Определение особенностей сестринского ухода за больным пневмонией при его лечении в условиях стационара

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Тыва

Государственное бюджетное профессиональное общеобразовательное учреждение Республики Тыва «Республиканский медицинский колледж»

Специальность: Сестринское дело (ОЗО)

Курсовая работа

ПМ.02. МДК 02.00. Сестринский уход при различных состояниях

Тема: Сестринский уход при пневмонии

Выполнила: Оржак Айрана

студентка 3 курса 8 группы

Кызыл -- 2020 г



ПЛАН РАБОТЫ

ВВЕДЕНИЕ

1. ТЕОРИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1.1 Общие сведения о сестринском уходе

1.2 Пневмония: этиология, патогенез, клинические проявления, методы диагностики, принципы лечения

1.3 Методы диагностики пневмонии

1.4 Специфика лечения пневмонии в стационаре

1.5 Общий и специальный сестринский уход за больным с пневмонией

2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЛИТЕРАТУРА



ВВЕДЕНИЕ

В России ежегодно заболевают пневмонией более 2 миллионов человек. Распространенность пневмонии составляет 3,86 на 1000. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет и старше 75 лет. Пневмония является актуальной проблемой, не смотря на достигнутые положительные результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса и применение эффективной химиотерапии. Неуклонно растет число больных с тяжелым течением заболевания. Смертность от внебольничных пневмоний составляет - 5%, среди пациентов, требующих госпитализации возрастает до 21,9%, а среди пожилых - 46%.

Сестринский процесс - это организационная структура, необходимая для наблюдения, ухода, выполнения назначений врача терапевтическим больным. Это метод организации и оказания сестринской помощи, который обычно включает больного (пациента) и медицинскую сестру в качестве взаимодействующих лиц. Довольно важным является то, что пациент в данной ситуации должен рассматриваться не как отдельный случай заболевания, а как личность. До недавнего времени понятие «диагноз» относилось только к профессии врача. Но по мере того, как сестринское дело стало определяться в автономную профессию, возникла необходимость сформулировать, в чем сущность сестринской практики и ее отличие от деятельности специалистов других профессий здравоохранения. В профессиональный лексикон вошло понятие «сестринский процесс», под которым понимают «системный или прагматичный подход к оказанию сестринской помощи, ориентированной на потребности пациента». Цель его заключается в том, чтобы предупредить, облегчить, уменьшить или свести к минимуму проблемы (трудности), возникающие у пациента. Сам термин «сестринский процесс» только вводится у нас в стране.

Он раскрывает сестринскую деятельность на современном уровне. Медсестры должны быть компетентными, способными мыслить и анализировать. Поэтому сестринский процесс - это все-таки образ мышления и действий медицинской сестры.

Актуальность темы.

Пневмония является распространенным заболеванием органов дыхания, поражающим людей любого возраста и социального положения. Несмотря на достигнутый процесс в изучении заболевания, количество больных с тяжелыми осложнениями болезни возрастает с каждым годом.

Подробное раскрытие материала по данной теме позволит повысить качество сестринской помощи.

Объект исследования:

Сестринский уход при пневмониях.

Предмет исследования:

Особенности сестринского ухода за больным пневмонией при его лечении в условиях стационара

Цель исследования:

Определение особенностей сестринского ухода за больным пневмонией при его лечении в условиях стационара

Задачи исследования:

- изучить понятие «пневмония», ее классификацию, этиологию, патогенез, предрасполагающие факторы, клиническую картину, диагностику и лечение;

- изучить понятие «сестринский уход», его принципы, классификацию, методы, методики;

- исследовать особенности сестринского ухода за больным пневмонией при его лечении в стационаре.

Методы исследования: аналитическое, исследовательское, эмпирическое (наблюдение).



1. ТЕОРИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1.1 Общие сведения о сестринском уходе

Сестринское дело - это наука и искусство диагностики и коррекции ответных реакций человека на существующее или потенциальное болезненное состояние.

«Глобальная миссия» сестринского дела заключается в помощи отдельным лицам, семьям и группам населения в определении и достижении ими физического, умственного и социального здоровья в условиях окружающей среды, в которой они живут и работают» .

Основной технологией современного сестринского дела признан сестринский уход.

Сестринский уход - это технология профессиональной циклической деятельности медицинской сестры и (подкрепленная научной методологией, алгоритмами и стандартами) по организации и оказания сестринской помощи, состоящая из ряда этапов, каждый из которых имеет свою цель и результат.

То есть, понятие «сестринский уход» - это цепь последовательных действий, предпринимаемых медсестрой при оказании различных видов помощи пациента.

Задачи сестринского ухода:

- удовлетворение основных потребностей пациента;

- обеспечение пациенту максимального качества жизни или условий для спокойной и безболезненной смерти.

Методология сестринского ухода требует от медицинской сестры точного исполнения стандартов, регламентирующих ее деятельность.

Методы сестринского ухода - способы удовлетворения нарушенных потребностей:

- оказание доврачебной помощи;

- выполнение врачебных назначений;

- оказание психологической поддержки и помощи;

- выполнение технических манипуляций;

- мероприятия по профилактике осложнений и укреплению здоровья.

На основе указанных стандартов и методов, определены основные манипуляции при сестринском уходе за пациентом:

- оценка функционального состояния;

- оценка уровня сознания;

- питание и кормление пациента;

- личная гигиена пациента;

- смена постельного и нательного белья;

- методы простейшей физиотерапии, ЛФК;

- профилактика осложнений;

- обеспечение психологической поддержки;

- обучение методам самоухода;

- применение лекарственных средств;

- инструментальные методы исследования;

- лабораторные методы исследования;

- катетеризация мочевого пузыря;

- клизмы, газоотводная трубка;

- терминальный уход, паллиативная помощь;

- сердечно - легочная реанимация.

