Тактика фельдшера при травмах верхних и нижних конечностей на догоспитальном этапе

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тактика фельдшера при травмах верхних и нижних конечностей на догоспитальном этапе

Курсовая работа

Выполнил Акименко Денис Викторович

Студент 4 курса 41-ФБ группы

Специальность 31.02.01 Лечебное дело

Руководитель Самсонов Олег Ростиславович



СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕКИЕ АСПЕКТЫ ТРАВМ

1.1 Синдром повреждения конечностей, классификация травм

1.2 Клиника и диагностика травм верхних и нижних конечностей

1.3 Осложнения травм

ГЛАВА 2 ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

2.1 Тактика фельдшера при травмах конечностей

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

ПРИЛОЖЕНИЕ



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОДА - Опорно-двигательный аппарат

КСА - Костно-суставной аппарат

ТМТ - Травмы мягких тканей

АС - Асептическая повязка



ВВЕДЕНИЕ

Опорно-двигательный аппарат выполняет функции опоры и движения. Также играет важную роль в обеспечении жизнедеятельности организма. Он состоит из костей, мышц и связок, а так же постоянно подвергается воздействиям внешней среды, что приводит к различным патологическим состояниям - травмам.

Травмы, нарушающие функции ОДА, подстерегают человека всю его жизнь на каждом шагу, а также изменяют социальное положение больного, и выдвигают перед ним новые проблемы (приспособление к дефекту, изменение профессии и другие).

В структуре смертности населения несчастные случаи и травмы вышли на второе место после болезней системы кровообращения.

Травмы конечностей могут быть опасными для жизни из-за повреждения крупных сосудов и вторичных инфекционных осложнений. Повреждение сосудов может сопровождаться массивным кровотечением, а также угрожать жизнеспособности конечности и жизни больного.

Например, скрытая кровопотеря при переломе бедра составляет 1500 мл, а закрытый перелом костей таза может вызвать гиповолемический шок.

Среди всех повреждений ОДА - травмы верхних и нижних конечностей по частоте занимают первое место.

Наиболее часто происходят переломы костей предплечья, которые составляют более четверти всех переломов ОДА.

Нижние конечности постоянно подвергаются большой нагрузке и воздействию опасных факторов и поэтому легко травмируются. Так переломы костей голени занимают второе место по частоте встречаемости после переломов костей предплечья.

Целью данной работы является: Определить тактику фельдшера при оказании помощи на догоспитальном этапе при травмах верхних и нижних конечностей

Исходя из поставленной цели, сформулированы следующие задачи:

1. Изучить понятие «синдром повреждений» и классификацию травм;

2. Определить диагностические признаки различных видов травм верхних и нижних конечностей;

3. Изучить протоколы оказания помощи при травмах нижних и верхних конечностей

Объект исследования: открытые и закрытые механические повреждения конечностей.

Предмет исследования: пациенты с травмами конечностей



ГЛАВА 1.ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАВМ

1.1 Синдром повреждения конечностей, классификация травм

Синдром повреждения объединяет в себе повреждения такие как: ушиб, растяжение и разрывы мышц, связок и сухожилий, вывихи и переломы костей и суставов.[7]

Травма - это одномоментное, внезапное воздействие на организм одного из факторов механического, физического или химического характера, вызывающее в тканях или органах, нарушения, сопровождающиеся развитием местной, а иногда и общей реакции организма.

Травматизм - это совокупность травм на определенной территории или среди определенного контингента людей.

Общепринята следующая классификация травматизма:

Производственный (травма, возникающая на работе при выполнении служебных обязанностей, а также по пути на работу и с работы).

Непроизводственный

Военный.

Производственный травматизм в свою очередь подразделяется на :

Промышленным

Сельскохозяйственным.

Непроизводственный подразделяется на:

Транспортный;

Спортивный;

Бытовой;

Уличный;

Умышленный (криминальный и суицидальный);

Детский. [1]

Рассмотрим общую классификацию травм:

По виду травмирующего агента выделяют:

Механическая

Это наиболее часто встречающийся вид травм. Включает в себя травмы различного генеза, такие как ушибы, растяжения и разрывы мягких тканей, вывихи и переломы костно-суставной системы.

Химическая

Химический ожог возникает, когда кожа человека контактирует с различными агрессивными веществами, такими как кислоты, щёлочи, фосфор, азот.

Термическая

Их получают при влиянии на организм высоких и низких температур. Это могут быть термические ожоги (если оказывается воздействие высокими температурами) или обморожения (если на тело влияют низкими температурами).

Электрическая

Такие повреждения человек может получить от удара молнии или технического электротока. Тепловая энергия способна вызвать серьезные ожоги;

Лучевая

Организм поражается ионизирующим излучением или радиацией

Комбинированная

Травма двумя и более травмирующими агентами.

По повреждения покровных тканей (кожи и слизистых) выделяют:

Закрытые

Открытые

По отношению к полостям тела выделяют:

Проникающие (границей является париетальная оболочка)

Непроникающие

По виду поврежденных тканей выделяют:

Травма мягких тканей (ушиб, растяжение, разрыв )

Травма костно-суставного аппарата (вывихи, переломы) - всегда сопровождается травмой мягких тканей.

По числу повреждений и повреждающих факторов выделяют:

Одиночные: перелом луча в типичном месте.

Множественные (в пределах одной области или системы органов)

Сочетанная - травма одним травмирующим агентом нескольких органов, областей, систем (повреждение сосудов и опорно-двигательного аппарата и др.)

Комбинированные (перелом и термическое или лучевое поражение) - перелом плечевой кости и отморожение пальцев кисти.

По отношению к точке воздействия повреждающего фактора выделяют:

Прямые (в точке приложения силы)

Непрямые (травма в стороне от приложенного травмирующего воздействия - "противоудар" при черепно-мозговой травме).

По длительности воздействия выделяют:

Острые (одномоментное воздействие травмирующего агента)

Хронические(многократное воздействие травмирующего агента) [3]

Рассмотрим причины травм верхних и нижних конечностей и выделим наиболее значимые из них:

ДТП

Это самая непредсказуемая причина, и наиболее тяжёлая, т.к. имеется большой риск возникновения сочетанных и комбинированных травм конечностей и осложнений.

