Академическая история болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

"Национальный исследовательский ядерный университет "МИФИ"

Обнинский институт атомной энергетики

Медицинский факультет

Кафедра хирургических болезней

Дисциплина

"Госпитальная хирургия, детская хирургия"

Академическая история болезни

Куратор: Фураев Сильвия Александровна

Дата начала курации: 26.10.20 г.

Дата окончания курации: 30. 10.20 г.

Группа: ЛД 3-С 16

Преподаватель: Анаскин Сергей Геннадьевич

Обнинск, 2020

ПAСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество:***

2. Возраст: 79 лет

3. Домашний адрес: г. Обнинск

4. Профессия и место работы: не работает

6. Дата поступления в стационар: 12.10.20 г.

7.Диагноз:

При направлении: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.

Предварительный: ЖКБ. Механическая желтуха.

Клинический диагноз: ЖКБ. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Окончательный (основной): ЖКБ. Холедохолитиаз.

Осложнения: Механическая желтуха.

Сопутствующие заболевания: Постоянная форма фибриляции предсердий, впервые выявленная, ХСН 2А, ФК 2.

Фоновое: Артериальная гипертензия 2 ст., 3 ст., риск 3.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Боли в животе, тошнота. Бледность кожи с желтоватым оттенком. Белый кал, темная моча.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Со слов пациентки, поступила в кардиологическое отделение ФГБУЗ КБ №8 ФМБА России 11.10.2020 г. по направлению СМП с жалобами на перебои в работе сердца, нестабильные цифры АД, одышку при минимальной нагрузке. В этот же день обратила внимание на обесцвеченный кал и темную мочу после похода в туалет. 12.10.2020 г. с жалобами на постоянные боли в животе, общую слабость переведена в ХО-1 с подозрением на острый холецистит.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

(Anamnesis vitae)

Родилась 25 апреля 1941 года в г. Челябинск. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Социально-бытовые условия были удовлетворительные.

Социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание удовлетворительное. Проживает одна.

Семейно-половой анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные, установились сразу. Начало половой жизни в 20 год. Детей нет, не замужем.

Вредные привычки: не имеет

Перенесенные заболевания: артериальная гипертензия.

Перенесенные оперативные вмешательства: отрицает.

Травм и ранений не было. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Гемотрансфузионный анамнез: со слов пациентки, переливания крови и ее компонентов не проводились.

Сопутствующие заболевания: Постоянная форма фибриляции предсердий, впервые выявленная, ХСН 2А, ФК 2.

Фоновое: Артериальная гипертензия 2 ст., 3 ст., риск 3.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

(Status praesens)

Общий осмотр больного

Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели свободное, движения активные. Конституция гиперстеническая. Питание полноценное, умеренное. Рост 160 см, вес 89 кг (ИМТ - 34,7). Температура тела 36,90С.

Кожные покровы желтушного оттенка, чистые, сухие. Тургор и эластичность кожи нормальная. Видимые слизистые чистые, без пигментаций и гематом, умеренно влажные. Склеры желтушного оттенка. Ногти не изменены. Подкожно-жировой слой развит умерено. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, подключичные, подмышечные, кубитальные) при пальпации не увеличены. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус нормальный, одинаков с обеих сторон. Конфигурация суставов не изменена. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны. Периферических отеков нет.

Дыхательная система

Грудная клетка нормостеническая. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Направление ребер косое. Эпигастральный угол прямой. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания - 16/мин. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается примерно с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких:

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек спереди 3 см справа, 3 см слева.

Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок

Ширина полей Кренига 5 см справа, 5 см слева.

Нижняя граница легких справа и слева

По окологрудинной линии VI ребро

По срединно-ключичной линии VI ребро

По передней подмышечной линии VII ребро

По средней подмышечной линии VIII ребро

По задней подмышечной линии IX ребро

По лопаточной линии X ребро

По околопозвоночной линии остистый отросток XI грудного позвонка

При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание с обеих сторон. Выслушиваются единичные сухие хрипы.

Сердечно сосудистая система

Область сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца и надчревной области отсутствует. Верхушечный только определяется в V межреберье, шириной 1,5 на 1,5 см, усиленный.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца: правая - 1 межреберье по правому краю грудины; левая - 5 межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя - верхний край 3 ребра по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины, левая - 5 межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя - 4 ребро по левой окологрудинной линии.

Аускультация сердца: тоны приглушены, аритмичные. Экстрасистолии нет. Шумов нет. III тон сердца не выслушивается. IV тон сердца не выслушивается. Акцента II тона на основании сердца нет. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

Характеристика пульса на лучевых артериях: ритмичный, равномерный, наполнение полное, ненапряженный, симметричный. Частота пульса 90 уд/ мин. Артериальное давление: АД 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Пульс на плечевых, сонных, височных, задней большеберцовой артерии, артерии тыла стопы: аритмичный, равномерный, наполнение полное, ненапряженный, симметричный. При осмотре шейных вен набухания нет, венный пульс не выражен.

Пищеварительная система

Осмотр полости рта: язык розовый, влажный, обложен белым налетом. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Слизистая оболочка полости рта чистая. Миндалины не увеличены. Мягкое и твердое небо без изъязвлений и налетов.

Живот правильной формы, симметричен, подвздут. Выпячиваний, западений и рубцов нет. Видимые перистальтика и пульсация отсутствует. Брюшная стенка участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации болезненность в области эпигастрии и правом подреберье, напряжение передней брюшной стенки отсутствует, уплотнений нет. Симптом Менделя и симптом Щеткина - Блюмберга отрицательны

Ректальное пальцевое исследование: тонус сфинктера нормальный. Стенки анального канала безболезненны. На высоте пальца патологии не определяется.

При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью живота - тимпанический звук, симптом баллотирования отрицательные.

Методическая глубокая скользящая пальпация (по Образцову-Стражеско):

Сигмовидная кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 2 см, умеренно подвижный, не урчит.

Слепая кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 2 см, умеренно подвижный, урчит.

Поперечная ободочная кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, легко смещается, не урчит.

Восходящая, нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

Большая кривизна желудка не пальпируется.

Пилорический отдел желудка не пальпируется.

При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке и кишечнике не определяется.

При осмотре печень не увеличена. При глубокой пальпации по Образцову - Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая. Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии справа - 9 см. По срединной линии - 9 см. По краю левой реберной дуги - 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Отрицательные симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи и Кера.

Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен.

