Мотивация и самоактуализация у людей, страдающих от алкогольной зависимости, в контексте структурной организации их семей

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ «ВЫСШАЯ ШКОЛА ЭКОНОМИКИ»

ФАКУЛЬТЕТ СОЦИАЛЬНЫХ НАУК ДЕПАРТАМЕНТ ПСИХОЛОГИИ

МАГИСТЕРСКАЯ ПРОГРАММА «СИСТЕМНАЯ СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ»

МАГИСТЕРСКАЯ ДИССЕРТАЦИЯ

Мотивация и самоактуализация у людей, страдающих от алкогольной зависимости, в контексте структурной организации их семей

Цинкер Анна Эдуардовна

Москва 2020



Введение

Приблизительно начиная с середины прошлого века специалисты стали уходить от медицинской (химической) модели алкоголизма исключительно как индивидуальной характеристики: появилась идея о том, что существует некая специфика отношений в семье алкогольно зависимого, поддерживающая данное заболевание. С появлением системной семейной психотерапии развиваются взгляды на алкогольную зависимость в контексте функционирования семейной системы в целом.

Питер Стейнгласс в своей книге “Алкогольная семья” (Steinglass, 1987) отметил, что алкоголизм - это состояние, которое стало центральным в организации семейной структуры.

Зависимое поведение связано с особенностями семейного взаимодействия не только напрямую, но и опосредованно. Отношения в семье могут быть связаны с уровнем мотивации зависимого человека к выздоровлению и его самоактуализации, в то время, как эти переменные, в свою очередь, могут быть факторами успешной реабилитации при алкогольной зависимости.

В данной работе рассматривается, как алкоголь встроен в семейную систему, и какие существуют особенности структурной организации семьи алкогольно зависимого, а также как особенности структурной организации влияют на показатели мотивации к выздоровлению от алкогольной зависимости и самоактуализации.

Актуальность исследования.

В настоящее время в программы реабилитации людей, зависимых от алкоголя, все чаще включается психотерапевтическая работа с их родственниками. Фокус внимания психологов направлен, в первую очередь, на то, как семейное взаимодействие, в которое включен страдающий от алкогольной зависимости человек, поддерживает употребление алкоголя, при этом существующие у семьи ресурсы оказания помощи в преодолении зависимости исследованы недостаточно.

Данные о взаимосвязи уровня мотивации к выздоровлению и самоактуализации у людей, страдающих от алкогольной зависимости, и особенностей структурной организации их семей, помогут выявить существующие у семей ресурсы для помощи в преодолении зависимости.

Новизна исследования.

Впервые на российской выборке исследовалась взаимосвязь между такими индивидуальными характеристиками людей, страдающих от алкогольной зависимости, как их мотивация к выздоровлению и самоактуализация, и особенностями структурной организации их семей.

Теоретическая значимость.

Данная работа поможет расширить представление о мотивации к выздоровлению и самоактуализации у людей, страдающих от алкогольной зависимости, за счет их исследования в семейном контексте.

Практическая значимость.

Результаты исследования могут быть использованы для совершенствования реабилитационных программ для зависимых от алкоголя людей. Полученные результаты помогут уточнить мишени психотерапевтической работы с семьями алкогольно зависимых и в большей степени задействовать ресурсы семьи в реабилитационных программах.

Цель исследования заключалась в изучении взаимосвязи между такими индивидуальными характеристиками у людей, страдающих от алкогольной зависимости, как мотивация к выздоровлению и самоактуализация, и структурной организацией семей алкогольно зависимых.

Объект исследования: Мотивация к выздоровлению и самоактуализация у людей, страдающих от алкогольной зависимости, и структурная организация их семей.

Предмет исследования: Взаимосвязь особенностей мотивации к выздоровлению и самоактуализации у людей, страдающих от алкогольной зависимости, и параметров структурной организации их семей.

Общая гипотеза.

Такие индивидуальные характеристики людей, страдающих от алкогольной зависимости, как способность поддерживать непрерывную трезвость, уровень их автономной и контролируемой мотивации к выздоровлению и показатели их самоактуализации связаны с особенностями структурной организации их семей.

Частные гипотезы.

1) Существует взаимосвязь между показателями структурной организации семейной системы (гибкости и сплоченности) у людей, страдающих от алкогольной зависимости, и уровнем их автономной мотивации к выздоровлению.

2) Существует взаимосвязь между показателями структурной организации семейной системы (гибкости и сплоченности) у людей, страдающих от алкогольной зависимости, и показателями их самоактуализации (шкалы “Ориентация во времени” и “Поддержка”).

Показатели автономной мотивации к выздоровлению и самоактуализации будут выше в группе испытуемых, поддерживающих непрерывную трезвость более одного года, чем в группе испытуемых, возвращающихся к употреблению алкоголя после начала лечения.



Глава 1. Алкогольная зависимость в контексте индивидуальных и семейных факторов

1.1 Мотивация к выздоровлению от алкогольной зависимости

В выздоровления от алкогольной зависимости проблема мотивации к лечению и последующему сохранению трезвости играет важнейшую роль. Мотивация к лечению - это не только сознательное стремление пациента к выздоровлению, готовность следовать рекомендациям, выполнять необходимые действия, соблюдать режим терапии для улучшения самочувствия, но и сопровождающие ее изменения поведения, образа жизни и актуализация деятельности по сохранению результата (Шабанова, 2015).

По мнению В.М. Ялтонского, мотивация к лечению является важным структурным компонентом мотивационного уровня внутренней картины болезни, который в процессе динамики ее формирования отражает изменения мотивационной (ценностно-смысловой) сферы личности, ценности здоровья и болезни, цели лечения и т. д. (Ялтонский, 2009).

