Сестринская помощь семье, имеющей недоношенного новорожденного

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ирбитский центр медицинского образования Нижнетагильского филиала государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения

"Свердловский областной медицинский колледж"

Выпускная квалификационная работа

Сестринская помощь семье, имеющей недоношенного новорожденного

Щитова К.А. - студентка

Королева С.В. - руководитель



Введение

Недоношенность была, есть и будет в будущем актуальной проблемой акушерства, неонатологии и педиатрии.

Не смотря на то, что частота преждевременных родов относительно стабильна и составляет 5 - 10% от числа родившихся детей, однако увеличивается удельный вес «глубоко» и «экстремально» недоношенных детей. Такое явление можно объяснить возрастанием влияния пренатальных факторов риска, которые связаны с падением социального и нравственного уровня населения, неполноценным питанием, вредными пристрастиями (не только самих женщин, но и их окружения), социально обусловленными инфекциями, стрессовыми и экологическими нагрузками, и как следствие неудовлетворительное состояние здоровья беременных женщин, патологическое течение беременности и родов.

Острой проблемой при работе с недоношенными детьми остается вопрос выживаемости преждевременно рожденных детей, что напрямую зависит от гестационного возраста и массы тела при рождении. Но нельзя забывать и про эффективность своевременно оказанной квалифицированной медицинской помощи.

В настоящее время есть данные о выживании детей со сроком гестации 22 - 23 недели и массой 500 гр. после интенсивного лечения (США, Канада, Австралия, Япония). Реальную помощь в экономически развитых странах удается оказать детям, родившимся на 24 - 25-й неделе гестации.

Однако успехи выживаемости «экстремально» недоношенных детей, зафиксированные в высокоразвитых странах, не могут быть достигнуты только благодаря материально-техническому прогрессу, оснащению отделений интенсивной терапии новорожденных высокоточным оборудованием и достижениям фармацевтического производства. Весомую часть при выхаживании преждевременно рожденных детей занимает квалифицированная организация ухода и наблюдения за недоношенными детьми, т.е. правильная организация сестринского процесса.

В последнее время сестринский процесс рассматривается как равнозначный врачебному элемент лечебно-диагностической деятельности, что, безусловно, повышает качество медицинской помощи.

С накоплением опыта интенсивного лечения и ухода за недоношенными отмечается прогрессивное снижение уровня смертности преждевременно рожденных детей и в нашей стране.

Актуальность:

Одной из самых актуальных проблем современной перинатологии является выхаживание недоношенных детей, в том числе с экстремально малой массой тела при рождении в связи с неблагоприятной демографической и экологической обстановкой в РФ и принятием президентской программы «Дети России».

Недоношенность является одной из основных причин смертности среди новорожденных. Показатель неонатальной смертности недоношенных намного превышает таковой у родившихся в срок и в значительной степени зависит от эффективности оказания медицинской помощи.

Цель: теоретически показать роль медицинской сестры в уходе за недоношенными новорожденными и повысить готовность семьи к самостоятельной работе с недоношенным новорожденным.

Задачи:

1. Изучить литературные и статистические данные о причинах недоношенности, факторах риска, особенностях ухода и вскармливания недоношенных новорожденных

2. Выявить роль медицинской сестры в уходе за недоношенным новорожденным

3. Разработать информационно-просветительский материал

4. Подвести итоги проделанной работы

При написании дипломной работы были использованы следующие методы научного исследования:

- Метод обобщения;

- Анализ нормативно-правовой базы и литературы;

- Анкетирование

Объект исследования: информированность родителей о уходе за недоношенном ребёнком

Предмет исследования: мероприятия ухода за недоношенным ребёнком

Цель исследования - изучить роль медицинской сестры в профилактике недоношенности

В соответствии с целью в практическом исследовании были определены следующие задачи:

1.Оценить информацию среди пациентов о знании недоношенности

2.Разработать информационно- образовательные материалы

3.Обработать результаты соответственно критериям оценок

4.Сделать выводы о проделанной работе

Гипотеза: население города Ирбит недостаточно осведомлены о профилактике и уходе за недоношенным новорожденным

Практическая значимость работы заключается в том, что при решении поставленных задач можно смоделировать действия медицинской сестры по организации ухода за недоношенными новорожденными.

Исходя из этого, повысится образовательный уровень семьи, сделает их активными участниками лечения; улучшит качество жизни недоношенного новорожденного; снизит риск развития осложнений у недоношенного новорожденного.

Структура дипломной работы: в первой главе исследования проведен анализ теории недоношенности и роли медицинской сестры в профилактике недоношенности. Вторая глава, экспериментальная, посвящена результатам исследования по знанию населением о безопасной среде новорожденных.

Работа предоставлена на 62 страницы, имеет список используемых источников.

В качестве приложений представлены анкета для населения, схема оценки зрелости новорожденного в баллах в разном гестационном возрасте, таблица «Методы обогрева детей с очень малой массой при рождении», таблица «Температурные режимы инкубатора типа «Медикор» при выхаживании недоношенных новорожденных», таблица «определение способа кормления».

медицинский новорожденный сестра



1. Теоретическая часть. Недоношенный новорожденный в семье

1.1 Понятие «недоношенности»

К недоношенным относят детей, родившихся с 22-й по 37-ю нед. беременности и имеющих массу тела менее 2500 г и рост менее 45 см. Антропометрические показатели вследствие их значительной индивидуальной вариабельности могут быть отнесены к условным критериям недоношенности, так как многие доношенные дети рождаются с массой тела менее 2500 г, в то же время недоношенный ребенок может иметь массу более 2500г.

Степень зрелости - способность жить вне утробно и адаптироваться к условиям вешней среды. Зрелость напрямую зависит от гестационного возраста (срока внутриутробного развития), поэтому именно гестационный возраст является основным показателем внутриутробного развития.

1.1. Классификация недоношенности

Гестационный возраст - это время, прошедшее с начала последнего менструального периода женщины, обычно он рассчитывается в неделях и днях. Гестационный возраст не является фактическим эмбриональным возрастом плода.

