Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы

«Медицинский колледж №5»

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

Профессиональная деятельность медицинской сестры при межпозвоночных грыжах

по специальности 34.02.01 Сестринское дело

Студент Салоян М.Г.

2018

ОГЛАВЛЕНИЕ

• ВВЕДЕНИЕ
• ГЛАВА 1. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПРОЦЕСС ПРИ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ГРЫЖАХ
• 1.1 Основные понятия о межпозвоночных грыжах
• 1.2 Диагностический процесс при межпозвоночных грыжах
• 1.3 Лечебный процесс при межпозвоночных грыжах
• 1.4 Сестринский уход в послеоперационном периоде
• 1.5 Принципы фармакотерапии при межпозвоночных грыжах
• 1.6 Лист фармакотерапии при лечении межпозвоночных грыж
• 1.7 Алгоритмы сестринских манипуляций при межпозвоночных грыжах
• 1.8 Реабилитационный процесс при межпозвоночных грыжах
• 1.9 Принципы диетического питания для пациента с межпозвоночной грыжей
• ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
• 2.1 Характеристика базы исследования
• 2.2 Характеристика метода исследования
• 2.3 Анализ результатов исследования
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• СПИСОК ИСТОЧНИКОВ ИНФОРМАЦИИ И ЛИТЕРАТУРЫ
• ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы заключается в том, что межпозвоночная грыжа может развиться в абсолютно любом возрасте, в результате дегенеративных процессов опорно-двигательного аппарата или травм позвоночного столба. Согласно статистике, ежегодно межпозвоночная грыжа выявляется у 150 человек на 100 000 населения. Наиболее часто встречается в пояснично-крестцовом отделе; значительно реже в грудном и шейном. За последние три года заболеваемость увеличилась в три раза, что обуславливает необходимость изучения принципов лечения и реабилитационных процессов при данной патологии.

Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника относятся к хроническим заболеваниям, часто ведущим к ограничению активности лиц трудоспособного возраста. В современном мире данная патология является наиболее частым заболеванием, поражающим до 90 - 97% взрослого населения. По данным ряда исследователей, до 90% радикулопатий обусловлено грыжами межпозвонковых дисков (ГМПД). Поэтому, одним из наиболее значимых проявлений процесса дегенерации является формирование грыжи межпозвонкового диска, и более чем в 80% случаев патология выявляется' в поясничном отделе. В нашей стране на дегенеративные заболевания позвоночника приходится до 76% всех случаев и 72% дней временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинической сети, а в неврологических стационарах 56% и 48% соответственно. Как правило, пациенты, страдающие болями в спине - это активно работающие люди.

Значительная продолжительность заболевания, клинические проявления в виде невозможности трудиться, самостоятельно передвигаться, обслуживать себя, невысокая эффективность существующих методов лечения - все это ведет к колоссальным затратам на лечение данной патологии.

Хронический, рецидивирующий характер течения ГМПД, нередко ведущий к инвалидизации больных, а также нарастание частоты и «омоложение» данной патологии, наблюдающееся во всем мире, ставит решение проблем выбора метода лечения и повышения его эффективности на первый план медицинской науки и практики. Консервативные методы лечения этого заболевания сводятся в основном к симптоматическому лечению, физиотерапии и/или мануальной терапии, причем значительная часть больных (19%) через 1-3 месяца требует хирургического лечения из-за неэффективности консервативного лечения. Частота госпитализации больных с ГМПД для оперативного лечения за последние 10 лет выросла втрое и продолжает неуклонно расти. Ежегодно 50% операций в нейрохирургических стационарах проводится пациентам с дискогенной патологией.

При лечении ГМПД не маловажную роль играет медицинская сестра. Роль медицинской сестры в лечебном и реабилитационном процессах у пациентов с межпозвоночными грыжами многогранна:

? подготовить пациента к предстоящей операции (физически и психологически);

? подготовить пациента к лабораторным и инструментальным обследованиям по назначению врача;

? выполнять назначения врача по лечению, уходу и профилактике осложнений у пациентов;

? выявлять проблемы пациента и грамотно их решать;

? обучение пациентов основам гигиены;

? сокращения сроков пребывания в стационаре;

? грамотно оказывать помощь при неотложных состояниях данной патологии;

? оказать психологическую помощь пациентам и их родственникам, убедить родственников в необходимости их участия в реабилитационно-восстановительных мероприятиях;

? давать грамотные советы относительно диеты и двигательной активности;

? восполнить дефицит позитивной информации пациента и его родных относительно травмы позвоночника и прогноза на дальнейшую жизнь;

? расширение объёмов помощи при реабилитации травм позвоночника на дому, увеличения количества и качества реабилитационных мероприятий;

? работать с населением по профилактике травматизма в целом и позвоночника в частности (информировать о причинах и сопутствующих факторах приводящих к травме позвоночника, о ранней диагностике болей в области позвоночного столба, о новых методах реабилитации);

? оказание паллиативной помощи.

Мировая практика показывает, что при рациональном использовании сестринских кадров значительно улучшается качество медицинской помощи, увеличивается её доступность, разноплановость деятельности, ориентированность на отдельного пациента. Также межпозвоночные грыжи ведут к таким осложнениям, как параличи и дальнейшая инвалидизация пациентов. Необходимые лечебные мероприятия должны проводиться в стационарных или амбулаторных условиях, в зависимости от степени тяжести заболевания.

Объект исследования: профессиональная деятельность медицинской сестры при межпозвоночных грыжах в стационарных условиях.

Предмет исследования: качество оказания помощи медицинской сестрой при межпозвоночных грыжах в условиях стационара.

Цель исследования: изучить особенности профессиональной деятельности медицинской сестры при межпозвоночных грыжах.