Включает в себя много факторов: скорость при столкновении, марка автомобиля и занимаемое в нём сиденье.

Основные виды повреждений, приводящих к получению травм:

Удары - результат столкновения автотранспортного средства с препятствием, опрокидывания автомобиля.

Сдавление - не менее частое и травмоопасное воздействие, возникающее в результате деформации компонентов автотранспорта и сдавливания ими тела водителя/пассажиров

Проникновение в ткани и органы человека инородных предметов.

Обычно такие случаи рассматривают как следствие удара, в результате которого детали авто разрушаются с возникновением обломков (стёкла, пластиковые элементы обшивки, металлические детали).

Детский травматизм

Одна из серьезных социальных проблем, которая угрожает здоровью детей. Ежегодно обращаются в травматические пункты свыше 500000 детей с различными травмами.

Чаще травмы возникают дома и на улице; реже травмы связаны с городским транспортом, со случаями в школе, во время занятий спортом. Особенно в период школьных каникул, когда дети больше располагают свободным временем, чаще находятся на улице и остаются без присмотра взрослых.

Возникновению травм способствуют психологические особенности детей: любознательность, большая подвижность, эмоциональность, недостаток жизненного опыта, а отсюда отсутствие чувства опасности.

У детей в раннем возрасте существуют анатомические особенностью развития покровов мягких тканей, которые при падениях уменьшают силу удара и защищают кости. Еще одним фактором защиты скелета является надкостница, имеющая характерные особенности строения и кровоснабжения, и позволяющая защитить хрупкие кости. В ней кости находятся как будто в футляре.

Зимние травмы

Это травмы которые связаны с погодными условиями, при появлении гололёда.

По статистике, количество уличных травм в зимнее время в целом в 2-3 раза выше, чем летом. Главная причина -- не расчищенные от снега и льда тротуары. И конечно, максимальное число обращений городских жителей в травмпункты регистрируется в гололед. Зимний травматизм в общей структуре временной нетрудоспособности населения составляет до 15-18% и становится причиной 15-20% случаев инвалидности.

1.2 Клиника и диагностика травм верхних и нижних конечностей

Рассмотрим основные виды травм, которые включены в синдром повреждения:

Ушиб - это закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостности.

Существует классификация ушибов мягких тканей по данным (ВОЗ) в зависимости от степени тяжести:

1 степень: Кожа без повреждений или возможны ее незначительные

изменения: ссадины или царапины.

2 степень: Отёк мягких тканей, могут появляются гематомы.

Возможны мышечные разрывы. В этом случае болевой синдром проявляется остро и сопровождается общим ухудшением состояния.

3 степень: Возникает из-за сильного механического воздействия (удара).

Этому повреждению свойственны разрывы мышц и сухожилий, возможно проявление вывиха.

4 степень: Отсутствие функционирования поврежденных частей тела.

Ведущими симптомами являются: боль; отечность; нарушение функции конечности.

Причиной является прямое приложение силы, в следствии удара или падения.

Клиническая картина при ушибе мягких тканей зависит от величины и тяжести повреждающего ткани предмета, силы удара или высоты падения, вида тканей, находящихся в зоне действия внешней силы.

Клинически проявляется болью в месте ушиба, которая появляется сразу после травмы, затем появляется отёчность тканей. Возможны кровоподтёки или гематома, которая определяется пальпаторно (флюктуация). Активные и пассивные движения в конечности нарушаются из-за боли и отёка.[10]

Растяжение - это закрытое повреждение тканей (связок, сухожилий, мышц) с частичным разрывом при сохранении их анатомической целостности.

Ведущими симптомами являются: Болевой синдром, отёк, возникающие не сразу после получения травмы, а через 1,5 - 2 часа. Нарушение функции конечности.

Причиной такой травмы является воздействие на ткани силы в виде тяги, незначительно превышает физиологическую эластичность, или нехарактерное направление этой силы для данного сустава, мышцы. При растягивании тканей двумя силами, действующими в противоположном направлении.

Морфологические изменения характеризуются разрывом отдельных волокон связок или мышц. Появляются разрывы мелких сосудов с множественными точечными кровоизлияниями. Излившаяся кровь может образовать гематому или гемартроз.

Тяжесть растяжений варьируется от незначительных повреждений, до разрывов сухожилий или мышц.

Разрыв - это закрытое повреждение мягких тканей, вызываемое силой в виде внезапной тяги и нарушающее их анатомическую целостность, когда превышен барьер эластичности тканей.

Разрывы классифицируют по виду тканей, в которых происходит разрыв. Так выделяют:

Разрыв связок

Ведущими симптомами являются: острая боль; нарушение движения в суставе.

Клинически проявляется: Нарушение движения в суставе сопровождается кровоизлиянием в мягкие ткани или в сустав (гемартроз). Сустав увеличивается в объёме, движения болезненны.

Разрывы боковых связок коленного сустава происходят на уровне суставной щели, а также наблюдаются отрывы их в местах прикрепления. При этом боли локализуются на стороне повреждения связки. Для распознавания разрыва внутренней связки одной рукой производят давление на наружную поверхность разогнутого колена, а другой одновременно отводят голень (симптом отклонения голени). При наличии разрыва голень отводится и усиливается вальгусное положение колена. Это положение можно зафиксировать на плёнке при рентгенографии. При неполном разрыве на рентгенограмме щель между мыщелком бедра и голени расходится незначительно (в пределах 2-3 мм); при полном разрыве голень легче отводится, а на рентгенограмме -- щель шире.

Иногда встречаются разрывы крестообразных связок. Обычно имеет место разрыв передней крестообразной связки. Разрыв задней крестообразной связки встречается редко. Разрыв передней крестообразной связки часто сочетается с разрывом внутренней боковой связки и внутреннего мениска и происходит при насильственном вращении голени и стопы кнаружи, а бёдра кнутри. При разрыве передней крестообразной связки голень часто подвывихивается кпереди, а при разрыве задней -- кзади. Разрыв передней крестообразной связки характеризуется передним симптомом выдвижного ящика, а разрыв задней крестообразной связки -- задним симптомом выдвижного ящика.