Основные принципы ухода за больными:

1.Уход не противопоставляется лечению,а органически входит в него как составная часть.

2.Уход предполагает создание благоприятной бытовой и психологической обстановки на всех этапах лечения согласно принципам режима, оберегающего и щадящего психику больного.

3. Уход направлен на устранение чрезмерных раздражителей, обеспечение тишины и покоя, создание уюта.

4.Уход способствует поддержанию у больного оптимистического настроения, уверенности в благополучном исходе болезни.

5.Уход требует соответствующих навыков,сострадательного отношения к больному, душевной щедрости, чуткости, такта, умения ободрить и поддержать больного.

Различают 3 системы сестринского ухода (модель Д.Оурэм):

1 система - полностью компенсирующая система, для:

- пациентов, которые не могут осуществлять никаких действий

- пациентов в бессознательном состоянии

2 система - частично компенсирующая;

3 система - консультативно - поддерживающая.

Аналогично российской современной методологии сестринского ухода в западных странах используется «сестринский процесс». При изучении этих понятий можно определить в них единство смыслов, и сходство их этапов.

Сестринский процесс - это научный метод сестринской практики, систематический путь определения ситуации, в которой находится пациент и медсестра, и возникающих при этом проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Сестринский процесс состоит из пяти этапов.

I этап - оценка ситуации методом сестринского обследования, который состоит из следующих шагов:

- сбор необходимой информации о пациенте, субъективных и объективных данных;

- оценка психологической ситуации, в которой находится пациент;

- определение факторов риска, данных об окружающей среде, влияющих на состояние здоровья;

- анализ собранной информации с целью определения потребностей в уходе.

II этап - сестринское диагностирование или определение проблем пациента в уходе.

Он включает в себя:

- определение настоящих (явных) и потенциальных (скрытых) проблем пациента и его потребности в уходе;

- определение приоритетных проблем, требующих немедленного решения;

- обсуждение с пациентом, когда это возможно, его выявленных проблем, неудовлетворенных потребностей и намеченных приоритетов.

Сестринский диагноз - это клиническое суждение медицинской сестры об ответной реакции пациента на болезнь. Он состоит из трёх компонентов: проблема пациента, причина её нарушения, клинические проявления проблемы пациента.

После формулировки диагнозов выделяют приоритеты, т.е. очередность решения проблем пациента.

Различают следующие приоритеты:

- первичный (главный, первостепенный) - связан с основным заболеванием и его осложнениями, в том числе жизнеугрожающими. Этот приоритет должен быть реализован в короткие сроки;

- промежуточный - связан с основным заболеванием, но риска для жизни пациента не представляет;

- вторичный (второстепенный) - не связан с основным заболеванием и не влияет на его прогноз.

III этап - планирование сестринской помощи.

Он включает в себя:

- определение целей (желаемых результатов) ухода - поставленные цели должны быть реальными и достижимыми, по срокам выполнения - краткосрочными (в течение первой недели) и долгосрочными (более 1 недели).

- составление плана ухода, обсуждение его с пациентом и другими участниками лечебно-диагностического процесса.

IV этап - реализация плана ухода.

Сестринские вмешательства могут быть:

- зависимые - действия медицинской сестры по назначению врача (инъекции антибактериальных препаратов, оксигенотерапия и т.п.);

- взаимозависимые - консультации со специалистами других специальностей (инструктором ЛФК, физиотерапевтом, рентгенологом и т.п.);

- независимые - медсестра выполняет по своей инициативе (беседы о соблюдении постельного режима, смена нательного и постельного белья, проветривание палат и т.п.).

V этап - оценка эффективности сестринского ухода.

Он включает в себя:

- сравнение достигнутого результата с запланированной целью:

Цель достигнута;

Цель достигнута частично;

Цель не достигнута.

- оценку эффективности сестринских вмешательств;

- дальнейшую оценку и планирование, если желаемые цели не достигнуты;

- критический анализ всех этапов сестринского процесса и внесение необходимых поправок.

Сестринский процесс документируется.

1.2 Пневмония: этиология, патогенез, клинические проявления, методы диагностики, принципы лечения

Пневмония (воспаление легких) - воспаление легочной ткани, как правило, инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани легкого, выявляемое при объективном и рентгенологическом обследовании, выраженное в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Возбудители пневмонии

Ведущая роль в развитии первичной пневмонии (на фоне здоровья) принадлежит пневмококку (Streptococcus pneumoniae). Реже возбудителями являются гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), микоплазма (Mycoplasma pneumoniae), хламидия (Chlamydia pneumoniae), клебсиела (Klebsiella pneumoniae), стафилококк (Staphylococcus aureus), стрептококк (Streptococcus pyogenes), легионелла (Legionella pneumophila).

В этиологии вторичных пневмоний, развивающихся у больных с хроническими болезнями различных органов и систем, ведущую роль играют грамотрицательные бактерии: кишечная палочка (Escherichia coli), гемофильная палочка, клебсиела, протей (Proteus mirabilis) синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa). Реже возбудителями заболевания являются бактероиды (Bacteroides fragilis), стрептококк, грибы (Candida albicans, Aspergillus fumigatus).

За последние годы возросла роль условно-патогенных микроорганизмов в развитии пневмоний, что является результатом широкого и длительного применения антибиотиков, приводящих к дисбактериозу и суперинфекции.

Классификация пневмоний

по этиологии:

- бактериальная (пневмококковая, стафилококковая, стрептококковая, вызванная протеем, синегнойной или кишечной палочкой);

- вирусная (гриппозная, аденовирусная, парагриппозная, вызванная синцитиально-респираторным вирусом);

- микоплазменная или риккетсиозная;

- обусловленная химическими или физическими факторами;

- смешанная;

- неуточненной этиологии.

по клинико-морфологическим признакам:

- паренхиматозная (крупозная, долевая, фибринозная);

- очаговая (дольковая, бронхопневмония);

- интерстициальная.

