Значение аллогенных систем антигенов при переливании крови и ее компонентов, в патологии беременности, при аутоиммунных заболеваниях

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

ГУ «БРЕСТСКАЯ ОБЛАСТНАЯ СТАНЦИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ»

Реферат

Значение аллогенных систем антигенов при переливании крови и ее компонентов, в патологии беременности, при аутоиммунных заболеваниях

Подготовил: врач-интерн ГУ «БОСПК»

Лунская Инна Евгеньевна

Руководитель: заведующая лабораторией иммунологических стандартов ГУ «БОСПК»

Лавецкая Наталья Павловна

г. Брест, 2014-2015

Введение

Жизнедеятельность каждого макроорганизма проходит в непосредственном контакте с чужеродными для него клетками, доклеточными формами жизни и отдельными биоорганическими молекулами.

Будучи чужеродными, эти объекты таят в себе огромную опасность, так как могут нарушить гомеостаз, повлиять на течение биологических процессов в макроорганизме и даже повлечь его гибель. Контакт с чужеродными биологическими объектами представляет собой ранний сигнал опасности для иммунной системы, они являются основным раздражителем и объектом системы приобретенного иммунитета. Такие объекты получили название антигенов (от греч. anti - против, genos - создавать).

Современное определение термина «антиген» - это биополимер органической природы, генетически чужеродный для макроорганизма, который при попадании в последний распознается его иммунной системой и вызывает иммунные реакции, направленные на его устранение. Учение об антигенах является ключевым для понимания основ молекулярно-генетических механизмов иммунной защиты макроорганизма, так как антиген является движущей силой иммунного ответа, а также принципов иммунотерапии и иммунопрофилактики.

С позиций клинической медицины наиболее интересны и важны индивидуально специфические (изогенные) и группоспецифические (аллогенные) антигены.

Начало изучению аллоантигенных свойств тканей было положено открытием системы групповых антигенов эритроцитов К. Ландштайнером в 1901 г. (система АВО).

На сегодняшний день известно более 250 различных эритроцитарных антигенов. Однако наиболее важное клиническое значение имеют антигены системы АВО и Rh (резус-фактор): при проведении гемотрансфузионной терапии, пересадке органов и тканей, для предупреждения и лечения осложнений беременности и т. д.

Антигены организма человека

В настоящее время известно около 29 групповых систем крови человека, но значение их в переливании крови неравноценно. В первую очередь совместимость при переливании крови должна быть обеспечена правильным выбором донора по группам крови системы АВО и резус-антигену D.

Антигены групп крови человека

Антигены групп крови человека располагаются на цитоплазматической мембране клеток, но наиболее легко определяются на поверхности эритроцитов. Поэтому они получили название «эритроцитарные антигены. На сегодняшний день известно более 250 различных эритроцитарных антигенов. Однако наиболее важное клиническое значение имеют антигены системы АВ0 и Rh (резус-фактор): их необходимо учитывать при проведении переливания крови, пересадке органов и тканей, предупреждении и лечении иммуноконфликтных осложнений беременности и т.д.

Одной из основных систем антигенов в иммуногематологии является система антигенов эритроцитов АВО.

В 1901 году Ландштейнер впервые опубликовал наблюдения о существовании различий среди эритроцитов человека. Он исследовал в перекрестной пробе сыворотки и эритроциты, взятые от разных людей, и отметил наличие двух типов антигенов, названных А и В. Антитела в сыворотке, реагирующие с этими антигенами, были названы анти-А и анти-В. На основании своих исследований Ландштейнер пришел к выводу, что все люди по способности сыворотки и эритроцитов крови давать агглютинацию могут быть разделены на три группы, которые были названы А, В и С (группа С затем стала обозначаться 0 и подразумевает отсутствие антигенов, а не наличие антигена 0). Характерной особенностью, отличающей систему антигенов эритроцитов АВО от других систем антигенов, является постоянное присутствие в сыворотках людей (кроме лиц с группой крови АВ) антител, направленных к антигенам А или В. Антитела к антигенам эритроцитов других систем не являются врожденными и вырабатываются вследствие антигенной стимуляции.

По наличию на эритроцитах антигенов А и В, а также присутствию в сыворотках анти-А, анти-В антител, различают следующие группы крови (табл.):

	Группа крови
	0	А	В	АВ
Антигены на эритроцитах	Нет	А	В	А+В
Антитела в сыворотке	Анти-А Анти-В	Анти-В	Анти-А	нет
Частота встречаемости %	35	33	23	9

Антигены системы АВ0 определяют в реакции агглютинации. Однако, учитывая высокий популяционный полиморфизм данной антигенной системы, перед гемотрансфузией обязательно проводят биологическую пробу на совместимость крови реципиента и донора. Ошибка в определении групповой принадлежности и переливание пациенту несовместимой по группе крови приводят к развитию острого внутрисосудистого гемолиза.

Другой важнейшей системой эритроцитарных антигенов является система резус-антигенов (Rh).Резус-антиген представляет собой термолабильный липопротеид. Выделяют 6 разновидностей этого антигена. Генетическая информация о его строении закодирована в многочисленных аллелях трех сцепленных между собой локусов (D/d, C/c, E/e).Антигены Резус встречаются с частотой: D - 85%, С - 70%, с - 80%, Е - 30%, е - 97,5%. Около 50% случаев посттрансфузионных осложнений и примерно 80% случаев гемолитической болезни новорожденных обусловлены антигеном D системы Резус. Потенциальных реципиентов у которых присутствует антиген D условно относят к резус-положительным (85%), а у которых он отсутствует - к резус-отрицательным (15%).

К резус положительным донорам причисляют всех лиц, эритроциты которых содержат антигены D, С и Е, а к резус-отрицательными - доноров, эритроциты которых не содержат ни одного из данных антигенов. Такая оценка резус-принадлежности позволяет исключить возможности сенсибилизации реципиента к любому из этих антигенов при переливании компонентов крови и тем самым в значительной степени снизить риск посттрансфузионных осложнений.

Совпадение по резус-антигену важно не только при переливании крови, но также для течения и исхода беременности. При беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом может развиться резус-конфликт. Это патологическое состояние связано с выработкой антирезусных антител, способных вызвать иммунологический конфликт: невынашивание1 беременности или желтуху новорожденного (внутрисосудистый иммунный лизис эритроцитов).

