Периоды родов, риски для женщины и плода

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

КУРГАНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

Выпускная квалификационная работа

Специальность 31.02.02 «Акушерское дело»

ПЕРИОДЫ РОДОВ, РИСКИ ДЛЯ ЖЕНЩИНЫ И ПЛОДА

ФИО автора: Злыднева Татьяна Константиновна

г. Курган 2021

Оглавление

Список сокращений

Введение

Глава I. Периоды родов риски для матери и плода

1.1 Физиологическое течение первого периода родов

1.1.1 Риски первого периода родов для матери

1.1.2 Риск первого периода родов для плода

1.2 Физиологическое течение второго периода родов

1.2.1 Риски второго периода родов для матери

1.2.2 Риск второго периода родов для плода

1.3 Физиологическое течение третьего периода родов

1.3.1 Риски третьего периода родов для матери

1.3.2 Риск третьего периода родов для новорожденного

1.4 Анализ нормативно-правовых документов

Глава II. Статистика акушерских и перинатальных рисков в разных периодах родов на базе ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» период 2017-2019 год

Глава III. Методологическое основание, проведение исследований и анализ результатов

3.1 Выявление проблем связанных с рисками во время родов и послеродовом периоде

3.2 Результаты собственных исследований

Выводы

Заключение

Список использованных источников

Приложение 1. Анкета для беременных

Список сокращений

1. П.И.О.В - преждевременное излитие околоплодных вод;

2. ДРД - дискродининация родовой деятельности;

3. ЕД. - единица действия;

4. ПРК - послеродовое кровотечение;

5. КОПЦ - Курганский областной перинатальный центр;

6. ЦНС - Центральная нервная система;

7. ССС - Сердечно - сосудистая система;

8. СВДС - синдром внезапной детской смерти;

9. ОЦК - обьем циркулируемой крови;

10. АД - артериальное давление;

11. ЧСС - частота сердечных сокращений;

12. УЗИ - ультразвуковое исследование;

13. см/ч- сантиметры/час;

14. мин - минута;

15. с- секунда;

16. БЧСС - базальная частота сердечных сокращений;

17. ВПР - врожденные пороки развития;

18. КС - кесарево сечение;

19. КТГ - кардиотокография;

20. ТП - тазовое предлежание;

Введение

В настоящие время роды и периоды родов являются актуальной темой для изучения. Так как в современной жизни уже трудно представить вынашивание плода без помощи медицины существует риск потерять плод. Как показывает статистика (практика), большую часть родов, а это 75% проходят с рисками, как и для матери, так и для плода, а 25% без них. Роды являются сложным физиологическим процессом, при котором происходит изгнание из матки через естественные родовые пути плода, последа и околоплодных вод. К этому времени плод становится зрелым, способным к внеутробному существованию. Такие роды называются своевременными. Но есть и риски для женщины и плода во время периодов родов.

В 21 веке очень актуальная тема рождение здорового ребенка, для этого молодой семье нужно пройти много этапов к подготовке беременности. Первый этап подготовка семьи это обследование женщины и мужчины на наличие генетических заболеваний. Второе ребенок должен быть желанен женщина во время беременности, должна регулярно посещать женскую консультацию.

Цель исследования: изучить периоды родов, риски для женщины и плода.

Задачи:

1. Изучить первый период родов и риски для женщины и плода;

2. Изучить второй период родов и риски для женщины и плода;

3. Изучить третий период родов и риски для женщины и новорожденного;

4. Анализ нормативно--правовых документов;

5. статистику акушерских и перинатальных рисков в разных периодах родов на базе ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» за период 2017 -2019 год;

6. Изучить профилактические мероприятия и просветительное консультирование беременных женщин, при подготовки к родам, для уменьшения риска травмирования матери и плода в периодах родов на базе ГБУ «Курганский областной перинатальный центр».

Объект исследования: мероприятия по оказанию лечебно-диагностической помощи при физиологической беременности, родах и в послеродовом периоде.

Предмет исследования: периоды родов, их риски для женщины, плода, новорожденного.

Гипотеза: от профессиональной компетенции акушерки и предупреждения факторов, вызывающих риски в разные периоды родов, напрямую зависит исход родов для женщины и ребенка.

Методы исследования:

· анализ медицинской литературы;

· причинно-следственный анализ;

· анализа нормативно-правовой документации по теме дипломной;

· анализ регламентирующих документов;

· сравнение;

· обобщение;

· Анкетирование;

· Математическая обработка данных;

Глава I. Периоды родов риски для матери и плода

1.1 Физиологическое течение первого периода родов

Первый период родов длится от первых схваток до полного раскрытия шейки матки и является наиболее продолжительным. Он составляет от 8 до 10 часов первородящих, а у повторнородящих 6-7 часов. В нем выделяют три фазы. Латентная фаза начинается с установления регулярного ритма схваток с частотой 1-2 за 10 мин, и заканчивается сглаживанием или выраженным укорочением шейки матки и раскрытием маточного зева не менее чем на 4 см. Продолжительность ее составляет в среднем 5-6 часов. У первородящих она всегда длиннее, чем у повторнородящих. В этот период схватки, как правило, еще малоболезненные. Как правило, какой-либо медикаментозной коррекции в эту фазу родов не требуется. Но у женщин позднего или юного возраста при наличии, каких-либо осложняющих факторов целесообразно содействовать процессам раскрытия шейки матки и расслаблению нижнего сегмента. С этой целью возможно назначение спазмолитических препаратов. [1]

