Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST



Рабочая группа Европейского общества кардиологов по острому инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST,

F. Van de Werf (председатель), D. Ardissino, A. Betriu, D. Cokkinos, E. Falk, K. Fox,

D. Julian, M. Lengyel, FJ. Neumann, W. Ruzyllo, C. Thygesen, R. Underwood,

A. Vahanian, F. Verheugt, W. Wijns

* Контактное лицо: Prof. dr. F. Van de Werf, Cardiology, Gasthuisberg University Hospital, Herestraat 49, B-3000 Leuven, Belgium.

Оригинальный текст был подготовлен Рабочей группой Европейского общества кардиологов по лечению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и опубликован в European Heart Jornal, 2003;24:28-66



Введение

Подходы к лечению острого инфаркта миокарда продолжают меняться на основании результатов адекватно спланированных клинических исследований. Учитывая рост числа таких исследований и появление новых методов диагностики, Европейское общество кардиологов приняло решение пересмотреть рекомендации 1996 г и сформировало специальную рабочую группу. Необходимо подчеркнуть, что даже результаты прекрасных клинических исследований могут интерпретироваться по-разному, а подходы к лечению нередко ограничиваются имеющимися средствами. Соответственно, при выборе стратегии ведения больного все большее значение приобретает эффективность затрат на лечение.

При подготовке новых рекомендаций члены рабочей группы попытались оценить пользу или эффективность стандартных методов лечения, а также качество данных, которые их обосновывают. Были выделены следующие классы рекомендаций.

Класс I - польза или эффективность соответствующего метода лечения доказаны и/или общеприняты.

Класс II - данные о пользе/эффективности метода лечения противоречивы и/или мнения экспертов расходятся.

11а - больше доказательств пользы/эффективнос- ти лечения.

11б - польза/эффективность убедительно не установлены.

Класс III - доказаны бесполезность/неэффектив- ность метода лечения или в некоторых случаях его вред.

Кроме того, выделены 3 уровня доказательств.

А - результаты по крайней мере двух рандомизированных клинических исследований.

В - результаты одного рандомизированного клинического исследования и/или мета-анализа или нерандомизированных исследований.

С - мнение экспертов, базирующееся на результатах исследований или собственном опыте.

Предлагаемые рекомендации, как и любые подобные документы, не являются обязательными. Выбирать лечение следует с учетом индивидуальных различий пациентов, а также с учетом клинического опыта и здравого смысла.



Определение острого инфаркта миокарда

Дать определение инфаркту миокарда можно на основании клинических, электрокардиографических, биохимических и морфологических характеристик [1]. Общепринято, что термин "инфаркт миокарда" отражает некроз сердечных миоцитов, вызванный длительной ишемией.

На ЭКГ могут быть выявлены признаки ишемии миокарда (изменения БТ-Т) и некроза (изменения комплекса РКБ). Выделены рабочие критерии формирующегося инфаркта миокарда при наличии соответствующих клинических симптомов: (1) впервые выявленный подъем сегмента БТ (в точке } >0,2 мВ в отведениях У_1-3 и >0,1 мм в других отведениях) и (2) депрессия сегмента БТ или изменения зубца Т Признаками сформировавшегося инфаркта миокарда служат любой зубец Р в отведениях У_1-3 или широкий зубец Р >0,03 с в отведениях I, II, аУ1_, аУр У_4-6.

Инфаркт миокарда может быть диагностирован при повышении уровня биомаркеров в сыворотке крови на фоне клинических признаков острой ишемии миокарда. Предпочтительным показателем повреждения миокарда является сердечный тропонин (I или Т), который характеризуется почти абсолютной специфичностью и высокой чувствительностью. Альтернативой может служить активность МВ-фракции КФК, которая по тканевой специфичности уступает сердечному тропонину, но позволяет надежно подтвердить наличие необратимого поражения миокарда. Уровни сердечного тропонина или МВ-КФК считают повышенными, если они превышают 99-й перцентиль в соответствующей выборке.

В настоящих рекомендациях обсуждается ведение больных, у которых имеются симптомы ишемии и стойкий подъем сегмента БТ на ЭКГ У большинства таких больных отмечается типичный рост уровней маркеров некроза миокарда и развивается инфаркт с зубцом р. Специальной рабочей группой Европейского общества кардиологов разработаны рекомендации по лечению больных с симптомами ишемии миокарда, но без стойкого подъема сегмента БТ.

Патогенез острого инфаркта миокарда

Причиной острого коронарного синдрома практически всегда является внезапное ухудшение коронарного кровотока в результате тромбоза на фоне атеросклероза, который может сопровождаться или не сопровождаться вазоспазмом [3]. Клиническая картина и исходы заболевания зависят от локализации окклюзии и длительности ишемии миокарда. При инфаркте миокарда с подъемом сегмента БТ обычно наблюдается стойкая и полная окклюзия коронарной артерии тромбом. В 2/3 - 3/4 случаев развитию фатального коронарного тромбоза предшествует внезапный разрыв "уязвимой" бляшки (критериями уязвимости считают воспаление, наличие большого числа липидов или тонкой фиброзной оболочки бляшки) [4]. В остальных случаях причиной тромбоза служат другие менее изученные механизмы, такие как эрозия бляшки. Почти в 3/4 случаев тромб развивается в области бляшки небольшого размера, которая вызывает легкое или умеренное сужение коронарной артерии [4]. Тем не менее, при выраженном стенозе риск развития инфаркта миокарда выше, чем при легком [5]. При полной окклюзии коронарной артерии инфаркт миокарда развивается через 15-30 минут после начала ишемии (при отсутствии коллатерального кровотока). Он начинается с субэндокарда и постепенно переходит на субэпикард. Реперфузия, в том числе открытие коллатералей, позволяют избежать некроза миокарда, в то время как сохранение небольшого остаточного кровотока защищает миокард до завершения реперфузии.