Разрыв сухожилий

Разрывы сухожилий происходят на границе перехода их в мышцу или в местах прикрепления к кости. В последнем случае одновременно отрывается часть прилегающей мышечной или костной ткани.

Причиной разрыва сухожилия является перерастяжение его судорожно сокращённой мышцей, реже -- прямая травма.

Чаще наблюдаются разрывы ахиллова сухожилия у пяточной кости, отрывы сухожилий четырёхглавой мышцы от надколенника или мышцы, отрывы связки надколенника от бугристости большеберцовой кости и надколенника, сухожилия трехглавой мышцы плеча от локтевого отростка, отрыв сухожилий разгибателей пальцев у ногтевых фаланг.

Разрыв сухожилий проявляется выпадением функции мышцы, порочным положением соответствующего сегмента конечности, вызванным действием мышцы-антагониста, дефектом в сухожилии, определяемым пальпаторно, смещением мышечного брюшка в сторону неповреждённого прикрепления мышцы к кости верхней или нижней конечности.

Разрыв мышц - это нарушение целостности мышцы без повреждения кожи.

Они бывают полными и неполными, спонтанные (самостоятельные) и травматические.

К травматическим разрывам мышц предрасполагают различные заболевания, например, рахит и остеомаляция.

Чаще разрываются мышцы, находящиеся в состоянии сокращения и напряжения: четырёхглавая мышца бедра и прямая мышца живота при падении назад, икроножная мышца при прыжке с разбегу, длинная головка двуглавой мышцы плеча при поднятии тяжести. Разрывы мышц нередко дают переломы костей со значительным смещением отломков и при вывихах.

Разрывы происходят, как правило, в области мышечного брюшка или перехода мышцы в сухожилие.

При разрыве мышцы отмечаются резкая локальная боль и различной степени нарушение функции. На месте разрыва пальпаторно можно обнаружить дефект мышцы, увеличивающийся при её сокращении. При полном разрыве одного конца мышцы или отрыве её от кости мышца сокращается в сторону другого места прикрепления и выбухает в виде плотного валика, определяемого визуально или пальпаторно.

Вывих - это стойкое смещение суставных поверхностей друг относительно друга, при этом утрачивается возможность их соприкосновения.

Ведущими симптомами являются: боль в суставе; невозможность движения в суставе; изменение конфигурации сустава; удлинение конечности; отёк.

Причиной может служить прямое воздействие силы на сустав или на всю конечность, а также чрезмерное сокращение мышц. Вывихи бывают полные и неполные.

Клинически проявляется: Боль, усиливающаяся при попытке движения в суставе. При осмотре - вынужденное положение конечности (необычное). Изменяется конфигурация сустава и конечности - она удлиняется. При попытке движения в суставе определяется пружинящая фиксация.

В частности, при отдельных видах вывихов отмечается:

Вывих ключицы: при надавливании на акромиальный отросток он опускается, при отнимании руки - поднимается (симптом «клавиши»); боль, отсутствие активных движений, пассивные сохраняются;

Вывих плеча: боль в суставе; верхняя конечность в состоянии отведения; западение на головке плеча; удлинение плеча;

Вывих костей предплечья: рука полусогнута в локте; предплечье укорочено; разгибание и сгибание невозможны; кровоизлияние;

Вывих бедра: интенсивная боль; поворот бедра резко кнутри или кнаружи; пружинящее сопротивление при попытке изменить положение бедра.

Рассмотрим классификацию вывихов:

По сроку давности выделяют:

Свежие - не менее трех дней.

Несвежие - от трех дней до двух недель.

Застарелые - более двух недель.

По степени расхождения суставных костей выделяют:

Полные - происходит расхождение суставных костей.

Неполные или подвывихи - суставные поверхности частично соприкасаются.

По этиологии происхождения выделяют:

Врожденные

Появляются при неправильном развитии опорно-двигательного аппарата еще в утробе матери.

Приобретенные или патологические

Появляются в результате болезней суставов, например, артрита, артроза или туберкулеза.

Травматические

Возникают в результате травмы. Разновидностью этого вида являются привычные вывихи, которые появились повторно вследствие недостаточной фиксации сустава после перенесенной травмы.

По наличию осложнений выделяют:

Осложненные - предполагают растяжение связок, мышц, нервов или перелом костей.

Неосложненные - вышеперечисленные осложнения отсутствуют.

Травматическая форма - это самая распространенная форма. Она встречается в 10 раз чаще всех остальных разновидностей.

Случаются вывихи в результате падения или сильного удара. Но страдает не то место, которое подверглось физическому воздействию, а совершенно другой сустав. Например, если упасть на прямую руку, то можно вывихнуть не кисть, а локоть или плечо.

Чаще всего травмируется бедро, локоть, плечо, колено и голеностоп.

Признаки вывиха:

Пружинящая фиксация

Сильная боль, которая появилась после хруста или щелчка;

Кровоподтек на пораженном месте;

Отечность;

Видимая деформация поверхности сустава;

Ограничение двигательной активности;

Бледность кожного покрова ниже пораженного участка.

Боль может быть умеренной или настолько сильной, что даже вызывает потливость и озноб.

Очень часто эта форма вывиха сопровождается ушибом, разрывом связок и переломом

Диагностика проводится в 2 этапа:

Догоспитальный (жалобы, механизм травмы, осмотр, объективное обследование)

Дополнительные методы (Рентгенография)

Перелом - полное или частичное нарушение целостности кости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета.

Травматический перелом -- это повреждение структуры костной ткани под воздействием внешней силы, превышающей стандартные прочностные характеристики повреждённого элемента скелета. Данный тип переломов наиболее распространён в настоящее время. Возникать он может по множеству причин, начиная от падения с высоты и заканчивая огнестрельными ранениями. Наиболее тяжёлыми считаются сочетанные и комбинированные переломы -- переломы нескольких костей или их сочетание с другими повреждениями, например, ранами или ожогами.