Период раскрытия начинается с появления регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием маточного зева (10 см). Характеризуют его схватками. Их оценивают по четырем показателям: частота, продолжительность, сила и болезненность. В начале родов они редкие, короткие и малоболезненные: через каждые 10 мин, продолжительностью по 10-15-20 с. В дальнейшем паузы постепенно сокращаются до 1-2 мин (в конце первого периода). Продолжительность их в середине родов - 30-40 с, а в конце родов - 50-60 с. Болезненность их зависит от их силы, состояния ЦНС, от положения роженицы, ее мотивации, психологического состояния, а также от качества психопрофилактической подготовки беременной к родам. Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева у первородящих и повторнородящих родящих женщин происходит по-разному. У первородящих раскрытие обычно начинается с внутреннего зева, шеечный канал и шейка матки несколько укорачиваются, затем канал шейки матки все, более растягивается, шейка соответственно укорачивается и сглаживается. Шейка как бы втягивается в нижний сегмент матки. Остается приоткрытым только наружный зев[1]. Своевременное излитие околоплодных вод должно происходить при близком к полному раскрытию маточного зева. Скорость раскрытия его в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/ч, в активной фазе -1,5-2см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч - у повторнородящих. Раскрытие маточного зева от 8 до 10 см.[1]

Продолжительность первого периода, у первородящих составляет в среднем 10-14 ч, а у повторнородящих - в 2 раза меньше. При активном поведении женщины в этот момент (она ходит, принимает душ, отдыхает сидя) роды укорачиваются почти на 2 ч по сравнению с теми роженицами, которые пассивно находятся в кровати. Интранатальная оценка факторов перинатального риска. Подсчет суммы баллов пренатального риска во время наблюдения в женской консультации позволяет выделить группы перинатального риска (низкого, среднего, высокого риска). Следующим этапом в определении стратегии риска стал учет интранатальных факторов риска - осложнений родов, влияющих на перинатальные исходы.

Родовой акт влияет на перинатальный исход в большей степени, чем течение беременности. S.J. Hobel (1973), изучая влияние антенатальных и интранатальных факторов на исходы родов, установил, что доля влияния интранатальных осложнений на перинатальную заболеваемость и смертность в среднем в 2 раза превышает влияние антенатальных факторов, в том числе и при высоком риске рождаемости. На кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН разработана современная шкала оценки факторов риска, обоснованная многолетними исследованиями, достигнутыми результатами на клинических базах. Были добавлены в пренатальный раздел шкалы и, что самое главное, определены и оценены основные интранатальные факторы. По результатам этого исследования установлено, что основными интранатальными факторами, влияющими на перинатальные исходы, были гипоксия плода, изменение цвета околоплодных вод, аномалии родовой деятельности. Именно поэтому в процессе родовой деятельности акушерка обязательно переоценивает факторы пренатального риска, подсчитанные к концу беременности - по мере присоединения осложнений роженица может перейти из группы низкого риска в группу среднего и даже высокого риска. В такой ситуации, когда имеется значительный интранатальный прирост факторов риска, еще раз оценивают акушерскую ситуацию, а в некоторых случаях даже меняют план ведения родов.

В первом периоде родов врач наблюдает за общим состоянием роженицы и сердцебиением плода, динамикой и болезненностью схваток, состоянием шейки матки, маточного зева. Особое внимание обращают на состояние сердечнососудистой системы родильницы (окраска кожного покрова, пульс, регулярное измерение АД на обеих руках), справляются о самочувствии роженицы (усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастральной области). В настоящее время широкое распространение получили фетальные мониторы, которые одновременно регистрируют сокращения гладкой мускулатуры матки и основные параметры сердечной деятельности плода (ЧСС).

Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия проводят систематически, не реже 1 раза в час. Записи в медицинских документах производят не реже чем каждые 3 ч. Для наблюдения за динамикой родовой деятельности применяют наружное акушерское и влагалищное исследования. При наружном акушерском исследовании обращают внимание на форму матки и ее консистенцию во время и вне схватки, на высоту стояния дна матки, состояние контракционного кольца. Оно при нормальных родах определяется в виде попевечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки матки поднимается вверх. По высоте стояния его можно предположительно судить о степени раскрытия: на сколько сантиметров над лоном находится оно, настолько же открыт маточный зев. В конце периода раскрытия контракционное кольцо расположено на 10 см выше лона (признак Шатца-Унтербергера). Необходимо также определять так и положение, позицию, вид и предлежащие плода и отношение предлежащей части к входу в малый таз[2].

В первый период родов необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, так как их переполнение препятствует нормальному течению родовой деятельности. Переполнение мочевого пузыря может возникнуть в связи с его атонией или в результате прижатия уретры к симфизу головкой плода. Роженице предлагают мочиться через каждые 2-3 ч, при отсутствии самостоятельного мочеиспускания прибегают к катетеризации. Поведение женщины в первом периоде родов должно быть активным. Роженица должна использовать приемы не медикаментозного обезболивания, которым ее обучили на занятиях по психопрофилактической подготовке к родам[2].

Постельный режим рекомендуют только при целом плодном пузыре в случаях многоводия, преждевременных родах, тазовом предлежании плода. Родовая деятельность всегда сопровождаются болями различной степени выраженности. Если методы самообезболивания неэффективны и родильница жалуется на резко болезненные схватки, акушерка назначает обезболивание. Его целесообразно начинать после окончания латентной фазы родов. Выбор метода обезболивания зависит от состояния плода и роженицы, акушерской ситуации[1].

1.1.1 Риски первого периода родов для матери

Осложнения первого периода родов. Они могут возникать с самого начала родов: раскрытие маточного зева обычно идет медленнее, ягодицы довольно долго находятся над входом в таз, не образуется пояс прилегания, не происходит разделения вод на передние и задние. Эти обстоятельства могут привести к развитию наиболее типичных осложнений для первого периода родов при тазовых предлежаниях плода. Это ведет к преждевременному излитию околоплодных вод и иногда к выпадению пуповины, первичной слабости родовой деятельности. Длительное течение родовой деятельности и длительный безводный промежуток повышают инфекционные осложнения у матери и новорожденного.[4].

