Организация вакцинопрофилактики в амбулаторно-поликлинических условиях

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

ГПОУ «БОРЗИНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ (ТЕХНИКУМ)»

ОРГАНИЗАЦИЯ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

Борзя 2020



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АаКДС - адсорбированная ацеллюлярная коклюшно-дифтерийностолбнячная вакцина

АДС, АДС-М - анатоксин дифтерийно-столбнячный

АКДС - адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина АС- столбнячный анатоксин

БЛД - бронхолегочная дисплазия

БЦЖ / БЦЖ-М вакцина против туберкулеза / ослабленная

ВАПП - вакциноассоциированный паралитический полиомиелит ВПС - врожденные пороки сердца

ВГА, ВГВ, ВГС - вирусный гепатит А, В, С

ВОЗ - Всемирная организации здравоохранения ВПЧ - вирус папилломы человека

ДЦП - детский церебральный паралич ЖКВ - живая коревая вакцина

ЖПВ - живая паротитная вакцина

ИПВ/ОПВ - инактивированная полиомиелитная вакцина / живая оральная МИБП - медицинские иммунобиологические препараты

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства ОК- общекультурные компетенции

ПК -профессиональные компетенции ПВО - поствакцинальные осложнения РСВ - риносинцитиальный вирус

Хиб - гемофильная инфекция типа b ХГВ, ХГС - хронический гепатит В, С



ПРЕДИСЛОВИЕ

Вакцинопрофилактика инфекционных заболеваний - одна из актуальных проблем медицины. Очень важно, чтобы медработники предоставляли населению полную и объективную информацию о распространенности инфекционных заболеваний, тяжести их течения, необходимости проведения прививок, последствиях отказа от них, а также о возможных нежелательных явлениях вакцинации.

В пособии дается краткая информация о теоретических основах вакцинопрофилактики, сделан акцент на противопоказаниях к проведению прививок, рассматриваются вопросы вакцинации отдельных групп детей, освещены вопросы дополнительной вакцинации против папилломавирусной, ротавирусной инфекций, ветряной оспы, клещевого энцефалита. В пособии представлены основные федеральные законы, приказы Минздрава России и методические рекомендации, регламентирующие вопросы вакцинопрофилактики. Авторы надеются, что данное пособие будет способствовать повышению уровня подготовки специалистов по вопросам вакцинопрофилактики.

АКТУАЛЬНОСТЬ

В настоящее время вакцинопрофилактика является наиболее надежным и проверенным средством снижения инфекционной заболеваемости. Плановое проведение активной иммунопрофилактики, получившее широкое распространение во всех странах мира позволило поставить вопрос о ликвидации отдельных нозологий. Прививочная работа - один из важных разделов деятельности врача педиатра. Вакцинопрофилактика - одна из составляющих Национального приоритетного проекта «Здоровье». В связи с появлением новых вакцинальных препаратов проводится дополнительная иммунизация и рассматриваются вопросы расширения Национального календаря профилактических прививок России - внедрение прививок от ротавирусной инфекции, ветряной оспы, гепатита А, менингококковой и папилломавирусной инфекций. Эти прививки уже давно и с успехом введены в календари развитых и даже некоторых развивающихся стран.

В результате освоения темы «Вакцинопрофилактика» обучающийся должен

Знать:

- актуальность инфекций, включенных в календарь профилактических прививок России (вирусный гепатит В, туберкулез, дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, пневмококковая инфекция, гемофильная инфекция, корь, краснуха, эпидемический паротит, грипп), вакцинальные препараты для их профилактики;

- заболевания, против которых предусмотрена вакцинация по эпидемическим показаниям (вирусный гепатит А, клещевой энцефалит, менингококковая инфекция, ветряная оспа, ротавирусная инфекция и др.), вакцинальные препараты для их профилактики;

- правовые аспекты вакцинопрофилактики;

- Национальный календарь профилактических прививок России;

- теоретические основы вакцинопрофилактики: виды и состав вакцин, технику проведения прививок;

- организацию работы прививочного кабинета;

- показания, противопоказания к вакцинации и проведение прививок лицам особых групп;

- поствакцинальные реакции и осложнения.

Уметь:

- решать вопрос о проведении прививки ребенку, собрать анамнез, назначить в отдельных случаях дополнительное обследование и консультацию специалистов;

- представлять родителям полную и объективную информацию о необходимости проведения прививок от вирусного гепатита В, туберкулеза, дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции, кори, краснухи, эпидемического паротита, гриппа; последствиях отказа от них, возможных реакциях и осложнениях;

- разъяснять родителям их права и обязанности в вопросах вакцинопрофилактики, давать рекомендации по подготовке к вакцинации;

- решать вопрос о вакцинации ребенка по эпидемическим показаниям: в очагах вирусного гепатита А, менингококковой инфекции или эндемичном по клещевому энцефалиту районе и др.;

- определять показания к вакцинации детей из групп риска и при отдельных заболеваниях;

- определять противопоказания к вакцинации, назначать необходимые обследования и консультации врачей специалистов;

- диагностировать поствакцинальные осложнения, оказывать помощь при их возникновении;

- правильно организовать работу прививочного кабинета.

Владеть:

- методами ведения медицинской учетной документации в медицинских организациях педиатрического профиля;

- навыками оценки состояния здоровья детского населения различных возрастно - половых групп;

- методами общего клинического обследования детей и подростков;

- умением интерпретации результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики;

- алгоритмом постановки предварительного диагноза детям и подросткам с последующим направлением их на дополнительное обследование и к врачам - специалистам;

- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи детям и подросткам при неотложных и угрожающих жизни состояниях

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК РОССИИ

Плановая вакцинопрофилактика детей и подростков предусматривает соблюдение определенных сроков и схем, совокупность которых составляет национальный календарь прививок. Его построение зависит как от значения той или иной управляемой инфекции для данной страны, так и от доступности вакцин. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. № 125н утвержден новый календарь профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям, согласно которому в календарь профилактических прививок введена вакцинация против пневмококковой инфекции, отменена вторая ревакцинация против туберкулеза у 14 летних детей, введена вакцинация против гриппа беременных женщин.