Задачи исследования:

1) выявить причины и особенности клинических проявлений при межпозвоночных грыжах;

2) определить особенности диагностического и лечебного процессов при межпозвоночных грыжах;

3) определить алгоритмы практических манипуляций, выполняемых медицинской сестрой при межпозвоночных грыжах;

4) рассмотреть участие медицинской сестры в реабилитационном процессе при межпозвоночных грыжах;

5) организовать и провести опрос пациента с межпозвоночными грыжами и заполнить карту первичной оценки состояния пациента;

6) выявить действительные и потенциальные проблемы у пациента с межпозвоночными грыжами;

7) описать зависимые и независимые сестринские вмешательства при осуществлении специализированного сестринского ухода;

8) разработать рекомендации по уходу за пациентом с межпозвоночной грыжей.

Метод исследования: эмпирический

База проведения исследования: ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента Здравоохранения Города Москвы»

Респонденты: пациенты ортопедического и травматологического отделения

Время проведения исследования: с 20 апреля 2018г. - 17 мая 2018 г.

ГЛАВА 1. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПРОЦЕСС ПРИ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ГРЫЖАХ

1.1 Основные понятия о межпозвоночных грыжах

Межпозвоночная грыжа - заболевание костно-мышечной системы человека, связанное со смещением пульпозного ядра (сигмента) межпозвоночного диска с разрывом фиброзного кольца.

Рисунок 1 - Вид межпозвоночной грыжи

Грыжи межпозвонковых дисков (М51.4) можно дифференцировать на два вида:

1. Секвестрированная грыжа позвоночника - грыжевое выпячивание направлено внутрь спинномозгового канала, в результате сдавлены спинномозговые нервы и твердые оболочки спинного мозга.

2. Грыжа Шморля - проваливание хрящевой ткани замыкательных пластин в губчатую кость.

Также межпозвоночные грыжи различают по локализации, размеру, давности возникновения, уровню позвоночника, на котором произошло образование грыжи. [4 c. 113-120]

Причины развития межпозвонковых грыж

Среди основных причин возникновения грыжи межпозвоночного диска можно отметить две:

? Возрастные изменения со стороны диска

? Травмы позвоночника

Несмотря на всю свою прочность, в межпозвоночном диске имеется два т.н. «слабых места»:

? В межпозвоночном диске отсутствует сеть кровеносных сосудов. Питание диска же осуществляется за счет диффузии («пропитывания») через окружающие позвонок ткани. При этом питательные вещества более активно поступают в диск в тот момент, когда в нем происходят колебания давления (то есть движения в позвоночнике).

Обычный образ жизни человека не обеспечивает необходимой двигательной нагрузки на позвоночник, поэтому дефицит движений ведет к ухудшению питания межпозвоночных дисков и, как следствие, снижению его прочности и разрыву.

? Структура волокон фиброзного кольца диска рассчитана на определенный объем и направление движений позвоночника. Если направленность и объем физической нагрузки на диск отличается от нормы. Происходит постепенное разрушение фиброзного кольца. Этот процесс может длиться годами, а «последней каплей» может стать неловкое движение, чихание или физическая нагрузка.

Факторы риска возникновения грыжи межпозвоночного диска

Все факторы риска можно разделить на те, которые можно избежать и те, избежать которые невозможно.

К факторам риска, которые нельзя избежать, можно отнести:

? Естественный процесс старения. По мере старения и изнашивания межпозвоночных дисков, они легче подвергаются травме.

? Женский пол. Отмечено, что у женщин грыжа межпозвоночного диска встречается чаще.

? Перенесенные травмы позвоночника, оперативные вмешательства и грыжи дисков.

Факторы риска, на которые мы можем влиять с помощью изменения образа жизни или медикаментозного лечения:

? Работа или другая физическая активность, которая повышает риск возникновения грыжи диска, например длительное сидение, частое поднятие тяжестей, частые сгибания позвоночника, вообще тяжелые физические нагрузки, однообразные повторные движения или вибрации.

? Отсутствие регулярных физических упражнений, которые способствуют укреплению связок позвоночника и межпозвоночных дисков, либо упорные занятия после длительного отсутствия нагрузки.

? Курение. Курение и другие вредные привычки могут приводить к ухудшению питания межпозвоночных дисков.

? Ожирение и избыточный вес. Избыточный вес оказывает большую нагрузку на позвоночник и ограничивает в физических упражнениях. [19 c. 80-95]

1.2 Клинические проявления межпозвоночных грыж

Зависят от локализации пораженного диска:

Грыжа пояснично-крестцового отдела: локальные боли в зоне проекции пораженного диска (люмбаго), усиливающиеся при нагрузке; онемение и слабость в нижних конечностях; боль, иррадиирущая в ягодицу, внутреннюю поверхность бедра и голень на стороне поражения; в ряде случаев нарушение потенции, мочеиспускания, дефекации. [15 c. 222-227]

Грыжа в грудном отделе: постоянные боли в грудной клетке, принятие пациентом вынужденного положения; сочетание со сколиозом и кифозом.

Грыжа в шейном отделе: Боли, иррадиирущие в плечо и руку, головокружения; повышение артериального давления; сочетание головных болей с подъемом АД и головокружением; онемение пальцев рук.

