Морбидное ожирение

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Актуальность темы заключается в том, что в последние десятилетия избыточная масса тела и ожирение стали одной из важнейших проблем для жителей большинства стран мира.

Ожирение - одно из самых распространенных в мире хронических заболеваний, охарактеризованное Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) как «неинфекционная эпидемия конца XX - начала XXI века». По последним оценкам, более миллиарда человек на планете имеют избыточную массу тела, и при сохранении существующих темпов роста заболеваемости к 2025 году в мире будет насчитываться более 300 миллионов страдающих ожирением. Эта проблема актуальна даже для стран, в которых немалая часть населения постоянно голодает. В промышленно развитых странах ожирение уже является значительным и серьезным аспектом общественного здоровья. Данная проблема коснулась всех слоев населения независимо от социальной и профессиональной принадлежности, возраста, места проживания и пола. Особенно тревожной тенденцией является возрастающая распространенность ожирения среди детей и подростков. В развитых странах мира до 25 % подростков имеют избыточную массу тела, а 15 % страдают ожирением. Эта тенденция усиливает эпидемию ожирения среди взрослых и создает растущую проблему для здоровья следующего поколения.

В настоящее время в странах Западной Европы 10-20 % мужчин и 20-25 % женщин имеют избыточную массу тела или ожирение. В некоторых регионах Восточной Европы доля полных людей уже достигла 35 %. Больше всего тучных людей в США: в этой стране избыточная масса тела зарегистрирована у 60 процентов населения, из них 35 % женщин, 31 % мужчин и 25 % детей и подростков страдают ожирением (из отчета ВОЗ, 2000). По подсчетам экспертов, ожирение является причиной преждевременной смерти около трехсот тысяч американцев в год (S. Rossner, 2001). В наиболее развитых странах Восточного региона, таких как Япония, Китай отмечается значительный прирост числа людей с избыточным весом. Так, в Японии оно составляет 16 % населения страны. В Китае почти четверть всего населения имеет избыточную массу тела.

В России, в среднем, 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение и 25% - избыточную массу тела (Аметов А. С., 2008), а темпы роста заболеваемости ожирением сравнимы с таковыми в странах Европы и Северной Америки (Дедов И. И., Мельниченко Г. А., 2004, Фишман М. Б., 2006). Причем 12,5% обследованных страдают от ожирения 2-3-й степени, большинство из которых потенциально нуждаются в хирургической коррекции данной патологии (Вебер В.Р., Фишман М.Б., 2005).

Ожирение и все связанные с ним проблемы становятся все более тяжелым экономическим бременем для общества. В развитых странах мира на медицинское лечение ожирения приходится 8-10 % от всех годовых затрат на здравоохранение ( Бутрова С.А., 2001 ). Среди взрослой популяции населения на избыточную массу тела (ИзМТ) и ожирение ежегодно приходится около 80% случаев сахарного диабета 2 типа (СД 2), 35% случаев ишемической болезни сердца (ИБС) и 55% случаев гипертонической болезни (ГБ), а также свыше миллиона смертей и 12 млн. лет жизни с плохим здоровьем (James WPT.,2004). Свыше 75% случаев сахарного диабета 2 типа ассоциируется с индексом массы тела (ИМТ), превышающим 21,0 кг/м2. Помимо этого, избыточная масса тела и ожирение являются факторами риска развития ишемического инсульта, некоторых видов злокачественных новообразований, синдрома апноэ во сне, нарушения репродуктивной функции и остеоартрита, а также оказывают негативное влияние на психосоциальное здоровье людей и качество их жизни.

Взаимосвязь ожирения, когда ИМТ превышает 40,0 кг/м2 и сопутствующей патологии в виде:

- артериальной гипертензии,

- ишемической болезни сердца,

- сахарного диабета 2 типа,

- гиперлипидемии формирует группу пациентов с морбидным ожирением (МО). Морбидное ожирение по последним оценкам встречается у 5-7 % взрослого населения. Крайней степенью такого сочетания является метаболический синдром (МС). В настоящее время МС характеризуется наличием сочетания абдоминального ожирения, артериальной гипертонии, атерогенной дислипидемии, гипергликемии (Национальные рекомендации по МС, 2011). Важность выделения метаболического синдрома подтверждается тем, что у пациентов с подобным взаимосвязанным сочетанием факторов риска резко возрастает частота развития ишемической болезни сердца, фатального инфаркта миокарда и инсульта (Гинзбург М.М., Крюков Н.Н., Дмитриев А.Н., 2008).

Данные статистики свидетельствуют, что лица в возрасте 25-35 лет, страдающие МО, умирают в 12 раз чаще, чем их сверстники с нормальной массой тела. Снижение массы тела на 10% и более приводит к уменьшению риска развития сердечнососудистой патологии на 9%, сахарного диабета на 44%, общей смертности на 20% (Дедов И. И., Мельниченко Г. А., 2004.)

Обзор консервативных методов лечения ожирения показывает, что снижение массы тела сопровождается улучшением ряда сопутствующих факторов. Однако консервативное лечение может являться эффективным лишь у лиц с небольшим превышением массы тела, а у больных МО эффективность консервативных методов лечения не превышает 5%.

В настоящее время большинством исследователей признается, что лишь хирургическое лечение позволяет добиться стойкого снижения массы тела и вернуть больных с МО к полноценной жизни (Л. А. Савельева, 2003; О.В. Галимов, 2007; S. Abraham, 2001; N. Scopinaro, 2005). Развитие бариатрической хирургии (хирургии ожирения) неизбежно приводит к стремлению повысить эффективность первичных вмешательств и оптимизировать выбор вариантов повторных операций.

1.Классификация

В России наиболее распространена классификация ожирения под редакцией Дедова И.И. и Мельниченко Г.А. 2004 г.:

1) Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, алиментарно-конституциональное):

· андроидное (абдоминальное, висцеральное, верхний, мужской тип);

· гиноидное (ягодично-бедренное, нижний, женский тип);

· смешанное.

