Роль акушерки в ведении беременности и родов при сахарном диабете

Перед собой я поставила следующие задачи:

· проанализировать факторы риска, оказывающие влияние на развитие сахарного диабета;

· дать оценку полученным анкетным данным по распространённости факторов риска развития сахарного диабета среди беременных и родильниц.

Для анализа распространённости факторов риска развития сахарного диабета было опрошено 100 женщин, которым была предоставлена анкета со следующими вопросами:

1. Ваш возраст.

2. Рост.

3. Вес.

4. ИМТ.

5. Придерживаетесь ли Вы диеты, направленной на снижение веса?

6. Злоупотребляете ли Вы сладкими продуктами?

7. Болеют ли Ваши родственники сахарным диабетом?

8. Если были роды, то укажите количество и вес ребёнка.

9. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями?

10. Какими инфекционными заболеваниями Вы болели в детстве?

11. Отмечалось ли у Вас повышение артериального давления до беременности?

12. Подвержены ли Вы постоянным стрессам?

13. Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться?

14. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы кровы выше нормы?

Рассмотрим статистические таблицы и графики, полученных в анкетировании данных, таблицы 9-11, рисунок 3-6

Таблица 9. Возрастная структура

Возраст	Процентное соотношение
До 20 лет	30%
До 30 лет	51%
До 40 лет	19%

Процентное соотношение женщин, ответивших на вопрос: «Ваш возраст?»

До 20 лет - 30%

До 30 лет - 51%

До 40 лет - 19%

Рисунок 3- Возрастная структура



Таблица 10

Индекс массы тела

Степени ожирения	Процентное соотношение
Норма	70%
1 степень	20%
2 степень	5%
3 степень	5%

Зная результаты опроса на вопрос: «Ваш рост и вес?», рассчитано процентное соотношение степеней индекса массы тела:

Норма - 70%

1 степень - 20%

2 степень - 5%

3 степень - 5%

Рисунок 4- Индекс массы тела

Рисунок 5 - Распространённость факторов риска

В ходе анализа анкетирования, можно сделать следующие выводы:

1. Чаще всего женщины рожают в возрасте от 20 до 30 лет.

2. Индекс массы тела в основном в пределах нормы.

3. Настораживает распространённость факторов риска, особенно постоянные стрессы (99%), малоподвижный образ жизни (89%) и злоупотребление сладкими продуктами (84%), что напрямую ведёт к развитию грозного заболевания.

Однако, несмотря на результаты анкетирования, по статистике в ГБУЗ РК «Керченский родильный дом» г. Керчь:

Таблица 11

Статистические данные за 4 года по г. Керчь

Год	Количество случаев	% от всех родов
2017	3	0,2%
2018	3	0,2%
2019	2	0,2%
2020	4	0,3%

· за 2017 год родили 3 женщины с сахарным диабетом, что составляет 0,2% от всех родов;

· в 2018 году снова-таки 3 случая (0,2%);

· в 2019 году и вовсе 2 случая (0,2%)

· в 2020 году - 4 случая (0,3%) (таблица 11).

Рисунок 6 - Статистические данные за 4 года по г. Керчь

Следует отметить, что при анализе статистики по г. Керчи прослеживается малое количество женщин, страдающих сахарным диабетом. Но несмотря на результаты анкетирования, по статистике в ГБУЗ РК «Керченский родильный дом» г. Керчь за 4 года насчитывается всего 12 случаев сахарного диабета беременных.

2.2 Основные принципы планирования беременности, ведения и профилактики осложнений при сахарном диабете

Сахарный диабет во время беременности может стать причиной серьезных осложнений, как для самой беременной женщины, так и для ее будущего ребенка. Для предотвращения возникновения этих осложнений и для обеспечения максимально благоприятного течения беременности рекомендуется провести планировку беременности. Женщины с сахарным диабетом должны подходить к вопросу планирования беременности более внимательно, чем здоровые беременные, т.к. у таких женщин планирование - это обязательное и необходимое условие для рождения здорового ребенка.

1. До достижения стабильной ремиссии сахарного диабета следует воздержаться от беременности. Сахарный диабет считают компенсированным, если уровень гликозилированного гемоглобина находится в пределах нормы (до 6--7 %), а уровень глюкозы плазмы натощак составляет 3,3--5,0 ммоль/л, через 1 ч после приема пищи -- не выше 7,8 ммоль/л, а через 2 ч после приема пищи -- не выше 6,7 ммоль/л.

2. Поскольку пероральные сахаропонижающие средства могут оказывать тератогенное действие, их заменяют на инсулин, причем переход на инсулинотерапию лучше провести до наступления беременности.

3. Женщины с сахарным диабетом должны придерживаться индивидуально разработанной диеты, полностью покрывающей потребности матери и плода.

4. Учитывая полигиповитаминоз, развивающийся на фоне сахарного диабета, женщины должны получать в достаточном количестве витамины и микроэлементы.

5. При сборе анамнеза и проведении инструментального исследования необходимо обращать особое внимание на проявление диабетической микроангиопатии (артериальная гипертензия, диабетической невро- и ретинопатии).