Антигены других групповых систем также обладают активностью, в первую очередь Келл (K), Даффи (Fy), Кидд (Jk), затем антигены системы MNSs и другие.

1)Система антигенов Kell (также известная как система Kell-Cellano) -- группа антигенов на поверхности эритроцитов, являющиеся важными детерминантами крови, и служащими мишенью для многих аутоиммунных или аллоиммунных заболеваний, уничтожающих красные кровяные клетки крови.

Антиген К был открыт Кумбсом в 1946 году при исследовании причины гемолитической болезни новорожденного. В настоящее время насчитывается 24 антигена эритроцитов системы Келл. Наибольшее клиническое значение при трансфузиях имеет антиген К из-за высокой иммуногенности. Частота встречаемости антигена составляет 7-9%.

Антигены системы KEL

ISBT № антигена	Символ антигена	Встречаемость	ISBT № антигена	Символ антигена	Встречаемость
KEL1	К (бывший Kell)	9,0	KEL16	k-like	99,8
KEL2	к(Челлано)	99,8	KEL17	WkaWeeks	0,3
KEL3	Кра(Pennery)	2,0	KEL18	Marshall	>99,9
KEL4	КрЬ (Rautenberg)	>99,9	KEL19	Sublett	>99,9
KEL5	Ku (TotalKell)	>99,9	KEL20	Km	>99,9
KEL6	Jsa (Sutter)	Белые <0,1	KEL21	KpcLevay	0,1
KEL7	Jsb (Matthews)	Белые >99,9	KEL22	Ikar	>99,9
KEL10	UIa	Финны 2,6	KEL23	Centauro	<0,1
KEL11	Cote	>99,9	KEL24	Cls	<2,0
KEL12	Bockman	>99,9	KEL25	VLAN
KEL13	Sgro	>99,9	KEL26	TOU
KEL14	Santini	>99,9	KEL27	RAZ

Антигены Kell важны в трансфузиологии, в том числе при переливании крови, при аутоиммунной гемолитической анемии и гемолитической болезни новорождённых. У людей с нехваткой специфического антигена Kell могут вырабатываться антитела против антигенов Kell, когда делается переливание крови, содержащей этот антиген. При последующих переливаниях крови могут отмечаться разрушения новых клеток этими антителами -- процесс, известный как гемолиз. Лицам, не имеющим антигенов Kell (K0), должна переливаться только кровь от доноров, также не имеющим показатель K0 для предотвращения гемолиза. Лица же с положительным антигеном Kell являются универсальными реципиентами крови, так как не происходит отторжения её компонентов.

2)Система антигенов Даффи состоит из 2 антигенов: Fya (66%) и Fyb (83%), контролируемых парой аллельных генов. В целом система представлена 3 генотипами:

Fy(a + b -- ) (17%), Fy(a + b + ) (49%), Fy(a -- b + ) (34%).

Значение Даффи-антигена. Антиген Fya более активен и может быть поставлен в ряду следом за антигенами систем резус и Келл. Иммунизация к фактору Fya происходит как при трансфузиях крови, так и при беременности. Результатом ее являются гемотрансфузионные реакции и осложнения. Достоверных случаев гемолитической болезни новорожденных не описано.

3)Система антигенов Кидд состоит из 2 антигенов --Антиген Jk^aоткрыт в 1951 году, Jk^b-- в 1953 году, контролируемых парой аллельных генов и образующих 3 генотипа:

Jk(а+b--) (25%),Jk(а+b+)(50%)иJk(a--b+)(25%).

Антитела анти-Кидд всегда изоиммунные, как правило, неполные, тепловые, встречаются редко и большей частью малоактивны. Отличаются тем, что очень быстро исчезают из организма. Описаны анти-Кидд гемолизины. Следует добавить, что и в этой системе найдены отклонения, а именно фенотип Jк(а - b+). Антигенная активность этих факторов невелика, но случаи изоиммунизации встречаются как при беременности, так и при трансфузиях крови. Результатом такой иммунизации может быть заболевание плода и гемотрансфузионное осложнение.

4)СистемаMNSs. Она была открыта после системы АВ0. На ней впервые было показано существование антигенов в эритроцитах, без наличия в сыворотке нормальных антител по отношению к ним.
Два фактора этой системы -- М (83,5%) и N (65,1%) -- были открыты путем иммунизации животных с последующей абсорбцией гетероиммунной сыворотки. Другие два фактора -- S (58,3%) и s (86,2%), открытые позже с использованием изоиммунных сывороток, составляют с факторами М и N единую систему, представленную 9 генотипами: MNSS (4,4%), MNSs (23,5%), MNss (21,2%), MMSS (7,4%), MMSs (15,1%), MMss (11,9%), NNSS (1,5%), NNSs (5,4%), NNss (9,1%). Наследуются факторы MNSs как две пары кодоминантных генов.

Количество возможных групповых сочетаний с учетом системы MNSs увеличивается в 9 раз, т. е. составляет 108 (12x9) групп крови. Однако это количество можно увеличить, если учесть все факторы этой системы, ставшие известными к настоящему времени.

Факторы системы MNSs не являются очень активными антигенами, но все же могут вызвать иммунизацию при гемотрансфузии и при беременности. Встречаются и нормальные, врожденные антитела.

Антитела анти-М, анти-N и анти-S большей частью полной формы. Они могут служить причиной несовместимости, а анти-М также и гемолитической болезни новорожденных. Антитела анти-s были обнаружены в неполной форме при гемолитической болезни плода.

5)СистемаЛевис.

Система антигенов эритроцитов включает шесть антигенов, наиболее известные: Le^a, Le^b, Le^ab.

Антигены эритроцитов системы Le

Le^a антиген впервые открыт в 1946 году, Le^b -- в 1948 году. Антигены системы Le синтезируются в тканях и адсорбируются на эритроциты из плазмы.

Таблица 4.8

Антигены системы	Фенотип	Встречаемость фенотипов %
ISBT №		Белая раса	Черная раса
LEI	Le(a+b)	22	23
LE2	Le(a-b+)	72	55
LE3	Le(a-b-)	6	22
LE4	Le(a+b+)	редко	Редко
LE5
LE6

Антигены системы Левис - Lea и Leb являются относительно малоактивными, но все же могут вызвать образование изоиммунных неполных и полных антител как при беременности, так и при трансфузии крови. Кроме того, для этой системы характерно частое наличие нормальных антител полной формы с низким температурным оптимумом.
Хотя антитела анти-Левис и вырабатываются во время беременности, гемолитической болезни новорожденных они не вызывают, по-видимому, в связи с поздним развитием этого антигена у плода, а также, возможно, в связи с тем, что полные антитела не проходят через плаценту. Вместе с тем антитела анти-Lea очень редко, но все же могут служить причиной несовместимости.