1.1.1 Этапы формирования мотивации к выздоровлению

Мотивация к выздоровлению рассматривается в научной литературе (Прохазка 2011, Горски 2013, Ялтонский, 2009) как особый вид деятельности пациента, направленный на достижение определенного результата. Она отражает стадии готовности к изменению зависимого поведения (Ялтонский, 2009). Таким образом, опираясь на литературные источники, мы понимаем мотивацию к выздоровлению как степень готовности к изменению зависимого поведения, побуждение включиться в процесс лечения и продолжать участвовать в нем, быть приверженным определенной стратегии совладания с болезнью, стремиться избегать рецидивов и поддерживать ремиссию.

Мотивация к выздоровлению, не является устойчивой характеристикой. Существует несколько способов описывать процесс становления у алкогольно зависимого человека мотивации к выздоровлению. Одна из теорий динамичности мотивации к выздоровлению - так называемое “падение на дно” Грегори Бейтсона. В статье “Кибернетика-Я. Теория алкоголизма” (Бейтсон, 2000) автор упоминает падение на дно как фактор, играющий роль в формировании мотивации. “Анонимные Алкоголики” придают этому событию огромное значение и полагают, что алкоголик, который еще "не достиг дна", не созрел для их помощи. Напротив, они имеют тенденцию объяснять свои неудачи тем, что тот, кто возвращается к алкоголизму, еще "не достиг дна". В “АА” говорят, что у каждого человека свое "дно", то есть свое субъективное представление о самом нежелательном событии, после которого он будет готов признать свое бессилие перед употреблением и обратиться за помощью: “Тем не менее, вполне возможно, что каждый индивид не раз достигает "дна". "Дно" - это приступ паники, предоставляющий благоприятный момент для изменений, но не гарантирующий этих изменений. Друзья, родственники или терапевт с помощью ободрения или лекарств могут вытянуть алкоголика из его паники, после чего он "оправляется" и возвращается к своей "гордости" и алкоголизму только для того, чтобы вскоре упасть на еще более ужасное "дно", после чего он будет снова готов к переменам. Попытка изменить алкоголика в период между такими моментами паники вряд ли будет успешной.” В данном случае автор подчеркивает, что зачастую помощь алкоголику без его готовности будет играть негативную роль в отношении его мотивации поменять образ жизни отказавшись от алкоголя. То есть, попытки семьи повлиять на злокачественное употребление будут не то, что неуспешными, но даже пагубными для алкоголика.

Мотивация как процесс изменений, выстраивающийся в некую последовательность фаз, рассматривается Дж. Прохазки и Т. Горски.

Транстеоретическая модель готовности к изменениям была разработана в 1993-м году психологами университета Род Айленд, Дж. Прохазка и К. Ди Клементе, также значительный вклад в ее разработку внесли У. Велисер и Дж. Росси (Prochaska, 2011). Сегодня эта модель широко используется для диагностики степени готовности пациента изменить свое зависимое поведение как в исследованиях, так и в клинике.

Авторы теории сформулировали шесть стадий изменения:

Первая стадия - сопротивление изменениям. Эту стадию авторы включили в свою шкалу позже (Prochaska, 2011). На данном этапе человек отрицает проблему. Критику в свой адрес он не воспринимает. И хотя окружающие его люди уже видят серьезные изменения в поведении и образе жизни человека, они не могут убедить его признать проблему.

Вторая стадия - размышление - здесь люди признают факт проблемы и начинают всерьез обдумывать пути ее решения. Они изо всех сил стараются осознать причины проблемы, рассматривают возможные варианты решений. Многие строят неопределенные планы и собираются начать действовать примерно через полгода. Тем не менее те, кто находится на этапе размышлений, могут быть очень далеки от собственно действия.

Подготовка - это стадия, на которой люди намереваются принять меры в следующем месяце и сообщают о некоторых небольших поведенческих изменениях. Несмотря на некоторое снижение проблемного поведения, на стадии подготовки человек еще не достиг критерия эффективности действий.

Действие - это стадия, на которой люди полностью меняют свое поведение, опыт и/или окружающую среду для предотвращения проблемного влияния. Действие включает наиболее явные поведенческие изменения и требует значительных затрат времени и сил.

Сохранение изменений - это этап, который требует усиленной работы, чтобы предотвратить рецидив и закрепить достижения, достигнутые во время действия. Оставаясь свободным от проблемы и/или последовательно участвуя в новом поведении в течение более 6 месяцев, человек может быть уверенным, что он успешно прошел этот этап.

Этап завершения - конечная цель всех, кто работает над собой. На данном этапе пагубное пристрастие или проблема перестают быть искушением или угрозой, вредные привычки уже не вернутся, и у человека есть стопроцентная уверенность в том, что он не будет иметь рецидива.

Изначально данная модель выглядела линейно, то есть, человек должен был бы двигаться от одной стадии к другой, но вскоре авторы пришли к выводу, что такое линейное движение случается довольно редко. Чаще человек, дойдя до какой-то стадии “спотыкается” и возвращается на одну из предыдущих. Так, те, кто бросил пить, рассказывают, что предприняли несколько попыток прежде, чем им это удалось. Именно поэтому Прохазка делает вывод, что данная модель изменений является спиральной моделью, но при этом круги этой спирали движутся наверх.

Последовательные стадии выздоровления от алкогольной зависимости сформулировал Т. Горски (Горски, 2013), во многом основанные на программе 12 шагов “АА”. Он описал шесть последовательных стадий выздоровления:

1. Переход.

2. Стабилизация.

3. Раннее выздоровление.

4. Среднее выздоровление.

5. Позднее выздоровление.

6. Поддержание.

На первой стадии выздоровления - переходе - происходит признание проблемы с алкоголем или другими химическими веществами, при этом человек все еще пытается контролировать употребление. Эта стадия заканчивается, когда человек убеждается, что не может решить проблему самостоятельно и обращается за помощью.

Если раньше алкогольно зависимый имел отработанный сценарий “снимать” стресс и уходить от проблем с помощью алкоголя, то сейчас ему необходимо научиться новым способам переживания стресса. Поиск независимых стратегий решения проблем происходит на стадии стабилизации.

