Современные подходы к диагностике и лечению пациентов с миопией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Современные подходы к диагностике и лечению пациентов с миопией

• Содержание
• Введение
• 1. Теоретические аспекты миопии
• 1.1 Этиология и распространенность миопии
• 1.2 Клинические проявления миопии
• 1.3 Диагностика и лечение миопии
• 1.4 Очковая и контактная коррекция
• 1.5 Профилактика миопии
• 2. Сравнительный анализ современных способов коррекции миопии
• 2.1 Материалы и методы исследования
• 2.2 Основные этапы работы
• 2.3 Сравнительный анализ современных способов коррекции миопии в салоне «Линзмастер»
• Заключение
• Список литературы

Введение

Миопия - патологическое состояние, характеризующееся нарушением рефракции как одного глаза, так и обоих. При этом основной оптический фокус локализуется между сетчаткой и хрусталиком зрительного аппарата. Из-за таких патологических изменений больной человек начинает плохо различать предметы, которые располагаются на определённой удалённости от него.

В медицинской литературе миопия глаза также именуется близорукостью. Болезнь назвали именно так из-за того, что человек намного лучше различает предметы и людей, находящихся в непосредственной близости от него.

Актуальность. Медицинская статистика такова, что миопия глаза является довольно распространённой патологией зрительного аппарата. Ею страдают свыше 25% населения земного шара. Поэтому важно как можно раньше заняться профилактикой недуга. Стоит также отметить, что иногда возникает и врождённая миопия. Но все же чаще её диагностируют у подростков. Со временем данное патологическое состояние может постепенно прогрессировать

В настоящее время в разных странах распространенность миопии составляет от 8,4 до 53,4% и, по мнению некоторых ученых, к 2050 году количество пациентов с близорукостью достигнет более 5 миллиардов человек.

В настоящее время трехфакторная теория развития близорукости профессора Аветисова Э.С. по-прежнему остается одной из главных. В связи с этим понятен постоянный интерес ученых к изучению аккомодационной функции у пациентов с миопией.

В доступной научной литературе публикации по данной тематике посвящены в основном изучению состояния аккомодации у детей, подростков, пациентов пресбиопического возраста.

Научные работы об исследовании у близоруких взрослых пациентов таких компонентов аккомодации, как привычный тонус аккомодации (ПТА), запас относительной аккомодации (ЗОА), объективный аккомодационный ответ (динамическая рефракция) (ОАО), и их взаимосвязи между собой единичны. И даже в этих работах многие авторы делают акцент на проблеме отсутствия стандартных подходов к оценке состояния аккомодации, вариабельности полученных данных субъективных и объективных методов

Объект исследования - миопия. Предмет исследования - коррекция миопии.

Цель исследования - изучить причины, распространенность, способы коррекции миопии.

Задачи, решаемые в ходе работы:

- определить понятие миопии;

- рассмотреть этиологию, патогенез и особенности клинической картины миопии;

- определить основные диагностические критерии постановки диагноза миопии;

- провести сравнительный анализ современных методов коррекции миопии в салоне «Линзмастер».

По структуре работа состоит из введения, основной части, заключения, списка использованной литературы.

При написании работы использовались научно-практические материалы, специальная литература, периодика.

1. Теоретические аспекты миопии

1.1 Этиология и распространенность миопии

Миопия (в пер. с древнегреческого - «щурить глаза») -- это дефект зрения, при котором изображение формируется не на сетчатке глаза, как это бывает в норме, а перед ней.

При миопии человек, рассматривая удалённые объекты, обычно щурится, так как на сетчатке глаза появляется нечёткое, размытое изображение.

Виды миопии.

1. Врождённая миопия. Встречается редко и обусловлена аномалиями развития глазного яблока у плода.

2. Высокая миопия. Это форма близорукости, степень которой превышает 6,25 диоптрий.

3. Комбинационная миопия. Характеризуется небольшой степенью близорукости, при которой не сочетаются преломляющая сила оптической системы глаза и длина его оптической оси, что снижает рефракцию зрения.

4. Ложная близорукость. Возникает при увеличении тонуса ресничной мышцы и исчезает, когда спазм проходит.

5. Транзиторная миопия (вариант ложной близорукости). Может возникнуть на фоне основной болезни организма (к примеру, сахарного диабета) или вследствие приёма определённых лекарственных препаратов.

6. Ночная близорукость. Появляется при недостатке света и исчезает при увеличении освещённости.

7. Осевая миопия. Возникает при большой длине оптической оси глаза.

8. Осложнённая близорукость. Сопровождается анатомическими изменениями глаза, которые с течением времени приводят к потере зрения.

9. Прогрессирующая миопия. Характеризуется постепенным увеличением её степени вследствие растяжения заднего отдела глаза.

10. Рефракционная (оптическая) близорукость. Обусловлена чрезмерным преломлением оптической системы глаза.

Рисунок 1. Механизм развития миопии

Миопия бывает врождённой или приобретённой. Врождённая близорукость встречается редко, но, как правило, является осложнённой, то есть, сопровождается патологиями развития глаза и слабовидением. Иногда она поддаётся коррекции. но бывают случаи, когда врождённая близорукость не излечивается. Приобретённая миопия возникает в силу ряда причин, она может прогрессировать, приводя к дальнейшему ухудшению зрения [2].

Близорукость считается прогрессирующей, если зрение ежегодно снижается на одну и больше диоптрий.

- Также миопия может быть вызвана:

- спазмом аккомодации (в молодом возрасте);

- кератоконусом (изменением формы роговицы);

- смещением хрусталика (при травме);

- склерозом хрусталика (в пожилом возрасте).

Часто болезнь развивается при усиленном росте глазного яблока, поэтому прогрессирование миопии в основном наблюдается среди детей младшего возраста. В этом случае процесс стабилизируется примерно в 18-20 лет.

Развитию миопии способствует напряжённая зрительная работа на близком расстоянии. Именно этим объясняется частое ухудшение зрения у детей в период обучения в начальных классах школы. Избыточное напряжение стимулирует развитие у ребенка ложной близорукости, и при отсутствии своевременного лечения ложная форма болезни может перейти в истинную.