по течению:

- острая;

- затяжная.

по локализации:

- одностороннее поражение (правое или левое легкое);

- двустороннее поражение;

- доля, сегмент.

по наличию функциональных нарушений внешнего дыхания и кровообращения:

- без функциональных нарушений;

- с функциональными нарушениями (их характеристика, выраженность: умеренные, значительные, резко выраженные).

по наличию осложнений:

- неосложненная;

- с осложнениями (плеврит, абсцесс и др.).

В 2000 г. согласно консенсусу между Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом, предложена новая классификация:

- внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (домашняя, амбулаторная);

- госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония ( нозокомиальная, внутрибольничная);

- аспирационная пневмония;

- пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ - инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Этиология пневмоний

Этиология внебольничных пневмоний связана с нормальной микрофлорой «нестерильных» отделов верхних дыхательных путей (полостей рта, носа, рото - и носоглотки). Из множества их населяющих видов микроорганизмов, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью (болезнетворностью), способны при проникновении в респираторные отделы легких вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов.

К госпитальным пневмониям относятся случаи заболевания, появляющиеся спустя 48 - 72 часа после поступления в стационар (в сочетании с клиническими данными - новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.).

Внутрибольничные пневмонии характеризуются разнообразием причин: существенные изменения в микрофлоре верхних дыхательных путей у лиц, находящихся в стационарах; колонизация кожи и слизистых оболочек микроорганизмами, циркулирующими в стационаре. К факторам риска колонизации слизистых оболочек микроорганизмами, нетипичными для верхних дыхательных путей относятся: длительное пребывание в стационаре; послеоперационный период; коматозное состояние; продолжительная и неадекватная антибактериальная терапия; сопутствующая патология внутренних органов; специфика лечебного учреждения.

В большинстве случаев для возбудителей госпитальных пневмоний характерна устойчивость к антибактериальным препаратам различных фармакологических групп.

Аспирационные пневмонии возникают вследствие попадания содержимого желудка в дыхательные пути (регургитация). В развитии аспирационных пневмоний (как внебольничных, так и госпитальных) участвуют неклостридиальные облигатные анаэробы в чистом виде (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus) или в сочетании с аэробной грамотрицательной микрофлорой (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae). Эти микроорганизмы вызывают тяжелую и рановозникающую деструкцию легочной ткани (абсцесс, гангрену легких).

У пациентов с выраженными иммунологическими нарушениями (врожденный иммунодефицит, ВИЧ - инфекция, ятрогенная иммуносупрессия) характерно развитие цитомигаловирусной инфекции, Pneumocystis carinii, патогенных грибов, микобактерий туберкулеза, наряду с прочими микроорганизмами, встречающимися при пневмониях других рубрик.

Патогенез пневмонии

Чаще всего микрофлора попадает в респираторные отделы легких через бронхи. Способствуют этому различные врожденные и приобретенные дефекты элиминации (удаления) инфекционных агентов:

- нарушение работы мукоцилиарного клиренса;

- дефекты сурфактантной системы легкого;

- недостаточная фагоцитарная активность нейтрофилов и альвеолярных макрофагов;

- изменения общего и местного иммунитета;

- нарушение бронхиальной проходимости;

- нарушение подвижности грудной клетки и диафрагмы;

- снижение кашлевого рефлекса и другие механизмы.

Клинические проявления пневмонии

Легочные проявления пневмонии. Эта группа симптомов непосредственно отражает наличие инфильтрации в легочной паренхиме и является ведущей в диагностике пневмонии. Выраженность легочных проявлений зависит в значительной мере от протяженности пневмонии (долевая или очаговая).

Кашель является характерным признаком пневмонии. Как правило, кашель вначале сухой, а у многих больных в первые сутки отмечается просто частое покашливание. На вторые сутки появляется кашель с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера. У пациентов с долевой пневмонией (например, пневмококковой) часто отмечается «ржавая» мокрота, приобретающая такую окраску в связи с появлением в ней большого количества эритроцитов. В последующие дни болезни количество мокроты увеличивается.

Боли в грудной клетке наиболее характерны для крупозной (долевой) пневмонии. Они обусловлены одновременным вовлечением в патологический процесс плевры (плевропневмония) и нижних межреберных нервов. Боль в грудной клетке при крупозной пневмонии появляется внезапно, она достаточно интенсивна и усиливается при кашле и глубоком дыхании. При выраженной боли наблюдается отставание соответствующей половины грудной клетки, больной «щадит» её и придерживает рукой. Боль может быть очень интенсивной, и тогда в положении лёжа на больном боку, она несколько уменьшается. Поражение диафрагмальной плевры часто ведёт к появлению сильной боли в животе, которая иногда создаёт картину острого живота и становится причиной неоправданного хирургического вмешательства.

Одышка - ощущение нехватки воздуха возникает при частом кашле и сильной боли в груди. Выраженность одышки зависит от протяженности пневмонии. При долевой пневмонии наблюдается значительное учащение дыхания (до 30-40 дыханий в минуту), лицо бледное, осунувшееся, с раздувающимися при дыхании крыльями носа (участие в дыхании вспомогательной мускулатуры).

Синдром уплотнения (воспалительной инфильтрации) легочной ткани: усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука и бронхиальное дыхание (полностью слышен усиленный выдох) указывают на уплотнение легочной ткани, что обычно соответствует затемнению при рентгенологическом исследовании; уплотнение может развиваться быстро (с течение суток), его первыми признаками становятся усиление бронхофонии и голосового дрожания; в стадии прилива и разрешения отмечается крепитация.

Синдром плеврального выпота: незначительное (фиксируемое лишь рентгенологически) количество жидкости в синусах и между плевральными листками является весьма характерным признаком пневмонии; признаками плеврального выпота являются притупление перкуторного звука (в присутствии свободной жидкости в плевральной полости обнаруживается косая верхняя граница с наивысшей точкой на задней подмышечной линии) и отсутствие или резкое ослабление везикулярного дыхания; над участками воспаления легочной ткани прослушивается шум трения плевры; он воспринимается как прерывистые скребущие звуки; выслушивается как при вдохе, так и при выдохе; не исчезает и не изменяется при кашле.

