Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Республиканский специализированный и научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии

Реферат

Инфекции мочевыводящих путей

Подготовила: к/о 1-го курса Шукурова М.Р.

Ташкент 2022г.

План

1. Гестационный пиелонефрит

2. Гломерулонефрит

3. Цистит

4. Бессимптомная бактериурия

1. Гестационный пиелонефрит

гестационный пиелонефрит гломерулонефрит цистит бактериурия

Определение

Гестационный пиелонефрит -- это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, возникающий во время беременности, с преимущественным и первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубочков и сосудов почек.

МКБ-10

023.0 Инфекция почек при беременности.

Эпидемиология

ь Частота заболевания гестационным пиелонефритом составляет от 3 до 12%.

ь Пиелонефрит развивается чаше у первобеременных в связи с недостаточностью адаптационных механизмов, присущих организму женщины в это время (передняя брюшная стенка у нерожавших женщин более упругая, что создает большое сопротивление беременной матке, сдавливающей мочеточник и вызывающей стойкое расширение верхних мочевых путей).

ь Изменение анатомии и функции почек во время беременности:

* Размеры почек незначительно увеличиваются.

* Почечные лоханки, чашечки и мочеточники расширяются, особенно справа.

* Снижение перистальтики мочеточников и тонуса мочевого пузыря.

* Почечный кровоток возрастает на 50-80% ,

* Скорость клубочковой фильтрации увеличивается на 50%.

Профилактика

Выявление предрасполагающих к возникновнию гестационного пиелонефрита факторов открывает пути профилактики этого осложнения беременности и оправдывает целесообразность применения женщинам при планировании беременности ультразвукового сканирования почек и бактериологического исследования мочи.

Скрининг

Все беременные дважды в месяц сдают общий анализ мочи.

Классификация

По патогенезу:

* первичный;

* вторичный.

По течению:

* острый;

* хронический.

По периоду:

* обострение (активный)

* обратное развитие симптомов (частичная ремиссия);

* ремиссия (клинико-лабораторная).

По сохранности функции почек:

* без нарушения функции почек;

* с нарушением функции почек.

Сторона с более выраженными клиническими проявлениями:

* левая;

* правая;

* двусторонний процесс.

Этиология

Вызывается разнообразным и возбудителями (бактерии, вирусы,

грибы, простейшие), но чаще кишечной палочкой, энтерококками' протеем, стафило- и стрептококками.

Основные пути распространения инфекции -- гематогенный и восходящий из уретры и мочевого пузыря через мочеточник в лоханку.

Большое значение имеет условно-патогенная флора.

Факторами риска пиелонефрита беременных являются

ь бактериурия и перенесенный ранее пиелонефрит.

ь Бессимптомная бактериурия -- это рост более 100 ООО колоний после посева 1 мл мочи, но не более 10 ООО колоний грамотрицательных бактерий.

Патогенез

В патогенезе гестационного пиелонефрита следует учитывать комплекс факторов, среди которых большое значение имеют анатомическое строение и функциональное состояние мочеполовой системы у женщин, нарушение уродинамики верхних мочевых путей, бессимптомная бактериурия у беременной и бессимптомная бактериоспермия у мужа.

Немалое значение в развитии пиелонефрита имеют инфекционные заболевания, возникающие во время беременности.

Инфицированию верхних мочевых путей у женщин способствует турбулентный характер уродинамики нижних мочевых путей при акте мочеиспускания и активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Для развития острого воспалительного процесса в почке у беременной необходимым условием является стойкое нарушение уродинамики верхних мочевых путей с расширением мочеточника (от умеренно выраженного до значительного) и уростазом. Повышение гидростатического давления в чашечно-лоханочной системе, нарушение органного кровотока благоприятствуют развитию патогенных микроорганизмов.

Факторы риска гестационного пиелонефрита:

* предшествующие инфекции мочевыводящих путей;

* пороки развития почек и мочевых путей;

* мочекаменная болезнь;

* воспалительные заболевания женских половых органов, особенно кольпит;

* бактериальный вагиноз;

* носительство патогенной и условно-патогенной микрофлоры;

* низкий социально-экономический статус;

* СД;

* нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (дилатация и гипокинезия внутриполостной системы почек, мочеточников на фоне метаболических изменений).

Патогенез осложнени Факторы риска гестационного пиелонефрита й гестации

При сочетанном гестозе, который развивается на фоне заболевания почек, исходно имеются множественные нарушения в иммунной системе и системе гемостаза, гиперпродукция катехоламинов, вазопрессина, ренин-ангиотензин-альдостерона, снижение синтеза простагландинов класса Е и кининов.

Артериальная гипертензия формируется не только за счет сосудистого фактора, но и за счет гиперкинетического типа кровообращения, что имеет место чаще всего.

На характер гемодинамики влияют сниженный объем циркулирующей крови (ОЦК), гидремия, тканевые отеки. Резистентность сосудов снижена, а их проницаемость для белка, воды, электролитов повышена.

Сосудистые нарушения проявляются изменениями на глазном дне. В периферических капиллярах -- спазм артериальных и расширение венозных браншей.

Гестоз проявляется либо по типу отечно-нефротической патологии, либо гипертензивной. Иногда возникает «уремическая интоксикация».

В связи с повышенным протеолизом (хронический синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания -- ДВС) возникает гиперкалиемия (брадикардия. аритмия, сосудистая недостаточность) при уровне калия выше 5 ммоль/л.

Интоксикация, анемия ухудшают сократительную способность сердца, может развиться левожелудочковая недостаточность сердца и отек легких. Нарушение метаболизма, анемия могут обусловить тахикардию, аритмию, падение артериального давления (АД).

В период полиурии может возникнуть гиповолемия и артериальная гипотензия. Пульс нитевидный, слабого наполнения, вены спадаются.

Возможны тромбозы (в том числе сосудов почек) и эмболии (в том числе легочной артерии).