В последние годы, в связи с использованием дисплейного оборудования (компьютеры, мобильные телефоны, электронные книги и т.д.), наблюдается рост количества пациентов со спазмом аккомодации. Многие врачи-офтальмологи считают, что длительное наличие спазма способствует увеличению размера глазного яблока, что приводит к миопизации глаза.

Физиологическая близорукость не всегда приводит в дальнейшем к значительному снижению остроты зрения. Однако если процесс не стабилизируется и глазное яблоко продолжит расти, возникает миопическая болезнь.

Миопия может интенсивно прогрессировать у учащихся (обычно на фоне максимальных нагрузок на зрение), параллельно с ростом их организма. Миопия высокой степени -- это серьёзное заболевание, которое приводит к патологическим изменениям в сосудистой и сетчатой оболочках глаза.

Причины развития миопии глаз могут быть следующими:

1. Одной из основных причин близорукости наличие генетической предрасположенности. У ребёнка, чьи родители близоруки, возрастает вероятность стать близоруким в довольно раннем возрасте с вероятностью до пятидесяти процентов.

2. Частой причиной бывает внутриглазное давление. При миопии глазное яблоко имеет намного большие размеры, что и связано с высоким давлением.

3. Аккомодация -- это способность глаз приспосабливаться к процессу прогрессирования миопии.

4. Развитию близорукости способствуют различные неблагоприятные факторы окружающей человека среды. Исследования выявили, что заболевание более распространено у детей, проживающих в городах, чем у проживающих в пригородных районах. Этот факт на развитие близорукости оказывает воздействие больше, чем отсутствие нормальных физических нагрузок или, наоборот, чрезмерные нагрузки.

На самом деле, причин намного больше. Но основным фактором, который влияет на развитие заболевания, остаётся генетическая или наследственная предрасположенность. По этой причине выявление родителями первых признаков у ребёнка должно заставить их безотлагательное начать корректировку и лечение миопии [4; 2].

Причинами развития миопатии являются такие причины, как:

- Причиной развития миопатии глаз в любом возрасте может стать дисфункция мышечных тканей и тем самым спровоцировать неспособность удерживать так необходимое вещество -- «кератин». По этой причине ослабевает тонус мышц, а в дальнейшем может начаться отмирание мышечной ткани. Процесс запускается из-за нарушений метаболического обмена.

- Миопатия может передаваться по наследству.

- Чрезмерные нагрузки также влияют на причину заболевания.

- Если в отношении больного было проведено некорректное лечение дефектов зрения, то и этот момент может привести к миопатии.

- Нарушение метаболического обмена из-за нехватки необходимых организму микроэлементов, витаминов и определённых минералов способно привести к миопатии.

- Анатомия глаза - дефект строения глаза.

Распространенность.

Проблема снижения качества зрения и его полная потеря давно достигла общемировых масштабов. По данным ВОЗ, более 4,5 млрд. людей на планете нуждаются в профессиональной коррекции зрения, свыше 2,5 миллиардов человек не получают необходимой помощи, из них 90% проживают в развивающихся странах или имеют невысокий уровень дохода.

Близорукость -- самое распространенное нарушение рефракции. По статистике ВОЗ, примерно 290 миллионов человек в мире имеют проблемы со зрением (близорукость), из них 19 миллионов -- дети до 18 лет. 40 млн людей на Земле полностью незрячие. И это только официальные цифры. Многие люди просто не подозревают о развивающихся у них офтальмологических заболеваниях. А ведь в 80% случаев проблем с глазами можно было бы избежать или вылечить, заявляют специалисты [3].

В 2017 году эксперты впервые заговорили о том, что миопия приобретает масштабы эпидемии -- так стремительно увеличивается число заболевших во всех уголках земного шара. По прогнозам, к 2050 году близоруких будет насчитываться примерно 4,5 млрд. человек -- это половина населения земного шара -- и около 115 миллионов незрячих.

По статистике Минздрава 2018 года, сейчас у 20,7 млн россиян диагностированы болезни глаз (то есть у каждого седьмого жителя страны). Пятнадцать лет назад таких людей было в полтора раза меньше -- 13,7 млн. человек. Портиться зрение начинает еще в детском возрасте. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в профилактике и лечении близорукости, она зачастую приводит к развитию необратимых изменений глазного дна и к существенному снижению зрения у детей и подростков.

Условия для развития близорукости связаны с обучением в школе. Именно периоды 7-9 лет и 12-14 лет -- возраст, когда у детей чаще всего диагностируется миопия. В это время важно уделять состоянию зрения ребенка повышенное внимание, особенно если он входит в группу риска по наследственному фактору. С диагнозом «близорукость» в школу приходит 10% детей, а к выпускному классу их количество достигает 30%. Согласно статистике близорукости по России, заболеваемость среди детей и подростков за последние годы выросла в 1,5 раза. Приведенные цифры -- это только зарегистрированные случаи. Например, дошкольники не всегда способны рассказать о своих проблемах в силу возраста, а подростки могут скрывать ухудшение зрения из-за опасения носить очки. Кроме того, многие дети не обращают внимания на признаки близорукости: усталость глаз, головную боль, повышенное слезотечение, необходимость ближе придвигать к себе текст, чтоб рассмотреть буквы.

1.2 Клинические проявления миопии

Клиническая картина миопии связана с наличием первичной слабости аккомодации, перенапряжением конвергенции и растяжением заднего сегмента глаза, происходящим после остановки роста глаза.

Аккомодативная мышца в миопических глазах развита слабо, но так как при рассматривании близко расположенных предметов напряжения аккомодации не требуется. Клинически это обычно не проявляется, однако по данным, способствует компенсаторному растяжению глазного яблока и увеличению близорукости.

Несбалансированность слабой аккомодации со значительным напряжением конвергенции может привести к спазму ресничной мышцы, развитию ложной близорукости, которая со временем переходит в истинную. При миопии выше 6.0 дптр постоянное напряжение конвергенции, обусловленное близким расположением дальнейшей точки ясного зрения, является большой нагрузкой для внутренних прямых мышц, в результате чего возникает зрительное утомление - мышечная астенопия [5;1].