6)Антигены Р. Представлена одним антигеном Р . Антиген Р был открыт Ландштейнером и Levin в 1927 году при иммунизации кроликов эритроцитами человека.

Частота встречаемости антигена Р составляет 80% (табл. 4.3). Антиген является сфинголипидом, связан с эпителием почек, и как рецептор играет значительную роль в патогенезе некоторых случаев пиелонефрита.

Антигены системы Р

		Встречаемость
Символ	Фенотип	фенотипов %
Антигена		Белая	Черная
		раса	раса
Pi	Pi+	80	93
	Рг	20	7

Анти-P антитела вырабатываются у многих лиц, не имеющих антигена Р, без стимуляции иммунного ответа антигенами эритроцитов. Для выявления антител необходимы специальные методики. Анти-P -- обычно IgM и, поэтому вызывают прямую агглютинацию эритроцитов в солевой среде, иногда обладают лизирующим действием. Очень редко встречаются анти-Р, антитела, которые принадлежат к IgG₄, выявляются в АГТ, они имеют клиническое значение. Кроме того, анти-Р антитела могут выявляться при пароксизмальной ночной гемоглобинурии (антитела Донат-Ландштейнера). Редко встречающиеся трансфузионные реакции, обусловленные анти-Р, антителами, представляют собой реакции немедленного или отсроченного типа.

Гемолитическую болезнь новорожденных анти-P никогда не вызывает, т.к. антиген Р, не выражен на эритроцитах новорожденного.

7) Антигены Лютеран.

Система насчитывает 19 антигенов. Первый антиген открыт в 1946 году.

Антитела Лютеран могут вырабатываться без стимуляции иммунного ответа антигенами эритроцитов и проявляют активность как при комнатной температуре, так и при 37°С. Антитела к антигенам эритроцитов системы Лютеран принадлежат к иммуноглобулинам класса М или G. Анти- Lu^a, -Lu^b антитела могут являться причиной гемолитических посттрансфузионных реакций и гемолитической болезни новорожденных. Однако антигены Lu^a, Lu^b плохо развиты на эритроцитах новорожденного. Кроме того, некоторые образцы антител являются IgG₄, поэтому, даже при наличии иммунологического конфликта мать-плод по антигенам Лютеран, гемолитическая болезнь и, проявляется в легкой форме.

Трансфузионные реакциобусловленные антителами к антигенам Лютеран, связаны с внесосудистым гемолизом.

Таблица 4.5

ISBT № антигена	Символ антигена	ISBT № антигена	Символ антигена
LU1	Lua	LU12**	Much
LU2**	Lub	LU13**	Hughec
LU3**	Luab	LU14*
LU4**		LU16**
LU5**		LU17**
LU6**	Jank	LU18	Aua(Auberger)
LU7"		LU19	Aub
LU8**		LU20**
LU9*	Mull	LU21**
LU11**	Singleton

* -антигены редко встречающиеся, ** -антигены часто встречающиеся

Антигены гистосовместимости

На цитоплазматических мембранах практически всех клеток макроорганизма обнаруживаются антигены гистосовместимости. Большая часть из них относится к системе главного комплекса гистосовместимости, или MHC (от англ. Main Hystocompatibility Complex). Установлено, что антигены гистосовместимости играют ключевую роль в осуществлении специфического распознавания «свой-чужой» и индукции приобретенного иммунного ответа, определяют совместимость органов и тканей при трансплантации в пределах одного вида и другие эффекты. Большая заслуга в изучении MHC принадлежит Дж. Доссе, П. Догерти, П. Гореру, Г. Снеллу, Р. Цинкернагелю, Р.В. Петрову, ставшими основоположниками иммуногенетики.

Впервые MHC был обнаружен в 60-х годах ХХ века в опытах на генетически чистых (инбредных) линиях мышей при попытке межлинейной пересадки опухолевых тканей (П. Горер, Г. Снелл). У мышей этот комплекс получил название Н-2 и был картирован в 17-й хромосоме.

У человека MHC был описан несколько позже в работах Дж. Доссе. Его обозначили как HLA (от англ. Human Leukocyte Antigen), так как он ассоциирован с лейкоцитами. Биосинтез HLA определяется генами, локализованными сразу в нескольких локусах короткого плеча 6-й хромосомы.

MHC имеет сложную структуру и высокую полиморфность. Антигены гистосовместимости представляют собой гликопротеины, прочно связанные с цитоплазматической мембраной клеток. Их отдельные фрагменты имеют структурное сходство с молекулами иммуноглобулинов и поэтому относятся к единому суперсемейству. Различают два основных класса молекул MHC (I и II), которые объединяют множество сходных по структуре антигенов, кодируемых множеством аллельных генов. На клетках индивидуума могут одновременно экспрессироваться не более двух разновидностей продуктов каждого гена MHC. MHC I класса индуцирует преимущественно клеточный иммунный ответ, а MHC II класса - гуморальный.

В настоящее время у человека различают более 200 различных вариантов HLA I класса. Они кодируются генами, картированнымив трех основных сублокусах 6-й хромосомы и наследуются и проявляются независимо: HLA-A, HLA-B и HLA-C. Локус А объединяет более 60 вариантов, В - 130, а С - около 40. Независимое наследование генов сублокусов в популяции формирует бесконечное множество неповторяющихся комбинаций HLA I класса. Каждый человек строго уникален по набору антигенов гистосовместимости, исключение составляют только однояйцевые близнецы. Основная биологическая роль HLA I класса - они определяют биологическую индивидуальность (биологический паспорт) и являются маркерами «своего» для иммунокомпетентных клеток. Заражение клетки вирусом или ее мутация изменяют структуру HLA I класса, что является сигналом для активации Т-киллеров (CD8+-лимфоциты) к уничтожению объекта.

HLA I класса выявляют на лимфоцитах в реакции микролимфоцитолиза со специфическими сыворотками, которые получают от многорожавших женщин, пациентов после массивной гемотрансфузии, а также с использованием моноклональных антител.