Противопоказанием для планирования беременности является (приказ МЗ РФ № 302 от 28.12.93 г.):

· диабет у обоих супругов;

· наличие инсулинорезистентности и лабильных форм сахарного диабета;

· сочетание сахарного диабета и активной формы туберкулеза;

· сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери в анамнезе, смерть или рождение детей с аномалиями развития при условии хорошо компенсированного во время беременности сахарного диабета;

· прогрессирующие сосудистые осложнения сахарного диабета (свежие кровоизлияния в сетчатку глаза, диабетическая нефропатия с проявлениями почечной недостаточности и артериальной гипертензии).

7. В случае наступления незапланированной беременности у женщин с сахарным диабетом не рекомендуется ее пролонгировать, если:

· возраст больше 38 лет;

· уровень гликозилированного гемоглобина в ранний период беременности более 12 %;

· кетоацидоз развивается на ранних сроках беременности.

Беременность, течение которой осложнено сахарным диабетом, должна наблюдаться особенно тщательно, с привлечением как можно большего числа узких специалистов, т.к. необходимо своевременно отслеживать малейшие изменения в самочувствии матери и плода. Обязательным является совместное ведение беременной акушером-гинекологом и эндокринологом, обучение ее самостоятельному контролю уровня глюкозы в крови и подбору дозы инсулина.

Женщина должна соблюдать режим физической активности и по возможности избегать физических и эмоциональных перегрузок. Впрочем, если ежедневная нагрузка имеет умеренную дозировку, это очень хорошо, т.к. способствует снижению уровня глюкозы плазмы и потребности в инсулине.

Необходимо избегать именно резких изменений физической активности, которые могут привести к декомпенсации сахарного диабета. Для беременных с сахарным диабетом врач разрабатывает индивидуальную диету, полностью покрывающую потребности матери и плода в достаточном количестве витаминов и микроэлементов.

В ходе наблюдения за беременностью пациентка с сахарным диабетом проходит полное всестороннее обследование, куда включены неограниченные консультации специалистов (терапевта, окулиста, стоматолога, отоларинголога, нефролога, эндокринолога, психолога), а также медико-генетическое обследование (тройной скрининговый тест и другие исследования). Также в программу включен обширный спектр инструментальных исследований - УЗИ, допплерометрия, ЭКГ, КТГ и многопозиционная лабораторная диагностика. Перечень обязательных анализов и обследований, которые должна пройти женщина, страдающая сахарным диабетом, готовящаяся стать матерью, включает:

1. Общее обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализы на сифилис, СПИД, вирусный гепатит В и С.

2. Обследование у гинеколога: УЗИ органов мочеполовой системы, мазок содержимого влагалища, анализы на инфекции, передающиеся половым путем. Лечение любых видов инфекций мочеполовой системы.

3. Офтальмологическое обследование: осмотр глазного дна для выяснения состояния сетчатки. Наличие диабетической ретинопатии не исключает возможности выносить беременность, но делает необходимым усиление контроля над уровнем глюкозы в крови и проведение фотокоагуляции сетчатки.

4. Обследование состояния почек: общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, биохимические показания мочи (креатинин, мочевина, белок мочи).

5. Комплексное неврологическое обследование на предмет наличия диабетической невропатии.

6. Обследование состояния сердечно-сосудистой системы: ЭКГ, измерение артериального давления.

7. Эндокринологическое обследование: проверка уровня гормонов щитовидной железы (Т3, Т4).

На протяжении всех 9 месяцев женщина получает глобальную комплексную поддержку: медикаментозную, иммуномодулирующую, биостимулирующую, противовирусную, витаминотерапевтическую, психотерапевтическую, физиотерапевтическую и т.д. Предусмотрены регулярные посещения врача акушера-гинеколога по показаниям с регулярным УЗИ- и скрининговым контролем.

В первой половине беременности рекомендуется пациенткам посещать акушера-гинеколога и эндокринолога два раза в месяц, во второй половине - еженедельно.

Визиты к врачам-специалистам решают сразу несколько задач: возможно провести полное клиническое обследование, индивидуально подобрать и скорректировать дозу инсулина, выбрать тактику лечения, предупредить многие осложнения диабета на поздних стадиях развития беременности, решить вопрос о возможности вынашивания беременности, предупредить угрозу прерывания беременности, выявить и лечить акушерскую патологию, выявить и предотвратить возможные патологии развития плода.

Тщательный медицинский контроль обеспечивает своевременное выявление различных осложнений, которые могут возникнуть в процессе беременности. Сразу же по показаниям назначается индивидуально разработанная именно для данной пациентки схема лечения.

