В качестве углеводного компонента используется в основном лактоза или ее комбинация с мальтодекстрином (до 25%), обладающим бифидогенным действием и снижающим осмолярность продукта. Ряд продуктов содержит галакто и фруктоолигосахариды, обладающие пребиотическими свойствами и способствующие избирательному росту в кишечнике индигенной флоры, преимущественно бифидобактерий. Некоторые продукты содержат лактулозу, также являющуюся пребиотиком («Семпер Бифидус 1, 2»).

В последнее время в ряд продуктов («Агуша Gold» 1 и 2, «Нутрилак Премиум» 1 и 2, «Симилак Премиум» 1 и 2) введен каротиноидлютеин, обнаруженный в женском молоке. Он составляет основу желтого пятна сетчатки глаза, защищая ее от повреждающего воздействия голубого света и свободных радикалов, образующихся под его воздействием.

Все смеси содержат необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первых месяцев жизни, обеспечивающих оптимальное формирование и функционирование различных органов и систем ребенка. Это в первую очередь железо, медь, цинк, йод. В ряд смесей введен селен, обладающий выраженными антиоксидантными свойствами.

Соотношение кальция и фосфора в смесях находится в диапазоне 1,5:1 - 2,0:1, что обеспечивает правильное развитие костной ткани и предупреждает появление рахита. Оптимальным является соотношение 2:1. Предусматривается также оптимальное соотношение калия и натрия, равное 3:1. Для улучшения усвоения железа и его использования в процессах кроветворения очень важно наличие в продукте достаточного количества аскорбиновой кислоты (5-10 мг в 100 мл), а также оптимальное соотношение железа и цинка - 2:1 и железа и меди - 20:1, поскольку при таком балансе не происходит нарушение всасывания этих микроэлементов.

Уровень витаминов в адаптированных молочных смесях превышает таковой в женском молоке в среднем на 15-20%, так как их усвояемость из коровьего молока более низкая, чем из женского. При этом большое внимание уделяется достаточному введению витамина D, участвующего в процессах обмена кальция и минерализации костной ткани. Его содержание в 100 мл готовой смеси составляет 40-50 ME. Во все смеси добавлены витамины группы В, витамин Е, обладающий антиоксидантной активностью, витамин А, принимающий участие в иммунных реакциях организма, а в некоторые смеси введен в-каротин.

Содержание белка, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов в смесях должно соответствовать отечественным(Федеральный закон«ФЗ-88«Технический регламент на молоко и молочную продукцию» от 12 июня 2008 г.) и международным (Codex Alimentarius Commission of FAO/WHO; European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition / ESPGHAN/, Директива EC, 2006), Технический регламент ЕврАзЭС: «Молоко и молочная продукция» (от 09.10.2013, вступившего в силу 01.05.2014 г.)стандартам для адаптированных молочных смесей.

Важным показателем адекватности смеси физиологическим особенностям детей первого года жизни является ее осмолярность (сумма растворимых компонентов, определяющих ее осмотическое давление). Избыточная осмолярность смеси может создать дополнительную нагрузку на энтероциты слизистой оболочки тонкой кишки и незрелые почки ребенка и поэтому не должна превышать 290-320 мОсм/л.

«Последующие» смеси:(«НАН-2», «Нестожен-2», «Агуша Gold 2», «Нутрилон-2», Семпер «Бэби -2», «Симилак 2», «Фрисолак 2», «Энфамил LIPIL 2», «ХиПП-2», «Хумана-2» и др. см. табл. 22, 23 в приложении) в отличие от «начальных» содержат более высокое количество белка (до 2,1 г. в 100 мл). Преобладание сывороточных белков над казеином уже не является обязательным, но при составлении композиции белкового компонента все большее число производителей отдают предпочтение преимущественному содержанию сывороточной фракции. Продукты для детей этой возрастной группы содержат весь необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с рекомендуемыми нормами потребления и отличаются более высоким содержанием железа, кальция, цинка по сравнению с «начальными» смесями. Поскольку у детей к 4-5 мес. жизни, полученные внутриутробно, запасы железа истощаются, требуется дополнительное введение в смесь этого важного микронутриента (1,1-1,4 мг железа в 100 мл).