При длительном течении гестоза на фоне заболевания почек возникают отек и разволокнение периваскулярной и межуточной ткани, некоронарогенный миокардиосклероз («уремическая миокардиопатия», которая впоследствии перейдет в кардиосклероз).

Грубо изменяется архитектоника капилляров: извиты, аневризматически расширены, местами запустевшие, тромбированы, кровоток нарушен, отмечается «сладж-феномен». Вокруг капилляров -- отек, геморрагии, участки гемосидероза, липидные массы.

Имеются признаки легочной гипертензии, замедление и снижение капиллярного кровотока. Доказано антигенное сходство антипочечной и антилегочной сыворотки, что объясняет сочетанную патологию почек и легких при гестозе.

При гестозе на фоне пиелонефрита жизненная емкость легких не изменена или даже увеличена, но снижен резерв вдоха за счет уменьшения эластичности ткани легкого и нарушения диффузии и перфузии легких. Повышено сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения (М КК) вследствие интерстициального отека легких, увеличения вязкости крови, наличия ДВС-синдрома. Вентиляция легких снижена в нижних и средних зонах. Выявляется гипоксемия и гипоксия, снижена артериовенозная разница кислорода, возникают гипокапния и метаболический ацидоз. Повышенное содержание в крови и тканях гистамина, серотонина, простагландинов класса F может вызвать синдром бронхиальной обструкции.

Гестационный пиелонефрит нередко способствуют поражению печени и органов пищеварения (гастроренальный синдром). В патогенезе этих изменений играют роль сосудистые и трофические нарушения слизистой оболочки пищеварительного канала, изменение белкового, водно-электролитного и кислотно-основного состояния, гиперальдостеронизм, расстройство иммунитета.

Функцию печени нарушают токсическое воздействие мочевины, метилгуанетдин, продукты метаболизма азота, повышенная продукция гастрина и др.

Таким образом, при гестационном пиелонефрите возникает «системность» поражения органов, поэтому присоединение такого иммунокомплексного осложнения, как гестоз, вызывает тяжелые полиорганные нарушения, которые нередко приводят к летальному исходу.

Клиническая картина

Острый неосложненный пиелонефрит.

Клиника, диагностика.

?Неосложненный пиелонефрит определяется как пиелонефрит у небеременных женщин пременопаузального возраста без выявленных урологических нарушений или сопутствующих заболеваний.

?Наиболее частым возбудителем неосложненных ИМВП является E. coli, далее идет Staphylococcus saprophyticus.

?Симптомами, позволяющими заподозрить острый пиелонефрит, служат озноб, боль в поясничной области, тошнота и рвота, лихорадка (температура тела > 38 °С) или болезненность при пальпации в области реберно-позвоночного угла. Пиелонефрит может протекать без признаков цистита.

?Рекомендуется проведение общего анализа мочи с определением количества лейкоцитов и эритроцитов. Возможно выявление пиурии - обнаружение при микроскопии 200 лейкоцитов в поле зрения в осадке, полученном при центрифугировании мочи, или в 1 мл нецентрифугированной мочи.

?Обязательным является посев мочи: выявление уропатогенного микроорганизма в концентрации ?103 КОЕ/мл является клинически значимой бактериурией при остром пиелонефрите с клиническими проявлениями.

?Для исключения обструкции мочевыводящих путей или мочекаменной болезни следует провести УЗИ.

?При сохранении у пациента лихорадки > 72 часов от начала терапии или ухудшении клинического состояния у беременных следует предпочтительно провести магнитно-резонансную томографию во избежание риска облучения плода

По клинической картине различают острый и хронический пиелонефрит.

Острый пиелонефрит встречается у 2--10% беременных женщин, чаще у первобеременных (80%), чем у повторнобеременных (20%).

У первобеременных женщин заболевание проявляется на 4--5-м месяцах беременности, у повторнобеременных -- на 6--8-м месяцах.

Заболевание может проявиться также у рожениц (до 15%) и родильниц (более 20--30%).

Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности имеет типичные особенности.

ь В 1 триместре могут наблюдаться выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота, наружные половые органы, при этом боль напоминает почечную колику.

ь Во II и III триместрах боли обычно менее интенсивные. Возможно преобладание дизурических явлений и вынужденное положение с прижатыми к животу ногами.

При развитии острого пиелонефрита у беременных может преобладать интоксикационный синдром, который затрудняет диагностику.

Беременных с выраженной лихорадкой нередко госпитализируют в инфекционные больницы с диагнозами пищевой токсикоинфекции, гриппа и др. Назначение антибиотиков и химиопрепаратов по поводу редполагаемого, чаще всего респираторного, заболевания несколько смягчает остроту клинического течения пиелонефрита, температура тела снижается до субфебрильной, кратковременно улучшается общее состояние больных. Это приводит к позднему установлению диагноза и задержке госпитализации беременной в специализированный урологический или акушерский стационар.

Осложнения гестации

Беременных женщин с хроническим пиелонефритом и инфекцией мочевыводящих путей выделяют в группу высокого риска по внутриутробному инфицированию, невынашиванию, мертворождаемости и ранней неонатальной смертности.

Угрозу прерывания беременности при пиелонефрите провоцирует

ь болевой синдром,

ь лихорадочное состояние,

ь экзотоксины грамотрицательных микроорганизмов кишечной группы, так как они повышают возбудимость матки.

Критическим сроком обострения заболевания является Il-й триместр беременности (22-28 нед при максимальном подъеме кортикостероидов), а формирование акушерских (угроза прерывания беременности, гестозы) и перинатальных (гипоксия и гипотрофия плода) осложнений -- 21-- 30 нед. Перинатальная смертность составляет 24%.

Пиелонефрит в большинстве случаев сопровождается анемией, которая может осложнять течение беременности, родов и послеродового периода. Пиелонефрит приводит к увеличению частоты развития гестоза, преждевременных родов, хронической плацентарной недостаточности и гипотрофии плода, повышается риск инфекционно-септических осложнений у матери и плода.