Растяжение заднего сегмента глазного яблока приводит к анатомическим и физиологическим изменениям. Особенно резко на зрительной функции сказываются нарушения в сосудистой и сетчатой оболочках. Следствием этих нарушений являются типичные для миопии изменения глазного дна. В начальных стадиях наблюдается миопический конус. Затем дистрофия сосудистой и сетчатой оболочек может захватить всю окружность диска зрительного нерва, образуя ложную заднюю стафилому, распространяясь на область желтого пятна, она приводит к резкому снижению зрения. В очень тяжелых случаях высокой миопии растяжение заднего сегмента склеры вблизи зрительного нерва вызывает образование ограниченного выпячивания глазного яблока.

Растяжение оболочек глаза сопровождается повышенной ломкостью сосудов с повторными кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело. Медленно рассасывающиеся кровоизлияния приводят к помутнению стекловидного тела. Очень тяжелым осложнением высокой близорукости является отслойка сетчатки, развивающаяся в связи с разрывом ее в различных участках глазного дна.

Развитие миопии на ранних этапах сопровождается постепенным ухудшением зрения и утерей способности пациента четко различать предметы, расположенные на расстоянии от него. В условиях медленного течения заболевания этот симптом может быть недостаточно выраженным, а пациенты связывают ухудшение качества зрения с переутомлением. По мере прогрессирования близорукости качество изображения удаленных предметов становится значительно хуже. Одновременно с этим работа с предметами, находящимися вблизи, не сопровождается дискомфортом и сложностями [1].

На развитие миопии может указывать склонность пациента к прищуриванию в попытках рассмотреть предметы, находящиеся на расстоянии. Этот симптом обуславливается тем, что частичное сужение глазной щели провоцирует перекрытие определенной части зрачка и изменение характера лучей света, проходящих через глазной хрусталик. По этой причине происходит улучшение качества зрения. Кроме того, частичное смыкание век вызывает уплощение роговичной части глаза, что улучшает четкость предметов в случае сочетания миопии с роговичным астигматизмом.

Также по мере прогрессирования заболевания у пациента выявляются дополнительные симптомы, которые обуславливаются повреждением системы преломления световых лучей и ухудшением остроты зрения. К списку таких симптомов относят:

1. Головные боли. Приступы головных болей обуславливаются постоянным напряжением аппарата аккомодации и сопутствующим нарушением кровообращения и питания на уровне ресничной мышцы, прочих структур. Кроме того, на появление головных болей влияет затрудненное видение предметов на расстоянии, вследствие чего нервная система перенапрягается.

2. Болезненность глаз. Ощущение жжения и боль могут возникать после того, как пациент начинает работать с предметами, расположенными на ближнем расстоянии (например, читать или работать за компьютером). Эти симптомы также обуславливаются переутомлением оптической системы и дефектами аккомодации. Непосредственно жжение обуславливается спазмом аккомодации.

3. Слезотечение. Этот признак чаще проявляется при продолжительном рассмотрении предметов с ближнего расстояния при миопии и встречается даже у полностью здоровых людей. В случае отсутствия заболевания симптом проходит после краткосрочного отдыха. Аналогичным образом при близорукости повышенное слезоотделение является реакцией на яркий солнечный свет или интенсивное искусственное освещение. Причина его возникновения заключается в выраженном расширении зрачка на фоне поражения ресничной мышцы. В глаз проникает чрезмерное количество света, а выделение слезной жидкости направлено на защиту глаза.

Также при миопии возможно изменение глазной щели в размерах в сторону расширения. Этот симптом становится более выраженным по мере прогрессирования заболевания, а причина заключается в увеличении размеров глазного яблока.

1.3 Диагностика и лечение миопии

Снижение остроты зрения может быть обусловлено различными аномалиями рефракции глаза. Миопия - одна из наиболее распространенных.

Миопия или близорукость, бывает врожденной и приобретенной.

При врожденной близорукости ребенок нуждается в постоянном наблюдении врача-офтальмолога в медицинском учреждении и постоянном ношении очков. Приобретенная близорукость может развиться в детском или подростковом возрасте и так же нуждается в регулярном наблюдении у врача-окулиста с обязательной атропинизацией при подборе очков. В зависимости от степени миопии очки подбирают для дали, для постоянного ношения, для работы [6].

Миопия нередко бывает осложнена астигматизмом. Различают также врожденный и приобретенный астигматизм. Врожденный астигматизм, не компенсированный очковыми линзами в детском возрасте, обычно приводит к стойкому снижению остроты зрения - амблиопии, что значительно снижает адаптационные возможности глаз при подборе очков в зрелом возрасте. При данной патологии пациенту необходимо постоянное ношение очков с учетом индивидуальной рефракции глаз.

Диагностикой заболевания занимаются квалифицированные офтальмологи. Основаниями для возникновения подозрений на близорукость могут быть характерные жалобы пациента, однако постановка точного диагноза возможна только после полноценного обследования. Чтобы назначить пациенту лечение, соответствующее его состоянию, необходимо определить вид, форму и стадию заболевания.

Диагностику близорукости проводят с применением таких методов, как:

- оценка остроты зрения,

- осмотр глазного дна,

- оценка поля зрения,

- скиаскопия,

- рефрактометрия,

- компьютерная кератотопография,

- другие.

В ходе диагностики может быть выявлена миопия трех степеней:

- слабая - не более 3 дптр,

- средняя - 3-6 дптр,

- высокая - от 6 дптр.

Своевременное лечение миопии имеет приоритетное значение, так как заболевание склонно к прогрессированию и стабильному ухудшению зрения вплоть до необратимой слепоты.