В России в настоящее время являются обязательными прививки против 12 инфекций: туберкулеза, вирусного гепатита В, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, краснухи, эпидемического паротита, гемофильной инфекции типа В, пневмококковой инфекции, гриппа.

Календарные прививки в России проводятся гражданам бесплатно, вакцинами, приобретаемыми за счет федеральных средств. Это не исключает использования на платной основе других вакцин от инфекций, входящих и не входящих в Календарь, в том числе бесклеточных коклюшных и комбинированных. В отдельных регионах (Москва, Екатеринбург, Тюмень и др.) введены Региональные календари прививок и проводится дополнительная вакцинация против отдельных заболеваний из бюджета региона или альтернативных источников.

Календарь профилактических прививок России, а также вакцины, зарегистрированные и разрешенные к применению в нашей стране, представлены в приложении.



ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ВОПРОСЫ ПРОВЕДЕНИЯ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ В РОССИИ

n Конвенции о правах ребенка от 20 ноября 1989г.

n Федеральный закон от 30 марта 1999г. № 52-ФЗ «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения».

n Федеральный закон от 17 сентября 1998г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».

n Федеральный закон от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

n Федеральный Закон от 24 июля 1998г. № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации».

n Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

n «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» СанПиН 2.1.3.2630-10.

n Санитарно-эпидемиологические правила «Организация иммунопрофилактики инфекционных заболеваний» СП 3.3.2367-08.

n Санитарно-эпидемиологические правила «Обеспечение безопасности иммунизации» СП 3.3.2342-08.

n «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям транспортировки, хранению и отпуску граждан медицинских иммунобиологических препаратов, используемых для иммунопрофилактики, аптечными учреждениями здравоохранения» СП 3.3.2.1120-02.

n Санитарно-эпидемиологические правила «Условия транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов» СП 3.3.2.1248-03.

n Методические указания «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок» МУ 3.3.1.1095-02.

n Методические указания «Контроль за работой лечебно-профилактических организаций по вопросам иммунопрофилактики инфекционных болезней» МУ 3.3.2400-08.

n Методические указания «Порядок проведения профилактических прививок» МУ 3.3.1889-04.

n Методические указания «Организация работы прививочного кабинета детской поликлиники, кабинета иммунопрофилактики и прививочных бригад» МУ 3.3.1891-04.

n Методические указания «Расследование поствакцинальных осложнений» МУ 3.3.1879-04.

n Методические указания «Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика» МУ 3.3.1.1123-02.

n Постановление Правительства Российской Федерации от 02 августа 1999г. № 885 «Об утверждении перечня поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий».

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ

Под вакцинопрофилактикой принято понимать искусственное создание специфического иммунологическогоответа и памяти путем введения ослабленного, убитого возбудителя или его фрагмента, а также модифицированного продукта его жизнедеятельности (например, токсина).

Для проведения вакцинопрофилактики в практике используют два типа вакцин: живые и неживые (убитые, инктивированные).

Живые вакцины -- состоят из аттенуированных штаммов живых микроорганизмов или близкородственных возбудителей, ослабленных до степени, исключающей возникновение заболевания, но полностью сохранившие иммуногенные свойства (коревая, полиомиелитная, паротитная, краснушная, гриппозная, БЦЖ и другие). Вакцинный штамм размножается в организме хозяина, создавая высоконапряженный и длительный иммунитет.

Особенности живых вакцин:

1. Создание клеточного, гуморального и секреторного иммунитета.

2. Их трудно комбинировать, так как возможна интерференция вирусов и одна из вакцин становится неэффективной.

3. Термолабильны, хранятся при температуре 2-8 ⁰С. При нагревании (в условиях комнатной температуры) быстро инактивируются.

4. Содержат незначительное количество антибиотиков и белков среды, на которой выращивался субстрат. Не содержат адъювантов.

4. Возможность реверсии и появления вакцинородственных штаммов.

5. Живые вакцины противопоказаны детям с тяжелым иммунодефицитом и беременным женщинам.

К неживым (убитым) вакцинам относятся инактивированные (убитые) вакцины, анатоксины, рекомбинантные вакцины, субъединичные вакцины, расщепленные (сплит) вакцины, полисахаридные вакцины, конъюгированные полисахаридные вакцины.

Общие свойства неживых вакцин:

1. Формируют преимущественно гуморальный иммунный ответ.

2. Содержат адъюванты для усиления иммунного ответа (адъюванты являются стимуляторами АПК).

3. Требуют обязательного повторного введения (вакцинация и ревакцинация).

4. Многодозовые флаконы содержат консервант.

5. Хранятся при температуре 2-8 ⁰С, некоторые могут довольно длительно находиться при комнатной температуре, однако, при температуре менее 0 ⁰С замерзают и увеличивают свою реактогенность.

6. Могут быть использованы у лиц с любыми иммунодефицитными состояниями и при необходимости у беременных. Не требуют предварительного иммунологического обследования.

Инактивированные (убитые) вакцины - изготовлены из микроорганизмов, убитых воздействием физических или химических факторов. Цельноклеточные вакцины обладают относительно более высокой реактогенностью. Однако преимуществом цельноклеточных коклюшных вакцин по сравнению с бесклеточными является способность активации Th1 и Т17, как и при коклюше. Анатоксины (столбнячный, дифтерийный) - бактериальные токсины, потерявшие токсичность в результате воздействия формалином, но сохранившие антигенные свойства. При введении анатоксинов вырабатывается антитоксический иммунитет, что не позволяет предотвратить бактерионосительство и локализованные формы заболевания; однако защищает от тяжелых форм и летальных исходов. Анатоксины адсорбируют на гидроокиси алюминия. Они легко дозируются и комбинируются.