К критическим срокам возникновения пиелонефрита относят

ь 32-34-ю неделю, когда матка достигает максимума в размерах, и

ь 39-40-ю неделю, когда головка прижата ко входу в малый таз.

Гестоз -- чрезвычайно частое осложнение беременности при пиелонефрите. При сочетанной форме: отеки в 90% случаев, повышение АД, протеинурия, изменение со стороны сосудов глазного дна.

Пиелонефрит может изолированно сопровождать беременность, тогда отеки не возникают, АД в норме, диурез достаточный, за исключением тяжелых форм пиелонефрита.

Противопоказания для беременности

* Пиелонефрит в сочетании с гипертензией и/или азотемией.

* Пиелонефрит единственной почки.

* Гипертоническая и смешанная формы хронического гломерулонефрита.

* Любая форма гломерулонефрита с признаками азотемии.

Показания к госпитализации

* Обострение пиелонефрита.

* Присоединение гестоза.

* Снижение функции почек.

* Угрожающий выкидыш или угрожающие преждевременные роды.

* Начальные признаки гипотрофии плода.

* Бессимптомные бактериурия или лейкоцитурия, не поддающиеся терапии.

Диагностика

Анамнез

У 69% беременных с острым пиелонефритом в анамнезе имели место заболевания мочевых путей.

Диагностика острого пиелонефрита основывается на результатах

ь общеклинических,

ь лабораторных

ь и других исследований.

Физикальное обследование

ь Симптом Пастернацкого.

Лабораторные исследования

* Клинический анализ крови.

* Биохимический анализ крови.

* Общий анализ мочи.

* Анализ мочи по Нечипоренко.

* Проба Реберга.

* Проба Зимницкого.

* Проба Аддиса--Каковского.

* Проба Амбурже.

* Микробиологическое исследование.

Инструментальные исследования

* Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек.

* Допплерометрия сосудов почек.

* Жидкокристаллическая термография.

* Метод тепловидения.

* Традиционная катетеризация мочеточников.

* Хромоцистоскопия.

* Цистоскопия.

Характерными являются лейкоцитурия и бактериурия.

Нередко имеет место повышенное содержание в крови мочевины и остаточного азота.

Из верхних мочевых путей выделяется гнойная моча, а при хромоцистоскопии из почки, вовлеченной в процесс, краситель не выделяется. Катетеризация мочеточников имеет и лечебное значение, так как устраняет блокаду почки. На ретроградной пиелограмме выявляется симптом «большой белой почки» -- отсутствие выделения из нее контрастного вещества.

Ограниченное применение рентгенологических (обзорная и экскреторная урография) и радионуклидных (ренография, сцинтиграфия) методов при исследовании мочевой системы у беременных обусловлено неблагоприятным воздействием излучения на плод.

Дифференциальная диагностика

С острым аппендицитом, острым холециститом, почечной или печеночной коликой, обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, мочекаменной болезнью, карбункулом почки, общие инфекционные заболевания (пищевая токсикоинфекция, грипп).

Показания к консультации других специалистов

* Консультация терапевта.

* Консультация уролога, нефролога.

Пример формулировки диагноза

Беременность 28 нед. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. Гестационный пиелонефрит в стадии обострения.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии у беременных значительно снижает риск развития пиелонефрита.

Немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита включают адекватный питьевой режим (1,2--1,5 л в сутки), позиционную терапию (коленно-локтевое положение), применение фитотерапии.

Акушерские осложнения:

* угроза прерывания беременности;

* самопроизвольный аборт;

* преждевременные роды;

* гестоз;

* ФПН;

* септицемия и септикопиемия;

* бактериальный шок.

Осуществляются плановые госпитализации. Первая госпитализация в I триместре беременности: в урологическом стационаре проводят тщательное исследование функционального состояния мочевой системы и дают заключение о допустимости сохранения беременности и рекомендации по дальнейшему ведению.

Вторая госпитализация необходима в конце II -- начале III триместра (24--30 нед), когда нередко развиваются острый пиелонефрит и его акушерские осложнения.

Лечение.

?Беременные женщины с острым пиелонефритом требуют особого внимания, поскольку ИМВП могут не только оказывать неблагоприятное влияние на женщин с анемией, почечной и дыхательной недостаточностью, но также и на плод, с увеличением частоты преждевременных родов.

?Острый неосложненный пиелонефрит - показание для госпитализации в стационар и проведения антибактериальной терапии.

?При остром неосложненном пиелонефрите нетяжелой степени (без признаков ССВО) допускается пероральная антибиотикотерапия препаратами защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов.

?Больным с неосложненным пиелонефритом тяжелой степени (с признаками ССВО и/или органной дисфункции), необходимо:

ь вначале назначить внутривенные антибиотики;

ь рекомендованные препараты у беременных: цефалоспорины 2-3 поколения, аминогликозиды и защищенные аминопенициллины в режиме монотерапии или комбинации (цефалоспорины / защищенные аминопенициллины + аминогликозид) (табл. 4);

ь карбапенемы показаны только пациентам, у которых при исследовании мочи выявлены полирезистентные штаммы;

ь выбор препаратов зависит от локальных данных по резистентности и результатов анализа чувствительности;

ь аминопенициллины не рекомендуются рутинно для эмпирической терапии пиелонефрита, учитывая резистентность E. coli к ним по всему миру. Однако их можно применять в отдельных случаях;

ь при симптомах уросепсиса рекомендуется эмпирически назначать препараты, активные против бактерий, вырабатывающих бета-лактамазы расширенного спектра.

ь после улучшения состояния, когда пациенты могут пить воду, их можно переводить на пероральные препараты;

ь нитрофурантоин, фосфомицин и пивмециллинам не показаны для лечения неосложненного пиелонефрита;

ь общая продолжительность антибиотикотерапии - 7-10 дней.

?Посев мочи по завершении терапии не является обязательным.