Для того, чтобы научиться решать проблемы в трезвости (не избегать проблем, как было в употреблении), человеку руководствуется использовать определенную схему, включающую семь этапов:

1-Определение проблемы. 2-Прояснение проблемы. 3-Выявление альтернатив. 4-Исследование альтернатив. 5-Решение - данный этап подразумевает принятие решения, отличного от того, которое принималось обычно. Новое решение поможет продвинуться вперед к выздоровлению. 6-Действие. 7-Оценка. Осуществляется после совершения действия с точки зрения результата. Ситуация либо улучшилась, либо ухудшилась, либо осталась на прежнем уровне. Важный момент данной стадии - необходимость осознавать, что, если предпринятые действия не помогли разрешить проблему, это не повод опускать руки, а повод искать другое решение.

Данная модель, как и модель готовности к изменениям Прохазки, широко используется в практике работы с зависимыми в клиниках и реабилитационных центтрах. На основе этих теорий разрабатываются программы реабилитации для людей, зависимых от алкоголя и других веществ.

1.1.2 Внешняя и внутренняя мотивация к выздоровлению

В научной литературе уделяется внимание описанию разных видов мотивации. Авторы подразделяют мотивацию на два основных вида - внешнюю и внутреннюю (Леонтьев, 2016, Ялтонский, 2009, Гордеева, 2001). Внешняя мотивация -- побуждение или принуждение что-то делать внешними для человека обстоятельствами или стимулами. Внешняя мотивация сопровождается внешним локусом каузальности, то есть причины, детерминирующие поведение человека, рассматриваются как находящиеся вне его. Человек придает значение объективным условиям, объясняя, исходя из них, свое поведение, особенности самореализации. Таким образом, человек опирается на внешнюю причинность. С помощью внутренней мотивации реализуется потребность человека во внутреннем благополучии, в гармонизации внутреннего мира, в самосовершенствовании и самоактуализации.

В исследованиях T. Н. Дудко и Н. И. Зенцовой “Концептуальные основы и комплексная программа медико-социальной реабилитации наркологических больных” проводится разделение понятий мотива и мотиватора (стимула) (Дудко, Зенцова 2014). Так, например, наркологические больные, добровольно согласившиеся на лечение, выделяли следующие мотиваторы (внешние стимулы):

- разрушение семьи;

- ухудшение экономического статуса, долги;

- потеря/угроза потери работы;

- уголовное преследование и др.

В качестве же внутренних мотивов назывались такие, как:

- растерянность;

- чувство вины, страха;

- тяжелое эмоциональное состояние и др.

Также имели место физиологические мотивы (физическое здоровье, питание, отдых) и мотивы безопасности: от ссор с членами семьи, опасности нападения, от самих себя (в случае суицидальных наклонностей), от угроз кредиторов и др.

Исследование о факторах социальной реабилитации людей с алкогольной зависимостью, в котором, в том числе, исследовалась внешняя и внутренняя мотивация алкогольно зависимых, было проведено в 2016 году ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, Кафедра психиатрии и неврологии, Павленко С.А. и другие (Павленко, Куташов, Хабарова 2016). В исследовании приняли участие 40 мужчин с диагнозом “алкоголизм”, находящиеся на лечении в ОГБУЗ “СНД”, наркологическое отделение. Применялся опросник “Алкогольная анозогнозия” (Ю.В. Рыбакова). “В основном внутренняя мотивация отсутствует, присутствует только внешняя. Например, больной, отвечая на вопрос о причине события, нахождения пациента в стационаре, указывали, что в данное учреждение его привела мама или папа, родители вместе настояли на лечении, или супруга. Те, кто пришли самостоятельно, указывали, что “пришли снять абстинентное состояние”.” Оценивались кратность попадания в учреждение, трудоустроенность в течение определенного срока после реабилитации. В результате полученных данных исследователи сделали вывод, что внешней мотивации пациентов недостаточно для лечения и указывают на необходимо повышения внутренней мотивации на лечение от алкоголизма.

Вид мотивации, близкий к понятию внутренней мотивации, - автономная мотивация - происходит из теории самодетерминации (Гордеева, 2010). Понятие контролируемой мотивация в этой теории в определенной степени близко к понятию внешней мотивации.

В теории самодетерминации большая роль отведена изучению автономной мотивации. Согласно теории, мотивация любого продуктивного изменения базируется на удовлетворении базовых психологических потребностей в автономии, компетентности и принятии; потребность в автономии играет особенно важную роль в области отношений врача и пациента, но ею нередко пренебрегают (Гордеева, 2010). В исследовании, проведенном с участием взрослых пациентов с разными диагнозами, было обнаружено, что те пациенты, которые ощущали поддержку автономии со стороны своих врачей, показывали больше автономной мотивации принимать прописанные медикаменты и были в большей мере склонны следовать врачебным предписаниям (Williams, Ryan, Grolnick, Deci, 1998). Вильямс подчеркнул, что исследования поддержки автономии, проведенные в области разных видов лечения, в том числе, лечения от табакокурения, чрезмерного потребления алкоголя, показывают, что важной причиной, поддерживающей нездоровое поведение, является отсутствие ощущения достаточности выбора, собственного контроля ситуации, понимания больным оснований действий врача. Из этого следует, что поддержка автономии пациента должна обеспечиваться через поддержку процесса принятия пациентами информированных решений.

На настоящий момент в области здорового поведения разработан ряд практических рекомендаций, использование которых способствует повышению чувства автономии пациентов (Гордеева, 2010). Основные из них состоят в следующем: не давать предписаний, таких как, например, - “вы должны строго следовать следующим правилам”, которые являются жесткими и фиксированными; предлагать выбор мер, которые будут эффективны; дать пациенту возможность заниматься полезными для выздоровления и осмысленными видами деятельности; обеспечивать осмысленное обоснование врачом своих требований; признавать чувства и не отвергать точку зрения пациента; поддерживать стремления пациента на стадии начальных изменений; стараться не контролировать и не оценивать пациента; быть готовым все начинать сначала, если пациент столкнулся с неудачей, помешавшей изменению.