Cубъединичные вакцины состоят из антигенных фракций убитых микроорганизмов. К ним можно отнести гриппозные.

Полисахаридные вакцины (пневмококковая, менингококковая и ХИБ). Содержат полисахариды клеточной стенки, которые определяют иммуногенность микроорганизма. Полисахариды в силу своей антигенной структуры являются В-зависимым антигеном и практически не распознаются иммунной системой детей до 2-х лет. Полисахаридные вакцины с помощью белков - конъюгатов, сшивающих полисахариды между собой, переводят в Т-зависимые антигены, что позволяет их применять практически с рождения.

Рекомбинантные вакцины (против вирусного гепатита В, ВПЧ) созданы с использованием генно-инженерных технологий. Для производства вакцины используют рекомбинантную технологию, встраивая ген вируса гепатита В, кодирующий синтез НВsАg, в ДНК дрожжевых клеток. Дрожжи культивируют, затем из них выделяют белок идентичный НВsАg и используют в качестве вакцины. Аналогично получают вакцину против ВПЧ инфекции. Подобные вакцины высоко безопасны и эффективны.

Расщепленные (сплит) вакцины - содержат как наружные, так и внутренние антигены вирусов гриппа при высокой степени очистки.

Ассоциированные (комбинированные) препараты - состоят из нескольких вакцин разного типа. Пример таких вакцин - широко применяемые вакцины АКДС, полиомиелитная вакцина, Пентаксим (АаКДС-ИПВ-Хиб), Инфанриксгекса (АаКДС-ИПВ-ВГВ-Хиб), дивакцина (паротитно-коревая вакцина), комбинированные (краснушно-паротитно-коревые) вакцина. Установлено, что при продуманном сочетании антигенов между ними не возникает конкуренции. Современные исследования доказали, что иммунная система младенцев обладает способностью реагировать на введение многочисленных вакцин, равно как и на другие антигены, присутствующие в окружающей среде. Преимущества комбинированных вакцин заключаются в следующем: уменьшение числа инъекций, количества вводимых дополнительных веществ, снижение аллергизации, возможной толерантности, снижение антигенной нагрузки при применении современных вакцин (бесклеточная коклюшная), высокая безопасность, сбалансированность антигенов, кроме того упрощается введение новых вакцин в практику здравоохранения.

Способы введения вакцин

Вакцинацию проводится следующими способами:

- орально - капли в рот (ОПВ, ротавирусная вакцина); в течение 1 часа после вакцинации ОПВ не разрешается прием пищи и жидкости; при применении ротавирусной вакцины разрешается кормление ребенка сразу после введения вакцины;

- внутрикожно - БЦЖ;

- подкожно - в подлопаточную область или наружную поверхность средней трети плеча - коревая, паротитная, краснушная вакцины или их комбинация;

- внутримышечная вакцинация является основным способом введения сорбированных вакцин (АКДС, АДС, АДС-М, ВГВ), поскольку снижается риск развития местных реакций. Детям до 2 лет прививка проводится в переднеебоковую часть бедра, старше 3 лет - в область дельтовидной мышцы плеча.

ОРГАНИЗАЦИЯ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ В ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ

Основные положения организации вакцинопрофилактики на территории Российской Федерации определены Федеральным законом от 17.09.1998г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Финансовое обеспечение медицинскими иммунобиологическими препаратами (далее МИБП), включенных в Национальный календарь профилактических прививок, осуществляется за счет средств федерального бюджета. При наличии медицинских показаний или желании родителей ребенка возможна вакцинация из личных средств граждан МИБП, альтернативными включенными в национальный календарь профилактических прививок. Законом закреплена социальная защита граждан в случае поствакцинальных осложнений. В Законе определены права законных представителей ребенка: на получение от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости прививок, последствиях отказа от них и возможных осложнениях; на проведение бесплатных прививок в государственных / муниципальных медицинских организациях и возможность проведения вакцинации в частных медицинских организациях; отказ от профилактических прививок. Согласие на проведение прививки или отказ от него необходимо документально оформить за подписью законного представителя ребенка, а при отказе от подписи - заверяется подписями двух медицинских работников (комиссионно).

В России прививки проводят в медицинских организациях государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения при наличии лицензии на данный вид деятельности. Ответственность за организацию прививочной работы несет руководитель медицинской организации (лица, занимающиеся частной медицинской практикой): назначает должностных лиц, ответственных за прививочную работу, выдачу сертификатов о профилактических прививках, получение, хранение и использование МИБП, соблюдение «холодовой» цепи, сбор, временное хранение и утилизацию медицинских отходов, возникающих при иммунизации, утверждает положение о выездной прививочной бригаде. Медицинские работники первичного звена, которые прошли обучение по вопросам применения МИБП, отвечают за качество и полноту проведения данной работы. Ответственность за организацию прививочной работы по эпидемическим показаниям несет территориальный центр Роспотребнадзора.

Целью работы прививочного кабинета медицинской организации является снижение заболеваемости и смертности от инфекций, управляемых средствами специфической профилактики за счет проведения индивидуальной вакцинации и достижения привитости в декретированных группах не менее 95%.

Этапы организации вакцинопрофилактики

1. Учет прикрепленного детского населения 2 раза в год (весна-осень). В списки вносится все прикрепленное детское население, как организованное, так и неорганизованное. Формирование прививочной картотеки (форма 063-у).

2. Планирование профилактических прививок на следующий год, квартал, месяц. Планирование и учет прививок в современных условиях осуществляется с использованием автоматизированной системы управления иммунизацией (АСУИ).