Жалобы пациента:

? боль

? слабость

? онемение конечностей

? нарушение дыхания

? нарушение мочеиспускания

Прогноз благоприятный. Осложнения: парезы, артериальная гипертензия

Рисунок 2 - Стадии развития межпозвоночной грыжи

1.3 Диагностический процесс при межпозвоночных грыжах

Медицинские мероприятия для диагностики проводятся в соответствии с требованиями Приказа Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1547н «Об оказании специализированной медицинской помощи при поражении межпозвонкового диска и других отделов позвоночника с радикулопатией»

Прием (осмотр, консультация) врачей-специалистов

1. Прием врача - терапевта

2. Прием врача -невролога

3. Прием врача - нейрохирурга

4. Прием врача по мануальной терапии

5. Прием врача по лечебной физкультуре

Лабораторные методы исследования

1. Определение основных групп крови (А, В, 0) + резус принадлежность проводится для подготовки к оперативным вмешательствам, трансплантации или возможной гемотрансфузии;

2. Проведение реакции Вассермана (RW) - экспресс-тест на сифилис, назначается при подготовке к операции, а также с той же целью определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови, определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови, определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1; ВИЧ - 2 (Human immunodeficiency virus HIV 1; 2) в крови.

3. Общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ мочи общий - назначается при подготовке к операции и первичной диагностики патологических состояний в организме.

Инструментальные методы исследования

? Рентгенография позвоночного столба (различные отделы)

? Компьютерная томография позвоночника

? Электромиография игольчатая

Роль медицинской сестры в диагностическом процессе заключается в своевременной и грамотной подготовке пациента к различным методам исследования.

Подготовка пациента к рентгенографии позвоночника:

Особой подготовки не предусматривает, за исключением пояснично-крестцового отдела (очистительная клизма в день исследования и диета за несколько дней до исследования). Также необходимо объяснить цель и ход процедуры. Перед исследованием необходимо снять все металлические предметы.

Подготовка пациента к компьютерной томографии позвоночника:

? Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить состояние его позвоночника.

? Если КТ планируется выполнить без контрастирования, то каких-либо ограничений в диете или режиме питания не требуется, в противном случае пациенту необходимо воздержаться от приема пищи в течение 4 ч до исследования.

? Следует заверить пациента в том, что исследование безболезненно, но предупредить его, что, возможно, придется лежать неподвижно в течение длительного времени, и любые движения могут ухудшить качество исследования.

? Следует предупредить пациента, чтобы он надел специальный защитный фартук и снял с себя все металлические предметы и украшения.

? Тревожным и беспокойным пациентам назначают седативные препараты.

Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

Подготовка пациента к игольчатой электромиографии позвоночника:

Специальной подготовки не требует. Необходимо полное расслабление мышц. Тревожным и беспокойным пациентам назначают седативные препараты.

1.4 Лечебный процесс при межпозвоночных грыжах

Медицинские услуги для лечения межпозвоночных грыж и контроля за лечением пациентов проводятся в соответствии с требованиями Приказа Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1547н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при поражении межпозвонкового диска и других отделов позвоночника с радикулопатией».

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врачей-специалистов

1. Ежедневный осмотр врачом-нейрохирургом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

2. Прием (осмотр, консультация) врача по физической культуре (повторный)

3. Прием (осмотр, консультация) врача физиотерапевта (повторный)

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

? Дискэктомия (открытая) - удаление поврежденного диска для формирования неподвижного сращения соседних позвонков.

? Перкутанная дискэктомия - проводится при разрыве или выпячивании диска в спинномозговой канал. Выполняется с помощью специнструмента, вводимого через небольшой разрез, через который иссекаются и удаляются ткани диска.

? Микродискэктомия - проведение операции по удалению грыжи с помощью микрохирургических инструментов. Главное преимущество - возможность удаления грыжи с любым расположением и любой плотности.

? Ламинэктомия - удаление дужки позвонка для уменьшения сдавливания спинного мозга и его корешков, а также удаление лишних тканей, которые приводят к сужению спинномозгового канала.

? Пункционная лазерная вапоризация пульпозного ядра - выпаривание тканей межпозвонкового диска мощным лазерным излучением, передаваемым по тонкому световоду, который вводится в операционную зону через пункционную иглу.

? Электротермальная терапия - прижигание тканей межпозвонкового диска катетером с нагревательным элементом, введенного через полую иглу. В результате происходит укрепление тканей диска и разрушение нервных волокон, провоцирующих болевой синдром.

Показания к хирургическому удалению грыжи:

? смещение межпозвонкового диска более 6 месяцев;

? уменьшение высоты щели между позвонками больше, чем на треть;

? сдавление спинного мозга и его корешков;

? наличие некупируемого болевого синдрома;

? синдром конского хвоста (нарушения функций органов малого таза, сильные боли по задней поверхности бедер и голеней).

Сестринская подготовка пациента к операции:

? Определить пациента в палату к выздоравливающим больным, с вечера, по назначению врача давать седативные средства.

? В день операции за 30-40 минут начинать премедикацию по назначению врача - анастезиолога (Атропин, димедрол, промедол)

? Утром, в день операции бинтование конечностей эластичным бинтом

? Подготовить оснащение для интубации трахеи (по требованию), катетеризации мочевого пузыря, периферических вен.

1.5 Сестринский уход в послеоперационном периоде

Послеоперационный период разделяют на следующие этапы

1. 1--14 день - ранний послеоперационный период.

2. 14--32 недели - поздний послеоперационный период.

3. С 2 месяцев после операции и позже - отсроченный послеоперационный период.

Основные задачи этого периода:

? Предупреждение возможных осложнений

? Своевременное их распознавание и лечение

? Облегчение состояния пациента

? Ускорение процессов регенерации в организме пациента; восстановление трудоспособности.

Положение после операции строго на животе. Далее, после стабилизации состояния - на боку.

Медицинская сестра контролирует гемодинамические и внешние показатели пациента, сообщает об изменениях врачу; осуществляет полный уход за пациентом и выполнять все назначения врача.

Различают нормальное и осложненное послеоперационное течение

1. Нормальное послеоперационное течение характеризуется кратковременными реакциями организма на операцию и анестезию. К проявлениям нормального послеоперационного периода относятся: легкая форма анемии и тромоцитопении; температура тела не выше 31,9?С; дрожь, озноб и нарушение сна; тахикардия, брадипноэ или артериальная гипотония, а также острая задержка мочи.