Диагностика может включать:

- Автоматическая рефрактометрия (метод исследования рефракции глаза, то есть определения места положения оптического фокуса относительно сетчатки);

- Офтальмометрия (метод исследования оптической силы основной преломляющей структуры глаза - роговицы);

- Циклоплегия (медикаментозное выключение аккомодационной мышцы. Необходимо при исследовании рефракции у детей и подростков);

- Предварительная коррекция (определение рефракции у ребенка субъективным методом с помощью оптических стекол);

- Эхобиометрия (Ультразвуковое исследование длины глазного яблока. Выполняется под местной анестезией);

- Тонометрия (Исследование внутриглазного давления. Исследование проводится под местной анестезией и назначается врачом-офтальмологом после первичного обследования, осмотра и установки диагноза);

- Тонография (Исследование гидродинамических функций глаза: продукции и оттока внутриглазной жидкости. Исследование проводится под местной анестезией и назначается врачом-офтальмологом после первичного обследования, осмотра и установки диагноза);

- Исследование относительной аккомодации (метод исследования адаптации глаз к зрительным нагрузкам на близком расстоянии);

- Электрофизиологические исследования (метод объективного компьютерного исследования состояния зрительной системы от сетчатки до коры головного мозга);

- Пахиметрия (ультразвуковое исследование толщины роговицы);

- Консультация офтальмолога [8].

Истинная близорукость не может пройти без посторонней помощи и остается с пациентом на всю жизнь при отсутствии корректного лечения. При этом своевременное обращение к врачу позволяет не только приостановить течение заболевания, но и восстановить зрение. Современные методы устранения миопии позволяют восстановить достаточное качество зрения даже в условиях запущенного заболевания высокой степени. Начинать лечение нужно как можно раньше, пока не возникли необратимые осложнения и патологические изменения сетчатки или прочих структур глаза.

Близорукость корректируют следующими методами:

- очками и линзами,

- методами лазерной коррекции,

- заменой хрусталика глаза,

- хирургическими операциями.

При объективном исследовании определяют снижение остроты зрения, которая корригируется рассеивающими линзами, увеличение передне-заднего отрезка глаза, на глазном дне возможно образование пятна Фукса (при высокой близорукости пигментный очаг в области желтого пятна) вследствие повышенной ломкости сосудов, миопического конуса или стафиломы из-за перерастяжения склеры, геморрагии.

Фармакологическое лечение.

Глазные капли: ирифрин, эмоксипин, цикломед, тропикамид.

Витамины и БАДы: лютеин комплекс детский, витрум вижн форте, черника форте и пр.

Инъекции внутримышечные: ретиналамин, актовегин.

Также могут использоваться никотиновая кислота, пикамилон.

Не будем давать подробное описание схем лечения перечисленными препаратами, т.к. должным образом не исследовано их влияние на стабилизацию близорукости.

Эталоном оценки лекарства в доказательной медицине служит двойное слепое рандомизированное плацебо - контролируемое исследование. В таком исследовании часть пациентов получает настоящий препарат, а часть плацебо, разделение по группам ведется случайным образом, при этом ни врач, ни пациент не знают, кто получает «пустышку» [9].

Функциональное лечение.

Домашние тренировки: гимнастика для глаз, «метка на стекле», специальные очки-тренажеры.

Аппаратное лечение: визотроник, каскад, оксис, ручеек.

Физиотерапевтическое лечение: магнитотерапия, магнитофорез, электрофорез, электро-, иглорефлексотерапия, массаж шейно-воротниковой зоны.

Фармакологическое и функциональное лечение, применявшееся на протяжении десятилетий, с появлением новых данных о механизмах развития миопии и проведения исследований в соответствие с современными стандартами, оказалось неэффективным.

Лазерная коррекция.

Лечение миопии лазером представляет собой наиболее эффективный и современный способ восстановления остроты зрения и предотвращения дальнейших патологических изменений в большинстве случаев. Метод лазерного лечения основывается на коррекции кривизны центральной части роговицы посредством лазерных лучей в сторону ее уменьшения. Таким образом, становится слабее сила преломления роговицы, вследствие чего восстанавливается нормальная острота зрения. Лазерную коррекцию назначают пациентам в диапазоне от 1 до 15 диоптрий, выбор метода зависит от толщины роговицы [8;10].

В ходе подготовки к лазерной операции пациенту необходимо пройти комплексное обследование с применением компьютерных методов диагностики и обязательных процедур офтальмологического осмотра. В процессе обследования собираются сведения о состоянии роговичной поверхности, непосредственно хрусталика глаза и глазного яблока. Эти данные вносятся в компьютерную программу и используются для расчета оптимальных параметров коррекции. Непосредственно процедура лазерного лечения проходит под полным контролем компьютерной программы, за счет чего риск ошибки по причине человеческого фактора исключен.

Продолжительность процедуры составляет не более 10-15 минут в среднем (с учетом воздействия на оба глаза). Перед этим пациент проходит в операционную комнату и переодевается в стерильную одежду. Затем он размещается на операционном столе, а врач настраивает лазерный аппарат с учетом положения пациента и области вмешательства. Чтобы исключить болезненность и дискомфорт в ходе операции, пациенту закапывают анестезирующие глазные капли, которые блокируют рецепторы чувствительности. Кроме того, местная капельная анестезия предотвращает непроизвольное моргание и другие реакции пациента на манипуляции врача.

Когда анестезирующие капли начнут действовать, голову пациента фиксируют в строго определенном вертикальном положении. Для исключения моргания дополнительно устанавливаются фиксаторы для век. Это происходит абсолютно безболезненно и может сопровождаться лишь незначительным дискомфортом. После контрольной проверки положения головы пациента лазерный аппарат выравнивают над оперируемым глазом, а пациенту предлагают зафиксировать взгляд на моргающем световом индикаторе.

В ходе коррекции, поверхностно выполняется неглубокий разрез. Срезанная часть роговицы приподнимается и используется в качестве операционного лоскута. Далее на глаз воздействует лазерный луч, который, в соответствии с заданными компьютером параметрами, производит испарение излишков кривизны роговичных тканей, чтобы изменить ее форму. Лазер воздействует на каждый глаз пациента не более 1-1,5 минут. После завершения этого этапа лазерной коррекции роговичный лоскут возвращают на прежнее место. В наложении швов нет необходимости - место разреза герметизируется самостоятельно, для этого лоскут выравнивают на роговице, а пациент сохраняет неподвижное положение в течение еще нескольких минут.