3. Обеспечение учета и отчетности в сфере вакцинопрофилактики.

4. Подготовка детей к вакцинации. Обеспечение и проведение безопасной иммунизации детей.

5. Соблюдение «холодовой» цепи.

6. Оформление медицинской документации.

Отбор детей на прививку правила проведения вакцинации

Профилактические прививки проводят по назначению врача или фельдшера в медицинских организациях. Проводится разъяснение необходимости вакцинопрофилактики инфекционных болезней, возможных поствакцинальных реакциях и осложнениях. Условием начала вакцинации является наличие добровольного информированного согласия (или отказа) законных представителей ребенка на проведение профилактических прививок. Прививаемые дети до проведения вакцинации осматриваются врачом или фельдшером, который должен собрать анамнез о заболеваниях, реакциях и осложнениях на прививки, аллергических реакциях на лекарства, продукты. Непосредственно перед вакцинацией проводят термометрию. Результаты осмотра и разрешение на введение конкретной вакцины фиксируются в учетных документах, как и причина отвода.

Для проведения вакцинации не требуется обязательного предварительного проведения лабораторного обследования (мочи, крови и др.) и консультаций специалистов. Необходимо соблюдение показаний и противопоказаний, содержащихся в инструкциями к применению к вакцинальных препаратов.

Врач педиатр определяет вакцинацию детей с отклонениями в состоянии здоровья. При вакцинации детей с измененным состоянием здоровья, в случае, если врач педиатр (фельдшер) не может решить вопрос о стабильности состояния ребенка, осуществляется консультация профильного специалиста. Цель консультации не решение вопроса о вакцинации, а получение заключения о наличии компенсации (ремиссии) состояния. В отдельных случаях вопрос рассматривается коллегиально на заседании иммунологической комиссии детской поликлиники, а при необходимости - на заседании Республиканской иммунологической комиссии для определения дальнейшей тактики их иммунизации с привлечением врачей специалистов.

Все профилактические прививки проводят одноразовыми шприцами и иглами. Кабинеты профилактических прививок обязательно обеспечивают наборами для неотложной противошоковой терапии с инструкцией по их применению. Медицинские работники должны владеть приемами неотложной помощи в случае возникновения поствакцинальных осложнений.

После вакцинации ребенок / взрослый находится под наблюдением медицинских работников в течение 30 минут. Родителей привитого ребенка необходимо предупредить о возможных реакциях на прививку и о необходимых мероприятиях при развитии нежелательных явлений.

Динамическое наблюдение

За привитыми динамическое наблюдение проводит патронажная медицинская сестра: после введения инактивированных вакцин -- в течение первых 3 дней, после введения живых вакцин - дополнительно еще на 5-й и 10-й день. На следующий день после АКДС или АДС; на 2-й и 7-й день после прививки против полиомиелита; через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после вакцинации БЦЖ. Результаты патронажей регистрируются в ф. 112/у. В первые дни после вакцинации важно оберегать ребенка от излишних контактов с инфекционными больными, излишних физических нагрузок, не следует включать в рацион новые продукты питания. Детям с аллергическими проявлениями рекомендуется гипоаллергенная диета (исключаются жирные бульоны, яйца, рыба, цитрусовые, шоколад и др.) и гипоаллергенный быт.

В кабинете профилактических прививок должно находиться оборудование для хранения МИБП и строгого соблюдения требований «холодовой» цепи: холодильник для хранения вакцин с маркированными полками с двумя термометрами; хладоэлементы; термоконтейнер или сумка-холодильник с набором хладоэлементов. Прививки против туберкулеза и туберкулинодиагностика проводят в отдельных помещениях, а при отсутствии таковых - на специально выделенном столе, отдельным инструментарием, который используют только для этих целей. Для вакцинации БЦЖ и биопроб выделяют определенный день или часы. В прививочном кабинете соблюдают режим уборки, проветривания, обеззараживания УФ-излучением. Уборку прививочного кабинета производят 2 раза в день с использованием дезинфекционных средств. Один раз в неделю проводят генеральную уборку прививочного кабинета.

Учетно-отчетные документы

Для учета и отчетности о проведенных профилактических прививках в детской поликлинике оформляют медицинские документы, обеспечивающие полноту, достоверность и своевременность учета контингентов, подлежащих вакцинации, и выполненных прививок.

Учетные документы:

1) Информированное добровольное согласие (отказ) от профилактических прививок.

2) Журналы:

- приема пациентов в прививочном кабинете;

- выполненных прививок (ф. 064/у);

- учета необычных реакций и поствакцинальных осложнений;

- поступления и расхода медицинских иммунобиологических препаратов;

- контроля температуры холодильников, в которых хранят вакцины;

- выданных сертификатов;

- методической работы с персоналом.

3) Индивидуальные учетные формы:

- ф. 112/у - история развития ребенка;

- ф. 026/у - карта ребенка, посещающего образовательное учреждение;

- ф. 063/у - карта профилактических прививок;

- ф. 156/у-93 - сертификат о профилактических прививках;

- ф. 058 - экстренное извещение о побочном действии вакцин.

4) Отчетные формы:

- N 5 (квартальная, месячная) государственного статистического наблюдения «Сведения о профилактических прививках»;

- N 6 (годовая) государственного статистического наблюдения «Сведения о контингентах детей, подростков, взрослых, привитых против инфекционных болезней на 31 декабря отчетного года».

5) Паспорт педиатрического участка с информацией о переписи детей по домам и годам рождения; списки детей, посещающих детские образовательные организации (по группам или классам); картотека учетных прививочных форм на неорганизованных (по участкам) и организованных (по организациям) детей, а также на организованных детей, проживающих на территории поликлиники и посещающих детские образовательные организации на территории других медицинские организаций (по участкам); журнал миграции населения; журнал учета новорожденных. В дальнейшем составляются сводные переписи детей по участкам, отделениям и в целом по лечебно-профилактической организации.

