Волевое управление дыханием: взгляды исследователей проблемы

ОФВ₁/ ФЖЕЛ

абс.

%

90,5±1,68

101,7±1,99

94±1,18^*

111,3±1,49

87,76±1,56

104,98±1,9

89,58±1,28

105,41±1,75

>0,05

>0,05

<0,05

<0,05

СОС_{выд. 25-75%}

абс.

%

2,63±0,14

66,6±4,49

3,61±0,18^***

92,66±4,27^***

2,45±0,11

59,98±1,8

2,93±0,11^***

80,3±3,69^***

>0,05

>0,05

<0,01

<0,01

ПОС_выд.

абс.

%

3,51±0,24

45,5±2,77

5,14±0,19^***

67,33±2,16^***

3,96±0,11

42,7±2

4,15±0,12^***

61,25±2,01^**

>0,05

>0,05

<0,001

<0,05

Примечания:

р₁ - достоверность различий при сравнении первичных данных между группами,

р₂ - достоверность различий при сравнении данных заключительного обследования между группами,

* - р<0,05, ** - p<0,01, ***- p<0,001 - при сравнении данных первичных и повторных исследований в пределах групп.

Мы также провели сравнительную оценку показателей велоэргометрии на момент выписки в контрольной и основной группах (табл. 4).



Таблица 4

Показатели гемодинамики, физической работоспособности и физического состояния при велоэргометрии у больных БА (M±m, P±m)

Функциональные показатели	Группы сравнения и сроки обследования	Статистиче-ские показатели
	Контрольная (n=30)	Основная (n=60)
	первич	повторн.	первич.	повторн.	p1	p2
ЧССмакс.(уд./мин) пороговая	130,1±2,3	135,4±1,3*	126,1±1,2	130,1±1,2*	>0,05	<0,01
ЧСС.(% от исх.) пороговая	45,3±2,6	56,3±1,9**	45,1±2,0	51,4±1,3**	>0,05	<0,05
Индекс Робинсона (усл.ед.)	В покое	105,9±2,3	106,8±2,1	107,1±2,3	101,1±1,9*	>0,05	<0,05
	Пороговый	188,6±3,7	191,9±2,3	186,4±3,3	198,4±2,2**	>0,05	<0,05
Насосная функция миокарда (абс.,%)	Нарушена	10(33±9)	8(27±8)	14(23±6)	7(12±4)	>0,05	>0,05
	Норма	20(67±9)	22(73±8)	46(77±6)	53(88±4)	>0,05	>0,05
Миокардиальный резерв (абс.,%)	Значительно сниженный	4(10±6)	2(7±5)	7(12±4)	2(3±2)	>0,05	>0,05
	Резко сниженный	1(3±3)	1(3±3)	1(2±2)	0(0+2)	>0,05	>0,05
	Умеренно сниженный	5(17±7)	5(17±7)	7(12±4)	7(12±4)	>0,05	>0,05
	Сохранён		22(73±8)	45(75±6)	51(85±5)	>0,05	>0,05
Коронарный резерв (абс.,%)	Сниженный	12(40±9)	9(30±9)	25(42±6)	14(23±6)*	>0,05	>0,05
	Высокий	18(60±9)	21(70±9)	35(58±6)	46(77±6)*	>0,05	>0,05
Пороговая нагрузка	Вт % ДМПК	97,2±3,7 53,9±1,9	111,5±2,6** 57,4±1,6	99,6±3,2 54,8±1,4	123,8±2,7*** 70,9±0,9***	>0,05 >0,05	<0,01 <0,001
Общая физич.роботоспособность (абс., %)	Низкая	24(80±7)	24(80±7)	42(70±6)	27(45±6)**	>0,05	<0,001
	Ниже средней	4(13±6)	4(13±6)	8(13±4)	16(27±6)	>0,05	>0,05
	Средняя	2(7±5)	2(7±5)	5(8±4)	12(20±5)	>0,05	>0,05
	Выше средней	0(0+3)	2(7±5)	5(8±4)	5(8±4)	>0,05	>0,05
Физическое состояние (баллы), M±m	192,3±5,9	220,2±5,9**	204,2±5,4	234,4±3,1**	>0,05	<0,05

Примечания:

р₁ - достоверность различий при сравнении первичных данных между группами,

р₂ - достоверность различий при сравнении данных заключительного обследования между группами,

* - р<0,05, ** - p<0,01, ***- p<0,001 - при сравнении данных первичных и повторных исследований в пределах групп.

