Протезирование на имплантатах

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Протезирование на имплантатах - это современная методика протезирования, полностью исключающая необходимость обточки здоровых зубов, что благоприятно сказывается на их состоянии. Более того, имплантат является полноценной заменой здорового зуба, ни в чем, не уступая ему, а, даже превосходя по устойчивости и надежности, что обеспечивает лучшую фиксацию протеза в полости рта.

При необходимости в челюсть вживляется несколько имплантов (обычно достаточно 4-6), на которые устанавливается протез (съемный или несъемный). При этом отпадает необходимость в десневой маске, что особенно актуально для людей, страдающих аллергией на акрил. Имплант выдерживает нагрузку в полтора раза большую, чем выдержал бы настоящий зуб.

К протезированию на имплантах прибегают тогда, когда в полости рта пациента или полностью отсутствуют собственные зубы, или их недостаточно для надежной фиксации, или использование сохранившихся зубов по каким-то причинам нерационально. При полном отсутствии собственных зубов пациента применяется технология несъемного протезирования. Вся работа, как правило, занимает не более 1-й недели.

Такое протезирование проводится на несколько одиночных имплантов. Существует методика условно-несъемного протезирования, при которой конструкция ставится на 2-4 импланта (в пределе - 6-8). Применяется при протезировании совершенно беззубых пациентов. Методика позволяет полностью решить все проблемы с дикцией пациента, восстановить жевательные функции его челюстей и избежать рвотного рефлекса (за счет уменьшения площади протеза в полости рта).

Также применяется комбинированное протезирование на имплантах (когда недостаточно места для установки имплантов, при прогеническом прикусе). В этом случае, опорами при протезировании могут служить как имплатны, так и здоровые сохранившиеся зубы. Наконец, и их произвольное сочетание. При полной вторичной адентии используется технология балочной супраконструкции.

В своей работе мы используем следующую технологию протезирования на имплантах:

· выбор места установки имплантов - правильно выбранные точки позволят сократить их количество при одновременном повышении надежности фиксации зубного протеза

· изготовление временных протезов (на время когда будут приживаться установленные импланты)

· протезирование на имплантах - изготовление пробной металлической конструкции, ее доработка

· непосредственно изготовление постоянного протеза.

Протезирование на имплантах позволяет замещать отдельные зубы или целый зубной ряд (в том числе при полной адентии, т.е. при отсутствии зубов). Используются металлические, металлокерамические, керамические и композитные протезы.

При протезировании на имплантах нами учитываются требования не только к функционалу протеза, но и к его эстетике, внешнему виду. Общий срок службы протеза на имплантах оценивается в 20-25 лет, а время его изготовления составляет 4-6 месяцев.



1. Зубочелюстная система как совокупность анатомических структур лицевого черепа

Зубочелюстная система представляет собой совокупность органов, объединенных анатомически и выполняющих ряд важных для организма функций: пищеварение, дыхание, формирование речи и др.

Она представлена:

1. Скелетом, состоящим из челюстных, носовых и скуловых костей.

2. Зубами (органы, предназначенные для откусывания, раздробления, разжевывания пищи).

3. Органами, предназначенными для захватывания пищи и замыкания ротового отверстия (губы, мимическая мускулатура).

4. Органами, принимающими участие в формировании пищевого комка и обеспечивающими его продвижения в глотку (язык, щеки твердое и мягкое небо, язычок).

5. Жевательной и мимической мускулатурой

6. Тремя парами слюнных желез.

7. Височно-нижнечелюстным суставом.

Все органы челюстно-лицевой области находятся в тесной взаимосвязи между собой. У человека 32 зуба (по 16 на каждой челюсти), которые располагаются на верхней и нижней челюсти. Нижняя челюсть, в отличие от верхней, подвижная благодаря височно-нижнечелюстному суставу.

Подобное выделение только данных анатомических образований может быть объяснено, прежде всего, наличием единых источников их кровоснабжения, иннервации и лимфооттока. Также следует отметить их общее филогенетическое происхождение. Подобная взаимосвязь органов зубочелюстной системы (верхней, нижней челюстей и зубов) приводит к тому, что нарушения, происходящие в одном из них, вызывают изменения строения и функции других.



1.1 Строение челюстей

зубочелюстной протезирование имплантат

Верхняя челюсть (maxilla) занимает значительную часть лицевого черепа. Она принимает участие в образовании стенок полости носа, глазницы, полости рта, подвисочной и крыловидно-нёбной ямок. В ней различают тело (corpus maxillae) и четыре отростка: лобный (processus frontalis), скуловой (processus zygomaticus), альвеолярный (processus alveolaris) и нёбный (processus palatinus). На теле верхней челюсти выделяют четыре поверхности: переднюю (facies anterior), подвисочную (facies infratemporalis), глазничную (facies orbitalis) и носовую (facies nasalis). Передняя (лицевая) поверхность (facies anterior) отделена от подвисочной поверхности скуловым отростком, от глазничной - подглазничным краем (margo infraorbitalis), ниже которого помещается подглазничное отверстие (foramen infraorbitale) для сосудов и нерва. На передней поверхности находится вогнутое кпереди углубление - клыковая ямка (fossa canina).

Медиальный край на границе между передней и носовой поверхностями также вогнут благодаря наличию здесь носовой вырезки (incisura nasalis), которая принимает участие в образовании грушевидной апертуры (apertura piriformis). Подвисочная поверхность, в отличие от передней, выпуклая из-за наличия обращенного кзади бугра верхней челюсти (tuber maxillae). На нем находится несколько маленьких альвеолярных отверстий (foramina alveolaria), через которые входят сосуды и нервы к верхним большим коренным зубам. Глазничная поверхность представляет собой гладкую треугольную площадку, являющуюся составной частью нижней стенки глазницы. Ее медиальный край соединяется со слезной костью и глазничной пластинкой решетчатой кости. Передним краем она граничит с передней поверхностью. В области заднего края начинается подглазничная борозда (sulcus infraorbitalis), которая кпереди переходит в одноименный канал (canalis infraorbitalis). Он открывается на передней поверхности тела верхней челюсти подглазничным отверстием.