6) Отчетная документация иммунологической комиссии:

- журнал работы иммунологической комиссии;

- журнал учета длительных медицинских отводов от профилактических прививок (по участкам, отделениям и организациям);

- списки детей, отказывающихся от профилактических прививок (по участкам, отделениям и организациям);

- журнал приема пациентов.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРИВИВОК

К каждой вакцине есть некоторое число противопоказаний, требующих неукоснительного соблюдения. Противопоказания могут быть постоянными и временными и определяются видом вакцин. При наличии острых и обострении хронических заболеваний противопоказания к вакцинации детей временные. Вакцинация в этом случае осуществляется не ранее, чем через 2-4 недели после выздоровления, 1 месяц после начала ремиссии. При необходимости экстренной иммунизации временные противопоказания игнорируются. Перечень постоянных противопоказаний определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации и содержится в Инструкциях по применению вакцин.

Таблица 1

Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок *

Вакцина	Противопоказания
Все вакцины	Сильная реакция или поствакцинальное осложнение на предыдущую дозу
Все живые вакцины, в т.ч. оральная живая полиомиелитная вакцина (ОПВ)	Иммунодефицитное состояние (тяжелые формы первичных и вторичных иммунодефицитов), иммуносупрессивная терапия, злокачественные новообразования в момент проведения терапии, беременность
БЦЖ-вакцина	Вес ребенка менее 2000 г, келоидный рубец после предыдущей дозы
ИПВ (инактивированная полиомиелитная вакцина)	Анафилактическая реакция на неомицин или стрептомицин
АКДС	Прогрессирующие заболевания нервной системы; афебрильные судороги в анамнезе
Анатоксины АДС, АДС-М, АД-М	Абсолютных противопоказаний нет
Вакцина против вирусного гепатита В	Анафилаксия на пекарские дрожжи
ЖКВ (живая коревая вакцина), ЖПВ (живая паротитная вакцина), или любые их сочетания	Анафилактическая реакция на белок куриного или перепелинового яйца и неомицин
живая вакцина против краснухи	Анафилактическая реакция на неомицин

*Методические указания № 3.3.1.1095-02 Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок

На современном этапе количество противопоказаний к введению вакцин намного уменьшилось. Это связано с тем, что значительно расширились и углубились знания об иммунитете в целом, причинам ПВО; улучшилось качество используемых вакцин. Применяемые в настоящее время вакцинные препараты являются высоко безопасными и эффективными. Целый ряд состояний здоровья детей не являются противопоказаниями к вакцинации вошли в перечень т.н. ложных противопоказаний - состояний и данных анамнеза, которые не должны являться поводом для отвода от прививок.

Таблица 2

Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок*

Состояния	В анамнезе
Перинатальная энцефалопатия Стабильные неврологические состояния Увеличение тени тимуса Аллергия, астма, экзема Врожденные пороки Дисбактериоз Стероиды, местно применяющиеся Анемии, нетяжелая форма	Недоношенность Нейтропении Сепсис Болезнь гиалиновых мембран Гемолитическая болезнь новорожденных Осложнения после вакцинации в семье Аллергия в семье Эпилепсия в семье Внезапная смерть в семье

*Методические указания № 3.3.1.1095-02 Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок

СОСТОЯНИЯ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ПЕРИОДА

Введение вакцины вызывает ответную реакцию организма, которая может иметь клиническую манифестацию. В системе ВОЗ любые проявления у привитых в течение месяца считают неблагоприятными или нежелательными явлениями. Если связь с вакцинацией доказана, то это будет несерьезное (подъем температуры, местные проявления) или серьезное (поствакцинальный энцефалит при коревой прививке, например) нежелательное явление, связанное с вакциной.

В соответствии с МУ «Расследование …» и «Мониторинг …» в нашей стране в поствакцинальном периоде рекомендовано выделять:

- вакцинальные реакции,

- поствакцинальные осложнения,

- интеркуррентные заболевания.

Вакцинальные реакции или нормальное течение вакцинального процесса - это закономерные клинические и лабораторные изменения, развивающиеся с определенным постоянством после введения той или иной вакцины. Обычные вакцинальные реакции могут быть местные и общие.

Поствакцинальные осложнения - состояния, не свойственные обычному течению вакцинального процесса, которые возникают вследствие проведения прививки, имеют очевидную или доказанную связь с прививкой.

Интеркуррентные заболевания - случайные разнообразные, заболевания или обострение хронических процессов, связанные с введенной вакциной только временным фактором. Примерами могут быть острые респираторные инфекции, острые кишечные инфекции, обострение атопического дерматита в поствакцинальном периоде и т.д.

ВАКЦИНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ

Нормальные поствакцинальные реакции связаны со специфическим действием той или иной вакцины. Клинические проявления и частота их развития описаны в инструкции к каждой вакцине. Различают местные и общие поствакцинальные реакции.

Местные реакции - уплотнение тканей, гиперемия, не превышающая 8 см в диаметре, иногда болезненность в месте введения вакцины. Развиваются сразу после введения препарата, как при использовании живых, так и неживых вакцин, обусловлены, в основном дополнительными веществами вакцин; обычно проходят в течение несколько дней (1-4 дня).

Общие реакции проявляются повышением температуры, другими симптомами интоксикации (недомогание, головная боль, нарушение сна, аппетита). Общие вакцинальные реакции разделяют на: слабые - появление субфебрильной температуры до 37,5?С, при отсутствии симптомов интоксикации; средней силы - подъем температуры от 37,6?С до 38,5?С, умеренно выраженная интоксикация; сильные - лихорадка выше 38,6?С, выраженные проявления интоксикации.

