Инфекции мочевыводящих путей

?Женщинам с атипичными симптомами острого неосложненного цистита, с рецидивирующим течением острого неосложненного цистита, а также при неэффективности проводимой терапии, необходимо применять дополнительные методы исследования (соскоб из уретры на ИППП методом ПЦР, ИФА, при необходимости - применение серологических методов диагностики).

?Для лечения цистита при беременности рекомендуется короткий курс пероральной антибактериальной терапии (аналогичной таковой при бессимптомной бактериурии - табл. 4), потому что клиническая эффективность намного выше у тех женщин, которые получали антибиотики, по сравнению с плацебо.

?Посев мочи по завершении терапии не является обязательным.

?При рецидивирующем цистите следует предположить, что уропатоген не чувствителен к применяемому антибиотику. Необходимо провести культуральное исследование мочи с определением чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам и повторную терапию другим антибактериальным препаратом в течение 7 дней.

Резюме доказательств по острому неосложненному циститу:

Точная диагностика неосложненного цистита основана на тщательном сборе анамнеза симптомов нарушенного мочеиспускания и отсутствии выделений из влагалища или других симптомов вагинита.

Сильная: Беременным женщинам рекомендуется выполнять посев мочи.

4. Бессимптомная бактериурия

Под бессимптомной бактериурией понимают бактериурию, количественно соответствующую истинной (более 100 000 бактерий в 1 мл мочи) минимум в двух пробах при отсутствии клинической симптоматики инфекции.

МКБ-10 023.0 И нфекция почек при беременности.

Эпидемиология

Выявляется у 6% (2--11%) беременных в зависимости от их социально-экономического положения

Во многих случаях бактериурия предшествует беременности, а ее частота примерно одинакова у беременных и небеременных женщин данной популяции. Частота бактериурии растет параллельно с интенсивностью половой жизни. Бедность, нищета повышает частоту бактериурии в 5 раз.

У беременных с бактериурией, особенно с бактериурией, трудно поддающейся излечению, часто (8--33%) выявляются рентгенологические признаки хронического пиелонефрита. У женщин с бактериурией наблюдается высокая частота врожденных аномалий мочевыводящих путей, нефролитиаза, расширения мочеточника.

Профилактика

В перечень обязательных методов диспансерного обследования, которые следует повторять ежемесячно, должны быть включены клинические и биохимические анализы крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек и плода. Проведение курсов антибактериальной терапии снижает риск развития гнойных форм острого пиелонефрита, гипотрофии плода и преждевременных родов, которые отмечаются более чем у 30% беременных с нелеченой бактериурией.

Скрининг

В качестве скрининг-теста при массовых обследованиях беременных наиболее проста и экономически оправдана реакция с трифенилтетразолийхлоридом. Количество положительных результатов данного теста при определении истинной бактериурии (105 и более в 1 мл мочи) составляет 90% и более.

В целях профилактики острого пиелонефрита всех беременных во время их первого посещения женской консультации следует направлять на бактериологическое исследование мочи.

Классификация

Не имеется.

Этиология

Основным возбудителем бессимптомной бактериурии является E. coli. Реже выделяются другие представители семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.), а также Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis и стрептококки группы В.

Патогенез

Персистированию бактериурии способствуют как особенности организма «хозяина» (дефекты местных защитных механизмов -- недостаточная выработка нейтрализующих антител) и глюкозурия, ускоряющая оактериальный рост, так и особенности микроорганизма, обладающего определенным набором факторов вирулентности (адгезины, гемолизин, К-антиген и др.).

Патогенез осложнений гестации

Беременность сама по себе не повышает частоту бактериурии, но при ее наличии способствует развитию пиелонефрита. На частоту бактериурии у беременных оказывает влияние анатомо-функциональное состояние мочевых путей: расширение чашечно-лоханочной системы почки и недостаточность сфинктерного механизма мочевого пузыря.

Факторы, предрасполагающие к развитию бактериурии при беременности вследствие действия прогестерона на мышечный тонус мочеточников и их механической обструкции растущей маткой:

* замедляется скорость пассажа мочи ввиду снижения тонуса и перистальтики мочеточников;

* расширяются почечные лоханки и верхние отделы мочеточников,

формируется физиологический гидронефроз беременных;

* снижается тонус мочевого пузыря, растет количество остаточной мочи, что способствует пузырно-мочеточниковому рефлюксу

и восходящей миграции бактерий в верхние отделы мочевыводящих путей;

* меняются физико-химические свойства мочи, способствующие бактериальному росту: растет pH, концентрация эстрогенов, возможна глюкозурия.

Следует отметить, что медуллярные отделы почек особенно чувствительны к инфекции, так как их гипертоническая среда препятствует миграции лейкоцитов, фагоцитозу, действию комплемента.

Нет научных доказательств тому, что бактериурия предрасполагает к развитию анемии, гипертензии или преэклампсии, хронических болезней почек, амнионита, эндометрита.

Беременные с бактериурией имеют повышенную частоту абортов и мертворождений, а лечение заболевания существенно не влияет на эту зависимость.

Уровень неонатальной смертности и недонашивания повышается в 2--3 раза. Бессимптомная бактериурия может обусловливать наступление преждевременных родов, и местно или системно вырабатываемые простагландины являются важными медиаторами сократительной активности матки.