Анатомические особенности подглазничного отверстия и канала учитываются при анестезии подглазничного нерва. В 6% случаев может обнаруживаться добавочное подглазничное отверстие. Обычно добавочные отверстия меньше по размерам и чаще располагаются медиальнее и выше основных отверстий на расстоянии 1-18 мм от них. От канала к средним и передним верхним зубам направляются узкие альвеолярные каналы (canales alveolares), содержащие нервы и сосуды. Носовая поверхность участвует в образовании латеральной стенки полости носа. На ней видно большое отверстие неправильной формы - верхнечелюстную расщелину (hiatus maxillaris), которая ведет в гайморову пазуху. На неразобранном черепе это отверстие частично прикрыто нёбной и решетчатой костями, а также нижней носовой раковиной. Между передним краем верхнечелюстной расщелины и задним краем лобного отростка опускается слезная борозда (sulcus lacrimalis). Спереди от нее почти горизонтально расположен раковинный гребень (crista conchalis), который служит для прикрепления переднего конца нижней носовой раковины.

Тело верхней челюсти (corpus maxillae) содержит достаточно большую по объему полость - верхнечелюстную или гайморову пазуху (sinus maxillaris, sinus Highmori). В области медиального края бугра верхней челюсти располагается большая нёбная борозда (sulcus palatinus major). Лобный отросток (processus frontalis) поднимается вертикально от угла, в котором сходятся передняя, носовая и глазничная поверхности тела верхней челюсти. Верхним концом он достигает носовой части лобной кости. По латеральной поверхности отростка, переходя в надглазничный край, спускается передний слезный гребень (crista lacrimalis anterior), который вместе с задним краем отростка ограничивает слезную борозду. На медиальной поверхности располагается решетчатый гребень (crista ethmoidalis), который является местом дополнительной фиксации средней носовой раковины. Он проходит параллельно crista conchalis. Скуловой отросток (processus zygomaticus) начинается от места соединения глазничной, передней и подвисочной поверхностей тела челюсти. Он широкий, короткий, имеет зазубренную поверхность для сочленения со скуловой костью. Альвеолярный отросток (processus alveolaris) является продолжением тела верхней челюсти книзу. Свободный нижний край отростка представлен альвеолярной дугой (arcus alveolaris), в которой имеются углубления для корней зубов - зубные альвеолы (alveoli dentales). Они разделены между собой костными межальвеолярными перегородками (septa interalveolaria). На наружной поверхности отростка имеются альвеолярные возвышения (juga alveolaria), соответствующие отдельным альвеолам. Форма и строение альвеол неодинаковы у различных зубов. Альвеолы двух- и многокорневых зубов имеют в глубине межкорневые перегородки (septa interalveolaria), которые разделя ют альвеолу на камеры для каждого корня зуба. Альвеолы резцов имеют овальные очертания и конусовидную форму. Альвеола клыка также овальная, ее размеры несколько больше. Альвеолы малых коренных зубов несколько сдавлены спереди назад, иногда имеют межкорневые перегородки, разделяющие альвеолу на щечную и язычную камеры. Альвеолы больших коренных зубов самые крупные, их входные отверстия четырехугольные. Они разделяются межкорневыми перегородками на три камеры, из которых две прилегают к преддверной, а одна - к язычной поверхности альвеолярного отростка. Альвеолярный отросток подвержен большим возрастным изменениям, которые обусловлены прорезыванием, развитием и выпадением зубов. У новорожденного отросток развит слабо, в нем расположены альвеолы молочных резцов, клыка и больших коренных зубов, а также постоянного первого большого коренного зуба. Длина альвеолярной дуги у новорожденного равна 35 мм, а у взрослого - 58 мм. Часть альвеолярной дуги, в которой находятся резцы и клыки, увеличивается c 15,5 мм у новорожденного до 21 мм у взрослого. Часть дуги, несущая малые коренные зубы, напротив, уменьшается c 15 до 12 мм. Часть, несущая большие коренные зубы, увеличивается c 5 до 25 мм. При выпадении постоянных зубов их альвеолы атрофируются, а после утраты всех зубов целиком атрофируется альвеолярный отросток и остается лишь базальная дуга. Нёбный отросток (processus palatinus) отходит в виде горизонтальной пластинки от носовой поверхности тела верхней челюсти у места перехода в альвеолярный отросток. Правый и левый нёбные отростки, соединяясь между собой, участвуют в образовании костного нёба.

Задние края отростков соединяются с горизонтальными пластинками нёбных костей. В переднемедиальной части нёбного отростка находится резцовое отверстие (foramen incisivum), которое ведет в резцовый канал (canalis incisivus), открывающийся в полость рта, в свою очередь, одним или двумя отверстиями. Со стороны полости носа отверстие канала парное - в толще кости оба канала обычно сливаются и открываются на костном нёбе непарным резцовым отверстием. В глубине резцового отверстия может находиться до пяти отверстий, которые ведут в резцовые каналы (canali incisive). При наличии нескольких отверстий их каналы обычно сливаются внутри нёбного отростка. Большое нёбное отверстие (foramen palatinum majus) является местом выхода одноименного канала. Его диаметр у взрослых людей колеблется от 3 до 5 мм. В 57% случаев большое нёбное отверстие расположено на уровне третьего моляра, реже на уровне второго. Знание топографии резцового и большого нёбного отверстий необходимы при проведении проводниковой анестезии большого нёбного и носонёбного нервов. Позади большого нёбного отверстия располагаются малые нёбные отверстия (foramina palatina minora), через которые выходят одноименные сосуды и нервы. Почти в 90% случаев имеется одно или два таких отверстия, реже их бывает три или четыре (Kadanoff D., Mutafov S., Jordanov J., 1970). Форма верхней челюсти индивидуально различна. Выделяют две крайние формы ее строения: узкую и высокую, свойственную людям с долихоцефалической формой черепа, имеющих узкое лицо, а также широкую и низкую, обычно встречающуюся у лиц с брахицефалической формой черепа и широким лицом. Доказано, что люди долихоморфного телосложения имеют длинное и узкое (лептопрозопическое лицо), что коррелируется с долихоцефалией. Для этого типа лица характерны длинный и узкий скелет носа, высокие альвеолярные отростки и зубы, удлиненные хоаны, сошник, высокая и узкая верхнечелюстная пазуха.