К основным послеоперационным осложнениям относят: кровотечения, гематомы, острая дыхательная и сердечная недостаточность; нарушения водно-электролитного баланса; анурия, психозы, пневмония, перитонит, инфильтраты и др.

Для профилактики возможных осложнений в послеоперационном периоде следует хорошо готовить пациентов к операции, а для их лечения необходимо проведение интенсивной терапии, включающих следующие основные моменты:

? Борьба с болью с помощью болеутоляющих средств, эпидуральной анестезии, восстановление сердечно-сосудистой деятельности

? Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности (оксигенотерапия, дыхательная гимнастика, УВЛ)

? Дезинтексикационная терапия

? Сбалансированное парентеральное питание, восстановление выделительной функции

? Восстановление функций органов, деятельность которых нарушена вследствие хирургического вмешательства.

1.6 Принципы фармакотерапии при межпозвоночных грыжах

Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно - профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Таблица 1 - Лист фармакотерапии при лечении межпозвоночных грыж

№ п/п	Название лекарственного препарата (название на латинском языке)	Фармакологическая группа Общий принцип действия	Вид фармакотерапии Пути введения	Показания к применению	Побочные эффекты	Общая рецептура
1.	Ванкомицин (Vancomycinum) Порошок для приготовления инфузий во флаконах. 1мг-1шт	Антибиотик из группы гликопептидов	Этиотропная фармакотерапия Per os; внутривенно капельно	Сепсис; эндокардит; менингит; инфекции нижних отделов дыхательных путей (пневмония, абсцесс легкого); инфекции костей и суставов (в т.ч. остеомиелит);	Анафилактический шок, различные аллергические проявления Противопоказания Повышенная чувствительность, беременность, лактация, детский возраст	Rp.: Vancomycini 1,0 D.t.d.N. 20 S. Содержимое флакона растворить в 100 мл 0,9% р-ра NaCl, вводить внутривенно капельно 2 раза в сутки.
2.	Гепарин Heparinum	Антикоагулянт прямого действия	Симптоматическая Парентерально	Нарушения свертываемости крови, ДВС-синдром, послеоперационный период, эмболия	Аллергические проявления, головокружения, потеря аппетита Противопоказания Повышенная кровоточивость, период лактации	Rp: Heparini 1,0 ml D.t.d. N. 4 in ampull. S. по 5000 ЕД подкожно 4 раза в день
3.	Диклофенак Diclophenacum	Нестероидное противовоспалительное средство. Обезболивающее, жаропонижающее действие.	Симптоматическая Per os; внутримышечно	Инфекционные и воспалительные процессы, болевые синдромы различной локализации	Анафилактический шок, желудочно-кишечные расстройства, судороги, нарушение Ад Противопоказания Гиперчувствительность, нарушения кроветворения, бронхиальная астма, детский возраст, беременность последнего триместра	Rp: Sol. Diclofenaci 2,5 % -3 ml D.t.d. №10 in amp S.Внутримышечно при температуре тела более 38,0 °С.
4.	Трамадол (Tramadol) Раствор для инъекций по 1 мл ампула	Опиоидный наркотический анальгетик Анальгезирующее действие	Симптоматическая Внутривенно, внутримышечно	Болевой синдром средней и сильной интенсивности (в т.ч. при злокачественных новообразованиях, травмах, в послеоперационном периоде). Обезболивание при проведении болезненных диагностических или терапевтических мероприятий.	Астения, потливость, диспептические расстройства Противопоказания Гиперчувствительность, почечная и печеночная недостаточность, беременность, лактация, детский возраст	Rp: Sol. Tramadoli 5% - 2ml D.t.d: № 1 in amp. S:Вводить внутримышечно 1 раз в день.

1.7 Алгоритмы сестринских манипуляций при межпозвоночных грыжах

Качество сестринской помощи определяется стандартами. На территории РФ Приказом Росстандарта от 31 марта 2015 года N 12199-ст был утвержден и введен в действие с 1 марта 2016 года ГОСТ Р 52623.2-2015; 52623.3-2015; 52623.4-2015; "Технологии выполнения простых медицинских услуг". Стандарт устанавливает требования к технологии выполнения простых медицинских услуг манипуляций сестринского ухода. На основании данного стандарта нами были составлены алгоритмы манипуляций. [10]

Внутривенное капельное вливание

Цель: введение больших количеств инфузионных и трансфузионных сред.

Показания: назначение врача.

Оснащение: столик манипуляционный, лоток стерильный, лоток нестерильный, жгут венозный, система для внутривенного капельного вливания однократного применения, непрокалываемый контейнер для использованных шприцев, непромокаемый пакет (в условиях «скорой медицинской помощи»), стойка-штатив для системы внутривенного капельного вливания, нестерильные ножницы или пинцет (для открытия флакона), подушечка из влагостойкого материала, емкости для дезинфекции, непромокаемый пакет/контейнер для утилизации отходов класса Б, антисептический раствор, раствор натрия хлорида, антисептик для обработки рук, дезинфицирующее средство, салфетка, перчатки нестерильные, перчатки стерильные, маска, салфетки марлевые стерильные, салфетки марлевые (ватные шарики), бинт, лейкопластырь - 2-3 полоски или самоклеющаяся полупроницаемая повязка для фиксации иглы/катетера в вене.