Патологический прелиминарный период. В отличие от нормальных предродовых сокращений матки патологический прелиминарный период характеризуется спастическими, болезненными и беспорядочными сокращениями матки и отсутствием структурных изменений со стороны шейки матки, что обычно является признаком дородового нарушения ее сократительной функции. Патологический прелиминарный период может продолжаться от несколько часов до нескольких суток. Частым осложнением его является несвоевременное излитие околоплодных вод. Основными причинами, которые, приводят к развитию данного осложнения обычно, являются: нервный стресс; эндокринные и обменные нарушения; воспалительные изменения матки, возраст первородящей старше 30 лет и младше 17 лет.[4].

Слабая родовая деятельность. Она характеризуется недостаточной силой и продолжительностью сокращений матки, увеличением интервала между схватками, нарушением их ритмичности, замедлением раскрытия шейки матки, задержкой продвижения плода. Различают первичную и вторичную. При первичной слабости схватки с самого начала родов слабые и неэффективные. Вторичная слабость возникает на фоне нормально начавшейся родовой деятельности. Она приводит к затяжному течению родов, утомлению роженицы, удлинению безводного промежутка, инфицированию родовых путей, развитию воспалительных осложнений, кровотечениям в родах и послеродовом периодах.

Причины ее весьма многочисленные. Основными среди них обычно являются нарушения механизмов регулирующих родовой процесс, к которым относятся: изменения функции нервной системы в результате стресса, расстройства эндокринных функций, нарушения менструального цикла, заболевания обменного характера. В целом ряде случаев слабость родовых сил обусловлена такими патологическими изменениями матки, как пороки развития, воспалительные явления, перерастяжение. Недостаточность сократительной деятельности во время родов возможна при наличии крупного плода, при многоплодии, многоводии, миоме матки, переношенной беременности, у женщин с повышенной массой тела. Среди причин вторичной слабости родовой деятельности, кроме уже перечисленных следует отметить, что утомление роженицы в результате длительных и болезненных схваток, препятствие рождающемуся плоду из-за несоответствия размеров головки и таза, при неправильном положении плода, при наличие опухоли в малом тазу[4].

Тетанус матки. Она встречается редко. При этом матка совершенно не расслабляется, а все время остается в состоянии тонического напряжения, что обусловлено одновременным возникновением нескольких водителей ритма в различных участках матки. При этом сокращения различных отделов матки не противоречат друг с другом. Обычно отсутствует суммарный эффект действия от сокращения матки, что приводит к замедлению и остановке родов. Из-за существенного нарушения маточно-плацентарного кровообращения развивается выраженная гипоксия плода, что обычно проявляется в нарушении его сердечной деятельности.

Степень раскрытия маточного зева уменьшается по сравнению с данными предыдущего влагалищного исследования. У родильницы может повышаться температура тела и развиться хориоамнионит, ухудшающий прогноз так и для матери и плода. Тетания матки бывает одним из симптомов таких серьезных осложнений, как угрожающий или начавшийся разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Причинами ее обычно являются наличие значительных препятствий на пути продвижения плода, узкий таз, опухоль, необоснованное, ошибочное назначение родостимулирующих препаратов.[10]

Дискоординация родовой деятельности. Она характеризуется беспорядочными сокращениями различных отделов матки вследствие смещения зоны водителя ритма. Одновременно может возникать несколько таких зон. При этом не соблюдается синхронность сокращения и расслабление отдельных участков матки. Несинхронно могут сокращаться левая и правая половины матки, чаще же это относится к нарушению процессов сокращения в нижнем ее отделе. Схватки становятся болезненными, спастическими, неравномерными, очень частыми (6-7 за 10 мин) и длительными. Между ними матка полностью не расслабляется. Поведение роженицы беспокойное. Могут быть тошнота и рвота.

Наблюдаются затруднение мочеиспускания. Несмотря на частые, сильные и болезненные схватки, раскрытие маточного зева происходит очень медленно или же вовсе не прогрессирует. При этом плод почти не продвигается по родовым путям. Из-за нарушений сокращения матки, а также вследствие неполного расслабления ее между схватками нередко развивается выраженная гипоксия плода, возможно также и возникновение внутричерепной травмы плода. Дискоординация маточных сокращений часто вызывает несвоевременное излитие околоплодных вод. Шейка матки становится плотной, края маточного зева остаются толстыми, тугими и не поддаются растяжению. Развитию дискоординированной родовой деятельности способствуют отрицательный настрой роженицы к родам, возраст первородящей старше 30 лет, несвоевременное излитие околоплодных вод, грубые манипуляции в процессе родов, аномалии развития и опухоли матки.[11].

На риск беременности обычно влияет возраст женщины. У девушек в возрасте до 15 более вероятно развитие преэклампсии (состояния во время беременности, при котором повышается артериальное давление, появляется белок в моче и происходит накопление жидкости в тканях) и эклампсии (судорог, являющихся следствием преэклампсии). У них также более вероятно рождение ребенка с пониженной массой тела или недоношенного. У женщин в возрасте 35 лет и старше более вероятно повышение артериального давления, сахарный диабет, наличие фибромиомы (доброкачественного новообразования) в матке и развитие патологии во время родов. Риск рождения младенца с хромосомной аномалией, например синдромом Дауна, после 35 лет значительно повышается. Если беременная старшего возраста обеспокоена возможностью появления аномалий у плода, можно провести исследование ворсин хориона или амниоцентез, чтобы определить состав хромосом плода.[3].

У женщины, имевшей до беременности вес тела менее 40 кг, более вероятно рождение ребенка с меньшим весом, чем ожидается в соответствии со сроком беременности (малым весом тела для гестационного возраста). Если женщина во время беременности прибавляет в весе менее 6,5 кг, то опасность гибели новорожденного возрастает почти до 30%. Наоборот, у страдающей ожирением женщины более вероятно рождение очень крупного ребеночка; ожирение также увеличивает опасность развития сахарного диабета и повышения артериального давления во время беременности. Женщина ростом менее 152 см часто имеет уменьшенные размеры таза. У нее также повышена вероятность преждевременных родов и рождения новорожденного с недостаточным весом.[3].

