Академическая история болезни

Социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание удовлетворительное. Проживает одна.

Семейно-половой анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные, установились сразу. Начало половой жизни в 20 год. Детей нет, не замужем.

Вредные привычки: не имеет

Перенесенные заболевания: артериальная гипертензия.

Перенесенные оперативные вмешательства: отрицает.

Травм и ранений не было. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Гемотрансфузионный анамнез: со слов пациентки, переливания крови и ее компонентов не проводились.

Сопутствующие заболевания: Постоянная форма фибриляции предсердий, впервые выявленная, ХСН 2А, ФК 2.

Фоновое: Артериальная гипертензия 2 ст., 3 ст., риск 3.

Объективное исследование: кожные покровы и склеры желтушного цвета. Жесткое дыхание с обеих сторон, единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Язык обложен белым налетом, живот подвздут, болезненный в эпигастрии и правом подреберье.

Локальный статус: при поверхностной пальпации живот слегка напряжен, болезненный в эпигастрии и правом подреберье, брюшной пресс развит слабо, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.

Лабораторно - инструментальные методы обследования: пониженное содержание лимфоцитов и увеличенный показатель гранулоцитов. Темно-желтая, мутная моча со следами белка. Снижен показатель общего белка, повышено содержание общего и прямого билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы. Пониженное АЧТВ. На УЗИ брюшной полости: Печень: увеличена левая доля, толщина левой доли 75 мм, КВР правой доли 127 мм. Контуры ровные. Эхогенность на должном уровне. Эхоструктура не измененна. Воротная вена 10 мм. Холедох 15 мм. Очаговые изменения не выявлены. Расширены внутренние желчные протоки. Желчный пузырь 110*35 мм, расположен с деформацией. Стенка утолщена 6,8 мм, местами слоиста. Содержимое пузыря однородное, выявлены конкременты до 6 мм. Поджелудочная железа не увеличена. Головка 31 мм, тело 20 мм, хвост 26,5 мм. Контуры ровные. Эхогенность повышена. Вирсунгов проток расширен до 4,3 мм. Селезенка обычной структуры, не увеличена 101*34 мм. Умеренная гепатомегалия. Расширение холедоха и внутрипеченочных желчных протоков. ЖКБ, деформация желчного пузыря, признаки острого калькулезного холецистита, острого панкреатита. МРХПГ: МР картина соответствует ЖКБ. Холедохолитиаз.

Общий анализ крови от 13.10.20:

Заключение: пониженное содержание лимфоцитов и увеличенный показатель гранулоцитов.

Общий анализ крови от 14.10.20:

Заключение: умеренно сниженно среднее содержание гемоглобина в эритроците.

Общий анализ мочи:

Цвет - темно-желтый.

Прозрачность - мутная.

Удельный вес - 1012 г/л.

Реакция - кислая.

Белок - следы.

Сахар - нет.

Эпителий плоский - единич.

Лейкоциты - 0-1 в п/з.

Эритроциты - отсут.

Заключение: темно-желтая, мутная моча со следами белка.

Биохимический анализ крови:

Заключение: снижен показатель общего белка, повышенно содержание общего и прямого билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы.

ВИЧ 1,2- отрицат.

RW - отрицат.

Анти-HCV, HBSAg- отрицат.

Группа крови и резус фактор

B (II) Rh + группа крови - вторая, резус-положительная

Коагулограмма от 28.08.20

протромбиновый индекс 82% норма 80-100%

АЧТВ - 29 сек, норма 35-45 с. (снижено).

Рентгенограмма органов грудной клетки

Заключение: Легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурны. Синусы свободны. Диафрагма с четкими, ровными контурами. Срединная тень без особенностей.

УЗИ брюшной полости (от 13.10.20.)

Заключение: Печень: увеличена левая доля, толщина левой доли 75 мм, КВР правой доли 127 мм. Контуры ровные. Эхогенность на должном уровне. Эхоструктура не измененна. Воротная вена 10 мм. Холедох 15 мм. Очаговые изменения не выявлены. Расширены внутренние желчные протоки. Желчный пузырь 110*35 мм, расположен с деформацией. Стенка утолщена 6,8 мм, местами слоиста. Содержимое пузыря однородное, выявлены конкременты до 6 мм. Поджелудочная железа не увеличена. Головка 31 мм, тело 20 мм, хвост 26,5 мм. Контуры ровные. Эхогенность повышена. Вирсунгов проток расширен до 4,3 мм. Селезенка обычной структуры, не увеличена 101*34 мм. Умеренная гепатомегалия. Расширение холедоха и внутрипеченочных желчных протоков. ЖКБ, деформация желчного пузыря, признаки острого калькулезного холецистита, острого панкреатита.

УЗИ брюшной полости (от 15.10.20.)

Заключение: Холедох 15 мм, расширены внутрипеченочные желчные протоки.

МРХПГ (от 14.10.20.)

Описание: Печень обычно расположена, в размерах не увеличена, контур ее четкий, ровный. Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки прослеживаются, расширены. Желчный пузырь обычно расположен, в области шейки изгиб, размерами 38,3 мм*56 мм. В области шейки отмечается три конкремента диаметром до 3,3 мм. Холедох расширен до 16,5 мм, с наличием множественных конкрементов с максимальным диаметром до 6 мм. Увеличенных лимфатических узлов в зоне исследования не обнаружено. Заключение: МР картина соответствует ЖКБ. Холедохолитиаз.

МРХПГ (от 21.10.20.)

Описание: Желчный пузырь не визуализируется. Холедох расширен до 13,5 м. Конкрементов в нем на момент исследования не определяется.

ЭКГ (от 12.10.20.)