Таблица

Этап	Обоснование
I. Подготовка к процедуре. 1. Идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру введения лекарственного препарата и его переносимость. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача.	Установление контакта с пациентом. Психологическая подготовка к манипуляции. Соблюдение прав пациента.
2. Предложить пациенту опорожнить мочевой пузырь, учитывая длительность выполнения.	Для комфортного состояния пациента.
3. Предложить пациенту или помочь занять ему удобное положение, которое зависит от его состояния здоровья.	Для комфортного состояния пациента. Достижение эффективного проведения процедуры.
4. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.	Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала.
5. Обработать руки антисептиком. Не сушить, дождаться полного высыхания антисептика.	Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала.
6. Надеть нестерильные перчатки.	Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала.
7. Заполнить устройство для вливаний инфузионных растворов однократного применения и поместить его на штативе для инфузионных вливаний. Заполнение устройства для вливаний инфузионных растворов однократного применения: ? Проверить срок годности устройства и герметичность пакета.	Достижение эффективного проведения процедуры.
? Прочитать надпись на флаконе: название, срок годности. Убедиться в его пригодности (цвет, прозрачность, осадок).	Достижение эффективного проведения процедуры.
? Нестерильными ножницами или пинцетом вскрыть центральную часть металлической крышки флакона, обработать резиновую пробку флакона ватным шариком или салфеткой, смоченной антисептическим раствором.	Обеспечение инфекционной безопасности.
? Вскрыть упаковочный пакет и извлечь устройство (все действия производятся на рабочем столе).
? Снять колпачок с иглы воздуховода, ввести иглу до упора в пробку флакона. В некоторых системах отверстие воздуховода находится непосредственно над капельницей. В этом случае нужно только открыть заглушку, закрывающую это отверстие.	Обеспечение поступления инфузионного раствора в систему во время процедуры.
? Закрыть винтовой зажим.
? Перевернуть флакон и закрепить его на штативе.
? Повернуть устройство в горизонтальное положение, открыть винтовой зажим: медленно заполнить капельницу до половины объема. Если устройство снабжено мягкой капельницей, и она соединена жестко с иглой для флакона, необходимо одновременно с двух сторон сдавить ее пальцами и жидкость заполнит капельницу.	Условие для заполнения системы лекарственным раствором.
? Закрыть винтовой зажим и вернуть устройство в исходное положение, при этом фильтр должен быть полностью погружен в лекарственный препарат, предназначенный для вливания.	Условие для заполнения системы лекарственным раствором.
? Открыть винтовой зажим и медленно заполнить длинную трубку системы до полного вытеснения воздуха и появления капель из иглы для инъекций. Капли лекарственного препарата лучше сливать в раковину под струю воды во избежание загрязнения окружающей среды.	Условие для заполнения системы лекарственным раствором.
? Можно заполнять систему, не надевая иглу для инъекций, в этом случае капли должны показаться из соединительной канюли.
? Убедиться в отсутствии пузырьков воздуха в трубке устройства (устройство заполнено).	Профилактика воздушной эмболии.
? Положить в стерильный лоток или в упаковочный пакет иглу для инъекции, закрытую колпачком, стерильные салфетки или ватные шарики с антисептическим раствором, стерильную салфетку сухую.	Обеспечение инфекционной безопасности.
? Приготовить 2 полоски узкого лейкопластыря, шириной 1 см., длинной 4-5 см.	Для фиксации иглы.
8. Доставить в палату манипуляционный столик, с размещенным на нем необходимым оснащением, штатив с капельницей.	Достижение эффективного проведения процедуры.
9. Обследовать, пропальпировать место предполагаемой венепункции для выявления противопоказаний для избежания возможных осложнений.	Для выявления противопоказаний. Для избежания возможных осложнений.
10. Наложить венозный жгут (на рубашку или пеленку) в средней трети плеча так, чтобы при этом пульс на лучевой артерии пальпировался и попросить пациента несколько раз сжать кисть в кулак и разжать ее.	Обеспечение доступа к венам локтевого сгиба. Обеспечение наилучшего наполнения вен кровью.
II. Выполнение процедуры. 1. Обработать область локтевого сгиба не менее чем двумя салфетками или ватными шариками с антисептическим раствором, движениями в одном направлении, одновременно определяя наиболее наполненную вену.	Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала.
2. Фиксировать вену пальцем, натянув кожу над местом венепункции.
3. Другой рукой натянуть кожу в области венепункции, фиксируя вену. Пунктировать вену иглой с подсоединенной к ней системой, держа иглу срезом вверх, параллельно коже, проколоть ее, затем ввести иглу в вену (не более чем на 1/2 иглы). При попадании иглы в вену, ощущается «попадание в пустоту». При появлении в канюле иглы крови - попросить пациента разжать кисть, одновременно развязать или ослабить жгут. Все использованные салфетки или ватные шарики помещаются в непромокаемый пакет.	Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала. Обеспечение выполнения техники одномоментного пунктирования вены.
4. Открыть винтовый зажим капельной системы, отрегулировать винтовым зажимом скорость капель (согласно назначению врача).	Обеспечение поступления раствора в вену. Обеспечение правил введения препарата.
5. Закрепить иглу и систему лейкопластырем, прикрыть иглу стерильной салфеткой, закрепить ее лейкопластырем.	Обеспечение лучшей фиксации иглы в вене. Предупреждение инфицирования места прокола.
6. Снять перчатки, поместить их в непромокаемый пакет.	Обеспечение инфекционной безопасности.
7. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.	Обеспечение инфекционной безопасности.
8. Наблюдать за состоянием пациента, его самочувствием на протяжении всей процедуры (в условиях оказания помощи в процессе транспортировки, продолжительность наблюдения определяется продолжительностью транспортировки).	Профилактика осложнений. Обеспечение психологической безопасности. Определение реакции пациента на процедуру.
III. Окончание процедуры. 1. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептического раствора).	Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала.
2. Надеть нестерильные перчатки.	Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала.
3. Закрыть винтовый зажим капельной системы, извлечь иглу из вены, прижать место пункции на 5 - 7 минут салфеткой или ватным шариком с антисептическим раствором, прижимая большим пальцем второй руки или забинтовать место инъекции.	Профилактика развития гематомы.
4. Убедиться, что наружного кровотечения в области венепункции нет.	Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала.
5. Подвергнуть дезинфекции весь расходуемый материал. Снять нестерильные перчатки, поместить в емкость для дезинфекции или непромокаемый пакет/контейнер для утилизации отходов класса Б.	Обеспечение инфекционной безопасности.
6. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.	Обеспечение инфекционной безопасности.
7. Уточнить у пациента о его самочувствии.	Определение реакции пациента на процедуру.
8. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения услуги в медицинскую документацию.	Обеспечение преемственности сестринского ухода.