Преждевременная отслойка плаценты - это нормально расположенная плацента называется состояние, основным симптомом которого является несвоевременное отделение плаценты от маточной стенки. Это происходит обычно во время беременности, или же в процессе родов, а не после рождения плода, как должно быть в норме. Можно ее описать, как отделение плаценты от маточной слизистой оболочки, которое сопровождается повреждением кровеносных сосудов матки и плаценты, а, следовательно, и кровотечением той или иной степени выраженности. Данная патология встречается, по сведениям из разных источников, в 0,5%-1,5% всех беременностей. Именно она чаще развивается у первородящих женщин. Также при преждевременных родах это нарушение встречается в 3 раза чаще, чем при физиологических родах, проходящих в срок. Состояние это очень серьезное, и всегда требует быстро врачебного вмешательства.[12].

1.1.2 Риск первого периода родов для плода

Осложнения первого периода для плода является: нарастания внутриутробной гипоксии, вплоть до асфиксии (аномалии родовой деятельности, длительный безводный период, выпадение пуповины, отслойка плаценты), гипоксия плода. Макросомия, высокая перинатальная смертность, родовой травматизм, возникновение пороков развития, развитие сахарного диабета. [4].

Длительное стояние головки плода в одной плоскости - нарушение мозгового кровообращение ведет к родовой травме его: дистрофические изменения в тканях, которые соприкасаются с головкой - некрозы, свищи (урогенитальные, ректогенитальные). Особенности вставления головки: конфигурация, нахождение костей друг на друга, смещение стреловидного шва в сторону - асинклитическое вставление. Угрожающий разрыв матки - является следствием клинически узкого таза. Это чрезвычайно поздний признак.[2].

Многоплодная беременность. Наличие нескольких плодов в матке также увеличивает вероятность врожденных пороков у плодов и осложнений при родах.[14].

Задержанная беременность. При беременности, которая продолжается более 42 недель, смерть плода в 3 раза более вероятна, чем при нормальном сроке беременности. Для контроля, за состоянием его используется электронный мониторинг сердечной деятельности и ультразвуковое исследование (УЗИ).[13].

П.И.О.В - преждевременное излитие околоплодных вод.

Формы:

Излитие околоплодных вод в норме (своевременное) должно происходить в первом периоде родов после полного раскрытия маточного зева. В зависимости от того, когда именно и как произошло преждевременное излитие околоплодных вод выделяют:

· раннее излитие околоплодных вод (вскрытие плодных оболочек и выделение околоплодных вод после появления регулярных схваток (болезненных маточных сокращений), но до полного раскрытия шейки матки);

· преждевременное излитие околоплодных вод (вскрытие плодных оболочек и излитие околоплодных вод до появления схваток);

· высокий боковой разрыв плодного пузыря (подтекание околоплодных вод) - появление минимального дефекта плодных оболочек, приводящего к постепенному выделению околоплодных вод в небольшом количестве.

Причины

Выделяют 3 вида причин возникновения преждевременного излития околоплодных вод.

Инфекционные причины: хориоамнионит (инфекционное воспаление плодных оболочек и эндометрия (слизистой оболочки матки)).

1. Ятрогенные причины (вызванные действиями врача):

a) многократные влагалищные бимануальные исследования (врач при пальпации (ощупывании) определяет форму, консистенцию шейки матки (длинной узкой части матки, переходящей во влагалище), степень ее раскрытия и т.д.);

b) многократные трансвагинальные (проводимые через влагалище) ультразвуковые исследования (УЗИ) плода;

c) амниоцентез (получение для исследования околоплодных вод при проколе плодных оболочек и передней брюшной стенки);

d) биопсия хориона (взятие участка тканей околоплодных оболочек с целью исследования хромосомного набора (генетического материала) клеток плода);

Наложение швов на шейку матки с целью предотвращения ее преждевременного раскрытия при истмико-цервикальной недостаточности (преждевременное раскрытие шейки и перешейка матки под воздействием повышенного внутриматочного давления).

2. Травмы (тупая травма области живота).

Длительный безводный период:

Плодный пузырь защищает околоплодную жидкость от проникновения патогенных микроорганизмов из влагалища. Трещины, образовавшиеся в оболочках, являются своеобразным проходом для внешних инфекций. Длительный безводный период опасен как для плода, так и для матери. Последствия для роженицы:

отслойка плаценты, которая приводит к кровотечению;

· снижение родовой активности;

· множественные родовые разрывы;

· воспаление внутренней поверхности матки (эндометрит);

· вынужденное удаление матки из-за развившихся осложнений.

После начала излития жидкости акушеры постоянно контролируют состояние плода. При продолжительном безводном периоде часто применяются дополнительные методы обследования (анализ околоплодных вод, КГТ, УЗИ). У плода могут быть следующие осложнения:

· Гипоксия;

· Внутриутробное инфицирование;

· Снижение жизненных показателей из-за выпадения пуповины;

· Травмирование при родах;

· Гибель до рождения вследствие недостатка кислорода или проникновение шей в организм инфекции.[13].

Обвития пуповиной.

Причины:

Она развивается на разных сроках беременности и может быть спровоцировано несколькими факторами. Одним из наиболее значимых является гипоксия плода. В данном случае из-за недостатка кислорода ребенок начинает совершать активные хаотичные движения, вследствие которых запутывается в петлях пупочного канатика. Обвитие пуповиной часто диагностируется при ее длине более 70 см. В таком случае образуются петли, в которые ребенок самостоятельно проскальзывает. Может быть связано и с генетическим фактором, поэтому его также следует учитывать.