При брахицефалической форме черепа преобладают поперечные размеры.

Верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris) является самой обширной воздухоносной полостью черепа. Определяется тесная анатомическая связь пазухи с зачатками молочных, а затем и постоянных зубов. В период прорезывания постоянных зубов (от 6 до 13 лет) происходит непрерывное увеличение всех размеров верхнечелюстной пазухи, рост и утолщение ее стенок и дна. Окончательное формирование пазухи наблюдается в возрасте 18-20 лет, после прорезывания верхнего зуба мудрости. Возрастные изменения верхнечелюстной пазухи зависят от нарушения жевательной функции. Выпадение зубов и обусловленное этим уменьшение давления на альвеолярный отросток верхней челюсти приводят к перестройке кости, в результате чего изменяется форма пазухи. Различают медиальную, переднелатеральную, заднелатеральную, верхнюю и нижнюю стенки верхнечелюстной пазухи. Переднелатеральная стенка пазухи располагается между подглазничным краем и альвеолярным отростком верхней челюсти.

В ее толще располагаются передние верхние альвеолярные артерии и ветви подглазничного нерва. Заднелатеральная стенка соответствует бугру верхней челюсти и выпукла по направлению к нему. Вверху она граничит с задними ячейками решетчатой кости. В толще стенки проходят верхние задние альвеолярные артерии, а также ветви подглазничного нерва. Верхняя стенка пазухи является нижней стенкой глазницы. Медиальная стенка образована частью латеральной стенки полости носа, в ней находится отверстие, ведущее в средний носовой ход. Внизу она переходит в нижнюю стенку, являющуюся дном пазухи. Дно пазухи может быть ровным, а может разделяться одной или двумя фронтальными перегородками. Верхнечелюстная пазуха может образовывать углубления или бухты, проникающие в отростки верхней челюсти: лобное углубление (recessus frontalis), скуловое (recessus zygomaticus), альвеолярное (recessus alveolaris) и нёбное (recessus palatinus). Наличие углублений типично для больших пазух, в средних пазухах они слабо выражены, а в малых пазухах отсутствуют. Выделяют трехгранную, четырехгранную, неопределенную и щелевидную формы верхнечелюстной пазухи.

По степени пневматизации выделяют хорошо пневматизированные (гиперпневматизированные), дно которых расположено ниже дна полости носа, умеренно пневматизированные, дно которых расположено на одном уровне с дном полости носа, и слабо пневмати зированные (гипопневматизированные) пазухи, у которых дно расположено выше дна полости носа. При потере зубов существенно изменяются и форма, и степень пневматизации верхнечелюстных пазух.

Так, при полной потере зубов наиболее часто встречаются пазухи трехгранной и неопределенной форм с высокой степенью пневматизации (доля гиперпневматизированных пазух при полной потере зубов составляет 87%). По мере потери зубов верхнечелюстная пазуха и альвеолярный отросток верхней челюсти сближаются друг с другом.

Если для пазухи характерна высокая степень пневматизации, то между ней и альвеолярным отростком остается только тонкая пластинка кости.

Нижняя челюсть (mandibula).

Непарная подковообразной формы подвижная кость лицевого скелета на которой фиксированно большое количество мышц. У эмбриона состоит из двух половин, к концу первого года жизни заканчивается их сращение.

В каждой половине различают тело и два отростка. В теле выделяют нижний край - основание нижней челюсти и альвеолярный край. На передней поверхности тела в средних отделах - подбородочное возвышение а кнаружи тотчас выступает подбородочный бугорок. Кверху и кнаружи от бугорка - подбородочное отверстие (место выхода сосудисто-нервного пучка) соответствует положению 35 и 45 зубов. Кзади от отверстия лежит направленная кверху косая линия, которая переходит в передний край ветви нижней челюсти. На внутренней поверхности вблизи средней линии располагается подбородочная ось. У нижнего ее края углубления - двубрюшная ямка. Над ней с каждой стороны в направлении к ветви нижней челюсти располагается косо идущая борозд - челюстно-подъязычная линия (место начала челюстно-подъязычной и челюстно-глоточной мышц).

При потере зубов или атрофии альвеолярной челюсти эти линии могут создавать препятствия для расположенных съемных протезов. В ветви нижней челюсти различают наружную и внутреннюю поверхности, передний и задние края, венечный и мыщелковый отростки Ветвь поднимается от заднего конца тела нижней челюсти вверх и косо назад, образует с нижним краем тела угол нижней челюсти. Величина его различна на протяжении жизни человека. Так у детей он 140 - 180 градусов, а у взрослых уменьшается до 110 градусов и с потерей зубов вновь увеличивается в пожилом возрасте.

1.2 Общая характеристика зубов человека

Зубы являются составной частью жевательно-речевого аппарата который по современным воззрениям представляет собой комплекс взаимодействующих и взаимосвязанных органов, принимающих участие в жевании, дыхании, образовании голоса и речи.

В этот комплекс входят:

- твердая опора - лицевой скелет и височно-нижнечелюстной сустав;

- жевательные мышцы;

- органы, предназначенные для захватывания, продвижения пищи формирование пищевого комка для глотания, а также звукоречевой аппарат: губы, щеки, небо, язык, зубы.

- органы раздробления и размельчения пищи - зубы;

- органы, служащие для смягчения пищи и ферментативной ее обработки - слюнные железы полости рта.