Другим важным условием, способствующим мотивации изменения нездорового поведения, является поддержка ощущения собственной компетентности. Проведенные психологические интервенции с пациентами (при разных типах проблем и заболеваний) показали, что ключевые факторы фасилитации компетентности состоят в следующем: поддерживать высокий уровень автономии действий пациента; верить в его способность быть успешным; обеспечивать обратную связь по результатам его действий, отражающую степень успешности изменений; идентифицировать барьеры на пути к достижению целей; обучать умению решать проблемы, строить планы действий, ориентируясь на достижимый уровень трудности.

Важность взаимодействия пациента и врача, а именно, такого взаимодействия, при котором выявляются и устраняются причины отсутствия у пациентов мотивации к выздоровлению, а также проясняются условия для поддержания автономной мотивации к выздоровлению и развития у человека собственной компетенции, является ключевым в теории само детерминации.

Значение помогающих специалистов для формирования мотивации к выздоровлению у алкогольно зависимых, а также важность создания врачами условий для роста мотивации пациента в процессе выздоровления, является ключевым для мотивационного консультирования.

Мотивационное консультирование - это подход, в центре которого стремление усилить у человека желание изменить что-то в своей жизни. Ключевые принципы работы мотивационного консультирование - это беседа на основе сотрудничества, целью которого является укрепление личной мотивации человека и совершение действий, отличающихся от прошлого поведения. Мотивационное консультирование - ориентирование, включающее элементы управления, направленные на прекращение деструктивного поведения.

Уильям Р. Миллер в книге “Мотивационное консультирование” (Миллер 2017) описывает начало своей работы в наркологической клинике и делает вывод, что сложившееся особое отношение к зависимым совершенно несправедливо и направленность взаимодействия с ними напрямую влияет на развитие их мотивации к выздоровлению: “В основном они люди открытые, заинтересованные, мыслящие, прекрасно осознающие весь хаос, возникающий из-за употребления спиртного.” После проведенной работы с зависимыми он приходит к заключению, что открытость пациента в противоположность

защитному поведению, изменяющие высказывания вместо сохраняющих, являются в большой степени продуктом терапевтических отношений: “Сопротивление и мотивация возникают в межличностном контексте. ” Автор пишет, кто в результате консультирования возможно как увеличить, так и понизить мотивацию пациента, то есть его закрытость. Если консультирование проводится так, что активируются защитные механизмы и возникают контраргументы, люди будут мало склонны к изменению: “Такое консультирование еще раз подтвердит убеждение клиницистов, что данные люди являются трудными, невосприимчивыми и не поддающимися лечению.” Амбивалентность - это нормальная часть подготовки к изменению и то состояние, в котором человек может находиться некоторое время. Когда помогающий консультант использует директивный стиль и приводит аргументы в пользу изменения человеку, находящемуся в состоянии амбивалентности, это неизбежно приводит к тому, что человек находит противоположные аргументы. Таким образом, отрицание может рассматриваться как выражение дисфункциональных отношений и нарушенного контакта.

Отрицание влечет за собой несоблюдение рекомендаций терапевта либо его формальное соблюдение и связано с таким явлением, как «комплайенс» (англ, «compliance» - согласие, податливость, уступчивость, приспособление и разделение взглядов) - система оценок, установок, убеждений, мотиваций и действий клиента, обеспечивающих процесс соблюдения лечебно-реабилитационных рекомендаций (Шестопалова 2014). С нашей точки зрения понятия внутренней мотивации к выздоровлению и комплаенса связаны между собой, так как наличие внутренней мотивации - необходимое условие для соблюдения рекомендаций. Выделяются три уровня комплаенса. Для высокого уровня характерна согласованность мотивации лечения с основными смыслообразующими и побудительными мотивами пациента. Система их представлений и установок о назначениях врача является целостной и отражает внутреннюю направленность на достижение выздоровления или улучшения состояния здоровья. Средний уровень отличается недостаточной согласованностью мотивации лечения пациентов с их основными смыслообразующими и побудительными мотивами, безразличным отношением к врачебным назначениям и недостаточностью внутренней мотивации лечения. В свою очередь для низкого уровня комплаенса характерна диссоциация мотивации лечения и смыслообразующих, побудительных мотивов личности, а также формальное отношение к назначениям врача и доминирование внешней мотивации при выполнении назначений.

В своем исследовании Л. Ф. Шестопалова выделяет 8 типов комплайенса клиентов:

1. Конструктивный. Человек осознает симптомы и последствия своего заболевания, он нацелен на выздоровление и на улучшение своего состояния. У него реалистичные ожидания от лечения, есть доверие к врачу, готовность поменять образ жизни, он не переносит собственную ответственность за результаты лечения на врача.

2. Формальный - внешняя мотивация лечения, декларативная готовность к изменению стиля жизни, формальное отношение к назначениям врача, низкий уровень ответственности.

3. Пассивный - недостаточность внутренней мотивации лечения, пассивное выполнение лечебно-реабилитационных мероприятий, инертность, фаталистические установки, недостаточная готовность к изменению стиля жизни, низкий уровень ответственности.

4. Симбиотический. Человек стал зависим от врача, идеализирует его образа, при этом присутствует высокая тревожность, инфантильность, стремление избежать ответственности, человек не готов поменять образ жизни.

5. Нестабильный - поведение человека неустойчивое, а отношение к рекомендациям врача амбивалентное. Недостаточная организованность, диспропорция зон ответственности.

6. Негативистический - отрицание болезни и необходимости лечения, отказ от выполнения рекомендаций врача.

7. Дефицитарный - отсутствие критики к симптомам болезни, неадекватное поведение в процессе терапии, низкий уровень ответственности.

8. Смешанный тип - наличие одновременно разных черт типов комплайенса.

