Острая почечная и печеночная недостаточность

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Острая почечная и печеночная недостаточность



Анатомо-физиологические особенности печени

Масса печени составляет 1,5-2 кг. Она делится на правую и левую доли. При этом правая доля имеет большие размеры, чем левая. Печень получает 1,5 л крови в 1 мин, что составляет около 25% объема сердечного выброса, и использует лишь 20 % кислорода от его общего количества, потребляемого организмом.

Печень имеет двойную систему кровообращения: через воротную вену и общую печеночную артерию. Печеночная артерия является сосудом высокого давления и имеет высокое периферическое сопротивление. Воротная печеночная вена не имеет клапанного аппарата. Печеночный кровоток регулируется симпатической частью автономной нервной системы. Гиперсимпатикотония сопровождается уменьшением интенсивности кровотока в печени. В результате этого при шоке и других состояниях, сопровождающихся повышением тонуса симпатической части автономной нервной системы, кровь сосудов печени является резервом для пополнения объема циркулирующей крови.

Печень состоит из стромы и паренхимы. Паренхима образована железистыми клетками-гепатоцитами. Основной функционально-морфологической единицей печени является печеночная долька (схема 6).



Печеночные дольки соединяются между собой стромой. В печеночной дольке условно выделяют центральную, промежуточную и периферическую зоны. Между дольками расположена портальная триада, которую образуют междольковые желчевыводящие протоки, междольковые артерии и вены (относящиеся к системе воротной печеночной вены). Радиальные пространства между гепатоцитами называются синусоидами. Они направляют смешанную кровь из общей печеночной артерии и воротной печеночной вены к центру дольки, откуда она дренируется в центральные вены. Центральные вены объединяются между собой и формируют печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.

Гепатоциты представляют собой железистые клетки печени размером 18-40 мкм. Их размеры могут изменяться в течение суток в зависимости от степени наполнения сосудистого русла кровью и интенсивности процессов обмена. Гепатоциты периферических отделов печеночных долек выполняют функцию депонирования и принимают участие в процессах детоксикации. В гепатоцитах центральных отделов печени осуществляются процессы метаболизма и экскреции в желчные протоки веществ экзо- и эндогенного происхождения.

Каждая клетка печени участвует в образовании нескольких желчных канальцев. В билиарном отделе гепатоцитов происходит экскреция веществ в желчные протоки. Более 10% массы печени составляют звездчатые ретикулоэндотелиоциты (так называемые клетки Купффера). Биотрансформация лекарственных средств, токсинов и продуктов обмена происходит в гладком эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов независимо от их локализации в дольке. Процесс выведения желчи нарушается при повреждении гепатоцитов и развитии паренхиматозного гепатита, который приводит к желтухе. Непосредственное повреждение структурных элементов печени (на уровне генетического аппарата, за счет гипоксии, нарушения кровообращения, интоксикации, гнойно-септических заболеваний, инфекций, нарушения проходимости желчных проток) предопределяет развитие заболеваний печени и острой печеночной недостаточности.

Основные функции печени

Основные функции печени:

1. Метаболизм углеводов, белков и жиров.

2. Нейтрализация лекарственных препаратов и токсинов.

3. Депо гликогена, витаминов А, Б, С, Е, а также железа и меди.

4. Резервуар для крови.

5. Фильтрация бактерий, деградация эндотоксинов, метаболизм лактата.

6. Экскреция желчи и мочевины.

7. Иммунологическая функция с синтезом иммуноглобулинов и фагоцитарная активность за счет клеток Купффера.

8. Гемопоэз у плода.

Метаболизм белков. Печень играет главную роль в метаболизме и анаболизме белков, удаляет аминокислоты из крови для последующего их участия в процессах глюконеогенеза и синтеза белков, а также выделяет аминокислоты в кровь для использования их периферическими клетками. Поэтому печень имеет большое значение в процессах утилизации аминокислот и удалении из организма азота в виде мочевины. Она синтезирует такие важные белки, как альбумины (осуществляющих поддержание коллоидно-осмотического давления в кровеносной системе), глобулины - липопротеиды и гликопротеиды, осуществляющие транспортную функцию (ферритин, церулоплазмин, а₁-антитрипсин, a₂-макроглобулин), факторы комплемента и гаптоглобины, связывающие и стабилизирующие свободный гемоглобин. Также в условиях физиологического стресса в печени синтезируются белки острой фазы: антитромбин III, а-гликопротеид и С-реактивный протеин. В печени происходит синтез почти всех факторов свертывания крови. Коагулопатии могут возникать как при недостаточности синтетической функции печени, так и при недостаточности экскреции желчи, что приводит к уменьшению всасывания витамина К, который участвует в синтезе факторов II (протромбин), VII, IX, X.

Катаболизм белка. Аминокислоты разлагаются путем их трансаминации, де-аминации и декарбоксилирования. Продуктом такого разложения является ацетилкоэнзим А, который включается в цикл образования лимонной кислоты. Конечным продуктом метаболизма аминокислот является аммиак. Он токсичен, поэтому выводится из организма в виде нетоксичного продукта - мочевины. Мочевина синтезируется из аммиака в орнитиновом цикле, который является эндотермическим процессом (схема 7).

Креатинин также синтезируется в печени из метионина, глицина и аргинина. Фосфокреатинин, который синтезируется в мышцах, служит источником энергии для синтеза АТФ. Креатинин образуется из фосфокреатинина и выводится с мочой.

При голодании печень поддерживает гомеостаз глюкозы посредством глюконеогенеза и продукции кетоновых тел. Также выполняет функцию депо гликогена. В ней происходит гликогенолиз и глюконеогенез, когда запасы гликогена истощаются.

Метаболизм жиров. В печени синтезируются жирные кислоты и липопротеиды, она также является органом, в котором происходит синтез эндогенного холестерола и простагландина.

