Периоды родов, риски для женщины и плода

Послеродовое кровотечение.

Классификация:

По времени возникновения:

- раннее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов;

- позднее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.9.

По объему кровопотери:

- физиологическая кровопотеря - до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;

- патологическая кровопотеря - от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;

- массивная кровопотеря - превышающая 30% ОЦК.

Факторы риска:

- отягощенный геморрагический анамнез;

- антенатальное или послеродовое кровотечение;

- исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.);

- предлежание плаценты, вращение плаценты; - длительные роды (особенно с родовозбуждением);

- миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения;

- многоплодная беременность; - крупный плод или многоводие;

повторнородящая (многорожавшая - более 3-х родов);

- ожирение (2-3 степени); - возраст матери старше 40 лет.

Профилактика послеродового кровотечения:

- активное ведение III периода родов (уровень доказательности А);

- установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G) в конце I периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения;

- введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза;

- аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение;

- интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.[7].

Письмо Министерство Здравоохранения Российской Федерации от 6 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3185

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) "Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), при организации медицинской помощи женщинам во время родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе.

Первый период родов.

В первом периоде нормальных родов не рекомендуется:

1) родостимуляция посредством амниотомии и окситоцина , 56% женщин вступают в роды самостоятельно. Роды являются физиологическим процессом. Поэтому вмешательство в роды ведет к увеличению числа случаев дистоции шейки матки, аномалий родовой деятельности, частоты кесарева сечения, показателя материнской и неонатальной заболеваемости и смертности.

2) рутинная амниотомия при открытии маточного зева менее 7 см. Показанием для амниотомии, может являться только внутренний мониторинг плода (КЩС, прямая ЭКГ плода).

Следует иметь в виду, что рутинная амниотомия увеличивает частоту кесарева сечения.

3) медикаментозное усиление маточных сокращений в первом периоде нормальных родов: от рутинного использования утеротоников (окситоцина) для ускорения родов следует отказаться;

Активное управление родами (амниотомия, использование окситоцина) ведет к некоторому снижению частоты кесарева сечения. Однако роды в этом случае, являются более интервенционными.

3) заставлять пациентку тужиться раньше того времени, пока она сама не пожалуется на чувство сильного давления на задний проход.

2 период родов.

В родах не следует:

1. Переводить в родильный зал (на родильную кровать) до момента врезывания головки (появление головки из половой щели 2 - 4 см в диаметре, вне потуги - головка не уходит).

2. Выполнять рутинную эпизио-, перинеотомию (понятия "угроза разрыва промежности", "высокой промежности" как показания для проведения вмешательства в современном акушерстве отсутствуют. Понятие "ригидная промежность" предполагает препятствие для продвижение (рождения) головки в течение 1 часа и более).

3. Использовать утеротоники для укорочения второго периода родов.

4. Противодействовать разгибанию головки управлять потугами с задержкой дыхания при глубоком вдохе (прием Вальсальвы).

5. Форсировать рождение ребенка за одну потугу. После рождения головки необходимо дать возможность головке повернуться, а плечикам развернуться самостоятельно, при этом необходимо проверить, нет ли обвития пуповины. При тугом обвитии пересечь пуповину между 2 зажимами, при не тугом - ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги. Цианоз личика не является опасным признаком.

6. Поднимать ребенка при не пережатой пуповине выше тела матери (уровня плаценты).

7. Использовать окситоцин и метилэргометрин во втором периоде родов для профилактики кровотечения.

Показания для непрерывного интранатального ктг мониторинга.

1. Показания со стороны матери:

- кесарево сечение в анамнезе;

- преэклампсия;

- переношенная беременность (> 41 недель);

- длительный безводный период (> 24 часа);

- индуцированные роды;

- гестационный сахарный диабет, сахарный диабет;

- дородовое кровотечение (признаки непрогрессирующей отслойки плаценты);

- рубец на матке (предшествующее кесарево сечение, консервативная миомэктомия);

- резус-конфликтная беременность;

- другие медицинские показания, связанные с соматическими заболеваниями матери (например, роды через естественные родовые пути у женщины с пороком сердечно-сосудистой системы).

2. Показания со стороны плода:

- задержка развития плода;

- преждевременные роды (недоношенность);

- маловодие;

- отклоняющиеся от нормы результаты допплерометрии скорости кровотока в артерии пуповины (снижение фетоплацентарного кровотока);

- многоплодие;

- наличие околоплодных вод окрашенных меконием;

- тазовое предлежание плода.

3. Показания, связанные с течением родов:

- стимуляция родовой деятельности окситоцином;

- эпидуральная анестезия;

- вагинальное кровотечение во время родов (непрогрессирующая отслойка плаценты);

- лихорадка у матери;

- околоплодные воды с плотными частицами мекония (свежий меконий).

3 период родов.

Профилактика послеродового кровотечения.

Осуществляется путем рутинного введения окситоцина (в первую минуту после рождения плода - 10 ЕД в/м или в/в медленно) и выполнения контролируемых тракций за пуповину при наличии подготовленных специалистов .

Учитывая, что контролируемые тракции за пуповину незначительно влияют на частоту массивных кровотечений, то от их применения неподготовленными специалистами нужно воздержаться и ограничиться введением окситоцина.

Умбиликальное введение простагландинов и окситоцина не рекомендуется.

Последовый период не должен длиться более 30 мин.

- При рождении плаценты тонкие плодные оболочки могут оборваться.

- Держите плаценту обеими руками и осторожно поворачивайте ее, пока плодные оболочки не родятся.

- Медленно потяните плаценту для завершения родов.