Единственным надежным методом диагностики гестационного сахарного диабета является часовой пероральный глюкозотолерантный тест, который проводится утром, строго натощак, после ночного голодания в течение 10-12 часов. Пить воду во время голодания можно. После забора крови натощак, необходимо выпить специальный раствор. Его готовят из 75 г порошка глюкозы и 250-300 мл воды. Пить раствор нужно медленно, не быстрее чем за 5 минут. Через 2 часа после нагрузки, т.е. после выпитой глюкозы, осуществляется повторный забор крови. Забор крови производят через 1 час после сахарной нагрузки. Получается, кровь берут трижды: натощак, через 1 час и через 2 часа. Тест должен проводиться по венозной плазме:

· Натощак ? 5.1, но <7.0 ммоль/л

· Через 1 час после ГТТ <10.0 ммоль/л

· Через 2 часа после ГТТ <8.5 ммоль/л

Если результаты трехчасового теста в норме, повторное исследование показано на сроке 32-- 34 нед при наличии одного из следующих факторов риска:

· диабет беременных в анамнезе;

· ожирение беременной;

· возраст беременной старше 35 лет;

· прием лекарственных средств, вызывающих гипергликемию;

· многоводие или макросомия плода.

При наличии факторов риска диабета беременных и отрицательном результате теста на сроке беременности менее 30 нед его повторяют каждые 4 нед. Пациенткам с диагностированным гестационным сахарным диабетом в течение 2 нед проводится диетотерапия с последующим определением уровня глюкозы в крови натощак и трижды с интервалом в 1 ч после приема пищи. В случае нормы -- уровень глюкозы продолжают определять каждые 2 нед. При превышении нормы одного из показателей начинают инсулинотерапию. Наличие гестационного диабета не требует каких-либо особых мероприятий по проведению родоразрешения. После рождения малыша мать не нуждается в инсулине, но гликемию необходимо контролировать до выписки и в течение 6 нед должен быть проведен полный тест на толерантность к глюкозе.

Пациентки с результатами теста, типичным для сахарного диабета, переводятся под наблюдение эндокринолога. Пациентки с нормальной толерантностью к глюкозе должны быть проинформированы о важности поддержания идеальной массы тела с помощью диеты и физических нагрузок. В любой последующей беременности они должны сразу встать на учет и пройти пероральный глюкозотолерантный тест. Если результат будет в пределах нормы, то тест необходимо будет повторить на 28-й неделе беременности.

В современном акушерстве и гинекологии чаще используется анализ крови на кариотип, потому что диабет и наследственность взаимосвязаны, а именно передается не само заболевание, а предрасположенность к развитию определенного типа сахарного диабета. Как первый, так и второй тип диабета являются полигенными патологиями, развитие которых в значительной степени обусловлено наличием факторов риска. Сахарный диабет 1 типа может наследоваться через поколение, поэтому у здоровых родителей может родиться больной ребенок. Риск наследования выше по мужской линии -10%.

Если больна только мать, риск наследования составляет 3-7%. В ситуации, когда больны оба родителя, риск наследственности увеличивается до 70%. (табл. 6, рисунок 7) При генетической предрасположенности и наследственности к СД 1 типа нередко бывает достаточно перенести вирусную инфекцию или нервный стресс, чтобы спровоцировать развитие болезни. Обычно это происходит в юном возрасте и отличается бурным развитием симптомов.

Таблица 6

Частота развития определенного типа сахарного диабета

Больны	Сахарный диабет I типа	Сахарный диабет II типа
Отец	10 %	80%
Мать	7 %	80%
Оба родителя	83 %	100%

Второй тип диабета встречается намного чаще и обусловлен врожденной резистентностью клеток организма к инсулину. Такой диабет имеет более высокую степень вероятности наследования, в среднем до 80% в случае болезни одного из родителей, и до 100%, если страдают диабетом отец и мать, и поэтому благодаря этому анализу, который позволяет увидеть:

Рисунок 7 - Частота развития определенного типа сахарного диабета

· Размер и форму хромосом

· Структуру их тел

· Первичные и вторичные перетяжки между парами хромосом

· Неоднородность исследуемых участков

Он помогает диагностировать такие серьезные заболевания как:

· Сахарный диабет;

· Муковисцидоз;

· Инфаркт миокарда и гипертоническую болезнь сердца;

· Синдром Патау, Дауна, Клайнфeльтeра, Эдвардса, аутизм и другие тяжелые пороки развития;

· А также выявить причины бесплодия, которые могут крыться, например, в изменении кратности хромосом.

Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений. При планировании родов у больных с сахарным диабетом I типа необходимо проводить оценку степени зрелости плода, так как возможно запоздалое созревание его функциональных систем. Однако нарастание различных осложнений к концу беременности (ФПН, поздний гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37-- 38 нед. Учитывая возможность макросомии, если в 38 нед беременности масса плода превышала 3900 г, следует индуцировать роды. При массе плода 2500--3800 г беременность пролонгируют.

· Строгая, стабильная компенсация сахарного диабета, что в первую очередь предусматривает нормализацию углеводного обмена (у беременных с сахарным диабетом уровень гликемии натощак должен быть в пределах 3,3-4,4 ммоль/л, а через 2 часа после еды - не более 6,7 ммоль/л);

· Тщательный метаболический контроль;

· соблюдение диеты - в среднем суточная калорийность пищи составляет 1600-2000 ккал, причем, 55% об общей калорийности пищи покрывают за счет углеводов, 30% - жиров, 15% - белков, достаточное количество витаминов и минеральных веществ;

· тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений.

