Сечокам'яна хвороба

Медикаментозна терапія

1. Антибактеріальна терапія. Вид і доза антибіотика підбирається індивідуально, відповідно до антибактеріальної чутливості виділеної із сечі мікрофлори. Після елімінації інфекційного конкременту рекомендується стандартний двотижневий курс антибіотикотерапії з подальшим бактеріологічним дослідженням через 1 місяць.

2. Метіонін 0,5 г у добовій дозі 1,5 г протягом 2,5-3 місяців кожні півроку.

Дієта. Обмеження продуктів, що сприяють алкалізації сечі. Хворим із гіперфосфатурією з раціону харчування варто виключити молоко та молочні продукти (за винятком сметани), яєчний жовток. Обмежити надходження фруктів та овочів, крім капусти, гарбуза, яблук, чорносливу, брусниці, журавлини, порічок. Забороняються продукти, що подразнюють шлунково-кишковий тракт (алкоголь, міцна кава, чай, гірчиця, перець, хрін), тому що ці речовини впливають на кислотно-основний стан і викликають олуж- нення сечі. Пацієнтам цієї групи призначається переважно м'ясний стіл, що сприяє ацидифікації сечі: різні страви з м'яса, риби, птиці. Можливе призначення солодких страв, меду.

Гіперцистинурія. При сечовий екскреції цистину понад 80 мг на добу хворим призначають лікарські засоби та дієту.

Медикаментозна терапія

1. Алкалізуючі цитратні суміші. Суміші, що містять у різних пропорціях цитрат натрію, цитрат калію, цитрат магнію, приймають в індивідуально адаптованій дозі під контролем рН сечі понад 7,5 протягом 2,5-3 місяців кожні півроку.

2. При добовій екскреції цистину менше 3,5 ммоль призначається аскорбінова кислота в дозі 3-5 г на добу, при екскреції цистину понад 3,5 ммоль -- каптоприл у добовій дозі 75-150 мг (залежно від ступеня цистинурії). Ці препарати утворять у сечі із цистином хелатні комплекси, переводячи цистин у розчинну дисульфідну форму.

3. Бікарбонат натрію в добовій дозі 0,1-0,2 г на 1 кг маси тіла пацієнта.

Дієта. Етіологічним фактором утворення цнстинових каменів є спадкове порушення трансмембранного транспорту та канальцевої реабсорбції чотирьох основних амінокислот -- цистину, орнітину, лізину та аргініну (ЦОЛА) -- синдром Абдер- гальдена -- Ліньяка. Орнітин, лізин та аргінін мають добру розчинність, а цистин розчиняється погано, що при наявності відповідної гіперкальціурії та цистинурії понад 200 мг на добу служить основною причиною каменеутворення. Тому основними дієтичними рекомендаціями для даної групи хворих є: 1) обмеження надходження кальцію з їжею. Добове надходження кальцію з їжею не повинне перевищувати 1000 мг; 2) обмеження вживання тваринного білка. Виключаються з дієти жирні сорти м'яса, телятина, курчата, сало. Рекомендується м'ясо та риба у відварному або тушкованому вигляді. Добове вживання білка не повинне перевищувати 1 г на 1 кг маси тіла пацієнта. Варто уникати продуктів, багатих на метіонін (сир); 3) обмеження вживання кухонної солі. З огляду нате, що сіль у хворих на СКХ сприяє кальціурії, більшу частину страв варто готувати без додавання солі.

Хворим нагіперцистинурію рекомендується підвищене вживання рідини (водне навантаження). Для досягнення необхідного рівня гідратації пацієнт із гіперцистинурією повинен випивати щогодини 150 мл рідини, так щоб добовий діурез становив не менше 3 літрів. Із цією метою краще використовувати питну воду та відвари сечогінних трав.

Антибактеріальна та інші види консервативної терапії

Важлива роль у лікуванні хворих на СКХ відіграють лікарські препарати для купіруванпя інфекції. Лікування признана- ють з урахуванням результатів посіву сечі та чутливості її мікрофлори до антибіотиків та інших антибактеріальних препаратів.

У комплексній терапії хворих велике значення має санаторно-курортне лікування. Мінеральні води підвищують діурез, змінюють рН сечі, її електролітний склад і кислотно-основний стан. Це дає підставу рекомендувати лікування мінеральними водами з урахуванням виду СКХ. При сечокислому діатезі хворим рекомендують курорти з лужними мінеральними водами («Єсентуки» № 4 й № 17, «Смирновська», «Слов'янська», «Бор- жомі»). При оксалурії призначають слабомінералізовані води («Єсентуки» № 20, «Нафтуся»), при фосфатурії -- води, що сприяють окислюванню сечі («Доломітний нарзан», «Нафтуся», «Арзні»). До призначення мінеральних вод треба ставитися обережно, тому що надмірне їх уживання може погіршити перебіг захворювання.