Тромбообразование при разрыве бляшки является динамичным процессом. Тромбоз и тромболизис, часто сопровождающиеся вазоспазмом, начинаются одновременно и вызывают интермиттирующую обструкцию кровотока и эмболизацию дистальных участков артерии [3,6]. Последняя может привести к окклюзии микрососудов, которая препятствует успешной реперфузии миокарда несмотря на восстановление проходимости эпикардиальной инфаркт- связанной артерии [7]. При коронарном тромбозе первоначальной причиной обструкции кровотока обычно служит агрегация тромбоцитов, в то время как позднее образуется фибрин, вызывающий стабилизацию хрупких тромбоцитарных тромбов [6]. Таким образом, важную роль в процессе образования тромбов в коронарных артериях играют как тромбоциты, так и фибрин.

Естественное течение острого инфаркта миокарда

Оценить истинное естественное течение острого инфаркта миокарда сложно по ряду причин: возможность скрытого инфаркта, высокая частота острой коронарной смерти вне стационара и различие методов диагностики этого состояния. В популяционных исследованиях [8,9] смертность в течение первого месяца после инфаркта миокарда составляла 30-50%, а примерно половину случаев смерти регистрировали в первые 2 ч. Высокая ранняя смертность мало изменилась на протяжении последних 30 лет [10]. Напротив, госпитальная смертность значительно снизилась. До появления отделений интенсивной терапии в 60-х годах она составляла в среднем 25-30% [11]. При систематизированном анализе результатов изучения смертности до внедрения тромболизиса в середине 80-х годов было показано, что она в среднем равнялась 18%

[12] . Широкое использование тромболитических средств, аспирина и вмешательств на коронарных артериях привело к снижению общей смертности в течение первого месяца до 6-7%, по крайней мере у больных, принимавших участие в крупномасштабных клинических исследованиях. По данным недавно опубликованного исследования European Heart Survey, смертность в течение 1 месяца у больных с острым коронарным синдромом, сопровождавшимся подъемом сегмента ST, составила 8,4%

[13] . В эпидемиологическомм исследовании WHO- MONICA было убедительно доказано, что внедрение новых методов лечения ИБС ассоциируется со снижением частоты коронарных осложнений и 28дневной летальности [9].

Еще много лет назад было установлено, что определенные факторы риска позволяют предсказать вероятность летального исхода у больных, госпитализированных с инфарктом миокарда [11]. Наиболее важное значение имели возраст, медицинский анамнез (сахарный диабет, перенесенный инфаркт миокарда), распространенность инфаркта миокарда и его локализация (передний или задний), низкое АД, тяжесть состояния по классификации КМИр и степень ишемии миокарда (подъем и/или депрессия сегмента БТ на ЭКГ). Эти факторы сохраняют свое значение и сегодня [14].

Цели лечения

Хотя главной целью лечения является профилактика смерти, у больных инфарктом миокарда не менее важно свести к минимуму дискомфорт и дистресс и ограничить распространение поражения миокарда. Выделяют 4 фазы лечения.

1. Неотложное лечение, когда необходимо быстро установить диагноз и оценить риск, купировать боль и предупредить остановку сердца.

2. Острая фаза - следует как можно быстрее провести реперфузию, чтобы ограничить распространение инфаркта миокарда, и бороться с острыми осложнениями, такими как острая сердечная недостаточность, шок и угрожающие жизни аритмии.

3. Подострая фаза - проводится лечение по поводу более поздних осложнений.

4. Оценка риска и меры профилактики прогрессирования коронарного атеросклероза, развития повторного инфаркта, сердечной недостаточности и смерти.

Эти фазы соответствуют лечению на догоспитальном этапе, в отделении интенсивной терапии и кардиологическом (общетерапевтическом) отделении, хотя между ними существует значительный перекрест, а выделение указанных фаз весьма условно.

Неотложное лечение

Ранняя диагностика и оценка риска

Быстрое установление диагноза и ранняя оценка риска у больных с острой болью в груди имеют важное значение для идентификации пациентов, у которых неотложные вмешательства могут улучшить прогноз. С другой стороны, если исключен диагноз острого инфаркта миокарда, то можно сосредоточиться на диагностике других кардиальных и некардиальных причин имеющихся симптомов.

Рабочий диагноз инфаркта миокарда обычно устанавливают на основании наличия интенсивной боли в груди, продолжающейся в течение 20 минут и более и не отвечающей на прием нитроглицерина. Ключами к диагнозу могут служить анамнез коронарной болезни сердца и иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть или левую руку. Боль в сердце может быть нерезкой. Нередко пациенты, особенно пожилого возраста, жалуются на утомление, одышку и обмороки. Специфических физических признаков инфаркта миокарда нет, однако у большинства больных определяются симптомы активации вегетативной нервной системы (бледность, потливость) и артериальная гипотония или низкое пульсовое давление. Кроме того, могут быть выявлены нарушения ритма сердца, брадикардия или тахикардия, III тон и хрипы в нижних отделах легких.

Как можно быстрее следует зарегистрировать ЭКГ Даже на ранней стадии она редко оказывается нормальной [15,16]. В случае подъема сегмента БТ или развития блокады левой ножки пучка Гиса необходимо провести реперфузионную терапию. Соответствующие меры целесообразно принимать как можно быстрее. Однако в острейшую фазу результаты ЭКГ часто оказываются неоднозначными, и даже у больных с подтвержденным инфарктом миокарда могут отсутствовать классические признаки в виде подъема сегмента БТ и зубца р. Электрокардиографию следует проводить повторно и оценивать ее динамику. В отдельных случаях для установления диагноза (истинного инфаркта задней стенки) может потребоваться регистрация ЭКГ в дополнительных отведениях, например, У₇ и У₈. Для выявления угрожающих жизни аритмий всем больным следует как можно раньше начать мониторирование ЭКГ

В острую фазу инфаркта миокарда производится забор крови для определения сывороточных маркеров некроза, однако реперфузию не следует откладывать в ожидании результатов этих тестов. Повышение уровней маркеров некроза миокарда может быть полезным при решении вопроса о реперфузии, например, при наличии блокады левой ножки пучка Гиса.