Следует помнить, что повышенная склонность беременных с сахарным диабетом к развития тяжелых форм позднего гестоза и других осложнений беременности, диктует необходимость строжайшего наблюдения за динамикой веса, артериального давления, анализами мочи и крови, а также педантичного соблюдения режима самой беременной.

При планировании родоразрешения у плодов от больных сахарным диабетом матерей должны проводить оценку степени зрелости. Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов, считают роды через естественные родовые пути. Родоразрешение через естественные родовые пути проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа), тщательным обезболиванием, терапией фетоплацентарной недостаточности, адекватной инсулинотерапией.

При подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии. При эффективной родовой деятельности роды продолжать через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств. Для предупреждения вторичной слабости родовых сил при раскрытии шейки матки 7-8 см приступить к в/в введение окситоцина и продолжать его введение по показаниям до рождения ребенка.

Проводить профилактику гипоксии плода, контроль гемодинамических показателей матери. Проводить профилактику декомпенсации сахарного диабета в родах. Для этого через 1-2 часа определять у роженицы уровень гликемии. Чтобы предотвратить слабость потуг и обеспечить активную родовую деятельность к моменту рождения массивного плечевого пояса плода необходимо продолжить активацию родовых сил окситоцином.

В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил - оперативное родоразрешение - акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией. При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовожбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды необходимо закончить операцией кесарево сечение.

До настоящего времени абсолютных показаний к плановому кесареву сечению при сахарном диабете не существует. Тем не менее, можно выделить следующие (кроме общепринятых в акушерстве):

· Выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности.

· Тазовое предлежание плода.

· Наличие крупного плода.

· Прогрессирующая гипоксия плода.

Хорошая компенсация диабета позволяет предотвратить развитие осложнений как у матери, так и у плода. Поддержание уровня глюкозы обеспечивается благодаря применению человеческого инсулина. Цель инсулинотерапии -- максимально приблизить обмен глюкозы к нормальному, не допуская гипергликемии, кетоацидоза и тяжелой гипогликемии. Начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом массы тела женщины и срока беременности. Начальная доза инсулина в I триместре беременности должна быть равна 0,6 ЕД/кг, во II триместре -- 0,7 ЕД/кг и в III триместре -- 0,8 ЕД/кг. Для беременных с низкой массой тела начальная суточная доза инсулина должна быть равна 0,4; 0,5 и 0,6 ЕД/кг соответственно. Обычно 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 -- перед ужином. Примерно треть утренней дозы приходится на инсулин короткого действия, 2/3 -- на инсулин средней длительности действия.

Лечение в родах проводят дробными дозами инсулина под контролем гликемии (поддерживая ее на уровне 6,6--8,8 ммоль/л), корригируя ее уровень также 5 % раствором глюкозы внутривенно для предотвращения гипогликемии. В день родов вводят простой инсулин в дозе, составляющей 1/4 суточной дозы, и далее под контролем гликемии производят внутривенно введение инсулина в дозе 2--3 ЕД/ч вместе с 100--150 мл 5 % раствора глюкозы. При оперативном родоразрешении накануне операции больные должны оставаться на ранее подобранной адекватной дозе инсулина. В день операции больную не кормят и ей не вводят инсулин. Во время операции при гликемии менее 8 ммоль/л инсулин не вводят; при гликемии более 8 ммоль/л коррекцию гликемии производят простым инсулином короткого действия. На 4-5-е сутки после операции больную переводят на препараты пролонгированного действия. После родов дозу инсулина уменьшают в 2-3 раза.

Основным принципом реанимации новорожденных от матерей с сахарным диабетом является выбор реанимационных мероприятий в зависимости от состояния новорожденного, степени его зрелости и метода родоразрешения. Особенность ведения новорожденных от больных сахарным диабетом матерей - введение 10% глюкозы в вену пуповины сразу после рождения. Дальнейшее введение глюкозы у этих новорожденных проводят из расчета суточной потребности в жидкости в зависимости от уровня гликемии, который проверяют через 2, 3, 6 часов после родов, затем по показаниям.

Профилактика осложнений беременности при сахарном диабете играет важнейшую роль и включает в себя, прежде всего, поддержание постоянного нормального уровня сахара с помощью специальной диеты и режима питания, чтобы не допускать резких скачков. Для этого нужно часто кушать, не менее 6 раз в день, чтобы питательные вещества и энергия поступали в организм регулярно и полностью исключить из своего рациона «быстрые» углеводы, такие как сахар, варенье и сладости. В рационе беременной должно быть повышенное содержание витаминов и минералов и достаточное количество белка, необходимого строительного материала для клеток. Кроме уровня глюкозы, очень важно контролировать еженедельную прибавку массы тела, артериальное давление и увеличение окружности живота, чтобы не пропустить первые признаки развивающегося гестоза, часто встречающегося у беременных с диабетом.