Метаболизм билирубина. Гемоглобин в процессе метаболизма распадается на гем и глобин. Глобин поступает в пул аминокислот. Тетрапирольное кольцо гема разрывается, вследствие чего из него высвобождается атом железа, а гем при этом превращается в биливердин. Далее фермент биливердинредуктаза превращает биливердин в билирубин. Этот билирубин остается связанным с альбумином в крови как неконъюгированный, или свободный, билирубин. Затем подвергается глюкуронизации в печени, и в процессе этого образуется конъюгированный билирубин, большая часть которого поступает в желчь. Остальная часть конъюгированного билирубина частично реабсорбируется в кровообращение и выделяется почками в виде уробилиногена, и частично выводится с калом в виде стеркобилина и стеркобилиногена (схема 8).

Продукция желчи. Печень в течение дня продуцирует около 1 л желчи, которая поступает в желчный пузырь и концентрируется в нем до 1/5 ее первичного объема. Желчь состоит из электролитов, белков, билирубина, желчных кислот и их солей. Желчные кислоты образуются в печени из холестерола. В кишечном содержимом они при участии бактерий превращаются во вторичные желчные кислоты, которые затем связываются в соли желчных кислот. Соли желчных кислот эмульгируют жиры и жирорастворимые витамины А, Е и К для обеспечения последующего их всасывания.

Острая печеночная недостаточность

Острая печеночная недостаточность - это патологическое состояние, возникающее в результате действия разнообразных этиологических факторов, в патогенезе которого лежит гепатоцеллюлярный некроз и воспаление с дальнейшим нарушением или потерей основных функций печени. Острая печеночная недостаточность относится к наиболее тяжелым осложнениям заболеваний терапевтического, инфекционного и хирургического профиля, а также острых отравлений как компонент синдрома полиорганной недостаточности при любом критическом состоянии, в частности при обострении хронического заболевания печени. Выживаемость детей в возрасте до 14 лет при острой печеночной недостаточности составляет 35%, старше 15 лет - 22%, а взрослых в возрасте старше 45 лет - 5%.

Независимо от причины, вызвавшей печеночную недостаточность, основные ее проявления всегда одинаковы, поскольку при ней нарушаются одна или несколько следующих основных функций печени:

1) белок-синтетическая (продуцирование альбуминов, аминокислот, иммуноглобулинов, факторов свертывания крови);

2) метаболизм углеводов (гликогенез, гликогенолиз, гликонеогенез) и жиров (синтез и окисление триглицеридов, синтез фосфолипидов, липопротеидов, холестерина и желчных кислот);

3) детоксицирующая (обезвреживание аммиака, токсинов и лекарственных веществ);

4) поддержание кислотно-основного состояния в организме путем метаболизма лактата и пигментный обмен (синтез билирубина, конъюгация и экскреция его в желчь);

5) обмен биологически активных вешеств (гормонов, биогенных аминов), витаминов (А, D, Е, К) и микроэлементов.

В зависимости от времени возникновения симптомов различают:

· молниеносную форму печеночной недостаточности (основные ее симптомы недостаточности развиваются не менее чем за 4 нед. до ее полного клинического проявления);

· острую печеночную недостаточность (формируется на фоне различных заболеваний печени и желчных путей в течение 1-6 мес.);

· хроническую печеночную недостаточность (развивается постепенно в результате перенесенных острых и хронических заболеваний печени или печеночных ходов в течение более 6 мес.).

Острая печеночная недостаточность возникает при поражении 75-80% паренхимы печени.

Выделяют три вида острой печеночной недостаточности:

1) острая печеночно-клеточная (гепатоцеллюлярная) недостаточность, в основе которой лежат нарушения функции гепатоцитов и дренажной функции билиарной системы;

2) острая портокавальная («шунтовая») недостаточность, возникающая вследствие портальной гипертензии;

3) смешанная острая печеночная недостаточность.

Этиология острой печеночной недостаточности

Основной причиной этой патологии у взрослых является вирусный гепатит, цирроз печени различного происхождения, обострение хронического инфекционного заболевания печени, а также синдром полиорганной недостаточности, развивающийся вследствие системной воспалительной реакции при всех критических состояниях. У новорожденных и детей грудного возраста печеночная недостаточность может быть вызвана незрелостью механизма синтеза глюкуронилтрансферазы, фетальным гепатитом, наследственными метаболическими нарушениями и врожденными аномалиями развития печени и желчевыводящих путей, а также сепсисом. У детей старшего возраста острая печеночная недостаточность является следствием, главным образом, вирусного гепатита, инфекций и осложнений при заболеваниях других органов и систем, а также различных отравлений.

Основные этиологические факторы возникновения острой печеночной недостаточности:

1) инфекции (вирусный гепатит типа В и С, реже А, аденовирусная и цитомегаловирусная инфекция, краснуха, лептоспироз, инфекция, вызванная вирусами Коксаки и Эпстейна-Барр, токсоплазмоз, бактериальная инфекция, вызванная E. coli, CI. perfringens и другими бактериями, содержащимися в кишечнике);

2) отравление гепатотропными ядами: дериватами алкоголя, бензином, карбофосом, клеем «Момент», растительными токсинами (содержащимися в грибах, в частности бледной поганке), лекарственными средствами (нестероидными противовоспалительными препаратами, тетрациклинами), в результате передозировки средств для наркоза (галотана, метоксифлурана) и т. п.;

3) патология других органов: острая дыхательная или сердечно-сосудистая недостаточность, заболевания и пороки развития желчевыводящих путей, синдром Рея, варикозное расширение вен пищевода, злокачественные опухоли;

4) наследственные заболевания: болезнь Вильсона-Коновалова, синдромы Жильбера, Криглера-Наяра, Бадда-Киари (болезнь Рокитанского), Дабина-Джонсона, недостаточность а-антитрипсина, муковисцидоз;

5) экстремальные факторы: травмы (политравма, синдром длительного сдавливания), ожоги, тяжелые оперативные вмешательства, тепловой удар, лучевая болезнь;

6) аутоиммунный гепатит;

7) сепсис, синдром полиорганной недостаточности.