Рождение до 37 недель беременности считается преждевременным. Преждевременно рожденных новорожденных в свою очередь делят на:

· Крайне недоношенный: <28 недель

· Сильно недоношенный: от 28 до 31 6/7 недель

· Умеренно недоношенный: от 32 до 33 6/7 недель

· Слегка недоношенный: от 34 до < 36 6/7 недель

Недоношенные младенцы классифицируются как:

· В начале срока: от 37 недель до 38 недель 6/7 дней

· Доношенный: от 39 недель до 40 недель 6/7 дней

· В конце срока: от 41 недели до 41 недели 6/7 дней

· Переношенный: ? 42 недель

Недоношенные дети классифицируются по весу при рождении:

· Менее 1000 г: крайне низкий вес при рождении (ELBW)

· От 1000г до 1499 г: очень низкий вес при рождении (VLBW)

· От 1500г до 2500 г: низкий вес при рождении (LBW)

1.2 Причины недоношенности и группы риска

С 1974 г. ВОЗ предложила считать жизнеспособными детей, родившихся с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 нед.

Причины преждевременного рождения:

1.Отягощенный акушерский анамнез (аборты в анамнезе, короткие интервалы между родами, 3 и более родов в анамнезе, многоплодная беременность);

2. Инфекционные и соматические заболевания матери;

3. Заболевания плода;

4. Социальные факторы (вредности профессиональные и экологические, вредные привычки, нежелательная беременность, плохие бытовые условия);

5. Биологические факторы (возраст матери- младше 18 и старше 40,рост менее 150 см, вес менее 45 кг, очень большой перерыв между беременностями- более 10 лет);

6. Физические и психологические травмы, падение, ушиб беременной женщины, поднятие тяжести.

Группы риска

В причинах недонашивания выделяют 3 группы факторов:

1. Социально-экономические факторы:

- отсутствие или недостаточность медицинской помощи

- плохое питание беременной

- неудовлетворительные жилищно-бытовые условии

- профессиональные вредности, вредные привычки (курение, алкоголизм, токсикомания, наркомания) нежеланная беременность у женщин, не состоящих в браке

2 Социально-биологические факторы:

- юный (до 18 лет) и пожилой (старше 30 лет) возраст первородящих женщин, а также возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет

- отягощенный акушерский анамнез (количество предшествующих медицинских абортов, наличие спонтанных абортов, малый промежуток между родами)

- низкорослость, субтильность женщины

3. Клинические факторы:

А) со стороны матери:

- хронические соматические и гинекологические заболевания

- эндокринные дисфункции (гиперфункция коры надпочечников, сахарный диабет, гипофункция яичников)

- патология беременности (длительный поздний гестоз, острые инфекционные заболевания во время беременности)

- физические травмы (оперативные вмешательства, травмы живота) и нервные потрясения

- иммунологический конфликт между беременной и ее плодом

- плацентарная недостаточность

Б) со стороны плода:

- внутриутробные инфекции

- генетические и хромосомные болезни плода

- аномалии развития, многоплодие, неправильное положение плода

- иммунологический конфликт между плодом и беременной

Антропометрические показатели недоношенных детей изменчивы, что особенно характерно для массы тела. Она меньше у недоношенных со ЗВУР, наследственными заболеваниями и больше у недоношенных, от матерей с эндокринной патологией (диабетическая фетопатия). Это обусловливает необходимость использования дополнительных критериев диагностики, к которым относятся признаки недоношенности.

2. Морфологические признаки недоношенности:

1. Непропорциональное телосложение - вертикальный размер головы составляет 1/3 длины тела, размеры мозгового черепа преобладают над лицевым, пупочное кольцо ниже средней точки тела, относительно большое туловище и короткие ноги (темп роста нижних конечностей увеличивается во второй половине беременности).

2. Обильное лануго (мягкие пушковые волосы покрывают не только плечи и спину, но и лоб, щеки, бедра, ягодицы), низкий рост волос на лбу, недоразвитие ногтей (не доходят до конца ногтевых фаланг).

3. Пальпация головы выявляет открытые малый и боковые роднички и швы черепа, податливость костей черепа (из-за их тонкости и низкой минерализации), мягкие ушные раковины, сгибающиеся пополам.

4. У мальчиков отмечается недоопущение яичек (пустая мошонка), а у девочек - зияние половой щели (недоразвитие больших половых губ).

5. Недоразвитие грудных желез и отсутствие их физиологическогонагрубания.

Оценка морфологических критериев недоношенности помогает определить гестационный возраст ребенка (шкала Дубовича, Болларда, Гофнера).

Определение степени зрелости недоношенного ребенка

На основании внешнего осмотра ребенка можно сделать заключение о степени недоношенности (гестационном возрасте) по совокупности морфологических критериев, для чего разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах.

Приложение 1- схема оценки зрелости новорожденного в баллах в разном гестационном возрасте (по Bernuth ,Harnach)



1.3 Дородовые патронажи

Патронаж (франц. patronage покровительство) -- форма работы лечебно-профилактических учреждений.

Патронаж беременных -- составная часть системы диспансерного наблюдения за беременной женщиной, целью которого является осуществление комплекса мероприятий, направленных на формирование, сохранение и укрепление здоровья матери, предупреждение развития у нее заболеваний и осложнений беременности, раннее их выявление, лечение и обеспечение условий для нормального развития плода.

Первый патронаж проводит медицинская сестра в сроке 21-22 недели, второй- врач или фельдшер в сроке 30 недель.

Цели первого дородового патронажа: установить контакт детской поликлиники с будущей матерью, познакомиться с условиями жизни будущего ребенка, оценить социальное положение семьи, ее психологический климат, гигиеническое состояние квартиры, выяснить состояние здоровья матери, обратить внимание на наследственность, наличие вредных привычек.

Инструктаж касается вопросов здорового образа жизни и возможности снижения выявленных факторов риска. Медицинская сестра приглашает будущих родителей в «Школу молодой матери», которая действует в отделении здорового ребенка, где обучают правилам ухода за ребенком.