- Если плодные оболочки оборвались, осторожно исследуйте верхнюю часть влагалища и шейку матки в стерильных перчатках и используйте окончатые зажимы для удаления всех оставшихся частей плодных оболочек, которые будут обнаружены.

- Внимательно осмотрите плаценту и оболочки, чтобы удостовериться в их целостности.

- Если пуповина оборвалась или в течение 30 минут не удалось выделить послед, необходимо произвести ручное выделение последа.

- После рождения последа немедленно оцените тонус и появление сокращений матки через переднюю брюшную стенку женщины.

- Оценивайте тонус матки каждые 15 минут в течение первых 2 часов послеродового периода.

- Оценка тонуса матки не должна проводиться формально. Акушерка или врач, выполняющие оценку тонуса матки, обязаны убедиться в том, что матка хорошо сократилась и не расслабляется (становится мягкой).

При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет в среднем не более 0,5% от массы тела.

Оценка разрывов и их ушивание.

1) Оценка состояния родовых путей должна быть полная. При необходимости допустимо использование ректального исследования.

2) Разрывы родовых путей I-й степени принято считать незначительными (не повреждается мышечный слой промежности) и в ряде случаев они не требуют ушивания. Разрывы I-й степени могут быть ушиты однорядным узловым швом с использованием рассасывающихся нитей (предпочтительно - викрил) (инфильтрационная анестезия при отсутствии регионарной).

3) Для разрывов промежности II-й степени, помимо кожи и слизистой, характерно повреждение мышц промежности, но без вовлечения наружного анального сфинктера. Ушивание разрывов промежности II-й степени должно проводиться под тщательным обезболиванием (регионарная, инфильтрационная или пудендальная анестезия) путем наложения 3 - 4 узловых рассасывающихся швов, зашивание мышц тазового дна (промежности) - с наложением 3 - 4 узловых рассасывающихся швов (предпочтительно - викрил). Кожу целесообразно восстановить непрерывным рассасывающимся внутрикожным швом (для профилактики раневой инфекции).

4) Ушивание разрыва промежности III ст. (с вовлечением наружного сфинктера прямой кишки) или IV ст. (с вовлечением передней стенки прямой кишки) должен проводить опытный врач с участием ассистента и операционной сестры. Обезболивание - продолжающаяся регионарная аналгезия или в/в анестезия.

Оказание медицинской помощи новорожденному в родильном зале.

Готовность к первичным реанимационным мероприятиям.

Независимо от прогноза и степени риска рождения ребенка в асфиксии, весь медицинский персонал, участвующий в приеме родов (акушер-гинеколог, акушерка, анестезиолог, неонатолог) должен владеть приемами первичной реанимации новорожденного в полном объеме. Заведующий родильным блоком и дежурный врач-неонатолог являются ответственными за обеспечение исправности необходимого оборудования для проведения первичной реанимационной помощи новорожденному.

Обсушивание новорожденного, осмотр и оценка состояния.

Испарения с поверхности кожи приводят к снижению температуры тела новорожденного в течение нескольких секунд после рождения. Это интенсивный сенсорный стимул, вызывающий спонтанное дыхание после рождения. В этот момент потеря тепла носит физиологический характер, ее невозможно избежать. Если охлаждение продолжается в течение нескольких минут, то температура тела ребенка снижается до 36 °C и ниже, развивается гипотермия, что является патологическим состоянием, которое необходимо предупредить.

После рождения необходимо немедленно обтереть ребенка, поменяв первую влажную пеленку на сухую.

Оценка состояния новорожденного

После обсушивания необходимо оценить состояние ребенка и определить, нуждается ли он в реанимационных мероприятиях. При осмотре важно обратить внимание на следующее:

- наличие спонтанного дыхания и сердечных сокращений, цвет кожных покровов - оценка этих признаков позволяет определить показания к проведению срочных реанимационных мероприятий в течение 30 с после родов;

- выявление врожденных дефектов и признаков заболеваний - позволяет обеспечить своевременное и адекватное лечение;

- определение степени зрелости ребенка и наличие задержки внутриутробного развития.

Спонтанное дыхание в течение 30 с после рождения, громкий крик, частота сердечных сокращений более 100 в минуту, розовый цвет кожи - признаки удовлетворительного состояния при рождении.

Первый осмотр новорожденного желательно проводить непосредственно после рождения, на груди у матери, с целью исключения тяжелой патологии и контроля адаптации ребенка. Санация верхних дыхательных путей проводится только по показаниям (IB), зондирование желудка всем новорожденным проводить не рекомендуется (IIIВ).

Если состояние ребенка удовлетворительное, после обсушивания кожи его следует положить на живот матери (эпигастральная область) и прикрыть теплой пеленкой.

Масса тела при рождении фиксируется при первом измерении в течение первых часов после родов.

Низкой массой тела при рождении считают показатель менее 2500 г.

Пережатие и отсечение пуповины.

Раннее пережатие пуповины (сразу после родов) может привести к снижению уровня гемоглобина и развитию поздней анемии. С другой стороны, слишком позднее пережатие пуповины нередко приводит к развитию гиперволемии и полицитемии, которая может быть причиной респираторных нарушений, гипербилирубинемии. Рекомендуется пережимать пуповину через 1 минуту, но не позднее 10 минут после рождения ребенка.

Пережатие пуповины в конце первой минуты жизни:

Один зажим Кохера наложить на пуповину на расстоянии 10 см от пупочного кольца.

Второй зажим Кохера наложить на пуповину как можно ближе к наружным половым органам роженицы.

Третий зажим наложить на 2 см кнаружи от первого, участок пуповины между первым и третьим зажимами Кохера протереть марлевым шариком, смоченным 95% раствором этилового спирта, пересечь стерильными ножницами.[8].