В настоящее время стало возможным выполнение двухмерной эхокардиографии у больных с острой болью в груди. Нарушения региональной сократимости миокарда возникают в течение нескольких секунд после коронарной окклюзии еще до развития некроза [17]. Однако подобные изменения не являются специфическими признаками острого инфаркта миокарда и могут быть следствием ишемии или перенесенного ранее инфаркта. Двухмерная эхокардиография наиболее информативна в дифференциальной диагностике других причин боли в груди, таких как расслоение стенки аорты, перикардиальный выпот и массивная тромбоэмболия легочной артерии [18]. Отсутствие нарушений сократимости миокарда позволяет исключить обширный инфаркт миокарда. В сложных случаях может оказаться полезной коронароангиография.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

острый инфаркт миокард

Больным с острой болью в груди может быть проведена сцинтиграфия миокарда, хотя этот метод используется не часто [19,20]. Отсутствие изменений на сцинтиграммах миокарда с технецием-99т дает возможность исключить обширный инфаркт миокарда. Однако наличие изменений не может служить признаком острого инфаркта миокарда, за исключением тех случаях, когда известно, что они ранее отсутствовали. Тем не менее, подобные изменения указывают на наличие коронарной болезни сердца и необходимость дополнительного обследования.

Если острый инфаркт миокарда был исключен на основании анамнеза, ЭКГ и биохимических тестов, то может быть выполнена проба с физической нагрузкой с целью диагностики коронарной болезни сердца.

Купирование боли, одышки и тревоги

Купирование боли имеет очень важное значение не только с точки зрения облегчения состояния больного. Боль сопровождается активацией симпатической нервной системы, которая вызывает вазо- констрикцию и повышает нагрузку на сердце. Чаще всего применяют опиоиды внутривенно (например, морфин 4-8 мг, а затем по 2 мг каждые 5 мин, пока боль не пройдет). Внутримышечных инъекций следует избегать. Больным может потребоваться повторное введение анальгетиков. Побочные эффекты включают в себя тошноту и рвоту, гипотонию с брадикардией и подавление системы дыхания. Одновременно с опиоидами могут быть введены противорвотные средства. Артериальная гипотония и опиоиды обычно отвечают на введение атропина, а депрессия функции дыхания - на налоксон, который необходимо всегда иметь под рукой. Если повторное введение опиоидов не позволяет купировать боль, то иногда оказывается эффективной внутривенная инфузия бета-блокаторов или нитратов. Необходимо начать ингаляцию кислорода (2-4 л/мин) с помощью маски или трубки, особенно при наличии одышки и признаков сердечной недостаточности или шока. При решении вопроса о необходимости оксигенотерапии или в тяжелых случаях вентиляционной поддержки помогает неинвазивное мониторирование насыщения крови кислородом.

Естественной реакцией на боль и обстоятельства, сопровождающие сердечный приступ, является тревога. В связи с этим пациента необходимо постараться успокоить. При наличии выраженной тревоги может быть введен транквилизатор, хотя обычно достаточно применения опиоидов.

Остановка сердца

Люди, не имеющие необходимых навыков и оборудования, должны начать первичные реанимационные мероприятия в соответствии с международными рекомендациями 2000 г [21]. Обученные парамедики и другие медицинские работники обязаны проводить специальные реанимационные мероприятия в соответствии с существующими рекомендациями [22].

Лечение на догоспитальном этапе и в стационаре

Восстановление коронарного кровотока и реперфузия миокарда

У больных с клиническими признаками инфаркта миокарда и стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса при отсутствии явных противопоказаний следует выполнить механическую или фармакологическую реперфузию миокарда.

Фибринолитическая терапия Доказательства эффективности

В рандомизированных клинических исследованиях тромболитические средства сравнивали с контролем или друг с другом более чем у 150 000 больных [23-25]. Эти исследования убедительно доказали пользу тромболизиса, начатого в первые 12 ч после появления симптомов инфаркта.

По данным анализа, выполненного Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT), тромболитическая терапия, начатая в первые 6 ч и через 7-12 ч у больных с подъемом сегмента 5Т или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса, позволяет предупредить соответственно 30 и 20 случаев смерти на 1000 больных. Польза тромболизиса, проведенного более чем через 12 ч после начала инфаркта, убедительно не доказана [23]. При мета-анализе не были специально уточнены степень подъема сегмента 5Т и тип блокады левой ножки пучка Гиса. Однако в большинстве исследований критериями включения служили подъем сегмента БТ>1 мм или впервые развившаяся блокада левой ножки пучка Гиса.

Исследование 1515-2 [24] продемонстрировало эффективность аспирина, сочетание которого с тромболизисом позволяет предупредить развитие примерно 50 случаев смерти на 1000 больных. Польза терапии была сопоставимой в различных подгруппах больных, выделенных в соответствии с протоколом. Абсолютный эффект был максимальным при наличии самого высокого риска, хотя относительная польза лечения могла быть сопоставимой.

По данным РТТ, у больных старше 75 лет, которым тромболизис проводили в течение 24 ч после появления симптомов, увеличение выживаемости было небольшим и не достигло статистической значимости [22]. В двух последних исследованиях (регистрах) [36,37] была подвергнута сомнению польза фибринолитической терапии у пожилых людей; в одном исследовании вред даже превосходил пользу [36]. Однако при повторном анализе, проведенном РТТ, было показано, что примерно у 3300 больных в возрасте старше 75 лет, у которых определялись подъем сегмента 5Т или впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса, фибринолитическая терапия, начатая в первые 12 ч, привела к достоверному снижению смертности с 29,4 до 26% (р=0,03) [38].

Срок до начала терапии

Наибольшую пользу приносит тромболизис, начатый в кратчайшие сроки после появления симптомов. При анализе результатов рандомизированных исследований более чем у 6000 больных, которым тромболитическая терапия проводилась на догоспитальном и госпитальном этапах, было установлено, что догоспитальный тромболизис приводит к достоверному снижению ранней смертности (на 15-20%) [39-41]. Задержка лечения на каждый час сопровождалась увеличением смертности на 1,6 случая на 1000 больных [23]. При мета-анализе 22 исследований [42] было выявлено более выраженное снижение смертности у больных, которым тромболизис проводили в первые 2 ч (на 44% против 20% при более позднем лечении). Результаты этих исследований, которые не предполагали рандомизацию больных с учетом сроков тромболитической терапии, следует интерпретировать осторожно. Тем не менее, они могут служить дополнительным непрямым подтверждением пользы догоспитального тромболизиса. Появление новых фибринолитических агентов, которые можно вводить в виде болюса, облегчает его выполнение.