Переломы различают: полные, неполные (трещины); поперечные, косые, спиральные, по длине, под углом, оскольчатые; со смещением и без смещения костных отломков; закрытые и открытые .

Ведущими симптомами являются: боль; костная деформация; костная крепитация; патологическая подвижность;

Переломы костей возникают в результате нагрузки, превышающей предел их прочности. Для каждой кости, по разным осям, величины предельной нагрузки отличаются. Тип перелома в каждом конкретном случае зависит от направления вектора приложенной силы. Например, если удар приходится перпендикулярно трубчатой кости, то возникает поперечный перелом, при приложении вектора силы параллельно оси кости возникают продольные и оскольчатые переломы.

Тяжесть состояния при переломах обусловлена размерами повреждённых костей и их количеством. Множественные переломы крупных трубчатых костей приводят к развитию массивной кровопотери и травматическому шоку.

Типы переломов классифицируют по нескольким критериям, это связано с отсутствием единых причин и локализации переломов.

В современных классификациях выделяют типы переломов в зависимости от следующих признаков:

По причине возникновения выделяют:

Травматические -- вызванные внешним воздействием.

Патологические -- возникающие при минимальном внешнем воздействии вследствие разрушения кости каким-нибудь патологическим процессом (например, туберкулёзным, опухолевым или другим).

По тяжести поражения выделяют:

Полные (Без смещения и Со смещением отломков.)

Неполные -- трещины и надломы.

По форме и направлению линии излома выделяют:

Поперечные -- линия перелома условно перпендикулярна оси трубчатой кости.

Продольные -- линия перелома условно параллельна оси трубчатой кости.

Косые -- линия перелома проходит под острым углом к оси трубчатой кости.

Винтообразные -- происходит вращение костных отломков, костные отломки «повёрнуты» относительно своего нормального положения.

Оскольчатые -- нет единой линии перелома, кость в месте повреждения раздроблена на отдельные отломки.

Клиновидные -- как правило возникает при переломах позвоночника, когда одна кость вдавливается в другую, образуя клиновидную деформацию.

Вколоченные -- костные отломки смещаются проксимальней по оси трубчатой кости или располагаются вне основной плоскости губчатой кости.

Компрессионные -- костные отломки мелкие, чёткой, единой линии перелома нет.

По целостности кожного покрова выделяют:

Закрытые -- не сопровождаются ранениями тканей, проникающих к месту перелома, и не сообщаются с внешней средой. Единичные -- если один перелом одного сегмента опорно-двигательного аппарата.

Открытые -- переломы костей (огнестрельные и неогнестрельные), сопровождающиеся ранениями мягких тканей и сообщающиеся с внешней средой.

Сочетанные -- если перелом сочетается с травмой внутренних органов, черепа.

Комбинированные -- если поражение в одной анатомической области или в разных анатомических областях.

По осложнениям выделяют:

Осложнённые

Неосложнённые.[9]

Переломы костей кисти и запястья

По статистике переломы трубчатых костей кисти составляют 3% от всех травм, 34% от переломов костей скелета и 50%-65% от переломов костей кисти, нарушения консолидации встречается в 11-31% от общего количества больных с этими повреждениями.

Переломы ладьевидной кости встречаются с частотой 12,4 случаев на 100000 населения в год , при этом они занимают примерно 68,7% среди всех переломов костей запястья. Переломы остальных костей запястья встречаются существенно реже и занимают 1.1% от всех переломов

Также наиболее распространённые типы переломов имеют общепринятые названия -- по имени автора, впервые их описавшего.

Так, например, перелом шиловидного отростка лучевой кости называется переломом Коллеса.

В детском и юношеском возрасте наблюдаются переломы по неокостеневшей ростковой (эпифизарной) линии -- эпифизеолизы. В пожилом возрасте переломы происходят при значительно меньшей травмирующей нагрузке и сроки восстановления увеличиваются. Это связано с изменением соотношения минерального и органического компонентов кости.

Существуют типичные места переломов. Как правило, они находятся в тех местах, где кость испытывает наибольшую нагрузку, или там, где её прочность ниже. К наиболее распространённым переломам относятся:

Перелом лучевой кости в типичном месте. В 70 % случаях по механизму травмы он является разгибательным переломом.

Перелом хирургической шейки плечевой кости.

Оскольчатый перелом голени в средней трети -- так называемый «бамперный перелом» -- широко распространённый вид травмы, возникающий, как правило, при автодорожных травмах.

Перелом медиальной и латеральной лодыжек.

Перелом шейки бедра. Трудноизлечимый, но довольно распространённый перелом, особенно у пожилых людей.

Наиболее ярким симптомом, свидетельствующим о патологическом характере, является возникновение перелома от неадекватной по силе травмы (или без травмы). В некоторых случаях при анамнезе можно выявить боли или дискомфорт в области перелома перед его появлением. Более достоверны в диагностике патологического характера перелома методы рентгенографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Поставить диагноз «перелом» позволяет наличие определённых критериев. Перелом является диагнозом, который выставляется клинически и только подтверждается рентгенологически.

Относительные признаки перелома:

Боль -- усиливается в месте перелома при имитации осевой нагрузки. Например, при постукивании по пятке резко усилится боль при переломе голени. травма перелом конечность

Отёк -- возникает в области повреждения, как правило, не сразу. Несёт относительно мало диагностической информации.

Гематома -- появляется в области перелома (чаще не сразу). Пульсирующая гематома свидетельствует о продолжающемся интенсивном кровотечении.

Нарушение функции повреждённой конечности -- подразумевается невозможность нагрузки на повреждённую часть тела и значительное ограничение подвижности.

Абсолютные признаки перелома:

Неестественное положение конечности.

Патологическая подвижность (при неполных переломах определяется не всегда) -- конечность подвижна в том месте, где нет сустава.

Крепитация (своеобразный хруст) -- ощущается под рукой в месте перелома, иногда слышна ухом. Хорошо слышна при надавливании фонендоскопом на место повреждения.