Часто возникает на фоне многоводия. При такой акушерской патологии в маточной полости имеется достаточно места для движений плода, в результате которых он запутывается в петлях. При недостатке пространства она развивается на фоне малой активности ребенка. Доказано, что в такой ситуации канатик склонен самостоятельно образовывать петли, которые в последующем располагаются вокруг тела или шеи ребенка. Стать может и любая экстрагенитальная патология матери, спровоцировавшая гипоксию плода и, как следствие, увеличение его двигательной активности. Риск патологии увеличивается на фоне железодефицитной анемии у беременных.

Обвитие плода пуповиной чаще наблюдается у женщин, подверженных воздействию негативных факторов в период беременности (плохая экологическая обстановка, вредные условия производства). Нередко она развивается, если пациентка склонна к вредным привычкам - курению, наркомании, алкогольной зависимости. Систематические стрессы, эмоциональные нагрузки, способствующие увеличению концентрации адреналина в крови, будущей мамы, тоже увеличивают риск данной патологии. Недостаточное поступление питательных компонентов с пищей, несбалансированное питание - предрасполагающий фактор, который может послужить причиной.

Симптомы обвития пуповиной

Обвитие пуповиной разделяется на несколько видов с учетом определенных значимых факторов. От них зависит прогноз беременности и план родоразрешения.

В зависимости от того, сколько петель присутствует, выделяют следующие формы обвития пуповиной:

· однократное - имеется одна петля, локализующаяся вокруг анатомических частей плода;

· многократное - выявляют две и более петель.

Если многократное, выделяют такие его варианты: изолированный (все петли располагаются вокруг одной анатомической области) и сочетанный (в этом случае петли локализуются в нескольких анатомических зонах, к примеру, на шее и теле плода). Также различают тугое и нетугое обвитие пуповиной. Последний вариант диагностируется у 90% пациенток с таким диагнозом и имеет благоприятный прогноз. При тугом обвитии пуповиной присутствует огромный риск передавливания сосудов и прекращения кровообращения, что становится причиной острой гипоксии и асфиксии плода.

Обвитие плода пуповиной не проявляется патологическими симптомами со стороны матери. Женщина не ощущает дискомфорта, однако она может заметить повышенную двигательную активность плода. Такие проявления характерны для внутриутробной гипоксии. При аускультации сердцебиения плода возможно учащение показателей. Выявление обвития пуповиной до 32 недель с высокой вероятностью заканчивается самостоятельным распутыванием ребенка, на более поздних сроках из-за уменьшения пространства в матке вероятность устранения обвития снижается, ведение беременности требует тщательного наблюдения со стороны акушера-гинеколога.[4].

Исходя, из приведенной выше информации можно сделать вывод о том, что 1 период родов иметь ряд своих особенностей и рисков, зная физиологическое течение 1 периода родов можно уменьшить (предотвратить) риск травматизма в нем.

1.2 Физиологическое течение второго периода родов

С момента полного раскрытия маточного зева (10 см) начинается второй период родов - период изгнания, который заканчивается рождением плода. Конец его (кроме схваток) характеризуется появлением потуг. Они начинаются в том случае, когда предлежащая часть опускается на тазовое дно. В это время предлежащая часть находится в узкой части полости малого таза. Они повторяются через каждые 1-3 мин и длятся 50-60 с. Продолжительность этого периода составляет в среднем 1 ч (максимально - не более 2 ч) у первородящих и в среднем 30 мин (максимально - 1 ч) у повторнородящих.[1].

Во втором периоде врач особенно тщательно наблюдает за:

· состоянием роженицы;

· характером родовой деятельности;

· сердцебиением плода: сердцебиение должно выслушиваться после каждой потуги; необходимо также обращать внимание на ритм и звучность тонов сердца плода;

· продвижением предлежащей части;

· характером выделений из родовых путей.

В процессе рождения головки выделяют врезывание и прорезывание. Врезание головки . - часть родового акта, когда под действием изгоняющих сил головка плода появляется из половой щели, а с окончанием потуги скрывается в родовых путях. Прорезывание головки - часть родового акта, когда головка плода после окончания потуг не скрывается в родовом канале. Нормальные физиологические роды в головном предлежании не подразумевают использование утеротонических средств и рассечение промежности (перинеоэпизиотомию). В настоящий момент существует два конкурирующих подхода к ведению конца периода изгнания:

· Первый - условно классический с оказанием акушерского пособия в родах при головном предлежании;

· Второй - отсутствие любых манипуляций с головкой плода и промежностью, но не исключающих вербального контроля за дыханием и потугами. При таком ведении родов женщина может находиться в положении на коленях, на корточках или стоя, и тогда роды называют вертикальными.

· Свободное положение в родах. Вертикальные роды. В третьем периоде роженица может сохранять вертикальное положение, располагаясь, полусидя, приложив ребенка к груди. Такое положение способствует быстрому отделению плаценты и уменьшению кровопотери.

Традиционно роженица лежит на спине (на функциональной кровати), головной конец приподнят, ноги согнуты и разведены и упираются в кровать. Акушерское пособие можно также оказывать в положении роженицы на боку с разведенными бедрами, вертикально.

Выкладывание новорожденного на грудь матери оказанию акушерского пособия при традиционном родоразрешении (роженица лежит на спине) приступают с момента начала прорезывания головки.

· Первый момент акушерского пособия - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Это необходимо для того, чтобы головка рождалась в согнутом положении своей наименьшей окружностью (32 см), проходящей по малому косому размеру (9,5 см). Для осуществления первого момента акушерка кладет ладонь левой руки на лобок так, чтобы ладонные поверхности сомкнутых пальцев располагались на головке и препятствовали ее разгибанию, ни в коем случае не надавливая на нее.

· Второй момент - выведение головки из половой щели вне потуг. Сразу же после окончания потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Эти два момента осуществляют до тех пор, пока головка не приблизится теменными буграми до уровня седалищных бугров (поперечный размер выхода).