Опасность тромболизиса

Тромболитическая терапия сопровождается небольшим, но достоверным увеличением риска инсульта (+3,9 на 1000 больных) [23] в первый день после начала лечения. Ранний инсульт является в основном следствием церебрального кровоизлияния, в то время как поздний инсульт чаще имеет тромботическое или эмболическое происхождение. В более поздние сроки у больных, получавших тромболитические средства, выявлена недостоверная тенденция к снижению частоты тромбоэмболического инсульта. Частично дополнительные случаи инсульта регистрируются у больных, которые в конечном итоге умирают. В целом на 1000 больных, получающих тромболитическую терапию, отмечается примерно два нефатальных инсульта. В половине случаев инсульт является средне-тяжелым или тяжелым. Предикторами внутричерепного кровотечения могут служить пожилой возраст, более низкая масса тела, цереброваскулярные заболевания или артериальная гипертония в анамнезе, повышение систолического и диастолического АД при поступлении [43-45]. Большие кровотечения другой локализации (требующие трансфузии крови или угрожающие жизни) развиваются у 413% больных [33,46]. Основными причинами геморрагических осложнений являются инвазивные вмешательства. Независимыми предикторами нецеребральных кровотечений служат пожилой возраст, более низкая масса тела и женский пол (как и у больных, которым проводятся чрескожные вмешательства на коронарных артериях).

Введение стрептокиназы и анистреплазы может привести к артериальной гипотонии, в то время как тяжелые аллергические реакции встречаются редко. Рутинное применение гидрокортизона не показано. При развитии гипотонии инфузию следует временно прекратить; пациент должен лежать с приподнятыми ногами. Иногда необходимо введение атропина или плазмозаменителей.

Сравнение тромболитических агентов

В исследованиях С!55!-2 [27] и 1515-3 [25] не было выявлено разницы в показателях смертности при применении стрептокиназы и тканевого активатора плазминогена или анистреплазы. Добавление гепарина подкожно не приводило к дополнительному снижению смертности. Однако в исследовании GUSTO [28] вместо стандартной схемы введения тканевого активатора плазминогена (3 ч) была использована ускоренная схема (90 мин). Ее применение в сочетании с внутривенной инфузией гепарина под контролем активированного частичного тромбоплас- тинового времени (АЧТВ) позволяло избежать дополнительно 10 случаев смерти на 1000 больных. Риск инсульта при введении тканевого активатора плазминогена или анистреплазы выше, чем при инфузии стрептокиназы [24,28]. В исследовании GUSTO при ускоренной инфузии тканевого активатора плазминогена в сочетании с гепарином зарегистрировано 3 дополнительных случая инсульта на 1000 больных по сравнению с инфузией стрептокиназы в сочетании с подкожным введением гепарина [28]. При оценке конечного эффекта необходимо принимать во внимание этот факт с учетом снижения смертности у больных, получавших тканевый активатор плазминогена. Изучались несколько схем применения этого препарата. Введение рекомбинантного активатора плазминогена (ретеплазы) не имеет преимуществ перед ускоренной инфузией тканевого активатора плазминогена, за исключением более простой схемы применения. Введение тенектеплазы в виде болюса в дозе, подобранной с учетом массы тела, по влиянию на 30-дневную летальность сопоставимо с ускоренной инфузией тканевого активатора плазминогена и сопровождается меньшей частотой нецеребральных кровотечений и уменьшением потребности в трансфузиях крови. Использование тромболитических средств в виде болюса позволяет быстрее начать лечение на догоспитальном и госпитальном этапах и снижает риск ошибок при дозировании. Выбор тромболитического агента зависит от соотношения пользы и риска, а также доступности и стоимости [45]. При поздней терапии препараты, оказывающие более специфическое действие на фибрин, могут быть более эффективными [30,33,48].



Клиническое применение

Результаты клинических исследований убедительно доказали, что своевременный тромболизис и аспирин оказывают аддитивное благоприятное действие на риск осложнений и летальность у больных острым инфарктом миокарда. При наличии клинических признаков инфаркта миокарда и подъема сегмента ST или впервые возникшей блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ тромболитическую терапию по возможности следует начинать на догоспитальном этапе.

Если отсутствуют четкие противопоказания, то лечение аспирином и фибринолитическими агентами у больных с клиническими симптомами инфаркта и подъемом сегмента БТ или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса целесообразно начинать как можно раньше. Реалистичная цель предполагает начало тромболизиса в течение 90 мин после вызова скорой помощи или в течение 30 мин после поступления в стационар. Если инфаркт миокарда развивается медленно, то диагноз должен быть подтвержден путем регистрации ЭКГ в динамике и повторного определения сывороточных маркеров некроза миокарда.

Тромболитическую терапию не следует начинать более чем через 12 ч после развития инфаркта миокарда, за исключением тех случаев, когда имеются признаки сохраняющейся ишемии миокарда и электрокардиографические показания к тромболизису. При отсутствии противопоказаний пожилым больным следует назначать тромболитические средства, если нельзя своевременно выполнить механическую реперфузию миокарда.

Противопоказания к тромболитической терапии

Абсолютные и относительные противопоказания к тромболизису приведены в табл. 1. Следует отметить, что сахарный диабет и диабетическая ретинопатия не являются противопоказаниями к тромболитической терапии. Хотя травматичные реанимационные мероприятия считают относительным противопоказанием к этому методу лечения, тем не менее тромболизис на догоспитальном этапе может улучшить исходы у больных, у которых стандартные реанимационные меры оказались неэффективными [49].

Схемы тромболитической терапии

Дозы современных тромболитических средств приведены в табл. 2, в которой указана также необходимость в гепаринотерапии.