По форме и функции различают резцы, клыки, малые коренные и большие коренные зубы. У каждого зуба имеются выступающая над десной коронка, охваченная десной шейка и находящийся в зубной лунке корень. Большинство зубов имеют только один корень, некоторые - два или три. Основная масса зуба образована дентином. В области коронки дентин покрыт эмалью, а в области шейки и корня - цементом. Внутри зуба имеется полость, состоящая из полости коронки, переходящей в узкий канал корня зуба, который открывается отверстием на верхушке. Через это отверстие в полость зуба, содержащую пульпу, проходят сосуды и нервы. Корень зуба окружен соединительно-тканным периодонтом, фиксирующим зуб в зубной альвеоле. У человека зубы прорезываются в два периода. У новорожденного зубов нет. В первый период (от 6 мес. до 2 лет) появляются 20 молочных зубов - по 10 на каждой челюсти. Во второй период (от 6-7 до 20 и даже 30 лет) вырастают 32 постоянных зуба. Так называемый зуб мудрости появляется не у всех либо прорезается не полностью. Это связано с индивидуальными особенностями развития человека. Строение зубов обусловлено выполняемой ими функцией. Резцы имеют долотообразную коронку, располагаются спереди по четыре на верхней и нижней челюстях. Клыки - длинные, глубоко сидящие зубы. Резцы и клыки имеют простые одиночные корни, служат для откусывания пищи. Сзади от клыков с каждой стороны на каждой челюсти находятся по два малых и три больших коренных зуба. У малых коренных зубов корень чаще одиночный, у больших коренных зубов верхней челюсти по три корня, а нижней челюсти - по два корня. Жевательная поверхность бугристая. С их помощью пища дробится и размельчается. При болезнях зубов нарушается пищеварение, так как в желудок попадают плохо измельченная пища (недостаточно подготовленная к дальнейшей химической обработке), а также микроорганизмы, которые могут вызвать воспалительные процессы в кишечнике или печени.

Зубы находятся в окружении различных анатомических образований.

Они образуют на челюстях метамерные зубные ряды, поэтому участок челюсти с принадлежащим ему зубом обозначают как зубочелюстной сегмент.

Зубные ряды верхней и нижней челюстей.

Зубные ряды.

Зубные ряды представляют собой единый комплекс, что обеспечивается межзубными контактами, альвеолярным отростком и пародонтом. Значительную роль в устойчивости зубных рядов играют характер расположения зубных рядов, направление их коронок и корней.

Межзубные контакты, обеспечивая единство зубных рядов, придают им при жевании характер органа. Давление, которое оказывается на зуб при жевании, распространяется не только по его корням на альвеолярный отросток, но и на соседние зубы через межзубные контакты. Кроме этого, устойчивость зубного ряда обеспечивается также пародонтом и альвеолярным отростком. Важное значение для связи между отдельными зубами имеет межзубная связка краевого пародонта, которая представляет собой мощный пучок соединительнотканных волокон от цемента корня одного зуба к цементу корня соседнего зуба над вершиной межзубной перегородки. Нижние зубы, кроме этого, обладают дополнительной устойчивостью за счет щечной выпуклости зубной дуги, наклона и формы коронок зубов. Зубы нижней челюсти наклонены коронками внутрь, корнями наружу. Коронки нижних моляров, кроме того, наклонены вперед, а корни назад, что препятствует сдвигу зубного ряда кзади.

Наклон зубов верхней челюсти менее благоприятен для их устойчивости, так как зубы верхней челюсти наклонены коронками кнаружи, а корнями внутрь. Эта особенность компенсируется большим количеством корней у верхних жевательных зубов. Верхний зубной ряд имеет форму полуэллипса, нижний - форму параболы. Кроме зубной дуги, принято выделять альвеолярную и базальную (апикальную) дуги. Альвеолярная дуга - это линия, проведенная по гребню альвеолярного отростка. Базальная дуга проходит по верхушкам корней. Так как на верхней челюсти коронки зубов наклонены кнаружи, а корни - внутрь, зубная дуга верхней челюсти шире базальной. Соответственно, на нижней челюсти - наоборот. По этой причине при полной потере зубов нижняя челюсть выступает вперед (старческая прогения).

Зубны дуги:

1 - зубная

2 - альвеолярная

3 - базальная



Выделяют зубочелюстные сегменты верхней челюсти и нижней челюсти.

В зубочелюстной сегмент входят:

- зуб;

- зубная альвеола и принадлежащая к ней часть челюсти, покрытая слизистой оболочкой;

- связочный аппарат фиксирующий зуб к альвеоле;

- сосуды и нервы.

Поверхность зуба: для удобства описания особенностей рельефа или локализации патологических процессов принято условное обозначение коронки зуба. Различают пять поверхностей:

1. Поверхность смыкания обращена к зубам противоположной челюсти. Она имеется у моляров и премоляров. Эти поверхности называются также жевательными. Резцы и клыки на концах обращенных к антагонистам имеет режущий край.

2. Вестибулярная поверхность ориентированна в преддверии рта. У передних зубов, соприкасающихся с губами, эта поверхность может называться губной а у задних прилегающих к щеке - щечной. Продолжение поверхностей зуба на корень обозначается как вестибулярная поверхность корня, а стенка зубной альвеола, покрывающая корень со стороны преддверия полости рта - как вестибулярная стенка альвеолы.

3. Язычная поверхность обращена в полость рта к языку. Для верхних зубов применимо название небная поверхность. Так же называются поверхности корня и стенки альвеолы направленные в собственно полость рта.

4. Контактная поверхность прилежит к соседнему зубу. Таких поверхностей две: медиальная поверхность обращенная к середине зубной дуги и дистальная. Аналогичные термины используются для обозначения корней зубов и соответствующих частей альвеол.

Распространены также термины обозначающие направления по отношению к зубу: - медиально, - дистально, - вестибулярно, - лингвально, - окклюзально,

- аппикально.

При обследовании и описании зубов употребляют термины: вестибулярная норма, жевательная норма, лингвальная норма. Нормальное называют положение установленное при исследовании.

Совокупность структур, обеспечивающих прикрепление зуба к зубной альвеоле (цемент корня, периодонт, стенка зубной альвеолы, десна) составляет поддерживающий аппарат зуба, или пародонт. Зубной орган - это совокупность зуба и пародонта, то есть зуб, зафиксированный в зубной альвеоле. Зубной орган вместе с участком челюсти, прилежащим к зубу, образует зубочелюстной сегмент. Границей между сегментами является вертикальная плоскость, проведенная через середину межзубного промежутка. Основу каждого сегмента составляет альвеолярный отросток. Выступающие части (коронки) зубных органов, располагающихся в челюстях, образуют зубные ряды - верхний и нижний. Зубная дуга - это линия, проведенная через вестибулярные поверхности режущих краев коронок. Верхний ряд зубов образует верхнюю зубную дугу эллиптической формы, а нижний - нижнюю зубную дугу параболической формы. Кроме зубной дуги, выделяют альвеолярную дугу - линию, проведенную по гребню альвеолярного отростка, и базальную дугу - линию, проведенную через верхушки корней. Десна - это слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки в области зубных ячеек с вестибулярной, язычной и небной поверхностей и охватывающие зубы в области шейки.