Метафілактика

Метафілактику (лат. meta -- за, після, зачим-небудь і filasso -- сторожити, виставляти сторожів) слід розуміти як лікування після настання хвороби. Метафілактика являє собою комплекс заходів загальнооздоровчого характеру, застосування медикаментозного, різних методів оперативного та протирецидивного лікування, спрямованих на рятування пацієнта від каменя та попередження рецидиву захворювання після його самостійного відход- ження або видалення оперативним шляхом.

Метафілактика виходить із того, що сучасними методами лікування СКХ у більшості випадків можна позбавити пацієнта від каменя. Однак значна кількість резидуальних каменів у сечових шляхах, особливо після ДЛТ, ступінь вираженості хронічного запального процесу в сечових шляхах вимагають проведення відповідної терапії. Крім цього, недостатнє та неадекватне лікування хворих у післяопераційному періоді призводить до прогресування перебігу хронічного пієлонефриту та швидкого рецидивування СКХ. Метафілактика хворих на сечокам'яну хворобу після різних видів оперативного лікування починається від дня виписки пацієнта зі стаціонару й закінчується останнім днем життя хворого. Її необхідно розділити на період ранньої післяопераційної метафілактики і період динамічної мета- філактики СКХ.

Завданнями ранньої післяопераційної метафілактики є:

— боротьба із запальними змінами в нирці, оточуючих тканинах і сечових шляхах;

— проведення заходів, спрямованих на поліпшення гемо- й уродинаміки, зменшення розвитку рубцево-склеротичних процесів у зоні оперативного втручання (у паренхімі нирки, стінці сечоводу, паранефральній, пара- уретеральній клітковині);

— стимуляція відходження дезінтегрованих фрагментів конкременту.

Перший етап триває до 3 місяців і обумовлений тим, що в цей період стабілізується перебіг хронічного пієлонефриту, відбувається формування склеротичних змін у нирці та оточуючій клітковині, що обумовлене як самою операцією, так і її ускладненнями. Саме в цей період при наявності змін з боку пара- нефральної клітковини, у мисково-сечовідному сегменті, виявленні днекінезії сечових шляхів є можливість шляхом проведення консервативних лікувальних заходів уникнути формування необоротних, обумовлених органічними причинами порушень уродинаміки, що сприяють прогресуванню хронічного пієлонефриту та рецидивуваиню каменеутворення. Дезінтегровані фрагменти конкременту за цей період уже відходять.

Другий етап спостереження (динамічної метафілактики) повинен тривати протягом усього життя пацієнта, на ньому ставляться завдання, трохи відмінні від таких першого етапу:

1. Лікування, профілактика та динамічний контроль перебігу хронічного пієлонефриту та інфекцій сечових шляхів.

2. Консервативне лікування, профілактика та динамічний контроль порушень уро- й геодинаміки.

3. Оцінка метаболічних порушень у хворих на СКХ.

4. Визначення програм дослідження пацієнтів із каменями різного типу каменеутворення.

5. Визначення програм метафілактики пацієнтів із каменями різного фазового складу з урахуванням факторів ризику (І -- низький; II -- високий ризик) каменеутворення.

6. Лікування резидуальних каменів чашечок, профілактика їх збільшення та динамічний контроль.

7. Профілактика, лікування й динамічний контроль процесу рецидивного каменеутворення.

8. Проведення повноцінного комплексного клінічного спостереження й обстеження хворих на СКХ для визначення показань і строків направлення на планове повторне оперативне лікування.

Метафілактика сечокам'яної хвороби повинна відповідати виду літіазу. При сечокислому нефролітіазі лікувальні заходи спрямовані насамперед на корекцію pH сечі, що досягається за допомогою дієти, переважно молочно-рослинної, прийому названих вище цитратних препаратів. Дуже важливо навчити хворого рН-метрії за допомогою лакмусового папірця, попередивши при цьому про небезпеку передозування цитратів, тому що показник pH сечі повинен бути в межах б,2-6,8. Обов'язковим є прийом рослинних сечогінних та антисептичних зборів, які готують із розрахунку 1 ст. ложка збору на 100 мл окропу. Приймають їх по 1 ст. ложці 3 рази на день протягом 10 днів, змінюючи склад збору кожні 10 днів. Беззаперечною умовою метафілактики є строге диспансерне спостереження.