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Письмо от 18 мая 2017 г. N 15-4/10/2-3299

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол) "Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, руководителями акушерских стационаров и амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи, а также для использования в учебном процессе.

Ведение беременности при тазовом предлежании плода

При подтверждении тазового предлежания в 36 недель необходимо:

- Провести консультирование в консультативно-диагностическом отделении перинатального центра.

- При отсутствии противопоказаний пациентке должен быть предложен наружный акушерский поворот.

- Следует ознакомить пациентку с рисками, связанными с родами в тазовом предлежании, и медицинскими вмешательствами, позволяющими снизить этот риск, о методах родоразрешения и их рисках в плане материнской заболеваемости, о потенциальных учреждениях родовспоможения, на базе которых возможно родоразрешение пациенток с тазовым предлежанием плода (не ниже второго уровня и т.д.

- Плановое кесарево сечение ведет к небольшому уменьшению перинатальной смертности в сравнении с плановыми родами в тазовом предлежании. Любое решение о проведении кесарева сечения должно быть рассмотрено с позиций возможных побочных последствий операции.

- Уменьшение риска перинатальной смертности обусловлено тремя факторами: исключением риска мертворождения после 39 недель беременности, исключением рисков, обусловленных процессом родов; исключением рисков, обусловленных вагинальными родами в тазовом предлежании.

- Риск перинатальной смертности при вагинальных родах в тазовом предлежании составляет около 2/1000 родов, при кесаревом сечении после 39 недель беременности 0,5/1000 родов. При родах в головном предлежании 1 /1000.

- Вагинальные роды в тазовом предлежании увеличивают риск низкой оценки по шкале Апгар и серьезных осложнений в раннем неонатальном периоде, но нет указаний на увеличение частоты осложнений в отдаленном периоде.

- Плановое кесарево сечение в доношенном сроке при тазовом предлежании сопровождается незначительным увеличением частоты ближайших осложнений для матери по сравнению с плановыми вагинальными родами.

- Осложнения для матери наименьшие при удачно завершившихся вагинальных родах, плановое кесарево сечение увеличивает риск, но наибольший риск имеется при экстренном кесаревом сечении, которое требуется примерно у 40% женщин с плановыми вагинальными родами.

- Кесарево сечение увеличивает риск осложнений при будущих беременностях, включая риски попытки родов через естественные родовые пути, повышенный риск осложнений повторной операции кесарева сечения и риски нарушения прикрепления плаценты.

- Женщине должна быть дана индивидуализированная оценка последующих рисков кесарева сечения, основанная на индивидуальном профиле и репродуктивном прогнозе, и соответствующая консультация.

Наружный поворот плода на головку

В ряде стран для устранения тазового предлежания плода широко применяется наружный поворот на головку, эффективность которого крайне вариабельна и колеблется от 30 до 80%. В среднем частота успешных попыток достигает 40% у первородящих и 60% - у повторнородящих. При успешном наружном повороте плода на головку спонтанная реверсия может достигать 5% (уровень доказательности IA).

NB! Настоящий протокол рекомендует проводить наружный поворот плода на головку только подготовленными специалистами ввиду серьезности его осложнений (отслойка плаценты; дистресс-синдром плода; фето-материнская трансфузия (резус-иммунизация) и т.д.

- Женщинам с тазовым предлежанием в сроке 36 недель следует предложить наружный поворот плода на головку при отсутствии противопоказаний. Они должны быть предупреждены о его рисках, преимуществах и последствиях для способа родоразрешения (уровень доказательности А).

- Пациентки, которые имеют тазовое предлежание после неудачной попытки наружного поворота плода на головку или отказались от этой манипуляции, должны быть проконсультированы о рисках и преимуществах плановых вагинальных родов в тазовом предлежании по сравнению с планируемым кесаревым сечением (GPP).

- При сохранении тазового предлежания плода к моменту родов беременной должна быть повторно предоставлена информация о возможных способах родоразрешения, о преимуществах и рисках, связанных с каждым из них.

- В результате консультирования должно быть получено письменное информированное добровольное согласие на выбранный метод родоразрешения.

Родоразрешение осуществляется только в стационарах не ниже второй группы. При отсутствии спонтанного поворота плода на головку необходимо обследование и коллегиальный выбор тактики ведения родов в условиях информированного добровольного согласия пациентки на избранный метод родоразрешения.

Алгоритм действий при планировании КС

- Для родоразрешения методом кесарева сечения назначается обследование в объеме, соответствующем плановой операции.

- Рекомендуемый срок родоразрешения оперативным путем не ранее 39 недель гестации. Если у пациентки с запланированным оперативным родоразрешением роды начнутся раньше запланированного срока, следует выполнить экстренное кесарево сечение, по возможности, с применением УЗИ, подтверждающим тазовое предлежание плода.

- Перед операцией необходимо проинформировать женщину о необходимости кесарева сечения и возможных рисках для нее и плода.

- При плановой госпитализации для подтверждения тазового предлежания необходимо выполнить УЗИ непосредственно перед родоразрешением. Женщина должна быть проинформирована, что в случае обнаружения головного предлежания и отсутствия других показаний для кесарева сечения (кроме тазового предлежания), операция будет отменена, и ей могут предложить вернуться домой и ожидать спонтанного наступления родов.

Нормальные роды в тазовом (чисто ягодичном или смешанном) предлежании предполагают:

1) постоянное мониторирование состояния плода;

2) максимальное сохранение плодного пузыря;

3) нормальный характер родовой деятельности и скорость раскрытия шейки матки;

4) активное участие роженицы во втором периоде родов;

5) оказание акушерского пособия;

6) оказания классического ручного пособия;

7) ведение третьего периода родов и послеродового периода.