Молекулы МНС II класса экспрессируются на поверхности ограниченного числа клеток: дендритных, В-лимфоцитах, Т-хелперах, активированных макрофагах, тучных, эпителиальных и эндотелиальных клетках. Обнаружение MHC II класса на нетипичных клетках расценивается в настоящее время как иммунопатология. Биосинтез MHC II класса протекает в эндоплазматическом ретикулуме и экспрессируется на цитоплазматической мембране клетки в течение 1 ч после эндоцитоза антигена. Экспрессия комплекса может быть усилена г-интерфероном и снижена простагландином Е2.

По имеющимся данным, человеческому организму свойствен чрезвычайно высокий полиморфизм HLA II класса, который в большей степени определяется особенностями строения в-цепи. В состав комплекса входят продукты трех основных локусов: HLA- DR, DQ и DP. При этом локус DR объединяет около 300 аллельных форм, DQ - около 400, а DP - около 500.

Наличие и тип MHC II класса определяют методом ПЦР. Специфические антитела к MHC II класса получают так же, как и к I классу.

Антигены тромбоцитов

Тромбоциты имеют сложное антигенное строение. В них обнаружены групповые эритроцитарные антигены системы АВ0 и М, N, менее выражен антиген резус. Тромбоциты содержат те же антигены системы HLA, которые есть у исследуемого лица в лейкоцитах. Тромбоциты имеют некоторые особенности в содержании HLA. В частности, тромбоцит содержит в 10 раз меньшее количество HLA, чем лимфоцит. Среди тканевоспецифических антигенов, характерных только для этих форменных элементов крови, выделяют ряд антигенов Zw (a, b), Ko (a, b), PL (A1, A2, B, G, D, E1, E2). Четкой картины и единой номенклатуры тканевоспецифических тромбоцитарных антигенов пока нет.

Антигены плазменных белков

К настоящему времени описано более 10 генетических систем, определяющих антигенный полиморфизм белков плазмы крови.

Растворимые HLA были выявлены методом ингибиции лимфоцитотоксических антител. В отличие от HLA мембраны клеток лейкоцитарного ряда и тромбоцитов, растворимые HLA неиммуногенны - в сыворотке крови больных гемофилией, имевших в анамнезе многочисленные трансфузии СЗП в течение многих лет, не были обнаружены лимфоцитотоксические и лейкоагглютинирующие антитела против панели клеток: 20-30 доноров крови.

Антитела плазмы (сыворотки), образующиеся при изосенсибилизации (гемотрансфузия или беременность), обычно относятся к иммуноглобулинам G или М, реже к классу A. IgD- и lgE-антитела при гемотрансфузиях имеют гораздо меньшее значение.

Таким образом, большинство клеточных и плазменных элементов крови обладают иммуносенсибилизирующей активностью, определяющей при гемотрансфузиях иммунологические взаимоотношения между донором и реципиентом, приводящие к выработке антител, которые могут явиться причиной посттрансфузионных реакций и осложнений.

Значение аллогенных систем антигенов при переливании

Причины несовместимости и меры ее предупреждения.

Если реципиенту, в крови которого имеются антитела, перелить кровь донора, эритроциты которого содержат антигены, против которых направлены эти антитела, такая кровь будет разрушаться в организме реципиента, т.е. она является для него несовместимой.

Перед переливанием крови врач должен убедиться в том, что предназначенная для переливания кровь не содержит антигенов, против которых в крови больного имеются антитела, т.е. совместима с кровью реципиента.

Для того, чтобы не допустить переливания несовместимой крови и следующих за этим клинических проявлений несовместимости, врач, переливающий кровь, обязан:

- правильно выбрать кровь в отношении групп крови системы АВО;

- правильно выбрать кровь в отношении резус-принадлежности;

- проверить всю относящуюся к этому документацию;

- произвести контрольные исследования, включающие пробы на совместимость.

Врач должен также учесть, что кроме нормально существующих антител системы АВО - альфа и бета и имеющих большое практическое значение изоиммунных антител антирезус-D у реципиента, хотя и значительно реже, могут встретиться антитела к другим антигенам эритроцитов: С, Е, с, е, Cw, K, Fy, Jk, M, N, S, s и др.

Предупреждению несовместимости по отношению к этим антигенам, так же как и в отношении антигена D должно, в первую очередь, служить тщательное выявление трансфузионного и акушерского анамнеза. Кроме того, несовместимость к некоторым из них может быть установлена при проведении проб на совместимость.

Выбор крови, совместимой в отношении групп крови АВО

Вопросы совместимости в отношении групп системы АВО решаются различно в зависимости от того, переливается ли цельная кровь или предполагается использовать эритроциты, освобожденные от плазмы (отмытые, размороженные).

а) при переливании цельной крови она должна быть одноименной по группам АВО, т.е. реципиенту может переливаться кровь той же группы, к которой принадлежит он сам. При переливании цельной крови детям это правило является обязательным.

При переливании крови взрослым реципиентам в исключительных случаях допускается переливание крови группы 0 (I) реципиентам другой группы, однако количество переливаемой крови в этих случаях должно быть ограничено.

Эти ограничения связаны с тем, что групповые антитела у доноров группы 0(I), особенно агглютинины альфа (анти-А), иногда носят иммунный характер, бывают очень активными и поэтому могут вызывать разрушение эритроцитов крови реципиента другой группы;

б) при использовании эритроцитов, освобожденных от плазмы (отмытых, размороженных), эритроциты группы 0(I) являются как бы универсальной трансфузионной средой и могут быть перелиты реципиенту любой группы. Реципиенты группы АВ (IV), в крови которых не содержится групповых антител, являются универсальными реципиентами и им могут быть перелиты эритроциты любой группы крови, освобожденные от плазмы.

Выбор крови, совместимой в отношении резус-антигена D

Кроме групп системы АВО, при переливании крови должна учитываться резус-принадлежность донора и реципиента. Переливаемая кровь должна быть одноименной с кровью реципиента в отношении резус-принадлежности.

Это особенно важно для резус-отрицательных реципиентов, независимо от наличия или отсутствия у них резус-антител, в последнем случае для предупреждения возможного их образования.

При переливании эритроцитов, освобожденных от плазмы, резус-положительным новорожденным с гемолитической болезнью, введение резус-отрицательных эритроцитов.