Метафілактика кальцій-оксалатного літіазу спрямована на зменшення екскреції нирками кальцію та оксалатів, що досягається за допомогою відповідної дієти з переважанням у їжі клітковини, обмеженням тваринних жирів і рафінованих вуглеводів, продуктів, багатих на кальцій та оксалати. Підвищення діурезу досягається завдяки водному режиму, прийому рослинних сечогінних та тіазидів. Найбільшу проблему становить метафілактика фосфорнокислого літіазу. Основним патогенетичним фактором є лужна реакція сечі з pH понад 7,0. Ці зміни сечі найчастіше пов'язані з наявністю уреазоактивної бактеріальної флори, тому лікування повинне бути спрямоване на пригнічення інфекції і спроби корекції рН сечі (аскорбінова кислота, насіння дикої моркви, журавлина, сік обліпихи, хлібний квас, яблучний оцет). Дієта грунтується на обмеженні молочних про- дуктів.Велике зйачення в метафілактиці нефролітіазу має санаторно-курортне лікування, що повинне проводитися якомога раніше після повного видалення конкременту.

ТЕСТИ ДО ПЕРЕВІРКИ ЗНАНЬ ДО РОЗДІЛУ

1. У хворого 54 років має місце приступ ниркової кольки праворуч. Хворіє на сечокам'яну хворобу 5 років. Виконана оглядова та екскреторна урографія. На оглядовій урограмі у проекції правої нирки знайдена інтенсивна тінь круглої форми до і см у діаметрі. На екскреторних урограмах анатомо-функціональний стан нирок задовільний. Описана тінь знаходиться в мисці правої нирки. РН сечі -- 6,2.

Який найбільш імовірний хімічний склад конкременту в цього хворого?

A. Оксалат.

B. Фосфат.

C. Урат.

Д. Цистіновий камінь.

Е. Ксантиновий камінь.

2. Хворий, 37 років, скаржиться на колькоподібний біль у правій поперековій ділянці, іррадіюючий у праву клубову ділянку. Сечовипускання прискорене. У зв'язку з підозрою на ниркову кольку, зумовлену каменем правого сечоводу, був зроблений загальний аналіз сечі.

Який симптом буде найбільш імовірним підтвердженням діагнозу в даному випадку?

A. Протеїнурія.

B. Гематурія.

С. Лейкоцитурія.

Д. Циліндрурія.

Е. Бактеріурія.

3. Два дні тому у хворого з'явився гострій біль справа, іррадіюючий у зовнішню поверхню правої ноги. Об'єктивно: температура тіла 39,1°С, права нирка різко болюча при пальпації. За результатами обстеження в мисці правої нирки камінь до і ,8 см у діаметрі. Який діагноз найбільш імовірний у хворого?

A. Калькульозний піонефроз.

B. Калькульозний гідронефроз.

C. Перфорація миски нирки каменем.

Д. Склероз, гіаліноз нирки.

Е. Гострий пієлонефрит.

4. Хворий, 68 років, скаржиться на болісне сечовипускання, мутну сечу. При екскреторній урографії в сечовому міхурі діагностовано гіперехогенне утворення до 2 см у діаметрі. Який метод обстеження слід зробити для підтвердження діагнозу каменя сечового міхура?

A. Загальний аналіз сечі.

B. Цистоскопія.

C. Мікційна урографія.

Д. Ретроградна урографія.

Е. Комп'ютерна томографія.

5. Хворий, 34 років, скаржиться на тупий постійний біль у правій поперековій ділянці. Хворіє 5 років на СКХ, багаторазово відходили дрібні конкременти, в анамнезі -- ниркові кольки. Яке дослідження необхідно зробити хворому?

A. Загальний аналіз сечі.

B. Хромоцистоскопія.

C. Ренографія.

Д. Екскреторна урографія.

Е. Сканування нирок.

6. Хворий, 72 роки. Скаржиться на прискорене сечовипускання, тупий біль над лобком, періодичний домішок крові в сечі, переривисте сечовипускання, уночі -- до 8 разів. Два роки тому виконана черезміхурова простатектомія. При ультрасонографії -- у просвіті сечового міхура гіперехогенне утворення 3x2 см з акустичною тінню, зміщується при зміні положення тіла. У загальному аналізі сечі відмічено -- еритроцитурія до і/2 поля зору, окса- латурія. Встановіть попередній діагноз?

A. Новоутворення сечового міхура.

B. Камінь сечового міхура.

C. Поліп сечового міхура.

Д. Рецидив доброякісної гіперплазії передміхурової залози.

Е. Склероз простати.

7. Хвора, 49 років, скаржиться на біль у правій поперековій ділянці, що є іррадіє у внутрішню поверхню стегна, прискорене та болісне сечовипускання. Діагностована ниркова колька. Які лікувальні заходи необхідно зробити у першу чергу?

A. Катетеризація сечовода.

B. Уретеролітоекстракпія.

C. Ургентна операція -- видалення каменя.

Д. Спазмолітики.

Е. Дистанційна літотрипсія.

8. Хворий, 53 років, скаржиться на постійний тупий біль у лівій поперековій ділянці та по ходу сечовода, часте й болісне сечовипускання. При обстеженні виявлено камінь нижньої треті лівого сечоводу до 0,6 см у діаметрі, розширення сечоводу та миски правої нирки. Яка тактика лікування хворого?