Анализируя показатели гемодинамики, физической работоспособности и физического состояния по данным велоэргометрии, мы убедились в более высокой эффективности разработанной нами методики респираторных тренировок. Так, ЧССмакс на пороговом уровне в контрольной группе была достоверно больше - р2<0,01; повышение ЧСС от исходного также больше - р2<0,05, хотя пороговая нагрузка в Вт была выше в основной группе - р2<0,01 как и по МПК - р2<0,001. Низкая общая физическая работоспособность преобладала в контрольной группе - р2>0,05. Физическое состояние было лучшим в основной группе - р2<0,05.

Наряду с отмеченным, мы провели сравнительную оценку показателей силы и выносливости экспираторных дыхательных мышц и гемодинамического обеспечения экспираторного усилия у больных на момент выписки между контрольной и основной группами, которая также свидетельствует о лучшем влиянии разработанной нами методики респираторных тренировок: ЭПММ абс., мм рт.ст. - р2<0,05; ЭПММ относительно массы тела, мм рт.ст./кг - р2<0,05; возможное время поддержания экспираторного усилия - р2<0,05 (табл. 5).

Таблица 5

Динамика показателей силы и выносливости экспираторных дыхательных мышц больных БА при респираторных тренировках (M±m)

Показатели	Группы сравнения и сроки обследования	Статистиче-ские показатели
	Контрольная (n=30)	Основная (n=60)
	первичн.	повторное	первичн.	повторное	p1	p2
ЭПММ абс., мм рт.ст.	48,1±2,95	61,3±2,9**	51,51±1,69	68,7±2,5***	>0,05	<0,05
ЭПММ отн., мм рт.ст./кг	0,68±0,04	0,85±0,05**	0,71±0,03	0,89±0,03***	>0,05	<0,05
Время удержания экспираторного усилия, с	13,6±0.8	16,9±0,9**	11,95±0,7	19,3±0,8***	>0,05	<0,05

Примечания:

р1 - достоверность различий при сравнении первичных данных между группами,

р2 - достоверность различий при сравнении данных заключительного обследования между группами,

* - р<0,05, ** - p<0,01, ***- p<0,001 - при сравнении данных первичных и повторных исследований в пределах групп.

Одновременно следует отметить, что при исследовании гемодинамического обеспечения экспираторного усилия показатель качества реакции (ПКР) в пределах нормы преобладал в основной группе (p<0,05).

Исследованиями динамики показателей вегетативного тонуса в контрольной и основной группах получены следующие результаты.

При сравнении повторных исследований в контрольной и основной группах у больных с вегетативным индексом Кердо (ВИК) со знаком "плюс (+)" статистически достоверной разницы не выявлено (p>0,05), а со знаком ВИК "минус (-)" различия оказались статистическая достоверными с преобладанием показателей за пределами нормы в контрольной группе (p<0,05).



ВЫВОДЫ

1. Исходное клиническое состояние больных бронхиальной астмой, которая сочетается с хроническими обструктивными заболеваниями легких, в начале стационарного этапа реабилитации преимущественно характеризуется частыми (ежедневными) приступами удушья (57±5%), влажным кашлем (66±5%), умеренным количеством мокроты (57±5%) и одышкой при малой (39±5%) и умеренной (34±5%) физической нагрузке, что обосновывает необходимость направленной респираторной медицинской реабилитации.