В настоящее время продолжается улучшение «последующих» форм смесей. Созданы так называемые «ночные формулы» адаптированных смесей, в которые добавлен рисовый крахмал для более медленной эвакуации пищи из желудка и всасывания углеводов в сочетании с олигосахарами («Нестожен 2 Счастливых снов»; Фрисолак ночная формула для детей от 0 до 12 мес, и «Мамекс-2 -- ночная формула»). Это способствует более длительному ощущению насыщения в сочетании с благоприятным влиянием на кишечную флору и уменьшением газообразования. Кроме того, в смеси «Фрисолак Ночная формула» белковый компонент смеси имеет высокое содержание незаменимой аминокислоты триптофана. Этот компонент важен для становления правильного ритма сон-бодрствование. На этом фоне сон ребенка становится более глубоким и спокойным. Эти смеси рекомендуются для кормлений перед ночным сном. Подобный принцип используется и при производстве зерновых продуктов прикорма (вечерние каши Семпер, Хумана, ФрутоНяня).

Смеси «от 0 до 12 мес»(«Бэби», «Нутрилак Премиум», «Микамилк Люкс» и др. см. табл. 21 в приложении) используются в питании детей на протяжении всего первого года жизни. В белковом компоненте могут преобладать как сывороточные белки, так и казеины, причем в данном случае казеиновая основа продукта подвергается специальной технологической обработке, облегчающей ее переваривание и усвоение. В настоящее время такие смеси постепенно вытесняются смесями 1 и 2 формулы.

Вряд сухих пресных смесей введены пробиотики: бифидои/или лактобактерии, являющиеся основной физиологической флорой кишечника ребенка («НАН 1,2», «Нестожен с пребиотиками и лактобактериями», «Нутрилак ИММУНО БИФИ», «Агуша Голд 1,2», «HiPP Combiotic 1, 2» и др.).

Кроме сухих адаптированных молочных смесей существуют аналогичные им по составу жидкие продукты(«НАН-1,2», «Агуша 1,2», «Тема1,2»), как пресные, так и кисломолочные. Их использование имеет несомненные преимущества: они готовы к употреблению, исключается неправильная дозировка порошка, гарантировано качество используемой воды.

В настоящее время в питании грудных детей широко и успешно используются адаптированные кисломолочные смеси(«НАН кисломолочный 1,2», «Агуша кисломолочная 1,2», «Нутрилак КМ», «Нутрилон кисломолочный»). Для их приготовления подбираются специальные штаммы лактобактерии: Lactobacillus acidofilus, helventicus, bulgaricus, бифидобактерий: Bifidobacterium Lactis (ВВ12), Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium infantisи термофильный стрептококк. Закваски могут быть монокомпонентными и комбинированными. Кисломолочные продукты, содержащие (бифидои лактобактерии, относятся к числу продуктов с пробиотическими свойствами (табл. 29 в приложении).

Таблица 8. Микроорганизмы, используемые для приготовления продуктов детского питания

Бифидобактерии	В. bifidum, В. infantis, В. adolescentis, В. breve, В.
	longum, В. lactis (ВВ-12), В. animalis (actiregularis)
Лактобактерии	L. acidophilus, L. reuteri, L. casei (Imunitass),
	L. fermentum, L. plantarum, L. helventicus,
	L. bulgaricus, L. ramuosus (LGG), L.fermentum
	hereditum
Лактококки и молочнокислые стрептококки	L. lactis subsp. lactis, L. lactis subsp cremoris,
	L. thermophilus
Пропионовая палочка	P. shermanii

Основные требования к безопасности продукта и входящим в него компонентам предусмотрены в документах санитарного законодательства Российской Федерации, а также в международных рекомендациях ФАО/ВОЗ и заключаются:

*в использовании штаммов микроорганизмов, выделенных от человека;

*в отсутствии патогенности, токсичности и побочных реакций;

*стабильность генетического кода;

*высокие адгезивные свойствах к эпителию слизистой кишечника;

*должны сохранять высокую жизнеспособность и полезные свойства в готовых формах пробиотиков или синбиотиков;

*способны к адгезии к кишечному эпителию.

К показателям функциональной эффективности относятся: выживаемость микроорганизмов и персистенция их в ЖКТ (устойчивость к низким значениям рН, желчным кислотам, антимикробным субстанциям), антагонистическая активность против патогенных микроорганизмов, положительное влияние на организм человека.

В процессе молочнокислого брожения продукты приобретают ряд важных свойств: в них снижается уровень лактозы, накапливаются бактерицидные вещества, молочная кислота, происходит частичное расщепление молочного белка, что облегчает переваривание продукта и его усвоение, а также несколько снижается антигенность белкового компонента.

