Водно-электролитные нарушения у хирургических больных

В предоперационном периоде проводят тщательное обследование больного с целью выявления отклонений со стороны органов и систем. При подготовке больного к плановой операции стараются полностью устранить выявленные нарушения, а при подготовке к экстренной операции - ликвидировать или уменьшить наиболее опасные нарушения (острая дегидратация, гиповолемия, шок). Учитывая, что примерно за 12 часов до плановой операции исключается прием воды и солей, целесообразно возместить их дефицит либо перед началом наркоза, либо во время операции. Эти потери составляют примерно 1/3 суточной потребности в воде и электролитах, что соответствует 800 мл жидкости и 30 - 40 моль Naи С1. Объем вводимых при этом растворов должен превышать потери, по меньшей мере, на 500 - 1000 мл.

Нарушения вводно-электролитного баланса возникают при тяжелых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в том числе и острых, приводящих к хроническому дефициту жидкости, солей и белка. У больных с хроническими истощающими заболеваниями отмечается тенденция к клеточной дегидратации и умеренной гипергидратации внеклеточного пространства. У этих больных наркоз сопровождается повышенным риском в связи с возможностью развития циркуляторных нарушений на любом этапе операции.

Во время операции для сохранения адекватной доставки кислорода в ткани и устранения нежелательных эффектов наркоза (вазодилатация, увеличение сосудистой ёмкости, снижение венозного возврата и т. д.) целесообразно использовать электролитные растворы, растворы глюкозы, при кровопотере - плазмозамещающие растворы. Общий объем интраоперационной инфузионной терапии планируют исходя из тяжести операции:

1. Операции малой травматичное - 4 мл/кг/час (пример -аппендэктомия).

2. Операции средней травматичное - 6 мл/кг/час (пример -холецистэктомия с наложением холедоходуоденоанастомоза).

3. Операции высокой травматичное - 8 мл/кг/час (пример - резекция желудка, операция Гартмана).

Инфузионная терапия во время операции также зависит от вида анестезии. Так, применение ганглиоблокаторов и нейролептиков значительно увеличивает ёмкость сосудистого русла. Это требует более значительного объёма переливаемой жидкости для приведения увеличенной сосудистой емкости в соответствие с объемом крови.

Критериями правильности проводимой интраоперационной инфузионной терапии являются теплые на ощупь кожные покровы, отсутствие метаболического ацидоза, акроцианоза, постоянный диурез.

В результате операционного стресса в первые дни после операции отмечается задержка жидкости в тканях, снижение диуреза, задержка натрия. Одновременно увеличивается образование эндогенной воды (до 300 - 400 мл/сут). Характерна катаболическая фаза белкового обмена - белки используются не только для поддержания белкового обмена в организме, но и как источник энергии. Наблюдается дефицит плазменного и интерстициального альбумина, а концентрация глобулинов возрастает. Изменения углеводного обмена в первые дни после операции заключается в развитии диабетогенного состояния. Возникает гиперкетонемия, потери калия и магния с мочой увеличиваются. Для раннего послеоперационного периода характерен умеренный дыхательный, иногда метаболический ацидоз.

При выборе тактики инфузионной терапии в послеоперационном периоде периоде необходимо принимать во внимание следующие факторы:

1. При непродолжительных и небольших по объему операциях трансфузионная терапия обычно не назначается.

2. При больших по объему операциях необходимо мониторирование АД, ЦВД, ЭКГ, пульса, диуреза и проведение соответствующей инфузионной терапии.

3. Если в предоперационном периоде не было сдвигов в водно-электролитном балансе, то инфузионную терапию проводят с учетом только суточных потребностей в воде и электролитах (2,5 - 3 л/сут).

4. При наличии некорригированных балансов воды и электролитов объем инфузии увеличивают с обязательным включением плазмозамещающих сред.

5. При наличии глубоких дооперационных расстройств гомеостаза и при отсутствии возможности энтерального питания необходимо дополнительно к инфузионной терапии назначать частичное или полное парентеральное питание.

6. Поляризующую смесь (1000 мл 10 % раствора глюкозы, 25 ЕД инсулина, 40 мл 7,5 % раствора хлорида калия) назначают со 2-х суток.