Мочеиспускание безболезненное, свободное, в среднем 4-5 раз в сутки. Моча мутная, темного цвета. Дизурия не наблюдается.

Эндокринная система

Шея не деформирована. Видимого увеличения щитовидной железы нет; пальпируется мягкоэластической консистенции, безболезненный перешеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении. Видимая пульсация отсутствует.

Нервная система

Поведение больной адекватное, на вопросы отвечает конкретно. Патологических рефлексов не отмечается.

Status localis

При поверхностной пальпации живот слегка напряжен, болезненный в эпигастрии и правом подреберье, брюшной пресс развит слабо, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ЖКБ. Механическая желтуха.

Обоснование диагноза:

Жалобы: Боли в животе, тошнота. Бледность кожи с желтоватым оттенком. Белый кал, темная моча.

Данные анамнеза: Со слов пациентки, поступила в кардиологическое отделение ФГБУЗ КБ №8 ФМБА России 11.10.2020 г. по направлению СМП с жалобами на перебои в работе сердца, нестабильные цифры АД, одышку при минимальной нагрузке. В этот же день обратила внимание на обесцвеченный кал и темную мочу после похода в туалет. 12.10.2020 г. с жалобами на постоянные боли в животе, общую слабость переведена в ХО-1 с подозрением на острый холецистит.

Семейно-половой анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные, установились сразу. Начало половой жизни в 20 год. Детей нет, не замужем.

Вредные привычки: не имеет

Перенесенные заболевания: артериальная гипертензия.

Перенесенные оперативные вмешательства: отрицает.

Травм и ранений не было. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Гемотрансфузионный анамнез: со слов пациентки, переливания крови и ее компонентов не проводились.

Сопутствующие заболевания: Постоянная форма фибриляции предсердий, впервые выявленная, ХСН 2А, ФК 2.

Фоновое: Артериальная гипертензия 2 ст., 3 ст., риск 3.

Объективное исследование пациентки: кожные покровы и склеры желтушного цвета. Жесткое дыхание с обеих сторон, единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Язык обложен белым налетом, живот подвздут, болезненный в эпигастрии и правом подреберье.

Локальный статус: при поверхностной пальпации живот слегка напряжен, болезненный в эпигастрии и правом подреберье, брюшной пресс развит слабо, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, общий и прямой билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза.

4. УЗИ брюшной полости.

5. Кровь на ВИЧ, RW, HBsAg, HCV

6. Рентгенограмма органов грудной клетки

7. Гр. крови + Rh-фактор

8. Коагулограмма

9. МРХПГ

10. ЭКГ

Результаты лабораторно-инструментальных исследований

Общий анализ крови от 13.10.20:

	Результат	Репрезентативное значение
Гемоглобин	118 г/л	110,0 -160,0 г/л
Эритроциты	4,97*1012 /л	4,0 - 5,0 *1012 /л
Гранулоциты	91,20%	40-70%
Лейкоциты	4,55*109 /л	4-9*109 /л
Лимфоциты	6,52%	19 - 37%
MCHC	352,08 г/л	320-360 г/л
Тромбоциты	186*109 /л	100-300 109 /л
Гематокрит	38,91%	30-50%

Заключение: пониженное содержание лимфоцитов и увеличенный показатель гранулоцитов.

Общий анализ крови от 14.10.20:

	Результат	Репрезентативное значение
Гемоглобин	118 г/л	110,0 -160,0 г/л
Эритроциты	4,97*1012 /л	4,0 - 5,0 *1012 /л
Гранулоциты	69,68%	40-70%
Лейкоциты	4,55*109 /л	4-9*109 /л
Лимфоциты	24,92%	19 - 37%
MCHC	314,45 г/л	320-360 г/л
Тромбоциты	186*109 /л	100-300 109 /л
Гематокрит	38,91%	30-50%

Заключение: умеренно сниженно среднее содержание гемоглобина в эритроците.

Общий анализ мочи:

Цвет - темно-желтый.

Прозрачность - мутная.

Удельный вес - 1012 г/л.

Реакция - кислая.

Белок - следы.

Сахар - нет.

Эпителий плоский - единич.

Лейкоциты - 0-1 в п/з.

Эритроциты - отсут.

Заключение: темно-желтая, мутная моча со следами белка.

Биохимический анализ крови:

Исследуемый компонент	результат
Общий белок	61,5 г/л
АсАТ	370 мкмоль/мл*ч
АлАТ	344 мкмоль/мл*ч
Общий билирубин	143,63 мкмоль/л
Прямой билирубин	121,28 мкмоль/л
Мочевина	3,0 ммоль/л
Креатинин	69 ммоль/л
Глюкоза	4,9 ммоль/л
Щелочная фосфатаза	687 Ме/л
Холестерол	3,6 ммоль/л

Заключение: снижен показатель общего белка, повышенно содержание общего и прямого билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы.

ВИЧ 1,2- отрицат.

RW - отрицат.

Анти-HCV, HBSAg- отрицат.

Группа крови и резус фактор

B (II) Rh + группа крови - вторая, резус-положительная

Коагулограмма от 28.08.20

протромбиновый индекс 82% норма 80-100%

АЧТВ - 29 сек, норма 35-45 с. (снижено).

Рентгенограмма органов грудной клетки

Заключение: Легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурны. Синусы свободны. Диафрагма с четкими, ровными контурами. Срединная тень без особенностей.

УЗИ брюшной полости (от 13.10.20.)

Заключение: Печень: увеличена левая доля, толщина левой доли 75 мм, КВР правой доли 127 мм. Контуры ровные. Эхогенность на должном уровне. Эхоструктура не измененна. Воротная вена 10 мм. Холедох 15 мм. Очаговые изменения не выявлены. Расширены внутренние желчные протоки. Желчный пузырь 110*35 мм, расположен с деформацией. Стенка утолщена 6,8 мм, местами слоиста. Содержимое пузыря однородное, выявлены конкременты до 6 мм. Поджелудочная железа не увеличена. Головка 31 мм, тело 20 мм, хвост 26,5 мм. Контуры ровные. Эхогенность повышена. Вирсунгов проток расширен до 4,3 мм. Селезенка обычной структуры, не увеличена 101*34 мм. Умеренная гепатомегалия. Расширение холедоха и внутрипеченочных желчных протоков. ЖКБ, деформация желчного пузыря, признаки острого калькулезного холецистита, острого панкреатита.

УЗИ брюшной полости (от 15.10.20.)

Заключение: Холедох 15 мм, расширены внутрипеченочные желчные протоки.