Первый отличается отложением жировой ткани преимущественно в верхней части туловища, при гиноидном -- жир скапливается в основном в нижней части тела и при смешанном типе происходит относительно равномерное распределение подкожножировой клетчатки. Выявлена зависимость между характером распределения жировой ткани и наличием метаболических осложнений. В частности, андроидный тип ожирения чаще, чем другие, сочетается с нарушенной толерантностью к глюкозе или с диабетом, гипертонией, гиперлипидемией, гиперандрогенией и гирсутизмом у женщин.

2) Симптоматическое (вторичное) ожирение:

· с установленным генетическим дефектом;

· ятрогенное (обусловленное приемом ряда лекарственных препаратов: инсулина, фенотиазидами, глюкокортикоидами, ципрогептадином, антидепрессантами);

· церебральное: опухоли головного мозга, посттравматическое, инфекционные заболевания, на фоне психических заболеваний, вследствие повышения внутричерепного давления;

· эндокринное: гипотиреоидное, гипоовариальное, заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, заболевания надпочечников.

В практической деятельности врачи пользуются классификацией, в соответствии с рекомендациями международной группы по ожирению ВОЗ (International Obesity Task Force (IOTF, WHO) 1997 года:

Таблица 1

ИМТ - величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и тем самым оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной: ИМТ = М/Р2, где М -- масса тела в килограммах, Р2 -- рост в метрах, возведенный в квадрат.

Индекс массы тела достаточно надежно характеризует ИзМТ у взрослых мужчин и женщин, имеющих рост в пределах средних значений (150-185 см). В нашей стране ожирение диагностируется при ИМТ более 30,0. Однако, в США принято считать, что при ИМТ, большем 25,0 у молодых (19-35 лет) и 27,0 у лиц более старшего возраста (старше 35 лет), диагностируют ожирение.

По морфологическим изменениям жировой ткани выделяют:

· а) гипертрофическое (увеличение массы каждого адипоцита) ожирение;

· б) гиперпластическое (увеличение количества адипоцитов) ожирение.

Гипертрофический тип ожирения, характерный для заболевания, проявившегося в зрелом возрасте. Гиперпластическое или смешанное ожирение (сочетание гипертрофии и гиперплазии адипоцитов) отмечается у лиц с избыточной массой тела с детства. Уменьшение количества жировой ткани у тучных сопровождается изменением только размеров жировых клеток, число же их остается практически постоянным, даже в условиях резкого похудания. Этим объясняется резистентность к снижению веса при гиперпластическом и смешанном типах ожирения и важность профилактики заболевания с раннего детского возраста.

По характеру течения заболевание классифицируют как стабильное или прогрессирующее.

Для определения нормальной массы тела используют таблицы для определения идеальной массы тела с учетом роста, пола, возраста и типа конституции. Кроме того, для определения нормальной массы тела может быть применен ряд индексов:

Индекс Брока используется при росте 155--170 см. Нормальная масса тела при этом равняется (рост [см] - 100 ) - 10 (15%).

Индекс Брейтмана. Нормальная масса тела рассчитывается по формуле -- рост [см] 0,7 -- 50 г.

Индекс Борнгардта. Идеальная масса тела высчитывается по формуле -- рост [см] окружность грудной клетки [см] / 240.

Индекс Давенпорта. Вес человека [г], делится на рост [см], возведенный в квадрат. Превышение показателя выше 3,0 свидетельствует о наличии ожирения.

Индекс Одера. Нормальная масса тела равна расстоянию от темени до симфиза [см] 2 - 100.

Индекс Ноордена. Нормальный вес равен рост [см] 420/1000.

Индекс Татоня. Нормальная масса тела =.

В клинической практике наиболее часто используется для оценки массы тела индекс Брока.

Кроме росто-весовых показателей может быть использован метод определения кожной складки, предложенный Коровиным. По этой методике определяется толщина кожной складки в подложечной области (в норме --1,1-- 1,5 см). Увеличение толщины складки до 2 см свидетельствует о наличии ожирения.

2.Современные принципы лечения ожирения

Основные принципы терапии ожирения - комплексный, индивидуальный подход к лечению с участием специалистов различных профилей (терапевтов, эндокринологов, диетологов, кардиологов, гинекологов); определение совместно с пациентом реальных, достижимых целей и длительный мониторинг больных с тщательным контролем имеющихся факторов риска и/или сопутствующих заболеваний.

Схема 1. Обследования больных ожирением

Показано, что нецелесообразно стремиться к идеальной массе тела. Приносящим реальную пользу для здоровья, а значит, клинически значимым является снижение массы тела на 5-10% от исходной в течение 4-6 месяцев. Как показали исследования, при таком похудании уменьшается на 9% риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, на 44% вероятность сахарного диабета 2 типа, на 20% общая смертность, на 40% смертность от онкологических заболеваний, ассоциированных с ожирением (Бутрова С.А., 2001). В настоящее время принята методика поэтапного, медленного снижения массы тела. При этом небольшая потеря веса 0,5-1 кг в неделю происходит преимущественно за счет жировой ткани.

Схема 2. Алгоритм лечения больных ожирением

Современные принципы лечения ожирения можно сформулировать следующим образом:

· Изменение образа жизни.

Это является первым и обязательным этапом лечения ожирения. Стиль питания пациента складывается годами, и поэтому, если заставлять больных резко изменить традиционный, сложившийся стереотип питания, они будут с трудом придерживаться данных рекомендаций и в конечном итоге откажутся от них. Для того чтобы дать правильные, разумные и индивидуальные рекомендации, в первую очередь необходимо провести тщательный, объективный анализ особенностей питания каждого пациента.

· Диетотерапия - является основой лечения ожирения.

Для создания отрицательного энергетического баланса суточная калорийность уменьшается на 500 ккал, при этом для женщин она должна быть не менее 1200 ккал/сутки, для мужчин - 1500 ккал/сутки. Такой дефицит энергии обеспечит снижение массы тела на 0,5-1 кг в неделю. Если же исходная суточная калорийность питания составляла 3000-5000 ккал, проводится постепенное ее уменьшение (не более чем на 20%). После снижения массы тела на 10-15% пересчитывают суточную калорийность, что необходимо для последующего удержания достигнутого результата в течение 6-9 месяцев (Савельева Л.В., 2000).