В десне различают две части:

1) альвеолярная часть, pars alveolaris (или прикрепленная, pars fixa);

2) краевая часть, pars marginalis (или свободная, pars liber).

Между двумя этими частями десны имеется неглубокая десневая борозда. Слизистая оболочка десны плотно срастается с надкостницей альвеолярных отростков, так как отсутствует подслизистый слой.

Часть десны, располагающаяся между соседними зубами, называется межзубным сосочком. Различают два межзубных сосочка: вестибулярный и язычный или небный, которые соединены друг с другом посредством межсосочковой связки. Слизистая оболочка десны заходит в лунку зуба, образуя десневой желобок. Десневая борозда - это неглубокая щель между поверхностью зуба и свободным краем десны.

Дно десневой борозды в норме находится на уровне пришеечной части эмали зуба. Эпителий десневой борозды переходит на поверхность зуба и плотно срастается с ней (эпителий прикрепления). Десны покрыты многослойным плоским эпителием, который в краевой и альвеолярной частях десны бывает ороговевающим. Соединительнотканная основа десны состоит из двух слоев: подэпителиального и надальвеолярного. Подэпителиальный слой сравнительно рыхлый, имеет много эластических 8 волокон. Надальвеолярный слой содержит функционально-ориентированные пучки коллагеновых волокон, переходящих в периодонт. Десна прикрепляется к альвеолярному отростку и зубу с помощью связок, которые содержат большое количество коллагеновых, эластических и аргирофильных волокон, способствующих ее плотному прилеганию к зубу и равномерному распределению жевательного давления.

Связочный аппарат десны представлен:

1. Луночково-десневые волокна - пучки, идущие от надкостницы альвеолярных отростков в десну и обусловливающие ее неподвижность.

2. Круговые волокна - пучки, охватывающие со всех сторон зуб и укрепляющие десну на шейке зуба.

3. Межсосочковые волокна - пучки, соединяющие вестибулярный и язычный или небный межзубные сосочки. У детей десны сравнительно толще, чем у взрослых. У детей с непрорезавшимися зубами на деснах формируются зубные бугорки, отделенные друг от друга бороздами. Зубные бугорки лучше развиты на нижней челюсти, а также на зачатках коренных зубов.

На свободном крае десен до прорезывания зубов имеются складки слизистой оболочки, которые исчезают при появлении зубов.

Анатомия постоянных зубов.

Резец центральный. Зуб имеет долотообразную уплощенную форму в вестибулярно-лингвально направлении коронку и один хорошо развитый конусообразный корень. Вестибулярная поверхность коронки слегка выпукла. По средней линии имеется продольный валик.

На нетертом режущем крае выражены три зубчика, из которых медиальный выше остальных. На слегка вогнутой язычной поверхности коронки отмечается небольшой бугорок, от которого отходят боковые грани, доходящие до режущего края. Режущий край несколько скошен в дистальном направлении и имеет острый медиальный угол. Корень прямой, слабо уплощен в медиодистальном направлении и отклонен дистально от вертикальной оси зуба. На поперечном срезе он имеет овальную форму с наибольшим диаметром в медиодистальном направлении. В целом полость зуба по форме повторяет внешние очертания коронки и корня. Резец боковой. Долотообразная коронка на режущем крае недавно прорезавшегося зуба также имеет три зубчика. Режущий край из-за хорошо выраженного медиального угла несколько напоминает бугор. Вестибулярная поверхность коронки выпукла. Вогнутость язычной поверхности ограничена гранями коронки. Боковые валики часто сходятся в при-шеечной области, образуя треугольник, на вершине которого расположено углубление в эмали (слепая ямка). Корень имеет выраженную сплющенность в медио-дистальном направлении. На более широких боковых поверхностях определяются продольные бороздки. Верхняя треть корня часто отклонена в дистально-небном направлении. Полость зуба соответствует уменьшенной в размере форме коронки и корня. Боковой резец имеет все три хорошо выраженных признака (угла, кривизны коронки и корня). Аналогично центральному резцу бугоркам режущей поверхности со стороны полости зуба соответствуют три рога пульпы, из которых медиальный выражен наиболее хорошо.

Клык. Занимает угловое положение в челюсти, располагаясь позади бокового резца. У клыка один массивный конусообразный прямой корень с незначительным отклонением его верхушки в дистальном направлении. На поперечном срезе корень имеет круглую или слегка овальную форму. Вестибулярная поверхность коронки выпуклая. На язычной поверхности находится продольный валик, разделяющий коронку на две фасетки, из которых латеральная большей площади.

Продольные эмалевые валики обеих поверхностей коронки переходят в режущий бугор. Боковые грани коронки образуют с режущим краем два угла, из которых медиальный более тупой, чем латеральный. Зуб имеет хорошо выраженные все три признака (угла, кривизны коронки и отклонения корня). Полость зуба повторяет контуры коронки и корня. В свод коронковой полости соответственно проекции бугра коронки вдается острое углубление для рога пульпы.

Премоляр первый. Расположен позади клыка, имеет призматической формы коронку, щечные и язычные поверхности которой выпуклы. На жевательной поверхности имеются два бугра - щечный и небный, из которых первый значительно больше. Между буграми в медиодистальном направлении проходит оороздка (фиссура), которая, не доходя до краев, прерывается небольшими эмалевыми валиками. На жевательной поверхности щечного бугра имеется два ската, из которых медиальный выражен наиболее хорошо. Коронка на поперечном срезе имеет форму вытянутого овала с наибольшим поперечным размером в щечно-небном (вестибулярно-язычном) направлении. Корень уплощён, на его широких боковых поверхностях имеются глубокие продольные бороздки которые в области шейки зуба начинается раздваиваться корень на щечный и язычный (последний выражен лучше). Зуб имеет обратный признак кривизны коронки, т.е. кривизна медиальной части вестибулярной поверхности коронки более полого переходит в контактную поверхность.

Премоляр второй: Коронка призматической формы, на поперечном срезе имеет овальную форму с наибольшим размером в щечно-язычном направлении. На жевательной поверхности. На жевательной поверхности определяется два бугорка, из которых щечный развит лучше.