? Перкутанная нефростомия или установка мочеточникового катетера показана при сохранении лихорадки в течение 3 дней и наличии признаков расширения верхних МВП.

?В случаях рецидивирующего неосложненного пиелонефрита показано повторное культуральное исследование мочи, повторный курс антибактериальной терапии в соответствии с чувствительностью к антибактериальным препаратам. Если рецидив вызван тем же самым уропатогеном, нужно пересмотреть диагноз острого пиелонефрита.

Резюме доказательств по острому неосложненному пиелонефриту:

ь Всем пациентам с острым пиелонефритом в дополнение к общему анализу мочи необходимо выполнять посев мочи на стерильность с определением чувствительности к антибиотикам

ь Пиурия у пациентов с бактериурией при отсутствии признаков или симптомов ИМВП не должна быть расценена как симптоматическая бактериурия или являться показанием к проведению антибактериальной терапии

ь При сохранении фебрильной температуры в течение 72 часов после лечения или подозрении на осложнения, например сепсис, показаны дополнительные методы исследования, включая МРТ без контрастного усиления

Сильная: Для рутинной диагностики необходимо выполнить общий анализ мочи включая оценку эритроцитов, лейкоцитов и нитритов

Сильная: Пациентам с пиелонефритом необходимо выполнять посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам

Сильная: Для исключения обструктивного пиелонефрита необходимо выполнить УЗИ верхних мочевыводящих путей

Полноценная витаминизированная диета (в меню рекомендуют вводить арбуз, виноград, огурцы, дыню, груши, крыжовник, персики, черную смородину, морковь, свеклу), коленно-локтевое положение на 10--15 мин несколько раз в день и сон на здоровом боку, диатермия околопочечной области, питье низкоминерализованных вод, клюквенного морса, мочегонные средства -- сбор трав, толокнянки обыкновенной листья, почечный чай, клюквенный морс.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано:

* если терапия не дает результатов, производят катетеризацию мочеточников с целью восстановления нарушенного пассажа мочи;

* при развитии гнойно-деструктивного воспаления (апостематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки).

В дальнейшем в течение беременности необходим контроль за лабораторными показателями 1 раз в 2 нед, ежемесячно следует проводить микробиологическое исследование мочи и лечение с учетом результатов антибиотикорезистентности.

Обострение во время родов происходит в результате окклюзии мочеточников, поэтому во время родов обязательно назначают спазмолитики.

Лечение после родов проводится в течение 2--3 нед. Рекомендовано обязательное раннее вставание с постели, что способствует лучшему оттоку мочи. Лечение проводится теми же препаратами, но не следует отказываться от эритромицина (имеет очень высокую концентрацию в моче), появляется возможность использовать сульфаниламиды продотированного действия. Критерии выздоровления -- 2--3 нормальных анализа мочи. После выписки поставить на учет к урологу, наблюдать в течение 3--5 лет.

Оценка эффективности лечения

Критерием излеченности является отсутствие лейкоцитурии при троекратном исследовании мочи. Выбор срока и метода родоразрешения При проведении своевременных профилактических мероприятий роды происходят в срок через естественные родовые пути.

2. Гломерулонефрит

Гломерулонефрит -- инфекционно-аллергическое заболевание.

Возбудителем болезни в большинстве случаев является 12-й или 49-й типы гемолитического стрептококка группы А. Это так называемые нефрогенные штаммы стрептококка, чаще всего высеваемые из зева больных острым нефритом.

Развитие гломерулонефрита обычно связано с перенесенными стрептококковыми заболеваниями (ангина, хронический тонзиллит).

МКБ-10

N03.2 Хронический нефритический синдром -- диффузный мембранозный гломерулонефрит.

Эпидемиология

Гломерулонефритом болеют 0,1--0,2% беременных женщин.

Предрасполагающими факторами являются

ь переохлаждение, стрессовые состояния, другие осложнения беременности.

Частота этого заболевания в популяции и среди беременных не увеличивается.

Профилактика

Соблюдение режима труда и отдыха, а также диеты. Избегать переохлаждений и больших физических нагрузок.

Классификация

* Острый гломерулонефрит

? Циклическая форма,

О Ациклическая форма.

* Хронический гломерулонефрит

О- Злокачественная (подострая, быстро прогрессирующая).

? Смешанная.

*0- Нефротическая

? Гипертоническая.

? Латентная.

? Терминальная.

Этиология

Возбудитель -- Я-гемолитический стрептококк. Обычно ему предшествует инфекция (ангины, пиодермии и др.). Нередко источником инфекции являются также стрептококковые кожные болезни (пиодермия, рожа).

Подтверждением стрептококковой этиологии гломерулонефрита служат результаты иммунологического исследования.

Высота титров анти-О-стрептолизина, антигиалуронидазы и антистрептокиназы служит показателем острого воспалительного процесса в почках.

У небольшой части больных возбудителем заболевания является не гемолитический стрептококк, а стафилококк, пневмококк, дифтерийная палочка, зеленящий стрептококк, менингококк, сальмонелла, вирус гепатита В, вирусы острых респираторных заболеваний (ОРЗ) и пр.

Возможно также возникновение вакцинного, сывороточного гломерулонефрита, когда белок вакцин или сывороток играет роль антигена.

Этиологический фактор удается установить у 80-90% больных острым гломерулонефритом и у 5-10% больных хроническим гломерулонефритом. У остальных больных причина болезни остается неизвестной.

Предрасполагает к развитию острого гломерулонефрита охлаждение организма.

Патогенез

В развитии гломерулонефрита имеет значение не непосредственный контакт микроорганизма с тканью почки, а иммуноаллергическая реакция организма на инфекцию.

Свойственный гломерулонефриту латентный период от перенесенного инфекционного заболевания до появления клинических симптомов нефрита характеризуется снижением сопротивляемости организма, изменением его реактивности, с образованием в крови антител к микробам и комплексов антиген-антитело, повреждающих почки, либо аутоантител (комплексы эндогенных антител с белками -- антигенами клубочков), ведущих к развитию нефрита.