Костные отломки -- могут быть видны в ране. Ранее считалось признаком открытого перелома. На настоящий момент, для постановки диагноза открытый или инфицированный перелом, достаточна визуализация поврежденных кожных покровов в области перелома или вблизи него.

Ранения мягких тканей:

Ранение мягких тканей - это повреждение тканей с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек.

Разделение ран на асептичные и бактериально загрязненные условно, поскольку даже хирургические раны содержат микроорганизмы в большем или меньшем количестве.

Раны могут быть одиночными и множественными. Следует различать также сочетанные раны, когда один ранящий агент повреждает несколько органов. При повреждении химическими или радиоактивными агентами следует говорить о комбинированном поражении.

По отношению к полостям ранения подразделяют на:

Проникающие

Непроникающие.

Могут быть с повреждением и без повреждения внутренних органов, костей, суставов, сухожилий, мышц, кровеносных сосудов и нервов.

Классификация ранений мягких тканей включает:

Резаные раны возникают от воздействия острых предметов (например, бритва, нож). Края ран ровные, гладкие. Рана неглубокая, зияет. Дно раны разрушено незначительно, если им не являются крупные сосуды и нервы, например, на шее. Резаные раны наиболее благодатны для заживления.

Рубленые раны следствие воздействия острого, но тяжёлого предмета (топор, шашка), по клинической картине напоминают резаные. Отличительный признак -- более значительное разрушение дна раны. Обычно повреждены прилежащие сухожилия, мышцы и даже кость.

Колотые раны возникают в результате поражения острыми и тонкими длинными предметами (нож, заточка, шило и т.д.). Это зачастую чрезвычайно опасные ранения, поскольку маленькая, иногда точечная ранка не зияет, не кровоточит и быстро покрывается корочкой.

Ушибленные раны результат воздействия тупого предмета (палка, бутылка). Края раны размяты, как и ткани в самой ране.

Раздавленные, размозженные раны образуются вследствие воздействия тупого орудия с широкой поверхностью при противопоставлении твердой опоры. Эти раны имеют рваные края. На участке кожи нарушается питание. При попадании кожи между жесткими поверхностями происходит ее сильное повреждение, возникает некроз.

Укушенные раны. Вследствие укуса животным или человеком в рану могут поступать высоковирулентные возбудители раневой инфекции. На этом основании не следует пренебрегать даже небольшими укушенными ранами.

Крысы, мыши, кошки, собаки и лисицы являются переносчиками тяжелого инфекционного заболевания - бешенства. Змеиные укусы из-за возможного развития параличей (в результате действия нейротоксина) и гемолитических осложнений особенно опасны.

Укусы насекомых вызывают местный отек, покраснение и центральный некроз в месте укуса. Иногда возникает воспаление с абсцедированием.

Огнестрельные ранения

Образовавшиеся в результате применения огнестрельного оружия (самодельного, охотничьего или боевого ) , а также взрывов мин и боеприпасов.. Они отличаются тяжестью повреждений ввиду воздействия на ткани значительной кинетической энергии ранящего снаряда и ударной волны.

Могут быть сквозными или слепыми.

Пулевые раны более тяжелые и чаще приводят к летальному исходу, чем осколочные. Минно-взрывные ранения сопровождаются множественными раздробленными переломами, прежде всего костей стопы и нижней трети голени, массивными отслойками мышечных групп и обнажением кости на большом протяжении, часто носят сочетанный характер вследствие общего воздействия взрывной волны значительной интенсивности на организм пострадавшего.

1.3 Осложнения травм

При оказании помощи большое значение имеет: есть ли осложнения травмы или она не осложнена. Так как осложнения непосредственно угрожают жизни больного, и если не оказать своевременно и в полном объёме помощь, больной может умереть.

Рассмотрим наиболее значимые из них.

Наиболее частым возможным осложнением травм является кровотечение.

Кровотечение -- это истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении их целостности или проницаемости.

Кровоизлияние -- это истечение крови из поврежденных сосудов в ткани или полости организма. Кровотечение приводит к нарушению снабжения органов и тканей кислородом, а также к функциональным расстройствам в организме.

Существуют следующие виды кровотечений: артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное и смешанное, что зависит от вида поврежденного сосуда. Артериальное кровотечение характеризуется массивным выбросом ярко-красной крови в виде фонтанчика, пульсирующей струи. При повреждении крупных артерий в течение нескольких минут, может быть, большая кровопотеря, несовместимая с жизнью.

Венозное кровотечение характеризуется медленным поступлением крови темно-вишневого цвета и наблюдается при кожно-мышечных повреждениях.

Симптомы появляются при значительной кровопотере, но могут быть и при сравнительно малой потере крови, происшедшей быстро, одномоментно. Кроме собственно истечения крови, признаками наружного травматического кровотечения являются нарастающая общая слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах и мелькание «мушек» перед глазами, головная боль и боль в области сердца, сухость во рту, жажда, удушье, тошнота.

При массивной кровопотере развивается следующее осложнение - геморрагический шок. Геморрагический шок - это крайне опасное для жизни человека состояние, развивающееся в результате острой кровопотери.

Основными клиническими симптомами возникшего осложнения, вследствие уменьшения ОЦК (гиповолемии), являются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и артериальная гипотония.

При медленной потере даже больших объёмов крови (1000-1500 мл) успевают включиться компенсаторные механизмы, гемодинамические нарушения возникают постепенно и бывают не очень серьёзными. Напротив, интенсивное кровотечение с потерей меньшего объёма крови приводит к резким гемодинамическим нарушениям и, как следствие, к гемморрагическому шоку.

Выделяют следующие стадии геморрагического шока:

Стадия 1 (компенсированный шок), когда кровопотеря составляет 15-25% ОЦК, сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, АД умеренно снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90-110 уд/мин.

Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно-сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25-40% ОЦК, отмечается нарушение сознания до сопорозного, акроцианоз, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, одышка, олигоурия до 20 мл / час.

Стадия 3 (необратимый шок) - Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, «мраморность» кожи, систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст., пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140-160 уд/мин.