Основные цели второго дородового патронажа - проверить, как выполняются данные ранее рекомендации, как семья подготовлена к появлению ребенка, есть ли все необходимое для ухода за новорожденным, а также подготовка к послеродовому периоду.

Инструктаж включает такие вопросы, как:

1) грудное вскармливание (преимущества перед искусственным вскармливанием, подготовка грудных желез, профилактика мастита и гипогалактии);

2) организация зоны для обслуживания ребенка (места для одевания и пеленания, чистой одежды и белья, купания, детской аптечки) и зоны для сна (детской кроватки), где новорожденный может быть безопасно размещен;

3) приобретение приданого для новорожденного;

4) приобретение аптечки для матери и ребенка;

5) информация о телефонах поликлиники и педиатрической неотложной помощи;

6) беседы с будущей мамой и другими членами семьи о потребностях новорожденного и способах его удовлетворения.

Сведения и рекомендации регистрируются на вкладыше к истории развития ребенка (ф. № 112) под заголовком «Второй дородовой патронаж».

1.4 Анатомо-физиологические особенности недоношенных детей

1. Морфология мозга недоношенного ребенка характеризуется сглаженностью борозд, слабой дифференцировкой серого и белого вещества, неполной миелинизацией нервных волокон и проводящих путей.

Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп.

Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов недоношенные дети легко охлаждаются (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача), у них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс, и они легко перегреваются в инкубаторах.

Перегреванию способствует недоразвитие потовых желез.

2. Система органов дыхания у недоношенного ребенка так же, как и нервная система, характеризуется незрелостью (предрасполагающий фон для патологии).

· верхние дыхательные пути у недоношенных узкие;

· диафрагма расположена относительно высоко,

· грудная клетка податлива,

· ребра расположены перпендикулярно к грудине (у глубоко недоношенных детей грудина западает).

Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40--54 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с периодическими апноэ.

3. Сердечно-сосудистая система недоношенного ребенка по сравнению с другими функциональными системами является относительно зрелой, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза.

Несмотря на это, пульс у недоношенных детей очень лабилен, слабого наполнения, частота 120--160 в минуту.

Артериальное давление у недоношенных детей по сравнению с доношенными более низкое: систолическое 50--80 мм рт. ст., диастолическое 20--30 мм рт. ст. Среднее давление 55--65 мм рт, ст.

4. Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом и более вертикальным положением желудка.

В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной его части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям.

Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована.

Отмечаются низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза.

5. Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды.

У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем у них возможно развитие транзиторного гипотиреоза.

6. Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни.

7. Функциональные особенности почек. Моча слабо концентрированная (вследствие низкой концентрационной способности почек), частота мочеиспускания обычно превышает таковую у доношенных.

1.5 Особенности сестринского ухода за недоношенным новорожденным

Основные принципы ухода за недоношенными детьми заключаются в:

o создании комфортных условий,

o профилактике инфицирования,

o организации естественного вскармливания,

o динамическом уходе.

Отделение или палата для недоношенных детей строго изолируют от всех отделений родильного дома.

Тепловой режим

Терморегуляция у недоношенного ребенка несовершенна. Дети быстро охлаждаются и так же быстро перегреваются. Охлаждение недоношенного в родзале нередко обрекает на неудачу весь дальнейший уход за ним. Избыточные потери тепла недоношенным новорожденным может привести к необратимым изменениям в организме и даже к смерти от переохлаждения.

В родильном зале недоношенный ребенок после рождения должен быть немедленно и бережно обсушен теплыми пеленками и сразу помещен в инкубатор. Перенос маловесного недоношенного ребенка (до 28 недель гестации) на руках на пост интенсивной терапии, даже запеленутого в одеяло, подвергает его очень большому риску охлаждения. Осмотр недоношенного новорожденного и все манипуляции в условиях родильного зала и палаты должны производиться либо на пеленальном столе с обогревом источниками лучистого тепла, либо в закрытом кувезе. Необходимо, чтобы все манипуляции выполнялись в строгой последовательности и в то же время быстро (избегая охлаждения!). Рекомендуется проводить повторные манипуляции не ранее чем через 30-ти минутный или часовой интервал.

Температура в палате для недоношенных детей должна составлять 24 - 250 С; влажность - 60%.

Неонатальная холодовая «травма»

Неонатальное холодовое повреждение - как крайняя степень гипотермии, развивается, например, при родах на дому, в гинекологическом отделении, при нарушении правил транспортировки.

Клинические проявления: ребенок очень вялый, при прикосновении - холодный. Некоторые авторы описывают «ауру» холодности вокруг тела ребенка, особенно холодные периферические отделы, «трупоподобны».

Дыхание редкое, очень поверхностное, нерегулярное и часто сопровождается экспираторным хрюканьем. Брадикардия нарастает пропорционально степени снижения температуры.

Неотложная помощь: Новорожденный должен согреваться медленно. Температура в инкубаторе надо установить на 1,50 выше, чем накожная температура в области живота. Кожная температура должна измеряться каждые 15 мин.

Ступени обогрева ребенка после охлаждения.

· Холодовой стресс средней интенсивности:

1. Контролирование температуры инкубатора или обогрева излучением и сравнение ее с более ранней температурой. Повторные измерения температуры ребенка каждые 15 мин.

2. Если ребенок все еще холодный, можно еще добавить 10 и одеть шапочку на голову ребенка.

3. Повторить контроль температуры через 15 мин.

4. Отметить изменения мониторинга цвета кожи, дыхания и ритма сердца. Чтобы наблюдать, как младенец переносит изменения температуры.

Обычно этих ступеней достаточно, чтобы в целом согреть ребенка.

· Тяжелый холодовой стресс:

1. Повторить ступени 1 - 4.

2. Можно подложить грелку с теплой водой, матрасик. Если первые мероприятия не достаточны. Грелки могут вызвать термические ожоги. Если не проводить мониторирование или не делать эти описанные шаг за шагом этапы, а проводить обогревание слишком быстро - это может привести к обезвоживанию, апноэ, брадикардии или одышке.