При вагинальных родах не рекомендованы:

1) инвазивный фетальный мониторинг;

2) рутинная эпидуральная анальгезия;

3) индукция родов проводится в исключительных случаях по коллегиальному решению специалистов (В-3b);

4) активное "растуживание" женщины до того, как предлежащая часть не опуститься на тазовое дно.

При поступлении пациентки:

- По возможности необходимо с помощью УЗИ оценить положение и вес плода, расположение ножек, состояние головки (есть ли разгибание) и шеи (есть обвитие пуповиной), исключить запрокидывание ручек.

- Планируемые вагинальные роды в ТП следует проводить в стационаре, где в случае необходимости экстренное кесарево сечение должно быть выполнено в течение ближайших 30 минут.

- У женщин с незапланированными вагинальными родами в ТП тактика их ведения зависит от периода родов, наличия или отсутствия факторов риска развития осложнений, подтвержденных соответствующими клиническими исследованиями и наличия письменного информированного добровольного согласия пациентки на роды.

- Родильницам в конце первого/начале второго периода родов или в активном втором периоде родов не должно настойчиво предлагаться кесарево сечение.

- Все родильные отделения должны обеспечить квалифицированную помощь при вагинальных родах в ТП и иметь разработанные протоколы ведения таких родов.

I период

Первый период родов ведется по протоколу нормальных родов.

- С началом самопроизвольных родов желательно провести контрольное УЗИ.

- Положение пациентки в родах - постельный режим на боку, а после излитая околоплодных вод (при не прижатом тазовом конце) - строгий постельный режим с постоянным мониторированием.

- Удовлетворительный прогресс родов: I период - раскрытие шейки матки в среднем не менее 1 см/час. Ведение партограммы обязательно.

- В родах показан непрерывный кардиомониторный контроль состояния плода, ЧСС плода менее 100 и более 180 уд/мин при родах в тазовом предлежании является показанием к кесареву сечению. При выявлении начальных признаков гипоксии плода также целесообразно рассмотреть вопрос об оперативном абдоминальном родоразрешении.

- Не рекомендуется забор крови из ягодиц плода во время родов.

- Влагалищное исследование проводится строго по показаниям.

- В отличии от родов в затылочном предлежании при родах в тазовом предлежании кесарево сечение должно быть выполнено на любом этапе при отсутствии прогресса и отсутствии условий для экстракции плода за тазовый конец, а также начальных признаках гипоксии плода.

- Амниотомия должна проводиться по строгим клиническим показаниям, так как повышает риск выпадения и сдавления пуповины. Необходимости в проведении рутинной амниотомии при родах в тазовом предлежании нет.

- Мониторинг сократительной деятельности матки при излитии околоплодных вод, перед - и после обезболивания обязателен.

Влагалищный осмотр после отхождения околоплодных вод обязателен.

Слабость родовой деятельности, осложнения со стороны плода и/или матери - показание к КС

- Родостимуляция не рекомендуется. Введение окситоцина допускается только при редких схватках (менее 4 за 10 минут) на фоне эпидуральной анальгезии. При излившихся околоплодных водах при ТП использование окситоцина показано для профилактики слабости родовых сил в активную фазу родов.

- В родах не должна рутинно использоваться перидуральная анестезия. По возможности ее следует максимально избегать, поскольку она снижает рефлекторный ответ тазового дна, играющий важную роль в сохранении нормального биомеханизма родов при ТП. Предпочтение следует отдать медикаментозному виду анестезии.

- В родах при тазовом предлежании оказание пособия при рождении ягодиц обязательно.

- Присутствие анестезиолога и неонатолога во втором периоде родов обязательно.

II период родов

- Во втором периоде родов опускание ягодиц на тазовое дно должно происходить пассивно без активных потуг роженицы. Если отмечена остановка опускания предлежащей части плода вследствие диспропорции размеров плода и таза матери, целесообразно обсудить показания к кесареву сечению.

- Если ягодицы пассивно не опустились на тазовое дно в течение 2 часов второго периода родов, рекомендовано выполнить кесарево сечение.

- Продолжительность латентной стадии II периода родов (без активных потуг) - не > 90 мин. Продолжительность активных потуг - не > 60 мин (А-1а).

- Мониторинг КТГ продолжается непрерывно (А-1а).

- Нет необходимости в рутинной эпизиотомии. Эпизиотомия может быть проведена, если это необходимо для оказания помощи в родах.

В клинических рекомендациях (протоколах) всех профессиональных медицинских сообществ нет данных о введении атропина сульфата с целью предупреждения спазма шейки матки во время рождения головки

Пособие при рождении ребенка

Необходимо присутствие ассистента, имеющего опыт приема родов в тазовом предлежании.

На родах должен присутствовать врач-неонатолог, владеющий навыками оказания реанимационной помощи в полном объеме.

Рекомендуемое положение - литотомическое;

Ягодицы плода должны самостоятельно опуститься до тазового дна без активных потуг.

- При рождении ягодиц, только поддерживайте их, не оказывая никаких дополнительных тракций (не тянуть!)

- позвольте ягодицам рождаться самостоятельно, пока не будет видно нижнюю часть спины и затем нижний угол лопаток.

- В отечественной клинической практике при родах в чистом ягодичном предлежании после прорезывания ягодиц используют ручное акушерское пособие по Н.А.Цовьянову.

Цель пособия по Цовьянову - сохранение нормального членорасположения плода и предупреждение развития таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки.