Следующим осложнением, требующим немедленных мероприятий является травматический шок. Травматический шок - общая тяжелая реакция организма при массивной травме тканей и кровопотере, при которой нарушается, а затем неуклонно ухудшается регуляция функций жизненно важных систем и органов. В связи с этим развивается расстройство кровообращения, нарушается микроциркуляция, в результате чего возникает гипоксия тканей и органов.

Предрасполагающими факторами являются: кровопотеря, психическое состояние, переохлаждение, перегревание, голодание.

В периоде шока различают 2 фазы: эректильную и торпидную.

В эректильной фазе больной находится в сознании, лицо бледное, взгляд беспокойный, наблюдается двигательное и речевое возбуждение. Он жалуется на боль, нередко кричит и не отдает отчета в тяжести своего состояния. Больной может вскочить с носилок, каталки; удержать его трудно, так как он оказывает большое сопротивление. Мускулатура напряжена. Дыхание учащенное, неравномерное. Пульс напряженный, артериальное давление периодически повышается, что обусловлено выбросом адреналина. Отмечено, что чем резче выражена эректильная фаза шока, тем тяжелее протекает торпидная фаза и тем хуже прогноз.

Торпидная стадия шока клинически проявляется в угнетении психики, безучастном отношении пострадавшего к окружающей обстановке, резком снижении реакции на боль при сохраненном, как правило, сознании. Отмечается падение артериального и венозного давления.

Главными клиническими признаками, на основании которых диагностируют шок и определяют степень его тяжести, являются гемодинамические показатели: уровень артериального давления, частота наполнения и напряжения пульса, частота дыхания и объем циркулирующей крови. Различают 4 степени тяжести шока, взависимости от клинических проявлений и возможного прогноза:

Шок I степени (легкий). Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Зрачки хорошо реагируют на свет. Артериальное давление удерживается на уровне 100 мм рт. ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, по 100 ударов в минуту. Объем циркулирующей крови снижен в пределах 30 %. Дыхание ровное до 20-22 в минуту. Прогноз благоприятный.

Шок II степени (средней тяжести). Сознание сохранено. Зрачки вяло реагируют на свет. Максимальное артериальное давление: 80-90 мм рт. ст., минимальное: 50-60 мм рт. ст. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Объем циркулирующей крови уменьшен на 35 %. Дыхание учащенное, поверхностное. Благоприятный и неблагоприятный исход выражены одинаково.

Шок III степени (тяжелый). Общее состояние тяжелое. Максимальное артериальное давление ниже критического уровня - 75 мм рт. ст. Пульс резко учащен, 130 ударов в минуту и более, нитевидный, трудно сосчитывается. Объем циркулирующей крови снижен на 45 % и более. Дыхание поверхностное и резко учащенное. При запоздалой помощи развиваются необратимые формы шока, при которых самая энергичная терапия неэффективна.

Шок IV степени. Терминальное состояние, которое представляет крайнюю степень угнетения жизненных функций организма, переходящих в клиническую смерть. Определить степень тяжести и прогноз можно по индексу шока. Под этим понятием подразумевается отношение частоты пульса к систолическому давлению. При индексе шока больше 1 (например, пульс 120 в минуту, систолическое давление 70 мм рт. ст.) шок тяжелый, прогноз угрожающий. Систолическое давление - надежный диагностический и прогностический показатель при условии учета степени снижения его фактических и средневозрастных цифр. Диастолическое давление при шоке, как и симптоматическое, имеет определенную критическую границу: 30-40 мм рт. ст. Если оно ниже 30 мм рт. ст. и отсутствует тенденция к повышению после проведения противошоковых мероприятий, прогноз вероятнее всего неблагоприятный.



ГЛАВА 2.ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

2.1 Тактика фельдшера при травмах конечностей

Любая травма отражается на деятельности всего организма. Таким образом, в основные задачи медицинских работников будут входить мероприятия в месте травмы (перевязка раны, остановка кровотечения, иммобилизация - обездвиживание места травмы) и общие мероприятия (снять боль, согреть, успокоить и т.д.).

Скорая (неотложная) медицинская помощь - это форма оказания медицинской помощи при внезапном возникновении у пациента заболеваний, в том числе травм, отравлений и других неотложных состояний, а также внезапном ухудшении состояния здоровья пациента с хроническими заболеваниями, угрожающими его жизни, при которых требуется срочное (неотложное) медицинское вмешательство. [11]

Последовательность действий описана в Приложении 1

Клинические рекомендации (Протоколы) по оказанию скорой неотложной помощи при повреждениях мягких тканей:

Лечебные мероприятия при оказании неотложной помощи

Обезболивание выполняют путём введения наркотических или ненаркотических анальгетиков в сочетании с антигистаминными препаратами (2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1--2 мл 1--2% р-ра тримеперидина с 1-2 мл 1% р-ра дифенгидрамина).

Туалет раны: обработка кожи вокруг раны 5% спиртовым раствором йода. Рану следует промыть растворами пероксида водорода, антисептиков, антибиотиков с наложением асептической повязки. При венозном, капиллярном кровотечении на рану накладывают давящую повязку.

Транспортная иммобилизация: шины накладывают на одежду и обувь (при повреждении нижней конечности), за исключением повреждения стоп или их резкого отёка. Сетчатые, фанерные, деревянные шины должны быть выстланы прибинтованным к ним ровным слоем ваты или поролоном со стороны прилегающей конечности. Все шины (особенно тракционные) в зоне прилегания к суставам, а также в подмышечной и паховой областях должны быть дополнительно снабжены передвижными (из-за разной длины конечности у людей), мягкими валиками (ватно-марлевыми, поролоновыми), чтобы уменьшить опасность образования пролежней в зоне костных выступов, сдавления нервов и сосудов.

Лестничным проволочным шинам Крамера необходимо придать форму жёлоба соответственно округлой форме конечностей (для лучшей их иммобилизации и большей прочности шин) и тщательно моделировать по форме повреждённой конечности (предварительно изогнув шину соответственно размерам здоровой конечности пострадавшего или соответствующей конечности медработника). На концы проволочных шин следует привязать по две лямки (например, из бинта), что значительно ускорит наложение и закрепление шин на конечностях. При наложении иммобилизирующих повязок следует по возможности оставлять открытыми кончики пальцев кисти и стопы (если нет их повреждений) для контроля кровоснабжения и иннервации конечностей.