Повторное введение тромболитических средств

При наличии признаков реокклюзии или повторного инфаркта с подъемом сегмента БТ или блокадой ножки пучка Гиса целесообразно провести повторный тромболизис, если нельзя выполнить механическую реваскуляризацию коронарной артерии [50]. Стрептокиназу и анистреплазу не следует вводить повторно, так как в течение по крайней мере 10 лет после их применения в крови циркулируют антитела к стрептокиназе, которые вызывают снижение активности этого препарата [51]. Альтеплаза (тканевый активатор плазминогена) и ее аналоги не вызывают образования антител. Повторное введение тромболитических агентов может привести к выраженным геморрагическим осложнениям.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вспомогательная антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия

Как уже указывалось, аспирин и тромболитики оказывают независимое аддитивное действие. Неясно, связан ли благоприятный эффект аспирина с усилением фибринолиза, профилактикой реокклюзии или подавлением микрососудистых последствий активации тромбоцитов. При поздней реокклюзии коронарной артерии аспирин снижал риск коронарных осложнений и в меньшей степени влиял на проходимость сосуда [52]. Первую дозу аспирина (150-325 мг) следует разжевать (назначать препарат с кишечнорастворимой оболочкой нецелесообразно). В последующем его применяют по 75-160 мг/сут. Если прием внутрь невозможен, то аспирин можно вводить внутривенно (250 мг).

Аспирин только частично подавляет агрегацию тромбоцитов, что послужило основанием для разработки блокаторов гликопротеиновых 11Ь/111а рецепторов, ингибирующих конечный этап этого процесса. В ангиографических исследованиях [53-57] установлено, что применение этих препаратов в сочетании с пониженными дозами тромболитиков (половина дозы) и гепарина обеспечивает сопоставимое или более выраженное улучшение коронарного кровотока, чем терапия фибринолитиками в стандартных дозах, и сопровождается более полным снижением сегмента БТ, что может указывать на улучшение реперфузии тканей. Клиническая эффективность и безопасность подобных комбинаций изучались в двух крупных исследованиях [58,59]. Снижения 30-дневной летальности или частоты внутричерепных кровотечений выявлено не было. Отмечено снижение частоты повторных инфарктов миокарда на госпитальном этапе лечения, но ценой увеличения частоты нецеребральных кровотечений (чаще всего спонтанных), особенно у пожилых людей. В связи с этим широкое применение тромболитиков в сниженной дозе в сочетании с абциксимабом или другими блокаторами вР 11Ь/111а не рекомендуется. Вопрос об эффективности комбинированной терапии в определенных подгруппах больных (например, у пациентов высокого риска или больных, которым может быть выполнено раннее чрескожное вмешательство на коронарных артериях) нуждается в дополнительном изучении.

Гепарин широко использовался во время и после тромболизиса, особенно в сочетании с тканевым активатором плазминогена. Гепарин внутривенно не улучшает лизис тромба [60], но способствует сохранению проходимости коронарной артерии в течение нескольких часов или дней после тромболитической терапии тканевым активатором плазминогена [61,62]. Разницы проходимости коронарных артерий у больных, получавших стрептокиназу в сочетании с гепарином подкожно или внутривенно, выявлено не было [63]. Длительная внутривенная инфузия гепарина предупреждала реокклюзию после успешного тромболизиса, подтвержденного при ангиографии [64]. Инфузию гепарина, начатую после введения тканевого активатора плазминогена, можно прекратить через 24-48 ч. Внутривенное введение гепарина следует проводить под тщательным контролем; увеличение АЧТВ более 70 с ассоциируется с более высоким риском смерти, кровотечения и повторного инфаркта [65]. В последних нерандомизированных исследованиях было показано, что более частое мо- ниторирование АЧТВ и подбор дозы гепарина могут способствовать снижению риска нецеребральных геморрагических осложнений [59,66].

Низкомолекулярные гепарины представляют собой фракции обычного гепарина. Они имеют ряд теоретических преимуществ перед стандартным гепарином: более эффективное подавление образования тромбина за счет более выраженной анти-Ха активности, предсказуемая фармакокинетика, менее значительное связывание с белками, меньшая активация тромбоцитов, низкий риск развития тромбоцитопении и отсутствие необходимости в монитори- ровании АЧТВ. Низкомолекулярные гепарины изучались в крупных исследованиях у больных с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента БТ. Лишь недавно были начаты исследования с целью оценки их эффективности в комбинации с тромболитическими агентами. В двух клинических исследованиях дальтепарин по сравнению с нефракционированным гепарином снижал риск рецидивирующей ишемии миокарда [67] и образования тромба в желудочке, но при более высокой частоте кровотечений [68]. В трех ангиографических исследованиях [69-71] при применении эноксапарина и дальте- парина была выявлена тенденция к уменьшению частоты реокклюзии и/или позднему восстановлению проходимости инфарктсвязанной артерии. В первом крупном исследовании ASSENT-3 низкомолекулярный гепарин эноксапарин (30 мг в/в в виде болюса и 1 мг/кг каждые 12 ч в течение максимум 7 дней) в сочетании с тенектеплазой [59] снижал риск развития повторного инфаркта или рефрактерной ишемии на госпитальном этапе по сравнению с гепарином. Частота внутричерепных кровотечений не увеличилась, в то время как частота нецеребральных геморрагических осложнений повысилась незначительно по сравнению с обычным гепарином. Кроме того, выявлена тенденция к снижению 30-дневной летальности в группе эноксапарина. Однако в исследовании ASSENT-3 PLUS [71a] применение эноксапарина в той же дозе на догоспитальном этапе привело к значительному увеличению частоты внутричерепных кровотечений по сравнению с таковой при введении нефракционированного гепарина. Этот небла- гопритяный эффект отмечался только у больных в возрасте >75 лет. Прежде чем рекомендовать применение эноксапарина или других низкомолекулярных гепаринов в сочетании с тромболитическими агентами, необходимо провести более крупные исследования, особенно у пожилых людей.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

В первых исследованиях прямые ингибиторы тромбина (гирудин, бивалирудин и аргатробан) обеспечивали улучшение результатов тромболизиса и снижение частоты кровотечений по сравнению с гепарином [72-74]. Однако в двух крупных клинических исследованиях гирудин не имел явных клинических преимуществ перед гепарином у больных, получающих тромболитические агенты [75,76]. Недавно были опубликованы результаты многоцентрового исследования, в котором бивалирудин применяли в комбинации со стрептокиназой [77]. Снижения 30-дневной летальности по сравнению с гепарином внутривенно выявлено не было. При применении бивалирудина в течение 48 ч отмечено значительное снижение частоты повторного инфаркта и недостоверное увеличение риска нецеребральных геморрагических осложнений. Бивалирудин не зарегистрирован в Европе. Рекомендуемые дозы гепарина приведены в табл. 3.