Для быстрого снижения массы тела при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, по медицинским показаниям, могут применяться особые низкокалорийные диеты (менее 800 ккал/сут) в течение 8-16 недель. В суточный рацион включаются высококачественные белки (0,8-1,5 г на 1 кг веса), углеводы (10-80 г), пищевые волокна (20-30 г), жиры (1-20 г), минералы и витамины. При этом потеря в весе составляет 1,5-2,5 кг в неделю. Подобное лечение проводится только в условиях стационара, так как за пациентом необходим постоянный мониторинг (P Mustajoki & T Pekkarinen, 2001).

· Физическая активность является неотъемлемой частью лечения ожирения и поддержания достигнутой в процессе лечения массы тела. Однако для ряда пациентов расширение режима физической активности невозможно в связи с наличием патологии опорно-двигательного аппарата и (или) сердечной и дыхательной недостаточности.

· Медикаментозная терапия ожирения нужна так же, как при любом другом хроническом заболевании. Она призвана существенно повысить эффективность немедикаментозных методов лечения, помочь эффективно снизить массу тела, предотвратить рецидивы, улучшить метаболические показатели, увеличить приверженность больных к лечению (Бутрова С.А., 2001)

Лекарства, предназначенные для этой цели, ограничены в количестве и эффективности. Тем не менее, лекарственные препараты, направленные на снижение веса, могут помочь пациентам согласиться на изменения стиля жизни, и могут привести к клинически выраженному и эффективному уменьшению симптоматики, факторов риска и улучшению качества жизни. Лекарственные препараты для лечения ожирения в комбинации с изменением стиля жизни могут назначаться при ИМТ ? 30 или при наличии ассоциированных с ожирением заболеваний у пациентов с ИМТ > 27.

Показания к назначению фармакотерапии для больных с ИМТ ? 30:

§ снижение массы тела менее чем на 5 % от исходной в течение 3 месяцев немедикаментозного лечения;

§ длительный анамнез ожирения с большим количеством неудачных попыток по снижению массы тела и ее удержанию;

§ наследственная предрасположенность к сахарному диабету типа 2, сердечно-сосудистым заболеваниям;

§ наличие факторов риска и (или) сопутствующих заболеваний.

Показания к назначению фармакотерапии для больных с ИМТ > 27:

§ снижение массы тела менее чем на 5 % от исходной в течение 3 месяцев немедикаментозного лечения;

§ наследственная предрасположенность к сахарному диабету типа 2, сердечно-сосудистым заболеваниям;

§ наличие факторов риска и (или) ассоциированных заболеваний (дислипидемия, гиперинсулинемия, сахарный диабет типа 2, артериальная гипертензия и т. д.).

В настоящее время для лекарственной терапии ожирения в России зарегистрированы и применяются два препарата -- Сибутрамин (Меридиа) и Орлистат (Ксеникал).

Сибутрамин -- селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах центральной нервной системы. Препарат усиливает и пролонгирует чувство насыщения, тем самым уменьшает количество потребляемой пищи, включая перекусы, снимает пищевую зависимость, таким образом способствует нормализации пищевого поведения. В настоящее время препарат разрешен для постоянного применения в течение года.

Орлистат -- средство периферического действия, направленное на ключевой фактор ожирения - жиры пищи, оказывающее терапевтический эффект в пределах желудочно-кишечного тракта и не обладающее системными эффектами. Препарат является специфическим, длительно действующим ингибитором желудочно-кишечных липаз. Он связывается с активным центром фермента, инактивируя его. Это препятствует расщеплению и последующему всасыванию около 30 % жиров, поступающих с пищей, создавая тем самым дефицит энергии, и способствует снижению массы тела. Орлистат разрешен для постоянного применения в течение двух лет.

Консервативные методы, включающие лечебное питание, физическую активность, поведенческую терапию в долгосрочной перспективе (более 5 лет) эффективны не более чем у 10% больных МО (Бондаренко И.З. и др., 2011; Fried M. et al., 2014) и обычно предназначены для того, чтобы не допустить дальнейшего увеличения массы тела, а также для лечения и облегчения сопутствующих заболеваний.

Главным недостатком консервативного лечения морбидного ожирения и метаболического синдрома является его высокая стоимость.

· Хирургическое (бариатрическое) лечение ожирения и метаболического синдрома является единственной мерой, доказавшей свою эффективность в снижении избыточной массы тела, особенно у больных с морбидным ожирением. Как правило, после хирургического вмешательства масса тела уменьшается в течение первого года на 50-70%, причем наиболее интенсивно - в первые 6 месяцев (Савельева Л.В., 2000).

Ожирение 1 степени - состояние, при котором избыточная масса тела представляет опасность для здоровья. Рекомендовано: консультация специалистов, плановое обследование, пересмотр образа жизни и питания, назначение консервативной терапии. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, целесообразно принимать решение об установке внутрижелудочного баллона (ВЖБ).

Ожирение 2 степени - состояние, при котором избыточная масса тела имеет реальную опасность для здоровья. Рекомендовано: консультация специалистов, плановое обследование и необходимо принимать решение о хирургическом лечении. Чаще всего применяется лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ). Однако, в случаях, когда пациент по каким - либо причинам не может соблюдать рекомендации, связанные с особенностями питания, после ЛРБЖ, целесообразно предложить лапароскопическую продольную (рукавную) резекцию желудка (ЛПРЖ).

Ожирение 3 степени (тяжелое, морбидное ожирение) - состояние, при котором избыточная масса тела представляет угрозу не только здоровью, но и для жизни. Рекомендовано: консультация специалистов, срочное комплексное обследование и срочное решение вопроса о хирургическом лечении. У пациентов с ИМТ 40-45 кг/м2 рекомендуется выполнять одну из 2-х перечисленных операций: ЛРБЖ и ЛПРЖ. Выбор одной из этих операций зависит от возраста, отсутствия или наличия сопутствующей патологии, ее выраженности и значимости, возможности соблюдения образа питания, поведения, длительного (иногда пожизненного) послеоперационного сопровождения. Пациентам, у которых ИМТ колеблется в пределах 45-50 кг/м2, целесообразно предложить одну из 4-х перечисленных операций: ЛРБЖ, ЛПРЖ (при отсутствии признаков метаболического синдрома), билиопанкреатическое шунтирование  (БПШ) или лапароскопическое гатрошунтирование (ЛГШ).