Синдром ателектаза: связан с закупоркой бронха, дренирующего пораженный сегмент; на ранних этапах развития пневмонии этот синдром встречается редко; при аускультации обнаруживается резкое ослабление или отсутствие везикулярного дыхания; притупление перкуторного звука не имеет косой верхней границы; точная диагностика возможна при рентгенологическом исследовании.

Синдром бронхита: кашель с мокротой, хрипы в легких при аускультации, свидетельствующие о заполнении просвета бронхов твердым (сухие хрипы) или жидким (влажные хрипы) содержимым, наблюдаются обычно при сопутствующем бронхите; по характеру хрипов можно определить калибр пораженных бронхов: от пищащих и свистящих хрипов при поражении мелких бронхов до жужжащих при вовлечении крупных бронхов.

Внелегочные проявления пневмонии: не специфичная группа симптомов; наиболее часто встречается лихорадка, синдром интоксикации и лабораторный синдром воспаления.

Лихорадка:

- Долевая (крупозная) пневмония начинается остро, внезапно появляется интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, наблюдается озноб и повышение температуры тела до 39єС и выше; температурная кривая носит обычно характер continua с небольшими колебаниями утром и вечером; длительность лихорадки различна в зависимости от обширности и выраженности воспаления, возраста пациента, сопутствующих заболеваний; современная антибактериальная терапия значительно сократила продолжительность лихорадочного периода; температура тела может быть повышенной не 7-9 и более дней, как было до применения антибиотиков, а всего лишь 3-4 дня при адекватно назначенной терапии; наличие хронических заболеваний (пиелонефрита, гнойного бронхита и др.) может увеличить длительность лихорадочного периода.

- Очаговая пневмония, как правило, начинается постепенно, чаще после перенесённой вирусной инфекции; повышение температуры тела не внезапное и не выше 38-38,5єС; продолжительность лихорадки 1-3 дня при адекватной антибактериальной терапии и отсутствии осложнений и каких-либо сопутствующих заболеваний бронхопульмональной системы; озноб при очаговой пневмонии не закономерен.

Синдром интоксикации проявляется общей слабостью, снижением работоспособности, потливостью (преимущественно ночью и даже при незначительной физической нагрузке), снижением (в первые дни полным отсутствием) аппетита, миалгиями, нередко артралгиями (особенно на высоте лихорадки), головной болью, при тяжёлом течении заболевания - спутанностью сознания и бредом; особенно часто это наблюдается при пневмонии у алкоголиков.

Выраженное поражение нервной системы является плохим прогностическим признаком; особенно неблагоприятно, когда больной, находящийся в бессознательном состоянии, беспрерывно двигает перед лицом руками, ловит что-то перед собой, «собирает складки на одеяле», «вытаскивает из одеяла нитки». Поражение нервной системы наблюдается при тяжёлом течении долевой пневмонии и не характерно для очаговой пневмонии.

Долевая пневмония может сопровождаться также развитием желтухи, что отражает нарушение функциональной способности печени в связи с выраженной интоксикацией.

В редких случаях синдром интоксикации может проявиться также кратковременной диареей. Признаками интоксикации служат также тахикардия, частый и аритмичный пульс. На фоне интоксикации и ослабления защитной функции иммунной системы достаточно часто проявляется герпетическая инфекция - herpes labialis et nasalis.

Выраженность синдрома интоксикации зависит от протяжённости, обширности поражения и является наибольшей при долевой пневмонии.

Лабораторный синдром воспаления неспецифичен, выраженность его зависит от объёма поражения легочной ткани. Изменения со стороны периферической крови выражаются в лейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарной формулы влево, токсической зернистости нейтрофилов, лимфопении, эозинопении, увеличении СОЭ. Биохимические признаки воспаления характеризуются повышением содержания в крови альфа-2- и гамма- глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Как правило, в крови появляется С-реактивный белок (СРБ).

1.3 Методы диагностики пневмонии

Своевременная диагностика пневмонии необходима для раннего целенаправленного лечения. Распознавание заболевания не представляет затруднений, если оно началось остро и сопровождается лихорадкой, интоксикацией, отчётливыми клиническими и рентгенологическими изменениями в лёгких. Сложности в диагностике возникают при слабой выраженности клинических симптомов и атипичном течении заболевания. В таких случаях пневмония распознаётся значительно позже.

Физикальные методы диагностики пневмонии

- Сбор анамнеза;

- Пальпация грудной клетки;

- Перкуссия;

- Аускультация.

Лабораторные методы диагностики пневмонии:

- Общий анализ крови;

- Биохимический анализ крови;

- Общий анализ мочи;

- Исследование мокроты (на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, на микобактерии туберкулеза);

- Рентгенография органов грудной клетки;

- Бронхоскопия.

Принципы лечения пневмонии

Терапия больных пневмонией должна быть своевременной и комплексной. Терапевтические мероприятия включают в себя воздействие на возбудителя заболевания и устранение интоксикации, обусловленной инфекцией; снятие воспалительной реакции; восстановление дренажной функции лёгких; нормализацию иммунологической реактивности; специальные мероприятия для лечения осложнений пневмонии.