Чрескожные вмешательства на коронарных артериях

Выделяют несколько вариантов чрескожных вмешательств на коронарных артериях в первые часы после развития инфаркта миокарда: первичное вмешательство, вмешательство в сочетании с фармакологическим тромболизисом и вмешательство при неэффективности фармакологической реперфузии.

Первичное вмешательство на коронарных артериях

Ангиопластика и/или стентирование без тромболитической терапии является методом выбора, если реваскуляризация может быть выполнена в течение 90 мин после обращения к врачу. Необходимым условием является наличие высококвалифицированного медицинского персонала. Это означает, что первичная реваскуляризация в острую фазу инфаркта может проводиться только в специализированных стационарах, которые имеют большой опыт вмешательств на коронарных артериях. В подобных центрах первичные вмешательства на коронарных артериях сопровождаются снижением летальности [78]. Если больной поступает в стационар, в котором отсутствуют условия для катетеризации коронарных артерий, то необходимо взвесить потенциальную пользу механической реваскуляризации и возможный риск (включая отсрочку в лечении) транспортировки пациента в ближайшую больницу, где может быть проведено вмешательство. Недавно в исследовании DANAMI-2 были сопоставлены результаты фармакологического тромболизиса и перевода больных в специализированный центр для первичного интра- коронарного вмешательства [79]. В соответствии с протоколом время транспортировки не должно было превышать 3 ч после поступления. Медиана времени перевозки больного машиной скорой помощи была <32 мин, а медиана времени между поступлением в обычную больницу и началом интракоронарного вмешательства <2 ч. Инвазивное лечение привело к значительному снижению частоты комбинированной конечной точки, включавшей в себя смерть, инсульт и повторный инфаркт, в течение 30 дней (с 14,2 до 8,5%; p<0,002), в то время как снижение общей смертности оказалось недостоверным (с 8,6 до 6,5%; р=0,20). В исследовании CAPTIM при сравнении результатов тромболизиса на догоспитальном этапе (в машине скорой помощи) и первичного интракоронарного вмешательства не было выявлено разницы частоты этой комбинированной конечной точки (8,2 и 6,2% соответственно), а 30-дневная летальность была выше при инвазивном лечении (3,8 и 4,8%) [80].

Первичное чрескожное интракоронарное вмешательство обеспечивает эффективную реваскуляризацию и позволяет избежать риска кровотечений, характерного для тромболитической терапии. По данным рандомизированных клинических исследований, в высококвалифицированных центрах первичная механическая реваскуляризация сопровождалась более эффективным восстановлением коронарного кровотока, снижением частоты реокклюзии, улучшением остаточной функции левого желудочка и клинических исходов [81-87]. Стентирование коронарных артерий у больных инфарктом миокарда снижает необходимость в повторной реваскуляризации пораженного сосуда, но не приводит к достоверному снижению риска смерти или повторного инфаркта по сравнению с первичной ангиопластикой [88,89].

Наличие противопоказаний к тромболитическим средствам ассоцируется с увеличением риска осложнений и смертности [90]. У большинства таких больных может быть с успехом выполнена первичная механическая реваскуляризация коронарных артерий [91]. Она является также методом выбора у больных с шоком.

Чрескожное вмешательство на коронарных артериях в сочетании с тромболизисом

В первых исследованиях чрескожные вмешательства после тромболизиса (проводили с целью улучшения реперфузии и снижения риска реокклюзии) сопровождались тенденцией к увеличению риска развития осложнений и смерти [92-94]. Накопление опыта и появление стентов и более мощных анти- тромбоцитарных средств (блокаторов GP Mb/Mia и ти- енопиридинов) сделали подобные вмешательства эффективными и безопасными. В настоящее время изучается эффективность тромболизиса на догоспитальном этапе и последующей механической реваскуляризации [95].

Чрескожное вмешательство на коронарных артериях при неэффективности тромболизиса

Интракоронарное вмешательство может быть выполнено при сохранении окклюзии коронарной артерии после тромболитической терапии. В двух рандомизированных исследованиях [96,97] продемонст рирован определенный эффект ангиопластики ин- фарктсвязанной артерии. Хотя эффективность этого метода лечения высокая, тем не менее, нерешенной остается проблема отсутствия надежных неинвазивных методов оценки проходимости пораженной коронарной артерии. Результаты ряда исследований продемонстрировали целесообразность перевода больных в специализированный стационар для экстренного вмешательства на коронарных артериях. Подобные вмешательства у больных, получавших тромболитики в полных дозах и блокаторы GP Nb/Шa рецепторов, могут осложниться выраженными кровотечениями.

Оценка состояния миокарда после фибринолиза или интракоронарного вмешательства

Хотя перфузионная сцинтиграфия миокарда не часто используется в клинической практике, тем не менее она является информативным методом, который позволяет оценить динамику зоны ишемии миокарда после тромболитической терапии или чрескожного вмешательства на коронарных артериях. Технеций 99-1Г1 вводят внутривенно до лечения. Размер зоны ишемии миокарда может быть оценен в течение до 6 ч. При повторной сцинтиграфии измеряют окончательный размер инфаркта, который сравнивают с размером ишемической зоны [85,99].