Важность взаимодействия, направленного на повышение мотивации у алкогольно зависимого, с помощью помогающих специалистов подчеркивается многими авторами, как и эффективность этого взаимодействия. При этом, описание такого взаимодействия алкогольно зависимого со своей семьей и окружением, при котором у него будет повышаться мотивация к выздоровлению, встречается реже. Одновременно авторы подчеркивают значимость социальной поддержки: так, например, на начальной стадии выздоровления фактор социальной поддержки, который оказывает влияние на мотивацию извне, может стать отправной точкой. В. М. Ялтонский пишет следующее: “Этот процесс включает в себя некоторые пути, с помощью которых внешние условия могут способствовать началу и продолжению попыток человека измениться. Из-за того, что социальная поддержка - это сила внешняя, человек будет воспринимать ее совершенно различно в зависимости от того, на какой стадии изменений он находится. Социальная поддержка не только делает некоторые действия возможными, но она также повышает самоуважение людей, которые начинают верить в свои силы и возможность измениться.” (Ялтонский, 2009) Социальная поддержка, которая является частью внешней мотивации, необходима на начальной стадии выздоровления, при этом, как и все факторы, влияющие на мотивацию извне, она не будет иметь продолжительный эффект для выздоровления. Постепенно внешняя мотивация будет замещаться внутренней, и этот процесс - перехода внешней мотивации во внутреннюю - должен стать ключевым в работе терапевтов и консультантов в центрах реабилитации пациентов, страдающих алкоголизмом.

Таким образом, в литературе используются близкие к внутренней мотивации к выздоровлению понятия - автономной мотивации, комплаенса. Авторы подчеркивают, что наличие у зависимого внутренней мотивации к выздоровлению - важнейшее условие для успешной реабилитации при алкогольной зависимости. Становление мотивации к выздоровлению - это динамический процесс, имеющий определенные стадии. При этом огромную роль в этом процессе играют социальное взаимодействие больного с окружением. Мы видим значительное количество научной литературы, посвященной описанию отношений между помогающим специалистом и зависимым человеком, которые способствуют формированию у зависимого мотивации. В то же время, можно предположить, что отношения в семье и близкими людьми тоже могут способствовать формированию мотивации к выздоровлению. Но работ о связи семейного взаимодействия и особенностей мотивации к выздоровлению у алкогольно зависимых достаточно мало.

1.2 Особенности самоактуализации у людей, страдающих от алкогольной зависимости

Такая индивидуальная характеристика человека как самоактуализация, рассматривается в литературе, связанной с алкогольной зависимостью, с точки зрения важного фактора для осуществления развития личности и осуществления ее собственных ценностой и смыслов (Миронова, 2015). Процесс самоактуализации - это постоянный, непрерывный, не имеющий конца процесс развития своих возможностей, то есть динамичный и непрекращающийся процесс развития личности. Стремление человека к самоактуализации считается нормой, а полное отсутствие такого стремления - патологией (Леонтьев, 1989).

А. Маслоу определял самоактуализацию как стремление к наиболее полному выявлению и развитию человеком своих личностных возможностей. Маслоу называет следующие характеристики самоактуализирующихся людей:

более эффективное восприятие реальности и более комфортабельные отношения с ней;

принятие (себя, других, природы); спонтанность, простота, естественность;

центрированность на задаче (в отличие от центрированности на себе);

некоторая отъединенность и потребность в уединении;

автономия, независимость от культуры и среды;

постоянная свежесть оценки;

мистичность и опыт высших состояний;

чувства сопричастности, единения с другими;

более глубокие межличностные отношения;

демократическая структура характера;

различение средств и целей, добра и зла;

философское, не враждебное чувство юмора;

самоактуализирующееся творчество;

сопротивление аккультурации, трансцендирование любой частой культуры. (Фейдимен, Фрейгер, 2004).

Согласно исследованиям, человек с алкогольной зависимостью характеризуется более низким уровнем самоактуализации, чем здоровый человек. Ниже приводятся результаты двух таких исследований.

Исследование аддиктивной идентичности 2016 года (Иванова, Никишина, Петраш, Верес, 2016) установило, что аддиктивная идентичность на структурном уровне характеризуется рассогласованностью структурной организации, проявляющейся в низком уровне выраженности социально-психологической адаптации, неустойчивости системы ценностных ориентаций, низком уровне рефлексивности и самостоятельности. Общий объем выборки составил 239 человек (128 мужчин и 111 женщин) в возрасте 26-54 года (средний возраст составил 35 лет). В экспериментальную группу вошли 189 человек с аддикцией. В контрольную группу вошли 50 испытуемых, имеющих заключение «здоров» по результатам прохождения процедуры профосмотра и психологического исследования структурной организации социальной идентичности. Экспериментальная группа была разделена на четыре исследовательские выборки по критерию объекта зависимости (алкогольная, опиоидная, зависимость от курительных смесей и игровая). Исследование осуществлялось на базе Курского областного наркологического диспансера. Для выявления уровня самоактуализации применялся опросник Шостром Э. В результате анализа полученных данных было установлено, что нарушение самоактуализации как критерий аддиктивной идентичности при алкогольной зависимости реализуется в низком самоуважении, а также отсутствии познавательных потребностей и креативности. При алкогольной зависимости факторная структура критериев аддиктивной идентичности характеризуется преобладанием склонности ко лжи, дезориентацией во времени как проявлением нарушения самоактуализации, что обеспечивает дезинтегрированность структурной организации аддиктивной идентичности.

В исследовании Запесорецкой И.В. “Критерии деформации субъектности в состоянии алкогольной зависимости” проводилось сравнение групп респондентов, распределенных следующим образом: “Развитие алкогольной зависимости”, “Алкогольная зависимость в период ремиссии” и “Бытовое пьянство” (Запесорецкая, 2011). Всего в исследовании приняли участие 90 человек. Критерий самоактуализации определялся по опроснику “Шкала экзистенции” А. Лэнгле, К. Орглер, шкалы “Самодистанцирование” и “Самотрансценденция”. Самодистанцирование измеряет способность человека отойти на дистанцию по отношению к себе самому. Человек, обладающий способностью к самодистанцированию, может отодвинуть при необходимости свои желания, представления, чувства и намерения, чтобы взглянуть на себя и на ситуацию с некоторой дистанции - воспринимать ситуацию, размышлять над ней и трезво видеть данности ситуации: освобождаться от аффектов, предубеждений и желаний. Самотрансценденция измеряет свободную эмоциональность, которая проявляется в способности чувствовать близость к чему-либо или кому-либо и сочувствовать; ориентироваться в действиях на смысл, а не только на цель; чувствовать ценности, переживать захваченность ценностью, эмоционально откликаться; воспринимать глубокие внутренние отношения, экзистенциальную значимость происходящего (Кривцова, Лэнгле, Орглер, 2009).