Патогенез острой печеночной недостаточности

В основе патогенеза печеночно-клеточной формы печеночной недостаточности лежит поражение клеточной структуры гепатоцитов. Поэтому основными патогенетическими механизмами, предопределяющими разнообразие клинических проявлений этой формы печеночной недостаточности, являются нарушения процессов белкового обмена, что приводят к дисбалансу между содержанием различных аминокислот, и постепенное повышение в крови уровня эндогенных токсинов. Накопление в крови аммиака считается одним из факторов возникновения алкалоза и энцефалопатии у пациентов с печеночной недостаточностью. Токсический эффект аммиака обусловлен прямым его комплексообразующим и денатурирующим действием на мембраны нейронов и влиянием на глутаматергическую систему, а также образованием ложных нейромедиаторов; развивающийся при этом метаболический алкалоз приводит к гипокалиемии и гипонатриемии.

Печень играет важную роль в обеспечении реакции организма на развитие синдрома системного воспалительного ответа, поскольку в ней синтезируются белки острой фазы (белки стресса): а,-антитрипсин, фибриноген, гаптоглобин, а₂-макроглобулин, С₃-компонент системы комплемента и церулоплазмин. В печени вырабатываются почти все плазменные факторы свертывания, за исключением фактора VIII (фактора Виллебранда). Поэтому недостаточность факторов свертывания при недостаточности функции печени является причиной развития геморрагического диатеза. Среди показателей гемостаза наиболее чувствительными являются маркеры - протромбиновое время и протромбиновый индекс, а также активированное частичное тромбиновое время.

Наиболее частой причиной недостаточности витамина К являются внутри- и внепеченочный холестаз, а также изменения кишечной микрофлоры, вызванные антибактериальной терапией, или дисбактериоз в результате хронических заболеваний пищеварительного тракта. Кишечный дисбактериоз ослабляет процессы обезвреживания токсичных метаболитов, образующихся в процессе пищеварения, и ухудшает местный иммунитет. Все это увеличивает нагрузку на печень.

Гипопротеинемия вызывает снижение осмотического давления плазмы крови и повышение давления в системе воротной печеночной вены, ускоряя образование отеков и асцита. Поэтому интерстициальный отек легочной ткани приводит к увеличению шунтирования венозной крови через легкие, в результате чего усиливается гипоксия всех органов и систем, в том числе и в печени. Кроме того, нарушаются функции мембран клеток почек, эритроцитов и тромбоцитов, а также других органов, что способствует развитию системных поражений и полиорганной недостаточности.

Клиническая физиология печени и интенсивная терапия при ее патологии

При печеночной недостаточности регистрируются серьезные изменения в Т-системе иммунитета, проявляющиеся в дефиците общего числа Т-лимфоцитов, дисбалансе иммунорегуляторных субпопуляций, а также в нарушении функционального состояния макрофагов, что повышает риск возникновения вторичных инфекций.

При острой печеночной недостаточности выделяют несколько синдромов поражения печени:

· мезенхимально-воспалительный синдром, свидетельствующий об активности воспалительного процесса с появлением в крови иммунных комплексов и антител к субклеточным структурам и белкам сыворотки крови;

· холестатический синдром, указывающий на нарушение желчевыделительной функции печени, которое может возникать как на уровне гепатоцита, так и на уровне внутри- и внепеченочных желчевыводящих путей;

· синдром печеночно-клеточной недостаточности (гепатодепрессивный синдром), при котором преобладают расстройства синтеза желчных кислот с обратимым нарушением структуры гепатоцитов;

· цитолитический синдром, патогенетическими факторами возникновения которого служат активация лизосомальных гидролаз и деструкция органелл гепатоцитов, зернистая дистрофия клеток, переходящая в гидролитическую дистрофию с дальнейшим некрозом клеток. Этот синдром проявляется в усилении проявлений печеночно-клеточной недостаточности.

Клиническая картина острой печеночной недостаточности

Печеночная недостаточность проявляется всегда остро. Характерные симптомы: диспепсические расстройства, тошнота, рвота, повышение температуры тела, нарушение функций центральной нервной системы, «печеночный» запах изо рта, нарастание проявления! симптомов геморрагического синдрома (петехий, носовых и маточных кровотечений), иктеричность белковых оболочек и кожи, зуд кожи, «печеночные ладони». В начальной стадии развития недостаточности печень может увеличиваться в размерах, а при циррозе - уменьшаться. Острая печеночная недостаточность у взрослых обусловлена преимущественно циррозом печени различной этиологии в его конечной стадии или развитием фульминантного гепатита. В 60% случаев цирроз печени алкогольного генеза служит при прогнозе развития печеночной недостаточности неблагоприятным признаком. По основным этиологическим факторам выделяют следующие виды цирроза:

1) алкогольный (цирроз Лаеннека);

2) портальный;

3) билиарный;

4)постнекротический;

5) метаболический.

В основе развития цирроза лежат необратимые повреждения печени и ретикулиновой печеночной сетки с развитием соединительной ткани (очагов фиброза).

Фульминантный гепатит имеет лишь вирусную этиологию. Он развивается в течение 8 нед. после появления ранних симптомов у пациентов с ранее интактной печенью и характеризуется быстрым нарастанием острой печеночной недостаточности (время возникновения признаков печеночной недостаточности от момента их появления до летального исхода составляет несколько суток). У детей фульминантный гепатит может дополнительно развиться вследствие инфицирования вирусом Эпстейна-Барр, цитомегаловирусом или вирусом герпеса. Хронические заболевания пищеварительного тракта и иных органов, а также пожилой возраст пациента способствуют возникновению острой печеночной недостаточности и предопределяют ее негативный результат. Особенно тяжелое течение и высокая летальность наблюдаются при печеночной недостаточности у наркоманов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.

Диагностика острой печеночной недостаточности

Современными методами диагностики гепатитов является иммуноферментный анализ и полимеразная цепная реакция. Маркеры вирусного гепатита типа А, В, С, Э и Е можно выявить в сыворотке крови пациентов в любой стадии заболевания и при разных его формах.