Сведения об аллогенных антигенах легли в основу представления об иммунологическом обеспечении трансфузиями крови или ее компонентов. Консервированная цельная кровь и ее компоненты должны переливаться только той группы и той же резус-принадлежности, которая определена у реципиента. В исключительных случаях, при отсутствии в организации здравоохранения одногруппной по системе АВ0 крови или ее компонентов и наличии экстренных показаний допускается переливание крови, эритроцитной массы, отмытых эритроцитов группы 0 (I) («универсальный донор»), резус-совместимых или резус-отрицательных, реципиенту с любой группой крови в количестве до 500 мл (отмытых эритроцитов -- до 1000 мл).

Плазму АВ (IV) группы крови разрешается переливать реципиентам с любой группой крови (при отсутствии одногруппной).

При переливании цельной крови и ее компонентов детям используется только одногруппная резус-совместимая кровь. При переливании эритроцитной массы, отмытых эритроцитов допустимо применение 0 (I) группы, резус-совместимых для реципиентов других групп из расчета 10-15 мл на кг массы тела.

Эритроцитную массу, отмытые эритроциты группы А (II) или В (III), резус-совместимые можно переливать не только совпадающим по группе реципиентам, но в исключительных случаях и реципиенту с АВ (IV) группой. Больной с АВ (IV) группой крови может считаться «универсальным реципиентом».

Перед каждым переливанием крови и ее компонентов абсолютно обязательным является определение групповой принадлежности эритроцитов донора и реципиента, а также выполнение проб на совместимость.

В литературе используется термин «опасный» универсальный донор - это лица, в крови которых содержатся иммунные, чаще всего анти-А-антитела. Последние могут реагировать с эритроцитами реципиентов А(И) или AB(IV) групп крови. Реакция становится опасной, когда объем трансфузии превышает безопасный (более 1/10 ОЦК) уровень.

Кровь универсальных доноров может быть использована:

· только в экстренных ситуациях по жизненным показаниям;

· в ограниченных количествах.

Переливание эритроцитной массы универсального донора в детской практике недопустимо.

При необходимости использования крови универсальной группы 0(1) предпочтительно переливать отмытые или размороженные эритроциты.

Перед гемотрансфузией врач обязан провести пробу на индивидуальную совместимость. При переливании пациенту более одной дозы крови пробы на совместимость должны быть проведены с каждой, даже если они от одного донора.

В ряде случаев, даже при переливании иммунологически несовместимой крови по АВО-системе антигенов, не отмечается развития четко выраженной симптоматики, что может быть связано с высоким содержанием в переливаемой крови растворенных антигенов, которые нейтрализуют анти-А- и анти-В-антитела в крови реципиента. Активность а- и р-антител и/или состояние системы комплемента могут вносить заметные коррективы в выраженность эффектов реакции антиген-антитело.

При оценке резус-принадлежности доноров к резус положительным причисляют всех лиц, эритроциты которых содержат антигены D, С и Е резус-отрицательными называют доноров, эритроциты которых не содержат ни одного из данных антигенов.

Такая оценка резус-принадлежности позволяет избежать возможности сенсибилизации реципиента к любому из этих антигенов, обладающих высокой иммуногенной активностью

Частота резус-положительных лиц достигает среди европейцев 85% Наибольшее клиническое значение имеет вариант антигена Rn0(D)-Du, который встречается в 1,5 % случаев среди резус-положительных лиц. Он является иммуногенным для резус-отрицательных лиц В то же время переливание эритроцитов содержащих Rh0(D)-антиген, реципиентам, эритроциты которых содержат фактор D^u, может сенсибилизировать их к D-антигену.

Во избежание таких осложнений доноров, имеющих D-антиген, причисляют к резус-положительным, а их реципиентов -- к резус-отрицательным.

Очень редко встречаются особи, эритроциты которых не содержит ни одного из антигенов системы резус. Такой фенотип обозначаю- как Rhnull. Считается, что лица с таким фенотипом имеют ген Хг0 в гомозиготной форме, который подавляет выработку всех антигенов системы резус не проявляя фенотипически антигенов peзyc, лица с фенотипом Rhnull могут передавать их по наследству.

Частота встречаемости фенотипов системы резус неодинакова среди различных народов Среди европейского населения резус отрицательные лица составляют 15 % а среди монголоидов - около 1 %.Антитела против антигенов резус, в отличие от групповых антител, - иммунные, появляющиеся в результате изосенсибилизации. Их специфичность обусловливается антигенами, послужившими причиной их образования. Различают полные и неполные антитела. Полные резус- антитела относятся преимущественно к классу IgM, имеют большой молекулярный вес, встречаются реже, поэтому имеют меньшее значение в трансфузиологии, чем не полные антитела Полные антитела обладают способностью непосредственно, без предварительной подготовки склеивать резус-положительные антитела в пробирке.

Неполные антитела обладают значительно меньшей, чем полные, молекулярной массой, они легко проходят через неповрежденную плаценту. При сенсибилизации к антигенам сначала образуются полные антитела, которые затем трансформируются в неполные.

При переливании резус-положительных эритроцитов лицам с противорезусными антителами возникают посттрансфузионные реакции гемолитического типа. Более 90 % осложнений связано с резус несовместимостью донора и реципиента по антигену Rh0(D)

Наибольшее клинические значения, после антигенов систем АВО и резус имеют антигены систем Келл (К), Даффи (Fy), Кидд (Jk), затем антигены системы MNSs и др. Хотя антигенная активность их значительно ниже, они также могут обусловливать ауто- и изосенсибилизацию. Расположив частоту встречаемости антител к антигенам эритроцитов в убывающем порядке, получили шкалу иммуногенности антигенов эритроцитов, которую также можно назвать шкалой приоритета трансфузионно опасных эритроцитарных антигенов. В настоящее время шкала с учетом только основных клинически значимых антигенов систем AB0, Резус и Келл выглядит следующим образом: А, В > D > K > c > C > E > e.

Значение аллогенных антигенов при беременности

Антигены эритроцитов системы Резус хорошо развиты на эритроцитах плода к 30-45 дням беременности. Антигены системы Резус высокоиммуногенны, даже в малых дозах способны вызывать образование иммунных антител, которые являются причиной тяжелой и даже фатальной гемолитической болезни (ГБ).

Среди антигенов эритроцитов системы Резус наиболее имму- ногенным является антиген D. За ним по активности следуют с, Е, С, е (D>c>E>C>e).