У детей, привитых живыми вакцинами, к нормальному вакцинальному процессу относят также симптомы со стороны органов и систем, к которым имеется тропность возбудителя. Например, для коревой вакцинации, помимо температуры и интоксикации, характерны катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей и глаз (кашель, насморк, гиперемия зева, конъюнктивит), для паротитной - катаральные проявления со стороны носоглотки и увеличение околоушных слюнных желез, при вакцинации против краснухи - катаральный синдром, сыпь, а у лиц старшего возраста - артралгии.

Характерные сроки появления общих обычных вакцинальных реакций: для неживых вакцин это 1-3 дни после иммунизации, в 80-90% случаев первые сутки, а для живых вакцин - с 5-6 по 12-14 дни, с пиком проявлений с 8 по 11 дни после прививки.

Частота развития выраженных клинических проявлений нормального вакцинального процесса зависит от применяемой вакцины. При отсутствии температуры и других клинических проявлений нормальный вакцинальный процесс считают бессимптомным.

Все проявления обычного вакцинального процесса кратковременны и при введении неживых вакцин (АКДС, АаКДС, АДС) длятся не более 3-х дней, а при использовании живых - в среднем 3-5 дней.

При выраженной местной реакции, в том числе, выраженном болевом синдроме, используют НПВС, троксевазиновую мазь, местные глюкокортикостероиды. С целью лечения общих сильных реакций назначают НПВС (парацетамол 10-15 мг/кг или ибупрофен 5-10мг/кг).

Современные вакцины отличаются хорошей переносимостью. Реактогенны обычно бактериальные живые и убитые вакцины; использование рекомбинантных, бесклеточных вакцин позволяет существенно снизить частоту поствакцинальных реакций.

ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

В соответствии с федеральным законом от 17 сентября 1998г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» к поствакцинальным осложнениям (ПВО) относятся тяжелые и/или стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок, имеющие с прививкой очевидную или доказанную связь.

К поствакцинальным осложнениям относят:

1) аллергические осложнения (местные и общие);

2) осложнения с поражением нервной системы;

3) редкие осложнения.

Местные аллергические (патологические) реакции

Регистрируются наиболее часто после введения неживых вакцин, содержащих в качестве сорбента гидроксид алюминия: АКДС, АаКДС, анатоксины и др. В редких случаях при использовании вакцин, содержащих гидроксид алюминия, возможно формирование асептического абсцесса.

При использовании живых вакцин местные аллергические реакции наблюдаются реже. Характеризуются появлением гиперемии и припухлости более 8 см в диаметре в месте введения вакцинального препарата. По классификации ВОЗ местной реакцией считают отек и гиперемию, распространяющиеся за пределы близлежащего сустава или занимающие более половины участка тела в области проведения прививки, а также болезненность, гиперемию, отек (вне зависимости от размеров), сохраняющиеся более 3-х дней. Срок появления местных аллергических реакций, как при использовании неживых вакцин, так и живых приходится на первые 1-3 дня после иммунизации.

Кроме того, косвенно связана с вакцинацией инъекционная травма нерва при внутримышечном введении вакцины и развитием болевого, миалгического или нейромиалгического синдрома.

Общие аллергические реакции

К крайне редким общим аллергическим реакциям относится анафилактический шок и анафилактоидная реакция.

Анафилактический шок (острая реакция гиперчувствительности немедленного типа, опосредованная Ig Е). Типичная, генерализованная форма шока имеет период предвестников, разгара и выхода из шока. Шок обычно развивается в течение 3-30 мин (до 2 часов), при молниеносной форме возникает сразу (или через несколько минут) после введения любой вакцины.

Анафилактоидная реакция (острая реакция гиперчувствительности). Развивается остро - сразу или в течение 12 часов после прививки, отличается от анафилактического шока тем, что кроме декомпенсации кровообращения, дыхательной недостаточности и нарушения сознания, имеет дополнительные клинические проявления в виде поражение кожи (распространенная крапивница, отек Квинке или генерализованный ангионевротический отек) и желудочнокишечного тракта (колика, рвота, диарея).

Наиболее частыми проявлениями общих аллергических реакций являются высыпания на коже - крапивница, различные сыпи, отек Квинке, которые появляются при введении неживых вакцин в первые 1-3 дня после прививки, при введении живых вакцин - с 4 -5 по 14 дни (в периоде разгара вакцинации) и развиваются наиболее часто по IgЕ зависимому типу.

Крайне редкими, но тяжелыми вариантами общей аллергической реакции являются - токсико-аллергические дерматиты (синдромы Стивенса-Джонсона, Лайела), сроки их появления совпадают с разгаром вакцинального процесса.

Неврологические осложнения

Проявлением поствакцинальных осложнений со стороны нервной системы являются судорожные (энцефалические) реакции в виде фебрильных (при t 38,0 єС) приступов. Судорожный синдром на фоне гипертермии (фебрильные судороги) протекает в виде: генерализованных тонических, клоникотонических, клонических приступов, однократных или повторных, обычно кратковременных. Фебрильные судороги могут развиваться после применения всех вакцин, чаще коревой и АКДС. Риск развития фебрильных судорог после АКДС и вирусных вакцин практически не различаются. Срок возникновения при использовании неживых вакцин - 1-й, реже -2-й - 3-й дни после прививки, при вакцинации живыми вакцинами - в разгаре вакцинальной реакции - 5-12-й дни поствакцинального периода. В настоящее время некоторые авторы не считают фебрильные судороги поствакцинальным осложнением. Поскольку у детей первых трех лет жизни существует предрасположенность к судорожным состояниям при лихорадке, вызванной различными причинами.