2. Приступая к респираторным тренировкам с использованием ВУД, необходимо учитывать следующие особенности внешнего дыхания больных:

- по сравнению с интермитующим течением бронхиальной астмы, величины форсированной жизненной емкости легких и объем форсированного выдоха за первую секунду достоверно более низкие при персистирующем средней тяжести течении заболевания как в абсолютных величинах, так и в процентах от должных величин, а показатели пиковой объемной скорости выдоха достоверно ниже только по абсолютным значениям, но есть четкая тенденция к снижению показателей объемной скорости потока при форсированном выдохе 25-75% ЖЕЛ, выраженных в процентном отношении к должным величинам;

- в среднем показатели экспираторной пневмоманометрии больных значительно ниже величин, которые принимаются за норму, а при интермитующем, персистирующем легком и средней тяжести течении бронхиальной астмы, статистически достоверно преобладает компенсированный тип реакции сердечно-сосудистой системы на экспираторное усилие во время исследования выносливости на уровне 1/3 от максимальной экспираторной пневмоманометрии.

3. К началу респираторных тренировок с использованием ВУД больные имели следующие функциональные резервы:

- при велоэргометрическом тесте у мужчин пороговая нагрузка в среднем равнялась 119,3±4,9 Вт (54,0±1,9% должного максимального потребления кислорода), у женщин - 82,5±3,1 Вт (50,5±1,1% должного максимального потребления кислорода), а средние и выше средних градации физической работоспособности были у 13±4%, тогда как низкие и ниже средних - у 87±4% обследованных;

- в результате комплексной оценки физического состояния больные получили в среднем 200,3±4,2 баллов, что гораздо меньше, чем у практически здоровых лиц; при этом мужчины способны поддерживать двигательный режим, который требует энергозатрат до 8,11±0,33 ккал/мин (33,9±1,4 кДж/мин), а женщины - 5,61±0,21ккал/мин (23,5±0,87 кДж/мин), что находится на уровне требований физического труда средней тяжести;

- у больных бронхиальной астмой вегетативный тонус одинаково часто может быть как в пределах нормы, так и вне нормы, когда встречается выраженная парасимпатикотония и симпатикотония; последняя достоверно преобладает при персистирующем средней тяжести течении бронхиальной астмы и нуждается в коррекции средствами физической реабилитации.

4. При наличии у больных бронхиальной астмой артериальной гипертензии показатели объема форсированного выдоха за первую секунду и пиковой объемной скорости выдоха в меру нарастания тяжести бронхиальной астмы достоверно ухудшаются, а во время приступа удушья артериальное давление в сравнении с фоновым уровнем достоверно повышается при всех степенях тяжести бронхиальной астмы, но его величина не является препятствием для применения волевого управления дыханием.

5. Научно обоснована, разработана и рекомендована к использованию новая методика профилактики и купирования бронхоспастического синдрома, которая содержит такие восстановительные средства физической реабилитации как ВУД (с применением дифференцированных индивидуальных инспираторных и экспираторных дыхательных интервалов и дыхательных пауз для тонизирующего и седативного дыхания в зависимости от величины инспираторного и экспираторного гипоксического индексов), а также такие средства как пальцевой массаж и контрастное температурное воздействие на 3-4 органосегментарные точки акупунктуры (в диапазоне от 38-40єС до 15-17єС).

6. Сравнительная клинико-функциональная оценка внешнего дыхания при применении разработанной нами новой методики профилактики и купирования бронхоспастического синдрома свидетельствует о следующем:

- по клиническим данным в основной группе отмечается достоверно выраженная позитивная динамика по всеми исследованным показателям, а в контрольной лишь приступы удушья стали менее частыми;

- по таким показателям внешнего дыхания как форсирована жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за первую секунду, индекс Тиффно, средняя объемная скорость потока при форсированном выдохе 25-75% ЖЕЛ, пиковая объемная скорость выдоха, предложенная методика имеет достоверное преимущество. Это подтверждается сравнением как при первичном и повторном исследованиях в пределах групп, так и при сравнении между группами по результатам итогового исследования;

- сравнительная оценка силы и выносливости экспираторных дыхательных мышц и гемодинамического обеспечения экспираторного усилия на момент выписки указывает на достоверное преобладание позитивных изменений в основной группе.

7. Курс респираторных тренировок дает следующие результаты:

- динамика таких показателей велоэргометрии как пороговая нагрузка (Вт в зависимости от должного МПК), общая физическая работоспособность, физическое состояние, хронотропная реакция сердца и двойное произведение (индекс Робинсона) свидетельствует о достоверном преимуществе авторской методики;

- по итоговым данным в основной группе, в отличие от контрольной, имела место достоверная позитивная динамика показателей вегетативного индекса Кердо, которые в исходном состоянии были за пределами нормы (чрезмерная ваготония и симпатикотония).