Индивидуальное меню, количество калорий и режим физических нагрузок необходимо согласовывать с лечащим врачом-эндокринологом. Большинству беременных при диабете в качестве физических нагрузок врачи предписывают ходьбу на свежем воздухе и легкую гимнастику, что улучшает обмен веществ, снижает уровень сахара, холестерина и останавливает прирост лишнего веса. Также можно посещать бассейн и заниматься аквааэробикой. Желательно также посещать занятия в школах по планированию беременности при сахарном диабете, которые создаются при роддомах и отделениях эндокринологии. На этих занятиях будущим мамам рассказывают о необходимости профилактики осложнений беременности при сахарном диабете, чтобы выносить и родить здорового ребенка, несмотря на заболевание; объясняют важность диеты, помогают составить индивидуальное меню и график физических нагрузок.

Каждая беременная с сахарным диабетом подлежит обязательной госпитализации на наиболее опасных при этом заболевании сроках беременности, чтобы избежать возможных осложнений. Обычно врачи предлагают лечь в больницу трижды:

I-ая госпитализация - в ранние сроки беременности для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведения профилактического лечения, компенсации сахарного диабета.

Вопрос о возможности беременности, ее сохранение или необходимости прерывания решают консультативно при участии врачей акушеров-гинекологов, терапевта, эндокринолога до срока 12 недель.

II-ая госпитализация в стационар при сроке 21-25 недель в связи с ухудшением течения сахарного диабета и появлением осложнений беременности, что требует проведения соответствующего лечения и тщательной коррекции дозы инсулина.

III-я госпитализация при сроке 34-35 недель для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.

Приём пищи в течение для должен быть распределён таким образом, чтобы не было гипергликемических пиков и эпизодов долгого голодания. Диета предполагает 6 приёмов пищи в день, три из которых являются основными и три дополнительными - утром, в полдень и перед сном, для предотвращения ночной гипогликемии.

В основу питания положена диета N 9, включающая нормальное содержание полноценных белков (120 г); ограничение жиров до 50-60 г и углеводов до 300-500 г с полным исключением сахара, меда, варенья, кондитерских изделий. Общая калорийность суточного рациона должна составлять 2500-3000 ккал. Диета должна быть полноценной в отношении витаминов. Необходимо строгое соответствие между инъекцией инсулина и приемом пищи по времени. Все больные с сахарным диабетом во время беременности должны получать инсулин. Пероральные антидиабетические препараты не применяются во время беременности.

Лечащий врач, назначая беременной с сахарным диабетом диету, в каждом случае учитывает массу его тела, наличие или отсутствие ожирения, сопутствующие заболевания и, конечно, уровень сахара в крови. Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда диеты (табл. 7, приложение 2)

Таблица 7

Примерный план питания беременной с СД

Прием пищи	Количество ХЕ	Рекомендуемые блюда и напитки
Затрак	1 1 1 1	Один фрукт Каша из злаков Стакан молока Хлеб из непросеянной муки Яйцо/ жареный бекон Чай/кофе
Ланч (11:00)	1	Один фрукт/сухое печенье Чай/кофе/диетический напиток
Обед	2	Мясо/рыба/яйцо/сыр Картофель/хлеб/рис/макароны Овощной салат Один фрукт/десерт
Полдник	1	Один фрукт/сухое печенье Чай/кофе/ диетический напиток
Ужин	2 2	Мясо/рыба/яйцо/сыр Картофель/хлеб/рис/макароны Овощной салат Один фрукт/ десерт
Прием пищи на ночь	1	Хлеб/один фрукт/ сухое печенье/ чай

2.3 Анализ индивидуальной карты беременной и роженицы с сахарным диабетом

Мною была проанализирована индивидуальная карта беременной и родильницы больной сахарным диабетом пациентки Марии 23 лет. При постановке на учет из анамнеза было выявлено, что с 18 лет беременная страдает сахарным диабетом II типа. В соответствии с приказом №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»» были проведены следующие диагностические мероприятия и консультации смежных врачей-специалистов:

· УЗИ-контроль за признаками присоединения и нарастания диабетической фетопатии, динамикой роста плода и его жизнеспособностью;

· в III триместре УЗИ + допплерометрия в 25 недель и 30 недель и КТГ плода в динамике;

· УЗИ для определения объема околоплодных вод;

· клинический анализ крови, мочи;

· гликемический профиль (динамическое наблюдение за уровнем сахара в крови в течение суток);

· гликированный гемоглобин 1 раз в триместр;

· самоконтроль гликемии натощак, перед основными приемами пищи и через 1 час после них;

· контроль кетонов в моче (крови) ежедневно натощак;

· контроль суточной микроальбуминурии 1 раз в триместр;

· проба Реберга при первой явке;

· суточная протеинурия и глюкозурия по назначению врача-эндокринолога;

· бактериологический посев мочи в 16 недель;

· консультация врачей-специалистов: врача-эндокринолога, врача-офтальмолога 3 раза за беременность; врача-невролога; ведение дневника самоконтроля;

· ЭКГ в каждом триместре.

Для корректировки гликемии беременной была рекомендована диетотерапия (стол №9).