Анализ полученных данных в этих группах показал, что группа бытового пьянства отличается более высоким уровнем самоактуализации, чем группы респондентов с алкогольной зависимостью и алкогольной зависимостью в период ремиссии. Это выражается в способности человека отличать правильное от неправильного согласно его ценностям, это происходит благодаря тому, что человек может отойти от самого себя на некоторую дистанцию и стать более свободным. В группе людей с алкогольной зависимостью и с алкогольной зависимостью в состоянии ремиссии был показан более низкий уровень самоактуализации и более низкая степень стремления к раскрытию своих способностей, достижения целей. Респонденты в группе с алкогольной зависимостью испытывают сложности в оценке. Для группы с алкогольной зависимостью в состоянии ремиссии характерна высокая степень зависимости от близкого окружения при принятии решений.

Таким образом можно сделать вывод о том, что рассмотрение понятия самоактуализации в контексте выздоровления от алкогольной зависимости играет важную роль. Сравнение уровня самоактуализации у зависимых от алкоголя и у здоровых людей показывает, что алкогольно зависимым присущ более низкий уровень самоактуализации, из этого следует, что в процессе выздоровления от алкогольной зависимости существенную роль играет способность человека реализовывать личностный потенциал, стремиться к позитивному развитию и воплощению собственных ценности - то есть, стремление к самоактуализации.

Такие индивидуальные характеристики человека, зависимого от алкоголя, как мотивация к выздоровлению и самоактуализация, рассматриваются авторами как факторы, влияющие на выздоровление от алкогольной зависимости. В контексте мотивации к выздоровлению, как динамической характеристики, необходимо учитывать стадии, которые проходит человек в процессе формирования мотивации. Повышение мотивации к выздоровлению является целью мотивационного консультирования. Также помогающие специалисты должны иметь в фокусе создание условий для возможности самоактуализации пациента. Такое взаимодействие алкогольно зависимого и помогающего специалиста, которое будет способствовать росту у него мотивации к выздоровлению и самоактуализации, можно рассматривать как необходимое условие для успешного выздоровления от алкогольной зависимости. Мы предполагаем, что поддержка со стороны членов семьи алкогольно зависимого является тем запускным механизмом, который позволит начать процесс изменений, а использование семьей своих ресурсов будет играть большую роль в процессе выздоровления.

1.3 Семейное взаимодействие в семьях с алкогольной зависимостью

Приблизительно до 1950-х годов прошлого столетия исследователи и врачи преимущественно рассматривали проблему алкоголизма в индивидуальном (биологическом) ключе. Семья либо не принималась во внимание, либо выступала как среда, оказывающая влияние на индивида, при этом его поведение не имело значения для ее функционирования (Галкина, 2009).

Начиная с 1950 годов фокус внимания исследователей переместился на семьи: они стали обращать внимание на такие процессы, происходящие в семьях, как нарушенные паттерны коммуникации, ригидное распределение ролей, дисфункциональные копинг-стратегии. Клиническая литература по теме алкоголизма (Уален, 1953) укрепляет взгляд на проблему алкоголизма как возникающую вследствие специфического взаимодействия членов семьи (Steinglass, 1987). С появлением системной семейной психотерапии развиваются взгляды на алкогольную зависимость в контексте функционирования семейной системы в целом.

В этом контексте очень важно упомянуть работы Грегори Бейтсона, многие идеи которого легли в основу системного подхода. Бейтсон одним из первых начал рассматривать алкоголизм не как индивидуальную характеристику человека, а как характеристику семейной системы. В статье Грегори Бейтсона “Кибернетика Я и теория алкоголизма” (Бейтсон, 1978) проблема алкоголизма рассматривается как сложная динамика взаимодействия Алкоголика и Бутылки. Алкоголик все время пытается победить бутылку, то есть, показать свою власть над ней: доказать, что он может остановиться после того, как начал пить. При этом он все время проигрывает и это может продолжаться многие годы. Вторая сторона этого процесса - когда алкоголик не пытается доказать, что он “сильнее бутылки”, а когда он пытается убедить себя, что может пить сколько угодно и что алкоголь не приносит ему вреда. Такая симметричная динамика может иметь самый трагический исход, по мнению Г. Бейтсона.

Таким образом, чем сильнее алкоголик пытается не пить, тем хуже у него получается (симметричная реакция) и чем больше он пытается доказать, что алкоголь не приносит ему вреда, тем больше ущерба он себе наносит. Комплементарной реакцией было бы признать, что он проиграл в этой борьбе с бутылкой, именно поэтому, пишет Бейтсон, так важен и так эффективен первый шаг программы Анонимных Алкоголиках: “Мы признали свое бессилие перед алкоголем и признали, что потеряли контроль над собой”. Таким образом симметричное патогенное взаимодействие сменяется комплементарным. Бейтсон приводит примеры комплементарного поведения, которые он наблюдал в сообществе “Анонимные Алкоголики”, будучи лояльным к этой организации: это молитва (так как нацелена на достижение смирения), вера в силу, более могущественную, и помощь другим людям. “Единственная цель АА направлена вовне и состоит в несоревновательных отношениях с большим миром. Максимизируемой переменной является комплементарность, по своей природе стоящая ближе к "служению", чем к доминированию.”

Подходы к рассмотрению проблемы алкоголизма в семье различаются в разных школах системной семейной психотерапии.

