попадая в системное кровообращение, восполняют недостаток групп NO в стенках сосудов и приводят к их расширению. Нитраты стимулируют также сосудорасширяющих простациклинов. Оба этих фактора (NO и простациклин) явля.тся сильными антиагрегантами тромбоцитов, в связи с чем проявляют антикоагуляционные свойства.

Основным фармакологическим эффектом нитратов является расслабление тонуса гладких мышц периферических сосудов, особенно тонуса венул, что приводит к депонированию крови в периферическом венозном русле. Венозный возврат крови к сердцу уменьшается. Приток ее к сердцу во время диастолы снижается. Давление в правом предсердции и в системе легочной артерии снижается (эффект снижения преднагрузки). Снижение тонуса артериол приводит к снижению ОПСС и АД, снижению сопротивления выбросу левого желудочка и уменьшению его объема (эффект снижения постнагрузки). Напряжение стенки миокарда снижается, работа сердца облегчается, потребность его в кислороде и энергетические затраты снижаются.

Снижение кардиального анпряжения способствует восстановлению кровотока по мелким коронарным сосудам. Происходит улучшение кровообращения в ишемизированной зоне миокарда за счет перераспределения коронарного кровотока в субъэндокардиальные отделы, которые первыми страдают от ишемии. Нитраты расширяют также крупные коронарные сосуды при их спазме или сужении атеросклеротическими бляшками. При длительном применении нитратов в миокарде раскрываются межартериальные анастомозы (коллатерали). Поступление кислорода в миокард увеличивается, метаболические процессы улучшаются. С уменьшением ишемии постепенно снижается болевая импульсация от ишемического очага и прекращается болевой синдром, т.е. нитроглицерин избирательно устраняет сосудистый компонент первичной боли.

Нитроглицерин способен также снижать тонус сосудов мозга, сетчатки, кожи, расслаблять гладкую мускулатуру мочевого пузыря, желчевыводящих путей, бронхов, ЖКТ. Повышает внутричерепное давление, АД снижает, больше систолическое.

Нитроглицерин, принятый под язык, быстро абсорбируется и поступает в системное кровообращение. Эффект развивается через 1-2 минуты, максимум эффекта через 5-10 минут, продолжительность действия 20-30 минут. При нанесении на кожу масляного раствора, мази или пластыря, эффект наступает через 15-60 минут, длится несколько часов. Раствор нитроглицерина вводится внутривенно.

Показания к применению: купирование приступа стенокардии (в период нарастания боли); кратковременная профилактика приступа (за несколько минут до действия фактора, провоцирующего приступ стенокардии); инфаркт миокарда; острая левожелудочковая недостаточность для профилактики и устранения отека легких; редко при спазмах гладкой мускулатуры внутренних органов (кардио- и пилороспазм, желчекаменная болезнь).

Побочные эффекты: головная боль, головокружение, пульсация в голове, шум в ушах, покраснение лица и ощущение жара, общая слабость, ортостатическая гипотензия, тахикардия, аллергический дерматит при использовании мазей и пластырей. Побочные эффекты можно уменьшить, принимая препараты нитроглицерина с препаратами ментола.

При регулярном длительном использовании действие нитроглицерина снижается, т.е. возникает толерантность, и требуется увеличение дозы препарата. Это связано в дефицитом SH-групп, рефлекторным повышением активности ренин-ангиотензиновой системы, накоплением свободных радикалов или снижением активности цГМФ в организме. Необходимо прекратить прием нитроглицерина на 1-2 недели для восстановления к нему чувствительности. Назначать препарат лучше вместе с донатроми сульгидрильных групп, антиоксидантами, молсидомином. В период отмены нитроглицерина больному следует назчать другие эффективные антиангинальные средства.

Необходима острожность при резко выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга.

Средства для профилактики приступов стенокардии и поддерживающей терапии при ишемической болезни сердца

Пролонгированные лекарственные формы нитроглицерина (препараты депо-нитроглицерина)

Выпускаются в таблетках или капсулах с полимерными носителями, содержат различное количество нитроглицерина в микрокапсулах, предназначены для перорального применения, различаются быстротой наступления и длительностью эффекта, индивидуальной переносимостью.