Адаптированные кисломолочные смеси могут вводиться в питание детей наряду с пресными детскими молочными смесями с первых недель жизни. В рационе ребенка первых месяцев жизни возможно комбинировать адаптированные пресные и кисломолочные смеси в соотношении 2:1-1:1, особенно при нарушениях процессов пищеварения и риске развития алиментарно-зависимых заболеваний.

Рис. 2.Характеристика современных адаптированных молочных смесей

В то же время кефир и другие неадаптированные кисломолочные продукты недопустимо вводить в питание детей первого полугодия. В настоящее время они используются с 8-месячного возраста.

При искусственном вскармливании детей первых месяцев жизни нельзя допускать внезапного или форсированного перевода на качественно новые виды питания, так как адаптация пищеварительной системы к новому продукту происходит с большим напряжением.

Алгоритм выбора смеси.

При выборе смеси, наиболее адекватной для вскармливания ребенка, следует учитывать:

*для детей первых4-6 мес. жизни - «начальные», или «стартовые», смеси;

*возраст ребенка. Чем меньше возраст ребенка, тем в большей степени он нуждается в максимально адаптированных смесях. Это «стартовые», или «начальные», смеси, предназначенные для детей от 0 до 5-6 мес. жизни. В первом полугодии жизни можно использовать смеси «от 0 до 12 мес.» с 5-6 мес. назначаются последующие формулы;

*социально-экономические условия семьи. Все дети грудного возраста должны получать современные адаптированные молочные продукты. Дети из социально незащищенных семей должны получать питание бесплатно (адресная поддержка);

*аллергоанамнеза. При отягощенной наследственности первым продуктом выбора должна быть гипоаллергенная смесь;

*индивидуальную переносимость смеси. Ребенок выбирает смесь по вкусу.

Критерием правильного выбора смеси является хорошая толерантность ребенка к данному продукту: ребенок с удовольствием ест смесь, у него отсутствуют диспепсические расстройства (срыгивания, рвота, жидкий, плохо переваренный стул или запоры), проявления атопического дерматита, дефицитные состояния (железодефицитная анемия, гипотрофия, паратрофия и др.). Необходимо контролировать прибавку массы тела.



Принципы и техника искусственного вскармливания

1.Пищевая ценность адаптированных смесей приближается к женскому молоку, поэтому правила вскармливания ими близки к тем, которые соблюдаются при кормлении грудью: используют тот же расчёт по энергетической ценности, то же количество кормлений в сутки, те же сроки введения прикормов.

2.Потребность в пищевых ингредиентах определяется видом смесей, используемых для вскармливания: при применении адаптированных смесей потребность в белках, жирах, углеводах такая же, как и при естественном вскармливании.

3.При вскармливании ребенка адаптированными смесями норма питания рассчитывается объёмным способом.

4.Целесообразно сочетание пресных и кисломолочных адаптированных смесей, причем последних должно быть 1/4-1/2 от общего объема питания.

5.Строгое соблюдение дозировок разведения адаптированных и частично адаптированных смесей, указанных на этикетках.

7.Искусственные смеси в первые2-3 дня следует давать в меньшем объеме (около 2/3 необходимого). Если ребёнок хорошо переносит пищу, её объем доводят до возрастной нормы в течение 4-5 дней

8. Важно следить за тем, чтобы ребёнок получал достаточное количество жидкости, так как при искусственном вскармливании потребность в воде повышается.

К наиболее типичным ошибкам, встречающимся в повседневной практике искусственного вскармливания, относятся:

1.Частые перемены в пище ребенка, особенно в первые 3 месяца жизни при малейшей задержке нарастания массы тела - необходимо помнить, что желудочно-кишечный тракт ребенка должен приспособиться к каждой новой пище;

2.Длительное кормление одной и той же смесью, несмотря на заметную остановку нарастания массы тела (в течение1,5 - 2 недель) в этом случае необходимо сделать расчет питания по фактически съедаемой пище и внести соответствующие количественные и качественные изменения;

3.Ограничение диеты и перевод ребёнка на другую смесь при малейшем ухудшении стула;

4.Игнорирование индивидуальных вкусовых предпочтений ребенка.

Пример расчета объема питания.

Ребёнок 3-х месяцев, родился с массой 3400 г. Фактическая масса - 5400 г, находится на искусственном вскармливании с рождения, получает адаптированную смесь.

Долженствующая масса 5600 г. По объемному способу количество смеси

Смешанное вскармливание

Смешанным называется вскармливание, при котором недостающее количество женского молока восполнятся докормом (заменителями грудного молока), причем объём как грудного молока, так и докорма превышает 1/5 суточного рациона (или более 150 мл в сутки).