При ножном предлежании должно быть использовано ручное пособие по Цовьянову при чисто ножном предлежании. Основная цель - перевод чисто ножного предлежания в смешанное, что способствует увеличению объема предлежащей части плода и профилактике разгибания головки плода.

Техника выполнения пособия по Цовьянову: ножки при рождении плода прижимают к туловищу, тем самым не давая им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к груди скрещенные ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, она рождается без затруднений. При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бедра плода, а остальные пальцы - на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук, удобно способствовать физиологическому течению механизма родов - движению рождающегося туловища вверх, по оси родового канала (рис. 1 а). По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы, перемещая по спинке. Следует стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс

- После рождения плода до пупка, роды следует вести активно:

- во-первых, в этот момент происходит натяжение и п прижатие пуповины головкой, вступившей в таз;

-во-вторых, при вступлении головки в полость таза и уменьшении объема матки возможны преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и острая гипоксия плода;

- на этом этапе необходимо избегать тракций и манипуляций пока плод рождается от пупка: необходимо только ослабить петли пуповины, если она находится в натянутом состоянии. При сильном натяжении пуповины, препятствующем продвижению туловища и головки, пуповину нужно пересечь между двумя зажимами и ускорить рождение ребенка;

- следует поддерживать туловище ребенка, завернув его в сухую теплую пеленку.

При удлинении времени от рождения плода от нижних углов лопаток до рождения головки более 2-3 минут, может быть оказано классическое ручное пособие при рождении головки.

Рождение ручек:

- Следует стремиться, чтобы ручки высвободились самостоятельно, одна за другой. После самостоятельного рождения первой ручки необходимо поднять ягодицы вперед к животу матери для того, чтобы дать возможность второй ручке родиться самостоятельно. Если ручка не рождается самостоятельно, необходимо положить один или два пальца на локтевой сгиб и согнуть ручку, проведя ее вниз через лицо ребенка.

- Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Для рождения задней ручки туловище плода приподнимают (отклоняют вверх и кпереди). Одновременно с рождением ручки, обращенной кзади, выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается подбородок.

-При задержке рождения ручек и головки плода после рождения туловища оказывают классическое ручное пособие по выведению ручек плода:- ручка плода освобождается одноименной рукой акушера (правая - правой, левая - левой);

- первой освобождается задняя ручка, так как емкость крестцовой впадины больше и больше пространство для маневра;

- если запрокидывание ручки произошло в задней позиции плода (грудь и подбородок кпереди), то высвобождать начинают ту ручку, которая располагается ближе к крестцовой впадине (можно туловище плода немного потянуть или отведением туловища вверх и в сторону);

- для освобождения второй ручки туловище плода поворачивают на 180. Акушер захватывает ножки плода (при первой позиции левой рукой, при второй позиции правой рукой) и отводит их к паховой складке, противоположной позиции плода. Одноименной рукой акушер освобождает ручку плода, расположенную со стороны крестцовой впадины. Врач надавливает на локтевой сгиб двумя пальцами и ручка, совершая "омывательное движение", рождается. Затем двумя руками акушер захватывает грудку плода (четыре пальца - спереди, большой - сзади) и поворачивает ее на 180°, проводя спинку под лонным сочленением. Передняя ручка плода при этом становится задней и освобождается одноименной рукой акушера, как и первая.

Рождение головки

- Для облегчения рождения последующей головки ассистент надавливает над лоном для сгибания головки, врач при этом поднимает туловище плода к симфизу матери (метод Брахта - одобрен для использования в Европе

- если при этом рождение головки не произошло, нужно применить приемы Мориссо-Левре-Лашапель или Вейта-Смелли;

- если и при этом рождение головки не произошло, то целесообразно наложение щипцов на последующую головку.

Техника:

- обернуть тельце ребенка пеленкой;

- ложки щипцов располагают в поперечном размере. Ложки вводят, как и при затылочных предлежаниях выходных щипцов;

- при введении левой ложки, тельце ребенка отводят вправо, при введении правой - наоборот;

- тракции кзади и книзу (пока не образуется точка фиксации под лоном), потом кпереди. Наложение щипцов на последующую головку плода и ее рождения может проводить только специально подготовленный врач (уровень доказательности 3).

Необходимости в рутинном проведении экстракции плода за тазовый конец нет в виду высокого риска осложнений со стороны матери и плода. Исключение составляют острый дистресс-синдром плода, интранатальное кровотечение, угрожающее матери и плоду, при наличии условий для выполнения экстракции плода за тазовый конец.

Изгнание плечевого пояса и головки должно произойти в ближайшие 3-5 мин. Задержка рождения плода более 5-6 мин чревата развитием острой гипоксии и интранатальной гибелью плода

Осложнения II периода родов:

Запрокидывание ручек - это нарушение типичного членорасположения ручек, когда ручки отходят вверх к головке. Такое осложнение возникает при преждевременном потягивании за ножки. Различают три степени запрокидывания ручек:

I степень - располагается спереди лица плода.

II степень - по бокам головки.

III степень - запрокинуты за затылок.

Рождение туловища в задней позиции - происходит поворот туловища спинкой кзади. Ситуация чревата осложнением - разгибание головки, когда подбородок застревает поверх лона. Однако если головка сохраняет свое максимально согнутое положение, то роды заканчивают благополучно по механизму: область корня носа упирается в лонную дугу, а затылок ротируется над промежностью.

Во всех перечисленных случаях могут быть использованы акушерские приемы:

1) При задержке вставления последующей головки - давление выше лобка ассистентом для сгибания головки. Также может быть использован прием Морисо-Смелли-Вейта (продвижение головки выше и поворот в косой размер для облегчения вставления).

2) При запрокидывании ручек выполняется пособие низведения ручек или используется прием Ловсета.