Иммунобиологический процесс длится 2--3 нед, прежде чем развиваются гематурия, протеинурия, отеки и гипертензия.

Патогенез осложнений гестации

В патогенезе отеков при гломерулонефрите происходит поражение клубочков почек, что, в свою очередь, ведет к снижению клубочковой фильтрации. В организме задерживаются натрий и вода.

В патогенезе отеков имеет значение увеличение проницаемости капилляров для жидкости и белка, вызванное повышением активности гиалуронидазы, деполимеризующей белково-мукополисахаридные комплексы межклеточного вещества. О порозности сосудистой стенки можно судить по присутствию белка в отечной жидкости. Выход в интерстициальное пространство мелкодисперсных фракций белка уменьшает онкотическое давление плазмы крови, что способствует задержке воды в тканях.

Возникновению отеков у больных гломерулонефритом беременных способствует общность ряда механизмов, вызывающих отеки при гломерулонефрите и присущих беременности. К ним относятся повышенная проницаемость гематканевого барьера и выраженное повышение гидрофильности тканевых коллоидов, повышенная активность системы «гиалуроновая кислота -- гиалуронидаза».

Увеличение гидростатического давления в капиллярах, наблюдающееся при беременности, также способствует возникновению отеков. Снижение клубочковой фильтрации почек во второй половине беременности еще больше ухудшает фильтрационную функцию почек у больных с гломерулонефритом и ведет к задержке жидкости в организме.

Патогенез артериальной гипертензии при остром гломерулонефрите связан с увеличением О Ц К вследствие уменьшения клубочковой фильтрации и ретенции натрия и воды. В результате увеличения притока крови к сердцу возрастает минутный объем крови, при этом периферическое сопротивление кровотоку снижается.

Гломерулонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и особенно на состояние плода. Гестоз развивается почти у половины больных гломерулонефритом. Это осложнение беременности часто возникает раньше обычных сроков (28 нед.). Гестоз так же, как и другие осложнения (преждевременные роды, незрелость плода), находится в прямой зависимости от того, протекает ли гломерулонефрит с повышенным или с нормальным АД. У больных с нормальным АД акушерские осложнения и потери плода и новорожденного в 4 -1 0 раз меньше, чем у больных с гипертензией. Нарушенное при гломерулонефрите маточно-плацентарное кровообращение приводит к ЗРП.

При гипертонической и смешанной формах гломерулонефрита, кроме глубокого нарушения регионарного почечного кровообращения, наблюдаются выраженные патологические изменения в общей системе кровообращения. Это способствует в 6 раз более частому, чем при латентной форме, развитию гестоза, нарушению маточно-плацентарного кровообращения, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и в 10 раз более высокой перинатальной смертности. При этих формах гломерулонефрита продолжение беременности противопоказано.

Больные острым гломерулонефритом в ряде случаев могут доносить беременность до срока родов. Однако при остром гломерулонефрите и обострении хронического нефрита часто возникают гибель плода и преждевременные роды. Заболевание требует длительного интенсивного лечения, которое в ряде случаев небезразлично для плода и дальнейшего развития беременности. В то же время неполноценное лечение способствует переходу болезни в хроническое состояние.

Клиническая картина

Для циклической формы острого гломерулонефрита характерно

ь острое начало, головная боль, боли в пояснице, одышка, отеки на лице, олигурия, повышение АД, развитие лихорадки. Микро- и макрогематурия, протеинурия и цилиндрурия.

Для ациклической формы характерно:

ь постепенное начало, маловыраженные отеки на ногах, слабость, небольшая одышка, протеинурия, гематурия.

Острая фаза острого гломерулонефрита заканчивается к 3-й неделе, полное излечение -- к 9--15-му месяцу.

Острый гломерулонефрит, не вылеченный в течение года, считают перешедшим в хронический нефрит.

Подострый злокачественный диффузный гломерулонефрит в течение 0,5--1,5 лет приводит к гибели больной, развивается у беременныхкрайне редко.

IГипертоническая форма хронического диффузного гломерулонефрита характеризуется повышением АД и небольшими изменениями в моче: протеинурия, цилиндрурия, гематурия невелики и непостоянны, отличается длительным медленным развитием.

Нефротическая форма хронического диффузного гломерулонефрита характеризуется тетрадой симптомов:

ь массивные отеки,

ь выраженная протеинурия,

ь гипопротеинемия и

ь гиперхолестеринемия. АД остается нормальным.

При смешанной форме выражены как воспалительно-сосудистые изменения и связанная с ними гипертензия, так и дистрофические изменения и зависящие от них протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия и отеки. АД умеренно повышенно.

Латентная форма характеризуется скудным мочевым синдромом. Встречается чаще других форм.

Терминальная стадия -- это конечная стадия нефрита. Все формы хронического гломерулонефрита переходят в терминальную стадию.

Частые осложнения беременности при гломерулонефрите: гестоз, Ф П Н , нарушение свертывающей системы крови у женщины, вызывающее преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, анемии беременных.

Острый гломерулонефрит и обострение хронического нефрита являются противопоказанием к беременности и требуют ее прерывания независимо от срока.

Диагностика

Анамнез

Развитие гломерулонефрита обычно связано с перенесенными стрептококковыми заболеваниями (ангина, хронический тонзиллит).

Нередко источником инфекции являются также стрептококковые кожные болезни (пиодермия, рожа).

Фнзикальное обследование

* Симптом Пастернацкого.

* Определение пульса на обеих руках и ногах, измерение АД на обеих руках и ногах (в норме АД на ногах должно быть на 20--40 мм рт.ст. выше, чем на руках).

Лабораторные исследования

Инструментальные исследования

Дифференциальная диагностика

При остром гломерулонефрите проводят дифференциальную диагностику с нефропатией беременных. Хроническую форму гломерулонефрита -- с артериальной гипертензией, с урологическими заболеваниями, нормохромной анемией и др.