Приложение 2- Методы обогрева детей с очень малой массой при рождении

Правила работы с кувезом

В первые дни и недели жизни глубоконедоношенные дети или недоношенные в тяжелом состоянии выхаживаются в кувезах. Кувез поддерживает необходимую для новорожденного постоянную температуру, влажность воздуха и концентрацию кислорода в требуемых пределах.

Температура кувеза определяется массой тела ребенка и его возрастом в днях:

Приложение 3 -Температурные режимы инкубатора типа «Медикор» при выхаживании недоношенных новорожденных

В условиях закрытого кувеза в первые дни поддерживается высокая влажность воздуха - в пределах 90 - 95%, через 2 - 3 дня она может быть снижена и на 2 - й неделе достигает 50 - 60%.

Подача кислорода зависит от состояния ребенка и выраженности симптомов гипоксемии (частота и характер дыхания, цианоз). При выраженных признаках гипоксемии скорость поступления кислорода в аппарат 8 - 10 л/мин, при улучшении состояния она снижается до 6 - 4 л/мин. В последующем следует устанавливать такую интенсивность притока кислорода в инкубатор, при которой у ребенка не появляется цаноз.

Извлекать ребенка из аппарата в первые дни не следует, надо пытаться все манипуляции проводить в кувезе. В инкубаторе ребенок должен быть обнаженным; при выраженном беспокойстве, частых срыгивания рекомендуется нетугое пеленание, показана периодическая смена положения.

Правила обработки кувеза

Перед дезинфекцией кувеза его необходимо выключить, опорожнить водяной бачок увлажнителя, поменять марлевые фильтры отверстия кабины, через которые в кувез всасывается воздух. Далее приготавливают дезинфицирующий раствор; на одну обработку кувеза расходуется 50 - 70 мл этого раствора.

Обработку кувеза проводят методом протирания. Для протирания кувеза после дезинфекции следует использовать стерильную воду в количестве 100 - 150 мл.протирание проводят стерильной ветошью или стерильной пеленкой.

Дезинфекцию осуществляют 1% раствором хлорамина или 0,2% раствором сульфохлорантина. Ветошь смачивают в дезинфицирующем растворе, отжимают и дважды протирают внутренние поверхности камеры кувеза, плиту и матрасик. А затем ручки аппарата. После обработки крышку закрывают на 1 час. По истечении этого срока крышку камеры открывают, дважды протирают стерильной, обильно смоченной водой ветошью все поверхности, которые ранее были обработаны, а затем вытирают их насухо. Включают бактерицидную лампу, расположенную на расстоянии 0,5 - 1 м. от кувеза, и направляют свет ее на открытую камер. Проветривание и облучение длится 30 мин. После этого крышку камеры опускают, включают аппарат и выдерживают в течение 2 ч.

Дезинфекция кувеза может быть проведена также с использованием 3% раствора перекиси водорода с 0,5% моющего средства, 3% раствором ниртана или 1% раствором амфолина.

Необходимо строго соблюдать последовательность всех этапов обеззараживания и последующей обработки кувеза, точно выполнять сроки экспозиции и проветривания.

Влияние сенсорных раздражителей на новорожденного

К сенсорным раздражителям, влияющим на новорожденного ребенка, относятся свет, звук и тактильные раздражения.

Сенсорная стимуляция может играть огромную роль в неврологическом и физическом созревании преждевременно рожденных детей. Если маленького, недоношенного ребенка ежедневно стимулировать прикосновениями, часто поворачивать, укачивать, укутывать и беседовать с ним, то будут более быстрое развиваться функции высшей нервной деятельности, и этот прогресс будет продолжаться в течение последующих месяцев после выписки их больницы.

Простое поглаживание недоношенного ребенка по 5 минут каждый час в течение 2 недель улучшает перистальтику кишечника, вызывает адекватный плач, повышает активность и, возможно, рост ребенка. Известно исследование, когда одного из идентичных близнецов часто укачивали, а второго - нет. Первый рос быстрее.

Однако существуют и другие данные, согласно которым любая манипуляция (в том числе и простое поглаживание младенца) приводит к кратковременной гипоксии. Таким образам, объем ранней стимуляции должен соответствовать стадии развития, индивидуальным потребностям и должна учитываться опасность избыточной стимуляции на незрелый организм. Метод «кенгуру» эффективен даже у экстремально недоношенных

Повышенная освещенность на протяжении длительного времени, например при проведении курса фототерапии, влияет на биологические ритмы, приводит к снижению реакции и ориентации на световые и звуковые раздражители в течение многих дней после окончания воздействия светового раздражителя. Наиболее ранимы, оказались дети с массой тела до 1000 гр.

Выявлены также и поведенческие нарушения в группе детей, находящихся при ярком освещении.

Также повреждающим признан и уровень шума в отделении интенсивной терапии. Кроме того, такой уровень звуковых раздражителей может усиливать повреждающий эффект ототоксических препаратов.

Уход за недоношенным ребенком на 2-м этапе выхаживания

Первые двое-трое суток после перевода из роддома ребенок адаптируется к новым условиям и требует особо бережного отношения. Все изменения режима по отношению к недоношенному ребенку должны вводиться постепенно, под контролем его функционального состояния.

Температурный режим палат для недоношенных детей первого месяца жизни, не достигших массы тела 2 кг, колеблется в пределах 25 - 260 С; для детей с массой тела свыше 2 кг - 23 - 240 С, а для детей с массой более 3 кг - 220 С.

Антропометрические измерения проводят в день поступления, а затем повторяют ежемесячно. Исключение представляют определение массы тела и окружности головы. Взвешивание детей ежедневно, а в случае грудного вскармливания - до и после каждого кормления. Окружность головы измеряют не реже одного раза в неделю.

Купание здоровых недоношенных детей начинают с 2 недельного возраста, после отпадения остатка пуповины через день, а при наличии опрелостей - ежедневно; при массе ребенка менее 1000 г гигиенические ванны начинают на втором месяце жизни.