Антибактериальная терапия. Выбор антибиотика был бы упрощен, если бы была возможность сразу определить характер возбудителя заболевания. В большинстве случаев, особенно при тяжелом течении пневмонии до установления бактериологического диагноза применяются препараты широкого спектра действия либо их комбинация для получения синергичного (взаимоусиленного) эффекта благодаря подбору препаратов разнонаправленного действия на микробную клетку, предупреждения быстрого развития устойчивости к проводимой терапии. При проведении комбинированной антибактериальной терапии необходимо учитывать возможность дисбактериоза, повышение сенсибилизации (чувствительности) организма с развитием аллергических реакций и появления более резистентных (устойчивых) штаммов возбудителей. При лёгком и средней тяжести течении внебольничной пневмонии выбор останавливают на препаратах группы пенициллина. Во-первых, из-за преобладающей частоты пневмококковых пневмоний; во-вторых, ввиду их хорошей переносимости и, в-третьих, из-за потенциально возможных осложнений, которые провоцирует данный возбудитель. Препараты не оказывают значительного токсического действия, дозы их могут быть увеличены без побочных эффектов (если отсутствует предшествующая аллергия к этой группе антибиотиков). В процессе лечения осуществляют его коррекцию в зависимости от клинического эффекта и чувствительности возбудителя. При удачном выборе антибиотика и благоприятной динамике воспалительного процесса первоначально назначенный препарат применяют в течение 7-12 дней. При отсутствии эффекта в течение первых трёх дней лечения ставится вопрос об изменении дозы, места введения или замене антибиотика. К этому моменту появляется возможность более обоснованно судить об этиологии пневмонии, основываясь на клинико-рентгенологических данных, микроскопии мокроты и показателях крови.

Кроме пенициллина широко используются его полусинтетические аналоги, устойчивые к действию бета-лактамаз (специфических ферментов устойчивых штаммов микроорганизмов) - так называемые бета-лактамные антибиотики. К ним относятся амоксиклав (комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой), аугментин (комбинация амоксициллина с клавуланатом калия), уназин (комбинация ампициллина с сульбактамом).

В клинической практике для лечения внебольничных пневмоний хорошо зарекомендовали себя антибиотики - макролиды: ровамицин (спирамицин), рокситромицин (рулид), азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид), мидекамицин (макропен).

При осложненном течении внебольничной пневмонии используют респираторные фторхинолоны: левофлоксацин(таваник), моксифлоксацин (авелокс).

Для лечения госпитальной пневмонии используются бета-лактамные антибиотики (амоксициллин, амоксиклав) или цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим). При их неэффективности добавляют макролиды (ровамицин, рулид, сумамед) или респираторные фторхинолоны (таваник, авелокс).При тяжелом течении госпитальной пневмонии используют внутривенное введение комбинации цефалоспоринов (цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим) с макролидами (ровамицин, рулид, сумамед).

Лечение аспирационной пневмонии начинают с внутривенного введения амоксициллина (или респираторных фторхинолонов) в сочетании с метронидазолом. Альтернативными препаратами являются имипенем и меронем. клинический пневмония сестринский воспаление

Лечение пневмоний у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета должно проводиться только в условиях специализированных стационаров. Лечебная тактика зависит от возбудителя, выраженности клинических проявлений пневмонии, количества лимфоцитов (как инди-катор стадии заболевания у больных СПИДом) и изменений на рентгенограмме. Например, препаратом выбора при пневмоцистной пневмонии является триметоприм (бисептол).

Дезинтоксикационная терапия. Для уменьшения интоксикации, улучшения микроциркуляции и повышения защитных возможностей организма применяют изотонический растров натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, гемодез и другие препараты внутривенно капельно. При этом строго контролируют объём вводимой жидкости, показатели диуреза и состояние малого круга кровообращения (во избежание отёка лёгких или мозга). Её проведение оправдано и с позиции профилактики инфекционно-токсического шока, ведь при применении бактерицидных антибиотиков (группа пенициллина) в кровь выходит значительное количество продуктов распада микробных клеток, усиливая тяжесть интоксикации.

Противовоспалительные препараты. Гипертермия свыше 38,5єС и плевральная боль является показанием к кратковременному применению ацетилсалициловой кислоты (аспирина), индометацина, диклофенака или других НПВС (нестероидных противовоспалительных препаратов). Кроме жаропонижающего они обладают противовоспалительным и обезболивающим действием. Таким образом, достигается уменьшение воспалительного отека, улучшение вентиляции в лёгких. Однако НПВС значительно влияют на иммунную систему, снижая эффективность фагоцитоза.

Отхаркивающие средства. Для улучшения дренажной функции назначают бромгексин, ацетилцистеин (АЦЦ), амброксол, халиксол и прочие препараты. Настои трав (термопсис, алтей, солодка, девясил, чабрец) также оказывают муколитическое (разжижающее мокроту) действие. Наиболее эффективен ингаляционный путь введения, так как в дыхательных путях создается максимальная концентрация лекарственного вещества.

Физиотерапевтические методы. В остром периоде пневмонии применяют УВЧ, гелий-неоновый лазер на очаг воспаления. В период стабилизации - микроволновая терапия, амплипульс, переменное магнитное поле, электрофорез с солями кальция и цинка. В период рассасывания применяют лечение озокеритом, парафином или кварцем.

Лечебная физкультура. Показания к применению ЛФК определяются с учетом общего состояния пациента. Назначение дыхательных упражнений с постепенным расширением двигательной активности целесообразно уже со 2-3 дня после снижения температуры тела. В остром периоде проводят лечение положением: больному рекомендуется лежать на здоровом боку 3-4 часа в день с валиком под грудной клеткой с периодическими поворотами на живот. Рекомендуется также лежать на спине с разгрузкой пораженной стороны (рука пораженной стороны поднята вверх и повернута кнаружи). Рациональные позы способствуют равномерной вентиляции лёгких и препятствуют образованию спаек. Наряду с этим постепенно подключаются статические упражнения для усиления вдоха и выдоха. Больного нужно научить правильному дыханию с глубоким вдохом через нос и медленным полным выдохом через рот, с активным подключением диафрагмального дыхания.