· Третий момент - уменьшение напряжения промежности в период прорезывания и рождения теменных бугров. Акушерка кладет правую руку ладонной поверхностью на промежность так, чтобы четыре пальца располагались в области левой большой половой губы, а отведенный большой палец - в области правой большой половой губы. Мягкие ткани осторожно всеми пальцами перемещают по направлению к промежности создавая запас тканей («заем тканей») и этим уменьшая напряжение промежности. Ладонью этой же руки поддерживают промежность, ни в коем случае не прижимая ее к прорезывающейся головке. Таким образом, созданный избыток мягких тканей уменьшает напряжение промежности, восстанавливает кровообращение и предотвращает ее разрыв.

· Четвертый момент - регулирование потуг (по времени совпадает с третьим моментом). Это необходимо потому, что при врезывании головки напряжение тканей промежности достигает максимума. Если в этот момент роженица не будет сдерживать их, может произойти травма промежности. Регулирование потуг осуществляют следующим образом: когда головка плода установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочной ямкой - под лонным сочленением, роженицу заставляют глубоко и часто дышать открытым ртом. При таком дыхании тужиться невозможно. В это время акушерка правой рукой осторожно сдвигает промежность над личиком плода кзади, а левой рукой медленно разгибает головку и приподнимает ее кверху. Если в это время будет необходима потуга, роженице предлагают потужиться с достаточной для выведения головки силой.

· Пятый момент - освобождение плечиков и рождение туловища. Далее акушерка ждет, когда под действием потуг произойдет внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, и затем приступает к оказанию пятого момента акушерского пособия. По окончании наружного поворота головки, для того чтобы помочь рождению плечиков, головку плода захватывают обеими руками и слегка оттягивают кзади до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. После этого левой рукой захватывают головку так, чтобы ладонь находилась на задней щечке плода. Приподнимая затем головку кпереди, правой рукой осторожно сдвигают промежность с заднего плечика. В результате рождается сначала заднее, а затем и переднее плечико.[1].

После рождения головки необходимо время, чтобы дать возможность головке повернуться, а плечикам развернуться самостоятельно, при этом необходимо проверить, нет ли обвития пуповины. При тугом обвитии следует пересечь пуповину между двумя зажимами, при нетугом - ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги (цианоз личика не является опасным признаком). После рождения плечевого пояса со стороны спинки в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и приподнимают туловище кпереди, в результате без затруднений рождается нижняя часть туловища. Рождение ребенка может происходить в любом положении, которое выбрала сама женщина. Наиболее удобное положение в родах - полусидя. Наиболее неудобное и опасное для плода положение - лежа на спине. Физиологические роды принимает акушерка.[2].

При рождении ребенка обязательно присутствует неонатолог, который осматривает новорожденного сразу после рождения, желательно на груди матери. Обработку пуповины выполняют в два этапа. Первичная обработка пуповины: после прекращения пульсации сосудов или через 1-3 мин, не позднее 10 мин после рождения ребенка, пуповину между двумя зажимами пересекают стерильным инструментом, обработав ее кожными антисептиками. Вторичную обработку пуповины акушерка выполняет после обработки и дезинфекции рук, переодев стерильный халат, на детском подогреваемом столике. Наложение на пуповину пластикового зажима проводят в асептических условиях, при этом оптимальное расстояние от кожи живота до зажима составляет 1 см. При этом пуповину протирают стерильной марлевой салфеткой с антисептиком. Марлевую салфетку на пупочный остаток не накладывают.[1].

1.2.1 Риски второго периода родов для матери

Период изгнания нередко осложняет вторичная слабость родовых сил. Особенно это опасно, когда потуги прекращаются в то время, когда ягодицы вставились в полость малого таза. Если при этом возникает показание к экстренному родоразрешению со стороны матери или плода (кесарево сечение или экстракция за тазовый конец), выполнить это обычно не удается без риска нанести серьезную травму матери и, особенно, плоду.[4].

Рассечение промежности в родах также не следует выполнять и у пациенток, имеющих в анамнезе разрыв промежности 3-4-й степени. В настоящее время ВОЗ ограничила использование рассечения промежности:

· осложненными вагинальными родами (тазовое предлежание, дистоция плечиков плода, наложение щипцов);

· рубцовыми изменениям и половых органов в результате женского обрезания или плохо заживших разрывах 3-4-й степени;

· дистрессом (острая гипоксия) плода.

В родах не следует:

· переводить роженицу в родильный зал (на родильную кровать) до момента врезывания головки (появление головки из половой щели диаметром 2-4 см, вне потуги - головка не уходит); выполнять рутинную эпизио-перинеотомию. Понятие “ригидная промежность” предполагает препятствие для продвижение (рождения) головки в течение 1 ч и более;

· использовать утеротоники для укорочения второго периода родов;

· противодействовать разгибанию головки;

· управлять потугами с задержкой дыхания при глубоком вдохе (прием Вальсальвы);

· форсировать рождение ребенка за одну потугу;

· поднимать ребенка при непережатой пуповине выше тела матери (уровня плаценты);

· использовать метилэргометрин во втором периоде родов для профилактики кровотечения.[15].

Бурная родовая деятельность.

Чрезмерно сильная, бурная родовая деятельность характеризуется очень сильными и/или частыми схватками и потугами (через 1- 2 мин), которые могут приводить к стремительным (1 - 3 ч) или быстрым (до 5 ч) родам. Изгнание плода происходит иногда за 1-2 потуги. Она представляет опасность для матери и плода. У рожениц часто возникают глубокие разрывы шейки матки, влагалища, клитора, промежности; возможна преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты или развитие кровотечения. Частые, очень сильны схватки и стремительное изгнание плода нередко приводят к гипоксии и родовой травме плода.[16].