После завершения лечения врач проводит контрольный осмотр пациента и послеоперационную проверку зрения. Этот этап занимает 1-2 часа в среднем. Затем пациент возвращается домой уже через несколько часов после операции. В течение следующих 1-2 недель необходимо строго соблюдать рекомендации врача для восстановления.

Замена хрусталика глаза.

В условиях высокой степени близорукости, до 20 диоптрий, пациенту назначают операцию по замене хрусталика с установкой интраокулярной линзы.

Операционное отверстие на глазах закрывается без наложения швов самопроизвольно. Врач проводит контрольный осмотр и дает соответствующие рекомендации пациенту, касающиеся правил поведения и образа жизни в течение нескольких следующих дней после оперативного вмешательства. Процесс восстановления контролируется офтальмологом на плановых приемах, в госпитализации и пребывании в стационаре нет необходимости [9].

Хирургические методы.

Хирургическое лечение близорукости назначается в условиях высокой степени миопии, склонной к стремительному прогрессированию со скоростью ухудшения зрения на 1 или более диоптрий ежегодно. Показанием к хирургической операции также является отсутствие положительных результатов от применения консервативных методов лечения и физиотерапии.

Как правило, задача хирургов заключается в укреплении задней стенки глазного яблока методом склеропластики. Это позволяет предотвратить растяжение глазного яблока и появление сопутствующих осложнений, связанных с поражением сетчатки и сосудов глаза. Для укрепления склеры применяют специальные склеропластические ткани. Введение этих средств за заднюю область склеры осуществляется через специальную иглу изогнутой формы, и через небольшой разрез.

Склеропластика является несложной хирургической операцией, которая не имеет строгих противопоказаний и проводится в амбулаторных условиях. В общей сложности лечение этим методом занимает не более одного дня, после чего пациент может возвращаться домой. Ограничения для послеоперационного периода заключаются в избегании перенапряжения глаз и провоцирующих факторов.

Непосредственно миопия при использовании данного хирургического метода не вылечивается, но течение болезни замедляется или прогрессирование останавливается полностью. Прекращение дальнейшего развития миопии в таких условиях происходит у 95 % взрослых пациентов и 70 % детей. Склеропластика может сочетаться с альтернативными методами терапии миопии - очками или линзами, лазерной коррекцией и так далее.

1.4 Очковая и контактная коррекция

Ношение очков -- это традиционный и самый распространенный способ коррекции нарушений рефракции, в том числе близорукости. Действенность очковой коррекции проверена временем и сегодня ни у кого не вызывает сомнений. Офтальмолог во время приема устанавливает степень миопии, после чего пациент самостоятельно приобретает очки с линзами необходимой оптической силы.

Несмотря на простоту, данный способ коррекции имеет ряд ограничений. Так, очки для постоянного ношения офтальмолог может назначить лишь при близорукости свыше 3 диоптрий. Если миопия выражена в меньшей степени, очки следует использовать только по необходимости, для выполнения определенной зрительной работы (например, рассмотреть нечто, находящееся на достаточном удалении). Кроме того, при близорукости, имеющей сильную степень, полная очковая коррекция далеко не всегда представляется возможной, потому что пациент может иметь непереносимость очков.

В случае сочетания таких патологий рефракции, как миопия и астигматизм, врач может назначить ношение сложных очков с цилиндрическими линзами. Для комфортного пользования такими очками нужна привычка, и многие пациенты неохотно носят подобные очки.

Очковая коррекция близорукости не всегда достаточно эффективна при большой разнице в оптической силе правого и левого глаза (изображения, получаемые каждым из глаз, могут настолько различаться по размеру, что мозг не может воспринимать их как одно). В некоторых случаях мозг, пытаясь получить нормальное изображение, «отключает» один из глаз, и тогда возникает амблиопия («ленивый глаз») или косоглазие [9].

При близорукости более 3.0 диоптрий очки назначают для постоянного ношения, потому что зрение уменьшается до степени, когда без очков уже нельзя обойтись. При высокой близорукости (больше 6.0 диоптрий) при выборе силы линз врач назначает не полную коррекцию, а, так называемую, коррекцию по переносимости, т.е. такую, которую переносит пациент. При этом и видит в очках человек не на все 100%. Непереносимость полной очковой коррекции при близорукости связана со многими причинами, но главная - значительное уменьшение изображения из-за очковых линз.

Трудно привыкнуть к очкам при сочетании близорукости с астигматизмом (это некоторое отклонение роговицы глаза от формы сферы и приближение к форме эллипсоида). При этом назначаются сложные очки с цилиндрическими стеклами.

Серьезную проблему представляет и коррекция очками анизометропии (разная оптическая сила двух глаз). Непереносимость полной коррекции в этом случае связана с образованием на сетчатке изображений разного размера, которые мозг не способен слить в единое целое. Мозг человека сам борется с этим дефектом, отклоняя плохо видящий глаз в сторону (поэтому развивается косоглазие) или, снижая остроту зрения одного глаза (развивается так называемый «ленивый глаз» или амблиопия). Такое положение приводит к проблемам, требующим длительного лечения для восстановления зрения.

Ленивый глаз развивается также у маленьких детей дошкольного возраста при неполной коррекции высокой близорукости. Низкое зрение в этом случае не восстанавливается, а успех лечения тем лучше, чем раньше назначена полная коррекция зрения.

Надо отметить, что большую часть этих проблем успешно решают контактные линзы. При этом она не исключает использование очков как дополнительного средства коррекции зрения. Контактная линза, в отличие от очков, располагается непосредственно на поверхности глазного яблока и отделена от передней поверхности глаза только слоем слезы. Благодаря близким показателям преломления материала, из которого изготовлена контактная линза, слезы и роговицы, линза образует с глазом единую оптическую систему. В этой системе глазные мышцы работают, как в здоровом глазу и происходит тренировка ослабленной аккомодации, которая является одной из причин прогрессирования близорукости. Таким образом, контактные линзы при близорукости являются не только средством коррекции зрения, но и средством лечения.