При обильном скоплении бронхиального отделяемого выбирают положения дренажного типа, в том числе с опущенным головным концом с поворотом на здоровую сторону. Такую «дренажную гимнастику» следует сочетать с форсированным откашливанием и поколачиванием по грудной клетке в области очага воспаления.

По мере улучшения состояния больного в комплекс ЛФК включают динамические упражнения для рук и ног с постепенным углублением дыхания, а также звуковую гимнастику, надувание резиновых игрушек или воздушных шаров. Перед выпиской пациента включают упражнения, связанные с ходьбой.

Осложнения пневмоний

Осложнением пневмоний следует считать развитие патологического процесса в бронхолегочной или других системах, не являющегося непосредственным проявлением легочного воспаления, но этиологически и патогенетически связанного с ним, характеризующегося специфическими (клиническими. Морфологическими и функциональными) проявлениями, определяющими течение, прогноз и механизм танатогенеза.

Легочные осложнения:

- парапневмонический плеврит;

- эмпиема плевры;

- абсцесс и гангрена легкого;

- множественная деструкция легкого;

- бронхообструктивный синдром;

- острая дыхательная недостаточность (дистресс-синдром).

Внелегочные осложнения:

- острое легочное сердце;

- инфкционно-токсический шок;

- неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит;

- сепсис;

- менингит, менингоэнцефалит;

- ДВС-синдром;

- психозы;

- Анемии.

Ряд осложнений требует безотлагательного хирургического лечения и нахождения в торакальном отделении.

1.4 Специфика лечения пневмонии в стационаре

Лечебно-профилактические учреждения или медицинские учреждения - специализированные лечебно-профилактические организации, в которых людям с теми или иными заболеваниями оказывается полный спектр медицинских услуг: диагностика, лечение, реабилитация после перенесенных болезней.

По специализации (профилю) ЛПУ делятся на:

- специализированные - направленные на лечение определенного класса заболеваний, в том числе пульмонологические.

- общие - многопрофильные учреждения, направленные на диагностику и лечение широкого спектра заболеваний, в том числе пульмонологических.

Пневмонии, как правило, требуют стационарного лечения.

Стационар (от лат. Stationarius - неподвижный) -- лечебное учреждение с постоянными местами (койками) для больных..

В соответствии с профилем лечения планируется размещение палат в терапевтических и хирургических и инфекционных корпусах.

Показания к госпитализации при пневмонии

Госпитализации подлежат больные по следующим показаниям:

При наличии пневмонической инфильтрации в легочной ткани и, по крайней мере, 2 следующих клинических признаков:

- острое начало заболевания с подъёмом температуры тела выше 38°С;

- кашель с мокротой, возможно, малопродуктивный;

- ЧДД дыхания более 20 в минуту;

- крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жёсткое или бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука;

- лейкоцитоз (более 10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (более 10%).

При неэффективности антибактериальной терапии в течение 3 сут и более;

Возраст пациента старше 60 лет;

Больной страдает сопутствующими заболеваниями (хронический бронхит или ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, ХПН, хроническая сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания);

Предпочтения пациента и/или членов его семьи.

Порядок госпитализации в стационар при пневмонии

В случаях, когда у больного имеют место признаки тяжёлого течения внебольничной пневмонии (ЧДД более 30 в минуту; систолическое АД менее 90 мм рт.ст., двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в лёгких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров в течение 4 ч и более, ОПН), показана неотложная госпитализация при помощи скорой медицинской помощи в отделение/палату интенсивной терапии.

В отделения госпитализируются пациенты, нуждающиеся в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи (обследование и лечение) по направлению врачей амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений, скорой и неотложной медицинской помощи, а также больные по жизненным показаниям без направления медицинских организаций (по самообращению).

При госпитализации в отделения стационара пациент (лицо, сопровождающее больного) предоставляет направление на госпитализацию установленной формы, паспорт, страховой полис, выписку из амбулаторной карты (по направлению амбулаторно-поликлинического учреждения), сменную одежду и обувь.

Прием больных в стационар проводится в приемном отделении, где имеются необходимые условия для своевременного осмотра и обследования больного. Здесь производится сортировка больных по степени тяжести, тщательный осмотр и необходимое для уточнения диагноза обследование больного, устанавливается предварительный диагноз и решается вопрос о госпитализации в профильное отделение, о чем делается соответствующая запись в истории болезни.

При необходимости пациент может быть госпитализирован на койки суточного пребывания для проведения необходимого дообследования и лечения, а в последующем выписан на амбулаторное лечение или направлен в профильное пульмонологическое отделение, другое ЛПУ.

Плановая и экстренная госпитализация при нахождении больного в приемном отделении обеспечивается в оптимально короткие сроки.

Существуют современные рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения относительно правильности лечения пневмонии стационарных условиях.

В зависимости от степени тяжести патологического процесса и состояния пациента, опираясь на действующие медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи больным с пневмонией в стационаре круглосуточного пребывания, средние нормативные сроки пребывания составляют 14-20 дней. После чего пациент с соответствующими рекомендациями выписывается из стационара (чаще на амбулаторное диспансерное наблюдение и лечение).

1.5 Общий и специальный сестринский уход за больным с пневмонией

Сестринский уход за больным - совокупность мероприятии, обеспечивающих всестороннее обслуживание больного, которые позволяют улучшить физическое и психическое состояние пациента, способствуют эффективному лечению и быстрому выздоровлению.

Сестринский уход за больным пневмонией обеспечивается в ЛПУ в процессе лечения и реабилитации.

Сестринский уход разделяют на:

- общий;

- специальный.

Общий уход включает гигиеническое содержание помещения, в котором находится больной, поддержание надлежащего гигиенического состояния самого больного, заботу об удобной постели, чистоте белья и одежды, организацию питания, оказание помощи при приеме пищи, туалете, физиологических отправлениях и т.д., четкое и своевременное выполнение всех предписанных медицинских процедур и лекарственных назначений, а также непрерывное наблюдение за динамикой самочувствия и состояния. Другими словами, общий уход обеспечивается организацией санитарно-гигиенического и лечебно-охранительного режимов.