За время течения беременности пациентку, страдающую сахарным диабетом, госпитализировали (табл.8):



Таблица 8

Госпитализация беременных с СД

Срок госпитализации	Действия
8 недель	уточнения диагноза, подбора терапии, компенсации диабета;
20-21 неделя	компенсация углеводного обмена
32 недели	мониторинг течения беременности и сахарного диабета;
36-37 недель	решение вопроса о родоразрешении.

· сроке 8 недель для решения вопроса о целесообразности пролонгирования беременности: уточнения диагноза, подбора терапии, компенсации диабета;

· в сроке 20-21 неделя для компенсации углеводного обмена;

· в сроке 32 недели для дальнейшего мониторинга течения беременности и сахарного диабета;

· в 36-37 недель для решения вопроса о родоразрешении.

Из анализа индивидуальной карты беременной с сахарным диабетом.

Следует отметить, что при анализе статистики по г. Керчи прослеживается малое количество женщин, страдающих сахарным диабетом.

Таким образом, можно сделать вывод, что в связи с эффективностью инсулинотерапии и применением рациональной физиологической диеты большинство больных сахарным диабетом женщин могут надеяться на рождение здоровых детей.

В ходе наблюдения за беременностью пациентка с сахарным диабетом проходит полное всестороннее обследование, куда включены консультации специалистов, а также медико-генетическое обследование. Таким образом, можно сделать вывод, что в связи с эффективностью инсулинотерапии и применением рациональной физиологической диеты большинство больных сахарным диабетом женщин могут надеяться на рождение здоровых детей.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По данным Всемирной Организации Здравоохранения развитие заболеваемости сахарным диабетом идет по самому неутешительному сценарию. Невероятно быстрый темп роста заболеваемости, угрожающие жизни осложнения, высокий % инвалидности и смертности среди диабетиков, а также значительное снижение возраста страдающих этим недугом ставят сахарный диабет в список самых острых медико-социальных проблем. Последний из перечисленных факторов высветил еще одну проблему, связанную с этим заболеванием - беременность при сахарном диабете.

До середины 80-х годов 20 века проблема решалась просто: больным диабетом женщинам не рекомендовалось беременеть и рожать детей. При этом вопрос беременности при диабете не был насущным, поскольку средний возраст заболевших превышал возрастной предел детородного периода.

До появления инъекционного инсулина ребенок для женщин, больных диабетом был непозволительной роскошью. Беременели только 5% из них, да и у тех в 60% случаев плод погибал еще в утробе. Лечение инсулином дало этим женщинам надежду.

В данной дипломной работе была выявлена роль акушера в ведении беременности с сахарным диабетом.

С помощью методов исследования мне удалось выполнить поставленные задачи:

1. ознакомиться с историей возникновения сахарного диабета;

2. узнать о сущности данного заболевания;

3. исследовать особенности течения беременности на фоне сахарного диабета;

4. раскрыть роль акушера в ведении беременности с данной патологией;

5. охарактеризовать проведённое анкетирование среди беременных и рожениц;

6. проанализировать индивидуальную карту беременной с сахарным диабетом и статистику родов по г. Керчи.

7. Продолжить изучение патогенеза диабетической фетопатии;

8. О целесообразности сохранения беременности у больных сахарным диабетом;

9. охарактеризовать особенности планирования беременности у женщин с сахарным диабетом;

10. Выявить профилактику осложнений беременности на фоне сахарного диабета;

Сахарный диабет во время беременности отличается значительной лабильностью обменных процессов, волнообразным течением, повышенной склонностью к кетоацидозу и гипогликемическим состояниям.

В первые недели беременности течение сахарного диабета у большинства больных остается без изменений или же отмечается повышение толерантности к углеводам, что, по-видимому, обусловлено действием хорионического гонадотропина.

Во второй половине беременности благодаря повышенной активности коры надпочечников, передней доли гипофиза и плаценты обычно отмечается улучшение заболевания.

В конце беременности чаще уменьшается потребность в инсулине, возрастает частота гипогликемических состояний.

Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляется в условиях амбулатории и стационара. Беременные с повышенной по сахарному диабету степенью риска, но нормальной толерантностью к углеводам и неосложненным акушерским анамнезом могут находиться под совместным строгим диспансерным наблюдением женской консультации и эндокринолога (терапевта). Беременные с вновь выявленным (гестационным) диабетом подлежат немедленной госпитализации в эндокринологическое или специализированное по диабету акушерское отделение для дополнительного обследования, выбора необходимой дозы инсулина и профилактического лечения. Оптимальным вариантом для беременных с клинически явным и скрыто протекающими формами сахарного диабета является диспансерное наблюдение на базе акушерских отделений, специализированных по данной патологии. Стационарное лечение беременных, больных сахарным диабетом, при отсутствии у них акушерских осложнений и сроке беременности до 20 недель целесообразно проводить в эндокринологических отделениях, а со второй половины беременности - в хорошо оснащенных и укомплектованных квалифицированных акушерскими кадрами отделениями многопрофильных больниц.

При анализе статистики по г. Керчи прослеживается малое количество женщин, страдающих сахарным диабетом.