Как средство коррекции контактные линзы также обладают рядом серьезных преимуществ по сравнению с очками:

1. Глазом переносится любая сила контактных линз, то есть, возможна и допустима полная или почти полная коррекция близорукости любой степени. Самая высокая степень близорукость, которую мне пришлось корригировать контактными линзами, была -35.0 диоптрий. Зрение в линзах было 50% от нормы, а в очках 2%. Причиной неполного зрения в контактных линзах было поражение сетчатки, вызванное близорукостью.

2. Линзы уменьшают изображение предметов значительно меньше, чем очки, поэтому предметы в линзах всегда крупнее.

3. При разной близорукости двух глаз меньше разница в размере двух изображений на сетчатке, поэтому можно полностью корригировать оба глаза, получить полноценное зрение двух глаз (бинокулярное), успешно лечить амблиопию и косоглазие, а при своевременной коррекции предотвратить их развитие.

4. В линзах шире, чем в очках поле зрения, больше четкость, контрастность и объемность изображения. Пациенты со слабой и средней близорукостью, использующие контактные линзы, говорят о другом качестве жизни в линзах по сравнению с очками.

5. При астигматизме используются специальные (торические) линзы, которые обеспечивают получение более высокой остроты зрения и лучшую переносимость по сравнению с очками.

6. Доступны сегодня для близоруких и линзы, изменяющие цвет глаз.

В последние годы на рынке появились новые разработки в области контактной коррекции. Современные контактные линзы стало проще подбирать, они лучше переносятся. Однако все это привело к чрезмерной смелости врачей и пациентов. Иногда линзы покупаются в оптиках и в интернет-магазинах даже без подбора. Это вредно и опасно.

1. Форма линзы, её тип, оптическая сила, параметры материала, средства ухода должны всегда выбираться специалистом индивидуально при обязательном посещении кабинета контактной коррекции зрения.

2. Требуется соблюдение правил пользования контактными линзами. Это, прежде всего, требования гигиены и правильный уход.

3. При появлении дискомфорта, покраснении глаза, любых болевых ощущениях или утомлении нужно посетить врача, который подбирал линзы, а при отсутствии жалоб наблюдаться у врача не реже двух раз в год.

4. Рекомендуется использовать современные линзы, а не линзы старого поколения. Новые силиконгидрогелевые линзы обеспечивают достаточное поступление кислорода к глазу. А линзы частой плановой замены, или однодневные линзы позволяют избежать отложения на поверхности линз продукты обмена слезы.

Современные линзы решают и одну из серьезных проблем офтальмологии, которая считается «болезнью века», так называемый «синдром сухого глаза». Причин его возникновения много: кондиционированный воздух и плохая экология с запыленным и задымленным воздухом, компьютер (сидя за компьютером человек моргает в 4 раза реже). Это любые глазные операции, любые глазные капли, в том числе контактные линзы. Чтобы избежать сухости глаза в контактных линзах в последние годы появились новые материалы с эффектом увлажнения, применяются специальные капли, длительно удерживающие влагу в глазу, продолжается поиск новых методов борьбы с этой патологией [10].

1.5 Профилактика миопии

В предупреждении близорукости большую роль играет свет, особенно в утренние часы, когда на организм оказывают интенсивное воздействие ультрафиолетовые лучи. При ультрафиолетовом «голодании» происходит нарушение фосфорно-кальциевого обмена, снижается работоспособность аппарата аккомодации. Под влиянием ультрафиолетовых лучей провитамин Б, находящийся в коже, переходит из недеятельного состояния в активное, способствуя тем самым правильному усвоению солей кальция и фосфора. Необходимо как можно больше бывать на воздухе в период наиболее интенсивного действия ультрафиолетовой радиации (с 10 до 16 ч) не только во время каникул, но и в учебные, в воскресные дни желательно для прогулок отводить именно эти часы [26]. Не зря врачи советуют после занятий в школе 1-2 ч гулять на улице. Это важно не только для восстановления работоспособности всего организма, но и для отдыха глаз. В северных районах для общего укрепления организма школьников часто используют искусственное ультрафиолетовое облучение, включенное в систему искусственного освещения, при этом значительно улучшается и состояние аккомодационного аппарата.

Большое значение для хорошего зрения имеет правильное питание, включающее достаточное количество витаминов, особенно О и А. Витамин В содержится в таких продуктах, как печень, сельдь, желток яиц, сливочное масло [12].

Витамин А является компонентом зрительного пурпура (родопсин), который входит в состав палочек и обеспечивает сумеречное зрение, участвует в биохимических процессах глаза. При его недостатке замедляется рост организма, нарушается острота зрения, повышается заболеваемость верхних дыхательных путей, кожа лица и рук теряет эластичность, становится шершавой, легко подвергается воспалительным процессам. Витамин А содержится в сливочном масле, молоке, сельди, яичном желтке, печени. Он может также образовываться в организме из провитамина А -- каротина, который входит в состав растительных продуктов (морковь, томат, хурма, шиповник, салат и др.).

Организация рабочего места в школе и дома.

Каждый школьник должен иметь правильно организованное место для занятий: письменный стол, стул, книжный шкаф или полку дома и подходящую его росту парту в классе.

Необходимо создать такие условия, которые не заставляли бы орган зрения перенапрягаться. К ним относятся, прежде всего, достаточная освещенность рабочего места, как днем, так и в вечернее время; соответствие мебели (стол, парта) росту школьника; чередование зрительной работы с отдыхом для глаз.

Освещение.

Врачами гигиенистами доказано, что все зрительные функции (острота зрения, контрастная чувствительность и др.) резко снижаются в условиях плохой освещенности. Наиболее благоприятной для работы зрительного анализатора является естественная освещенность в пределах от 800 до 1200 лк (люкс -- единица измерения освещенности). Основные гигиенические требования, предъявляемые к освещению, включают достаточность и равномерность освещения, отсутствие резких теней и блеска на рабочей поверхности. В солнечные дни избы ток солнечных лучей создает на рабочем месте солнечные блики, слепит глаза и этим мешает работе. Для защиты от прямых солнечных лучей можно пользоваться легкими светлыми шторами или жалюзи. В осенне-зимний период, как правило, естественного света не хватает, так как домашние уроки выполняются после 16 ч. В пасмурные дни, ранние утренние и вечерние часы для обеспечения оптимальной освещенности на рабочем месте необходимо включать искусственное освещение [17].