Выкладывание недоношенных детей на живот начинают как можно раньше. Манипуляцию проводят на жесткой поверхности (матрасик) без подушки, так как у недоношенных детей даже в месячном возрасте может отсутствовать защитный рефлекс.

Массаж передней брюшной стенки проводят ежедневно, начиная с месячного возраста при достижении ребенком массы 1700 - 1800 г. У недоношенных, страдающих метеоризмом, периодически показано поглаживание живота даже при массе тела 900 - 1000 г.

Игрушку подвешивают на уровне груди на высоте 60 - 70 см вне зависимости от возраста, срока гестации и состояния ребенка.

Прогулки по улице можно начинать в возрасте старше 3 нед - 1 мес при достижении массы тела 2100 - 2500 г в весеннее - летний период и 2500 - 3000 г - в осеннее - зимний. Первая прогулка на улице не должна превышать 20 - 30 мин летом и 10 - 15 мин зимой при температуре воздуха не ниже - 50С

Физическая реабилитация

Практически все недоношенные дети нуждаются в физической реабилитации: массаж, упражнения в воде, для чего необходимы специальное помещение с ваннами и обученный персонал. К реабилитации незрелых детей необходимо привлекать родителей, прежде всего мать (общение в палате, «кенгуру» -- контакт «кожа к коже»).

Физическое развитие недоношенных детей зависит от массы тела при рождении, перенесенных заболеваний, особенностей конституции и индивидуального ухода за ними.

На первом году жизни организм ребенка обладает большими потенциальными возможностями к восстановлению поврежденных или задержанных в своем развитии функций органов и систем. Этому во многом способствуют индивидуальные развивающие и укрепляющие занятия, включающие в себя игры, гимнастику, массаж и т. д.

У недоношенных детей, с которыми занимаются гимнастикой и массажем, в 2-3 раза реже возникают респираторные вирусные инфекции, быстрее нормализуется мышечный тонус, улучшается эмоциональное состояние -- дети раньше начинают улыбаться, следить за движущимися предметами и т. д.

Методика проведения массажа и гимнастики для недоношенного ребенка

Методика массажа и гимнастики для недоношенных детей разработана с учетом их физиологических особенностей: несовершенства дыхательной функции, низких адаптационных возможностей в меняющихся условиях внешней среды (несовершенство обменных процессов, терморегуляции), недоразвитости нервно-мышечного аппарата. Она включает в себя приемы классического, точечного массажа и гимнастику. Эти методы могут применяться одновременно или последовательно (поочередно).

· Ребенку 1 месяц -- щадящий массаж: поглаживание.

· 1,5-2 месяца -- массаж должен сочетаться с гимнастикой, способствующей формированию двигательных навыков.

· 3-4 месяца -- заставлять малыша поворачиваться на бок: сначала на один, потом на другой.

· 4-5 месяцев -- приучать малыша сознательно тянуться к игрушкам и брать их в руки.

· 5-6 месяцев -- побуждать малыша к активному ползанию.

· 7-8 месяцев -- побуждать (не заставлять насильно!) малыша сидеть или стоять. Упражнения в положении сидя можно делать только в том случае, если ребенок прямо держит спину.

· 9-10 месяцев -- вставание к барьеру.

· 11 месяцев -- переступание вдоль барьера.

· 12-13 месяцев -- обучение самостоятельной ходьбе.

Занятия гимнастикой, направленной на развитие двигательных навыков, у детей, родившихся с массой менее 1750 г, должны начинаться в 2,5 месяца, а у детей с массой более 1750 г -- на 1-1,5 месяца раньше.

На втором году жизни недоношенный ребенок может выполнять такие же физические упражнения, как и его доношенные ровесники.

Каждому упражнению должен предшествовать массаж соответствующего участка тела. Так, прежде чем выполнять движения руками или ногами, их следует предварительно помассировать.

Требования к проведению массажа и гимнастики

Начинать занятия массажа надо за 30 мин до кормления или через 45-60 мин после него. Нельзя проводить массаж и гимнастику перед сном. Гимнастикой нужно заниматься ежедневно, в одно и то же удобное для семьи время.

Весь комплекс физических упражнений необходимо повторять 2-3 раза в день, в некоторых случаях -- 4-6 раз. Продолжительность каждого занятия не должна превышать 5 минут.

Комната должна быть хорошо проветренной, температура воздуха --20-24 градусов С.

Начинать гимнастику надо с упражнений, основанных на врожденных рефлексах новорожденного.

Недоношенные дети в силу физиологических особенностей быстрее устают и охлаждаются, поэтому в самом начале занятий гимнастикой весь комплекс упражнений можно проводить в два этапа.

1.6 Особенности вскармливания недоношенного новорожденного

Преждевременно рожденные малыши требуют особенной иммунобиологической защиты, обеспечение белками, углеводами, жирами, витаминами, микроэлементами. При преждевременных родах грудное молоко имеет особенные питательные и энергетические свойства. Молоко женщин, которые родили преждевременно, содержит большее количество белка, углеводов, витаминов А, Е, С, микроэлементов (железа, хлора, цинка, меди и йода), полиненасыщенных жирных кислот, которые необходимы для роста и развития организма недоношенного ребенка, и в первую очередь центральной нервной системы, чем у женщин родивших в срок.

Таким образом, сама природа обеспечила физиологическую целесообразность кормления недоношенных детей грудным молоком их матерей.

Одновременно, учитывая более интенсивные темпы роста преждевременно рожденных новорожденных, пос равнению с теми, которые родились в срок, существует необходимость дополнительного обеспечения белками, некоторыми микроэлементами и витаминами, особенно детей с гестационным возрастом менее чем 32 недели и массой тела менее 1500 гр.

Возникает и другой важный вопрос относительно способа кормления преждевременно рожденных детей. Рефлекс глотания сформирован уже на протяжении периода внутриутробного развития, начиная с 18 - 20 недель гестации. Рефлекс сосания формируется у внутриутробного плода с 22 - 24 недели гестации, но при рождении ребенка с термином гестации 24 - 30 недель рефлексы глотания и сосания еще не сформированы таким образом, чтобы обеспечить возможность самостоятельного энтерального питания.