По данным некоторых исследователей, клиническая картина острой печеночной недостаточности зависит от этиологии заболеваний печени и может проявляться в:

1) печеночной энцефалопатии;

2) отеке мозга;

3) печеночной коме;

4) почечной недостаточности;

5) дыхательной недостаточности;

6) кардиоваскулярных нарушениях;

7) расстройствах кислотно-основного состояния и дисбалансе электролитов;

8) коагулопатии и кровотечениях;

9) сепсисе;

10) панкреатите;

11) портальной гипертензии;

12) асците и печеночном гидротораксе;

13) спонтанном бактериальном перитоните.

Клиническая диагностика острой печеночной недостаточности

Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия обычно завершается печеночной комой. Химическими агентами, вызывающими ее развитие, могут быть аммиак, жирные кислоты, меркаптаны и другие ложные нейромедиаторы. Продромальная стадия печеночной энцефалопатии характеризуется эйфорией, которая со временем сменяется депрессией, замедленной речью, нарушением сна. По мере развития заболевания нарастают признаки депрессии, сонливость, появляется тремор.

Факторы, усугубляющие энцефалопатию, являются следствием печеночной недостаточности: желудочно-кишечное кровотечение, алкалоз и гипокалиемия, недостаточность функции почек, патология центрааьной нервной системы (атеросклероз, алкоголизм, наркомания, перенесенный ранее инсульт, психические заболевания).

Основными клиническими проявлениями гепатаргии являются преимущественно психические и неврологические нарушения, «печеночный» запах изо рта, нарастающая желтуха, асцит.

Стадии энцефалопатии (по У. Штайнигеру с соавторами, 1996):

1. Неврастенический синдром.

2. Сомнолентность.

3. Сопор.

4. Кома.

5. Глубокая терминальная кома.

Основные принципы лечения энцефалопатии включают консервативные (детоксикацию, энтеросорбцию, нормализацию реологических свойств крови) и специальные инвазивные методы (плазмаферез и аминокислотный диализ).

Отек мозга чаще всего развивается у пациентов с энцефалопатией III и IV стадии. В основе его развития лежат два механизма:

1) вазогенный (обусловленный нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера и перемещением жидкости, обогащенной белком, в ткани мозга с последующим повышением внутричерепного давления);

2) цитотоксический (при котором токсины повреждают нейроны, вызывая внутриклеточный отек, а также повышение внутричерепного давления).

Смерть при отеке может наступить внезапно в результате вклинения продолговатого мозга в отверстие затылочной кости. Применение кортикостероидов и контролируемой гипервентиляции не обеспечивает положительного эффекта, а введение 20% раствора маннитола в дозе 1 г/кг обеспечивает кратковременное уменьшение отека и не повышает вероятность положительного исхода лечения.

Печеночная кома - это клинико-метаболический синдром, возникающий в терминальной стадии острой или хронической печеночной недостаточности.

Патогенез. При острой печеночной недостаточности кома развивается, если количество токсинов, образующихся в результате обмена веществ и при распаде паренхимы печени, превышает возможности обезвреживающей функции печени. Печеночная кома всегда сопровождается нарушением сознания. До сих пор не выяснено, какой именно механизм приводит к нарушению сознания. Считается, что оно происходит в результате торможения окислительных процессов в рецепторах мозга вследствие действия на них токсинов, приводящего к нарушению передачи нервных импульсов и повышению внутричерепного давления. Порочный круг замыкает синдром системного воспалительного ответа, при котором возникают цитокиновый и протеолитический взрыв и гиперпродукция фактора релаксации - оксида азота.

Различают два типа печеночной комы:

1) печеночно-клеточная - эндогенная кома, развивающаяся на фоне резкого угнетения детоксикационной функции печени и повышенного образования эндогенных токсичных продуктов в результате массивного некроза паренхимы печени;

2) портокавальная (шунтовая) - экзогенная кома, обусловленная токсическим действием веществ, диффундировавших из кишечника в нижнюю полую вену через портокавальные анастомозы, минуя печень.

Как правило, развитие обоих типов комы обусловливают как экзогенные, так и эндогенные факторы.

Клиническая картина. Клинически печеночная кома проявляется преимущественно психическими и неврологическими нарушениями. Развитие коматозного состояния может быть молниеносным, острым и подострым. Поражение нервной системы при печеночной коме оценивается по так называемой шкале Глазго. Сознание отсутствует. Отмечаются ригидность мышц затылка и конечностей, патологические рефлексы (Бабинского, Гордона и т.п.). Возможно появление генерализованных клонических судорог. Дыхание становится паталогическим по типу Куссмауля или Чейна-Стокса, появляется «печеночный» запах изо рта вследствие накопления в организме метилмеркаптана. Развиваются расстройства гемодинамики: артериальная гипотензия, нарушение сердечного ритма и микроциркуляции.

Почечная недостаточность

Почечная недостаточность может быть двух типов:

1) гепаторенальный синдром (олигоурическая форма почечной недостаточности с повышением уровня креатинина в моче, обусловлена неспособностью почек реагировать на инфузию жидкости и растворов диуретиков, при этом концентрация ионов натрия в моче снижается в течение суток до уровня ниже 10 мэкв);

2) острый тубулярный некроз (несмотря на тяжелое поражение печени, это потенциально обратимое состояние, при котором моча изоосмолярна, а концентрация ионов натрия в моче в течение суток повышается более чем на 30 мэкв).

Объем мочи менее 40 мл/ч свидетельствует об олигоурии, менее 20 мл/ч - об олигоанурии. В фазе олигоанурии относительная плотность мочи составляет 1003-1010. Поэтому при печеночной недостаточности такой этиологии следует избегать применения нефротоксических препаратов, снижения объема циркулирующей крови, чрезмерного введения диуретиков и удаления асцитической жидкости.



Дыхательная недостаточность

Симптомами являются: нарушение сознания, метеоризм, асцит, ограничение экскурсии грудной клетки в результате гепатомегалии, болевой синдром. Возможно возникновение гипоксемии, ателектазов легких, пневмонии. Эти факторы в сочетании с тошнотой и рвотой способствуют аспирации. Кроме того, печень при печеночной недостаточности теряет способность инактивировать различные гуморальные факторы, влияющие на проницаемость сосудистой стенки и эндотелия. В результате этого нарушается вентиляционно-перфузионное соотношение в легких, что усиливает перегрузку их жидкостью и снижает сократительную функцию сердца.