7. При наличии у больного сахарного диабета следует назначать инсулин.

При большинстве тяжелых патологических состояний (перитонит, сепсис, геморрагический шок, послеоперационный период, травма, ожоги) у больных развиваются различные комбинации нарушений как осмотических, так и онкотических показателей. В этой ситуации только динамический контроль показателей коллоидно-осмотического состояния и отдельных компонентов осмограммы позволяет сделать правильный выбор по использованию коллоидных и кристаллоидных растворов в программах инфузионной терапии без риска нанесения больному дополнительного вреда.

Инфузионная терапия занимает основное место в лечении шока. Её главной задачей является предельно быстрое восстановление ОЦК и дальнейшее поддержание его на уровне, предупреждающем необратимые изменения функции почек и остановку сердца. В связи с этим инфузионная терапия должна проводиться как можно раньше, желательно уже на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи.

Геморрагический шок. Важно как можно скорее устранить источник кровопотери. При наружном кровотечении для этого используют временные и окончательные способы остановки кровотечения, при внутреннем - срочное оперативное вмешательство, проводимое параллельно комплексу лечебных мероприятий по выведению больного из шока. Пострадавшему создается улучшенное положение Тренделенбурга для увеличения венозного возврата. Инфузия осуществляется в 2 - 3 периферических или 1 - 2 центральных вены. Темп восполнения кровопотери определяется величиной АД. Как правило, вначале инфузию проводят струйно или быстро капельно (до 250 - 300 мл/мин). После стабилизации АД на безопасном уровне инфузия проводится капельно.

В настоящее время с целью эффективного восполнения дефицита ОЦК используется многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия. Она позволяет сочетать введение крови, её компонентов и кровезаменителей, что значительно снижает опасность посттрансфузионных осложнений (таблица 3). Для восполнения дефицита ОЦК вследствие острой кровопотери вначале применяют кристаллоиды (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, «Дисоль»). Однако вследствие их быстрого перемещения из сосудистого русла в интерстициальное пространство не удается поддерживать ОЦК и адекватную гемодинамику длительное время после окончания инфузии. Значительные объемы переливаемых кристаллоидов (до 75 %) перемещаются в интерстициальное пространство, обуславливая его отек и нарушение доставки О2. Безэлектролитные растворы в лечении острой кровопотери не используется. Использующиеся при геморрагическом шоке коллоидные растворы восстанавливают коллоидноосмотического давление плазмы крови.

Функция крови при геморрагическом шоке восстанавливается за счет введения эритроцитарной массы или плазмозаменителей с функцией переноса О2.

Эритроцитная масса представляет собой эритроциты отделенные от плазмы. По своим лечебным свойствам она равноценна эритроцитам консервированной крови. По внешнему виду эритроцитная масса отличается от донорской крови лишь тем, что имеет меньший объем плазмы над слоем осевших клеток (Ht= 0,6 - 0,8).

Таблица 3. Много-компонентная инфузионно-трансфузионная терапия

Введение может производиться как капельно, так и струйно. Если необходимо увеличить скорость вливания, то перед трансфузией можно добавить во флакон или мешок 30 - 50 мл изотонического раствора хлорида натрия. После проведения адекватной гемодилюции количество необходимой эритроцитарной массы можно рассчитать по формуле:

Уэрм =(Htдолжн - Htбольного) х ОЦК / Htперелив,

где Уэрм - объем эритроцитарной массы;

Htдолжн - желаемый уровень гематокрита (не менее 0,25); Htбольного - гематокрит больного;

ОЦК - у мужчин 60 мл/кг, у женщин - 55 мл/кг;

Htперелив - гематокрит переливаемой среды.

Вместе с тем, активно изучаются перфторуглеродные соединения, положенные в основу нового поколения плазмозаменителей с функцией переноса О2 , одним из которых является перфторан. Применение последнего при острой кровопотере позволяет влиять на резервы трех уровней обмена О2, а одновременное применение оксигенотерапии позволяет повысить и резервы вентилляции.