Показания к консультации других специалистов

* Консультация уролога, нефролога.

* Консультация терапевта.

* Консультация окулиста.

Ведение и лечение женщин с гломерулонефритом проводят совместно акушер-гинеколог и нефролог.

Пример формулировки диагноза

Беременность 33 нед. Головное предлежание. Хронический диффузный гломерулонефрит, латентная форма. Гестоз.

Лечение

Медикаментозные средства являются основой терапии гломерулонефрита. Однако во время беременности можно применять только симптоматическое лечение.

При легком, латентном течении гломерулонефрита беременные вообще не нуждаются в лекарственной терапии. Антибиотики не оказывают влияния на течение хронического гломерулонефрита, как и удаление инфекционного очага (хронический тонзиллит) не излечивает нефрит.

Тонзиллэктомия имеет важное профилактическое значение, если ее производят в самом начале заболевания, а при хроническом гломерулонефрите удалять миндалины во время беременности нет необходимости.

Патогенетическая терапия вне беременности включает:

* методы, преимущественное действие которых определяется иммунной депрессией (глюкокортикоиды, цитостатики, антилимфоцитарная сыворотка, дренаж грудного лимфатического протока);

* средства преимущественно противовоспалительного воздействия

[ацетилсалициловая кислота (аспирин*), индометацин, ибупрофен];

* прямые (гепарин натрия) и непрямые [фениндион (фенилин*)] антикоагулянты и антиагреганты (дипиридамол);

* аминохинолоны.

Во время беременности из этого перечня можно использовать только ацетилсалициловую кислоту (аспирин*), гепарин натрия и антиагреганты. Остальные препараты противопоказаны вследствие их эмбриои фетотоксического действия.

Кортикостероидные гормоны (преднизолон, триамцинолон и др.) эффективны в больших дозах: 50--70 мг преднизолона в сутки на протяжении 2 нед, затем дозу уменьшают. Но большие дозы глюкокортикоидов противопоказаны во время беременности из-за развития гипотрофии плода, возникновения у него гемолитических реакций и синдрома Кушинга, гипокортицизма, расщепления твердого нёба, гипогликемии, умственной отсталости. Допустимо назначение преднизолона в дозах до 20 мг в I триместре и до 30 мг со 11 триместра беременности. При необходимости применить более высокие дозы беременность противопоказана.

Лекарственное лечение почечной симптоматической гипертензии производится прежде всего антагонистами кальция, Я-адреноблокаторами, диуретиками, а-адреноблокаторами.

К симптоматической терапии относится и лечение анемии при гломерулонефрите. Назначение препаратов железа, витаминов группы В, фолиевой кислоты и других средств часто малоэффективно. Более надежно переливание крови или эритроцитной массы, что нежелательно во время беременности во избежание иммунизации организма антигеном крови донора с последующим мертворождением, бесплодием.

При простудных, особенно стрептококковых, заболеваниях показано лечение антибиотиками, причем такими, которые обладают наименьшим нефротоксическим действием. К ним относятся бензилпенициллин, к которому не развивается «привыкания» стрептококковой флоры, а также эритромицин.

Лечение хронического гломерулонефрита включает и назначение антиагрегантов: теоникола по 0,15 г 3 раза в сутки, пентоксифиллина (трентала*) по 0,1 г 3 раза в сутки, дипиридамола (курантила*) по 0,05 г 4 раза в сутки или никошпана* по 1 таблетке 3 раза в день. Может применяться гепарин натрия или надропарин кальция (фраксипарин*) подкожно. Непрямые антикоагулянты [фениндион (фен ил и н*), аценокумарол (синкумар*) и др.] противопоказаны Ьсременным и родильницам, поскольку могут вызвать у плода и новорожденного геморрагический синдром, снижение уровня протромбина и смерть.

3. Цистит

Цистит -- это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Самый распространненый вариант инфекции мочевыводящих путей у женщин.

МКБН-10 030. Цистит.

Эпидемиология

Острый цистит развивается у 1--3% беременных женщин. Частота острого цистита у женщин составляет 0,5--0,7 эпизода заболевания на 1 женщину в год.

Профилактика

В профилактике циститов важную роль играют соблюдение правил личной гигиены, своевременное лечение воспалительных заболеваний, нарушений уродинамики, предупреждение переохлаждения, лечение запоров и гинекологических заболеваний.

Скрининг

В I и во II триместрах беременные женщины сдают общий анализ мочи дважды в месяц, в III триместре -- каждые 10 дней.

Классификация

По течению;

* Острый.

* Хронический.

По происхождению:

* Первичный.

* Вторичный.

По этиологии и патогенезу:

* Инфекционный.

* Химический.

* Лучевой.

* Паразитарный.

* Аллергический.

* Обменный.

* Ятрогенный.

* Нейрогенный.

По локализации и распространенности:

* Диффузный.

* Шеечный.

* Тригонит.

По характеру морфологических изменений:

* Катаральный.

* Геморрагический.

* Язвенный.

® Фибринозно-язвенный.

* Гангренозный.

* Инкрустирующий.

* Опухолевой.

* Интерстициальный.

Этиология

Различают циститы инфекционной и неинфекционной природы.

Циститы неинфекционного происхождения возникают при раздражении слизистой оболочки мочевого пузыря выделяющимися с мочой химическими веществами, в том числе ЛС при их длительном применении в больших дозах, при повреждении слизистой инородным телом (мочевым камнем).

Инфекция может быть занесена в мочевой пузырь при катетеризации его для забора мочи. Особенно опасна катетеризация мочевого пузыря у беременных женщин и родильниц, когда имеется снижение его тонуса.

В большинстве случаев к первоначально асептическому воспалительному процессу вскоре присоединяется инфекция.