Судорожный синдром на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела - афебрильные судороги с нарушением сознания и поведения, иногда в виде «кивков», «клевков», остановки взора у привитых встречаются с такой же частотой, как и в популяции и нигде в мире не расцениваются как ПВО. Развитие афебрильных судорог результат наличия у ребенка органического поражения нервной системы, которое не было своевременно выявлено до прививки. В связи с этим ВОЗ не считает афебрильные судороги связанными с прививкой.

Пронзительный крик - упорный монотонный крик у детей первого полугодия жизни, возникающий через несколько часов после вакцинации, который длится от 3 до 5 часов. Регистрируется преимущественно при введении вакцин, содержащих цельноклеточную коклюшную вакцину. Считают, что развитие пронзительного крика связано с возможным воздействием коклюшной вакцины на изменение микроциркуляции в головном мозге. Это приводит к повышению внутричерепного давления и появлению головной боли. Дифференциальный диагноз пронзительного крика проводят с беспокойством при болевом синдроме (отит, травма, кишечная колика и др.), а также болевой реакцией на инъекцию вакцины.

Вакциноассоциированные заболевания

Наиболее тяжелыми из группы патологических процессов с поражением нервной системы являются вакциноассоциированный полиомиелит(ВАПП), энцефалит на коревую вакцину и менингит на паротитную вакцину. Эта группа поствакцинальных осложнений наблюдается крайне редко при использовании живых вакцин у лиц с ИДС. ВАПП за последние годы в связи с внедрением инактивированной вакцины регистрируется в единичных случаях.

Редкие поствакцинальные осложнения

Данные осложнения имеют доказанную или очевидную связь с вакцинацией, но не могут быть отнесены к основным группам представленных выше поствакцинальных осложнений.

Синдром Гийена-Барре - острый быстро прогрессирующий восходящий симметричный вялый паралич с потерей чувствительности, как правило, без повышения температуры в начале заболевания. Развитие синдрома Гийена- Барре скорее всего, связано с предшествующим прививке заболеванием.

Гипотензивно-гипореспонсивный синдром - характеризуется транзиторной острой сердечно-сосудистой недостаточностью, сопровождающейся артериальной гипотонией, снижением мышечного тонуса, кратковременным нарушением или потерей сознания, бледностью кожных покровов. Дифференциальный диагноз проводят с анафилактоидными поствакцинальными реакциями, обморочными состояниями обусловленными другими причинами.

Тромбоцитопеническая пурпура - крайне редкое поствакцинальное осложнение, проявляющееся резким снижением количества тромбоцитов в крови и острым геморрагическим синдромом. Доказана причинно-следственная связь с введением вакцинных препаратов содержащих вирус кори. Сроки развития - с 5 по 15 дни после вакцинации. В основе патогенеза - инфекционноаллергический и иммуновоспалительный механизмы. Клинические проявления, характер течения, лечение и прогноз не отличаются от таковых при тромбоцитопенической пурпуре другой этиологии.

Артриты, артралгия - воспалительный неревматоидный процесс одного и более суставов, имеющий транзиторный (менее 10 дней) и лишь в редких случаях хронический характер течения. Причинно-следственная связь с прививкой доказана для монои комбинированных препаратов, содержащих краснушную вакцину. Сроки возникновения 5-30 дни после вакцинации. Дифференциальный диагноз проводят с артритами другой этиологией, травмами суставов.

Поствакцинальные осложнения на вакцину БЦЖ

Данные осложнения составляют отдельную группу и занимают основную часть поствакцинальных осложнений. Диагностикой и лечением данной группы осложнений должны заниматься врачи специалисты - фтизиатры. По классификации ВОЗ, предложенной еще в 1984г. осложнения после противотуберкулезной вакцинации делят на 4 категории.

· локальные поражения (лимфадениты, язвы, холодный абсцесс, келлоидный рубец) - наиболее часто встречающиеся осложнения;

· персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция, без летального исхода;

· диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение, заканчивающиеся летальным исходом (2 и 3 варианты встречаются крайне редко и при врожденном иммунодефиците).

· пост-БЦЖ-синдром - заболевания, возникающие вскоре после вакцинации или чаще ревакцинации и характеризующиеся в основном поражениями аллергического генеза - узловатой эритемой, различными аллергическими высыпаниями, к этой же категории относят и образование келоидного рубца в месте инъекции вакцины.

В нашей стране утвержден перечень заболеваний и состояний в поствакцинальном периоде, подлежащих обязательной регистрации (постановление Правительства Российской Федерации от 2 августа 1999г. № 885, таблица 3). В него включены все тяжелые заболевания и состояния, резвившиеся в поствакцинальном периоде, (как являющиеся поствакцинальными осложнениями, так и связанные с иммунизацией лишь временным фактором). Это позволяет улучшить контроль безопасности иммунизации и делает мониторинг ПВО идентичным международным требованиям. Развитие тяжелого ПВО дает право гражданам на получение государственных единовременных пособий и оформление пенсий, в случае инвалидизации.

Таблица 3

Перечень основных заболеваний в поствакцинальном периоде, подлежащих регистрации и расследованию

Клинические формы	Вакцина	Сроки появления
Анафилактический шок, анафилактоидная реакция, коллапс	все, кроме БЦЖ и ОПВ	первые 12 часов
Тяжелые, генерализованные аллергические реакции (синдром Стивенса-Джонсона, Лайела, рецидивирующие отеки Квинке, сыпи и др.)	все, кроме БЦЖ и ОПВ	до 3 суток
Синдром сывороточной болезни	все, кроме БЦЖ и ОПВ	до 15 суток
Энцефалит, энцефалопатия, энцефаломиелит, миелит, неврит, полирадикулоневрит, синдром Гийена-Барре	Инактивированные живые вакцины	до 10 суток 5 - 30 суток
Серозный менингит	живые вакцины	10 - 30 суток
Афебрильные судороги	Инактивированные живые вакцины	до 7 суток до 15 суток
Острый миокардит, нефрит, агранулоцитоз, тромбоцитопеническая пурпура, анемия гипопластическая, коллагенозы	Все	до 30 суток
Хронический артрит	краснушная вакцина	до 30 суток
Вакциноассоциированный полиомиелит	у привитых у контактных	до 30 суток до 60 суток
Осложнения после БЦЖ прививки: холодный абсцесс, лимфаденит, келоидный рубец, остеит и др. Генерализованная БЦЖ- инфекция		в течение 1,5 лет после прививки
Абсцесс в месте введения	все вакцины	до 7 суток
Внезапная смерть, другие случаи летальных исходов, имеющие временную связь с прививкой	все вакцины	до 30 суток