Бугры разделены между собой поперечной бороздкой проходящей по центру жевательной поверхности и отграниченной от граней коронкинабольшими эмалевами валиками. Корень чаще один конусообразной формы, прямой сжат медио-дистальном направлении с широкими боковыми поверхностями на которых имеются неглубокие продольные бороздки. Иногда ближе к верхушке отмечается раздвоение корня на две верхушки.

Первый моляр. Имеет три корня. Небный более массивный, круглый и прямой, два других, более коротких - щечные (щечно-медиальный и щечнодистальный), сплюснуты с боков, отклонены в дистальном направлении. Медиально-щечный корень развит лучше дистально-щечного. Свод полости зуба соответственно буграм жевательной поверхности имеет четыре углубления для рогов пульпы. Щечные углубления выражены более остальных.

Моляр второй. Кубообразная коронка на жевательной поверхности имеет четыре бугра, разделенных Х-образной фиссурой. Щечные бугры развиты сильнее язычных. Наиболее выражен щечно-медиальный бугор. Количество бугров и расположение фиссур может варьировать. Зуб имеет три корня. Небный наиболее крупный, прямой, хорошо проходим. Оба щечные - медиальный и дистальный - уплощены, с широкими основаниями и оба отклонены в дистальном направлении. Медиальные корни могут иметь несколько корневых каналов и верхушечных отверстий. Моляр третий. Третий моляр может иметь строение, сходное с предыдущим зубом, или значительно варьировать по размерам, форме коронки и количеству корней. Количество бугров и расположение фиссур на жевательной поверхности бывает различным. Зуб имеет тенденцию к редукции, в связи с чем его зачаток иногда отсутствует.

Корни часто сращены между собой в один массивный короткий ствол. Форма полости зуба и количество корневых каналов могут не соответствовать его внешним очертаниям.



2. Материалы и технологии, применяемые для изготовления имплантатов

2.1 Современные технологии протезирования зубов: особенности и преимущества

Инновации касаются, прежде всего, процедуры протезирования. Раньше пациенты надолго откладывали визит к врачу, поскольку знали, что придется длительное время испытывать неприятные ощущения и терпеть боль. Сегодня протезирование является абсолютно безболезненной процедурой, поскольку:

· Появились новые разработки в анестезиологии.

· Стал более совершенным процесс обезболивания.

· Разработаны безопасные даже для детей и беременных женщин анестетики.

Практически все врачебные манипуляции проводятся под местным наркозом. Если есть медицинские показания, лечение и протезирование осуществляется под общим наркозом.

Другой прорыв в развитии ортопедической стоматологии - возможность проведения процедуры протезирования незаметно для окружающих. На период изготовления постоянного протеза пациентам устанавливается временная конструкция, поэтому отсутствуют комплексы, дискомфорт. Это особенно важно для деловых, публичных людей, актеров, журналистов.

Виды протезирования в современной стоматологии

Основой классификации типов протезирования считают место установки искусственных конструкций.

Различают:

· Восстановление зубного ряда верхней челюсти. Корни зубов верхней челюсти располагаются близко к гайморовым пазухам. Если необходимо, после удаления зубов и до начала протезирования могут провести синус-лифтинг. Суть манипуляции - поднятие дна гайморовой пазухи и заполнение образовавшегося места костной тканью. Дополнительная костная ткань необходима в качестве основы для более прочной фиксации искусственных титановых штифтов. Штифты - базис для имплантатов или место для опоры мостовидных протезов.

· Протезирование зубов жевательного отдела. Главная цель процедуры - восстановление жевательной функции. В качестве материала изготовления протезов используется металлокерамика, прочная и эстетичная.

· Протезирование передних зубов. Это та часть зубного ряда, которая обнажается при улыбке и разговоре, поэтому ключевое внимание уделяется естественному виду протезов. Основной материал для протезирования данного типа - безметалловая керамика.

Материалы для протезирования

Бурное развитие современных технологий протезирования зубов происходит, в том числе, благодаря появлению инновационных материалов. Ортопедическая стоматология выдвигает к ним следующие требования:

· Биологическая совместимость с тканями ротовой полости.

· Устойчивость к воздействию слюны и пищи.

· Максимальная приближенность прочности, упругости, эластичности к характеристикам тканей натуральных зубов.

· Неспособность вызывать аллергические реакции и изменять вкусовые ощущения.

· Отсутствие специфического запаха.

Используемые в протезировании материалы отвечают перечисленным критериям в той или иной степени, поэтому протезы имеют различную стоимость и потребительские характеристики.

Более всего существующим требованиям отвечает керамика, из которой выполняются почти все виды несъемных протезов. Для решения проблемы высоких нагрузок керамические коронки стали выполнять на металлической основе. Но такие конструкции не подходят людям с аллергией на металлы, а это, согласно статистике, 20% пациентов.

Инновацией в несъемном протезировании стало появление безметалловой керамики на основе диоксида циркония. Материал используется для протезирования жевательных и передних зубов, он прочен, безопасен, безупречен по эстетическим качествам. Основное ограничение при использовании - высокая стоимость протезов из диоксида циркония.

Инновационные разработки и методики

Компьютерные технологии не обошли стороной ортопедическую стоматологию. Сегодня все этапы изготовления зубных протезов практически полностью автоматизированы.

Основные разработки, применяемые в сети наших клиник:

· 3D проектирование - процесс создания точной копии модели будущей искусственной конструкции при помощи компьютерных программ. Программное обеспечение позволяет учитывать в процессе создания модели индивидуальные особенности пациентов.

· Изготовление протезов из диоксида цикория с использованием систем CAD/CAM. Использование автоматизированного проектирования и подготовки производства с помощью компьютерных технологий позволяет специалистам увидеть модель в нескольких проекциях, на любом этапе внести коррективы, создать сверхсложные профили.

· Программные комплексы для диагностики состояния ротовой полости пациентов, определения степени готовности к протезированию, например, «Cadiax», «Biopack».

· Дентальный 3D томограф - прибор для исследования челюстно-лицевой области, дающий точные трехмерные снимки с минимальной лучевой нагрузкой.

Перечисленные инновации, высокоточное оборудование позволяют создавать зубные протезы, отличить которые от настоящих зубов визуально сможет даже не каждый специалист.