Нитрогранулонг - Nitrogranulong

Sustak - микрокапсулированная форма нитроглицерина в таблетках. Наружный слой таблетки всасывается в желудке и эффект проявляется через 10 минут после приема препарата внутрь. Остальная часть таблетки всасывается в кишечнике и оказывает пролонгированное действие (форма mite - 0,0026 г нитроглицерина - в течение 3-4 часов, форма forte - 0,0064

Sustonit - таблетки, содержащие по 0,0026; 0,0065 и 0,015 г нитроглицерина. По составу и действию близок к сустаку, но менее активен.

Сустабуккал - Sustabuccal - защечные таблетки, содержащие по 0,002 или 0,005

Nitro-Mak retard - микрокапсулированная форма нитроглицерина в капсулах, содержащих 0,0025 или 0,005

Trinitrolong - полимерные пластинки (пленки) овальной формы, содержащие 0,001 или 0,002 г нитроглицерина. Обеспечивает быстрый (через 1-2 мин.) и продолжительный эффект (до 3-4 час.) Применяют путем аппликации на слизистую оболочку полости рта в области верхней десны над клыками после еды. Назначают больным ИБС для профилактики частых приступов.

Разработаны трансдермальные (“чрескожные”) лекарственные формы нитроглицерина.

Мазь “Нитро” 2% - Unguentum “Nitro” 2% - наносится на различные участки кожи, чаще в области сердца или предплечья. Дозу подбирают индивидуально, выдавливая стерженек мази разной длины, которую отмеривают прилагаемой линейкой (от 0,5 до 5 см). Участок кожи с мазью накрывают вощаной бумагой и закрепляют повязкой. Эффект нитроглицерина наступает через 30-40 мин. и длится 2-5 часов. Мазь назначается как дополнительное средство в сочетании с пероральным приемом нитратов для профилактики приступов стенокардии.

Форма выпуска: тубы по 45 г мази. Аналогичные мази выпускаются под названиями: “Миовин”, Нитродерм - Nitroderm- пластырь, содержащий нитроглицерин (50 мг в пластыре). При нанесении на кожу оказывает длительное действие (до 24 час.). Назначают для профилактики приступов стенокардии при хронической ИБС.

Побочные эффекты и противопоказания препаратов нитроглицерина пролонгированного действия такие же, как для нитроглицерина.

Длительнодействующие нитраты

Нитросорбид - Nitrosorbidum, Син.: Изодинит, Изосорбид динитрат, Изокет - препарат органических нитратов для перорального применения. При приеме внутрь эффект наступает через 30-50 мин., максимальный эффект - через 1,5-2 часа, общая продолжительность действия 4-6 часов.

Показания: хроническое течение ИБС для предупреждения приступов стенокардии; в качестве периферического вазодилятатора при тяжелых формах сердечной недостаточности. Для купирования приступов стенокардии можно назначить нитросорбид сублингвально, эффект проявляется через 3-5 мин.

Побочные эффекты, противопоказания такие же, как для нитроглицерина.

Форма выпуска: таблетки по 0,005; 0,01 и 0,02 г. Назначают 3-4 раза в день. Изодинит выпускается в таблетках для приема внутрь по 0,01 г; сублингвальных таблетках по 0,0025 г; таблеток для жевания по 0,01 г и таблеток пролонгированного действия по 0,02 г, а также для внутривенных инъекций во флаконах по 10 мл 0,1% раствора. Внутривенно вводят при острой левожелудочковой сердечной недостаточности, повышенном давлении в легочной артерии, отеке легких, тяжелых приступах стенокардии.

Для предупреждения приступов стенокардии и при сердечной недостаточности используются пролонгированные лекарственные формы нитросорбида: Динитросорбилонг (пластинки,содержащие нитросорбид по 0,02 или 0,04), Изосорб ретард, Изокет ретард (таблетки или капсулы, содержащих нитросорбид по 0,02; 0,04 или 0,06 г). Действие этих препаратов наступает медленнее, но длится дольше, чем обычных таблеток нитросорбида. Принимают их по 1 таблетке 2 раза в день.

При приеме пролонгированных форм нитросорбида через 5-6 недель развивается толерантность (см. нитроглицерин), но через неделю после отмены чувствительность организма к ним восстанавливается.

Erynitum, Cин. Нитропентон - по химической структуре и фармакологическим свойствам близок к нитроглицерину, но медленнее всасывается через слизистые оболочки и оказывает более продолжительное антиангинальное действие. При приеме внутрь эффект наступает через 30-45 мин., при приеме под язык - через 15-20 мин. Продолжительность эффекта - 4-5 час. Действует слабее нитросорбида.

Эринит хорошо переносится. Побочные явления нитратов у него менее выражены.