МРХПГ (от 14.10.20.)

Описание: Печень обычно расположена, в размерах не увеличена, контур ее четкий, ровный. Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки прослеживаются, расширены. Желчный пузырь обычно расположен, в области шейки изгиб, размерами 38,3 мм*56 мм. В области шейки отмечается три конкремента диаметром до 3,3 мм. Холедох расширен до 16,5 мм, с наличием множественных конкрементов с максимальным диаметром до 6 мм. Увеличенных лимфатических узлов в зоне исследования не обнаружено. Заключение: МР картина соответствует ЖКБ. Холедохолитиаз.

МРХПГ (от 21.10.20.)

Описание: Желчный пузырь не визуализируется. Холедох расширен до 13,5 м. Конкрементов в нем на момент исследования не определяется.

ЭКГ (от 12.10.20.)

Заключение: Фибрилляция предсердий с ЧСЖ 94-150 уд/мин. Отклонение ЭОС влево, вероятно очаговые (рубцовые) изменения нижней стенки. живот тошнота боль

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз: ЖКБ. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Обоснование диагноза:

· на основании жалоб: Боли в животе, тошнота. Бледность кожи с желтоватым оттенком. Белый кал, темная моча.

· данных анамнеза: Со слов пациентки, поступила в кардиологическое отделение ФГБУЗ КБ №8 ФМБА России 11.10.2020 г. по направлению СМП с жалобами на перебои в работе сердца, нестабильные цифры АД, одышку при минимальной нагрузке. В этот же день обратила внимание на обесцвеченный кал и темную мочу после похода в туалет. 12.10.2020 г. с жалобами на постоянные боли в животе, общую слабость переведена в ХО-1 с подозрением на острый холецистит.

· Семейно-половой анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные, установились сразу. Начало половой жизни в 20 год. Детей нет, не замужем.

Вредные привычки: не имеет

Перенесенные заболевания: артериальная гипертензия.

Перенесенные оперативные вмешательства: отрицает.

Травм и ранений не было. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Гемотрансфузионный анамнез: со слов пациентки, переливания крови и ее компонентов не проводились.

Сопутствующие заболевания: Постоянная форма фибриляции предсердий, впервые выявленная, ХСН 2А, ФК 2.

Фоновое: Артериальная гипертензия 2 ст., 3 ст., риск 3.

· Объективное исследование пациентки: кожные покровы и склеры желтушного цвета. Жесткое дыхание с обеих сторон, единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Язык обложен белым налетом, живот подвздут, болезненный в эпигастрии и правом подреберье.

· Локального статуса: при поверхностной пальпации живот слегка напряжен, болезненный в эпигастрии и правом подреберье, брюшной пресс развит слабо, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.

· Лабораторно - инструментальных методов обследования: пониженное содержание лимфоцитов и увеличенный показатель гранулоцитов. Темно-желтая, мутная моча со следами белка. Снижен показатель общего белка, повышено содержание общего и прямого билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы. Пониженное АЧТВ. На УЗИ брюшной полости: Печень: увеличена левая доля, толщина левой доли 75 мм, КВР правой доли 127 мм. Контуры ровные. Эхогенность на должном уровне. Эхоструктура не измененна. Воротная вена 10 мм. Холедох 15 мм. Очаговые изменения не выявлены. Расширены внутренние желчные протоки. Желчный пузырь 110*35 мм, расположен с деформацией. Стенка утолщена 6,8 мм, местами слоиста. Содержимое пузыря однородное, выявлены конкременты до 6 мм. Поджелудочная железа не увеличена. Головка 31 мм, тело 20 мм, хвост 26,5 мм. Контуры ровные. Эхогенность повышена. Вирсунгов проток расширен до 4,3 мм. Селезенка обычной структуры, не увеличена 101*34 мм. Умеренная гепатомегалия. Расширение холедоха и внутрипеченочных желчных протоков. ЖКБ, деформация желчного пузыря, признаки острого калькулезного холецистита, острого панкреатита. МРХПГ: МР картина соответствует ЖКБ. Холедохолитиаз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальную диагностику желчнокаменной болезни необходимо провести с острым аппендицитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезией желчных путей, панкреатитом.

1. Острый аппендицит.

При остром аппендиците боль внезапная, постоянная, тупая, чаще возникает в вечерние и ночные часы, умеренной интенсивности, локализуется в начале заболевания в эпигастральной области (симптом Кохера), реже - в околопупочной области (симптом Кюммеля) или по всему животу. В последующем в течение 2 - 12 часов она перемещается в правую подвздошную область (симптом Волковича). Характерно отсутствие иррадиации болей (кроме тазового, ретроцекального и подпеченочного расположения отростка), тошнота волнообразного характера и одно- реже двухкратная рвота после появления боли, задержка стула, учащение пульса. Положительные симптомы Ровзинга, Раздольского, Ситковского, Воскресенского, Образцова, Крымова. У больного боли непостоянные, режущего характера, локализуются в правом подреберье и иррадиируют п поясницу. Симптомы острого аппендицита отрицательны, что позволяет исключить данную патологию.

2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки носят суточный и ритмичный характер (голодные, ночные боли), во время обострения характерны длительные боли продолжительностью 3-4 недели. Для данного больного характерны боли, связанные с приёмом жирной, "тяжёлой" пищи, носят непродолжительный характер. Болезненность локализуется в правом подреберье. Секреторная функция желудка, как правило, остаётся нормальной, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обычно наблюдается гиперацидное состояние. Кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеют, как правило, характерные проявления: рвота в виде "кофейной гущи", мелена, побледнение кожных покровов, а у этого больного данных проявлений не наблюдается. Рвота и кровотечения отсутствуют. Исходя из вышеперечисленных феноменов, данных инструментальных исследований, диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки исключается.

3. Язвенная болезнь желудка.

При язвенной болезни желудка боли возникают сразу после приёма пищи или через 15-45 минут после еды. Облегчение в этом состоянии может принести эвакуация желудочного содержимого. Для данной больной характерны боли, связанные с приёмом жирной, "тяжёлой" пищи, физическими нагрузками, психо-эмоциональными напряжениями. Локализация болей при язвенной болезни, как правило, между мечевидным отростком и пупком, чаще левее срединной линии, иррадиация в левую половину грудной клетки, в межлопаточную область. У данной больной боль локализуется в правом подреберье. Болезненность располагается в характерной точке - точке проекции желчного пузыря, также положителен симптом Ортнера. Следовательно, у данной больной отсутствуют характерные признаки для язвенной болезни желудка, что подтверждается данными эзофагогастродуоденоскопии.