Блокаторы GP Mb/iiia и раннее интракоронарное вмешательство

В последние годы в рандомизированных исследованиях изучалась эффективность абциксимаба, который назначали в дополнение к механической реваскуляризации инфаркт-связанной коронарной артерии [89,100-102]. В исследовании RAPPORT [102] было показано, что этот препарат улучшает ближайший прогноз (летальность, инфаркт миокарда и необходимость в неотложной реваскуляризации) и снижает необходимость в стентировании в связи с неэффективностью ангиопластики. Однако в группе абциксимаба отмечено значительное увеличение частоты геморрагических осложнений, что, вероятно, было следствием достаточно высоких доз гепарина. Кроме того, применение абциксимаба не привело к достоверному снижению частоты комбинированной конечной точки (смерть, повторный инфаркт миокарда и реваскуляризация) в течение 6 мес. Роль абциксимаба при первичном чрескожном вмешательстве на коронарных артериях дополнительно изучалась в исследованиях ISAR-2, CADILLAC и ADMIRAL. В исследовании ISAR-2 [101] применение абциксимаба и гепарина в сниженной дозе при первичном стентировании сопровождалось значительным снижением суммарной частоты смерти, повторного инфаркта миокарда и реваскуляризации пораженной артерии через 30 дней, но не повлияло на частоту рестеноза, подтвержденного при ангиографии. В исследовании ADMIRAL абциксимаб, который вводили перед катетеризацией, улучшал ангиографические и клинические результаты первичного стентирования [100]. В наиболее крупном исследовании CADILLAC благоприятный эффект абциксима- ба проявлялся только при первичной ангиопластике, но не стентировании [89].

Таким образом, результаты клинических исследований обосновывают применение абциксимаба в сочетании с гепарином в низкой дозе при первичной ангиопластике. Вопрос о целесообразности широкого применения этого препарата при первичном стентировании остается спорным.

Аорто-коронарное шунтирование

Число больных, которые нуждаются в аорто-коронарном шунтировании в острую фазу инфаркта миокарда, ограничено. Шунтирование показано при неэффективности чрескожного вмешательства на коронарных артериях, внезапной окклюзии коронарной артерии во время катетеризации, невозможности выполнения ангиопластики, кардиогенном шоке (у части больных), а также во время операций по поводу дефекта межжелудочковой перегородки или митральной регургитации, связанной с дисфункцией

или разрывом папиллярной мышцы.

Сердечная недостаточность и шок

Левожелудочковая недостаточность в острую фазу инфаркта миокарда ассоциируется с ухудшением ближайшего и отдаленного прогноза [103]. К клиническим проявлениям относятся одышка, синусовая тахикардия, III тон и хрипы в легких, которые первоначально выслушиваются в базальных отделах легких, однако затем могут распространяться на другие отделы. Выраженный застой крови в легких может не сопровождаться аускультативными изменениями. В острую фазу инфаркта миокарда необходимо регулярно проводить аускультацию сердца и легких, а также контролировать другие показатели жизнедеятельности.

К общим мерам относятся мониторирование сердечного ритма, контроль электролитного баланса и выявление сопутствующих заболеваний, таких как дисфункция клапанов или поражение легких. Застой крови в малом круге можно выявить с помощью портативного рентгеновского аппарата. Информативным методом оценки распространенности поражения миокарда, механической функции левого желудочка и диагностики дефекта межжелудочковой перегородки является эхокардиография. У больных тяжелой сердечной недостаточностью или шоком чрескожная или оперативная реваскуляризация может улучшить прогноз.

Степень сердечной недостаточности оценивают по классификации Киллипа [104]: класс I - отсутствие хрипов в легких или III тона; класс II - хрипы в легких (менее 50% легочных полей) или III тон; класс III - распространенные хрипы в легких (более 50% легочных полей); класс IV - шок.

Легкая и средне-тяжелая сердечная недостаточность

Необходимо быстро начать оксигенотерапию с помощью маски или интраназальной трубки. При этом следует соблюдать осторожность при наличии хронического заболеваниях легких. Рекомендуется мониторирование насыщения крови кислородом.

Легкая сердечная недостаточность часто быстро отвечает на введение диуретиков, например, фуро- семид, который вводят медленно внутривенно в дозе 20-40 мг (при необходимости каждые 1-4 ч). При отсутствии необходимого эффекта показано внутривенное введение нитроглицерина или прием нитратов внутрь. Дозу титруют под контролем АД, чтобы избежать артериальной гипотонии. При отсутствии низкого АД, гиповолемии или выраженной почечной недостаточности в течение 48 ч следует начать лечение ингибиторами АПФ.

Тяжелая сердечная недостаточность и шок

Необходимо вводить кислород и петлевые диуретики (см. выше). При отсутствии артериальной гипотонии начинают внутривенную инфузию нитроглицерина по 0,25 мкг/кг-мин. Дозу увеличивают каждые 5 мин, пока АД не снизится на 15 мм рт.ст. или систолическое АД не достигнет 90 мм рт.ст. Следует обсудить возможность измерения давления в легочной артерии и заклинивающего давления в легочных капиллярах, а также сердечного индекса с помощью баллонного флотирующего катетера. Необходимо добиваться заклинивающего давления менее 20 мм рт.ст. и повышения сердечного индекса более 2 л/мин *м².

При наличии артериальной гипотонии эффективны инотропные средства. Если имеются признаки гипоперфузии почек, рекомендуется внутривенное введение допамина в дозе 2,5-5,0 мкг/кг-мин. При преобладании застойных явлений в легких средством выбора является добутамин в дозе 2,5 мкг/кг-мин. Дозу можно постепенно увеличивать каждые 5-10 мин до 10 мкг/кг-мин; увеличение дозы прекращают при улучшении гемодинамики.

Следует контролировать газы крови. Интубация трахеи и вентиляционная поддержка показаны, если введение чистого кислорода со скоростью 8-10 л/мин с помощью маски и применение бронходилататоров не позволяют поддерживать напряжение кислорода на уровне 60 мм рт.ст. Причиной острой сердечной недостаточности может быть оглушение миокарда (замедленное восстановление сократимости после реперфузии) или гипоперфузия жизнеспособного миокарда. В случае гипоперфузии реваскуляризация может привести к улучшению функции желудочка.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кардиогенный шок - это клинический синдром, характеризующийся снижением систолического АД менее 90 мм рт. ст. и увеличением центрального венозного давления более 20 мм рт. ст. или снижением сердечного индекса менее 1,8 л/мин-м². Шок также диагностируют, если для поддержания систолического АД (>90 мм рт. ст.) и сердечного индекса (>1,8 л/мин-м²) требуются внутривенное введение инотропных средств или интрааортальная баллонная контрпульсация. Ранний тромболизис снижает частоту кардиогенного шока.