A. Уретеролітотомія.

B. Розчинення каменю.

C. Уретеролітоекстракпія.

Д. Каменевигоняюча терапія.

Е. Дистанційна літотріпсія.

Використана література

1. Аляев Ю., Амосов А., Саенко В.. Принципы метафилактики мочекаменной болезни в период послеоперационного наблюдения «Врач»№2, 2007, стр. 24-27.

2. Возіанов О. Ф., Павлова Л. П., Дзюрак В. С. та ін. Епідеміологія сечокам'яної хвороби як базис до її профілактики та організація медичної допомоги// Праці VIII Пленуму асоціації урологів України (18-20 травня 1998 р). - К., 1998. - С. 3-7.

3. Вощула В.И., Пашковский В.В., Юрага Т.М. Значение результатов анализа мочевых камней в консультировании пациентов с мочекаменной болезнью// Медицинские новости. -- 2007. -- № 10. -- С. 73-79.

4. Григорьев Н.А., ЦариченкоД.Г., Саенко В.С., Сорокин Н.И. Чрескожная хирургия нефролитиаза. «Врач» №8, 2006, стр. 61-64.

5. Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., Багиров Р.И., Байбарин К.А. Современный подход к лечению уратного нефролитиаза // Леч. врач. - 2005. - № 10. - С. 46-48.

6. Дзюрак В. С. Изучение состава камней почек и мочевого пузыря/ / Врачебное дело. -- 1979. -- № 7. -- С. 47--50.

7. Единый Ю. Г., Дзюрак В. С., Желтовская Н. И. Протеолизно-иои- ная теория патогенеза почечнокаменной болезни// Урология и нефрология. -- 1989. -- № 6. -- С. 37-40.

8. Колпаков И.С. Мочекаменная болезнь: Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. -- М.: «Академия», 2006. -- 232 с.

9. Кудаева Ф.М., Барскова В.Г., Гордеев А.В. Современные представления о факторах, обусловливающих поражения почек при подагре //Тер. архив. -- 2005. -- № 77(5). -- С. 90-95.

10. Лопаткин Н.А.(редактор) Урология (учебник для студентов медицинских институтов) --М., «Медгиз», 2004, 512 с.

11. Лоран О. Б. Рецидивирующие инфекции мочевых путей. Алгоритм диагностики и лечения: Пособие для врачей. -- М., 2008. -- 32 с.

12. Пытель Ю. А., Золотарев М. И. Уратный нефролітіаз. -- М.: Медицина. 1995. -- С. 45-56.

13. Саенко В.С., Амосов А.В. Ультразвуковые методы исследования в метафилактике мочекаменной болезни «Врач», №6, 2007, стр. 33-34.

14. Синяченко О.В., Баринов Э.Ф. Подагра. -- Донецк: Изд-во Донецкого мед. университета, 1994. -- 247 с.

15. Тиктинский О. Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. -- СПб., М.: Питер, 2000. - С. 27-30.

Рекомендована література

Основна література:

1. Нормативные директивные правовые документы, регламентирующие приказы и инструкции МОЗ Украины, стандарт качества предоставления медицинской помощи при урологических заболеваниях;

2. Урология. Под редакцией О.Ф.Возианова, О.В. Колыбель. Днепропетровск, 2002;

3. Атлас-руководство по урологии. Под ред. А.Ф.Возианова, А.В.- Колыбель. ---Днепропетровск, 2002. -- Т. 1,2, 3;

4. Урология. Под ред. Н.А.Лопаткина. -- П: Медицина, 2005;

5. Руководство по урологии. Под ред, Н.А.Лопаткина. -- М.: Медицина, 1998. -Т. 1.2, 3.

Додаткова література:

1. Дизметаболические нефропатии: Учебно-метод. пособие / Е.А, Колупаева, Л.М. Беляева, В.Д. Юшко. -- Мн.: БелМАПО, 2005. -35 с.;

2. Длин В.В., Османов И.М., Юрьева Э.А., Новиков П.В. Дизмета- болическая нефропатия, мочекаменная болезнь и нефрокальци- нозудетей. -- М.: Оверлей, 2005. -- 232 с.;

3. Манагадзе Л.Г., Лопатин Н.А., Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю. Оперативная урология. -- М.: Медицина, 2003. -- 740 с.;

4. Мирошников В.М. Урология: учебное пособие. -- М.: Феникс. -- 272 с.;

5. Пытель Ю.А., Золотарев И.И.. Неотложная урология. М.: Медицина, 1985. -- 234 с.;

6. ХанноФ.М., Малкович С.Б., ВейнА.Дж. Руководство по клинической урологии. -- М.: МИА, 2006. -- 544с.

Размещено на Allbest.ru