Крайняя форма ожирения (сверхожирение) - состояние, при котором избыточная масса тела ИМТ составляет 50-65 кг/м2. Рекомендовано: консультация специалистов и решение вопроса о безотлагательном обследовании и хирургическом лечении. При отсутствии абсолютных противопоказаний целесообразно предложить операцию ЛГШ или БПШ. При невозможности хирургического лечения на данном этапе целесообразно применить эндоскопическую установку желудочного баллона в качестве подготовки к основному виду хирургического лечения, которое целесообразно выполнить сразу после эвакуации баллона. Иногда пациентам с ИМТ 60 кг/м2 и более в качестве 1-го этапа лечения целесообразно предложить операцию ЛПРЖ, а через 1,5-2 года дополнить лечение операцией БПШ.

Таким образом, больных самым распространенным заболеванием - ожирением нельзя оставлять без врачебной помощи. По рекомендации ВОЗ эффективность лечения оценивается на этапе снижения массы тела:

ь успешно - уменьшение ее более чем на 5 кг с сокращением влияния факторов риска;

ь отлично - уменьшение более чем на 10 кг;

ь исключительно - более чем на 20 кг.

На этапе поддержания массы тела - увеличение ее менее чем на 3 кг в течение 2 лет наблюдения, а также устойчивое уменьшение окружности талии на 4 см.

3.Хирургическое (бариатрическое) лечение морбидного ожирения

хирургический ожирение хронический

К настоящему времени предложено множество различных видов бариатрических операций, которые по механизму действия условно можно разделить на 3 группы:

1) шунтирующие - операции, направленные на уменьшение площади всасывания в кишечнике или мальабсорбтивные (еюноилеошунтирование);

2) рестриктивные - операции, ограничивающие объем потребляемой пищи (различные виды гастропластики, продольная резекция желудка, бандажирования желудка);

3) комбинированные - оперативные вмешательства, сочетающие два предыдущих механизма действия (гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование и др.).

Однако, как свидетельствует мировой опыт, до настоящего времени нет идеального вмешательства, отвечающего всем требованиям, а именно:

1. физиологичность (сохранение непрерывности пассажа по желудочно-кишечному тракту);

2. минимальная частота осложнений, отсутствие тяжелых метаболических нарушений;

3. возможность рентгенологического и эндоскопического контроля;

4. отсутствие необходимости в заместительной терапии;

5. значительное и стабильное снижение массы тела.

Главным условием, для применения одного из видов бариатрических вмешательств, является установление алиментарной причины избыточной массы тела. Более 95% случаев ожирения обусловлены перееданием. Менее чем в 5% случаев причина ожирения связана с эндокринологической или неврологической патологией. Их исключение требует проведения дополнительного обследования.

Показаниями к хирургическому лечению больных с ожирением являются:

? избыточная масса тела свыше 45 кг;

? ИМТ более 35 кг/м2 при условии наличия заболеваний, которые взаимосвязаны с ожирением -- синдром апноэ во время сна, сахарный диабет, дыхательная и сердечная недостаточность, заболевания суставов;

? ИМТ выше 40 кг/м2 независимо от сопутствующей патологии, связанной с ожирением;

? отсутствие эффекта от консервативной терапии.

К противопоказаниям относятся:

? обострение заболеваний органов пищеварения;

? варикозное расширение вен пищевода;

? аутоиммунные заболевания соединительной ткани (ревматоидный полиартрит, склеродермия, дерматомиозит, системная красная волчанка, ревматизм);

? длительные и частые курсы лечения нестероидными противовоспалительными препаратами;

? декомпенсация сердечной и легочной недостаточности, почечно-печеночная недостаточность;

? беременность;

? психические заболевания, алкоголизм, наркомания.

В настоящее время все основные бариатрические операции, в подавляющем большинстве случаев, выполняются с применением эндовидеохирургических технологий. Так, лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ) используется в 24,16%, а «традиционным» способом почти не выполняется. Лапароскопическое гастрошунтирование (ЛГШ) используется в 25,67% по сравнению с 23,07% случаев выполнения этой операции «традиционным» путем. Билиопанкреатическое шунтирование (БШ) «традиционным» способом выполняется в 2,03%, а лапароскопически -- 1,09% случаев.

В зависимости от выбранной методики, потеря избыточной массы тела значительно варьирует. Так в среднем до трети избыточной массы тела пациенты теряют после установки ВЖБ в течение первых 3-4 месяцев.

В среднем 60-70% массы тела больные постепенно теряют после установки желудочного регулируемого бандажа в течение первых 1-1,5 лет, а также в отдаленном периоде. При этом скорость и эффективность потери массы тела может регулироваться.

При других рестриктивных операциях на желудке средняя потеря массы составляет 60% от избыточной, что обычно достигается уже через полгода.

При комбинированных операциях на желудке и кишечнике избыточная масса тела теряется на 65-95%, иногда и 100%, но при этом могут развиваться те или иные метаболические нарушения.

Наибольшей эффективностью как в плане снижения избыточной массы тела, так и по влиянию на основные составляющие метаболического синдрома, в ближайшем и отдаленном периоде обладают комбинированные операции: лапароскопическое гастрошунтирование, лапароскопическое билиопанкреотическое шунтирование.

Бариатрическая хирургия не должна быть единственным и основным способом лечения больных морбидным ожирением, а лишь расцениваться как инструмент позволяющий продолжить длительное комплексное лечение.

4.Характеристика видов бариатрических вмешательств

Модифицированное еюноилеошунтирование.

Операция еюноилеошунтирования (ЕИШ) для лечения ожирения направлена на уменьшение всасывания питательных веществ в тонкой кишке за счёт выключения из процесса пищеварения большей её части.

Суть операции заключается в реконструкции тонкой кишки, в результате которой в процессе пищеварения участвует только 60 см её длины. В настоящее время разработан лапароскопический вариант этой операции.



Рис.1. Операции еюноилеошунтирования

Основными достоинствами ЕИШ является относительная простота метода. С помощью этой операции удается достичь снижения избыточной массы тела на 30%. Значительно уменьшаются проявления большинства сопутствующих ожирению заболеваний. Наибольшая эффективность вмешательства наблюдается в первые 5-6 лет после операции.