Антитела к антигенам системы Резус являются иммунными антителами и появляются в организме в результате трансфузии эритроцитов доноров, содержащих антигены, отсутствующие у реципиентов, а также при иммунизации матери эритроцитами плода.

Причиной 95% случаев тяжелого течения ГБН является антиген D. Несовместимость между D-отрицательной матерью и D- положительным отцом и ребенком встречается, в среднем, в 10- 13%. Фактически иммунизация матерей наблюдается у 5-8% женщин. Иногда сенсибилизация наступает при первой беременности, а иногда только после 4-5 беременностей. Существуют данные, свидетельствующие о том, что АВО несовместимость мать- плод значительно уменьшает возможность иммунизации другими антигенами эритроцитов.

Хотя случаи материнской аллоиммунизации значительно уменьшились послерезус-профилактики. ГБН продолжает встречаться из-за невозможности выполнить резус-профилактику иммуноглобулином amri-Rh₀(D) повсеместно, а также из-за сенсибилизации к другим антигенам.

Чаще всего антитела к антигенам эритроцитов системы Резус относятся к иммуноглобулинамGсубклассов 1 и 3. Экспериментально показано, что анти-D антитела в сыворотках 1/3 женщин представлены IgGl, в то время как в сыворотках 2/3 женщин -- IgGl и IgG3.

Колебания в тяжести ГБ, обусловленной анти-D антителами, различны: около 50% плодов больны в легкой форме и после рождения не нуждаются в лечении. Анти-с антитела вызывают ГБ с такой же тяжестью, как и анти-D, которая может закончиться гидропсом, мертворождением. Лечение может включать внутриматочные трансфузии, а при рождении детей -- проведение заменного переливания крови и/или фототерапии.

Анти-Е не вызывают гидропс плода, но при рождении ребенка может быть тяжелая гипербилирубинемия, требующая заменного переливания крови и/или фототерапии.

Анти-С, Се, C^w редко вызывают ГБ, требующую лечения после рождения или во время беременности. Заболевание у плода и, в последующем, у новорожденного, обусловлено несовместимостью эритроцитов матери и плода по системе антигенов АВО в 10-20 % всех случаев. При этом в 40 раз чаще гемолитическая болезнь плода/новорожденного развивается у женщин, имеющих группу крови 0 (I) и супруга с иной группой крови. Однако при возникновении подобного типа изоиммунизации тяжелые формы заболевания у плода и новорожденного наблюдаются только в единичных случаях - 1:3000 родов.

Наибольшее клиническое значение в патогенезе тяжелых форм гемолитической болезни плода и новорожденного имеют антигены системы Резус. Развитие резус-изоиммунизации возможно при беременности резус-отрицательной (D-отрицательной) матери резус-положительным плодом, т. е. при образовании в крови матери антител к антигенам эритроцитов плода системы Резус. Подобная акушерская ситуация возникает при наличии у резус-отрицательной женщины резус-положительного супруга.

Встречаемость резус-отрицательной принадлежности крови в популяции зависит от ее этнической принадлежности. Наиболее часто она выявляется у испанских басков - в 30-32 %, почти отсутствует у африканцев, а в европейской популяции наблюдается у 15-17 % населения.

По данным разных авторов, наиболее часто (в 12-18 % случаев) D-отрицательная кровь встречается у женщин кавказских национальностей, проживающих в Европе и Северной Америке. В целом, несовместимость с плодом по D антигену наблюдается примерно у 10-13 % всех беременных, при этом изоиммунизация развивается у 5-8 % женщин. Тяжелое течение заболевания у плода и новорожденного наиболее часто - в 95 % случаев - обусловлено образованием антител в крови матери именно к антигену D эритроцитов плода. Этот антиген обладает наибольшими иммуногенными свойствами среди антигенов системы Резус.

Риск развития заболевания плода и новорожденного у резус-конфликтной супружеской пары, в которой мать имеет отрицательный резус-фактор, разный и зависит, прежде всего, от зиготности отца по Rh0 (D). Если отец является гомозиготным носителем Rh0 (D) (генотип DD), то все дети у резус-отрицательной матери (генотип dd) будут иметь резус-положительную кровь (генотип Dd). Если же отец в супружеской паре гетерозиготен (генотип Dd), то риск иметь резус-положительную кровь у потомства составляет около 50 %. Гомозиготными носителями Rh0 (D) являются около 45 % людей с резус-положительной кровью.

Хотя около 60 % D-отрицательных женщин вынашивают D-положительного плода, изоиммунизация как результат окончания беременности D-положительным плодом является не таким частым явлением, как это можно было бы ожидать, прогнозируя ее частоту только по D-несовместимости между кровью матери и отца. Объясняется это несколькими причинами. Прежде всего, объем фетальных клеток, проникающих в кровоток матери через плаценту, может быть недостаточным для инициации иммунного ответа. Кроме того, защитную роль может оказывать несовместимость крови матери и плода по системе АВО. Еще одним фактором, влияющим на иммунный ответ, является Rh-фенотип плода. Помимо этого, индивидуумы способны проявлять различную чувствительность к малым антигенным стимулам.

В ряде случаев, чаще при АВО несовместимости, сенсибилизация наступает уже при первой беременности. По данным разных авторов, для развития иммунизации при первой беременности достаточно проникновения в материнский кровоток от 80 до 150 мл крови плода. При этом известно, что у женщин, имеющих группу крови 0 (I) и партнера с группой крови А, В, или АВ, на 50-75 % ниже риск развития резус-иммунизации, чем у беременных с иной группой крови.

Тяжесть изоиммунизации зависит от иммуногенности антигена ее обусловливающей. В порядке убывания иммунологической активности первые два места среди всех антигенов эритроцитов занимают антигены А и В (система АВО), которые присутствуют в тканях эмбриона с 5-6-й недели беременности. Далее следует D-антиген (система Резус), обнаруживаемый в тканях плода уже с 30-45 дня беременности. В порядке убывания иммуногенной активности среди антигенов системы Резус за D-антигеном следуют с, Е, С и е.

Причиной развития изоиммунизации при беременности могут быть антигены и других эритроцитарных систем, таких как Даффи (Duffy), Кидд (Kidd), Келл (Kell) и др. Однако эти системы антигенов вызывают клинически значимые формы заболевания у плода и новорожденного редко. Распределение антигенов эритроцитов по группам, в зависимости от их иммунологической способности вызывать развитие гемолитической болезни плода и новорожденного.