В последние годы сформировалась концепция малообъемной инфузии гипертонических растворов для быстрого восстановления объема внутрисосудистой жидкости. Применение таких растворов очень удобно, так как позволяет быстро ликвидировать дефицит ОЦК непосредственно на месте происшествия. Гипертонические (2,5 - 7,5%) растворы натрия хлорида, благодаря высокому осмотическому градиенту обеспечивают быструю мобилизацию жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло. Количество вводимого 7,5 % раствора хлорида натрия должно составлять не более 4 мл/кг массы тела. Сочетание гипертонического раствора с коллоидными препаратами позволяют существенно пролонгировать упомянутый эффект.

Ожоговый шок. При ожоге быстро развивается дефицит жидкости, вследствие повышения местной проницаемости капилляров (отёк тканей в области ожога), экссудации, образования ожоговых пузырей и испарения жидкости с ожоговой поверхности. В экссудате отмечается высокое содержание белка (плазморея).

Дегидратация особенно велика в первые 8 часов после ожога и продолжается около 48 часов.

Общий объем и качественный состав жидкости в первые сутки определяется по формуле:

V= А+В+С,

где: А - коллоидные растворы (мл) = масса тела (кг) х площадь ожога (%);

В - электролитные растворы(мл) = масса тела (кг) х площадь ожога (%);

С - безэлектролитные растворы: 5-10% растворы глюкозы 30-35 мл/кг в сутки.

Стартовый раствор - реополиглюкин. После получения первой порции мочи и оценки функционального состояния почек, можно начать коррекцию электролитного баланса.

На вторые сутки объём коллоидных и электролитных растворов на 50 % меньше, безэлектролитные растворы назначают в прежнем объеме. На третьи сутки вводят 1/3 первоначального общего объема. Необходим текущий контроль над клиническими изменениями, артериальным давлением, ЦВД, пульсом, почасовым диурезом, температурой тела, лабораторными параметрами для более тонкого определения количества инфузионных средств.

Травматический шок. Объем жидкости начальной инфузии зависит от стадии шока, во время которой была начата терапия, при условии остановленного кровотечения. В стадии централизации кровообращения - 15 - 20 мл/кг, в переходной стадии нарушения гемодинамики - 25 - 30 мл/кг, в стадии децентрализации кровообращения - 40 мл/кг. Указанные объемы вводятся в течение 1,5 - 2 часов. Стартовый раствор - 0,9% раствор натрия хлорида в дозе 15 -20 мл/кг за 30 минут, или 20 - 40% раствор глюкозы в дозе до 5 мл/кг, или 7,5 % раствор натрия хлорида 4 мл/кг. Такая тактика оправдана на догоспитальном этапе и течении первого часа с момента госпитализации с целью выиграть время для обследования. Параллельно проводятся другие противошоковые мероприятия - обезболивание, иммобилизация. В дальнейшем инфузионная программа строится с учетом динамики состояния пациента и данных обследования, включая уточненный дефицит ОЦК. Возмещение целесообразно проводить в режиме гемодилюции. Препаратом выбора здесь является реополиглюкин, но при массивной кровопотере как можно скорее надо начинать гемотрансфузии. Между инфузиями коллоидных растворов вводится 10 % раствор глюкозы. Коррекция электролитного баланса начинается только после купирования клинических проявлений шока и восстановления диуреза. Необходимо контролировать показатели красной крови, гематокрит, АД, пульс, ЦВД, свертываемость крови, показатели центральной гемодинамики при быстром введении первой порции растворов.

Кома. Программа интенсивной терапии комы строится с учетом причины, ее вызвавшей - отравление, травма, инфекция. Используют осмодиуретики, гипертонические растворы плазмы и альбумина, реополиглюкин, реоглюман, 10 -20 % растворы глюкозы. Способ введения - внутривенный, при длительном течении коматозного состояния часть жидкости вводится по программам зондового питания. Стартовый раствор - зависит от состояния гемодинамики. При отсутствии шока можно начать с осмодиуретиков, сочетая их введение с регидратацией (10 % раствор глюкозы), так как длительная односторонняя дегидратация влияет на различные отделы мозга неравномерно, что ведет к нарушению микроциркуляции и метаболизма, а также может вызвать декомпенсацию сердечной деятельности. При наличии даже слабо выраженных признаках обезвоживания и шока, терапию начинаю с восполнения ОЦК коллоидными растворами (препарат выбора - реополиглюкин) и глюкозоновокаиновой смесью (10 % раствор глюкозы + 0,25 % раствор новокаина из расчета 2 - 5 мл/кг) на фоне лазикса. При отсутствии нарушения функции почек и получении первых порций мочи начинается коррекция электролитных нарушений, путем добавления в растворы глюкозы соответствующих препаратов.