К основным недостаткам метода относится возможность развития осложнений, присущих всем «открытым» операциям, а также наличие специфических осложнений (байпас-энтерит, диарея, печёночная недостаточность), снижение эффективности результатов операции в отдалённые сроки. Кроме того, существует значительный нефункционирующий участок тонкой кишки, являющийся источником ряда медицинских проблем.

Учитывая всё вышесказанное, показания для лечения ожирения этой операцией могут быть следующие - метаболический синдром, включающий не менее трёх основных составляющих: ожирение, длительно существующие и тяжелыми нарушения в липидном обмене, тяжелая форма артериальной гипертензией, СД 2-го типа. При этом операция ЕИШ может быть выбрана, если по каким либо причинам невозможно выполнить более эффективную бариатрическую операцию, в частности билиопанкретическое шунтирование.

Внутрижелудочный баллон

Введения в желудок силиконового баллона посредством фиброгастродуоденоскопа относится к одной из малоинвазивных методик, направленных на снижение избыточной массы тела, и по своей эффективности превосходит известные методы консервативной терапии.

Существует несколько моделей внутрижелудочных баллонов, и все они изготовлены из биологически инертного материала -- силикона. В основном сейчас используются баллоны фирм BIB (Bioenterics Intragastric Balloon) и PERFECT SHAPE™.

Показаниями к установке внутрижелудочного баллона считаются:

o ИМТ 27 - 30 кг/м2, когда методы консервативной терапии были не эффективны и у пациента сохраняются связанные с этим психологические проблемы

o В комплексе с консервативной терапией, на заключительном этапе, при ИМТ свыше 30 кг/м2

o Как этапное лечение ожирения

o В качестве предоперационной подготовки к основному бариатрическому лечению ожирения, при крайних формах ожирения с сопутствующими патологиями и связанными с этим трудностями (проведение наркоза и т.д.)

Противопоказаниями к установке внутрижелудочного баллона являются:

· грыжа диафрагмального отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

· эрозии и язвы пищевода, желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения

· приём гормональных и антикоагулянтных препаратов

· алкогольная и наркотическая зависимость

· ранее выполняемые операции на желудке

· значимые нарушения психики

· беременность

Смысл данной процедуры заключается в том, что заполняя определенную часть полости желудка, баллон способствует более раннему насыщению во время приема пищи. В результате значительного ограничения объема пищи происходит снижение массы тела. Установка внутрижелудочного баллона даёт возможность пациенту коренным образом изменить образ жизни, привычки питания, физической нагрузки.

Рис.2

Вид внутрижелудочного баллона в исходном (1) и наполненном состоянии (2)

Рис.3

Принцип действия внутрижелудочного баллона

В исходном состоянии баллон вводится в желудок под контролем эндоскопа. После установки баллон раздувают до необходимого объема (400 - 800 мл) 0,9% раствором хлорида натрия или воздухом. Процедура установки баллона занимает 5-10 минут. В результате этого создается ощущение сытости при незначительном (около 150 мл) приеме пищи.

Баллон вводится на полгода, после чего извлекается тем же способом. Иногда срок пребывания баллона в желудке может меняться. Нередко может потребоваться досрочное удаление внутрежелудочного баллона, что связано с индивидуальной непереносимостью метода. В течение всего периода лечения пациенту необходимо принимать препараты (омепразол по 1 капсуле в сутки), ксеникал с 3 месяца (по 1 капсуле при каждом приеме пищи). В течение этого срока у больных происходит потеря избыточной массы тела до 35%, возникает привычка употребления меньших объемов пищи, но эффект не носит устойчивого характера. Поэтому после извлечения баллона из желудка необходимы волевое усилие больного и продолжение использования консервативных методов снижения веса. Повторная установка возможна через месяц еще на один срок. Недостатком является дисфагия (расстройство глотания) в течение 3 - 8 дней.

Положительными качествами метода является малая инвазивность процедуры, отсутствие нарушений анатомо-физиологических структур, относительная простота в использовании и возможность установки и удаления баллона в амбулаторных условиях, допустимо неоднократное применение. У большинства пациентов имеется хорошая переносимость метода.

Регулируемое бандажирование желудка

В настоящее время в Европе регулируемое бандажирование желудка является наиболее часто выполняемой бариатрической операцией. В России лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка стали применять с 2003 года. Для выполнения этой операции используются специально разработанные устройства различных фирм, специально адаптированных для лапароскопической технологии: Lap Band (Inamed, США), AMI Soft Band (Австрия), Swedish Band (J&J, США).

Рис.4

Внешний вид регулируемого бандажа

Суть операции заключается в сужении просвета части желудка, что достигается путем создания, с помощью регулируемой системы, «малого желудочка», объемом 5-15 мл.

Рис.5

Сформированный «маленький» желудочек, где задерживается пища

На большой срок эндоскопически устанавливается на верхний отдел желудка кольцо с манжетой, которые разделяют желудок на части по типу песочных часов. Объем верхнего отдела не более 15 мл. Манжета с помощью трубки соединена с портом, размещаемым под кожей, что позволяет путем введения или удаления из него жидкости регулировать величину просвета между двумя частями желудка. Эта методика обеспечивает быстрое насыщение малым объемом пищи и медленную ее эвакуацию из одного отдела в другой. Методика позволяет регулировать объем пищи и степень комфортности ее приема при сохранении физиологичности процесса переваривания. В результате систематического ограничения количества потребляемой пищи происходит эффективное снижение массы тела.

ЛРБЖ является эффективным средством лечения больных с ожирением и МС, и имеет ряд достоинств, основными из которых являются:

Ш миниинвазивность;

Ш органосохраняющий характер операции;

Ш сохранение физиологической непрерывности пищеварительного тракта;

Ш отсутствие метаболических нарушений с хорошим косметическим эффектом;

Ш при минимальном вмешательстве оказывается значительным снижение избыточной массы тела (в среднем 60-70%) с отчетливым положительным эффектом в отношении МС и стабильностью в отдаленные сроки;

Ш снижение избыточной массы тела и диету можно регулировать индивидуально, в зависимости от потребностей пациента, в амбулаторных условиях;

Ш относительная простота метода с характерной хорошей переносимостью, как самой операции, так и быстрым восстановлением (пребывание в стационаре 1-3 суток).