При травмах мягких тканей области плечевого сустава и плечевой кости иммобилизацию следует осуществлять желобоватой шиной Крамера, накладываемой от пястно-фаланговых суставов повреждённой конечности до плечевого сустава здоровой конечности, в положении приведения плеча к туловищу, при сгибании под углом 90--100° предплечья, в положении, среднем между пронацией и супинацией. Предварительно в подмышечную впадину обязательно вводят ватно-марлевый валик, фиксируемый бинтом через здоровое надплечье. Верхняя конечность подвешивается на косынке или фиксируется повязкой Дезо.

При травмах мягких тканей области костей локтевого сустава и предплечья иммобилизацию осуществляют с помощью шины Крамера тем же способом, что и при переломе плеча.

При травмах мягких тканей области лучезапястного сустава, костей кисти и пальцев иммобилизацию осуществляют с помощью сетчатой или проволочной шины Крамера: предплечье иммобилизуют желобоватой шиной по ладонной стороне в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисть находится на изгибе шины в виде валика, придающего кисти тыльное сгибание (30--40°) и согнутое положение пальцам («положение кисти для охвата крупного яблока»).

При наличии ран необходимо провести их обработку и наложить асептическую повязку. При кровотечении следует наложить жгут (2 часа летом и 1 час зимой).[4]

Клинические рекомендации (Протоколы) по оказанию скорой неотложной помощи при вывихах:

Лечебные мероприятия при оказании неотложной помощи включают:

Обезболивание выполняют путём введения наркотических или ненаркотических анальгетиков. В условиях специализированной скорой помощи возможно обезболивание посредством внутрисуставного введения 20--40 мл 1% р-ра новокаина. При непереносимости новокаина, низком артериальном давлении (шок, кровопотеря) показано общее обезболивание.

Транспортная иммобилизация при вывихах производится in situ -- путём фиксации положения конечности (без попыток вправления) с иммобилизацией повреждённого сустава, наложением транспортной шины Крамера или фиксирующей повязки, моделируемых по форме вывихнутой конечности. Наиболее пригодны для этих целей лестничные проволочные шины Крамера, фиксируемые к конечности бинтами; возможно также использование шины Дитерихса. При этом необходимо иммобилизовать вывихнутую конечность и как минимум три сустава: повреждённый и два близлежащих (дистальный и проксимальный). Возможно также применение мягких повязок -- бинтов, косынок, одеял, валиков. Верхнюю конечность обычно обездвиживают с помощью косынки, повязки Дезо или шины Крамера. Иммобилизацию нижней конечности осуществляют несколькими шинами Крамера или шиной Дитерихса (атипичная фиксация без вытяжения). При перекладывании больного на носилки следует бережно поддерживать вывихнутую конечность. При вывихах суставов верхней конечности пострадавшего транспортируют в сидячем или полусидячем положении, при вывихах суставов нижней конечности -- лёжа. Если не удаётся исключить наличие перелома, лечение пострадавшего следует производить, как при переломе. [2]

Клинические рекомендации (Протоколы) по оказанию скорой неотложной помощи при переломах верхних и нижних конечностей

Лечебные мероприятия при оказании неотложной помощи включают:

Обезболивание осуществляют путем инъекции наркотических и ненаркотических анальгетиков, введения раствора анестетика «в гематому» по Белеру, блокады поперечного сечения, футлярной, проводниковой анестезии 0,25-2% р-ром Новокаина или общего обезболивания.

При открытом переломе и массивном артериальном кровотечении на повреждённую конечность центральнее и как можно ближе к ране накладывают эластический жгут (бинт), пневматическую манжету или кровоостанавливающий зажим на кровоточащий сосуд. Жгут Эсмарха является наиболее опасным из них (некрозы, невриты). Длительность наложения жгута взрослым пациентам не более 2 ч летом и 1 ч зимой.

Туалет раны: обработка кожи вокруг раны диэтиловым эфиром, затем этанолом, 5% спиртовым раствором йода. Рану следует промыть растворами пероксида водорода, антисептиков, антибиотиков с наложением асептической повязки. При венозном, капиллярном кровотечении на рану накладывают давящую повязку.

Иммобилизацию при открытых переломах костей производят только после остановки кровотечения, туалета раны с наложением асептической повязки и обезболивания. При переломах диафиза кости необходимо иммобилизовать два смежных сустава, при внутрисуставном переломе -- три сустава: повреждённый и два смежных с ним. При переломах крупных сегментов (плеча, бедра) иммобилизуются как минимум три смежных сустава.

Рассмотрим правила наложения транспортных шин, в зависимости от локализации перелома.

При переломах перед наложением транспортной шины и во время него следует производить репозицию отломков путём осторожной тракции за дистальный сегмент повреждённой конечности, вплоть до окончательной её фиксации к конечности. Метод выбора -- наложение тракционных, экстензионных шин (Дитерихса, ЦИТО и т. п.). Противопоказанием к применению вытяжения при наложении шин служат тяжесть состояния пострадавшего (шок, большая кровопотеря с нестабильной гемодинамикой); открытый перелом (в связи с опасностью погружения загрязнённых отломков в мягкие ткани). Для данной группы пострадавших при резкой деформации конечности допустима лишь осторожная осевая репозиция (без вытяжения). Метод выбора при открытых повреждениях и шоке -- иммобилизация переломов с помощью транспортных шин только в фиксационном варианте. Использование экстензионных шин (Дитерихса, ЦИТО и т.п.) противопоказано.

Шины накладывают на одежду и обувь (при повреждении нижней конечности), за исключением повреждения стоп или их резкого отёка. Сетчатые, фанерные, деревянные шины должны быть выстланы прибинтованным к ним ровным слоем ваты или поролоном со стороны прилегающей конечности. Все шины (особенно тракционные) в зоне прилегания к суставам, а также в подмышечной и паховой областях должны быть дополнительно снабжены передвижными (из-за разной длины конечности у людей), мягкими валиками (ватно-марлевыми, поролоновыми), чтобы уменьшить опасность образования пролежней в зоне костных выступов, сдавления нервов и сосудов.