Сепсис. При тяжелом сепсисе и особенно септическом шоке возникает гиповолемия, как следствие потерь жидкости, перераспределения ОЦК с централизацией кровообращения и синдрома "капиллярной утечки". Именно поэтому инфузионная терапия за счет увеличения ОЦК и преднагрузки приводит к повышению сердечного выброса. Объем инфузионной терапии при сепсисе и септическом шоке не может быть определен без комплексной оценки реакции гемодинамики на инфузию (реакция АД, ЦВД, частоты сердечных сокращений - ЧСС, мочеотделения). Особое значение в этих случаях имеет динамическое определение ЦВД. Хорошим ориентиром служит проверка реакции ЦВД на дозированное введение жидкости или правило «5 и 2 см водн. ст.». Больному в течение 10 мин вводят внутривенно тест - дозу жидкости 200 мл при исходном ЦВД 8 см водн. ст.; 100 мл - при ЦВД в пределах 8-10 см водн. ст.; 50 мл - при ЦВД 14 см водн. ст. Реакцию оценивают, исходя из правила «5 и 2 см водн. ст.». Если ЦВД увеличилось более чем на 5 см водн. ст., то инфузию прекращают и решают вопрос об инотропной поддержке, поскольку такое повышение свидетельствует о срыве механизма регуляции сократимости закона Франка-Старлинга. Если же ЦВД увеличилось не более чем на 2 см водн. ст., то продолжают инфузионную терапию без инотропной поддержки, так как имеет место гиповолемия.

В лечении сепсиса применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы. Выбор соотношения кристаллоидных и коллоидных растворов при проведении инфузионной терапии у больных с сепсисом зависит от оценки конкретной клинической ситуации и четкого понимания цели и задач лечения.

Задачи инфузионной терапии при сепсисе включают:

1. Поддержание и восстановление циркулирующего объема и стабильности гемодинамики.

2. Восстановление нормального распределения жидкости между секторами организма - внутриклеточный, интерстициальный и сосудистый.

3. Поддержание адекватного уровня коллоидно-осмотического давления плазмы.

4. Поддержание адекватного мочеотделения.

5. Улучшение микроциркуляции и доставки кислорода к тканям.

6. Предотвращение активации каскадных систем, в том числе коагуляции.

7. Профилактика реперфузионных повреждений.

8. Адекватное питание.

При реализации этих задач и выборе инфузионных сред при сепсисе необходимо учитывать многофакторный характер нарушений, вызванных септической системной воспалительной реакцией. Кроме снижения венозного возврата и преднагрузки, обусловленных вазодилатацией и секвестрацией крови, повышенная капиллярная проницаемость приводит к экстравазации не только жидкости, но также и коллоидных компонентов плазмы, в частности альбумина.

Гемодинамическая стабильность, достигаемая с помощью большого объема инфузии, в условиях «капиллярной утечки» всегда будет сопровождаться формированием отеков тканей. При этом следует учитывать, что для получения одинакового эффекта в отношении оптимизации преднагрузки и сердечного выброса необходимо введение кристаллоидных растворов по объему в 3 - 4 раза больше, чем коллоидных.

Инфузия кристаллоидов сопряжена с более высоким риском развития отека тканей, чем применение коллоидов. Генерализованный отек ухудшает транспорт кислорода и, следовательно, поддерживает органную дисфункцию. При этом более всего страдают кишечник и миокард.

Острый панкреатит. Инфузионная терапия при остром панкреатите направлена в первую очередь на стабилизацию гемодинамики и дезинтоксикацию организма.