Искусственными источниками света могут служить лампы накаливания и люминесцентные лампы. Согласно утвержденным нормам освещенность рабочих поверхностей лампами накаливания не должна быть меньше 150 лк, люминесцентными лампами -- 300 лк.

На освещенность помещения влияет чистота оконных стекол. Немытые стекла поглощают 20% световых лучей. К концу зимы, когда на окнах накапливается особенно много пыли, грязи, эта цифра достигает 50%.Освещенность комнаты снижается на 10--40%, если на подоконниках стоят высокие цветы или окна занавешены тюлевыми занавесями. Окно, возле которого стоит рабочий стол, лучше не загромождать цветами. Их можно расположить вблизи окна на полочках. На уровень освещенности помещения влияют степень отражения света от потолка, стен, пола, окраска мебели. Светлые тона повышают освещенность, например белый цвет отражает до 90% световых лучей, желтый -- около 80%, голубой -- 70%, зеленый -- 60%, темно-зеленый -- 22%. Поверхность, окрашенная в черный цвет, поглощает почти все лучи. Как правило, стены жилых помещений мало отражают света, так как завешены коврами, уставлены мебелью, чаще темно-коричневого цвета и т. д. Именно поэтому письменный или рабочий стол лучше всего поставить у окна, чтобы свет падал или прямо на стол, или слева (если стол стоит торцом к окну), иначе на тетрадь будет падать тень от правой руки, она окажется затемненной. Если вы пользуетесь секретером, то его также надо разместить так, чтобы свет падал слева на рабочую поверхность стола [22].

При искусственном освещении настольная лампа должна находиться слева и быть обязательно прикрытой абажуром, чтобы прямые лучи света не попадали в глаза. Мощность лампы рекомендуется в пределах от 60 до 80 ватт, при этом не исключается общее освещение в комнате. Оно необходимо для того, чтобы не создавался резкий переход при переводе взора с освещенной тетради или книги к темноте комнаты. Резкий контраст быстро утомляет -- появляются чувство напряжения и рези в глазах. Если в таких условиях работать подолгу изо дня в день, то возникает постоянный спазм аккомодационной мышцы, т. е. создаются предпосылки для развития близорукости.

Чрезмерно яркий свет, а тем более свет лампы без абажура ослепляет, вызывает резкое напряжение и утомление зрения. Поэтому освещенность от настольных ламп должна быть 150 лк.

Итак, освещение рабочего места должно быть достаточным по уровню, мягким, без резких бликов и теней, ровным, приятным для глаз. Ярко-красные прозрачные абажуры быстрее утомляют глаза, чем матовые, зеленого или желтого цвета.

Роль физических упражнений.

При чтении, письме, рисовании, конструировании, выполнении столярных и слесарных работ, помимо достаточной освещенности, соответствия мебели росту, правильной посадки за столом, очень важно соблюдать чередование этого вида деятельности с активным отдыхом, т. е. переключением на физические упражнения. Упражнения следует проводить через каждый час напряженной зрительной работы в течение 10-15 мин, лучше на свежем воздухе вне зависимости от времени года и погоды. Физическая нагрузка улучшает вентиляцию легких, кровоснабжение сердечной мышцы, вовлекает в динамическую работу различные группы мышц, уставшие от статической (сохранение неподвижности) позы, и в то же время расслабляются мышцы глаз, особенно при взгляде вдаль. Если выбежать на улицу на 10-15 мин не удается, то при открытой форточке, фрамуге можно сделать несколько физических упражнений, постоять у окна, глядя вдаль [13].

Рабочая поза.

Когда вы сидите, то испытываете постоянную статическую нагрузку, связанную с длительным сохранением правильного положения тела и головы. Статическое усилие более утомительно, чем динамическое. Утомление мышц, удерживающих тело в равновесии при сидении, развивается довольно быстро, так как этим мышцам почти беспрерывно приходится противостоять действию силы тяжести, стремящейся вывести тело из равновесия.

Устав, школьник очень часто принимает неправильную позу, которая, став привычной, закрепляется и приводит к мышечной асимметрии (одно плечо выше другого), нарушению осанки (сутулая, круглая спина, выпяченный вперед живот и т. д.), а иногда и к искривлению позвоночника. Кроме того, наклоняясь из-за усталости близко к книге, вы увеличиваете нагрузку на зрение и тем самым способствуете развитию близорукости.

Правильной посадкой при сидении считается такая, при которой туловище находится в вертикальном положении, голова слегка наклонена вперед, плечевой пояс горизонтален и параллелен краю стола, руки свободно лежат на столе, ноги согнуты в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом и опираются всей ступней на пол или подставку, спина опирается в поясничной своей части на спинку стула.

В последнее время врачи гигиенисты пришли к выводу, что при письме менее утомительна поза с малым наклоном корпуса .вперед. При такой посадке мышцы спины не так напряжены, как при большом наклоне корпуса. Кроме того, обеспечиваются нормальные функции дыхания и кровообращения (не сдавливаются столом органы грудной и брюшной полости), создаются благоприятные условия для зрительного восприятия.

Во время чтения и письма напряженно работают мышцы спины, шеи, глаз и надо позаботиться о том, чтобы их работа протекала в благоприятных условиях.

Поза за столом будет правильной и удобной, если размеры стола и стула соответствуют вашему росту и пропорциям тела.

Парты, школьные столы, стулья должны иметь фабричную цифровую и цветовую маркировку. На нижней поверхности крышки стола и сиденья стула ставят обозначения в виде дроби: в числителе группа стола, парты, стула; в знаменателе -- диапазон роста школьников (например, ^Г/_160-175). Значит, если ваш рост 165 см, вы должны сидеть за столом группы Г.

Свой рост можно измерить обычным ростомером. Если вы пользуетесь данными, записанными в медицинской карте, то к показателю роста надо добавить 2 см на обувь.