При циститах инфекционной природы, которые встречаются намного чаще циститов неинфекционного генеза, возбудителями чаще бывают кишечная палочка (80%), клебсиелла (3,7%), стафилококк (5%), стрептококк (2,5%), энтерококк (2,2%) и вульгарный протей (8,2%), иногда газопродуцирующие микроорганизмы. Нередко встречаются циститы, непосредственно связанные с половыми инфекциями, например уреаплазмами, микоплазмами, хламидиями, гонореей. Возбудителями циститов могут быть туберкулезные микобактерии (М БТ) и редко бледная трепонема.

Патогенез

Инфекционные циститы могут возникать восходящим, нисходящим, гематогенным, лимфогенными контактными путями.

Инфекция попадает в мочевой пузырь женщины из мочеиспускательного канала. У женщин он короткий, широкий, и бактериям пробраться по нему очень легко. В уретру же бактерии попадают чаще всего из влагалища.

В норме во влагалище женщины обитает микрофлора, основу ее составляют так называемые лактобактерии, или папочки Додерлейна, также небольшое количество бифидобактерий и некоторых других микроорганизмов. Все эти микробы находятся в экологическом равновесии, их численность строго контролируется друг другом, и они не позволяют появиться во влагалище ни одному другому микроорганизму.

Под влиянием различных факторов может произойти нарушение этого равновесия. Факторы эти самые различные -- от стрессов и переохлаждений до горманальных изменений, беременности. Нарушение равновесий заключается в том, что колония одних микроорганизмов вырастает в больших количествах и подавляет все остальные. Это могут быть грибы рода Candida, гарднереллы и практически любые мокроорганизмы, обладающие патогенной активностью. Нередко дисбактериозу влагалища сопутствует дисбактериоз кишечника.

Слизистая оболочка мочевого пузыря обладает значительной стойчивостью к инфекции, поэтому одного его инфицирования недостаточно для развития цистита. В развитии цистита, помимо инфекции, важную роль играют дополнительные предрасполагающие факторы:

* частое переохлаждение организма;

* гиповитаминоз, хроническое переутомление;

* анатомические аномалии;

* несоблюдение норм личной гигиены;

* беспорядочная половая жизнь;

* вторичный иммунодефицит;

« оперативные вмешательства;

* гормональные нарушения;

* гиподинамия и др.

Патогенез осложнений гестации

При беременности цистит может возникнуть вследствие изменения гормонального гомеостаза: повышенная экскреция прогестерона подавляет контрактильность гладкой мускулатуры не только матки, но и других гладкомышечных структур, в том числе и мочевого пузыря.

В отсутствие инфекции это ни к каким осложнениям не приводит, а при урогенитальном бактерионосительстве, бактериальном вагинозе пониженный тонус мочевого пузыря и наличие «термостатных» условий (t 37 С и достаточная влажность) способствуют реализации инфекции в воспалительном процессе.

Если женщина страдает хроническим циститом, весьма вероятно, что во время беременности произойдет его очередное или внеочередное обострение. На фоне беременности изменяется гормональный фон организма, нарушение микрофлоры влагалища чаще всего усугубляется, иммунитет организма снижается -- все это создает условия для сильного обострения цистита. Структурные и физиологические изменения различных отделов мочевыводящей системы (физиологический гидронефроз беременности, физиологический гидроуретер беременности, снижение тонуса мочевого пузыря с увеличением его емкости и тенденцией к неполному опорожнению), а также изменения химического состава мочи (глюкозурия, увеличение pH мочи) связывают с комбинированным воздействием ряда механизмов: гестационными гормональными сдвигами (увеличение уровней прогестерона, эстрогенов, хорионического гонадотропина, простагландина Е2), механической компрессией мочеточников беременной маткой, гипертрофией продольных мышечных пучков в нижних отделах мочеточников. Эти факторы при гестации способствуют рецидивирующему характеру течения цистита у беременных.

Послеродовой цистит возникает в связи с особенностями течения родового акта при попадании в мочевой пузырь кишечной палочки, реже стафилококка и стрептококка.

Для развития заболевания необходимо наличие предрасполагающих факторов, из которых основными являются задержка мочи в мочевом пузыре и изменения слизистой оболочки стенки мочевого пузыря при длительном течении родового акта и травме.

Во время родов продвижение плода по родовым путям приводит к нарушению кровообращения в мочевом пузыре и малом тазе, что является дополнительным предрасполагающим фактором в возникновении острого цистита.

Согласно правилам ведения родов, сразу после рождения ребенка всем женщинам в мочевой пузырь вводят катетер, так как наполненный мочевой пузырь мешает сокращению матки, катетеризация может способствовать проникновению возбудителя в мочевой пузырь

В первые несколько суток после родов возможно отсутствие позывов на мочеиспускание в результате сдавления нервных окончаний, иннервирующих мочевой пузырь во время родов. Ввиду этого роженице рекомендуют опорожнять мочевой пузырь через каждые 2 ч. Если молодая мама об этом забывает, то накапливается большое количество мочи, что также является предрасполагающим фактором для воспаления мочевого пузыря.

Клиническая картина

По течению различают острый и хронический цистит.

Острый цистит возникает обычно внезапно, через некоторое время после переохлаждения или воздействия другого провоцирующего фактора.

Основными его симптомами являются частые и болезненные мочеиспускания, боли внизу живота, пиурия. Интенсивность болей при мочеиспускании нарастает. Боль может принимать почти постоянный характер, но чаше связана с актом мочеиспускания и возникает в начале, конце или на протяжении всего акта мочеиспускания. В связи с учащенными императивными позывами к мочеиспусканию больные не в состоянии удерживать мочу.

Выраженность клинических признаков при остром цистите различна. В некоторых более легких случаях больные ощущают лишь тяжесть внизу живота. Умеренно выраженная поллакиурия (учащенное мочеиспускание) сопровождается небольшими болями в конце акта мочеиспускания. Иногда эти явления наблюдаются в течение 2--3 дней и проходят без специального лечения. Однако чаще острый цистит даже при своевременно начатом лечении протекает 6--8 дней, иногда 10-15 дней. Более длительное течение свидетельствует о начале сопутствующего заболевания, поддерживающего воспалительный процесс, и требует дополнительного обследования.

