1. ГЛАВА 1. РЕВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Ревматизм был известен уже в V столетии до нашей эры. Гиппократ в труде "Четыре книги болезней” писал: "При артрите появляется лихорадка, острая боль захватывает все суставы тела, и эти боли то более резкие, то более слабые, поражают то один, то другой сустав”. В древности врачи считали, что воспаление в суставах вызывается тем, что какая-то ядовитая жидкость растекается по организму. Отсюда и произошло название болезни - "ревматизм" (от греч. "ревма" - течение).

Длительное время к ревматизму относили лишь заболевания суставов -- артриты и полиартриты. Называли его по-разному -- ревматическаяли хорадка, острый суставный ревматизм (болезнь Буйо). Лишь в 1788 году английский врач Питкер связал ревматизм с болезнями сердца.

Понимание ревматизма только как суставного заболевания объяснялось тем, что симптомы поражения сердца в отличие от поражений суставов проявляются не сразу, а только спустя много лет после начала заболевания. Поэтому они и рассматривались как побочное, а не как основное проявление ревматизма. Такое понимание сохранялось до появления анатомических доказательств связи ревматического полиартрита с различными поражениями сердца, то есть до обоснования ревмокардита (ревматического миокардита).

Работы французского ученого Буйо и русского ученого Сокольского изменили взгляд на ревматизм. Это заболевание стали рассматривать как особый вариант висцеральной (относящейся к внутренним органам) патологии, объединяющей поражения сердца и суставов. Кроме того, эти ученые обратили внимание на связь ревматического поражения сердца (эндокардита, перикардита) с развитием пороков сердца.

В настоящее время ревматизм считается системным воспалительным заболеванием и протекает с периодами обострения (активная фаза) и ремиссии (неактивная фаза). Активная фаза называется также ревматической атакой.

За ревматизмом не случайно утвердилось определение «многоликий» -- он может проявляться в разных формах. Одна из них -- острый суставный ревматизм (ревматический полиартрит), при котором опухают и становятся болезненными суставы, чаще всего крупные: коленные, локтевые, голеностопные, повышается температура тела.

Такая форма заболевания отличается недолговременностью, летучестью. Несмотря на острое течение, воспаление суставов через сутки-трое проходит, не оставляя следа на суставах. Этим ревматический полиартрит отличается от ревматоидного артрита, который, наоборот, дает осложнения в виде стойких суставных дефектов.

Поскольку ревматизм долгое время рассматривали как суставное заболевание, то к нему относили ряд других болезней с симптомами поражения суставов. В России общепринятой является классификация ревматизма, принятая в 1951 г. и дополненная в 1956 г. Основоположник отечественной ревматологии академик А.И. Нестеров уточнил классификацию ревматических заболеваний, выделив еще одну форму болезни, когда артриты и полиартриты протекают подобно первичному суставному ревматизму: с припухлостью суставов, плохим самочувствием, повышением температуры тела. Эту особую группу болезней он назвал инфекционно-аллергическим синдромом. Главное их отличие от ревматизма в том, что они не дают осложнения на сердце в виде порока сердца. А ревматизм всегда поражает сердце. Про него говорят: «Ревматизм лижет суставы, но кусает сердце».

Фаза болезни

Клинико-анатомическая характеристика поражения

Характер течения

Состояние кровообращения

Других органов и систем

Ревмокардит первичный без порока клапанов

Полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит), абдоминальный синдром

Острое Подострое

Активность I, II, III степени

Ревмокардит возвратный с пороком клапанов

Хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, нервно-психические расстройства

Затяжное Непрерывно-рецидиви-рующее

Ревматизм без явных сердечных изменений

Васкулиты, нефриты, гепатиты, пневмонии, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит

HIIA HIIБ

Миокардиоскле-роз ревматический порок сердца

Последствия и остаточные явления перенесенных внесердечных поражений

Существуют несколько форм ревматизма.

Поражение сердечно-сосудистой системы.

Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется неприятными ощущениями в области сердца, перебоями, сердцебиениями, небольшой одышкой. Наблюдаются приглушенность тонов сердца, небольшой систолический шум на верхушке; иногда нарушения ритма - экстрасистолия, тахи- или брадикардия. Все эти признаки являются проявлением поражения мышцы сердца (ревматический миокардит, или ревмокардит). Если миокард поражен значительно, то могут появиться признаки сердечной недостаточности в виде отчетливой одышки, увеличенияпечени, нерезко выраженных отеков; границы сердца отчетливо расширены.

Ревматический полиартрит.

Первым симптомом ревматического полиартрита является нарастающая острая боль в суставах, усиливающаяся при малейших пассивных и активных движениях. К боли быстро присоединяется отечность мягких тканей в области суставов. Суставы припухшие, в них может накапливаться экссудат. Кожа над пораженными суставами горячая, пальпация их резко болезненна, объем движений из-за боли крайне ограничен. Характерно симметричное поражение крупных суставов - обычно коленных, лучезапястных, голеностопных, локтевых. Типична "летучесть" воспалительных изменений, проявляющаяся в быстром (в течение нескольких дней) обратном развитии артритических явлений в одних суставах и столь же быстром их нарастании в других. Все суставные проявления исчезают бесследно; даже без лечения они длятся не более 2 - 4 нед. При современной терапии клинические симптомы ревматического полиартрита могут быть устранены в течение первых суток

Ревматические васкулиты.