Тяжелые формы заболевания у плода и новорожденного вызывают антитела, формирующиеся к тем системам антигенов эритроцитов, которые обладают высокой иммуногенной активностью. К антителам высокой иммуногенности относят такие антигены системы Резус как D, С и Е.

Прежде считали, что анти-Е антитела редко приводят к развитию тяжелых форм гемолитической болезни плода, поскольку редко обусловливают развитие у него тяжелой анемии. Однако оказалось, что они способны обусловливать тяжелую гипербилирубинемию у новорожденных, требующую инвазивного постнатального лечения.

Остальные антигены системы Резус, К-антиген системы Келл (Kell) и несколько антигенов других систем ряд авторов относят к так называемым «минорным» эритроцитарным антигенам. Они встречаются сравнительно редко, однако, порой, вызывают даже более тяжелое течение гемолитической болезни плода и новорожденного, чем таковое, обусловленное D-антигеном. Так, известно, что анти-с антитела вызывают гемолитическую болезнь такой же тяжести, как и анти-D.

Антитела к неагрессивным «минорным» эритроцитарным антигенам, Cweek-aнтигену редко вызывают гемолитическую болезнь, требующую антенатального или постнатального лечения. Существует мнение, что сенсибилизация к «минорным» эритроцитарным антигенам наблюдается при беременности в тех случаях, когда женщины имели в анамнезе предшествующие гемотрансфузии. Она объясняется неполной иммунологической совместимостью крови донора и реципиента.

К редким антигенам, вызывающим гемолитическую болезнь плода и новорожденного с суммарной частотой встречаемости 0,24 %, относят антигены систем Kell, Duffy, Kidd, Р, MNS, Lutheran, Xg. Антитела к антигенам системы MNS представлены в основном анти-N, анти-U, анти-S, анти-s антителами, которые также не способны вызывать заболевание у плода и новорожденного или вызывают его в легкой форме. При этом существуют анти-М антитела этой системы, которые способны вызывать гемолитическую болезнь с очень тяжелым течением у новорожденных. Однако подобный патогенез заболевания встречается крайне редко и в литературе описано всего несколько таких случаев.

Легкие формы заболевания вызывают антитела к антигенам систем Lewis, Diego, Daffy и Kidd. Это объясняется их низкой концентрацией или полным отсутствием на мембране эритроцитов у плодов и новорожденных.

Особое место в ряду эритроцитарных антигенов занимают антигены системы Келл (Kell), которые встречаются у 7-9% иммунизированных женщин. Они могут вызывать тяжелое течение гемолитической болезни плода, сопровождающееся развитием у него не гемолитической, а апластическойаллоиммунной анемии. Антитела ко всем антигенам эритроцитов системы Kell являются клинически значимыми и вызывают тяжелые формы гемолитической болезни плода и новорожденного ввиду своей высокой иммуногенности.

Наибольшее значение в клинической практике имеет К-антиген, поскольку антитела к этому антигену в 95-98 % принадлежат к агрессивным субклассам иммуноглобулинов. Частота заболевания, обусловленная К-антигеном системы Келл, составляет 1:10000-1:20000 родов. Попадая в кровоток плода, анти-К антитела приводят к подавлению у него эритро- и тромбопоэза.

Таким образом, аллоиммунная анемия, в том числе гемолитическая болезнь плода, может быть обусловлена несовместимостью крови матери и плода не только по одному, но и по нескольким антигенам как одной, так и нескольких систем эритроцитарных антигенов одновременно.

Значение аллогенных антигенов при аутоиммунных заболеваниях

Аутоиммунные заболевания -- это класс разнородных по клиническим проявлениям заболеваний, развивающихся вследствие патологической выработки аутоиммунных антител или размножения аутоагрессивных клонов киллерных клеток против здоровых, нормальных тканей организма, приводящих к повреждению и разрушению нормальных тканей и к развитию аутоиммунного воспаления.

Гемолитические анемии -- группа анемий, обусловленных повышенным разрушением эритроцитов. Следствием этого является снижение уровня гемоглобина, гипербилирубинемия или гемоглобинемия, реактивная гиперплазия эритроидного ростка костного мозга, ретикулоцитоз, спленомегалия, т.е. те общие клинико-лабораторные признаки, которые и объединяют разные по своему патогенезу анемии в одну группу. Согласно современной классификации, гемолитические анемии принято делить на наследственные и приобретенные. Приобретенные гемолитические анемии делят по принципу уточнения фактора, вызвавшего анемию: антитела, механическая травма, химическое повреждение, разрушение эритроцитов паразитами, дефицит витамина Е. Наиболее часто в практике врачей разных специальностей встречаются аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА).

Под АИГА понимают такую форму иммунной гемолитической анемии, при которой антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена эритроцитов или эритроидных клеток костного мозга. В первом случае имеет место гемолитическая анемия с антителами против антигенов эритроцитов периферической крови, во втором -- АИГА с антителами против антигенов эритрокариоцитов. К группе АИГА не относятся гаптеновые (гетероиммунные) формы, обусловленные появлением на мембране эритроцита гаптена, роль которого обычно выполняет вирус, лекарственное вещество или его фрагмент. В этом случае антитела вырабатываются не против собственного антигена, а против гаптена (т.е. "чужого"). В зарубежной литературе эти анемии обычно относят к лекарственным иммунным гемолитическим анемиям. Тип гемолиза может быть различным (внесосудистым, внутрисосудистым).

Все АИГА независимо от клеточной направленности антител подразделяют на идиопатические и симптоматические. Под симптоматическими формами понимают такие, при которых аутоиммунный гемолиз развивается на фоне других заболеваний и в связи с ними. К заболеваниям, для которых наиболее характерны симптоматические АИГА, относятся системная красная волчанка, ревматоидный артрит, хронический активный гепатит, хронический лимфолейкоз, неходжкинскиелимфомы, лимфогранулематоз. АИГА рассматривается как идиопатическая, если возникает не как следствие или симптом какой-либо патологии, а как самостоятельное проявление заболевания. АИГА чаще встречаются у женщин, чем у мужчин.

Благодаря фундаментальным работам М. Бернета, Л. Феннера, П. Медавара известно, что по отношению к собственным тканям в организме человека имеется естественная иммунологическая толерантность, возникающая в период внутриутробного развития. При АИГА происходит срыв иммунологической толерантности, в связи с чем собственные антигены эритроцитов распознаются как чужие и против них вырабатываются антитела.