4. Дискинезии желчных путей.

Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные функциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование). В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров желчных путей. Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами; реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок. При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.

5. Панкреатит.

Панкреатит - воспаление поджелудочной железы. Для панкреатита характерны приступы болей, которым могут предшествовать диспептические явления. Боли могут иметь различную локализацию в зависимости от того, какая часть органа вовлечена в патологический процесс. При поражении головки железы они локализуются в подложечной области или в правом подреберье, при поражении тела железы в эпигастральной области, при диффузном поражении - по всей верхней половине живота. Боли обычно иррадиируют кзади в поясничную область, лопатку. При внешнем осмотре может быть выявлена желтуха. Дифференциальную диагностику облегчает своеобразная локализация болей в левой части эпигастральной области, слева от пупка, с иррадиацией в спину, в левую часть позвоночника, что свойственно заболеваниям поджелудочной железы и обычно не наблюдается при желчнокаменной болезни. Имеет значение и высокое содержание диастазы в моче при остром панкреатите.

Дифференциальный диагноз механической желтухи следует проводить с желтухами другого типа - гемолитической и паренхиматозной.

6. Для гемолитической желтухе характерна классическая триада - желткха, спленомегалия, анемия. Из перечисленных признаков у данного пациента присутствует только желтуха, в связи с этим диагноз гемолитической желтухи наименее вероятен.

7. Для паренхиматозной желтухи харектерен болевой синдром, увеличение печени и селезенки, возможны симптомы портальной гипертензии - варикозное расширение вен пищевода, желудка, гемороидальных вен, выраженная венозная сеть в области передней брюшной стенки, асцит. Все эти признаки у пациента отсутствуют, что говорит о том, что диагноз паренхиматозной желтухе мало вероятен.

ЛЕЧЕНИЕ

Показана плановая ЭРХПГ

Предоперационный эпикриз:

17.10.2020

Пациентка Черданцева Алевтина Ильинична, 79 года, на оперативном лечении в 1-ом Х/О. С диагнозом:

ЖКБ. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: Со слов пациентки, поступила в кардиологическое отделение ФГБУЗ КБ №8 ФМБА России 11.10.2020 г. по направлению СМП с жалобами на перебои в работе сердца, нестабильные цифры АД, одышку при минимальной нагрузке. В этот же день обратила внимание на обесцвеченный кал и темную мочу после похода в туалет. 12.10.2020 г. с жалобами на постоянные боли в животе, общую слабость переведена в ХО-1 с подозрением на острый холецистит.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ: Родилась 25 апреля 1941 года в г. Челябинск. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Социально-бытовые условия были удовлетворительные.

Социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание удовлетворительное. Проживает одна.

Семейно-половой анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные, установились сразу. Начало половой жизни в 20 год. Детей нет, не замужем.

Вредные привычки: не имеет

Перенесенные заболевания: артериальная гипертензия.

Перенесенные оперативные вмешательства: отрицает.

Травм и ранений не было. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Гемотрансфузионный анамнез: со слов пациентки, переливания крови и ее компонентов не проводились.

Сопутствующие заболевания: Постоянная форма фибриляции предсердий, впервые выявленная, ХСН 2А, ФК 2.

Фоновое: Артериальная гипертензия 2 ст., 3 ст., риск 3.

Предоперационная подготовка:

17.10.20 940

Премедикация:

Sol. Sibazoni 0,5% - 2.0мл в/м

Sol. Promedoli 2% - 1.0мл в/м

Ход операции:

Время начала операции: 1000

Время окончания операции: 1130

Дуоденоскопия: Дуоденоскоп введен в желудок. В просвете желудка умеренное количество слизи. При инсуфляции желудок расправляется хорошо, обычных размеров и формы. Слизистая оболочка бледно-розовая, истончена. Перистальтика антрального отдела прослеживается. Привратник округлой формы, не деформирован, смыкается полностью, для аппарата свободно проходим. Луковица ДПК не деформирована, округлой формы. Слизистая оболочка ее розовая, без отека. Выход из луковицы свободный. Малый дуоденальный сосочек не определяется. По медиальной стенке в вертикальной части ДПК определяется два дивертикула с диаметром устья до 2,5 см, глубиной до 2 см. В лежащем более дистально дивертикуле визуализируются БДС размером до 5 мм с устьем до 1 мм, открывающимся с поступлением застойной желчи и продольной складкой, заканчивающейся в полости дивертикула. Выполнить селективную канюляцию холедоха не удалось из-за наличия препятствия на уровне интрамурального отдела. Произведена типичная надсекающая папиллотомия длинной до 6 мм. В левом крае разреза визуализированно устье холедоха. Произведена селективная катетеризация холедоха, введено 15 мл Оптирей в разведении 1:1 с физ.раствором.

Рентгенологическое исследование: Контраст выполнил вне- и внутрипеченочные протоки, желчный пузырь не контрастировался. Ширина холедоха до 18 мм, общего печеночного протока 16 мм, правого и левого печеночных протоков до 9 и 10 мм. Содержимое холедоха негомогенно за счет теней до 4 конкрементов размерами до 6 мм в дистальном отделе холедоха. Эвакуация контраста из желчных протоков замедлена.

Ход вмешательства: Выполнена типичная ЭСТ длиной до 6 мм до вихуализации границы продольной складки. Кровотечение неинтенсивное, остановлено промыванием физ.раствором. Устье холедоха открылось до 5 мм с небольшим поступлением застойной желчи. При попытке экстракции камней баллоном провести их через устье холедоха не удалось из-за несоответствия размеров конкрементов и устья холедоха. При дальнейшей сфинктеротомии риск перфорации стенки кишки из-за интрадивертикулярного расположения очень высокий. Вмешательство прекращено.

Заключение: интрадивертикулярное расположение БДС, ЖКБ, холедохолитиаз. Состояние после типичной надсекающей папиллотомии, сфинктеротомии.

Консервативное лечение

1)Постельный режим.

2) Стол 0 (можно пить)

3)Фармакотерапия: миотропные спазмолитики, десенсибилизирующие средства, регидратирующие, антиангинальные, антиаритмические, противовоспалительные, антигипертензивные, противомикробные, антигеморрагические средства.

Назначения:

1) Папаверин - вазодилататор, миотропный спазмолитик

Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2%- 2 ml.

D.t.d. №10 in amp.