8. Результаты выполненного исследования можно рекомендовать для использования в специализированных отделениях лечебно-профилактических учреждений и для учебного процесса профильных кафедр высших учебных заведений образования, что подтверждено актами внедрения.

Практические рекомендации

1. Предлагаются для внедрения в практику лечебно-профилактических учрждений дифференцированные способы предупреждения и купирования бронхоспазма у больных бронхиальной астмой. Они защищены патентами Украины № 32267 и № 36383 на полезную модель, содержат такие восстановительные средства как ВУД, пальцевой массаж и контрастное температурное воздействие на точки акупунктуры.

2. Для купирования бронхоспастического синдрома включают пальцевой массаж и стимуляцию 3-х или 4-х органо-сегментарных точек акупунктуры на высоте вдоха с одновременным ВУД при заданном соотношении продолжительности вдохов и выдохов. Точки акупунктуры последовательно стимулируют прогреванием при температуре 38-40 градусов С в течение 10-15 мин и охлаждением при температуре 15-17 градусов С в течение 1-2 мин, а после появления откашливания мокроты - прогреванием при температуре 38-40 градусов С в течение 10-15 мин.

При ВУД пациенты должны постепенно укорачивать вдох и продлевать выдох при соотношении 2:3, 2:4, или 2:5. Комбинация контрастных температур, реализованных в слаботепловой и холодовой фазах, обеспечивает генерацию соответствующих реакций в виде успокаивающего (тормозного) и возбуждающего (тонизирующего) еффектов, что обеспечивает купирование бронхоспастического синдрома.

3. Для профилактики бронхоспазма используют методику волевого управления дыханием, учитывая критерии индивидуального подбора дыхательных интервалов с ориентацией на величину определенного для каждого больного гипоксического индекса. Целесообразность такого методического подхода обусловлена избирательным потенцирующим влиянием на симпатичную нервную систему возбуждающего(тонизуючого) дыхания и на парасимпатическую - успокаивающего (седативного) дыхания. Это достигается дифференцированной продолжительностью вдоха и выдоха, а также дыхательных пауз.

В частности, при тонизирующем дыхании вдох должен быть относительно более длинным и задержку дыхания выполняют после вдоха, а при седативном - наоборот. Обязательным является дыхание через нос, которое при тонизирующем варианте должно быть грудным, а при седативном - диафрагмальным.

Тонизирующее дыхание используют в утреннее время, т.к. оно обеспечивает значительный бронхолитический эффект сразу после пробуждения, что тем самым улучшает утреннюю санацию бронхов и их дренажную функцию. Седативное дыхание применяют в вечернее время, поскольку именно этот способ дыхания позволяет снизить повышенный тонус мышц и значительно улучшить сон больных. Это важно и с точки зрения суточных (циркадных) ритмов при бронхиальной астме.

4. Предложенные способы волевого управления дыханием все больные обычно воспринимают положительно и выполняют активно, регулярно и сознательно. Клинические наблюдения и врачебно-педагогический контроль свидетельствуют об адекватности волевого управления дыханием функциональным возможностям больных. Это связано с корректностью избранных вариантов ВУД, оптимальной продолжительностью фаз дыхания и задержек дыхания в зависимости от величины гипоксического индекса, что позволяет выполнять респираторную тренировку без напряжения.

5. Практикуя респираторные тренировки, не следует применять длительное волевое управление дыханием на протяжении дня. Целесообразно ограничиться лишь кратковременным утренним и вечерним дыханием, а также ВУД непосредственно перед приступом удушья по предложенным схемам. Это предотвращает нежелательное утомление больных необычным типом дыхания. Обращают внимание и на то, чтобы мышечное расслабление совпадало со свободным выдохом. В этом случае предотвращаются явления гипервентиляции.

Противопоказанием к применению рекомендуемых способов ВУД является тяжелое состояние больных, астматический статус, высокая степень вентиляционной недостаточности легких и выраженная артериальная гипертензия.

Размещено на Allbest.ru

...