При коррекции бурной родовой деятельности роженице придают положение на боку, противоположном позиции плода, которое она сохраняет до конца родов. Вставать ей не разрешают. Для регуляции и снятия чрезмерной родовой деятельности применяют внутривенное введение сернокислой магнезии, токолитических препаратов (партусистен, гинипрал и др.), добиваясь уменьшения числа схваток до 3-5 за 10 мин.[17].

1.2.2 Риск второго периода родов для плода

Травматические повреждения плода и матери происходят во втором периоде родов при оказании различных пособий для выведения ручек и головки плода. К осложнениям со стороны плода относят переломы ручек при их выведении, разрыв мозжечкового намета и гибель его при чрезмерном разгибании головки, а также повреждение внутренних паренхиматозных органов (печень, селезенка, надпочечники).[16].

Серьезное осложнение родов при ножном предлежании - преждевременное изгнание плода при недостаточно раскрывшемся маточном зеве, когда ножки после излития околоплодных вод опускаются во влагалище и энергично раздражают шейку матки, усиливая этим родовую деятельность. Ножки, а затем ягодицы и туловище начинают быстро продвигаться по родовому каналу при недостаточно еще раскрытом зеве матки (около 5 см). В результате головка более плотная и крупная часть плода - не в состоянии быстро пройти через недостаточно раскрытый маточный зев, что приводит к гипоксии и гибели плода, а при попытке извлечь задержавшуюся головку - и к разрыву шейки матки или даже нижнего сегмента матки. При прохождении головки по родовому каналу всегда имеет место прижатие пуповины головкой к стенкам таза. При задержке рождения головки это может привести к гипоксии плода и его гибели.[19].

Дискоординация родовой деятельности. Из-за нарушений сокращения матки, а также вследствие неполного расслабления матки между схватками нередко развивается выраженная гипоксия плода, возможно также и возникновение внутричерепной травмы плода.[18].

Новорожденные с недостаточным весом:

· Недоношенный младенец - новорожденный, родившийся на сроке беременности меньше 37 недель.

· Младенец с пониженной массой тела - новорожденный, весящий при рождении менее 2,3 кг.

· Маленький младенец для своего гестационного возраста - ребенок с массой тела, недостаточной для срока беременности. Это определение относится к весу тела, но не к росту.

· Младенец с задержкой развития - новорожденный, развитие которого в матке было недостаточным. Это понятие относится как к весу тела, так и к росту. У новорожденного может быть задержка развития, он может быть маленьким для своего гестационного возраста, а могут присутствовать оба признака.[18].

Исходя, из полученной выше информации можно сделать вывод о том, что 2 период родов иметь ряд своих особенностей и рисков, зная физиологическое течение 2 периода родов можно уменьшить (предотвратить) риск травматизма в нем.

1.3 Физиологическое течение третьего периода родов

После рождения плода наступает третий (последовый) период, который продолжается до рождения последа. Последовый период продолжается в среднем 10-15 мин и не должен затягиваться более чем на 30 мин. Существуют три различных понятия, которые не следует путать:

· механизмы отделения плаценты, их два;

· признаки отделения плаценты, их несколько;

· способы выделения последа (несколько ручных приемов).

Отделение плаценты начинается с центра, образуется ретроплацентарная гематома, которая способствует дальнейшему отслоению ее. Этот способ отделения плаценты получил название центрального (по Шультце). При центральном отделении ее наружного кровотечения нет, и ретроплацентарная гематома рождается вместе с последом. Отделение плаценты начинается с края (по Дункану), ретроплацентарная гематома не образуется, а с каждой схваткой увеличивается площадь отслойки плаценты. При краевом отделении плаценты с самого начала отделения появляются кровяные выделения из половых путей.[1].

1.3.1 Риски третьего периода родов для матери

После родов:

1) кровотечение (нарушение отделения плаценты, гипотония матки);

2) послеродовые гнойно-септические заболевания.

Факторы риска:

· Удлинение третьего периода родов

· Преэклампсия

· Послеродовое кровотечение в анамнезе

· Многоплодие

· Травма мягких родовых путей

· Затяжные роды

· Оперативное вагинальное родоразрешение

· Задержка плаценты и ее частей в полости матки

· Предлежание плаценты

· Тромбофилии

· Крупный плод

· Многорожавшие[19].

1.3.2 Риск третьего периода родов для новорожденного

Низкая оценка по шкале Апгар: причины и последствия.

Причинами оценки от 0 до 4 баллов могут являться:

· Кислородная недостаточность ребенка во время беременности и в родах;

· хроническая гипоксия;

· физиологическая незрелость ребенка (вялость, пассивность, ребенок не реагирует на грязный подгузник, подолгу спит, требует, есть реже, чем через каждые 3-4 часа).

· Родовая опухоль - мягкая припухлость тестоватой консистенции, образующаяся на предлежащей части в результате отёка кожи и рыхлой клетчатки.

· Кефалогематома -- кровоизлияние под надкостницу теменной или затылочной кости, не превышающее площади кости. Кровотечение может продолжаться в течение 2 дней после рождения; в это время показано бережное ведение. Она рассасывается в течение 6 недель. Не показана пункция и аспирация гематом. Наличие кефалогематомы не влияет на психомоторное развитие и неврологические последствия этого состояния.

Физиологическое смещение костей легко отличить от патологического синостоза, слегка надавив на область шва и ощутив подвижность костей. При синостозе подвижность ограничена.

После родов: Необходимость перевода в неонатальную ПИТ; Синдром аспирации меконием; Травматизм новорожденных: перелом ключицы, паралич Эрба. [21].

Синдром внезапной детской смерти (СВДС, «смерть в колыбели», синдром внезапной смерти младенца) необъяснимая гибель грудного ребенка во сне в отсутствие адекватных причин, повлекших летальный исход.