S. В/в 2,0 мл 2 раза в сутки

2) Димедрол (дифенгидрамин) - десенсибилизирующий препарат

Rp.: Sol. Diphenhydramini1%- 1 ml.

D.t.d. №10 in amp.

S. В/м 1,0 мл 1раза в сутки

3) Rp.: Solutionis Natrii chloridi isotonicae 0,9% - 500 ml

D. S. В/в капельно, 1 р/д.

4) Rp.: Sol. "Ringer-Locke" 10% - 400 ml - регидратирующее средство.

Sterilisetur!

D.S.: Внутривенно капельно, 1 р/д.

5) Rp: Tab. Metoprololi 0,025 - антиангинальное, антиаритмическое средство

D.t.d: №20 in tab.

S: По 1 таблетке 3 р/д.

6) Rp.: Dr. Indometacini 0,025 №30 - НПВС

D.S. по 1 др. утром.

7) Rp: Tab. Enalaprili 0,01 - антигипертензивное средство.

D.t.d: №20 in tab.

S: По 1/2 таб. 2 раза в день внутрь

8) Rp: Sol. Metrogyli 0.5%-100 ml - противомикробное средство.

D.t.d. №3.

S.: 100 мл в/в кап 2 р в сут

9) Rp: Sol. Ciprofloxacini 2 mg/ml - 100ml - антимикробное средство.

D.t.d: N 3

S: внутривенно, капельно 2 р/д.

10) Rp.: Sol. Vicasoli 1% pro inject I ml - антигеморагическое средство.