Координация сосания и глотания у новорожденных формируется только на 32 - 34 неделе гестации

Существует мнение, что при вскармливании недоношенных молочными смесями дети лучше обеспечены пищевыми нутриентами, что обуславливает быстрые темпы физического развития. Одновременно есть данные, что стимуляция физического развития и роста у детей на искусственном вскармливании не сопровождается адекватным нервно-психическим развитием ребенка.

1.Определние способа кормления

Приложение 4- определение способа кормления

Определение суточной потребности. Расчёт питания

Объём суточного количества молока определяют исходя из калорийности или функциональной емкости желудка. Кормление через зонд проводят 6 - 7 раз в сетки через 4 или 31/2 часа (без ночного перерыва). Слабо сосущих детей можно кормить чаще чем 7 раз (8 - 10), опять-таки без ночного перерыва, но интервал между кормлениями 21/2 часа нежелателен при использовании женского молока и 3 часа - при кормлении грудью.

В первые 10-14 дней жизни суточный объем питания рассчитывается по формулам:

Формула Зайцевой Г.И.:

2% от массы тела при рождении Ч n, где n - день жизни.

Пример: возраст ребенка 5 дней, масса при рождении - 3400 г; суточный объем грудного молока: 68 Ч5=340 мл; режим 1а - кормления через 2 часа по 35 мл.

Формула Финкельштейна Г. :

70(80) Чn,где n - день жизни (коэффициент 70 используется, если масса тела при рождении менее 3200г, 80 - более 3200 г)

Пример: возраст ребенка 5 дней, масса при рождении - 3100 г; суточный объем грудного молока: 70 Ч5=350 мл; режим 1а - кормления через 2 часа по 35 мл.

Особенности искусственного вскармливания недоношенных детей (высококалорийные смеси)

Вскармливание недоношенных и маловесных детей представляет большие трудности в силу незрелости у них многих органов и систем, особенно системы пищеварения.

При отсутствии грудного молока используются специальные смеси, позволяющие удовлетворять повышенные потребности недоношенных детей в пищевых веществах и энергии. К числу таких смесей относятся: «Аlprem» (Нестле, Швейцария), «Хумана - 0» (Хумана, Германия), «ПреНутрилак» (Россия), «Фрисопре» (Фризленд, Голландия), «ПреНутрилон» (Нутриция, Голландия).

Приложение 5- Особенности искусственного вскармливания недоношенных детей (высококалорийные смеси).

При полном отсутствии грудного молока недоношенным и маловесным детям назначается искусственное вскармливание специализированными молочными смесями, которые имеют повышенную пищевую ценность:

* содержание белка - 2,0-2,4г/100 мл;

* соотношение сывороточные белки: казеин - 60:40 - 70:30;

* содержание жира -3,6-4,2г/100мл;

*соотношение линолевой и б-линоленовой жирных кислот -10:1;

* энергетическая ценность - 75-80 ккал/100 мл;

* содержат таурин, аргинин, L-триптофан, L-глутаминовую кислоту, среднецепочечные триглицериды, длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, декстрин-мальтозу. Перевод детей на стандартные адаптированные молочные смеси осуществляется постепенно, по достижении ребенком массы 2500 г. При вскармливании глубоконедоношенных детей специализированные молочные смеси в небольшом объеме (1/3-1/4 суточного объема) рекомендуется использовать в сочетании со стандартными смесями более продолжительное время (до 9 месяцев)

1.7 Сестринский процесс при уходе за недоношенным новорожденным

В сестринском процессе выделяют пять основных компонентов или этапов.

На всех этапах сестринского процесса необходимыми условиями его осуществления являются:

o профессиональная компетентность медицинской сестры, навыки наблюдения, общения, анализа и интерпретации полученных данных;

o доверительная обстановка, достаточное время;

o конфиденциальность;

o участие матери новорожденного и, если необходимо других лиц;

o участие других медицинских работников.

Этапы сестринского процесса. Краткая характеристика сестринского процесса.

I этап - медицинское сестринское обследование: оценка ситуации и определение проблем пациента, которые наиболее эффективно решаются посредством сестринского ухода.

Задача медицинской сестры - обеспечить мотивированный индивидуализированный уход.

При этом медицинская сестра должна оценить следующие группы параметров:

1. состояние основных функциональных систем организма недоношенного ребенка;

2. эмоциональное состояние матери после преждевременных родов, интеллектуальный фон и диапазон адаптации к стрессам;

3. сведения о здоровье отца и матери до беременности и особенности течения данной беременности с целью выявления антенатальных факторов риска;

4. социологические и социальные данные;

5. сведения об окружающей среде и профессиональных вредностях обоих родителей в плане положительного и отрицательного влияния («факторы риска»).

Цель:

· сформировать информационную базу данных о недоношенном новорожденном в момент поступления в отделение.

· определить существующие проблемы пациента, выделить приоритетные и потенциальные проблемы.

· определить, в каком уходе нуждается недоношенный ребенок.

Основные действия:

· сбор данных для медсестринской истории болезни;

· проведение физического обследования;

· сбор лабораторных данных;

· интерпретация данных:

1. оценка значимости данных;

2. формирование групп данных, формулирование проблем пациента.

II этап - постановка целей:

1. краткосрочных - направленных на восстановление и поддержание жизненно важных функций организма, позволяющих выжить и приспособиться недоношенному ребенку к внеутробной среде.

2. долгосрочных - направленных на проведение профилактических мероприятий относительно возможных осложнений и фоновых заболеваний, решение медико-психологических проблем возникающих при работе с недоношенным новорожденным и дальнейшую реабилитацию преждевременно рожденного ребенка.

III этап - планирование сестринской помощи и ухода: это подробное перечисление специальных действий медицинской сестры, необходимых для достижения целей ухода.

При составлении плана ухода медицинская сестра может руководствоваться стандартом сестринской практики. Ассоциация медицинских сестер России 10 июня 1998 года утвердила «Стандарты практической деятельности медицинской сестры».