Причины СДВС:

· акцидентальным (случайным) удушьем (при нахождении младенца в родительской постели, непреднамеренное удушение постельными принадлежностями);

· сдавлением трахеи увеличенным тимусом;

· лимфатико-гипопластическим диатезом.

Несмотря на множество гипотез, ни одна из них не может служить универсальным объяснением феномена СДВС. Тем не менее, многолетние наблюдения позволяют выявить ряд факторов, существенно повышающих риски внезапной смерти у младенцев. К ним относятся:

молодой возраст матери (младше 20 лет);

· многоплодная беременность;

· преждевременные роды;

· недоношенность ребенка и масса тела менее 2500 г;

· мужской пол младенца;

· искусственное вскармливание;

· тугое пеленание малыша;

· сон на животе и на мягкой поверхности;

· перегревание во время сна;

· табачный синдром плода и др.

В отношении того, повышается ли риск внезапной детской смерти при совместном сне ребенка в одной постели с родителями, однозначного ответа не существует. Большинство исследователей склонны видеть в совместном сне фактор профилактики за счет синхронизации дыхания и сердцебиения ребенка с дыханием и сердцебиением матери, а также возможностью матери быстро отреагировать на остановку дыхания у ребенка. С другой стороны, вероятность СДВС увеличивается из-за опасности чрезмерного укрывания и перегревания ребенка, сна на мягкой подушке и т. д. Вопреки заблуждениям, профилактическая вакцинация детей не является причиной внезапной детской смерти.

Абортивный СДВС

В отношении младенцев, переживших в грудном возрасте очевидный жизнеугрожающий эпизод и выжившим, используется понятие абортивный синдром внезапной детской смерти. Характерными признаками очевидного жизнеугрожающего эпизода являются внезапная остановка дыхания, бледная или цианотичная окраска кожи, гипотония или гипертонус мышц, возникающие у ребенка без видимых причин, при полном благополучии. Очевидные жизнеугрожающие эпизоды в течение первых месяцев жизни возникают у 0,6% младенцев.

В 50-70% случаях у таких детей удается выявить корреляцию очевидного жизнеугрожающего эпизода с каким-либо патологическим состоянием: судорожным синдромом, миопатией, инфекциями дыхательных путей, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, врожденными аномалиями развития, заболеваниями обмена веществ и пр. Поэтому детям, перенесшим абортивный СДВС, необходимо проведение комплексного обследования с участием различных детских специалистов: педиатра, детского невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, пульмонолога, детского отоларинголога и др.

Оценка риска развития СДВС

Отсутствие достоверных знаний о причинах внезапной детской смерти позволяет оценивать степень риска исключительно статистическими методами. Так для идентификации детей групп риска предложена Магдебургская таблица баллов СВДС, выделяющая в качестве критериев:

· возраст матери,

· вес младенца при рождении,

· положение ребенка во сне,

· особенности постельных принадлежностей,

· курение матери,

· продолжительность грудного вскармливания.

К пограничным состояниям периода новорожденности относятся:

1. Родовой катарсис впервые секунды жизни младенец находится в состоянии летаргии.

2. Синдром «только что родившегося ребенка» в последующие 5-10 мин ребенок становится активным вследствие синтеза огромного количества катехоламинов, действия внешних и внутренних раздражителей.

3. Транзиторная гипервентиляция, которая проявляется: - активацией дыхательного центра под воздействием гипоксии, гиперкапнии и ацидоза, возникающих во время родов. Ребенок делает первое дыхательное движение с глубоким вдохом и затрудненным выдохом (гасп), что приводит к расправлению легких; - заполнением легких воздухом и созданием функциональной остаточной емкости; - освобождением их от жидкости с прекращением ее секреции; - расширением легочных артериальных сосудов и снижением сосудистого сопротивления в легких, увеличением легочного кровотока и закрытием фетальных шунтов.

4. Транзиторное нарушение терморегуляции -- проявляется транзиторной гипо- или гипертермией. Транзиторная гипотермия -- впервые 30 мин жизни температура тела. С в минуту и достигает примерно 35,5-35,8 ребенка снижается на 0,1-0,3.Восстанавливается к 5-6 ч жизни. Это обусловлено особенностями компенсаторно-приспособительных реакций ребенка. Пути потери тепла: - излучение (отдача тепла через стенки кувеза); - кондукция (контакт с холодной поверхностью); - конвекция (сквозняки); - испарение (через поверхность тела, особенно если она влажная). Основные причины -- С тела может повышаться до 38,5-39,5 дефицит жидкости, обезвоживание, перегревание, катаболическая направленность обменных процессов, гипернатриемия. О нормальном тепловом балансе (теплопродукция = теплоотдаче) можно судить по температурному градиенту. Его увеличение свидетельствует о переохлаждения. Нормальной температуре ребенка. Для новорожденных температурой тела ребенка является 36,5-37,0 С.в помещении, где находятся они, должна быть 24-26 убинемии; - развитию гемолитической болезни новорожденных; - внутриутробному инфицированию; - развитию СДР; - развитию гипогликемии; - развитию острого анемического синдрома; - развитию геморрагических расстройств.[6].

Исходя, из предоставленной выше информации можно сделать вывод о том, что 3 период родов иметь ряд своих особенностей и рисков, зная физиологическое течение 3 периода родов можно уменьшить (предотвратить) риск травматизма в нем.

1.4 Анализ нормативно-правовых документов

По клиническим данным акушерка, должна действовать по протоколам, оказывать помощь семье планирующей ребенка, беременной женщине в женской консультации и во время беременности и родов.

Кровотечение при предлежании плаценты. «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» от 29.05.2014 № 15-4/10/2-3881.

Клинические признаки предлежания плаценты: Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки; Наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной; Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение; Развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.

Кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Клинические признаки ПОНРП: Абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки); Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки; Кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов; кровотечение чаще внутренне, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки); Признаки страдания плода; При выраженной отслойке клинические проявления сочетанного шока.

...