Передовой технологией протезирования является имплантация - способ восстановления зубного ряда, основанный на вживлении в костную ткань титановых штифтов. Штифты могут служить базой для одиночных коронок или объемных искусственных конструкций.

Развитие новых технологий протезирования не останавливается. Каждый день для пациентов открываются новые, более перспективные и финансово доступные возможности. Обращение в нашу клинику - гарантия применения инноваций и передовых методов протезирования во благо вашего здоровья.

2.2 Материалы, применяемые для изготовления имплантатов

Для стоматологической имплантации токсикологической лабораторией ВНИИИМТ разрешено применять в клинике следующие материалы: титан ВТ 1-0, ВТ 1-00, никелид титана, кобальтохромовый сплав (КХС), нержавеющую сталь 40X13, корундовую керамику («Лейкосапфир», «Кадор»).

Все сплавы, применяемые для изготовления имплантатов, обладают свойством образовывать оксидную пленку, которая обеспечивает им хорошие биотолерантные свойства. Несмотря на своеобразный керамический бум, связанный с внедрением керамических имплантатов, металлические имплантаты никогда не потеряют своего значения. Наиболее широкое применение в мире и в нашей стране получили титановые имплантаты. Титан был открыт в 1795 г. М.Н. Claproth. Впервые его использовал для остеосинтеза G. Levanthol (1951). В 1959 г. Л.К. Митюнин защитил кандидатскую диссертацию по применению титановых стержней для остеосинтеза. Титан очень распространен в природе. Важнейшими минералами, содержащими титан, являются титаномагнетиты FeTW3 и FезO, ильменит FeTiO, сфен CaTiSiO5 и рутил TiO2.

Основные месторождения титановых руд находятся на Урале. Металлический титан образуется при спекании под вакуумом металлической губки, полученной восстановлением тетрахлорида титана магнием при температуре 800 - 850°С. Титан плавится при температуре 1690°С, имеет плотность 4,5 г/см. В настоящее время получен титан ВТ 1-0 и ВТ 1-00 (соответственно 99,53 и 99,48% чистоты). Примерно 0,5% составляют примеси железа, азота, водорода, которые ухудшают свойства титана. Концентрация водорода в титане ВТ 1-00 при 20°С составляет 0,002%, а при нагреве до 300°С в нем растворяется около 0,14% водорода. Допустимым насыщением, при котором не уменьшается время до разрушения образца, считается 0,012%. Наступившая водородная хрупкость может быть устранена с помощью вакуумного отжига. Небольшое количество титана высокой чистоты может быть получено йодидным методом. В химическом отношении титан является активным элементом. Благодаря защитной пленке, состоящей из TiO2, он приобретает коррозионную стойкость.

В зависимости от окружающей среды защитная пленка может расти или растворяться в кислотах, реагирующих с титаном, выделяется водород, в связи с чем образуются пленки из гидрида титана, тогда как в азотной кислоте, царской водке или в хромовой кислоте - из TiO2. Ионы фтора, концентрированная серная, концентрированная соляная и щавелевая кислоты образуют с титаном комплексные легкорастворимые соединения и препятствуют созданию защитных пленок. Щавелевая кислота любой концентрации вызывает сильную коррозию титана при температуре выше 35°С.

Коррозионную стойкость титана можно повысить легированием элементами, увеличивающими стойкость и прочность защитной пленки. Небольшие легирующие присадки (до 0,1%) молибдена, циркония, рения, тантала, палладия, платины создают положительные значения электропотенциала титана. Для титана характерны как благородные пассивные потенциалы, так и активное состояние. Пленки быстро образуются на титане в присутствии воздуха и имеют потенциал -100-300 мВ, тогда как стандартный потенциал титана равен 1,65 В. Смещение потенциала в отрицательную сторону, в зависимости от окружающей среды объясняется тем, что скорость растворения пленки превышает скорость ее образования. Потенциал пробоя для титана равен 0,9 В. Маловероятно, что в тканях возникает такая разность потенциалов.

Титан относится к полиморфным металлам и имеет две аллотропические модификации. Исходная а-модификация титана имеет гексагональную плотно упакованную решетку; Р-модификация - это объемно-центрированная кубическая решетка. Температура полиморфного превращения 882,5°С. Титановые сплавы бывают а-, а+Р и P-структуры. В имплантации получили распространение сплавы а- и а+Р-структуры. Титан - практический немагнитный металл и не подвергается коррозии под напряжением. Теплопроводность его в 5 раз меньше, чем железа, почти в 15 раз меньше, чем алюминия, и равняется 0,045 кал/ (см-с-град). Электрическое сопротивление титана сравнительно высокое и в зависимости от примесей изменяется в пределах 40 - 80 1о-ом*ем. Благодаря легкости, коррозионной стойкости, прочности, которая составляет 441 - 588 Н/см, титановые сплавы нашли применение для изготовления имплантатов. Возможна аргонодуговая или газовая (электрошлаковая) сварка титана. В тех случаях, когда требуется высокое качество титана, применяется электронно-лучевая сварка. Другие виды сварки не пригодны для изготовления медицинских изделий.

Изготовление деталей из титановых сплавов методом литья эффективно во всех отношениях. Однако расплавленный титан активно реагирует с материалом отливочных форм. В связи с этим формы изготовляются из специальных материалов на основе графита по методике выплавляемых моделей. Усадка титановых сплавов составляет 2 - 3%. По совокупности литейных свойств титан и его сплавы приближаются к сталям. Литьевой титан для изготовления зубных протезов применяли Г.И. Рогожников, К.И. Черенова, А.М. Огурцов, А.М. Балховских (1983, 1985) - сотрудники Пермского медицинского института. Клинический и лабораторный опыт использования титана открывает большие перспективы в стоматологии. На базе новых металлургических технологий разработаны сплавы никелида титана, имеющие хорошую коррозионную стойкость, пластичность, свойство «памяти». G.F. Andreasen и Т.В. Hilleman в 1971 г. описали успешное применение нитиноловой (никелид титана) проволоки в ортодонтии по разработанной ими методике. Фокуе Сэкио (1982) получил патент на конструкцию эндооссального имплантата из нитинола, где с успехом использовано свойство «памяти» этого вида сплавов. В.Н. Олесова (1985) впервые разработала методику применения эндооссальных имплантатов из пористого никелида титана для протезирования мостовидными протезами концевых дефектов зубного ряда нижней челюсти.