Таким образом, можно сделать вывод, что в связи с эффективностью инсулинотерапии и применением рациональной физиологической диеты большинство больных сахарным диабетом женщин могут надеяться на рождение здоровых детей.

Таким образом, можно сделать вывод, что за последнее десятилетие в связи с эффективностью инсулинотерапии и применением рациональной физиологической диеты у большинства больных сахарным диабетом женщин нормализовалась репродуктивная функция. С каждым годом увеличивается показатель беременных, страдающих сахарным диабетом.

Неоспоримо доказана зависимость исхода беременности от компенсации сахарный диабет. При использовании инсулинотерапии и самоконтроля большинство больных сахарный диабет могут надеяться на рождение здоровых детей.

В заключение необходимо подчеркнуть, что беременность на фоне сахарного диабета расценивается как ситуация повышенного риска, требующая квалифицированного подхода и тщательного наблюдения, так как именно от грамотного ведения беременности и родов зависит здоровье и жизнь не только матери, но и ребенка.



СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [Электронный ресурс], - http://mzdrav.rk.gov.ru/file/gsd_ot_30052014.pdf (дата обращения: 27.05.2018)

2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» [Электронный ресурс], - http://gov.cap.ru/UserFiles/orgs/GrvId_11/poryadok_akusherstvo_i_ginekologiya.pdf (дата обращения: 26.05.2018)

3. Санитарные правила 2.1.3.2630-10 от 18.05.2010 г. «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

4. Санитарные правила 3.1.5.2826-10 от 11 января 2011 г. "Профилактика ВИЧ-инфекции"

5. Алан Л. Рубин. Диабет для «чайников» = Diabetes For Dummies. -- 2-е изд. -- М.: «Диалектика», 2006. -- С. 496.

6. П. А. Фадеев. Сахарный диабет в деталях диагностики и лечения. -- М.: "ЭКСМО", 2016. -- 304 С

7. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. -- М., 2009. -- 103 с.

8. Федорова М. В., Краснопольский В. И., Петрухин В. А. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия. - М., 2001

9. Бурумкулова, Ф. Гестационный сахарный диабет: эндокринологические и акушерские аспекты / Ф. Бурумкулова, В. Петрухин // Врач. - 2012. - № 9. - С. 2-5

10. Князев Ю.А., Никберг И.И. Сахарный диабет. Москва, изд-во «Медицина» 1989, 143 с.

11. Кураева Т.Д., Ремизов О.В., Дедов И.И. Медико-генетическое консультирование и прогнозирование развития инсулинзависимого сахарного диабета. // Пробл. эндокринол. - 1996. - Т.42, №6. - С. 3-8.

12. Колуэлл, Дж. А. Сахарный диабет: новое в лечении и профилактике = Diabetes / Колуэлл Дж. А.; Дж. А. Колуэлл; пер с англ. М. В. Шестаковой, М. Ш. Шамхаловой. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2007. - 288 с.

13. Лапик, С. В. Организация сестринских программ профилактики сахарного диабета и его осложнений: учеб. пособие / С. В. Лапик, Ю. И. Павлов, Е. М. Сагадеева; Минздравсоцразвития РФ, ФГОУ "ВУНМЦ Росздрава". - М.: ФГОУ "ВУНМЦ Росздрава", 2008. - 224 с.

14. Питерс-Хармел, Э. Сахарный диабет: диагностика и лечение / Э. Питерс-Хармел, Р. Матур; пер. с англ. под ред. Н. А. Федорова. - М.: Практика, 2008. - 496 с.

15. Хин, П. Сахарный диабет: диагностика, лечение, контроль заболевания: справ./ П. Хин, Б. О. Бем; пер. с нем. под ред. А. В. Древаля. - М.: Бином, 2011. - 272 с.

16. Сахарный диабет и беременность: акушерская тактика [Электронный ресурс], -https://cyberleninka.ru/article/v/saharnyy-diabet-i-beremennost-lechebnaya-taktika (дата обращения: 29.05.2018)

17. Структура развития факторов риска, распространённость, диагностика и методы лечения гестационного сахарного диабета [Электронный ресурс], -https://cyberleninka.ru/article/v/struktura-razvitiya-faktorov-riska-rasprostranennost-diagnostika-i-metody-lecheniya-gestatsionnogo-saharnogo-diabeta-obzor (дата обращения: 28.05.2018)

18. Актуальные проблемы компенсации сахарного диабета при беременности [Электронный ресурс], -https://cyberleninka.ru/article/v/aktualnye-problemy-kompensatsii-saharnogo-diabeta-pri-beremennosti (дата обращения: 29.05.18)

19. Проект российского консенсуса «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» [Электронный ресурс], -https://cyberleninka.ru/article/v/proekt-rossiyskogo-konsensusa-gestatsionnyy-saharnyy-diabet-diagnostika-lechenie-poslerodovoe-nablyudenie (дата обращения: 17.05.2018)

20. Особенности гестационного периода и перинатальные исходы у женщин с гестационным сахарным диабетом [Электронный ресурс], -https://cyberleninka.ru/article/v/osobennosti-gestatsionnogo-perioda-i-perinatalnye-ishody-u-zhenschin-s-gestatsionnym-saharnym-diabetom (дата обращения: 24.05.18)