D.t.d. №4

S. В в/м no 1 мл 2 р/д.

ДНЕВНИК

12.10.20 10:00	Состояние средней степени тяжести. В сознании, контактна. Жалобы на постоянные боли в животе в течение суток. Температура 36,9 °C. Объективно: АД 130/80 пульс 80 уд в минуту. Кожные покровы умеренно иктеричные. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких дыхание жесткое проводится во все отделы. Единичные сухие хрипы. ЧДД - 17. Перкуторно легочный звук. Тоны сердца аритмичны, приглушены. Печень по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы отрицательные. Газы отходят. Стул 1 раз в сутки. Мочеиспускание не нарушено 4 раза в сутки, моча темная. St. Localis: при поверхностной пальпации живот слегка напряжен, болезненный в эпигастрии и правом подреберье, подвздут, брюшной пресс развит слабо, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено. Жалоб на кровохарканье, одышку, боли в груди нет. Тахикардии, увеличения ЧСС, цианоза, падения АД не наблюдается. Заключение: на УЗИ брюшной полости картина соответствует ЖКБ, наблюдается положительная динамика на фоне проводимого лечения. Продолжить консервативное лечение. 1)Постельный режим. 2) Стол 0 (можно пить) 3)Назначения: Папаверин - вазодилататор, миотропный спазмолитик Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2%- 2 ml. D.t.d. №10 in amp. S. В/в 2,0 мл 2 раза в сутки # Димедрол (дифенгидрамин) - десенсибилизирующий препарат Rp.: Sol. Diphenhydramini1%- 1 ml. D.t.d. №10 in amp. S. В/м 1,0 мл 1раза в сутки # Rp.: Sol. Natrii chloridi isotonicae 0,9% - 500 ml D. S. В/в капельно, 1 р/д. # Rp.: Sol. "Ringer-Locke" 10% - 400 ml - регидратирующее средство. Sterilisetur! D.S.: Внутривенно капельно, 1 р/д. # Rp: Tab. Metoprololi 0,025 - антиангинальное, антиаритмическое средство D.t.d: №20 in tab. S: По 1 таблетке 3 р/д. # Rp.: Dr. Indometacini 0,025 №30 - НПВС D.S. по 1 др. утром. # Rp: Tab. Enalaprili 0,01 - антигипертензивное средство. D.t.d: №20 in tab. S: По 1/2 таб. 2 раза в день внутрь # Rp: Sol. Metrogyli 0.5%-100 ml - противомикробное средство. D.t.d. №3. S.: 100 мл в/в кап 2 р в сут # Rp: Sol. Ciprofloxacini 2 mg/ml - 100ml - антимикробное средство. D.t.d: N 3 S: внутривенно, капельно 2 р/д. # Rp.: Sol. Vicasoli 1% pro inject I ml - антигеморагическое средство. D.t.d. №4 S. В в/м no 1 мл 2 р/д. #
12.10.20 21:00	Состояние средней степени тяжести. В сознании, контактна. Жалобы на дискомфорт в правом подреберье, слабость. Температура 36,9 °C. Объективно: АД 130/80 пульс 80 уд в минуту. Кожные покровы умеренно иктеричные. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких дыхание жесткое проводится во все отделы. Единичные сухие хрипы. ЧДД - 17. Перкуторно легочный звук. Тоны сердца аритмичны, приглушены. Печень по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы отрицательные. Газы отходят. Стула не было. Мочеиспускание не нарушено 4 раза в сутки, моча темная. St. Localis: при поверхностной пальпации живот слегка напряжен, болезненный в эпигастрии и правом подреберье, подвздут, брюшной пресс развит слабо, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено. Жалоб на кровохарканье, одышку, боли в груди нет. Тахикардии, увеличения ЧСС, цианоза, падения АД не наблюдается. Заключение: у больной с ЖКБ, наблюдается положительная динамика на фоне проводимого лечения. Продолжить консервативное лечение.
13.10.20 7:00	Состояние средней степени тяжести. В сознании, контактна. Жалобы на дискомфорт в правом подреберье, слабость. Температура 39,0 °C. Объективно: АД 140/80 пульс 90 уд в минуту. Кожные покровы умеренно иктеричные. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких дыхание жесткое проводится во все отделы. Единичные сухие хрипы. ЧДД - 17. Перкуторно легочный звук. Тоны сердца аритмичны, приглушены. Печень по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы отрицательные. Газы отходят. Стул 1 раз в сутки. Мочеиспускание не нарушено 4 раза в сутки, моча темная. St. Localis: при поверхностной пальпации живот слегка напряжен, болезненный в эпигастрии и правом подреберье, подвздут, брюшной пресс развит слабо, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено. Жалоб на кровохарканье, одышку, боли в груди нет. Тахикардии, увеличения ЧСС, цианоза, падения АД не наблюдается. Заключение: у больной с ЖКБ, холедохолитиазом, механической желтухой наблюдается положительная динамика на фоне проводимого лечения. Продолжить консервативное лечение. 1)Постельный режим. 2) Стол 0 (можно пить) 3)Назначения: Папаверин - вазодилататор, миотропный спазмолитик Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2%- 2 ml. D.t.d. №10 in amp. S. В/в 2,0 мл 2 раза в сутки # Димедрол (дифенгидрамин) - десенсибилизирующий препарат Rp.: Sol. Diphenhydramini1%- 1 ml. D.t.d. №10 in amp. S. В/м 1,0 мл 1раза в сутки # Rp.: Sol. Natrii chloridi isotonicae 0,9% - 500 ml D. S. В/в капельно, 1 р/д. # Rp.: Sol. "Ringer-Locke" 10% - 400 ml - регидратирующее средство. Sterilisetur! D.S.: Внутривенно капельно, 1 р/д. # Rp: Tab. Metoprololi 0,025 - антиангинальное, антиаритмическое средство D.t.d: №20 in tab. S: По 1 таблетке 3 р/д. # Rp.: Dr. Indometacini 0,025 №30 - НПВС D.S. по 1 др. утром. # Rp: Tab. Enalaprili 0,01 - антигипертензивное средство. D.t.d: №20 in tab. S: По 1/2 таб. 2 раза в день внутрь # Rp: Sol. Metrogyli 0.5%-100 ml - противомикробное средство. D.t.d. №3. S.: 100 мл в/в кап 2 р в сут # Rp: Sol. Ciprofloxacini 2 mg/ml - 100ml - антимикробное средство. D.t.d: N 3 S: внутривенно, капельно 2 р/д. # Rp.: Sol. Vicasoli 1% pro inject I ml - антигеморагическое средство. D.t.d. №4 S. В в/м no 1 мл 2 р/д.
14.10.20 9:00	Состояние средней степени тяжести. В сознании, контактна. Жалобы на дискомфорт в правом подреберье, слабость. Температура 36,7 °C. Объективно: АД 130/80 пульс 80 уд в минуту. Кожные покровы умеренно иктеричные. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких дыхание жесткое проводится во все отделы. Единичные сухие хрипы. ЧДД - 17. Перкуторно легочный звук. Тоны сердца аритмичны, приглушены. Печень по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы отрицательные. Газы отходят. Стула не было. Мочеиспускание не нарушено 4 раза в сутки, моча темная. St. Localis: при поверхностной пальпации живот слегка напряжен, болезненный в эпигастрии и правом подреберье, подвздут, брюшной пресс развит слабо, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено. Жалоб на кровохарканье, одышку, боли в груди нет. Тахикардии, увеличения ЧСС, цианоза, падения АД не наблюдается. Заключение: у больной с ЖКБ, наблюдается положительная динамика на фоне проводимого лечения. Показано МРХПГ. Продолжить консервативное лечение. 1)Постельный режим. 