Для тяжелых форм острого цистита характерны высокая температура тела, выраженная интоксикация, олигурия. Продолжительность заболевания в этих случаях значительно увеличивается, возможно развитие тяжелых осложнений.

По локализации воспалительных процессов в области шейки мочевого пузыря боли самого интенсивного характера возникают в конце акта мочеиспускания, что связано с тенезмами и судорожным сокращением сфинктера мочевого пузыря. Больные вынуждены часто порожнять мочевой пузырь, и тогда боль носит постоянный характер.

Помимо пиурии (лейкоцитурии), при остром цистите возможна макроскопическая и микроскопическая гематурия (примесь крови в моче).

Гематурия, как правило, терминальная (в конце акта мочеиспускания), что связывают с травматизацией воспаленной слизистой оболочки шейки мочевого пузыря и треугольника Льето в конце акта мочеиспускания.

Симптомами послеродового цистита являются задержка мочеиспускания, болезненность в конце акта мочеиспускания, мутность передней порции мочи.

Клиническая картина хронического цистита разнообразна и зависит от этиологического фактора, общего состояния больного и эффективности проводимого лечения. Основные клинические симптомы те же, что и при остром цистите, но выражены слабее. Хронический цистит протекает либо в виде непрерывного процесса с постоянными, более или менее выраженными жалобами и изменениями в моче (лейкоциту рия, бактериурия), либо имеется рецидивирующее течение с обострениями, протекающими аналогично острому циститу, и ремиссиями, во время которых все признаки цистита отсутствуют.

Осложнения гестации

Нелеченые инфекции мочевого пузыря (циститы) в период беременности могут стать причиной угрозы прерывания беременности и преждевременных родов.

Бактерии могут переместиться вверх по мочеточникам к почкам, провоцируя острый пиелонефрит и все осложнения, характерные для острого пиелонефрита.

Диагностика

Анамнез

Имеют значение анамнестические данные о внезапном остром начале и быстрые нарастания признаков с максимальной их выраженностью в первые дни (при остром цистите) или о ранее существовавшем цистите (при хроническом цистите).

Физикальные обследования

* Пальпация мочевого пузыря.

* Перкуссия мочевого пузыря.

Лабораторные исследования

* Общий анализ мочи.

* Клинический анализ крови.

* Анализ мочи по Нечипоренко.

* Проба Зимницкого.

* Бактериологическое исследование мочи для выявления возбудителей.

* Исследование микрофлоры влагалища на дисбактериоз.

* Полимеразная цепная реакция (ПЦР) на инфекции, передающиеся половым путем: хламидии, гонококки, трихомонады.

* Определение глюкозы в сыворотке крови.

Инструментальные исследования

* УЗИ почек и мочевого пузыря.

* УЗИ органов малого таза.

* Цистоскопия.

* Катетеризация мочевого пузыря (как с диагностической, так и с лечебной целью).

* Биопсия мочевого пузыря (по показаниям).

Цистоскопию при остром цистите обычно не производят во избежание обострения процесса. При хроническом цистите цистоскопия выявляет отек, гиперемию, кровоточивость, неровность слизистой за счет участков утолщения, участки, покрытые фибринозно-гнойными пленками, изъязвлениями.

Дифференциальная диагностика

Острый цистит следует дифференцировать с целым рядом заболеваний других органов, почек, с камнями мочевого пузыря, цисталгией, уретритом и заболеваниями женской половой сферы.

При наличии камней в мочевом пузыре симптомы весьма похожи на жалобы больных при цистите. Вместе с тем при камнях мочевого пузыря боль часто появляется при ходьбе или тряской езде. Она имеет характерную иррадиацию -- в область промежности. Расстройство мочеиспускания проявляется учащением позывов, усилением их при передвижении тела. Во время сна боли прекращаются.

Цистит может быть первым клиническим проявлением пиелонефрита. Характерным проявлением острого пиелонефрита являются внезапное повышение температуры тела до 38--39 °С и выше, сопровождающееся «потрясающим» ознобом. Нередко больные жалуются на боль в поясничной области, тошноту, рвоту. Важно помнить, что острый пиелонефрит является экстренной патологией и прямым показанием для госпитализации в стационар.

Для уретрита характерно болезненное мочеиспускание и выделение гноя из уретры. Уретрит может сочетаться с цервицитом или бартолинитом. Наиболее частыми причинами уретрита являются урогенитальный хламидиоз, урогенитальный микоплазмоз или гонорея.

При вульвовагините наблюдается зуд и жжение в области вульвы, усиливающиеся при мочеиспускании, гноевидные выделения из влагалища. Наиболее частой причиной вульвовагинита являются генитальный герпес, урогенитальный кандидоз, урогенитальный микоплазмоз, урогенитальный хламидиоз.

Пример формулировки диагноза

Беременность 34 нед. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. Острый цистит.

Острый неосложненный цистит.

Эпидемиология, этиология.

?Почти у половины женщин в течение жизни развивается не менее одного эпизода цистита. К 24 годам примерно 1/3 женщин хотя бы один раз болели острым циститом. Факторы риска включают половой акт, использование спермицидов, нового полового партнера, анамнез ИМВП у матери и эпизод ИМВП в детском возрасте.

?Наиболее частым возбудителем неосложненных ИМВП является E. coli, далее идет Staphylococcus saprophyticus.

Диагностика и лечение.

?Диагноз острого неосложненного цистита может быть установлен с высокой вероятностью при наличии ирритативных симптомов мочеиспускания (дизурия, частые позывы) и отсутствии отделяемого из влагалища или раздражения в нем.

? Посев мочи на стерильность при остром цистите рекомендуется всем беременным женщинам.

? На основании бактериурии ?103 КОЕ/мл и выше в моче, собранной при самостоятельном мочеиспускании, можно поставить микробиологический диагноз у женщин с клиникой острого неосложненного цистита.

...