Санитарно-гигиенический режим заключается в уборке помещений, проведении гигиенических мероприятий для больного (умывание, подмывание, гигиеническая ванна, смена нательного и постельного белья и др.) и мероприятий по предупреждению внутрибольничного инфицирования (дезинфекция инструментария, помещений и др.).

Для обеспечения санитарно-гигиенического режима имеет немаловажное значение соблюдение гигиенических требований к помещениям.

Лечебно-охранительный режим включает создание в медицинском учреждении условий для комфортного пребывания пациентов, эффективного лечения, скорейшего выздоровления. В этой связи огромное значение имеют организация работы и нравственные качества медицинского персонала, существующий распорядок дня в стационаре, оборудование и оснащение медицинского учреждения.

Общий уход осуществляется в зависимости от состояния пациента.

Если больному предписан общий режим, то он способен самостоятельно выполнять гигиенический уход, принимать пищу, ходить на лечебные процедуры и обследования, даже может выходить на прогулки в пределах больницы.

Медсестра в таких случаях проводит только лечебно-диагностические манипуляции (выполнение назначений врача, измерение артериального давления, обеспечение санитарно-гигиенического режима в палате и др.), все остальное осуществляет сам пациент.

При полупостельном режиме больной часть дня проводит вне постели, передвигается в пределах палаты и самостоятельно обслуживает себя. Однако если необходимо провести обследование или медицинскую манипуляцию в специализированном кабинете, то пациента доставляют туда на коляске или каталке. В таком случае помощь со стороны необходима

При постельном режиме пациенту запрещено вставать с кровати, а при строгом постельном режиме - даже менять положение тела. В такой ситуации больной нуждается в посторонней помощи и полном уходе. Это означает, что все гигиенические, лечебно-диагностические процедуры, прием пищи и лекарств, физиологические отправления осуществляются в постели. Лежачий больной целиком зависит от обслуживающего персонала и нуждается не только в квалифицированном уходе, но и в особом психологическом подходе.

Специальный уход включает выполнение процедур и манипуляций, связанных со спецификой заболевания пациента. К нему относятся мероприятия по уходу за больным, проводимые при определенной патологии. Например, оказание помощи при почечной колике, гипертоническом кризе, приступе бронхиальной астмы. При возникновении неотложных состояний на фоне острых или хронических заболеваний пациент нуждается в экстренной помощи. До прибытия специалистов больному необходимо оказать первую доврачебную помощь, чтобы облегчить его состояние, предотвратить развитие тяжелых последствий, иногда - спасти жизнь. В таких ситуациях необходимы четкие, быстрые, продуманные, последовательные действия..

Организация ухода. Больному пневмонией необходимо соблюдать постельный режим в течение всего лихорадочного периода и интоксикации. Можно перейти на полупостельный режим только через 2-3 дня после снижения температуры тела. В палате должен быть чистый воздух, при необходимости обеспечена ингаляция кислорода (по назначению врача). Положение больного в постели должно быть удобным, с возвышенным изголовьем. Пациенту на протяжении дня следует часто менять положение в постели - присаживаться, поворачиваться с бока на бок для облегчения дыхания и отхождения мокроты. Чтобы ограничить возможность взаимного реинфицирования, палаты регулярно подвергаются влажной уборке и ультрафиолетовому облучению. Каждый больной пневмонией должен быть обеспечен индивидуальной плевательницей для сбора мокроты. Необходимо следить за состоянием полости рта во избежание вторичной инфекции. У тяжелых больных проводят гигиену ротовой полости тампоном, смоченным раствором фурациллина. Функция кишечника регулируется пищевым рационом (чернослив, отварная свекла с растительным маслом, простокваша или кефир) или соответствующими медикаментозными препаратами (слабительными) и процедурами (очистительные клизмы).

В лихорадочный период необходимо обильное питьё до 1,5-2 литров в день: морсы, минеральная вода, фруктовые и ягодные соки (при отсутствии сердечной недостаточности). В первые дни рекомендуется ограниченное питание: бульоны, компоты, фрукты. Затем постепенно рацион расширяется за счёт других легкоусвояемых продуктов, содержащих достаточное количество белков, жиров, углеводов, микроэлементов и витаминов. Курение и употребление алкоголя строго запрещается.

Особенности работы палатной медсестры пульмонологического отделения.

Составляя план работы, медицинская сестра совместно с больным определяет цели каждой проблемы и ожидаемый результат, характер, объём и продолжительность сестринского вмешательства.

Цели работы обязательно должны быть ориентированы на каждого конкретного больного. При составлении плана ухода за больным необходимо выяснить, какого результата хочет добиться больной. Осуществляя те или иные сестринские вмешательства, направленные на решение проблем больного, медицинская сестра должна перечислить их ему и объяснить, для чего их нужно выполнять.

Сестринский план ухода должен подвергаться корректировке, например в тех случаях, когда цель достигнута, и проблема решена; цель не достигнута, или достигнута не полностью; возникла новая проблема.

Работая в пульмонологическом отделении, медицинская сестра должна отмечать и учитывать особенности жалоб больного, отмечать начало и развитие болезней органов дыхания. При осмотре больных нужно обращать внимание на положение больного в постели, внешний вид. Необходимо учитывать результаты дополнительных методов обследования, обращать внимание на количество и характер мокроты, на данные исследований крови, рентгенологических исследований, результаты показателей функции внешнего дыхания и др.

Медицинской сестре необходимо учитывать психо-соматические особенности каждого больного. Люди, страдающие хроническими заболеваниями легких, часто бывают раздражительными, могут испытывать напряженность, тревожность. Медицинская сестра должна учитывать эти состояния и проявлять терпимость, выдержку оказывая больному помощь, успокоить его.