Кардиоваскулярные расстройства обусловлены уменьшением системного сосудистого сопротивления (вследствие гиперпродукции N0) и компенсаторным повышением объема сердечного выброса. Развивающиеся вследствие дыхательной недостаточности гипоксия, интоксикация, нарушение кислотно-основного состояния и электролитный дисбаланс служат причиной развития аритмий. Артериальная гипотензия проявляется с прогрессированием печеночной недостаточности.

Нарушение кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса

Могут возникнуть респираторный алкалоз центрального генеза, метаболический алкалоз в результате тошноты, рвоты и гипокалиемии. Метаболический ацидоз развивается вследствие гипоксии клеток и накопления в крови лактата. Лактатацидоз является отрицательным прогностическим признаком. Отмечаются разнообразные электролитные нарушения: гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальци-емия и гипомагниемия.

Коагулопатии и кровотечения

Нарушение функции печени в поддержании гемостаза приводит к желудочно-кишечным кровотечениям, которые при молниеносной форме печеночной недостаточности могут стать причиной смерти. Нарушение синтеза факторов свертывания, а также антитромбина III, протеинов С, Б и тромбоцитопения предопределяют развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Желудочно-кишечные кровотечения, развивающиеся на фоне печеночной недостаточности, усиливают коагулопатию. Для замещения факторов свертывания крови используют свежезамороженную плазму крови в дозе 10-20 мл/кг. Гемостатическая терапия предусматривает введение 12,5% раствора этамзилата (дицинона) в дозе 5 мг/кг, 1% раствора викасола (менадиона натрия бисульфита) - 1 мл. При тромбоцитопении (количество тромбоцитов < 50 * 10³) внутривенно вводят тромбоцитарную массу в дозе 5-10 мл/кг. Блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов при острой печеночной недостаточности назначают с осторожностью, так как они могут оказывать побочное действие на центральную нервную систему, поскольку метаболизм лекарств в печени нарушен.

Сепсис

как вторичное осложнение при печеночной недостаточности у детей представляет собой проявление системной воспалительной реакции, возникающей в результате нарушения синтеза белков в печени, в первую очередь синтеза белков острой фазы и медиаторов воспаления, что вызывает расстройства микроциркуляции, усиление гипоксии и расстройства в системе иммунного ответа Т-лимфоцитов и макрофагов. Это способствует диссеминации инфекции из пищеварительного тракта. При первичном развитии сепсиса возникает синдром по- лиорганной недостаточности, в котором печеночная недостаточность является осложнением и одним из проявлений септического процесса. Лечение сепсиса должно быть комплексным, включающим санацию первичного и вторичного очагов инфекции. Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности микробного спектра.

Панкреатит

при печеночной недостаточности имеет реактивный характер. Он развивается вследствие нарушения микроциркуляции сосудов спланхнической зоны, запуска каскада протеолитических ферментов и «протонного взрыва», а также расстройства электролитного баланса. Панкреатит характеризуется увеличением на 25 % уровня а-амилазы в крови и уровня диастазы мочи. При ультразвуковом исследовании у взрослых выявляются преимущественно геморрагические формы панкреатита, а у детей - отечные. В состав интенсивной терапии панкреатита включают ингибиторы протеолиза (апротинин/гордокс) - 10 000 ЕД/кг, трасилол, контрикал - 1000 ЕД/кг), ингибиторы протонного насоса (омепразол/лосек; гастрозол, ранитидин/гистак, в дозе 10-20 мг), ферментные средства (панкреатин/креон; мезим-форте), сандостатин (при кровотечении и декомпенсации синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания назначают с осторожностью).

Портальная гипертензия

представляет собой осложнение печеночной недостаточности, которое проявляется в кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода или кардии. В физиологической норме давление крови в воротной вене составляет 7-10 мм рт. ст., что обусловлено низким гидродинамическим сопротивлением печеночных синусоидов. О развитии портальной гипертензии свидетельствует возрастание давления в воротной вене свыше 21 мм рт. ст. Возрастание сопротивления сосудов в качестве причины портальной гипертензии морфологически происходит на трех уровнях: пресинусоидальном, синусоидальном и постсинусоидальном. В результате возрастания давления в системе воротной печеночной вены мобилизуется портальная система коллатералей, что приводит к расширению вен пищевода, вен нижней части прямой кишки, к возникновению спленомегалии, «головы Медузы» и асцита.

Оперативное вмешательство при синдроме портальной гипертензии назначают по жизненным показаниям при массивном кровотечении и возможном его рецидиве в ближайшее время после его прекращения. В плановом порядке операции выполняют при снижении активности процесса и относительной компенсации функционального состояния печени. Для консервативного лечения портальной гипертензии применяют препараты, снижающие давление в воротной печеночной вене (нитраты пролонгированного действия в терапевтических возрастных дозах). В настоящее время обсуждается возможность использования ва- зопрессина, который является эндогенным пептидом прямого действия на мезентериальные сосуды, уменьшающим спланхнический отток и способствующий снижению давления в воротной печеночной вене.

Асцит и печеночный гидроторакс

Эти два осложнения печеночной недостаточности замыкают порочный круг усиления разнообразных осложнений дыхательной и почечной недостаточности и сердечно-сосудистых расстройств. Печеночный гидроторакс развивается вследствие проникновения асцитической жидкости в плевральную полость, прилегающую к диафрагме. Его выявляют по клиническим признакам (непроизводительному кашлю, одышке, тупой ноющей боли в грудной клетке с локализацией в месте накопления жидкости, ограничению экскурсии грудной клетки), перкуторно, рентгенологически (по смещению органов средостения и наличию транссудата в плевральной полости), а также методом ультразвукового исследования. Асцитическая жидкость при отсутствии бактериального осеменения является транссудатом плазмы крови; она содержит альбумины, катионы и анионы в концентрациях, эквивалентных их концентрациям в крови.