2) Стол 0 (можно пить) 3)Назначения: Папаверин - вазодилататор, миотропный спазмолитик Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2%- 2 ml. D.t.d. №10 in amp. S. В/в 2,0 мл 2 раза в сутки # Димедрол (дифенгидрамин) - десенсибилизирующий препарат Rp.: Sol. Diphenhydramini1%- 1 ml. D.t.d. №10 in amp. S. В/м 1,0 мл 1раза в сутки # Rp.: Sol. Natrii chloridi isotonicae 0,9% - 500 ml D. S. В/в капельно, 1 р/д. # Rp.: Sol. "Ringer-Locke" 10% - 400 ml - регидратирующее средство. Sterilisetur! D.S.: Внутривенно капельно, 1 р/д. # Rp: Tab. Metoprololi 0,025 - антиангинальное, антиаритмическое средство D.t.d: №20 in tab. S: По 1 таблетке 3 р/д. # Rp.: Dr. Indometacini 0,025 №30 - НПВС D.S. по 1 др. утром. # Rp: Tab. Enalaprili 0,01 - антигипертензивное средство. D.t.d: №20 in tab. S: По 1/2 таб. 2 раза в день внутрь # Rp: Sol. Metrogyli 0.5%-100 ml - противомикробное средство. D.t.d. №3. S.: 100 мл в/в кап 2 р в сут # Rp: Sol. Ciprofloxacini 2 mg/ml - 100ml - антимикробное средство. D.t.d: N 3 S: внутривенно, капельно 2 р/д. # Rp.: Sol. Vicasoli 1% pro inject I ml - антигеморагическое средство. D.t.d. №4 S. В в/м no 1 мл 2 р/д.
15.10.20 9:00	Состояние средней степени тяжести. В сознании, контактна. Жалобы на дискомфорт в правом подреберье, слабость. Температура 36,7 °C. Объективно: АД 130/80 пульс 80 уд в минуту. Кожные покровы умеренно иктеричные. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких дыхание жесткое проводится во все отделы. Единичные сухие хрипы. ЧДД - 17. Перкуторно легочный звук. Тоны сердца аритмичны, приглушены. Печень по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы отрицательные. Газы отходят. Стула 1 раз в сутки. Мочеиспускание не нарушено 4 раза в сутки, моча темная. St. Localis: при поверхностной пальпации живот слегка напряжен, болезненный в эпигастрии и правом подреберье, подвздут, брюшной пресс развит слабо, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено. Жалоб на кровохарканье, одышку, боли в груди нет. Тахикардии, увеличения ЧСС, цианоза, падения АД не наблюдается. Заключение: у больной с ЖКБ наблюдается положительная динамика на фоне проводимого лечения. На МРХПГ картина соответствует ЖКБ. Холедохолитиаз. Продолжить консервативное лечение. 1)Постельный режим. 2) Стол 0 (можно пить) 3)Назначения: Папаверин - вазодилататор, миотропный спазмолитик Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2%- 2 ml. D.t.d. №10 in amp. S. В/в 2,0 мл 2 раза в сутки # Димедрол (дифенгидрамин) - десенсибилизирующий препарат Rp.: Sol. Diphenhydramini1%- 1 ml. D.t.d. №10 in amp. S. В/м 1,0 мл 1раза в сутки # Rp.: Sol. Natrii chloridi isotonicae 0,9% - 500 ml D. S. В/в капельно, 1 р/д. # Rp.: Sol. "Ringer-Locke" 10% - 400 ml - регидратирующее средство. Sterilisetur! D.S.: Внутривенно капельно, 1 р/д. # Rp: Tab. Metoprololi 0,025 - антиангинальное, антиаритмическое средство D.t.d: №20 in tab. S: По 1 таблетке 3 р/д. # Rp.: Dr. Indometacini 0,025 №30 - НПВС D.S. по 1 др. утром. # Rp: Tab. Enalaprili 0,01 - антигипертензивное средство. D.t.d: №20 in tab. S: По 1/2 таб. 2 раза в день внутрь # Rp: Sol. Metrogyli 0.5%-100 ml - противомикробное средство. D.t.d. №3. S.: 100 мл в/в кап 2 р в сут # Rp: Sol. Ciprofloxacini 2 mg/ml - 100ml - антимикробное средство. D.t.d: N 3 S: внутривенно, капельно 2 р/д. # Rp.: Sol. Vicasoli 1% pro inject I ml - антигеморагическое средство. D.t.d. №4 S. В в/м no 1 мл 2 р/д.
16.10.20 9:00	Состояние средней степени тяжести. В сознании, контактна. Жалобы на дискомфорт в правом подреберье, слабость. Температура 36,7 °C. Объективно: АД 130/90 пульс 88 уд в минуту. Кожные покровы умеренно иктеричные. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких дыхание жесткое проводится во все отделы. Единичные сухие хрипы. ЧДД - 17. Перкуторно легочный звук. Тоны сердца аритмичны, приглушены. Печень по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы отрицательные. Газы отходят. Стула 1 раз в сутки. Мочеиспускание не нарушено 4 раза в сутки, моча темная. St. Localis: при поверхностной пальпации живот слегка напряжен, болезненный в эпигастрии и правом подреберье, подвздут, брюшной пресс развит слабо, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено. Жалоб на кровохарканье, одышку, боли в груди нет. Тахикардии, увеличения ЧСС, цианоза, падения АД не наблюдается. Заключение: у больной с ЖКБ. Ъоледохолитиаз. Механическая желтуха наблюдается положительная динамика после проводимого лечения. Показана ЭРХПГ. Продолжить консервативное лечение. 1)Постельный режим. 2) Стол 0 (можно пить) 3)Назначения: Папаверин - вазодилататор, миотропный спазмолитик Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2%- 2 ml. D.t.d. №10 in amp. S. В/в 2,0 мл 2 раза в сутки # Димедрол (дифенгидрамин) - десенсибилизирующий препарат Rp.: Sol. Diphenhydramini1%- 1 ml. D.t.d. №10 in amp. S. В/м 1,0 мл 1раза в сутки # Rp.: Sol. Natrii chloridi isotonicae 0,9% - 500 ml D. S. В/в капельно, 1 р/д. # Rp.: Sol. "Ringer-Locke" 10% - 400 ml - регидратирующее средство. Sterilisetur! D.S.: Внутривенно капельно, 1 р/д. # Rp: Tab. Metoprololi 0,025 - антиангинальное, антиаритмическое средство D.t.d: №20 in tab. S: По 1 таблетке 3 р/д. # Rp.: Dr. Indometacini 0,025 №30 - НПВС D.S. по 1 др. утром. # Rp: Tab. Enalaprili 0,01 - антигипертензивное средство. D.t.d: №20 in tab. S: По 1/2 таб. 2 раза в день внутрь # Rp: Sol. Metrogyli 0.5%-100 ml - противомикробное средство. D.t.d. №3. S.: 100 мл в/в кап 2 р в сут # Rp: Sol. Ciprofloxacini 2 mg/ml - 100ml - антимикробное средство D.t.d: N 3 S: внутривенно, капельно 2 р/д. # Rp.: Sol. Vicasoli 1% pro inject I ml - антигеморагическое средство. D.t.d. №4 S. В в/м no 1 мл 2 р/д.
17.10.20 9:00	Состояние средней степени тяжести. В сознании, контактна. Жалобы на дискомфорт в правом подреберье, слабость. Температура 36,7 °C. Объективно: АД 130/90 пульс 88 уд в минуту. Кожные покровы умеренно иктеричные. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких дыхание жесткое проводится во все отделы. Единичные сухие хрипы. ЧДД - 17. Перкуторно легочный звук. Тоны сердца аритмичны, приглушены. Печень по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы отрицательные. Газы отходят. Стула 1 раз в сутки. Мочеиспускание не нарушено 4 раза в сутки, моча темная. St. Localis: при поверхностной пальпации живот слегка напряжен, болезненный в эпигастрии и правом подреберье, не вздут, брюшной пресс развит слабо, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено. Жалоб на кровохарканье, одышку, боли в груди нет. Тахикардии, увеличения ЧСС, цианоза, падения АД не наблюдается. Заключение: у больной с ЖКБ. Ъоледохолитиаз. Механическая желтуха наблюдается положительная динамика после проводимого лечения. Показана ЭРХПГ. Продолжить консервативное лечение. 