Диагноз кардиогенного шока устанавливают, если исключены другие причины гипотонии, такие как ги- поволемия, вазовагальные реакции, электролитные нарушения, побочные эффекты лекарственных средств или аритмии. Шок обычно развивается на фоне распространенного некроза левого желудочка, хотя он встречается при инфаркте правого желудочка. Функцию левого желудочка и механические осложнения оценивают с помощью двухмерной допплерэхокардиографии. Обычно проводят катетеризацию для определения показателей гемодинамики. Давление заполнения (заклинивающее) должно составлять по крайней мере 15 мм рт.ст., а сердечный индекс - 2 л/кг-мин. Для улучшения функции почек может быть использован допамин в низкой дозе (2,5-5 мкг/кг-мин). Целесообразно обсудить возможность дополнительного применения добумина в дозе 5-10 мг/кг-мин.

Кардиогенный шок сопровожадется ацидозом. Коррекция его имеет важное значение, так как катехоламины мало эффективны в кислой среде. В ожидании оперативного лечения показана баллонная контрпульсация.

Неотложное вмешательство на коронарных артериях или аорто-коронарное шунтирование могут спасти жизнь больного, поэтому их необходимо обсуждать на ранней стадии [105,106]. Если быстро выполнить вмешательство невозможно, следует вводить тромболитические средства.

Механические осложнения: разрыв сердца и митральная регургитация

Разрыв стенки сердца

Острый разрыв свободной стенки

Сопровождается сердечно-сосудистым коллапсом с электромеханической диссоциацией (сохранение электрической активности при отсутствии сердечного выброса и пульса). Обычно заканчивается смертью в течение нескольких минут. Стандартные реанимационные мероприятия неэффективны. Хирургическое вмешательство удается выполнить в редких случаях.

Подострый разрыв свободной стенки

Примерно в 25% случаев небольшое количество крови попадает в перикардиальную полость и вызывает прогрессирующее ухудшение гемодинамики [107,108]. Клиническая картина может напоминать повторный инфаркт - возобновление боли и подъем сегмента ST, однако чаще отмечается внезапное нарушение гемодинамики с преходящей или стойкой гипотонией. Могут наблюдаться клинические признаки тампонады сердца, которую подтверждают с помощью эхокардиографии. Хотя ультразвуковое исследование обычно не позволяет визуализировать разрыв стенки, оно демонстрирует наличие жидкости в перикарде в сочетании с признаками тампонады или без них. Перикардиальный выпот сам по себе не может служить основанием для диагностики подострого разрыва свободной стенки, так как он достаточно часто определяется после острого инфаркта миокарда. Типичный симптом - появление эхоплотной массы в перикардиальной сумке, отражающей наличие тромба (гемоперикард). С учетом клинического состояния больного следует обсудить вопрос о неотложном хирургическом вмешательстве. При наличии картины шока ликвидировать признаки тампонады сердца перед операцией можно с помощью перикар- диоцентеза [109].

Разрыв межжелудочковой перегородки

Частота разрыва межжелудочковой перегородки в острую фазу инфаркта миокарда составляет около 1-2% [110]. Если не проводится операция, летальность в течение первой недели составляет 54%, а в течение первого года - 92% [111]. Диагноз следует предполагать при резком ухудшениии состояния больного и появлении громкого систолического шума. Он может быть подтвержден с помощью эхокардиографии. Шум иногда оказывается мягким или отсутствует. При ультразвуковом исследовании определяют локализацию и размер дефекта межжелудочковой перегородки; наличие шунтирования крови слева-направо оценивают с помощью цветной допплерэхокардиографии. Количественный анализ проводится с помощью пульсдопплерографии. Пиковая скорость кровотока через отверстие в перегородке может быть использована для оценки систолического давления в правом желудочке (легочной артерии).

При отсутствии картины кардиогенного шока применение вазодилататоров, например, внутривенное введение нитроглицерина, может привести к некоторому улучшению, однако наиболее эффективным методом лечения в ожидании операции является интрааортальная баллонная контрпульсация. При большом дефекте межжелудочковой перегородки, сопровождающемся кардиогенным шоком, единственным методом лечения, позволяющим сохранить жизнь больному, является неотложное хирургическое вмешательство [112,113]. Оно показано даже при отсутствии нестабильности гемодинамики, так как дефект может увеличиться [114]. Описаны случаи чрескожного закрытия дефекта межжелудочковой перегородки, однако этот метод лечения нуждается в дополнительном изучении.

Перед операцией следует провести коронарную ангиографию. При необходимости выполняют аортокоронарное шунтирование. Предикторами неблагоприятного исхода операции являются кардиогенный шок, задняя локализация инфаркта, дисфункция правого желудочка, возраст и значительный срок между разрывом и операцией [111,112]. Госпитальная летальность после операции составляет 25-60% [114,115]. У 95% больных, переживших это осложнение, сохраняется сердечная недостаточность М! класса по ЫУИА [115].

Митральная регургитация

Острый инфаркт миокарда часто осложняется митральной недостаточностью. Выделяют три механизма ее развития: (1) расширение митрального отверстия при дилатации и дисфункции левого желудочка; (2) дисфункция папиллярной мышцы, которая обычно наблюдается при инфаркте нижней локализации; (3) разрыв папиллярной мышцы. Разрыв папиллярной мышцы в типичном случае проявляется внезапным ухудшением гемодинамики. При резком повышении давления в левом предсердии шум обычно мягкий. Тяжесть митральной регургитации оценивают с помощью цветной допплерэхокардиографии. Самой частой причиной частичного или тотального разрыва папиллярной мышцы является небольшой инфаркт в задне-медиальной ее части при поражении правой или огибающей коронарных артерий [117,118]. У некоторых больных для подтверждения диагноза требуется чреспищеводная эхокардиография.

...