Показания: хроническая коронарная недостаточность для предупреждения приступов стенокардии, особенно, пожилым больным, которые плохо переносят другие нитраты.

Противопоказания такие же, как для других органических нитратов.

Форма выпуска: таблетки по 0,01 и 0,02 г. Применяют через 4-6 часов.

Под названием “Dilcoran 80” выпускаются таблетки эринита пролонгированного действия. Эффект их продолжается до 12 час.

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)

Механизм действия их связан с избирательным торможением трансмембранного тока кальция внутрь клеток по «медленным» кальциевым каналам L-типа, которые находятся в клетках миокарда и гладкомышечных клетках сосудов. Тормозят также освобождение кальция их эндоплазматической сети кардиомиоцитов.

Это приводит к снижению силы сердцечных сокращений, уменьшению работы сердца и его потребности в кислороде; расслаблению коронарных сосудов, повышению скорости коронарного кровотока и увеличению доставки кислорода к сердечной мышце, расширению экстрамуральных отделов коронарных сосудов, которые чаще других поражаются стенозирующзим атеросклеротическим процессом, расслаблению периферических сосудов и снижению АД, т.е. к гипотензивному действию.

Эти два механизма лежат в основе антиангинального действия препаратов этой группы.

Одновременно, антагонисты кальция уменьшают возбудимость миокарда, угнетают автоматизм синусового узла и предсердно-желудочковую проводимость, т.е. проявляют противоаритмическое действие. Снижают активность фосфодиэстеразы в организме, уменьшают агрегацию тромбоцитов.

Действие антагонистов кальция не ограничивается антиангинальным, гипотензивным и противоаритмическим эффектом. Они оказывают также кардиопротекторное действие и способны также предупредить развитие некроза миокарда. При некрозе миокарда возникает поляризация мембран и повреждение их структуры, в результате чего ионы кальция начинают интенсивно входить внутрь клеток. Перегрузка кардиомиоцитов ионами кальция приводит к нарушению структуры митохондрий и гибели клеток. Антагонисты кальция предотвращают нежелательное накопление кальция в митохондриях и препятствуют развитию артериального кальциноза (атеросклероза).

Блокаторы Ca++ каналов по химической структуре делятся на 3 группы:

производные фенилалкиламина (верапамил);

производные дигидропиридина (нифедипин, исрадипин, амлодипин, никардипин, нимодипин, нисолдипин, фелодипин).

производные бензотиазепина (дилтиазем);

У каждого препарата есть свои особенности. Верапамил оказывает выраженное антиангинальное и противоаритмическое действие, уменьшает сократимость миокарда. Дилтиазем оказывает антиангинальное и противоаритмическое действие, но не влияет на силу сердечных сокращений. Нифедипин оказывает преимущественно сосудорасширяющее действие. Нимодипин избирательно влияет на сосуды мозга. Нисолдипин показан больным пожилого возраста.

По длительности действия блокаторы кальциевых каналов делятся:

короткого действия (2-7 часов) - верапамил, нифедипин, дилтиазем. Назначаются 3-4 раза в день.

длительного действия (нитрендипин - 8-12 часов, фелодипин- 11-16 часов). Назначаются 2 раза в день.

сверхдлительного действия (амлодипин - 35-50 часов). Применяется 1 раз в день.

Верапамил (Verapamilum) Дилтиазем (Diltiazem) см. в Противоаритмических средствах.

Нифедипин - Nifedipinum, син.: Фенигидин, Коринфар, Кордафен, Адалат

Оказывает антиангинальный эффект через 30-60 минут (при сублингвальном применении через 2-3 минуты). Продолжительность эффекта - 4-6 часов, у форм ретард - 24 часа. Не оказывает кардиодепрессивного и противоаритмического действия

Показания:

препараты кратковременного действия применяются для снятия гипертонического криза сублингвально; для профилактики и купирования приступа вазоспастической стенокардии;

препараты длительного действия (ретард) - при артериальной гипертензии, для профилактики стабильной стенокардии

Побочные эффекты: резкое снижение АД, рвота, запор, отеки, тахикардия, головная боль, гиперемия лица, иногда - обострение стенокардии, инфаркт миокарда, инсульт. Это связано с тем, что снижение периферического сопротивления сосудов и падение АД при приеме препарата короткого действия может привести к возбуждению барорецепторов и рефлекторному возбуждению симпатико-адреналовой системы и бета1-адренорецепторов сердца, рефлекторному повышению ЧСС.

...