В основе патогенеза развития асцита лежит уменьшение синтеза альбуминов, последующее снижение коллоидно-осмотического давления крови, а также обструкция тока крови на уровне синусоидов, что увеличивает гидростатическое давление в капиллярах и венулах. Это повышает ультрафильтрацию в интерсти- ции печени, образование лимфы, а нарушение оттока лимфы способствует ее накоплению в брюшной полости, что усиливает проявление асцита.

Лечение асцита включает ограничение приема жидкости и гипонатриевых растворов и плевральную пункцию при объеме выпота (определяемого рентгенологическим и ультразвуковым исследованиями) более 100 мл. Назначаются комбинации петлевых и других диуретиков (фуросемид в дозе 1-3 мг/кг в сутки, спиронолактон/верошпирон - 5-6 мг/кг в сутки, гидрохлортиазид/гипоти-азид - 1-2 мг/кг в сутки). Эффективность терапии определяется увеличением диуреза на 300-500 мл и уменьшением массы тела на 300-500 г. При неэффективности лечения диуретиками выполняют лапароцентез, осложнением которого может быть артериальная гипотензия при быстрой эвакуации более 1-2 л асцитической жидкости у взрослых.

Спонтанный бактериальный перитонит

Нарушение при печеночной недостаточности перфузии стенки кишечника и повышение проницаемости сосудов спланхнической зоны, а также развитие системного воспалительного ответа способствуют транслокации микроорганизмов в брюшную полость или в асцитическую жидкость. Выделяют два варианта бактериального перитонита:

1) в асцитической жидкости микроорганизмы не высеваются, но количество полиморфно-ядерных лейкоцитов в ней повышено; 2) микроорганизмы высеваются, но лейкоцитоз не повышается.

Клинически бактериальный перитонит характеризуется нарастанием признаков декомпенсации цирроза печени, повышением температуры тела (лихорадкой), энцефалопатией и умеренной болью в животе.

Основанием для назначения антибактериальной терапии при бактериальном перитоните является количество лейкоцитов в перитонеальной жидкости, равное или большее 250/мм³. Наиболее вероятным агентом, вызывающим развитие перитонита, является грамнегативная флора. В этом случае для лечения используют цефалоспорины 3-4-го поколений.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика печеночной недостаточности состоит в определении показателей функции печени (определяются содержание аспартатамино-трансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, холестерина, аммиака, билирубина, уровень сахара в крови), креатинина в моче, определяются показатели кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, снимаются коагулограммы, измеряется количество тромбоцитов в крови, фиксируется продолжительность кровотечения, проводится иммунологическое, ультразвуковое и эндоскопическое исследования пациента, общий анализ крови и мочи, электрокардиография, электроэнцефалография, магнитно-резонансная томография, биопсия печеночной ткани, бактериологический посев транссудата).

Лечение острой печеночной недостаточности

При острой печеночной недостаточности и печеночной коме необходимо принять меры по поддержанию и нормализации основных жизненно важных функций организма с учетом значительной способности печени к регенерации. Пациентов с острой печеночной недостаточностью госпитализируют в отделение интенсивной терапии, а при инфекционных заболеваниях - в инфекционное отделение. Пациентов с отравлениями желательно госпитализировать в центры экстракорпоральной детоксикации.

При лечении лиц с острой печеночной недостаточностью следует учитывать этиологию и стадию заболевания. Для этого необходимо хорошо изучить их анамнез. Употребление лекарственных препаратов такими пациентами должно быть ограничено. Интенсивная терапия должна быть направлена, прежде всего, на детоксикацию организма, снижение цитолиза, стимуляцию репарации клеток и предупреждение осложнений.

Независимо от причины возникновения печеночной недостаточности следует:

1. Установить назогастральный зонд для декомпрессии пищеварительного тракта, а также для профилактики рвоты и аспирации.

2. Провести катетеризацию мочевого пузыря для контроля диуреза.

3. Провести катетеризацию центральной вены для дезинтоксикационной и инфузионной терапии, а также для измерения центрального венозного давления.

4. Осуществлять неинвазивный контроль жизненно важных показателей (пульсоксиметрию, электрокардиографию, измерение артериального давления), контроль биохимических показателей (брать печеночные пробы, снимать коагулограммы, проводить анализ кислотно-основного состояния, общий анализ крови и мочи).

5. Поддерживать адекватную легочную вентиляцию, по показаниям - проводить искусственную вентиляцию легких.

6. Учитывать, что объем инфузии для детоксикации (с учетом перспирационных и патологических потерь жидкости) составляет 50-100 мл/кг: раствора Рингера в дозе 10-20 мл/кг, растворов ацесоля и дисоля - 10 мл/кг, реамберина - 10 мл/кг, реосорбилакта - 10 мл/кг.

7. Обеспечивать восстановление энергетических процессов (путем инфузии 10-20% раствора глюкозы в суточной дозе 5-10 г/кг), устранение отека гепато- цитов (назначением сорбитола в дозе 1 г/кг, реосорбилакта в дозе 5-10 мл/кг).

8. Проводить комплексную терапию для репарации печеночного эпителия: вводить внутривенно 1% раствор тиотриазолина в дозе 1 мл 2 раза в день, раствор эрбисола в дозе 1 мл 2 раза в день.

9. Для уменьшения цитолиза вводить адеметионин (гептрал) в дозе 20- 25 мг/кг в сутки.

10. Для снижения интоксикации и гипераммонийемии применять гепастерил А в дозе 1,7 мл/кг за 1 ч (противопоказан при почечной недостаточности), 5% раствор глюкозы в комбинации с раствором глутаминовой кислоты (1 мл на год жизни в сутки).

11. Учитывать, что патогенетически обусловлено назначение комплекса витаминов А, В и Е, оказывающих антиоксидантное действие, направленное на поддержание ферментных систем пищеварительного тракта.

12. Для уменьшения токсического и антихолестатического эффекта назначать адеметионин (гептрал).

13. Для уменьшения выработки в организме аммиака и токсинов и для освобождения пищеварительного тракта от продуктов, содержащих азот, применять промывание желудка, сифонную клизму, назначать внутрь лактулозу (нормазе) в дозе 0,5 г/кг до достижения слабительного эффекта. Для угнетения кишечной флоры следует вводить антибиотики (неомицин, аминогликозиды, метронида-зол), которые можно применять одновременно с лактулозой.