3) Возможно освобождение последующей головки при помощи акушерских щипцов, проведения прием Морисо-Смелли-Вейта I или II, метода Бернс-Маршала.

4) При необходимости тракций при приеме Морисо-Смелли-Вейта, целесообразно наложение акушерских щипцов.

5) При разгибании головки оптимален прием Виганд-Мартин-Винкеля: врач вводит в таз пальцы руки, потягиванием за нижнюю челюсть пытается восстановить сгибание головки в поперечном положении, а другой рукой нажимает на переднюю брюшную стенку с целью вытолкнуть головку.

Если разогнутая головка зацепилась подбородком за лоно, и нет возможности ввести руку в полость таза, давлением над лоном способствуют рождению головки, приподнимая при этом туловище ребенка кверху. Сначала рождается затылок, а потом и подбородок.

Тазовое предлежание при преждевременных родах

В настоящее время ведется много дебатов относительно способа родоразрешения при тазовом предлежании в сроки менее 34 недель беременности. В каждом конкретном случае решение должно приниматься коллегиально.

Женщину необходимо проинформировать о том, что:

- Кесарево сечение при преждевременных родах с тазовым предлежанием плода не является обязательным. Способ родоразрешения должен быть выбран в зависимости от периода родов, варианта тазового предлежания, состояния плода и наличия врача, имеющего навыки ведения вагинальных родов в ягодичном предлежании.

- Не рекомендуется кесарево сечение при тазовом предлежании на сроках 22-25+6 недель беременности.

- В сроке 26-29+6 нед. предпочтительно кесарево сечение.

- Кесарево сечение при преждевременных родах рекомендуется, если помимо тазового предлежания есть показания со стороны матери и/или плода.

- До 25% всех преждевременных родов обусловлены осложнениями беременности, такими как преэклампсия, задержка роста плода, антенатальное кровотечение. У женщин, требующих запланированного досрочного родоразрешения в тазовом предлежании по показаниям со стороны матери и/или плода, рекомендуется кесарево сечение.

- Показатели перинатальной заболеваемости зависят от срока и причин преждевременных родов, то есть определяются собственно недоношенностью, и не зависят от способа родоразрешения. Чем ниже масса плода (< 1500 г), тем хуже исходы для плода, независимо от вида родоразрешения (уровень доказательности 2-).

Тактика родоразрешения

- Поскольку отсутствуют убедительные доказательства эффективности кесарева сечения при преждевременных родах в тазовом предлежании, решение о способе родоразрешения принимает опытный врач на основе полной оценки клинической ситуации после обсуждения ситуации с женщиной и ее партнером. Очень важен период родов: течение преждевременных родов в ТП может быть длительное и непредсказуемое, а быстрое кесарево сечение может препятствовать полноценному эффекту стероидов для профилактики РДС плода, а также нейропротективному действию сернокислой магнезии.

- Непосредственно перед кесаревым сечением необходимо оценить положение ягодиц плода, чтобы избежать неудачной ситуации, когда туловище плода находится во влагалище (уровень доказательности.

- Влагалищные преждевременные роды в тазовом предлежании должны вестись как роды в срок.

- В настоящее время недостаточно доказательной базы относительно ведения вагинальных преждевременных родов в тазовом предлежании.

- Следует избегать амниотомии.

- Проблема, с которой сталкиваются при влагалищных преждевременных родах в тазовом предлежании, является рождение туловища плода при неполном раскрытии шейки матки (частота 14%).

- При кесаревом сечении после извлечения туловища может также произойти ущемление головки плода (частота, как при вагинальных родах, около 14%).

- Если произошло ущемление головки плода, при влагалищных родах можно выполнить разрезы на шейке матки

- У женщины после кесарева сечения в сравнении с вагинальными родами чаще возникала лихорадка (ОР 2.98, 95% ДИ 1.18-7.53), никаких других существенных различий в материнской заболеваемости в зависимости от способа родоразрешения при ТП не выявлено[9].

Исходя, из анализа клинических протоколов можно сделать вывод о том, что периоды родов имеют ряд своих особенностей и рисков, зная физиологическое течение периодов родов, помощь при неотложных состояниях, можно уменьшить (предотвратить) риск травматизма в родах.

Глава II. Статистика акушерских и перинатальных рисков в разных периодах родов на базе ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» период 2017-2019

По статическим данным на базе ГБУ «Курганский областной перинатальный центр» за 3 года по акушерским и перинатальным рискам.

Рис 1. 1 период родов риск для женщины и плода

Исходя из выше представленной диаграммы, можно сделать вывод о том, что за 3 года наиболее частый риск в первом периоде родов для женщины и плода является длительный безводный период и выпадение петель пуповины.

Исходя из выше представленной диаграммы, можно сделать вывод о том, что за 3 года наиболее частый риск во втором периоде родов для женщины является роды ДРД (Дискоординированная родовая деятельность), а для плода дистоция плечиков.

Исходя из выше представленной диаграммы, можно сделать вывод о том, что за 3 года наиболее частый риск в третьем периоде родов для женщины является кровотечение в раннем послеродовом периоде, а для плода лобное и лицевое предлежание.



Рис 2.2 Период родов риск для женщины и плода

Рис 3. 3 период родов риск для женщины и новорожденного

Исходя, из статических данных можно сделать вывод о том, что периоды родов имеют ряд своих особенностей и рисков, зная физиологическое течение периодов родов, помощь при неотложных состояниях, можно уменьшить (предотвратить) риски акушерские и перинатальные в родах.