Клиническая картина

Бессимптомная бактериурия не имеет существенного клинического значения. Подавляющее большинство беременных с бактериурией могут быть выявлены при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, и лишь у 1% бактериурия развивается в более поздние сроки

Осложнения гестации

* Угроза прерывания беременности.

* Анемия беременных.

* Гестоз.

* Угроза преждевременных родов.

* ФПН.

* Гипотрофия плода.

* Гибель плода.

Диагностика

Анамнез

У большинства пациенток бактериурия отражает колонизацию периуретральной области, имевшуюся до беременности, и рассматривается как фактор риска острого гестационного пиелонефрита у 30--40% женщин с нелеченной до беременности бактериурией

Физикальное обследование

Лабораторные исследования

Инструментальные исследования

Дифференциальная диагностика

Причиной бактериурии может быть загрязнение проб мочи, которое следует подозревать, если высеваются различные возбудители или неуропатогенные микроорганизмы. Бессимптомная бактериурия может быть признаком своевременно недиагностируемого до беременности бактериального вагиноза, встречаемого примерно у 20% беременных женщин.

Показания к консультации других специалистов

* Консультация терапевта.

* Консультация уролога, нефролога.

Пример формулировки диагноза

Беременность 12 нед. Угроза прерывания беременности. Бессимптомная бактериурия беременных.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Лечение бактерии в ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70-80% случаев, а также 5-10% случаев недонашивания.

Эпидемиология, этиология.

?Рост бактерий в моче, не сопровождающийся симптомами, или бессимптомная бактериурия, часто встречается и связан с колонизацией комменсалами. Бессимптомная бактериурия может защищать против суперинфекции с развитием симптоматической ИМВП, вследствие чего лечение бессимптомной бактериурии рекомендуется проводить только в случае подтвержденной для пациента эффективности во избежание риска роста устойчивости к антибиотикам и эрадикации потенциально «протективных» штаммов.

?Частота бессимптомной бактериурии у здоровых женщин пременопаузального возраста составляет 1-5%, с увеличением показателей у практически здоровых женщин и мужчин пожилого возраста до 4-19%, больных с сахарным диабетом - 0,7-27%, беременных женщин - 2-10%, пожилых лиц, проживающих в домах престарелых, - 15-50% и пациентов с повреждением спинного мозга - 23-89%.

Диагностика.

?Бессимптомная бактериурия диагностируется на основе бактериологического исследования мочи, если в 2 последовательных образцах мочи (с интервалом в 24 часа), собранных во время самостоятельного мочеиспускания, обнаруживается одинаковый возбудитель в концентрации ?105 КОЕ/мл или если в одном образце мочи, взятом катетером, концентрация уропатогена ?102 КОЕ/мл.

?Если высеивается микроорганизмы, продуцирующие уреазу в т.ч. Proteus mirabilis, то необходимо исключить наличие конкрементов в мочевыводящих путях.

?Рекомендуется проводить скрининг бессимптомной бактериурии у беременных женщин в I триместре

Лечение.

?Всем беременным, роженицам и родильницам с бессимптомной бактериурией показана антибактериальная терапия. Антибактериальная терапия статистически значимо снижает число симптоматических ИМВП по сравнению с плацебо или наблюдением.

?Для лечения бессимптомной бактериурии при беременности рекомендуется короткий курс антибактериальной терапии.

?Посев мочи по завершении терапии не является обязательным

Принципы лечения

* Усиление пассажа мочи.

* Снижение PH (клюквенный морс).

* Короткий курс лечения per os (1--3 нед) ампициллином, цефалоспоринами или нитрофуранами столь же эффективен в устранении бактериурии (79-90% ), как и постоянный прием антимикробных средств.

* При беременности лечение однократной дозой препарата недостаточно эффективно.

* Ни один препарат не имеет преимущества перед другими, и выбор препарата для начала лечения осуществляется эмпирически.

* При выявлении бактериурии лечение начинается с 3-дневного курса антибактериальной терапии с последующим ежемесячным культуральным исследованием мочи для контроля за возможным рецидивом заболевания.

* При повторном выявлении бактериурии (16--33%) необходимо назначать поддерживающую терапию до окончания беременности и еще 2 нед после родов: однократный прием препарата вечером после еды.

* Рекомендуется назначать поддерживающее лечение на основании чувствительности выявленных в моче мокроорганизмов к антибиотикам.

* Возможным вариантом ведения возвратной бактериурии являются повторные короткие курсы уросептиков.

Оценка эффективности лечения

В период наблюдения необходимо запланировать два посещения: первое через 7--10 дней, второе -- через 28--42 дня после завершения лечения.

Бактериологическая эффективность оценивается во время каждого визита по следующим критериям:

* выздоровление (стерильные посевы мочи или наличие бактерий в моче в концентрации менее 103 КОЕ/мл);

* персистенция инфекции (определение того же возбудителя в моче в концентрации 103 КОЕ/мл и более);

* реинфекция (обнаружение в моче нового вида бактерий в концентрации 103 КО Е/мл и более во время любого посещения).

Выбор срока и метода родоразрешения

При своевременных профилактических мероприятиях роды происходят в срок через естественные родовые пути.

КС только по акушерским показаниям.

Список литературы

1. Апресян С.В., Радзинский В.Е. Беременность и роды при экстрагенитальной патологии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009:75-169

2. Внутренние болезни Елисеев, 2021 год

3. Национальные протоколы Инфекции мочевыводящих путей во время беременности, 2021 год

Размещено на Allbest.ru