Тип антиэритроцитарных антител (полные или неполные агглютинины, гемолизины) в значительной степени определяет характерные клинические особенности разных видов анемий, в связи с чем по серологическому принципу АИГА делят на:

АИГА с неполными тепловыми агглютининами;

АИГА с тепловыми гемолизинами;

АИГА с полными холодовыми агглютининами;

АИГА с двухфазными гемолизинами.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами

Этот тип анемий встречается наиболее часто (как идиопатический, так и симптоматический вариант). При этом типе АИГА на поверхности эритроцитов фиксированы IgG и/или IgA (неполные тепловые агглютинины). Подкласс иммуноглобулина во многом предопределяет остроту гемолиза и место преимущественной гибели эритроцитов. В исследованиях Sokol с соавт. (1992) показано усиление остроты гемолиза при участии в процессе нескольких классов иммуноглобулинов. Эритроциты, на поверхности которых, помимо антител, фиксирован комплемент, удаляются из кровотока еще быстрее. Преимущественным, но не единственным местом гибели эритроцитов является селезенка. Макрофаги селезенки, имеющие рецепторы к Fc-фрагменту иммуноглобулинов, осуществляют иммунный фагоцитоз эритроцитов. В фагоцитозе может принимать участие макрофагальная система печени и костного мозга. Кроме того, селезенка сама является продуцентом антител. Патогенез разрушения эритроцитов при АИГА находится в тесной связи с Т-лимфоцитами. Установлено, что при АИГА у части больных имеются антитела не только к собственным эритроцитам, но и к собственным лимфоцитам Т-супрессорам. Эти антитела ингибируют кооперацию Т-супрессоров и В-лимфоцитов, что способствует повышенной продукции антиэритроцитарных аутоантител.

Диагностика

Реакция Кумбса. Реакция Кумбса (проба Кумбса, антиглобулиновый тест) имеет очень большое значение в диагностике аутоиммунных гемолитических анемий с неполными тепловыми аутоантителами. Положительная прямая проба Кумбса абсолютно подтверждает факт фиксации аутоантител на поверхности эритроцита, верифицируя таким образом аутоиммунный характер патологии. Отрицательная прямая проба Кумбса не снимает диагноза АИГА.

Как известно, реакция Кумбса проводится в двух вариантах: прямая и непрямая. При постановке прямой реакции объектом исследования служат эритроциты больного. С ее помощью выявляются антитела,фиксировавшиеся invivo на эритроцитах. Непрямой реакцией Кумбса определяются антитела, находящиеся в сыворотке. Оказалось, что характер этих антител у одного и того же больного различен: на поверхности эритроцитов абсорбированы аутоантитела, а в сыворотке находятся изоантитела, являющиеся следствием изоиммунизации данного больного предыдущими гемотрансфузиями или беременностями. Поскольку клиническая трактовка реакции Кумбса нередко вызывает у врачей затруднения, остановимся подробнее на динамике и значении этого теста.

Интенсивность прямой пробы Кумбса выражают в плюсах (от + до ++++) или в виде титра прямой пробы Кумбса, что повышает точность метода. Антиглобулиновый тест имеет определенный порог чувствительности, равный примерно 300 молекулам иммуноглобулина на поверхности эритроцита, т.е. если количество фиксированных антител менее 300, то реакция Кумбса будет отрицательной. В настоящее время известно, что количество фиксированных антиэритроцитарных антител, которое запускает иммунный гемолиз, для каждого больного индивидуально: для одних это 300 и более антител на одном эритроците, а для других 16-- 30 молекул уже вызывают значительный гемолиз. Это связано с тем, что различные классы и типы иммуноглобулинов обладают разной активностью invivo. Проба Хема, сахарозная проба, проба на аутогемолиз отрицательные. Свободный гемоглобин в сыворотке крови и в моче не выявляется, поскольку гемолиз носит не внутрисосудистый, а внутриклеточный характер.

Известно, что АИГА с неполными тепловыми агглютининами может быть как идиопатической, так и симптоматической в дебюте ряда заболеваний, в связи с этим наряду с описанными лабораторными тестами необходимо провести исследования для исключения симптоматического характера анемии. Так, для исключения системной красной волчанки как причины АИГА следует выполнить исследование LE-клеточного феномена, анти-ДНК антител, уровня комплемента и пр.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами

Этот вид аутоиммунной анемии встречается значительно реже. Разрушение эритроцитов происходит под воздействием антител-гемолизинов в присутствии комплемента. Гемолиз носит внутрисосудистый характер.

Реакция Кумбса, проба Хема, сахарозная проба отрицательные. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная. Уровень гаптоглобина снижен. В первые дни гемолитического криза в сыворотке больного можно выявить гемолизины, чувствительность реакции повышается, если донорские эритроциты обработать ферментами. Как экспресс-метод может быть использована качественная реакция на аутогемолиз. Выполняется эта проба следующим образом: в чистую сухую пробирку берут 2--3 мл крови больного без стабилизатора и немедленно помещают в термостат при 37° на 12--24 ч. В норме гемолиза не наблюдается, при гемолизиновой форме АИГА разрушение эритроцитов отмечается уже в первые 6 ч.

Дифференциальный диагноз проводят с болезнью Маркиафавы--Микели (пароксизмальной ночной гемоглобинурией), при которой также имеет место внутрисосудистый гемолиз.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными холодовыми антителами

Характерная особенность заболевания -- плохая переносимость холода, когда и проявляются основные симптомы. В связи с этим второе название данной АИГА -- холодовая гемаагглютининовая болезнь (ХГАБ). Описаны идиопатические формы, однако наиболее часто процесс является вторичным. В молодом возрасте холодовая гемагглютининовая болезнь (ХГАБ) обычно осложняет течение острой микоплазменной инфекции и разрешается по мере купирования последней. У пожилых больных холодовой гемолиз сопутствует хроническим лимфопролиферативным заболеваниям, протекающим с секрецией парапротеина IgМ, который играет ведущую роль в гемолитическом процессе. Наиболее часто ХГАБ сопровождает макроглобулинемию Вальденстрема и хронический лимфолейкоз с секрецией IgМ, а также системные заболевания соединительной ткани. Для этого вида анемии характерен преимущественно внутриклеточный гемолиз.

...