Цель: разработать тактику достижения поставленных целей, определить критерии их выполнения.

Основные действия:

· определение необходимых мероприятий;

· определение первоочередных действий;

· консультации;

· написание медсестринского плана.

IV этап - реализация плана сестринского ухода.

Цель: скоординировать работу по представлению сестринского ухода в соответствии с согласованным планом, разделив его на виды:

· независимое сестринское вмешательство - выполняется непосредственно медсестрой без назначений врача.

· зависимое сестринское вмешательство - выполняются назначения врача в строгой последовательности с учётом рекомендаций и фиксируются данные о выполнении и реакции недоношенного ребенка на манипуляцию в индивидуальной карте больного.

· взаимозависимое сестринское вмешательство - выполняются рекомендации и назначения смежных специалистов, обследовавших недоношенного ребенка.

Основные действия:

· повторная оценка состояния пациента;

· пересмотр и изменения существующего медсестринского плана;

· выполнение поставленных задач.

V этап - оценка сестринского ухода.

Цель: определить, эффективность ухода, осуществлявшегося медицинской сестрой и оценить в какой степени достигнуты поставленные цели.

Основные действия:

· анализ достижения целей ухода, степени успешности продвижения пациента к запланированным целям;

· выявление нерешенных проблем или неожиданных результатов, необходимости дополнительной помощи.



2. Практическая часть. Обучение родителей и окружения недоношенного ребенка принципам создания безопасной окружающей среды

2.1.Цели и задачи исследования

Цель: изучить роль медицинской сестры в профилактике недоношенности

В соответствии с целью в практическом исследовании были определены следующие задачи:

1.Оценить информацию среди пациентов о знании недоношенности

2. Разработать информационно-образовательные материалы

3. Обработать результаты соответственно критериям оценок

5. Сделать выводы о проделанной работе

2.2 Методика исследования

В исследовании были использована методика - анкета для пациентов.

Исследование данной процедуры проводилось в формате онлайн анкетирования населения при помощи сайта https://www.survio.com/ru/

Приложение 6- онлайн анкетирование

Населению была предложена анкета, состоящая из 19 вопросов.

Помимо анкет пациентам была предложена памятка о «Профилактике недоношенных новорожденных»(Приложение 7)

В данном исследовании приняли участие 10 человек.

Обработка данных результатов проводилась по каждому вопросу.



2.3. Результаты исследования

1.Ваш возраст?

Диаграмма 1- Возраст пациентов

В данном опросе приняли участие пациентки: в возрасте меньше 18 лет составило 0%, пациенты в возрасте от 18 до 25 лет составило 60%, в возрасте от 26 до 35 лет составило 10 %, в возрасте от 36 до 45 лет составило 20%, в возрасте старше 45 лет составило 10% (Диаграмма 1).

2. Семейное положение?



Диаграмма 2- Семейное положение

В анкетировании приняли участие пациентки: замужем- 70%, не замужем -20%, разведена-0%, состоят в гражданском браке-10% (Диаграмма 2).

3.Запланированная была беременность?

Диаграмма 3- Запланированная была беременность?



На диаграмме 3 можно заметить, что у 80% анкетируемых беременность была запланированной, у 20%-беременность была незапланированной.

4.На каком сроке беременности Вы встали на учет в женскую консультацию?

Диаграмма 4- На каком сроке беременности Вы встали на учет в женскую консультацию?

На данной диаграмме показано, что 60% ответивших встали на учет в женскую консультацию на сроке до 8 недель,30% до 13 недель и 10% не вставали на учет.

5.Имеются ли у Вас вредные привычки?



Диаграмма 5- Имеются ли у Вас вредные привычки?

На данной диаграмме показано, что большинство опрошенных не имеют вредных привычек и это составляет 90%, но 10% все-таки имеют вредные привычки.

6.Имеются ли в анамнезе аборты?

Диаграмма 6- Имеются ли в анамнезе аборты?



На данной диаграмме показано, что у всех опрошенных в анамнезе абортов не имеется - это 100%.

7.Как протекала беременность?

Диаграмма 7- Как протекала беременность?

У большинства респондентов (60% анкетируемых) беременность протекала с токсикозами, 10% ответили, что беременность протекала физиологически, у 10%- с гестозами и 20% ответили «другое».

8.На каком сроке беременности родился Ваш малыш?



Диаграмма 8- На каком сроке беременности родился Ваш малыш?

Исходя из данной диаграммы, можно заметить, что у 80% анкетируемых малыш родился на сроке 35-37 недель, у остальных 20%- на сроке 32-34 недели. 9.Вес ребенка при рождении?

Диаграмма 9- Вес ребенка при рождении?



Большее количество респондентов (70%) ответили, что вес их ребенка при рождении составил более 2500г, 30% ответили, что вес был в пределах 2500-1500г.

10.Как проводилось согревание малыша?

Диаграмма 10- Как проводилось согревание малыша?

У 50% отпрошенных согревание малыша проводилось в кувезе, у 30% согревание было с помощью грелок, 10% ответили, что согревание происходило в кроватке-грелке и 10% не знают, как происходило согревание их малыша.

11.Как проводилось кормление ребенка?



Диаграмма 11- Как проводилось кормление ребенка?

Исходя из данной диаграммы, можно заметить, что у большинства анкетируемых кормление ребенка проводилось путем прикладывания к груди и это составило 80%, у 10% кормление было парентеральное и 10% не знают.

12.Научила медицинская сестра Вас тому, как нужно кормить ребенка через зонд?

Диаграмма 12- Научила медицинская сестра Вас тому, как нужно кормить ребенка через зонд?



Данная диаграмма показывает, что у 80% опрошенных кормление производилось без зонда и 20% медицинская сестра научила правильному кормлению через зонд.

13.Научила медицинская сестра Вас тому, как нужно сцеживать молоко?

Диаграмма 13- Научила медицинская сестра Вас тому, как нужно сцеживать молоко?