Глава III. Методологическое основание, проведение исследований и анализ результатов

3.1 Выявление проблем, связанных с рисками во время родов и послеродовом периоде

На сегодняшний день только 37% родов протекают физиологически. В остальных случаях определяются различные виды осложнений, а 23-25% родов завершаются хирургическим путем. По результатам исследований в сфере акушерства и гинекологии, наиболее частыми осложнениями являются разрывы шейки матки (до 27% случаев родов) и промежности (7-15%), преждевременное излитие околоплодных вод (12-15%), аномалии родовых сил (около 10%), инфекционные процессы (2-8%), кровотечения (2-5%) и преждевременная отслойка плаценты(0,45-1,2%). При неправильном ведении осложненные роды представляют угрозу здоровью и жизни, как матери, так и плода. Несмотря на постоянное снижение показателей материнской смертности, ежегодно при родах в России умирает до 200 женщин.

Основной задачей акушерки является - обучить женщину основным правилам поведения в родах и послеродовом периоде. Если женщина знает и слушает акушерку во время родов и послеродовом периоде, то она снижает риск травмирования и т д.[21].

3.2 Результаты собственных исследований

В ходе проведения данного исследования было проведено Google - анкетирование, в котором приняли участие100 женщин, при обработке полученных данных были выявлены следующие результаты.

Большая часть респондентов в возрасте до 25 лет, что составляет 42 процента, 33% составляют женщины в возрастном диапазоне от 26 до 35 лет, и 25 составляют женщины в возрасте 36 лет и старше.



Рис. 4 Возраст респондентов (%)

Рис. 5 Место проживания респондентов (%)

50% женщин проживают в сельской местности и 50% в городе. Проживание в городе дает женщинам возможность своевременно прибыть в родильный дом или перинатальный центр тем самым избежать возможных осложнений таких как кровотечение, слабость родовой деятельности, разрывы мягких тканей родовых путей (при домашних родах) и т д.

У 58% респондентов роды проходили в ГБУ курганская больница №2 «Родильный дом». У 42% в КОПЦ (Курганский областной перинатальный центр).



Рис. 6 Место родоразрешения (%)

Рис. 7 Предстоящие роды (%)

По данным анкетирования 8% женщин предстояли 1 роды, 42% респондентов - 2 роды. 3 роды составили - 25%, 4 роды -17%, 5 роды - 8% . Предстоящие роды могут рассказать нам о возможных осложнениях в родах. Распространенность ПРК (послеродовое кровотечение) составляет около 5% от всех родов, несмотря на усовершенствование методов лечения, послеродовые кровотечения остаются ведущим фактором материнской смертности и тяжелой заболеваемости. К факторам риска ПРК относятся: первородящие (частота 1,5) высокий паритет (от 3 родов и более) (частота 1,9). Женщинам с высоким паритетом проводится не только профилактика окситоцином 10 ЕД. внутримышечно в бедро, так же на 400 мл физиологического раствора 10 ЕД. окситоцина. Травма мягких родовых путей (частота 2%) Многоплодие (частота 3,3%) крупный плод (частота 1,7%).

Рис. 8 Способ родоразрешения (%)

У 67% - респондентов роды проходили через естественные родовые пути, а у 33% респондентов родоразрешение было оперативное - путем кесарево сечение. Около 30% детей появляются на свет с помощью операции кесарева сечения.

Кесарево сечение - это спасение жизни ребенка и женщины в некоторых ситуациях (например, предлежание плаценты, разрыв матки в родах).

Возможные осложнения (к счастью, достаточно редкие в современном мире):

· Инфекционные осложнения (от нагноения в области рубца до сепсиса)

· Кровопотеря (и возможные последующие нарушения в системе свертывания крови)

· Тромбозы, тромбоэмболия

· Ранения мочевого пузыря, кишечника

· Аллергические реакции на используемые препараты.

Рис. 9 Порядок проведения кесарева сечения(%)

98% респондентов указали, что кесарево сечение у них проходило в плановом порядке, и у 2% в экстренном порядке.

Случается так, что женщина готовилась к естественным родам, но назначают экстренное кесарево сечение. Иногда это происходит на последних неделях беременности или даже в процессе родов. Например, в таких ситуациях: у матери развивается преэклампсия или произошла отслойка плаценты, шейка матки перестает раскрываться в ходе схваток, происходит разрыв матки, Также экстренное кесарево сечение показано, если у плода произошло нарушение сердцебиения или развился дистресс-синдром или если ребенок не продвигается по родовым путям. Плановая операция проводится на сроке 38 недель, к этому моменту ребенок уже полностью созрел для появления на свет. При наличии веских показаний (тяжелой формы резус-конфликта или развитии выраженной гипоксии, не поддающейся лечению) операцию могут сделать раньше. Главный плюс планового КС - возможность провести всестороннюю подготовку к операции. Второй плюс планового КС ? возможность психологически настроиться на операцию. Так и сама операция пройдет лучше, и послеоперационный период, а малыш испытает наименьший стресс.

Экстренное кесарево делается в быстром темпе и по экстренным показаниям, когда под угрозой жизнь и здоровье малыша или мамы. Если КС проводят во время родов, в послеоперационный период матка сокращается лучше, а шов заживает быстрее. Это связано с тем, что, пока не разыгрался форс-мажор, процесс шел естественным образом и регулировался собственными гормонами женщины. Среди них есть и окситоцин, оказывающий сокращающее действие на мышцы матки, как во время, так и после родов.

Рис. 10 Травмы мягких родовых путей (%)

К родовому травматизму матери в основном относят повреждения мягких тканей родового канала. Повреждения костной основы (расхождение и разрыв лонного сочленения, растяжение подвздошно-сакрального сочленения) встречаются редко.