При хронических заболеваниях легких у больных может отделяться большое количество мокроты (иногда гнойной и зловонной), что доставляет неудобство или вызывает чувство стыда у больного. Медицинская сестра должна обучить больного приемам постурального дренажа и дренажным упражнениям для улучшения отхождения мокроты.

Медицинская сестра должна знать признаки острой дыхательной недостаточности: тахипноэ (учащение дыхания до 24 в 1 минуту), у больного появляется беспокойство. Эйфория, многословие, возбуждение, развивается цианоз или серая бледность. При высокой степени острой дыхательной недостаточности больной постепенно теряет сознании и впадает в кому. Острая дыхательная недостаточность сопровождается тахикардией, тахиаритмией или брадикардией. Артериальное давление вначале повышается, а затем понижается.

Люди, страдающие заболеваниями легких, чаще всего сталкиваются со следующими проблемами:

незнанием и неумением занять положение, уменьшающее одышку (боль);

неумением использовать ингалятор и плевательницу;

нежеланием регулярно выполнять дыхательные упражнения;

страхом смерти от удушья;

снижением аппетита;

непониманием необходимости отказа от курения;

непониманием необходимости своевременного приема лекарственных препаратов.

Решением всех этих проблем должна заниматься медицинская сестра. Она же обучает больного различным видам дренирующего положения; технике кашля, позволяющей наиболее эффективно откашливать мокроту; приемам самопомощи при приступах удушья; использовать ингалятор. По назначению врача медицинская сестра проводит оксигенотерапию. При кислородной недостаточности кислород используется в качестве лекарства с целью заместительной терапии. Сестра должна объяснить больному цели лекарственной терапии и манипуляций, получить согласие на их осуществление.

Медицинская сестра пульмонологического отделения должна знать особенности ухода при каждом заболевании. Например, положение в кровати больного бронхоэктатической болезнью несколько необычно: ножной конец кровати должен быть приподнят на 25-30 см - положение Квинке. Такое положение способствует лучшему отхождению мокроты, скопившейся в бронхоэктазах, которые чаще всего располагаются в нижних отделах легких. Медицинская сестра должна периодически спрашивать больного, как он себя чувствует в таком положении. Если больной жалуется на неприятные ощущения, связанные с приподнятым положением тела, следует придать кровати обычно положение.

Больной с гангреной легкого нуждается практически в постоянном уходе медицинской сестры. При кровохарканье больному необходимо обеспечить полный физический и психически покой, придать полусидячее положение в постели.

Ухаживая за больным с абсцессом легкого, медицинская сестра должна научить больного собирать мокроту в закрывающуюся банку, так как мокрота содержит большое количество патогенной микрофлоры. Необходимо следить за тем, чтобы мокрота не нарушала дыхание больного, особенно ночью, голова больного при этом должна быть повернута набок.



2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Сестринский процесс при пневмонии предполагает организацию ухода за человеком с воспалительными изменениями легочной паренхимы, в зависимости от степени тяжести болезни.

Общая часть.

На должность палатной медицинской сестры назначается лицо со средним медицинским образованием. Назначается и увольняется главным врачом больницы по предоставлению заведующего отделением в соответствии с действующим законодательством. Непосредственно подчиняется старшей медицинской сестре отделения. В своей работе руководствуется распоряжениями вышестоящих должностных лиц, настоящей инструкцией.

Обязанности.

Осуществляет уход и наблюдение за больными на основе принципов медицинской деонтологии.

Своевременно и точно выполняет назначения лечащего врача; в случае невыполнения назначений, независимо от причины, немедленно докладывает об этом лечащему врачу.

Организует своевременное обследование больных в диагностических кабинетах, у врачей-консультантов в лаборатории.

Наблюдается за состоянием больного, физиологическим отправлениями, сном. О выявленных изменениях докладывается лечащему врачу.

Немедленно сообщает лечащему врачу, а в его отсутствие заведующему отделением или дежурному врачу о внезапном ухудшении состояния больного.

Участвует в обходе врачей в закрепленных за нею палатах, докладывает о состоянии больных, записывает назначенное лечение и уход за больными, следит за выполнением назначений.

Осуществляется санитарно-гигиеническое обслуживание физически ослабленных и тяжелобольных (умывает, кормит, дает пить, промывает по мере надобности рот, глаза, уши и т.д.).

Принимает и размещает в палате больных, проверяет качество санитарной обработки вновь поступивших больных.

Проверяет передачи больным с целью недопущения приема противопоказанной пищи и напитков.

Изолирует больных в агональном состоянии, присутствует при смерти, подготавливает трупы умерших для передачи их в морг.

Сдает дежурство по палатам у постели больных. Принимая дежурство, осматривает закрепленные за нею помещения, состояние электроосвещения, наличие жесткого и мягкого инвентаря, медицинского оборудования и инструментария, медикаментов. Расписывается за прием дежурства в дневнике отделения.

Контролирует выполнение больными и их родственниками режима дня отделения. О случаях нарушения режима медицинская сестра докладывает старшей медицинской сестре.

Руководит работой младшего медицинского персонала и контролирует выполнение ими правил внутреннего трудового распорядка.

Один раз в неделю производит взвешивание больных, отмечая вес больного в истории болезни. Всем поступившим больным измеряет температуру тела 2 раза в день, записывает показатели в температурный лист.

При обнаружении у больного признаков инфекционного заболевания немедленно сообщает об этом лечащему врачу, по его распоряжению изолирует больного и немедленно производит текущую дезинфекцию.

По назначению врача осуществляет счет пульса, дыхания, измеряет суточное количество мочи, мокроты и т.д., записывает эти данные в историю болезни.

Следит за санитарным содержанием закрепленных за нею палат, а так же личной гигиеной больных (уход за кожей, ртом, стрижкой волос и ногтей), за своевременным приемом гигиенических ванн, сменой нательного и постельного белья, записывает смену белья в историю болезни.

...