14. Для коррекции гипоальбуминемии назначать 5-10% растворы альбумина в дозах 10 мл/кг.

15. При признаках синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания без кровотечения вводить гепарин в дозе 100-200 ЕД/кг в сутки при регулярном снятии коагулограммы. Для коррекции геморрагического синдрома при кровотечении назначать введение свежезамороженной плазмы крови в дозе 10- 20 мл/кг, этамзилата (дицинона) - 5 мг/кг, 1% раствора викасолавдозе 0,5-1 мл, 5% раствора аминокапроновой кислоты - 100-400 мл.

16. Для торможения протеолитического взрыва применять апротинин (контри- кал) в дозе 1000 ЕД/кг или гордокс - 10 000 ЕД/кг.

17. При асците назначать петлевые и другие диуретики: спиронолактон (верошпирон), триамтерен в дозе 100 мг в сутки в сочетании с фуросемидом в дозе 1-3 мг/кг. При осложнении асцита бактериальным перитонитом следует применять цефалоспорины 3-4-го поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим - максипим).

18. При печеночной энцефалопатии ограничивать поступление белка в организм до 40-60 г в сутки. Противосудорожная терапия предусматривает введение 0,5% раствора диазепама (сибазона) в дозе 0,5 мг/кг, 20% раствора натрия оксибутирата - 50 мг/кг, N-ацетилцистеина (улучшающего кровообращение, доставку кислорода к тканям, снижающего риск возникновения отека головного мозга, артериальной гипотензии и почечной недостаточности) в дозе 100 мг/кг.

19. Применять антиоксиданты: альфа-липоевую кислоту, тиоктовую кислоту (берлитион) - 12-24 мл, кокарбоксилазу - 100 мг, витамин С - 10 мг.

20. Проводить энтеросорбцию гидрогелем метилкремниевой кислоты (энтеросгелем).

21. Проводить стимуляцию функции печени препаратами, обладающими гепатотропными свойствами: витаминами группы В по 1 мл и гепатопротекторами (эссенциале, липостабилом) в дозе 10-20 мл.

22. Проводить симптоматическую терапию по поводу осложнений острой печеночной недостаточности, а также осуществлять коррекцию электролитного обмена и кислотно-основного состояния в организме.

При неэффективности консервативной терапии или комплексной терапии печеночной недостаточности используются методы активной детоксикации, выбор которых зависит от тяжести состояния пациента, его возраста, а также данных лабораторно-инструментальных методов исследования. Применяются также адъювантные терапевтические методы - плазмаферез, плазмосорбция, гемодиализ, лимфосорбция, перитонеальный диализ.

Многие исследователи считают применение кортикостероидов при острой печеночной недостаточности нецелесообразным, так как они способствуют стимуляции катаболизма белков и нарастанию азотемии, развитию инфекционнотоксических осложнений, развитию гипогликемии и гипокалиемии, а также провоцируют хронизацию заболевания. При лечении больных вирусным гепатитом типа В и С некоторые авторы считают эффективным введение рекомбинантных форм интерферона-а для предотвращения перехода патологии в хронический процесс.

Перспективные направления в лечении острой печеночной недостаточности

Трансплантация печени

является перспективным методом при лечении печеночной недостаточности, особенно фульминантной недостаточности, однако она всегда сопряжена с решением сложных правовых, этических и организационных вопросов.

Терапия мезенхимальными стволовыми клетками

Перспективным направлением в лечении пациентов с печеночной недостаточностью является терапия мезенхимальными стволовыми клетками, имеющими способность дифференцироваться в различные виды клеток мезенхимального происхождения. Это дает возможность применять клеточную терапию при многих заболеваниях, в том числе и при циррозе печени.

Молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система

В последнее время для лечения печеночной недостаточности с успехом применяют молекулярную адсорбирующую рециркулирующую систему (МАРС), представляющую модифицированный метод диализа. Данный метод способствует селективному извлечению веществ, связывающих альбумин, которые играют важную роль в патогенезе печеночной недостаточности.

Показания к применению МАРС:

· печеночная недостаточность, развившаяся после частичного удаления опухоли;

· гипоальбуминемия < 30 г/л;

· повышение уровня билирубина > 250 ммоль/л (15 мг/дл) через 2-3 суток после операции;

· повышение содержания аланинаминотрансферазы/аспартатаминотрансфе-разы более чем в 5 раз;

· увеличение протромбинового времени;

· печеночная энцефалопатия;

· нарушение функции почек, проявляющееся как осложнение печеночной недостаточности. МАРС также используют при первичной дисфункции трансплантата и сосудистой недостаточности после трансплантации.

Противопоказания к применению МАРС:

· нестабильность гемодинамики на фоне применения вазопрессоров (системное артериальное давление < 55 мм рт. ст.);

· длительное кровотечение;

· коагулопатии и тромбоцитопенический гликогенез.

· Влияние анестетиков на функции печени

· Все средства для анестезии влияют на метаболизм углеводов. Галотан, как свидетельствует опыт его применения, уменьшает степень гликогенеза, способствует резкому выбросу инсулина, снижает действие инсулина на ткани. Катехоламины являются веществами, вырабатывающимися при медиаторном ответе организма на стресс, вызванный травмой или операцией, поэтому они усиливают гликогенолиз. Эндотрахеальный наркоз и оперативное вмешательство могут способствовать повышению уровня глюкозы в крови. При введении галотана синтез белка уменьшается, но это не имеет клинического значения. Галотан и эфир ингибируют действие цитохрома Р450, уменьшая тем самым кислородный метаболизм препаратов.

· Такие опиаты, как морфин, петидин и фентанил, могут вызвать спазм мышцы - замыкателя ампулы (сфинктера Одди) и повысить давление в билиарной системе. Однако длительность такого их эффекта не превышает 2 ч, поэтому многие авторы полагают, что это не является противопоказанием для адекватного обезболивания в билиарной хирургии.