Рассмотрение проблемы алкоголизма в семейной системе в противовес индивидуальному подходу было в фокусе М. Боуэна. Согласно теории Мюррея Боуэна, тревога - базовая характеристика эмоциональной системы. Индивиды, пребывающие в высоко тревожной системе, развивают множество поведенческих паттернов, направленных на снижение тревоги. Среди них симптоматическое поведение, такое, как, потребление алкоголя. Таким образом, функция употребления алкоголя заключается в понижении тревоги в системе. Уровень тревоги, согласно теории, - это наследственная характеристика системы, получаемая ядерной семьей от своих родительских семей, и алкоголизм будет встроен в систему с высоким уровнем тревоги, в первую очередь, если такой способ снижения тревоги наблюдается вследствие многопоколенной передачи (Бейкер, Варга, 2015).

Алкоголизм в супружеских отношениях, проявляющийся в виде дисфункции одного из супругов, - является, согласно М. Боуэну, способом понижения напряжения в паре. У супругов может наблюдаться плохо налаженная коммуникация, или, например, проблемы в сексуальной жизни. Как правило, причиной этого видят злоупотребление алкоголем. Однако согласно теории Боуэна, алкоголь в паре забирает на себя внимание от других проблем в паре, для этой цели и возникает треугольник муж-жена-алкоголь. Данный треугольник является стабильным, также как и позиции супругов: у пьющего супруга будет позиция “ускользающего”, а у непьющего - “преследующего” (Варга, 2017).

Базовая характеристика семейной системы, согласно теории Боуэна, - дифференциация. Высоко дифференцированные семьи более гибки, адаптивны к стрессам, высоко функционирующие. В семейной системе алкоголизм может являться поглощающим механизмом низко дифференцированной семьи: проблема алкоголизма одного члена семьи становится возможностью для чрезмерной вовлеченности для других ее членов.

Еще одна причина возникновения алкоголизма в семейной системе, по данной теории, - незавершившаяся сепарация, а также то, как человек справляется с сепарацией (Bowen, 1974). Исследование, проведенное авторами Эдвардом и Паулиной Кауфман (Kaufmann, Kaufman, 1979), выявило, что 88% матерей людей, зависимых от алкоголя и наркотиков, находятся в отношениях эмоционального слияния со своими сыновьями, и только в 3% случаях сепарацию была завершенной. При этом, что касается отцов, - 41% отцов испытывают эмоциональную связь со своими детьми, тогда как 43% из них отделяют себя от своих детей.

Давид Беренсон, психотерапевт, опирающийся на подход Мюррея Боуэна, в статье “Алкоголь и семейная система” (Варга, 2017) приводит разные уровни факторов, влияющих на развитие алкоголизма. Такие факторы, как, например, наследственность, социальное влияние, развившаяся биологическая склонность, воздействуют на паттерн алкоголизма на разных уровнях. Все факторы - на биологическом, психологическом, социальном или семейном уровнях - вносят свой вклад в формирование алкогольной зависимости, но ни один из них не является причиной алкоголизма. В ходе терапии, по мнению Беренсона, важно обращать внимание на наиболее значимый уровень, воспроизводящий употребление, - и начинать работу именно с него.

Еще один подход к проблеме алкоголизма в семейной системе - а именно, как следствия рассогласованной иерархии семьи - рассматривается в стратегической семейной терапии. Клу Маданес в своей книге “Стратегическая семейная терапия” приводит пример семейной пары, проходившей у нее терапию в связи с алкоголизмом мужа (Маданес, 1999). В примере, который приводит Клу Маданес, муж не имел высшего образования и занимал более низкую должность по сравнению с женой. Запои мужа очень мешали семейной жизни - создавали проблемы и не позволяли строить планы на будущее. Главная причина дисфункции, исходя из идеи Маданес, заключалась в так называемой инверсированной (неконгруэнтной иерархии). С одной стороны, муж был уязвим из-за алкоголизма, и контроль за жизнью семьи был у жены, социальный статус которой был выше, с другой стороны, у мужа была некая власть над женой, которая часто пребывала в неопределенности в зависимости от состояния мужа, пыталась ему помогать бороться с алкоголизмом, но попытки эти были безуспешны. Таким образом, по мнению Маданес, алкоголизм являлся неким источником движущей силы в паре.

Алкоголизм как следствие дисфункциональной семейной системы рассматривается Сальвадором Минухиным в рамках структурного подхода.

Появление симптома в системе, согласно структурному подходу, связано с тем, что структура семьи не соответствует имеющимся в данный момент времени потребностям семьи: обеспечивать взаимную поддержку и автономию отдельных своих членов. Если структура семьи способна удовлетворять потребности каждого члена семьи в данное время и в данных условиях, семейная система является хороню функционирующей (Минухин, Фишман, 1998). Неопределенность границ семейного взаимодействия препятствует личной автономии и замедляет развитие членов семьи. Границы хорошо функционирующей семьи определены и достаточно гибки благодаря правилам и ролям, принятым в семье, и помогают сохранять целостность подсистем. От степени проницаемости и четкости границ системы или подсистемы (холона) зависит то, как члены семьи справляются со своими разнонаправленными функциями. Таким образом, если семейные границы не отвечают критериям сбалансированности, семья не предоставляет возможности для удовлетворения потребностей своих членов, в семье возникает симптом.

Семейная иерархия также находится в фокусе структурного подхода. Она подразумевает, что члены семьи выполняют различные задачи и имеют привилегии, соответствующие их статусу. При функциональной иерархии в семье на верхнем уровне находятся родители, старшие члены семьи. Они берут на себя ответственность и принимают решения. Алкоголизм часто наблюдается в семьях с перевернутой иерархией. В статье “Семья Гарсия: применение структурного подхода для работы с алкогольной зависимостью семьи” (Wycoff, Chavez Cameron, 2000) авторы приводят пример латинамериканской семьи, в которой наблюдались два симптома: алкоголизм отца и прогулы школы сыном. В семье проявлялась ригидность внешних границ (так как это была семья иммигрантов), а внутренние границы были проницаемыми. Возник феномен перевернутой иерархии: отец проявлял дисфункциональное поведение, тогда как сын “занял” его место в иерархии, став “партнером” для своей матери, из-за чего имели место прогулы школы.