Для контроля состояния гемодинамики целесообразно определение ОЦК.

При невозможности определения этого показателя косвенно о нём можно судить после измерения ЦВД, почасового диуреза или путём расчета по формуле:

Дефицит ОЦК =

где: Ht1 - нормальный гематокрит (41 - 43 %);

Ht2 - гематокрит больного;

Должный ОЦК - у мужчин (масса тела х 76), у женщин (масса тела х 71).

Для возмещения ОЦК и предупреждения развития шока необходимо парентеральное введение 3 - 4 литров жидкости, из которых 1/3 должны составлять коллоидные препараты (плазма, альбумин, желатиноль, полиглюкин, реополиглюкин).

Детоксикационная терапия при остром панкреатите начинается с первых часов поступления больного в стационар. Наиболее полно этой цели отвечает метод форсированного диуреза, методика которого состоит из следующих последовательно выполняемых инфузионных этапов:

1. предварительно внутривенно вводят 500 мл 3 % раствора бикарбоната натрия и 1000 - 1500 мл Рингера-Локка (лактасол);

2. введение 15 % раствора маннитола (1 - 1,5 г препарата на 1 кг массы тела). Раствор вводится струйно. Для усиления диуретического действия он применяется в сочетании с 20 мл 2,4% раствора эуфиллина;

3. ведение раствора электролитов. На 1000 мл 5 % раствора глюкозы берется 30 мл 10 % раствора хлористого калия, 50 мл 10 % раствора хлористого натрия и 30 мл 10 % раствора хлористого кальция. Инсулин добавляют из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы;

4. введение 1000-1500 мл белковых препаратов (плазма, альбумин, протеин, желатиноль).

Перитонит. В результате больших потерь белков, преобладания катаболических процессов и прекращения питания в разгар перитонита, гипопротеинемия может достигать критических значений. По быстроте нарастания нарушений метаболизма белка с перитонитом могут конкурировать травматический шок и ожоговая болезнь. Поэтому при лечении перитонита большое значение следует придавать коррекции нарушений белкового обмена.

Восполнение белковых потерь плазмой крови или цельной кровью нерационально, так как белок эритроцитов усваивается через 100 - 120 дней, белки плазмы - через 18 - 20 дней. Поэтому следует вводить смеси свободных аминокислот и пептидов, среди которых аминозол, гидролизат казеина, аминокровин, аминопептид, фибриносол, альвезин и другие.

Для полной компенсации энергетических и пластических потребностей организма при распространенном перитоните в сутки требуется около 250 грамм белка, что потребует введение, например, 3,5 литра белкового гидролизата. Однако больному необходимо в/в вводить и другие инфузионные растворы, поэтому переливанием белковых веществ корригируют только пластические потребности больного в белке. Энергетические потребности при перитоните компенсируются за счёт препаратов, обладающих большим количеством энергоэквивалентов (интралипид, 10% раствор глюкозы).

При перитоните необходимо тщательно контролировать состав электролитов плазмы и при необходимости восполнять их потери. Суточные потери К+ с мочой, желудочно-кишечным содержимым и перитонеальным экссудатом в среднем составляют 3,6 грамма (92 ммоль), Na+ - около 6,15 грамма (266,6 ммоль). Рационально для полной компенсации солей использовать введение раствора Рингера-Локка в сочетании с инфузией 3 % раствора КС1. Следует также учитывать содержание К+, Na+в переливаемых гидролизатах. Так гидролизат козеина содержит 62,5 ммоль К+ и 79,8 ммоль Na+ в 1 литре, аминокровин 100 ммоль К+ и 43,2 ммоль Na+в 1 литре, аминопептид 77,6 ммоль К+ и 70,3 ммоль Na+в 1 литре. Целесообразно вводить 10 % раствор хлористого кальция по 10 мл 1 - 2 раза в сутки.