Заключение: Фибрилляция предсердий с ЧСЖ 94-150 уд/мин. Отклонение ЭОС влево, вероятно очаговые (рубцовые) изменения нижней стенки.

Проводится следующая терапия:

1)Постельный режим.

2) Стол 0 (можно пить)

3)Фармакотерапия: миотропные спазмолитики, десенсибилизирующие средства, регидратирующие, антиангинальные, антиаритмические, противовоспалительные, антигипертензивные, противомикробные, антигеморрагические средства.

Назначения:

2) Папаверин - вазодилататор, миотропный спазмолитик

Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2%- 2 ml.

D.t.d. №10 in amp.

S. В/в 2,0 мл 2 раза в сутки

2) Димедрол (дифенгидрамин) - десенсибилизирующий препарат

Rp.: Sol. Diphenhydramini1%- 1 ml.

D.t.d. №10 in amp.

S. В/м 1,0 мл 1раза в сутки

3) Rp.: Solutionis Natrii chloridi isotonicae 0,9% - 500 ml

D. S. В/в капельно, 1 р/д.

4) Rp.: Sol. "Ringer-Locke" 10% - 400 ml - регидратирующее средство.

Sterilisetur!

D.S.: Внутривенно капельно, 1 р/д.

5) Rp: Tab. Metoprololi 0,025 - антиангинальное, антиаритмическое средство

D.t.d: №20 in tab.

S: По 1 таблетке 3 р/д.

6) Rp.: Dr. Indometacini 0,025 №30 - НПВС

D.S. по 1 др. утром.

7) Rp: Tab. Enalaprili 0,01 - антигипертензивное средство.

D.t.d: №20 in tab.

S: По 1/2 таб. 2 раза в день внутрь

8) Rp: Sol. Metrogyli 0.5%-100 ml - противомикробное средство.

D.t.d. №3.

S.: 100 мл в/в кап 2 р в сут

9) Rp: Sol. Ciprofloxacini 2 mg/ml - 100ml - антимикробное средство.

D.t.d: N 3

S: внутривенно, капельно 2 р/д.

10) Rp.: Sol. Vicasoli 1% pro inject I ml - антигеморагическое средство.

D.t.d. №4

S. В в/м no 1 мл 2 р/д.

17.10.20 была проведена плановая ЭРХПГ.

Предоперационная подготовка:

17.10.20 940

Премедикация:

Sol. Sibazoni 0,5% - 2.0мл в/м

Sol. Promedoli 2% - 1.0мл в/м

Ход операции:

Время начала операции: 1000

Время окончания операции: 1130

Дуоденоскопия: Дуоденоскоп введен в желудок. В просвете желудка умеренное количество слизи. При инсуфляции желудок расправляется хорошо, обычных размеров и формы. Слизистая оболочка бледно-розовая, истончена. Перистальтика антрального отдела прослеживается. Привратник округлой формы, не деформирован, смыкается полностью, для аппарата свободно проходим. Луковица ДПК не деформирована, округлой формы. Слизистая оболочка ее розовая, без отека. Выход из луковицы свободный. Малый дуоденальный сосочек не определяется. По медиальной стенке в вертикальной части ДПК определяется два дивертикула с диаметром устья до 2,5 см, глубиной до 2 см. В лежащем более дистально дивертикуле визуализируются БДС размером до 5 мм с устьем до 1 мм, открывающимся с поступлением застойной желчи и продольной складкой, заканчивающейся в полости дивертикула. Выполнить селективную канюляцию холедоха не удалось из-за наличия препятствия на уровне интрамурального отдела. Произведена типичная надсекающая папиллотомия длинной до 6 мм. В левом крае разреза визуализированно устье холедоха. Произведена селективная катетеризация холедоха, введено 15 мл Оптирей в разведении 1:1 с физ.раствором.

Рентгенологическое исследование: Контраст выполнил вне- и внутрипеченочные протоки, желчный пузырь не контрастировался. Ширина холедоха до 18 мм, общего печеночного протока 16 мм, правого и левого печеночных протоков до 9 и 10 мм. Содержимое холедоха негомогенно за счет теней до 4 конкрементов размерами до 6 мм в дистальном отделе холедоха. Эвакуация контраста из желчных протоков замедлена.

Ход вмешательства: Выполнена типичная ЭСТ длиной до 6 мм до вихуализации границы продольной складки. Кровотечение неинтенсивное, остановлено промыванием физ.раствором. Устье холедоха открылось до 5 мм с небольшим поступлением застойной желчи. При попытке экстракции камней баллоном провести их через устье холедоха не удалось из-за несоответствия размеров конкрементов и устья холедоха. При дальнейшей сфинктеротомии риск перфорации стенки кишки из-за интрадивертикулярного расположения очень высокий. Вмешательство прекращено.

Заключение: интрадивертикулярное расположение БДС, ЖКБ, холедохолитиаз. Состояние после типичной надсекающей папиллотомии, сфинктеротомии.

Послеоперационный период без особенностей.

Наблюдается улучшение состояния пациентки на фоне проводимого лечения.

ПРОГНОЗ

Прогноз в отношении заболевания благоприятный при добросовестном лечении и соблюдении режима больной; в отношении жизни прогноз благоприятный. В отношении трудоспособности прогноз благоприятный.

Литература

1. Кучанская А. Желчнокаменная болезнь. Современный взгляд на лечение и профилактику: ИГ "Весь", В. 2007

2. Елизаровский С.И., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.- М., 1979.

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, "Медицина", 1999 г.

4. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006.

5. Хирургические болезни. Учебник. /Под ред. М.И. Кузина.- М.:

6. Медицина,1987.- 704 с.

Размещено на Allbest.ru