Лестничным проволочным шинам Крамера необходимо придать форму жёлоба соответственно округлой форме конечностей (для лучшей их иммобилизации и большей прочности шин) и тщательно моделировать по форме повреждённой конечности (предварительно изогнув шину соответственно размерам здоровой конечности пострадавшего или соответствующей конечности медработника). На концы проволочных шин следует привязать по две лямки (например, из бинта), что значительно ускорит наложение и закрепление шин на конечностях. При наложении иммобилизирующих повязок следует по возможности оставлять открытыми кончики пальцев кисти и стопы (если нет их повреждений) для контроля кровоснабжения и иннервации конечностей.

При переломах ключицы и лопатки верхнюю конечность фиксируют с помощью повязки Дезо или подвешивают на косыночной повязке при согнутом под углом 90--100° предплечье. В подмышечную впадину необходимо помещать ватно-марлевый валик, фиксируемый бинтом к здоровому надплечью.

При переломах костей плечевого сустава и плечевой кости иммобилизацию следует осуществлять желобоватой шиной Крамера, накладываемой от пястно-фаланговых суставов повреждённой конечности до плечевого сустава здоровой конечности, в положении приведения плеча к туловищу, при сгибании под углом 90--100° предплечья, в положении, среднем между пронацией и супинацией. Предварительно в подмышечную впадину обязательно вводят ватно-марлевый валик, фиксируемый бинтом через здоровое надплечье. Рука подвешивается на косынке или фиксируется повязкой Дезо.

При переломах костей локтевого сустава и предплечья иммобилизацию осуществляют с помощью шины Крамера тем же способом, что и при переломе плеча. Возможен вариант иммобилизации двумя (изогнутыми под прямым углом) шинами Крамера, расположенными по лучевой и локтевой поверхностям руки.

При переломах костей лучезапястного сустава, костей кисти и пальцев иммобилизацию осуществляют с помощью сетчатой или проволочной шины Крамера: предплечье иммобилизуют желобоватой шиной по ладонной стороне в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисть находится на изгибе шины в виде валика, придающего кисти тыльное сгибание (30--40°) и согнутое положение пальцам («положение кисти для охвата крупного яблока»). При применении фанерных шин предплечье ладонной поверхностью прибинтовывают к шине, а кисти придают вышеупомянутое положение путём фиксации её к валику на конце шины, например к скатке бинта, вкладываемого между большим и остальными пальцами кисти. Никогда не следует придавать кисти выпрямленное положение. Руку подвешивают на косынке.

При переломах костей тазобедренного, коленного суставов и бедренной кости методом выбора является иммобилизация одним из видов экстензионной шины (Дитерихса, ЦИТО, Томаса), пригодных для всех локализаций переломов бедра и суставов.

Доставке в стационар подлежат пострадавшие с закрытыми, открытыми переломами костей, множественными и сочетанными повреждениями. Пострадавшим с неосложненными переломами ключицы, одной кости предплечья, костей кисти большей частью может быть оказания медицинская помощь в травматологическом пункте или поликлинике и оттуда они могут быть направлены в стационар при наличии медицинских показаний. [6]



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В структуре смертности населения несчастные случаи и травмы вышли на второе место после болезней системы кровообращения.

Травмы конечностей могут быть опасными для жизни из-за повреждения крупных сосудов и вторичных инфекционных осложнений. Повреждение сосудов может сопровождаться массивным кровотечением, а также угрожать жизнеспособности конечности и жизни больного. Травмы, нарушающие функции ОДА, подстерегают человека всю его жизнь на каждом шагу, а также изменяют социальное положение больного, и выдвигают перед ним новые проблемы (приспособление к дефекту, изменение профессии и другие).

Любая травма отражается на деятельности всего организма. Таким образом, в основные задачи медицинских работников будут входить мероприятия в месте травмы (перевязка раны, остановка кровотечения, иммобилизация - обездвиживание места травмы) и общие мероприятия (снять боль, согреть, успокоить и т.д.).

Синдром повреждения объединяет в себе повреждения такие как: ушиб, растяжение и разрывы мышц, связок и сухожилий, вывихи и переломы костей и суставов.[7]

Травма - это одномоментное, внезапное воздействие на организм одного из факторов механического, физического или химического характера, вызывающее в тканях или органах, нарушения, сопровождающиеся развитием местной, а иногда и общей реакции организма.

Травматизм - это совокупность травм на определенной территории или среди определенного контингента людей.

Таким образом, учитывая все выше изложенное можно сделать следующие выводы:

«Синдром повреждения» включает следующие травмы: ушиб, растяжение и разрывы мышц, связок и сухожилий, вывихи и переломы костей и суставов. Изучив классификацию травм, мы определили, что общепринятой единой классификации нет, а травмы различают в зависимости от признака, положенного в его основу. Например, в зависимости от травмирующего агента выделяют:

Механическая

Термическая

Химическая

Лучевая

Комбинированная (при действии нескольких агентов)

В зависимости от вида поврежденных тканей выделяют:

Травма мягких тканей (ушиб, растяжение, разрыв)

Травма костно-суставного аппарата (вывихи, переломы) - всегда сопровождается травмой мягких тканей.

По числу повреждений и повреждающих факторов травмы могут быть:

Одиночные: перелом луча в типичном месте.

Множественные (в пределах одной области или системы органов)

Сочетанная - травма одним травмирующим агентом нескольких органов, областей, систем (повреждение сосудов и опорно-двигательного аппарата и др.)

Комбинированные (перелом и термическое поражение) - перелом плечевой кости и отморожение пальцев кисти.

Это имеет большое значение, так как при каждом из этих видов травм, повреждённой анатомической структуры и количества травм, будет присутствовать характерная клиническая картина, и оказание неотложной помощи будет отличаться объёмом необходимых мероприятий.

2. Изучив этиологию, механизм возникновения, клинические проявления и возможные осложнения отдельных видов повреждений, мы определили их диагностические признаки:

...