Разрывы мягких тканей родового канала (промежности, влагалища, шейки матки) наиболее часто встречаются у первородящих, разрывы матки могут быть как у первородящих, так и у повторнородящих. Они связаны чаще всего с осложненным течением родов, а также с несвоевременным или неквалифицированным оказанием акушерской помощи.

Разрывы мягких тканей родового канала наблюдаются в 6-20% родов. Разрывы матки - от 0,1 до 0,05% общего числа родов, или один разрыв на 3000-5000 родов.

Рис. 11 Послеродовое кровотечение (%)

Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки, рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности, многоводии, затяжных родах крупным плодом; применение препаратов, снижающих тонус матки.

Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты, неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность, спазм шейки матки.

Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств - кесарева сечения, абортов, консервативной миомэктомии, выскабливания матки. Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС - синдрома.

Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе, предлежании и преждевременной отслойке плаценты, угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности тазовом предлежании плода, наличии у матери эндометрита или цервицита, хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.

Рис. 12 Осложнения 3 периода родов (%)

На сегодняшний день только 37% родов протекают физиологически. В остальных случаях определяются различные виды осложнений, а 23-25% родов завершаются хирургическим путем. По результатам исследований в сфере акушерства, наиболее частыми осложнениями являются разрывы шейки матки (до 27% случаев родов) и промежности (7-15%), преждевременное излитие околоплодных вод (12-15%), аномалии родовых сил (около 10%), инфекционные процессы (2-8%), кровотечения (2-5%) и преждевременная отслойка плаценты (0,45-1,2%). При неправильном ведении осложненные роды представляют угрозу здоровью и жизни, как матери, так и плода. Несмотря на постоянное снижение показателей материнской смертности, ежегодно при родах в России умирает до 200 женщин.

роды женщина плод риск

Выводы

1. Анализ анкетирования выявил, что у беременных женщин есть проблемы в получении достоверной информации по вопросам родов и в послеродовом периоде, недостаточность получения информации. Несмотря на это может быть связано с местом проживания женщин указали 50% женщин, проживают в сельской местности и 50% в городе. Проживание в городе дает женщинам возможность своевременно прибыть в родильный дом или перинатальный центр тем самым избежать возможных осложнений таких как кровотечение, слабость родовой деятельности, разрывы мягких тканей родовых путей (при домашних родах) и т д.

2. Беременные женщины, нуждаются в помощи квалифицированных специалистов - медицинских работников. В ходе анкетирования процент женщин 8% женщин предстояли 1 роды, 42% респондентов - 2 роды. 3 роды составили - 25%, 4 роды -17%, 5 роды - 8% . Предстоящие роды могут рассказать нам о возможных осложнениях в родах. Таких как послеродовое кровотечение, ПИОВ, выпадение петель пуповины и др.

3. Как показало анкетирование, что у 67% - респондентов роды проходили через естественные родовые пути, а у 33% респондентов родоразрешение было оперативное - путем кесарево сечение. Около 30% детей появляются на свет с помощью операции кесарева сечения.

Заключение

В ходе написания дипломной работы нами были решены следующие задачи:

1. Изучая первый период родов и риски для женщины и плода, мы выяснили, что продолжительность 1 периода родов 6-8 часов родовые силы схватки, одним из частых осложнений данного периода для женщины и плода, как показала статистика - это длительный безводный период, а для плода П.И.О.В.

2. Изучая второй период родов и риски для женщины и плода, мы выяснили, что продолжительность его составляет в среднем час и главный риск для женщины по статистике являться роды ДРД, а для плода дистоция плечиков.

3. Изучая третий период родов и риски для женщины и новорожденного, мы выяснили, что длительность 10-15 минут и главный риск для женщины по статистике является кровотечение в раннем послеродовом периоде, а для новорожденного лобное и лицевое предлежание.

4. Проведя, анализ нормативно-правовых документов, выяснила, что акушерка, пользуясь клиническими протоколами, может качественно оказать помощь женщины и плоду в период родов.

5. Изучая статистику акушерских и перинатальных рисков в разных периодах родов на базе ГБУ «Курганский областной перинатальный центр», выявили, какие наиболее частые риски возможны в периодах родов.

6. Проведено анкетирование беременных женщин, с использованием интернет ресурсов.

Цель достигнута, мы изучили периоды родов, риски для женщины, плод и новорожденного и доказали, что исход родов для женщины и ребенка напрямую зависит от профессиональной компетенции акушерки и предупреждения факторов, вызывающих акушерские и перинатальные риски в разные периоды родов. Гипотеза доказана.

Практические рекомендации

1. Проводить индивидуальные консультаций на курсах по подготовки к родам, для того чтобы снизить риск травмирования в родах матери и плода и снизить риск кровотечения в послеродовом периоде

2. Ввести в женские консультации города Кургана, и Курганской области медицинского работника - консультанта по вопросам подготовки к родам, как эмоциально, так и психически и т д.

3. Выполнить памятку для женщин впервые кто становится мамой, как ухаживать за ребенком, что можно нельзя и т д.

Список используемых источников

1. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Акушерство 2016.

2. Бодяжина В.И., И.Б. Семеченко Акушерство 2008.

3. Марс. Прегравидарная подготовка : клинический протокол / [авт.-разраб. В.Е. Радзинский и др.]. -- М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2016. -- 80 с.

4. Аймалазян.Э.К Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике 2007.

5. Кулаков.В.И Акушерство и гинекология ,клинические рекомендации 2006.

6. Воскресенский .С.Л Оценка состояния плода 2004.

7. Кровотечение при предлежании плаценты. «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» от 29.05.2014 № 15-4/10/2-3881.

8. Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) "Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), при организации медицинской помощи женщинам во время родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе.

...