По литературным данным количество осложнений после операции ЛРБЖ составляет от 7 до 15% (Dargent J., 2003). Осложнения после данной операции  делятся на три группы:

· интраоперационные осложнения (повреждение стенки желудка);

· осложнения в раннем послеоперационном периоде (инфицирование бандажа, развитие инфекции в области раны, инфицирование в области установки инъекционного порта);

· осложнения в позднем послеоперационном периоде (расширение пищевода с нарушением его функциональной подвижности, расширение сформированного «малого желудочка», эрозии слизистой оболочки желудка в области стояния бандажа, смещение «Slippage» бандажа).

Наиболее частым осложнением лапароскопического бандажирования желудка является смещение «Slippage» бандажа. Суть данного осложнения заключается в проскальзывании участка желудка через бандаж в головном направлении, в результате чего бандаж смещается и расширяется «малый желудочек».

Рис.6 Смещение бандажа «Slippage».

Это осложнение обычно вызвано различными обстоятельствами: несоблюдение рекомендаций специалиста, неправильная эксплуатация устройства, иногда операционной техникой. Клинически это состояние проявляется в увеличивающемся нарушении проходимости твёрдой пищи, повторяющейся рвоте после еды, жжение, боли за грудиной, общей слабости и недомогании. При возникновении начальных признаков требуется консультация специалиста. Ранняя диагностика и правильное лечение, в 50% случаев приводит к разрешению данного осложнения консервативными методами.При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникает необходимость в повторной операции.

Для предотвращения осложнений большинство хирургов на сегодняшний день предпочитают использовать технику оперирования «Pars flaccida», позволяющую сохранять жировую прослойку между стенкой желудка и бандажом, препятствующую повреждению стенки желудка при диссекции и уменьшающающую вероятность образования послеоперационных осложнений.

Максимальный эффект операции наблюдается у пациентов с ИМТ до 43-45 кг/м2 в более молодых возрастных группах, с нетяжелыми и не длительно существующими сопутствующими заболеваниями.

Отрицательными сторонами операции являются:

§ необходимость длительного, иногда пожизненного сопровождения больных;

§ «фактор пациента» играет важную роль в достижении ожидаемого результата (необходимо строгого соблюдения рекомендаций по питанию).

5.Лапароскопическая продольная (рукавная) резекции желудка

Лапароскопическая продольная резекция желудка (трубчатая или рукавная резекция, в англоязычной литературе LSG - Laparoscopic sleeve Gastrectomy) - одна из самых востребованных операций на сегодняшний день, особенно в странах Европы. Бариатрическая операция, направленная на лечение морбидного ожирения и МС. Эта операция заключается в продольной резекции тела и дна желудка таким образом, что из малой кривизны желудка формируется длинный и тонкий "рукав" внутренним диаметром около 1 см. В результате значительно уменьшается количество потребляемой пищи (до 100 мл) и возникает быстрое насыщение по мере наполнения уменьшенного желудка. Так же механизм действия данной операции обусловлен уменьшением выработки гормона голода - грелина, который вырабатывается в удалённой части желудка.

Операция ЛПРЖ имеет ряд важных преимуществ:

Ш сохраняется непрерывность пищеварительного тракта при значительном ограничении объёма принимаемой пищи;

Ш является эффективным способом снижения избыточной массы тела (60 - 70%);

Ш характерна высокая эффективность, быстрое восстановление, низкий процент осложнений, отсутствие метаболических нарушений;

Ш при хорошей оснащённости и большом опыте выполнения лапароскопических вмешательств, операция является относительно простой и безопасной.

Рис. 7. Продольная (рукавная) резекции желудка

Показания к ЛПРЖ:

o ИМТ составляет 40 и более даже при отсутствии осложнений ожирения;

o ИМТ = 35 и более в сочетании с такими осложнениями ожирения, как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, дислипидемия, дегенеративные процессы суставов нижних конечностей.

Противопоказания:

· операция противопоказана людям, имеющим общие противопоказания к операции под наркозом вследствие наличия серьёзной патологии сердца, лёгких, системы гемостаза;

· пациенту не исполнилось 18 лет;

· у пациента имеется патология пищевода;

· портальная гипертензия;

· цирроз печени;

· язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;

· хронический панкреатит;

· беременность;

· хронический алкоголизм;

· пациент постоянно принимает стероидные гормональные препараты;

· наличие аутоиммунных заболеваний соединительной ткани.

Техника выполнения операции: вначале желудок мобилизуется по большой кривизне путём пересечения связок желудка от антрального отдела до угла Гиса. После этого в желудок через пищевод вводится калибровочный зонд диаметром около 10 мм. Затем желудок прошивается эндоскопическим степлером по линии стояния калибровочного зонда. При этом ткань желудка прошивается тремя рядами миниатюрных титановых скрепок при одновременном пересечении. Отсеченная часть желудка удаляется из брюшной полости через один из расширенных троакарных проколов.

Гастрошунтирование

Гастрошунтирование - операция по формирования объема желудка (уменьшение до 50 мл объема желудка ведет к быстрому насыщению) и реконструкции тонкой кишки (наложение желудочно-кишечного соустья для выключение из пищеварения части тонкой кишки и сокращения всасывания питательных веществ). Данный вид вмешательства считается "золотым стандартом" бариатрических операций зарубежом. В мире выполняется более 300 000 подобных операций в год.

Впервые шунтирование желудка было выполнено американскими хирургами Mason и  Ito в 1966 году, положив начало новому направлению в развитии методов снижения веса.  Таким образом, ГШ является самым проверенным методом лечения морбидного ожирения.

Гастрошунтирование показано широкому контингенту пациентов с ИМТ 40 - 50 кг/м2.

На сегодняшний день разработано большое количество вариантов этой операции, однако оптимальным вариантом, считается так называемое roux-en-y gastric bypass - лапароскопическое шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру.

Рис. 8. Операция гастрошунтирования с гастроеюноанастомозом по Ру

Этапы операции:

ь На передней стенке живота производится несколько проколов.

ь Через проколы вводятся инструменты для проведения операции и лапароскоп (тонкая трубка с осветительным прибором и камерой).