Весьма существенным фактором является расстояние между глазами и рабочей поверхностью книги, тетради. Оно составляет 30--35 см (при прямой посадке глаза от книги должны быть удалены на расстояние согнутой в локте руки).

При утомлении органа зрения это расстояние уменьшается и вырабатывается, как говорят врачи офтальмологи, навык низко склоненной головы. Обнаружена прямая связь между степенью выраженности наклона головы при чтении и письме и нарушением зрения. Среди школьников, у которых в процессе учебы навык низко склоненной головы был выражен наиболее сильно, проявления близорукости отмечались чаще и в большей степени.

2. Сравнительный анализ современных способов коррекции миопии

2.1 Материалы и методы исследования

Существует множество способов объективной оценки зрения, однако бесспорно важной остается субъективная оценка удовлетворенности зрением самим пациентом, как непосредственным пользователем различных способов коррекции. Обычно качество зрения оценивается в виде моно-исследования при определенном способе коррекции: или при использовании очковой коррекции и МКЛ или уже после проведенной кераторефракционной операции.

Особенностью данного исследования явилось то, что нами выполнено сравнительное исследование субъективной оценки удовлетворенности зрением у пациентов, имеющих различную величину зрачка в мезопических условиях освещения, использовавших ранее различные методы оптической коррекции или не использовавших таковых до операции и повторно в срок 1-3 мес. после операции ЛАЗИК. Попытка применения валидизированного опросника QIRC вызвало значительные трудности его восприятия нашими пациентами [15; 8].

В силу этого, исследование проводилось по разработанной нами анкете-опроснику с линейной шкалой оценок удовлетворенности зрением от 1 до 10 баллов. Оценка удовлетворенности зрением проводилась по следующим критериям:

1. Удовлетворенность в общем качеством зрения вдаль.

2. Удовлетворенность в общем качеством зрения вблизи.

3. Наличие снижения зрения в сумерках или ночью.

4. Наличие ощущения расплывчатости предметов.

5. Наличие ощущения двоения, дополнительного контура.

6. Наличие ореолов вокруг светящихся объектов.

7. Наличие вокруг светящихся объектов дополнительных лучей.

8. Наличие ослепления от источников света, фар встречных машин.

9. Наличие снижения контрастности.

10. Наличие изменения зрения при переходах со сменой освещенности (например, с улицы в помещение).

Был определен необходимый размер выборки по формуле n=15.4*p*(1-p)/WІ, где n -- требуемый размер выборки, р -- ожидаемая частота результата (в данном случае 0,92) и W -- ширина доверительного интервала (в данном случае 0.1 или 10%, т.е. +/-5%). Ожидаемая частота удовлетворенности определена минимально в 92%, исходя из данных предыдущих результатов операций ЛАЗИК при коррекции миопии. Необходимый минимальный размер репрезентативной выборки составляет при данных условиях 113 единиц наблюдения (пациентов).

Проведено ретроспективное исследование по данным случайной выборки, которую составили 252 билатеральные операции ЛАЗИК у 126 пациентов. Критерием включения в группу исследования являлось наличие миопии до операции, достигнутая целевая рефракция в виде эмметропии с достижением остроты зрения после операции без коррекции не ниже максимально корригированной до операции, срок наблюдения не менее 1 мес. после операции ЛАЗИК.

Выборка была разделена на 3 группы: 1-я группа (64 пациента -- 51%) -- использовавшие очковую коррекцию, 2-я группа (52 пациента -- 41%) -- контактную коррекцию мягкими контактными линзами (МКЛ), 3-я группа (10 пациентов -- 8%) -- пациенты, не использовавшие никаких оптических способов коррекции зрения. Возраст пациентов варьировал от 18 до 40 лет, в среднем составил 26 лет. Средние величины возраста не имели значимых различий в исследуемых группах. 46 пациентов (36%) -- составили мужчины, 80 пациентов (64%) -- женщины. Все пациенты имели миопическую рефракцию, величина которой (M±m) составила в 1-й группе -5,4±0,21 дптр; во 2-й группе -- 6,36±0,42 дптр; в 3-й группе -- 1,6±0,15 дптр.

Меньшая численность пациентов в 3-й группе объясняется субъективным нежеланием этих пациентов использовать оптические способы коррекции из-за наличия миопии слабой степени и относительно высокой остроты зрения без коррекции. Величина зрачка в мезопических условиях составила в среднем 5,72±0,06 мм в 1-й группе; 5,7±0,06 мм во 2-й группе; в 3-й группе 6,0±0,22 мм соответственно. Всем пациентам была проведена операция ЛАЗИК на эксимерлазерной системе Schwind Amaris (Schwind). Использовался микрокератом Moria M2 SU90 (Moria). Заданная асферическая оптическая зона эксимерлазерной абляции с асферической трансзоной во всех случаях была не менее 6,5 мм. Пупиллометрия проводилась на кератотопографе Keratron Scout (Opticon) в мезопических условиях освещения [16].

Методы непараметрической статистики.

Критерий Вилкоксона (Уилкоксона): две зависимые выборки.

Краткое описание:

Сравнение двух зависимых выборок по непараметрическому критерию Вилкоксона, определение достоверности различий.

Итак, есть данные обследования, полученные в двух опытах (или в двух замерах), но на одной и той же группе испытуемых (подопытных, объектов и т.д.).

Понятие «зависимые выборки».

Две выборки считаются зависимыми друг от друга, если каждому значению одной выборки можно однозначно поставить в соответствие ровно одно значение другой выборки. Аналогично определяется зависимость нескольких выборок.

Или такое определение:

Зависимые (связанные, попарно сопряженные) выборки - это выборки, представляющие собой параметры одной и той же совокупности до и после воздействия некоторого фактора.

Чаще всего зависимые выборки - это измерения одной и той же группы объектов в разные моменты времени (например, до и после воздействия какого-либо фактора). Таким образом, зависимые выборки всегда должны содержать одинаковое количество наблюдений. В электронной таблице зависимые переменные располагаются в разных столбцах одной таблицы под разными названиями (например, показатели чего-то до воздействия и показатели чего-то после воздействия) [18].

...