Анкетирование показало, что 60% опрошенных, медицинская сестра научила сцеживать молоко и оно было вручную, 30% опрошенных медицинская сестра научила сцеживать молоко вручную и молокоотсосом, у 10% молока нет.

14.Была ли медицинская сестра рядом, когда Вы кормили ребенка грудью или через бутылочку?



Диаграмма 14- Была ли медицинская сестра рядом, когда Вы кормили ребенка грудью или через бутылочку?

Исходя из данной диаграммы можно заметить, что в большинстве случаев медицинская сестра была рядом при кормлении ребенка и она контролировала весь процесс (60%), в 30% случаев медицинская сестра не всегда была рядом и 10% ответили, что сами не кормили.

15.Что делала медицинская сестра для сохранения естественного вскармливания? *(выбор нескольких вариантов ответов)



Диаграмма 15- Что делала медицинская сестра для сохранения естественного вскармливания? *(выбор нескольких вариантов ответов)

На данной диаграмме можно заметить, что медицинская сестра давала советы по профилактике гипогалактии (у 80% опрошенных), обучала сцеживанию молока (у 100% опрошенных), давала рекомендации по питанию ( у 100% опрошенных), проводила беседу о гигиене молочных желез ( у 30% опрошенных).

16.Каким правилам ухода научила Вас медицинская сестра в отделении?*(выбор нескольких вариантов ответов)



Диаграмма 16- Каким правилам ухода научила Вас медицинская сестра в отделении?*(выбор нескольких вариантов ответов)

Анкетирование показало, что медицинская сестра научила правильно держать ребенка после кормления и это составило 100%, научила закапыванию капель в глаза и нос и это составило 80%, давала рекомендации по подбору гигиенических средств (крема, присыпки) и это составило 70% и 20% опрошенных ответили «другое».

17.Каким правилам ухода за ребенком на дому научила Вас медицинская сестра? *(выбор нескольких вариантов ответов)



Диаграмма 17- Каким правилам ухода за ребенком на дому научила Вас медицинская сестра? *(выбор нескольких вариантов ответов)

Исходя из данной диаграммы можно заметить, что медицинская сестра обучала анкетируемых технике проведения гигиенических ванн, и это составило 100% , обучала приемам массажа, это составило 100%, обучала методам закаливания - 80%, дала советы по правильному питанию ребенка и его режиму.

18.К кому Вы обращались, если у Вас возникали вопросы по тому, как следует ухаживать за ребенком?



Диаграмма 18- К кому Вы обращались, если у Вас возникали вопросы по тому, как следует ухаживать за ребенком?

Анкетирование показало, что в 60% случаев, при дефиците знаний об уходе за ребенком, анкетируемые обращались за помощью к медицинской сестре, 20% использовали интернет источник, 10% прибегали к советам других матерей и у 10% вопросов по уходу не возникало.

19. Какие правила асептики соблюдала медицинская сестра? *(выбор нескольких вариантов ответов)



Диаграмма 19- Какие правила асептики соблюдала медицинская сестра? *(выбор нескольких вариантов ответов)

Исходя из данной диаграммы, можно заметить, что медицинская сестра всегда обрабатывала руки перед манипуляцией (100%), в 80% случаев медицинская сестра работала в перчатках, в 90% случаев медицинская сестра следила за гигиеной молочных желез перед сцеживанием молока или кормлением грудью.

2.4 Выводы по результатам данного исследования

После анализа результатов анкетирования можно сделать следующие выводы:

1. Как показал опрос, недоношенные дети рождались в молодых (от 18 до 25 лет составило 60) социально благополучных семьях (замужем- 70%).

2. Большая часть (80%) родителей планировали беременность, встали вовремя на учет в женскую консультацию (60%), но также не малый процент 30% встали на учет позже.

3. 90% женщин не имело вредных привычек, у 100% не отягощен акушерский анамнез.

4. у 60% женщин беременность протекала на фоне токсикоза, у 20% были другие фоновые заболевания, что вероятно, послужило причиной преждевременных родов.

5. У 80% семей родился недоношенный ребенок с сроком гестации 35-37 нед., у 70% с массой более 2500г.

6. По первой половине опроса, касаемо здоровья и образа жизни женщин можно сделать общий вывод, что несмотря на благоприятный возраст для рождения ребенка, благоприятные социальные условия в семье, главной причиной рождения недоношенного ребенка явились неблагоприятное течение самой беременности матери - токсикоз. При раннем токсикозе, клинические проявления которого это тошнота и рвота беременной. Женщина не может есть, теряет вес, её организм не получает необходимого количества питательных веществ, что угрожает здоровью самой женщины и, главное, здоровью ее будущего ребенка. Если говорить о позднем токсикозе (гестозе), то основные клинические проявления это отеки, в том числе отеки внутренних органов, высокий уровень артериального давления, судороги. На фоне течения гестоза развивается плацентарная недостаточность, приводящая к нарушению развитию плода, а иногда и к его гибели.

7. Анализ опроса , касаемо роли медицинской сестры в помощи семье, имеющего недоношенного ребенка, показал, что малая часть детей находились на зондовом кормлении (10%), при этом медицинская сестра обучила правилам кормления ребенка через зонд. 80% детей находилось на грудном вскармливании и были обучены медицинской сестрой кормлению ребенка грудью. 60% матерей были под контролем медицинской сестры во время кормления ребенка 30% остались без контроля. Также в ходе опроса практически с 100% опрошенных проведены беседы, даны рекомендации, советы о сохранении естественного кормления недоношенных детей, проведено обучение родителей по уходу за недоношенным ребенком, в основном это был массаж, режим дня, методики закаливания. Если у родителей возникали какие то вопросы или сложности по поводу ухода за ребенком 60% родителей обращались за помощью к медицинской сестре. При этом все медицинские сестры во время обучения ухода, осмотра недоношенного ребенка соблюдали правила асептики (100%).

8. По второй половине опроса можно сделать вывод о том , что на педиатрическом участке достаточно высокий уровень помощи оказанной медицинской сестрой семьях, в которых родились недоношенные дети.

...