Инфузия должна проводится медленно на протяжении не менее 12 часов. Внутривенная нагрузка жидкостью не должна вызывать нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. При гематокрите менее 40 % внутривенно вводят мочегонные препараты: лазикс (1 - 2 мл/кг массы тела), маннитол (1 - 1,5 г/кг массы тела). Не следует смешивать белковые препараты с концентрированными растворами глюкозы. При ацидозе вводят 4,5 - 7,5 % раствор гидрокарбоната натрия (300 - 500 мл). Общий объём инфузионной терапии и парентерального питания при перитоните в сутки ориентировочно составляет сумму потерь за предыдущие сутки и дополнительно 1,5 литра. Если нет данных о предыдущих потерях, то количество инфузий определяют из расчёта 50 - 60 мл/кг/сут.

Острая кишечная непроходимость. Тяжесть состояния при кишечной непроходимости определяется видом непроходимости, уровнем препятствия, периодом развития заболевания, шоком, интоксикацией, местными и общими расстройствами гемодинамики, нарушениями водно-солевого баланса, белкового и углеводного обмена, кислотно-щелочного равновесия.

Потеря жидкости при странгуляционной непроходимости может достигать 5 - 6 литров и более. Она происходит главным образом за счёт рвоты и депонирования жидкости в просвете кишечных петель (трансцеллюлярный бассейн). Потеря 20 % имеющейся в организме воды смертельно. В таблице представлены потери воды у больных с ОКН в зависимости от длительности заболевания, на которые можно опираться при расчёте объёма инфузии (таблица 4):

Таблица 4. Динамика потерь воды при кишечной непроходимости

При шоке, которым часто сопровождается странгуляционная кишечная непроходимость, инфузию начинают с декстранов (не более 1,5 г/кг массы больного). После стабилизации АД, снижения тахикардии, повышения ЦВД начинают переливание кристаллоидных растворов. Для выравнивания коллоидно-осмотического давления переливают раствор альбумина и замороженную плазму. Общая доза инфузионных сред в первые 24 часа не должна превышать 3 л/м2 поверхности тела. Скорость инфузии определяют по параметрам гемодинамики. В острой стадии дегидратации, несмотря на выраженный дефицит калия, не следует использовать калийсодержащие растворы. К+ обычно назначают в послеоперационном периоде, когда стабилизированы показатели гемодинамики, в основном ликвидирован дефицит жидкости и восстановлена функция почек. Для усиления диуреза используют маннитол. В послеоперационном периоде инфузионную терапию продолжают в среднем 5 - 7 суток до момента возможности полноценного энтерального питания. Количество растворов определяют из расчёта 30 - 40 мл/кг массы тела с энергетическим эквивалентом 2500 - 3000 ккал.

Осложнения инфузионной терапии.

1. Осложнения, связанные с техникой проведения инфузии и избранным путем введения сред: локальные гематомы, повреждения соседних органов и тканей, флебиты, тромбозы, эмболии, сепсис.

2. Осложнения как последствия измененного гомеостаза: водная интоксикация при избыточном введении жидкостей; анасарка при избыточном введении солей; ацидоз при длительном интенсивном ведении изотонического раствора NaCl.

3. Специфические осложнения: гипертермия, трансфузионные реакции при введении холодных растворов, бактериально загрязненных сред, анафилактический шок, передозировка препаратов калия, побочное действие ингредиентов инфузионных сред.

4. Осложнения при переливании крови.

5. Перегрузка кровообращения - возникает при введении избыточного количества растворов. Это осложнение сопровождается застоем крови в системе полых вен, острым расширением сердца и острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Симптомы: увеличение наполнения вен шеи, тахикардия или брадикардия, снижение АД, повышение ЦВД. Позднее - цианоз лица, верхней половины туловища, отек легких. Однако, остановка сердца может наступить внезапно без описанных выше симптомов

6. Отек легких возникает в результате повышения гидростатического и снижения коллоидно-осмотического давления в легочных сосудах. При этом происходит транссудация жидкости в интерстициальное пространство. Клиника: умеренная одышка, тахикардия, аускультативно жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Позднее появляются мелкопузырчатые хрипы, увеличивается тахикардия.

7. Анафилактический шок - реакция повышенной чувствительности к определенным веществам. Клиника: падение АД, бронхоспазм и удушье, остановка сердца и дыхания.

Размещено на Allbest.ru