Наблюдение в течение 2,5 лет за 48 зафиксированными мостовидными протезами показало пригодность этого вида имплантатов для широкого клинического применения. Первый патент на КХС получил Е. Haynis в 1907 г. Только в 1931 г. Н. Erdle и К. Prange в США получили патент на сплав «Vitallium» для изготовления каркаса цельнолитого бюгельного протеза на огнеупорной модели. В. 1986 г. A. Venable и В. Stuck на основании 1227 случаев применения сплава «Vitallium» сделали вывод, что он не коррозирует в тканях организма и обладает высокой прочностью. Лишь в 2,3% случаев имели место поломки. КХС применяются для изготовления клапанов сердца, суставов, корпусов имплантируемых стимуляторов, игл для лечения рака изотопом Со и постоянных магнитов (СО - Pt, Со - Sm) с целью фиксации съемных зубных протезов. Сплав «Vitallium» состоит из кобальта (62%), хрома (30%), молибдена (5%), углерода (0,4%) с некоторыми примесями. Аналогичный состав имеют сплавы «Groform» (Великобритания), «Viptam», «Dentitan», «Cromodur», «Vi-comp» (ФРГ). В СССР для стоматологии выпускается КХС, для промышленности - сплав ЛК-4.

Эти сплавы характеризуются хорошим соотношением механических свойств и биологической совместимости; их часто называют стеллитами. КХС имеют температуру плавления около 1400°С, плотность 8,4 г/см, предел прочности 50-70 кг/мм, твердость по Бринелю 250-350 кг/мм, модуль упругости около 22* 10 кг/мм. Согласно данным В.П. Панчохи (1980), литейная усадка КХС за время остывания до комнатной температуры составляет 2,2%. Большим недостатком КХС надо считать очень быстрое образование наклепа, поэтому изготовление деталей из этих сплавов производится методом литья, которое может изменить состав, структуру сплава и его свойства. Прочность КХС зависит от размера зерен и характера распределения карбида. При увеличении содержания углерода сплавы делаются более хрупкими и непригодными для изготовления имплантатов.

Впервые для имплантации нержавеющую сталь применил W. Sherman (1912). Используемая в хирургии нержавеющая сталь содержит около 20% хрома, 14% никеля и 4% молибдена, который обеспечивает коррозионную стойкость. Нержавеющая сталь в основном применяется для изготовления рамочных (ramus frame) и подковообразных (staple bone) имплантатов. По предложению Б.П. Маркова (1986) имплантаты из стали 40X13 вводят под надкостницу. После намагничивания от постоянных магнитов, закрепленных в съемных протезах, они могут обеспечить ретенцию последних. Сталь для имплантации должна содержать не более. 0,08% углерода во избежание коррозии в тканях организма. Снижению процента углерода способствует отжиг в атмосфере чистого кислорода. Стальные имплантаты удобны и просты в применении при импластрукции большого объема. При изготовлении керамических имплантатов наиболее широко применяется окись алюминия. Работы А.А. Брегадзе и др. (1982), L. Smith (1962), S. Sandhous (1969), Н. Kawahara (1972), Т. A. Driskell и соавт. (1973) способствовали внедрению имплантатов из A l, O 3 в клиническую практику.

В зависимости от чистоты и технологии их изготовления возможны монокристаллическая («Сапфир») и поликристаллическая («Кадор») модификация. Керамика имеет хорошую химическую инертность и биологическую совместимость, но присущая ей хрупкость затрудняет применение в клинической практике. «Сапфир» в 4 раза прочнее, что позволяет изготовить более тонкие эндооссальные пластиночные имплантаты. НПО «Монокристаллреактив» УССР и японская фирма «Bioceram» изготовляют из монокристалла ALO3 эндооссальные пластиночные и цилиндрические винтовые имплантаты. Из поликристаллических форм можно отметить имплантаты «Tubingen», «Munchen», «Biolox» (ФРГ), СВС (Швейцария). «Synthodont» (США). Ведутся исследования по увеличению прочности керамики на удар и интегрируемости в тканях. Для этой цели поверхность керамического имплантата делают пористой.

Благодаря научным исследованиям пригодность любого материала для изготовления имплантатов оценивается по следующим показателям:

1) не коррозирует, не вызывает воспалительных процессов окружающих тканей;

2) не вызывает аллергических реакций;

3) не является канцерогенным;

4) не изменяет физических свойств в организме;

5) обладает достаточной механической прочностью;

6) легко обрабатывается;

7) дешево;

8) хорошо стерилизуется.



3. Типы имплантации

Существует множество конструкций имплантатов. Тем не менее, в каждом имеется головка, шейка и тело, которое может быть в виде пластинок, лент с отверстиями или различными фиксаторами.

Как и любое приспособление, имплантат должен отвечать следующим требованиям:

1) выполнять опорную или фиксирующую функцию;

2) не травмировать окружающие ткани;

3) легко вводиться и выводиться из тканей организма;

4) быть доступным для применения широким кругом специалистов;

5) быть устойчивым к поломкам от знакопеременных нагрузок. Известно много классификаций конструкции имплантатов. Из них можно отметить классификации R. Johns (1976), М. 3. Миргазизова (1988) и др. Наиболее простой и удобной, можно считать классификацию, основанную на взаимоотношении имплантата с мягкими и твердыми тканями организма (рис. 1), в соответствии с которой различают пять типов:.

1. Эндодонто-эндооссальная имплантация (рис. 1, а), или, как ее еще называют, эндодонтная, или эндооссальная, стабилизация. Имплантат представляет собой штифт с разными элементами для фиксации его, после того как он проходит в костную ткань через канал зуба. Врачу необходимы хорошие мануальные навыки.

2. Эндооссальная имплантация (рис. 1, б), внутрикостная - это введение имплантата прямо через слизисто-надкостный лоскут в костную ткань. Имплантат может иметь форму спирали, цилиндра, пластинки и применяется на обеих челюстях. На сегодня это наиболее широко применяемый вид имплантации с наилучшими отдаленными результатами.

...