· Повреждения печени, индуцированные галотаном. У каждого оперируемого пациента из 10000 возможно наличие скрытого гепатита, клинические симптомы которого проявляются в послеоперационный период.

· При хронических заболеваниях печени и нарушении ее белок-синтетической функции снижается степень связывания лекарственных препаратов белками крови. В связи с этим в крови повышается концентрация лекарственных средств, что может привести к пролонгации их действия и их передозировке. Из синусоидов печени лекарственные препараты диффундируют в гепатоциты. Существует тесная взаимосвязь между печеночным кровотоком и метаболизмом препаратов, имеющих высокую степень экстракции и клиренс в гепатоцитах (пропофол, фентанил). Наибольшую роль в метаболизме лекарственных средств играет энзимный комплекс цитохром Р450. За счет внепеченочной глюкуронизации морфина его метаболизм остается неизменным при всех видах печеночной недостаточности. Эффект действия миорелаксантов при дисфункции печени зависит от уровня холинэстеразы в ней и фармакологических свойств препаратов.

· Галотан снижает доставку кислорода в печень в большей степени, чем изофлуран и энфлуран. Галотан также снижает клиренс диазепама, пропранолола и лидокаина, уменьшает интенсивность печеночного кровотока параллельно со значительным уменьшением объема сердечного выброса. Искусственная вентиляция легких в режиме перемежающегося положительного давления и снижение РаС0₂ ослабляет эти явления, в то время как в режиме гиповентиляции и увеличения РаС0₂ она приводит к увеличению интенсивности печеночного кровотока. Однако представляется сомнительным, что эти эффекты сами по себе могут послужить причиной гипоксии или повреждения печени. Частота возникновения дисфункции печени в результате введения энфлурана и изофлурана составляет 0,00032 %. Существуют данные о том, что у одного из 7000-30 000 пациентов, у которых галотан использовался для анестезии, развивается желтуха вследствие тяжелого поражения печени после повторного применения галотана. В данном случае причину возникновения поражения печени рассматривают как многофакторную. Оказывается, что риск поражения печени вследствие применения ингаляционных анестетиков находится в зависимости от степени их метаболизма (табл. 19), объемов образования токсических метаболитов и частоты возникновения иммунологических реакций. Возникновению поражений печени также способствуют такие факторы, как уменьшение интенсивности печеночного кровотока, продолжительная артериальная гипотензия и гипоксия.

· Отсутствуют данные о гепатотоксичности закиси азота.

Таблица 1

Метаболизм летучих анестетиков в печени

Препарат	Печеночный метаболизм,%
галотан	25
изофлуран	0,2
севофлуран	3
дисфлуран	0,02

Функции почек

Поддержка постоянства состава внутренней среды организма обеспечивает нормальную жизнедеятельность функциональных систем и органов, среди которых почки и мочевыводящая система занимают одно из главных мест (рис. 54). Естественно, что нарушение функции почек, включая полное прекращение их деятельности, приводит к тяжелейшим последствиям, в частности к глубокой инвалидизации или смерти человека.

К основным функциям почек относится их участие в регулировании:

· объема циркулирующей крови;

· осмотического давления крови;

· ионного баланса в организме;

· кислотно-основного состояния;

· экскреции конечных продуктов азотного обмена;

· выведения избытка органических веществ, поступающих в организм с пищей или образующихся в процессе метаболизма;

· артериального давления;

· эритропоэза;

· синтеза биологически активных веществ и ферментов;

· метаболизма белков, жиров и углеводов;

· экскреции экзотоксинов.

Рис. 3. Строение мочевыводящей системы: 1 - надпочечник; 2 - почка; 3 - волокнистая капсула почки; 4 - вход в мочеточник; 5 - мочеиспускательный канал; 6 - простата; 7 - мочевой пузырь; 8 - жировая капсула почки; 9 - почечная лоханка; 10 - почечная чашечка; 11 - почечная пирамида; 12 - мозговое вещество; 13 - корковое вещество; 14- артерия; 15- вена; 16-мочеточник

Таким образом, разнообразие процессов, в регулировании которых участвуют почки, предопределяет всю сложность и опасность клинических проявлений, возникающих при развитии синдрома острой почечной недостаточности. Тем не менее, необходимо отметить, что ведущими симптомами в клинической картине острой почечной недостаточности являются признаки нарушения именно выделительной функции почек, которую лишь частично могут компенсировать другие органы

Строение почек

Почки - парный орган специфической формы, расположенный забрюшинно с двух сторон от позвоночника на уровне XII грудного и I-II поясничных позвонков. Посредине медиального края находятся почечные ворота, через которые проходят кровеносный и лимфатический сосуды, нервы и мочеточник. Правая почка расположена ниже левой. Обе почки вместе обычно имеют массу около 300-400 г, при этом левая почка несколько больше правой.

По своей структуре и связанной с этим функции почка представляет собой трубчатую железу. Основной структурно-функциональной единицей почки является нефрон. В каждой почке содержится 1,2-1,3 млн нефронов. В зависимости от локализации, размера гломерул и длины петель нефрона различают суперфициальные (составляющие 20-30% общего количества нефронов), интракортикальные (60-70%) и юкстамедуллярные (10-15%) нефроны. Несмотря на некоторые отличия, принципиальная схема структуры и функций нефронов одинакова.

Нефрон состоит из:

· почечного, или мальпигиевого тела;

· проксимального извилистого канальца;

· петли нефрона (петли Генле);

· дистального извилистого канальца;

· собирательной трубки канальца (рис. 55, а).

Физиология почек: клубочковая фильтрация

клинический патология недостаточность печень почка

Согласно современным представлениям, образование конечной мочи является результатом основных процессов, происходящих в почках, - фильтрации, реабсорбции, секреции и осмотического концентрирования. Процессы фильтрации происходят в клубочке. Клубочек находится в капсуле Шумлянского-Боумена и является разветвлением приносящей артериолы. На выходе клубочек собирается в выносящую артериолу. При этом диаметр приносящей артериолы в 2 раза больше выносящей. После отхождения от клубочка выносящая артериола снова распадается на капилляры, образуя густую сетку вокруг проксимальных и дистальных извилистых канальцев

...