Выполнение внутримышечной инъекции

Цель: введение лекарственного средства в мышцу.

Показания: назначение врача.

Оснащение: шприц одноразовый емкостью от 5 до 10 мл и две стерильные иглы длиной 38-40 мл., лоток стерильный, лоток нестерильный для и расходуемого материала, нестерильные ножницы или пинцет (для открытия флакона), пилочка (для открытия ампулы), манипуляционный столик, кушетка, емкости для дезинфекции, непромокаемый пакет/контейнер для утилизации отходов класса Б, антисептический раствор для обработки инъекционного поля, шейки ампулы, резиновой пробки флакона, антисептик для обработки рук, дезинфицирующее средство, стерильные салфетки или шарики (ватные или марлевые), перчатки нестерильные.

Место инъекции: верхненаружный квадрант ягодицы, дельтовидная мышца плеча, латеральная широкая мышца бедра.

Таблица

Этап	Обоснование
I. Подготовка к процедуре. 1. Идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру введения лекарственного препарата и его переносимость. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача.	Установление контакта с пациентом. Психологическая подготовка к манипуляции. Соблюдение прав пациента.
2. Взять упаковку и проверить пригодность лекарственного препарата (прочитать наименование, дозу, срок годности на упаковке, определить по внешнему виду). Сверить назначения врача.	Достижение эффективного проведения процедуры.
3. Предложить пациенту или помочь ему занять удобное положение. Выбор положения зависит от состояния пациента; вводимого препарата.	Достижение эффективного проведения процедуры.
4. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.	Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала.
5. Обработать руки антисептиком. Не сушить, дождаться полного высыхания антисептика.	Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала.
6. Надеть нестерильные перчатки.	Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала.
7. Подготовить шприц. Проверить срок годности, герметичность упаковки.	Достижение эффективного проведения процедуры.
8. Набрать лекарственный препарат в шприц. Набор лекарственного препарата в шприц из ампулы. ? Прочитать на ампуле название лекарственного препарата, дозировку, убедиться визуально, что лекарственный препарат пригоден: нет осадка.	Достижение эффективного проведения процедуры. Профилактика постинъекционных осложнений.
? Встряхнуть ампулу, чтобы весь лекарственный препарат оказался в ее широкой части.	Сохранение лекарственной дозы
? Подпилить ампулу пилочкой. Обработать шейку ампулы антисептическим раствором. Вскрыть ампулу.	Обеспечение инфекционной безопасности.
? Набрать лекарственный препарат в шприц.
? Выпустить воздух из шприца.	Профилактика воздушной эмболии.
Набор лекарственного препарата из флакона, закрытого алюминиевой крышкой. ? Прочитать на флаконе название лекарственного препарата, дозировку, срок годности.	Достижение эффективного проведения процедуры. Профилактика постинъекционных осложнений.
? Отогнуть нестерильными ножницами или пинцетом часть крышки флакона, прикрывающую резиновую пробку. Протереть резиновую пробку ватным шариком или салфеткой, смоченной антисептическим раствором.	Обеспечение инфекционной безопасности.
? Ввести иглу под углом 90 во флакон, перевернуть его вверх дном, слегка оттягивая поршень, набрать в шприц нужное количество лекарственного препарата.
? Извлечь иглу из флакона, заменить ее на новую стерильную иглу, проверить ее проходимость.	Обеспечение инфекционной безопасности.
9. Положить собранный шприц и стерильные шарики в стерильный лоток.	Обеспечение инфекционной безопасности.
10. Выбрать, осмотреть и пропальпировать область предполагаемой инъекции.	Для выявления противопоказаний. Для избежания возможных осложнений.
II. Выполнение процедуры 1. Обработать место инъекции не менее чем двумя салфетками или шариками, смоченными антисептическим раствором.	Профилактика постинъекционных осложнений.
2. Туго натянуть кожу пациента в месте инъекции большим и указательным пальцами одной руки (у ребёнка и старого человека захватите мышцу), что увеличит массу мышцы и облегчит введение иглы.	Снижение болезненности прокола.
3. Взять шприц другой рукой, придерживая канюлю иглы указательным пальцем.	Профилактика падения иглы. Обес- печение правильного положения шприца во время процедуры.
4. Ввести иглу быстрым движением под углом 90°на 2/3 её длины.
5. Потянуть поршень на себя, чтобы убедиться, что игла не находится в сосуде.	Профилактика медикаментозной эмболии.
6. Медленно ввести лекарственный препарат в мышцу.	Снижение болезненности при введе- нии препарата.
7. Извлечь иглу, прижать к месту инъекции шарик с антисептическим раствором, не отрывая руки с шариком, слегка помассировать место введения лекарственного препарата.	Улучшение всасывания лекарственного средства в месте инъекции. Профилактика образования гематомы.
III. Окончание процедуры. 1. Подвергнуть дезинфекции весь расходуемый материал. Снять перчатки, поместить их в емкость для дезинфекции или непромокаемый пакет/контейнер для утилизации отходов класса Б.	Обеспечение инфекционной безопасности.
2. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.	Обеспечение инфекционной безопасности.
3. Уточнить у пациента о его самочувствии.	Определение реакции пациента на процедуру.
4. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения услуги в медицинскую документацию.	Обеспечение преемственности сест- ринского ухода.