1)Постельный режим. 2) Стол 0 (можно пить) 3)Назначения: Папаверин - вазодилататор, миотропный спазмолитик Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2%- 2 ml. D.t.d. №10 in amp. S. В/в 2,0 мл 2 раза в сутки # Димедрол (дифенгидрамин) - десенсибилизирующий препарат Rp.: Sol. Diphenhydramini1%- 1 ml. D.t.d. №10 in amp. S. В/м 1,0 мл 1раза в сутки # Rp.: Sol. Natrii chloridi isotonicae 0,9% - 500 ml D. S. В/в капельно, 1 р/д. # Rp.: Sol. "Ringer-Locke" 10% - 400 ml - регидратирующее средство. Sterilisetur! D.S.: Внутривенно капельно, 1 р/д. # Rp: Tab. Metoprololi 0,025 - антиангинальное, антиаритмическое средство D.t.d: №20 in tab. S: По 1 таблетке 3 р/д. # Rp.: Dr. Indometacini 0,025 №30 - НПВС D.S. по 1 др. утром. # Rp: Tab. Enalaprili 0,01 - антигипертензивное средство. D.t.d: №20 in tab. S: По 1/2 таб. 2 раза в день внутрь # Rp: Sol. Metrogyli 0.5%-100 ml - противомикробное средство. D.t.d. №3. S.: 100 мл в/в кап 2 р в сут # Rp: Sol. Ciprofloxacini 2 mg/ml - 100ml - антимикробное средство D.t.d: N 3 S: внутривенно, капельно 2 р/д. # Rp.: Sol. Vicasoli 1% pro inject I ml - антигеморагическое средство. D.t.d. №4 S. В в/м no 1 мл 2 р/д.
18.10.20 9:00	Состояние средней степени тяжести. В сознании, контактна. Жалобы на дискомфорт в правом подреберье, слабость. Температура 36,7 °C. Объективно: АД 130/90 пульс 88 уд в минуту. Кожные покровы умеренно иктеричные. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких дыхание жесткое проводится во все отделы. Единичные сухие хрипы. ЧДД - 17. Перкуторно легочный звук. Тоны сердца аритмичны, приглушены. Печень по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы отрицательные. Газы отходят. Стула 1 раз в сутки. Мочеиспускание не нарушено 4 раза в сутки, моча темная. St. Localis: при поверхностной пальпации живот слегка напряжен, болезненный в эпигастрии и правом подреберье, не вздут, брюшной пресс развит слабо, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено. Жалоб на кровохарканье, одышку, боли в груди нет. Тахикардии, увеличения ЧСС, цианоза, падения АД не наблюдается. Заключение: у больной с ЖКБ. Ъоледохолитиаз. Механическая желтуха наблюдается положительная динамика после проводимого лечения. Показана ЭРХПГ. Продолжить консервативное лечение. 1)Постельный режим. 2) Стол 0 (можно пить) 3)Назначения: Папаверин - вазодилататор, миотропный спазмолитик Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2%- 2 ml. D.t.d. №10 in amp. S. В/в 2,0 мл 2 раза в сутки # Димедрол (дифенгидрамин) - десенсибилизирующий препарат Rp.: Sol. Diphenhydramini1%- 1 ml. D.t.d. №10 in amp. S. В/м 1,0 мл 1раза в сутки # Rp.: Sol. Natrii chloridi isotonicae 0,9% - 500 ml D. S. В/в капельно, 1 р/д. # Rp.: Sol. "Ringer-Locke" 10% - 400 ml - регидратирующее средство. Sterilisetur! D.S.: Внутривенно капельно, 1 р/д. # Rp: Tab. Metoprololi 0,025 - антиангинальное, антиаритмическое средство D.t.d: №20 in tab. S: По 1 таблетке 3 р/д. # Rp.: Dr. Indometacini 0,025 №30 - НПВС D.S. по 1 др. утром. # Rp: Tab. Enalaprili 0,01 - антигипертензивное средство. D.t.d: №20 in tab. S: По 1/2 таб. 2 раза в день внутрь # Rp: Sol. Metrogyli 0.5%-100 ml - противомикробное средство. D.t.d. №3. S.: 100 мл в/в кап 2 р в сут # Rp: Sol. Ciprofloxacini 2 mg/ml - 100ml - антимикробное средство D.t.d: N 3 S: внутривенно, капельно 2 р/д. # Rp.: Sol. Vicasoli 1% pro inject I ml - антигеморагическое средство. D.t.d. №4 S. В в/м no 1 мл 2 р/д.
19.10.20 8:00	Состояние средней степени тяжести. В сознании, контактна. Жалобы на дискомфорт в правом подреберье, слабость. Температура 36,7 °C. Объективно: АД 130/90 пульс 88 уд в минуту. Кожные покровы умеренно иктеричные. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких дыхание жесткое проводится во все отделы. Единичные сухие хрипы. ЧДД - 17. Перкуторно легочный звук. Тоны сердца аритмичны, приглушены. Печень по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы отрицательные. Газы отходят. Стула 1 раз в сутки. Мочеиспускание не нарушено 4 раза в сутки, моча темная. St. Localis: при поверхностной пальпации живот слегка напряжен, болезненный в эпигастрии и правом подреберье, не вздут, брюшной пресс развит слабо, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено. Жалоб на кровохарканье, одышку, боли в груди нет. Тахикардии, увеличения ЧСС, цианоза, падения АД не наблюдается. Заключение: у больной с ЖКБ. Ъоледохолитиаз. Механическая желтуха наблюдается положительная динамика после проводимого лечения. Показана ЭРХПГ. Продолжить консервативное лечение. 1)Постельный режим. 2) Стол 0 (можно пить) 3)Назначения: Папаверин - вазодилататор, миотропный спазмолитик Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2%- 2 ml. D.t.d. №10 in amp. S. В/в 2,0 мл 2 раза в сутки # Димедрол (дифенгидрамин) - десенсибилизирующий препарат Rp.: Sol. Diphenhydramini1%- 1 ml. D.t.d. №10 in amp. S. В/м 1,0 мл 1раза в сутки # Rp.: Sol. Natrii chloridi isotonicae 0,9% - 500 ml D. S. В/в капельно, 1 р/д. # Rp.: Sol. "Ringer-Locke" 10% - 400 ml - регидратирующее средство. Sterilisetur! D.S.: Внутривенно капельно, 1 р/д. # Rp: Tab. Metoprololi 0,025 - антиангинальное, антиаритмическое средство D.t.d: №20 in tab. S: По 1 таблетке 3 р/д. # Rp.: Dr. Indometacini 0,025 №30 - НПВС D.S. по 1 др. утром. # Rp: Tab. Enalaprili 0,01 - антигипертензивное средство. D.t.d: №20 in tab. S: По 1/2 таб. 2 раза в день внутрь # Rp: Sol. Metrogyli 0.5%-100 ml - противомикробное средство. D.t.d. №3. S.: 100 мл в/в кап 2 р в сут # Rp: Sol. Ciprofloxacini 2 mg/ml - 100ml - антимикробное средство D.t.d: N 3 S: внутривенно, капельно 2 р/д. # Rp.: Sol. Vicasoli 1% pro inject I ml - антигеморагическое средство. D.t.d. №4 S. В в/м no 1 мл 2 р/д.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больная Черданцева А.И., 79 лет, находится на стационарном лечении в хирургическом отделении №1 ФГБУЗ КБ№8 ФМБА России с 12.10.20 с диагнозом "ЖКБ. Холедохолитиаз. Механическая желтуха". Сопутствующие заболевания "Постоянная форма фибриляции предсердий, впервые выявленная, ХСН 2А, ФК 2". Фоновое "Артериальная гипертензия 2 ст., 3 ст., риск 3".

Поступила с жалобами на боли в животе, тошнота, бледность кожи с желтоватым оттенком, белый кал, темную мочу.

Анамнез заболевания: Со слов пациентки, поступила в кардиологическое отделение ФГБУЗ КБ №8 ФМБА России 11.10.2020 г. по направлению СМП с жалобами на перебои в работе сердца, нестабильные цифры АД, одышку при минимальной нагрузке. В этот же день обратила внимание на обесцвеченный кал и темную мочу после похода в туалет. 12.10.2020 г. с жалобами на постоянные боли в животе, общую слабость переведена в ХО-1 с подозрением на острый холецистит.

...