Исследование о связи семейной структуры и аддиктивной и суицидальной предрасположенности было проведено в Новосибирске в 2016 году (Андронникова, Перевозкина, Ветерок, 2016). В исследовании приняли участие 123 человека в возрасте от 17 до 22 лет, в том числе 75 женского пола и 48 мужского пола, которые проходили тестирование по трем методикам: «Диагностика склонности к различным зависимостям» (Лозовая, 2007); «Опросника суицидального риска» (Разуваева, 2013); «Шкала сплоченности и гибкости семейной системы» Олсона (Эйдемиллер, Добряков, Никольская, 2003). Кроме того, для более объективного определения типа семейных отношений тестирование по методике «Шкала сплоченности и гибкости семейной системы» проходил дополнительно один из родителей испытуемых. На основании полученных данных проводилось усреднение показателей испытуемых и их родителей. В исследовании проверялась гипотеза о влиянии типа структурной организации семьи на аддиктивное поведение и суицидальный риск юношей и девушек, для подтверждения которой был использован однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Обнаруженные различия позволяют утверждать, что при разобщенно-гибком типе структурной организации семьи у участников исследования наиболее выражены склонность к алкогольной зависимости и социальный пессимизм, отражающие факт влияния эмоциональной отчужденности на восприятие окружающего мира как враждебного, и экстрапунитивной реакции, что, скорее всего, находит выход в патологическом влечении к алкоголю. В семьях с разобщенно-хаотичным типом у молодых людей диагностировано достаточно большое количество ад дикций: любовная, табачная, наркотическая, компьютерная. Низкая степень сплоченности всех членов семьи, отсутствие эмоциональной привязанности плюс смена ролей и импульсивное хаотичное руководство обусловливают склонность к аддиктивному поведению.

Формирование определенных паттернов поведения окружения человека, больного алкоголизмом, связано с таким психологическим понятием как созависимость.

Термин “созависимость” появился в 70-х годах прошлого века, хотя до этого ряд авторов в своих исследованиях отмечал, что родственники алкогольно или наркозависимых характеризуются общими признаками: контроль, опека, низкая самоценность, зависимость от отношений, слабые границы и другие (Битти, 2018). Кроме того, начиная с 1940-х годов начинают появляться и практические методы психологической помощи, направленные не только на самих зависимых, но и на их родственников. В 1940-х годах, вскоре после образования сообщества Анонимных Алкоголиков, жены алкоголиков организовали группы самопомощи, и хотя они еще не называли себя созависимыми. Эти группы были названы Ал-Анон. Идея создания групп была основана на том, что многие непьющие и не подверженные химическим зависимостям люди, при этом состоящие в близких отношениях с алкоголиками, демонстрировали те же физические, психические и эмоциональные состояния, что и алкогольно зависимые. Но нельзя однозначно утверждать, что созависимость спровоцирована специфическими отношениями с алкогольно зависимыми.

Несмотря на отсутствие определенных данных о связи личностных черт, которые принято относить к созависимым, и отношениями с алкогольно зависимым, к 1970-м годам концепция созависимости вошла в научную литературу. Большинство авторов рассматривали созависимость как следствие того, что в процессе психического развития те или иные задачи не были решены.

Так, Б. И Дж. Уайнхолд дают следующее определение созависимости: это психологическое заболевание, возникшее из-за незавершенности стадии установления психологической автономии - одной из важнейших стадий развития в раннем детстве (Уайнхолд, Уайнхолд, 2002). Авторы пишут, что те люди, у которых успешно завершился этот процесс, не зависят от людей или вещей вовне, имеют четкое представление о себе как об уникальной личности, они могут находиться в близких отношениях с другими людьми, не опасаясь потерять себя как личность. Они могут эффективно удовлетворять все свои потребности, обращаясь непосредственно к другим лицам, если им необходима помощь.

Если в начале появления теории о созависимости все внимание было на свойствах и характеристиках людей, которые окружают алкоголика, описывались конкретные черты и поведение близких родственников, то сейчас созависимость чаще рассматривает принцип взаимодействия всех членов алкогольной семьи, то есть, взаимосвязанное воздействие друг на друга (Битти, 2018). В созависимой семье возникают негативные обратные связи. Члены семьи опасаются перемен, стремятся сохранить все в том виде, как есть. Здоровая семья также стремится к стабильности, но, там присутствуют позитивные обратные связи, через которые возможна динамика взаимоотношений, так как новые суждения воспринимаются членами семьи. В семье алкоголика через сохранение существующих порядков происходит торможение развития ее членов. При отсутствии квалифицированной помощи извне члены семьи алкоголика должны или бросить алкоголика, или продолжать свое мученичество рядом с ним.

Из вышеизложенного можно сделать следующие выводы: определенные взаимоотношения и взаимосвязи, возникающие при созависимости, не носят однозначного характера и не определяются линейной причинностью, - возникает система «зависимый-созависимый». Созависимые могут влиять на близких людей, способствуя аддикции, провоцируя ее, создавая благоприятные условия для развития аддиктивного поведения. Возникновение и развитие созависимости происходит намного раньше появления в семье проблемы зависимого поведения. Созависимость представляет собой «самостоятельную форму аддикции, но более глубокую и труднее поддающуюся коррекции» (Нагорнова, 2014, с. 101), - склонность к созданию и поддержанию созависимых отношений с окружающими (Осинская, 2016).

Встраивание алкоголя в семейную систему невозможно рассматривать без упоминания трудов Питера Стейнгласса (Steinglass, 80, Steinglass, 1985).

Согласно концепции Питера Стейнгласса, алкогольная семья определяется как система, в значительной степени организованная вокруг алкоголя и связанных с алкоголем проблем, алкогольного поведения. Питер Стейнгласс основывает свою теорию на двух важных свойствах кибернетических систем: морфостазисе (стабильность системы, гомеостаз) и морфогенезе (развитие системы) (Steinglass, 1985).

...