ь Желудок делится на две части - «малый» ( объемом 20-50 мл) и «большой» (оставшийся объем желудка после отделения «малого»). Верхний край большого желудка зашивается, функционирует только «малый желудок».

ь Далее производится разрез тонкого кишечника, нижний конец которого пришивается к «малому желудку». Это будет основная  пищеварительная трубка.

ь Верхняя часть тонкого кишечника пришивается ближе к толстому кишечнику. Эта пищеварительная трубка необходима для поступления желчи.

ь После осмотра брюшной полости и отсутствии кровотечений инструменты и лапароскоп извлекаются из брюшной полости, операционные отверстия ушиваются.

Достоинствами шунтирования желудка являются:

Ш эффективное снижение избытка массы тела (60 - 75%) в течение первого года;

Ш эффективное воздействие на составляющие метаболического синдрома заболевания .

Отрицательными сторонами операции являются:

§ возможность развития различных осложнений, связанных как с самой операцией, так и с изменением анатомо-физиологических структур;

§ возможность развития язвы в зоне желудочно-кишечного анастомоза;

§ невозможность контролировать процессы, происходящие в изолированной части желудка;

§ необходимость пожизненного приема белковых пищевых добавок, витаминов и минералов;

§ возможность развития «демпинг-синдрома».

После операции гастрошунтирования отмечается стабильное и стойкое снижение массы тела. Через год после операции, снижение массы тела может составить в среднем от 65% до 90%.

6.Билиопанкреатическое шунтирование

Билиопанкреатическое шунтирование или операция Scopinaro (1976) является наиболее сложной, но в то же время наиболее эффективной в лечении ожирения среди бариатрических операций. Частота ее выполнения по отношению к другим бариатрическим операциям составляет 4% (Cigaina V. 2002).

Операция БШ относится к комбинированным видам лечения и включает в себя ПРЖ и реконструкцию тонкой кишки. В результате хирургического вмешательства значительно уменьшается желудок (до 60-120 мл), преобразуясь в трубку. Пассаж пищи осуществляется по «короткому» пути (алиментарная петля вместе с общей - длиной до 250 см). Желчь и ферменты поджелудочной железы, отводятся по другой петле тонкой кишки (билиопанкреатическая петля) и «встречаются» с пищей в конечной части кишки (общая петля). При этом длина «общей петли» (где происходит всасывание различных веществ) составляет около 50 см. Таким образом, происходит эффективное воздействие, как на избыточную массу тела, так и на сопутствующие заболевания.

Рис.9

7.Операция билиопанкреатического шунтирования шунтирование с «выключением» 12-перстной кишки

Нередко после билиопанкреатического шунтирования возникали метаболические нарушения, ограничивающие широкое применение этой операции. В связи с этим, билиопанкреатическое шунтирование претерпело ряд усовершенствований, и современный его вариант  называется: билиопанкреатическое шунтирование с выключением 12-перстной кишки по Hess-Marseau-Baltasar (BPD DS), а её лапароскопический аналог - LDS. Операция LDS так же относится к комбинированным видам лечения и включает в себя вертикальную (продольную; трубчатую, в виде «рукава») резекцию желудка (LSG) и реконструкцию тонкой кишки - билиопанкреатическое шунтирование (Biliopancreatic derivation) с «выключением» 12-перстной кишки (Duodenal switch). Произведённые усовершенствования позволяют в значительной мере избежать ряда медицинских проблем, присущих билиопанкреатическому шунтированию (Scopinaro) и получить самые наилучшие результаты в лечении ожирения.

Билиопанкреатическое шунтирование (LDS, BPD DS) показано широкому кругу пациентов с ИМТ свыше 45 кг/м2.

Позитивные стороны  БШ сводятся к следующим важным основным положениям:

o после операции и в отдалённом периоде отмечается значительное и устойчивое снижение избыточной массы тела в пределах 70-80%;

o в период активной потери массы оказывается положительное воздействие на основные составляющие метаболического синдрома (АГ, СД 2, гиперлипидемия и дислипопротеидемия).

Отдаленные возможные негативные последствия:

· образование язв ниже желудка;

· недостаточное поступление в организм питательных веществ, что приводит к необходимости пожизненного приема белковых добавок, витаминов и минералов.

В результате БПШ достигается устойчивое снижение избыточной массы на 65 - 75% при питании без ограничений.

8.Собственные наблюдения

Характеристика больных в сравниваемых группах

В основу курсовой работы положены результаты обследования и хирургического лечения 26 пациентов с морбидным ожирением, оперированных в г. Санкт-Петербурге на базе клиники ХУВ-1 (22 пациента c 2000 по 2008 гг.), клиники ВМХ (1 пациент, 2015 г.) и на базе СПб ГБУЗ «Александровская больница» (3 пациента, с 2014 по 2015 гг.).

Выполнено распределение по ИМТ: от 40 до 45 кг/м2 - 8 пациентов (31%), от 45 до 50 кг/м2 - 7 пациентов (27%), от 50 до 60 кг/м2 - 6 пациентов (23%), более 60 кг/м2 - 5 пациентов (19%). Пациенты с крайней степенью ожирения (ИМТ > 50 кг/м2) составили 42%.

Сформированы 4 группы пациентов в соответствии с выполняемыми видами хирургических вмешательств - ЛРБЖ (8), ЛПРЖ (7), ЛГШ (6), ЛБШ (5). Предварительно, с целью предоперационной подготовки, у 17 пациентов (65,4%) использовалась установка внутрижелудочного баллона на срок до 6 месяцев.

Таблица 2. Распределение пациентов по группам выполняемых операций:

Установка внутрижелудочного баллона проводилось у 17 больных (12 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 29 до 55 лет (в среднем 37,4 лет) в качестве предоперационной подготовки к основному хирургическому вмешательству. Использовались внутрижелудочные баллоны фирм BIB (Bioenterics Intragastric Balloon). Процедура выполнялась в амбулаторных условиях под внутривенным обезболиванием, мониторным контролем жизненно важных функций. Применялась эндоскопическая стойка фирмы «Olimpus» и специальные инструменты для эвакуации баллона из желудка. Средний уровень ИМТ на момент установки внутрижелудочного баллона в среднем составил 51,8 (от 40 до 65 кг/м2).