медицинская сестра межпозвоночная грыжа

Наложение асептической повязки

Цель: защита раны от вторичного инфицирования и неблагоприятного воздействия окружающей среды.

Показания: ожоги, отморожения, случайные раны.

Противопоказания: нет

Оснащение: стерильный лоток; стерильные марлевые салфетки; бинт; ножницы; антисептический раствор; раствор йода или бриллантового зелёного; стерильные перчатки; лоток для использованного материала; стерильный пинцет или зажим.

Таблица

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре: Надеть резиновые перчатки (при возможности).	Обеспечение личной безопасности.
Разъяснить пациенту смысл манипуляции, успокоить.	Психологическая подготовка пациента.
II. Выполнение процедуры: Разместить пострадавшего так, чтобы Вы были лицом к нему (по возможности).	Обеспечение возможности контроля над состоянием пациента.
Промойте рану антисептическим раствором.	Снижение степени инфицирования.
Обработайте рану вокруг повреждения на расстоянии 3-4 см от краев раны раствором йода, зеленкой.	Снижение степени инфицирования.
Наложите на рану стерильную салфетку и зафиксируйте ее циркулярными турами, концы бинта завяжите так, чтобы узел располагался над раной.	Профилактика дальнейшего инфицирования.
III. Окончание процедуры: Провести дезинфекцию и утилизацию перчаток.	Обеспечение инфекционной безопасности.
Вымыть и осушить руки.
Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на нее пациента в медицинской документации.	Обеспечение преемственности сестринского ухода.

1.8 Реабилитационный процесс при межпозвоночных грыжах

Сестринский процесс на различных этапах реабилитации позволит восстановить нарушенную двигательную способность пациента с травмой и заболеваниями позвоночника, повысит уровень его физической подготовленности и нормализует психоэмоциональное состояние, таким образом, улучшит качество жизни.

Реабилитирующая помощь -- длительный процесс, примером может служить лечебно физическая культура, массаж, дыхательная гимнастика, беседа с пациентом о необходимости проведения реабилитационно-восстановительных мероприятий для скорейшего выздоровления.

Общей целью восстановления после травмы позвоночника является улучшение функций спинного мозга. Реабилитация позвоночника помогает пациенту привыкнуть к ограниченным возможностям своего организма, делая повседневную деятельность легче даже при сохранившихся нарушениях после травмы позвоночника. Реабилитация тем эффективней, чем раньше она была начата после операции или при консервативном лечении травмы позвоночника, где оперативное вмешательство ненужно.

Правильно начинать реабилитационные мероприятия после выхода пациента с наркоза, а при консервативном лечении после снятия острого состояния. Начинают с дыхательной гимнастики и перемены положения тела в постели. Стоит отметить, что сам процесс реабилитации основан на стимуляции собственных возможностей организма пациента под внешним воздействием. Физические упражнения, современная аппаратура помогают стимулировать местный и общий иммунитет, улучшать процессы репарации тканей, восстанавливать крово - и лимфообращение.

К общим принципам реабилитации относят:

Во время послеоперационного периода важно находиться под комплексным наблюдением хирурга, невролога, реабилитолога, а также других узкопрофильных специалистов по показаниям.

Грыжа межпозвоночного диска доставляет пациенту выраженный дискомфорт из-за сильного болевого синдрома и ограничения мобильности. После оперативного вмешательства человек чувствует себя беспомощным и загнанным в определенные рамки (соблюдение правил, график осмотров специалистов, прием медикаментов и т. д.), поэтому возможно развитие депрессивного состояния. В этой ситуации нельзя обойтись без помощи психотерапевта.

После операции необходимо использовать специальный корсет. Это будет отличной профилактикой возникновения рецидива заболевания.

Назначение лечебной физкультуры, массажа и физиотерапии.

Гимнастика проводится с первого дня после выполнения операции. Комплекс лечебных упражнений подбирается индивидуально и выполняется под руководством инструктора или врача.

Главные принципы лечебной физкультуры в послеоперационный период - регулярность и плавное увеличение нагрузки.

Противопоказано поднимать вес более 2--3 кг одной рукой после операции в течение 3 месяцев.

Необходимо ограничить длительное сидение в течение 3 месяцев после операции.

Следует исключить подвижные игры с резкими баллистическими движениями.

Рекомендуется отказаться от алкоголя и табакокурения на весь срок реабилитации.

К методам медицинской реабилитации относятся:

Лечебная физкультура:

? кинезитерапия - это лечение движением, сначала пассивным с помощью медицинской сестры, а затем постепенно переходят к самостоятельным движениям.

? эрготерапия - это исцеление через деятельность.

Пациентам с травмой шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга приходится сталкиваться с проблемами, связанными с дыхательными путями. Поэтому в таких случаях в обязательном порядке назначается дыхательная гимнастика. После прохождения лечебных дыхательных комплексов уменьшаются застойные явления в легких, и улучшается легочная вентиляция. В условиях стационара пока пациент не может выдерживать больших реабилитационных нагрузок, рекомендуют начинать с дыхательной и общеукрепляющей гимнастики. Такой вид гимнастики способствует активизации деятельности дыхательной и сердечно - сосудистой систем, а также улучшает вегетативные и эндокринные функции организма.

В дальнейшем под строгим руководством врача упражнения общеукрепляющего характера заменяются специальными. Благодаря физическим упражнениям:

? улучшается процесс кровообращения и как результат - усиливается рассасывание гематом, деструктивных тканей, рубцов;

? ускоряется регенерация нервных волокон;

? налаживается мышечный тонус;

? уменьшается чувство боли, и активизируются защитные функции организма.