21. Планирование беременности у женщин с сахарным диабетом [Электронный ресурс], -https://cyberleninka.ru/article/v/planirovanie-beremennosti-u-zhenschin-s-saharnym-diabetom (дата обращения: 26.05.18)

22. Новый подход к своевременной диагностике сахарного диабета во время беременности [Электронный ресурс], -https://cyberleninka.ru/article/v/novyy-podhod-k-svoevremennoy-diagnostike-saharnogo-diabeta-vo-vremya-beremennosti (дата обращения: 17.05.18)



ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Анкета

1. Ваш возраст ____________________________________________

2. Рост____________________________________________________

3. Вес_____________________________________________________

4. ИМТ____________________________________________________

5. Придерживаетесь ли Вы диеты, направленной на снижение веса? _____________________________________________________________

6. Злоупотребляете ли Вы сладкими продуктами? _____________________________________________________________

7. Болеют ли Ваши родственники сахарным диабетом? _____________________________________________________________

8. Если были роды, то укажите количество и вес ребёнка. _____________________________________________________________

9. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями? _____________________________________________________________

10. Какими инфекционными заболеваниями Вы болели в детстве? _____________________________________________________________

11. Отмечалось ли у Вас повышение артериального давления до беременности? ________________________________________________

12. Подвержены ли Вы постоянным стрессам? _____________________________________________________________

13. Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться? _____________________________________________________________

14. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы кровы выше нормы? ______________________________________________________



ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Рекомендуемые и исключаемые продукты беременным при сахарном диабете

Продукты	Рекомедуемые продукты	Запрещенные продукты
Хлеб и мучные изделия	Ржаной, белково-отрубяной, белково-пшеничный, пшеничный из муки 2-го сорта хлеб, в среднем 300 г в день. Не сдобные мучные изделия за счет уменьшения количества хлеба.	Исключают из диеты: изделия из сдобного и слоеного теста.
Супы	из разных овощей, щи, борщ, свекольник, окрошка мясная и овощная; слабые нежирные мясные, рыбные и грибные бульоны с овощами, разрешенной крупой, картофелем, фрикадельками.	Исключают из диеты: крепкие, жирные бульоны, молочные с манной крупой, рисом, лапшой.
Мясо и птица	Нежирные говядина, телятина, обрезная и мясная свинина, баранина, кролик, куры, индейки в отварном, тушеном и жареном после отваривания виде, рубленные и куском. Колбаса диабетическая, диетическая. Язык отварной. Печень - ограниченно.	Исключают из диеты: жирные сорта, утку, гуся, копчености, копченые колбасы, консервы.
Рыба	Нежирные виды, отварная, запеченная, иногда жареная. Рыбные консервы в собственном соку и томате.	Исключают из диеты: жирные виды и сорта рыб, соленую, консервы в масле, икру.
Молочные продукты	Молоко и кисломолочные напитки творог полужирный и не жирный и блюда из него. Сметана - ограниченно. Несоленый, нежирный сыр.	Исключают из диеты: соленые сыры, сладкие творожные сырки, сливки.
Яйца	До 1,5 штуки в день, всмятку, вкрутую, белковые омлеты.	Желтки ограничивают
Крупы	Ограниченно в пределах норм углеводов. Каши из гречневой, ячневой, пшенной, перловой, овсяной крупы; бобовые.	Исключают из диеты или резко ограничивают: рис, манную крупу и макаронные изделия.
Овощи.	Картофель с учетом нормы углеводов. Углеводы рассчитывают также в моркови, свекле, зеленом горошке. Предпочтительны овощи, содержащие менее 5% углеводов (капуста, кабачки, тыква, салат, огурцы, томаты, баклажаны). Овощи сырые, вареные, запеченные, тушеные, реже - жареные.	Исключают из диеты соленые и маринованные овощи
Закуски	салаты из свежих овощей, икра овощная, кабачковая, вымоченная сельдь, мясо, рыба заливная, салаты из морепродуктов, нежирный говяжий студень, сыр несоленый.	Винегрет
Плоды, сладкие блюда, сладости	Свежие фрукты и ягоды кисло-сладких сортов в любом виде. Желе, самбуки, муссы, компоты, конфеты на заменителях сахара: ограниченно - мед.	Исключают из диеты: виноград, изюм, бананы, инжир, финики, сахар, варенье, конфеты, мороженое.
Соусы и пряности	Не жирные на слабых мясных, рыбных, грибных бульонах, овощном отваре, томатный соус. Перец, хрен, горчица - ограниченно.	Исключают из диеты: жирные, острые и соленые соусы.
Напитки	Чай, кофе с молоком, соки из овощей, мало сладких фруктов и ягод, отвар шиповника.	Исключают из диеты: виноградный и другие сладкие соки, лимонады на сахаре.
Жиры.	Несоленое сливочное и топленое масло. Растительные масла - в блюда.	Исключают из диеты: мясные и кулинарные жиры.

Размещено на Allbest.ru

...