Операция ЛРБЖ выполнена у 8 пациентов. Средний возраст 35,3 лет (от 29 до 55 лет). Женщин было 3 (37,5%), мужчин-5 (62,5%) Средний дооперационный ИМТ составил 42,8 (от 40 до 45 кг/м2). При отборе пациентов на операцию ЛРБЖ у 4 (50%) выявлен метаболический синдром. Из сопутствующей патологии у пациентов имелась артериальная гипертензия 2 (25%), из них 1 принимал гипотензивные средства. Сахарный диабет 2 типа 2 (25%). Различные отклонения липидного спектра наблюдались у 5 (62,5%) больных. У всех больных отмечается увеличение уровня общего холестерина, повышенный уровень триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, увеличение коэффициента атерогенности. Выявленные нарушения липидного спектра до операции, в основном наблюдалось у пациентов с морбидным ожирением ассоциированным с метаболическим синдромом.

В ходе операции ЛРБЖ использовалась техника «pars flaccida». Система бандажа проводилась в сформированный с помощью изгибаемого пищеводного ретрактора («goldfinger») ретрогастральный канал. После фиксации бандажа соединительная трубка выводилась из брюшной полости и соединялась с регулировочным портом в левом подреберье.

Таблица 3. Динамика показателей липидного и углеводного обмена:

В течение 1,5 лет после операции ЛРБЖ процент потери избыточной массы тела составил 67,2%.

Операция ЛПРЖ выполнена у 7 пациентов. Средний возраст 36,5 года (от 29 до 55 лет). Женщин было 4 (57,1%), мужчин-3 (42,9%) Средний дооперационный ИМТ составил 47,3 (от 45 до 50 кг/м2). При отборе пациентов на операцию ЛПРЖ у 4 (57,1%) выявлен метаболический синдром. Из сопутствующей патологии у пациентов имелась артериальная гипертензия 2 (28,5%), сахарный диабет 2 типа 3 (42,8%). Отклонения липидного спектра наблюдались у 4 (57,1%) больных.

Таблица 4. Динамика показателей липидного и углеводного обмена:

В течение 1,5 лет после операции ЛПРЖ процент потери избыточной массы тела составил 71,2%. Операция ЛГШ выполнена у 6 пациентов. Средний возраст составил 37,4 года (от 35 до 55 лет). Женщин было 1 (16,7%), мужчин 5 (83,7%) Средний дооперационный ИМТ составил 55,4 (от 50 до 60 кг/м2). При отборе пациентов на операцию ЛГШ у 3 выявлен метаболический синдром. Из сопутствующей патологии у пациентов имелась артериальная гипертензия 3 (50%), сахарный диабет 2 типа 2 (33,3%), ИБС 1 (16,7%), нарушенной толерантностью к глюкозе 1 (16,7%), гиперлипидемия и дислипопротеидемия 5 (83,3%).

Таблица 5. Динамика показателей липидного и углеводного обмена:

В течение 1,5 лет после операции ЛГШ процент потери избыточной массы тела составил 75,3%.

Операция БПШ выполнена у 5 пациентов. Средний возраст составил 40,5 лет соответственно (от 35 до 55 лет). Женщин было 1 (20%), мужчин 4 (80%) Средний дооперационный ИМТ составил 61,8 (60 и выше кг/м2). При отборе пациентов на операцию БПШ у 4 выявлен метаболический синдром. Из сопутствующей патологии у пациентов имелась артериальная гипертензия 4 (80%), сахарный диабет 2 типа 3 (60%), гиперлипидемия и дислипопротеидемия 5 (100%).

Таблица 6. Динамика показателей липидного и углеводного обмена:

В течение 1,5 лет после операции БПШ процент потери избыточной массы тела составил 78,4%.

9.Результаты наблюдений

Во время отбора пациентов для оперативного лечения мы руководствовались следующими критериями:

Ш возраст 18-60 лет;

Ш ИМТ более 40 кг/м2;

Ш минимальный пятилетний «стаж» ожирения;

Ш безуспешность консервативных мероприятий;

Ш отсутствие сопутствующей тяжелой патологии.

Критериями исключения для выполнения бариатрических операций считали:

Ш ожирение эндокринных форм,

Ш наличие злокачественных новообразований,

Ш алкоголизм,

Ш тяжелые психические заболевания.

Больные обследовались в соответствии с протоколом, включающим стандартные лабораторные данные и полное обследование (рентгенологическое, функциональное, гормональное, консультация специалистов), проводимое всем больным с ожирением.

Классификация степени ожирения проведена в соответствии с рекомендациями Международной группы по ожирению ВОЗ (IOTF) 1997 года. Артериальная гипертензия - согласно рекомендациям по лечению артериальной гипертензии (АГ) Европейского общества по артериальной гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC, 2013). Наличие метаболического синдрома устанавливалось согласно национальным рекомендациям по МС 2011 года, при выявлении у больного трех из перечисленных критериев:

1. абдоминальное ожирение (ОТ более 94 см у мужчин, более 88 см у женщин);

2. уровень триглицеридов более 1,7 ммоль/л;

3. уровень гликемии натощак ? 6,1 ммоль/л;

4. уровень ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л;

5. уровень ХС ЛПВП у мужчин менее 1,0 ммоль/л, у женщин менее 1,2 ммоль/л;

6. уровень АД более 140/90 мм.рт.ст.

Результаты хирургического лечения больных оценивали на основании изучения изменения массы тела, клинического течения сопутствующих заболеваний и возникновения патологических синдромов. Эффективность хирургического вмешательства оценивалась по воздействию операции на индекс массы тела (ИМТ), основные компоненты МС - показатели липидного спектра крови (ОХ, ТГ, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП), уровень глюкозы в крови, цифры артериального давления.

Операция еюноилеошунтирования является наиболее простым и достаточно эффективным видом оперативного вмешательства при ожирении. К основным её недостаткам относится возможность развития специфических осложнений (байпас-энтерит, диарея, печёночная недостаточность), снижение эффективности результатов операции в отдалённые сроки. Кроме того, существует значительный нефункционирующий участок тонкой кишки, являющийся источником ряда медицинских проблем. Таким образом операция ЕИШ может быть выбрана, если по каким либо причинам невозможно выполнить более эффективную бариатрическую операцию.

...