Оптимальный режим оздоровительной физкультуры, очередность занятий и необходимые нагрузки грамотно и правильно может подобрать только хороший специалист. Поэтому прежде чем начать занятия, стоит проконсультироваться со специалистом. Начатый в стационаре реабилитационный процесс необходимо продолжать в амбулаторных условиях, независимо от того есть по месту жительства реабилитационный центр или получаешь рекомендации у врача-травматолога.

Постепенно расширяется комплекс реабилитационных мероприятий, добавляют лечебный массаж, который является неоценимым и эффективным средством в процессе восстановления спинальных больных. Для лечения травм позвоночника используются следующие виды массажа:

? ручной классический массаж;

? сегментарный массаж;

? точечный массаж;

? аппаратный массаж.

ускоряет восстановления функций органов и систем организма при их заболеваниях и травмах.

Иглорефлексотерапия - воздействие на биологически активные точки организма - рефлексозоны, расположенные в местах скопления нервных окончаний и сосудов.

Физиотерапия:

? Электромиостимуляция - воздействие на организм импульсами электрического тока с целью возбуждения, усиления или восстановления ослабленной или болезненно измененной деятельности определенных органов и систем. В медицине давно доказано, что низкочастотные вибрации от 30 -50 и до 150-170 Гц отличаются широким терапевтическим диапазоном.

? Магнитотерапия- воздействие постоянным или переменным низкочастотным магнитным полем (соответственно ПМП или ПеМП), в непрерывном или прерывистом режимах. Улучшение регенерации мягких тканей, улучшение кровообращения, что способствует скорейшему заживлению раны.

? Ударно-волновая терапия- использование акустических ударных волн небольшой мощности для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата при осложнениях после травмы позвоночника.

Восстановительная фиксация:

? Фиксирующий корсет - Корсет для позвоночника предназначен для поддержания позвоночника в вертикальном положении, а также для снятия нагрузки с любых его отделов. Его применение препятствует дальнейшему смещению позвонков.

Психологическая помощь

При уходе за больным большую роль играют беседа и квалифицированный совет, который может дать медицинская сестра в необходимой ситуации. Выполнение намеченного плана действий дисциплинирует как медицинскую сестру, так и пациента.

1.9 Принципы диетического питания для пациента с межпозвоночной грыжей

Ниже приводится список продуктов, которые необходимо ограничить, а лучше вообще убрать из своего рациона:

? Мука высшего сорта и сахар - абсолютно бесполезные продукты, так как в процессе их промышленной очистки удаляются все витамины и минеральные вещества;

? Мясные продукты, такие как: колбаса, бекон, сосиски, содержат слишком много красителей, стабилизаторов, усилителей вкуса и т.п.;

? Мороженое, газированные напитки, различные желе, сладости, большинство мучных изделий;

? Соль откладывается на суставах, в костях, потому солите еду у себя в тарелке, с каждым разом уменьшая количество соли;

? Также не употребляйте остальные соленые продукты: орешки, маринады, кетчупы;

? Острая и жирная еда способствует воспалительным процессам;

? Белый рис, помидоры;

? Маргарины и спреды;

? Все копчености, особенно рыбу из магазинов, ее обрабатывают в специальном растворе, а не коптят;

? Алкоголь и сигареты разрушают хрящевую ткань дисков.

Рекомендуемые продукты питания при грыжах позвоночника

? Груши, яблоки, салат, земляная груша (топинамбур), клубника, малина, шпинат;

? Чечевица, фундук и другие орехи, синий изюм, урюк с косточкой, бобы, тыква, капуста;

? Хлеб грубого помола, отруби, каши;

? Парное молоко, соевый йогурт.

? Рыба (сельдь, лосось, макрель), куриное филе, крольчатина и мясо индюка;

? Желатин и студень из ушей и хвостов животных;

? Продукты, в которых добавлен агар-агар - вещество, которое делают из водорослей.

ВЫВОД К ГЛАВЕ 1

Обобщив и проанализировав специальную научную литературу, можно сделать выводы, что лечебно - диагностический, реабилитационный и другие виды помощи невозможны без высококвалифицированных средних медицинских работников.

При межпозвоночных грыжах методы оказания сестринской помощи направлены на сохранение и улучшение жизни человека, предотвращение повреждений или условий, в которых может наступить ухудшение состояния, а также на обеспечение выздоровления. Важно точно представлять, какая должна быть оказана первая помощь, как проводить диагностику при грыжах, знать о методах лечения и реабилитации.

Медицинская сестра нейрохирургического отделения должна иметь не только хорошие профессиональные навыки, но и прочные теоретические знания: понимать механизм действия препаратов, знать их дозировку, пути и скорость введения, возможное побочное действие. Сестринская помощь больным должна быть компетентна, направлена, прежде всего, на выявление проблем пациента и их разрешение. Важнейшими средствами в арсенале медицинской сестры являются внимательный уход, заботливое выхаживание, помноженное на виртуозное владение манипуляциями при выполнении лечебных процедур.

ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Практическая часть выпускной квалификационной работы проводилась на базе ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента Здравоохранения Города Москвы»

Респонденты: пациенты ортопедического и травматологического отделения

Время проведения исследования: с 20 апреля 2018г. - 17 мая 2018 г.

Для реализации цели нашего исследования нами было проведено эмпирическое исследование. Эмпирическое исследование - это сбор полученных в ходе изучения объекта конкретных данных. Таким образом, в эмпирическом исследовании происходит непосредственный контакт исследователя с изучаемым объектом. В состав эмпирического научного исследования входят методы изучения (наблюдение и эксперименты); результаты, получаемые посредством данных методов (фактические данные); различные процедуры перевода полученных результатов («сырых данных») в закономерности, зависимости, факты.

...