прививка вакцинопрофилактика медицинский противопоказание

Для решения вопроса, является ли данное событие в поствакцинальном периоде ПВО, важно учитывать характер проявлений и время развития. «После прививки» - далеко не всегда означает - «вследствие прививки». Для дифференциальной диагностики важно помнить ориентировочные критерии возникновения ПВО:

1. Осложнения, связанные с неживыми вакцинами развиваются в течение 48 часов после прививки.

2. Реакции на живые вакцины не появляются раньше 4-го дня и позднее 14-го дня после коревой, 21-го дня после паротитной, и после полиомиелитной вакцинации для привитых до 30 дня, для контактных до 60 дня.

3. Аллергические реакции немедленного типа возникают в первые часы после прививки, поэтому не могут отмечаться позднее 24 часов после вакцинации.

Врачу, прежде всего, необходимо исключить другие виды патологии, особенно гнойно-воспалительные процессы, требующие иногда незамедлительного решения, и только потом ставить вопрос о поствакцинальном осложнении.

В соответствии с установленным порядком каждый случай поствакцинального осложнения или подозрения на него подлежит регистрации и расследованию. При установлении диагноза поствакцинального осложнения или подозрении на него медицинский работник обязан немедленно информировать главного врача медицинской организации. Главный врач направляет информацию о поствакцинальном осложнении в форме внеочередного донесения (ф.059/1) и (или) по телефону в течение 6 часов с момента установления предварительного диагноза в Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Башкортостан (Управление Роспотребнадзора по РБ). Любые поствакцинальные осложнения анализируются и проводятся расследования по имеющимся осложнениям, готовится акт расследования для направления его в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) и в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор).

Причины поствакцинальных осложнений можно представить как:

1. Остаточная реактогенность вакцин.

2. Программные ошибки.

3. Индивидуальная чувствительность ребенка.

1. Остаточная реактогенность вакцин, т.е. вызванные вакциной неблагоприятные состояния: прямые токсические эффекты компонентов; фармакодинамическая и иммунологическая активность вакцины; тропность живых вакцин к определенным тканям и органам организма; реверсия вакцинного штамма.

2. Программные ошибки чаще всего возникают по следующим причинам:

- нарушения условий транспортировки и хранения вакцин, приведших к изменению ее свойств. Поэтому важно соблюдать «холодовую цепь»;

- нарушения техники вакцинации. Эти осложнения можно избежать надлежащей подготовкой персонала и использования безопасного оборудования для вакцинации;

- несоблюдение противопоказаний - обычно недоучет аллергии к отдельным компонентам вакцин (к куриному белку, аминогликозидам, редко - к дрожжам, желатину) и др.

3. Индивидуальная чувствительность ребенка или генетическая предрасположенность к аллергическим и неврологическим заболеваниям.

ИНТЕРКУРРЕНТНЫЕ (СОПУТСТВУЮЩИЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ

Составляют основную долю заболеваний после любой иммунизации. Это случайные острые инфекционные и соматические заболевания или обострения имеющейся хронической патологии, которые не имеют прямой связи с введенной вакциной. Для осложненного течения вакцинации характерно разнообразие процессов и сроков их развития. Диагноз осложненного течения вакцинального периода подтверждается путем комплексного клинико-лабораторного обследования больного. При возникновении неблагоприятного события в поствакцинальном периоде первой задачей является исключение патологического процесса, не связанного с прививкой, т.к. это позволяет начать своевременное лечение, а в дальнейшем определяет тактику иммунизации пациента. Наиболее часто в поствакцинальном периоде выявляются: острые респираторные инфекции, заболевания сопровождающиеся экзантемой, инфекция мочевыводящих путей, острые кишечные инфекции или обострения хронических процессов. Развитие этих заболеваний может происходить в разное время после прививки

– как в разгаре вакцинального процесса, так и до и после него.



НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ

На сегодняшний день Всемирная организация аллергологии (WAO) и Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) дают следующее определение анафилаксии: «Анафилаксия - это тяжелая, жизнеугрожающая, генерализованная или системная реакция гиперчувствительности к аллергену». Крайнее проявление анафилаксии - анафилактический шок.

Анафилактический шок -- угрожающая жизни, остро развивающаяся системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с аллергеном, сопровождающаяся нарушением гемодинамики, приводящая к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах. В основе патогенеза лежит аллергическая реакция немедленного типа.

Алгоритм оказания неотложной помощи следующий.

1. Прекратить введение вещества, вызвавшего анафилаксию.

2. Уложить больного, придать возвышенное положение нижней половине туловища.

3. Обеспечить доступ свежего воздуха, при необходимости обеспечить доступ кислорода.

4. Уменьшить всасывания аллергена: или наложить жгут выше места введения аллергена на 25 минут; или к месту инъекции приложить пузырь со льдом; или обколоть место инъекции раствором адреналина (детям из расчета 0,1мл/год жизни: 0,3-0,5 мл 0,1%) на 4,5 мл раствора NaCl 0,9%.

5. Осуществить медикаментозную терапию.

...