Ревматические васкулиты (артерииты, флебиты, капилляриты) относятся к проявлениям ревматических висцеритов воспаление внутренних органов) и выявляются очень редко.

Ревматические поражения кожи.

К ним относятся ревматические узелки (плотные, малоподвижные, безболезненные образования, расположенные в подкожной клетчатке, суставных сумках, фасциях, апоневрозах), кольцевидная и узловая эритемы (бледно-розовые, едва заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка). Могут быть крапивница и другие кожные аллергические проявления.

Ревматические поражения других органов.

Ревматические поражения легких, плевры, почек, пищеварительного аппарата в настоящее время встречаются редко, быстро подвергаются обратному развитию при соответствующем лечении.

Малая хорея.

Малая хорея - наиболее типичная форма нейроревматизма, наблюдаемая преимущественно у детей.

Ревматические поражения центральной нервной системы.

Острые ревматические поражения центральной нервной системы редки и протекают по типуменингоэнцефалита, хорошо поддаются противоревматической терапии.

1.2 Клиническая картина ревматизма

Для ревматизма характерно рецидивирующее течение. Повторные ревматические атаки провоцируются переохлаждением, инфекционными заболеваниями, чрезмерными физическими нагрузками. При рецидивах преобладают симптомы поражения сердца.

Непосредственно сестринскому уходу за больным предшествуют расспрос, объективное исследование, позволяющее медицинской сестре оценить физическое и психическое состояние пациента, выявить его проблемы, заподозрить заболевание ревматизма, наметить план ухода.

Основные симптомы и синдромы, встречающиеся при данном заболевании:

Слабость, недомогание, субфебрильная температура, снижение аппетита, боли и ощущение перебоев в области сердца, одышка, отеки, боли и ограничение движений в суставах, хорея, энцефалопатия.

Проблемы пациента, встречающиеся при данном заболевании:

1. Общая слабость (желание лежать, сонливость днем)

2. Утомляемость (ограничение физической нагрузки)

3. Одышка (ЧД - 20 и более)

4. Боли в сердце (колющего или ноющего характера)

5. Субфебрильная температура (37,5-37,8° С)

6. Отеки на нижних конечностях (пастозность голеней)

7. Боли в суставах (летучий характер болей)

8. Ограничение подвижности суставов (невозможность движений в полном объеме)

9. Хорея (непроизвольные подергивания мимической мускулатуры) (гримасничанье)

Анализ полученных данных помогает выявить проблемы пациента - сестринский диагноз. Наиболее значимыми являются:

боли в сердце;

боль в суставах;

одышка;

сыпь или узелки под кожей;

деформация суставов;

повышенное или пониженное АД;

субфебрильная температура.

Палата, где находится больной, должна быть достаточно теплой, проветривание, влажная уборка обязательны. Физиологические отправления разрешаются вне постели, однако при наличии высокой активности патологического процесса (повышенная температура тела, боли в суставах, одышка) следует соблюдать постельный режим, чтобы снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Строгий постельный режим соблюдается больным в активной фазе не менее 2 недель. Двигательный режим расширяется по мере стихания активности ревматического процесса или уменьшения недостаточности кровообращения.

Медицинская сестра информирует пациента и членов его семьи о сути заболевания, принципах лечения и профилактики, разъясняет ход определённых инструментальных и лабораторных исследованиях и подготовку к ним.

Сестринский уход за больным ревматизмом включает в себя:

Проведение беседы о:

значении соблюдения режима труда, быта, отдыха, питания;

правилах двигательного режима в активную фазу ревматизма;

правилах приема лекарственных препаратов;

значении систематической бициллино-медикаментозной профилактики;

значении периодического обследования в кардиоревматологическом кабинете.

Осуществление контроля за переносимостью противоревматической терапии и своевременное выявление симптомов, говорящих об осложнениях медикаментозной терапии (диспептические расстройства, желудочно-кишечное кровотечение).

Осуществление контроля за регулярностью приема медикаментов.

Осуществление контроля за соблюдением диеты № 10. Контроль за передачами родственников

Контроль АД, ЧДД, пульса, температуры тела, массой тела, суточным диурезом.

Осуществление ухода за полостью рта, кожей, слизистыми, своевременная смена нательного и постельного белья.

Обучение пациентов и их родственников уходу (самоуходу) при ревматизме.

Четкое выполнение назначений врача.

Основной жалобой у больных ревматическими заболеваниями является боль в суставах -- артралгия. Эту жалобу предъявляют практически все больные с заболеваниями суставов и половина больных диффузными болезнями соединительной ткани. Интенсивность боли можно оценить по 4-балльной шкале:

0 -- отсутствие боли;

I степень -- минимальная боль, не требующая лечения, не являющаяся причиной снижения трудоспособности, не мешающая сну;

II степень -- умеренная боль, снижающая трудоспособность и ограничивающая самообслуживание, тем не менее поддающаяся терапии анальгетиками, а также позволяющая при этой терапии больным спать;

III степень -- сильная, почти постоянная боль, часто нарушающая сон, которая плохо или совсем не купируется анальгетиками, но может быть несколько уменьшена морфинными препаратами. Такая боль может быть причиной полной утраты профессиональной и бытовой трудоспособности, она мешает сну больного;