В качестве докорма используют смеси, аналогичные применяемым при искусственном вскармливании.

При смешанном вскармливании необходимо соблюдать ряд требований:

1. Для сохранения лактации у матери чаще прикладывать ребенка к груди.

2. При неэффективности лечения гипогалактии ребенку назначают докорм только после контрольного взвешивания, которое проводится 3 раза в течение дня.

3. Необходимо прикладывать ребенка к груди при каждом кормлении.

NB! Докорм давать после кормления грудью.

4.Потребность в килокалориях на 1 кг массы при смешанном вскармливании при использовании адаптированных смесей такая же, как и при естественном вскармливании, и составляет в первом полугодии - 115 ккал/кг/сут, во втором - 110 ккал/кг/сут.

5.Суточная потребность в белке при употреблении адаптированных смесей соответствует естественному вскармливанию. Жиры и углеводы назначаются из того же расчета, что и при естественном вскармливании.

6.Количество кормлений в сутки рассчитывается так же, как при искусственном вскармливании.

Пример расчета объема питания.

При контрольном взвешивании выявлено, что ребенок 2,5 мес. с массой тела 5400 г получает в сутки 420 мл грудного молока (у матери гипогалактия), назначена адаптированная смесь.

Ребенок должен получать 1/6 часть от массы тела, т.е. 900 мл. Он получает 420 мл грудного молока, следовательно, объем адаптированной смеси равен

900 - 420 = 480 мл,

суточный объем грудного молока и смеси делят на 7 кормлений:

6 ч -- 60 мл гр. мол. + 70 мл адаптированной смеси (формула 1)

9 ч -- 60 мл гр. мол. + 70 мл адаптированной смеси (формула 1)

12 ч -- 60 мл гр. мол. + 70 мл адаптированной смеси (формула 1)

15 ч -- 60 мл гр. мол. + 70 мл адаптированной смеси (формула 1)

18 ч -- 60 мл гр. мол. + 70 мл адаптированной смеси (формула 1)

21 ч -- 60 мл гр. мол. + 70 мл адаптированной смеси (формула 1)

24 ч -- 60 мл гр. мол. + 70 мл адаптированной смеси (формула 1)

Организация введения прикорма

Под прикормом подразумеваются все продукты, кроме женского молока и адаптированных детских молочных смесей, дополняющие рацион необходимыми пищевыми веществами, для обеспечения дальнейшего адекватного роста и развития ребенка

В питании ребенка можно использовать продукты и блюда, приготовленные как в домашних условиях, так и продукты промышленного производства, которым отдается предпочтение, так как они изготовляются из высококачественного сырья, соответствуют строгим гигиеническим требованиям и показателям безопасности, имеют гарантированный химический состав, в том числе витаминный, независимо от сезона, различную степень измельчения.

Установлено, что минимальный возраст, при котором возможно введение первых продуктов прикорма - 4 мес. Ранее этого срока ребенок еще не подготовлен к усвоению иной пищи, чем женское молоко или детская молочная смесь. К 4-месячному возрасту гастроинтестинальный тракт ребенка становится более зрелым: снижается изначально повышенная проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень местного иммунитета. Ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу, что осуществляется в связи с угасанием «рефлекса выталкивания ложки».

В тоже время поздний прикорм (после 6 мес.) может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.), необходимость быстрого введения сразу большого ряда продуктов, что приводит к большой антигенной нагрузке, а также к задержке формирования навыков жевания и глотания густой пищи (табл. 9).

Последствия раннего и позднего введения прикорма

Последствия раннего введения прикорма (до 4 мес)	Последствия позднего введения прикорма (позже 6 мес.)
Повышается частота функциональных расстройств пищеварения, аллергических реакций, дисбиотических нарушений	Дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.)
Необоснованное вытеснение материнского молока приводит к снижению иммунной защиты ребенка	Возникает необходимость быстрого введения (иногда одновременно) многих продуктов возрастного пищевого рациона
Резкая стимуляция ферментативной активности ЖКТ, не свойственная данному возрастному периоду, увеличивает риск возникновения инвагинации кишечника, диспанкреатизма, дискинезий желчевыводящих путей и др.	Большая антигенная нагрузка на организм ребенка - риск развития пищевой аллергии
Формирование анаболического типа обмена с избыточным питанием, что в дальнейшем увеличивает риск развития ожирения	Задержка формирования навыков жевания и глотания густой пищи
Увеличение риска развития сахарного диабета	Отказ от твердой пищи, что может приводить к функциональным расстройствам ЖКТ (запоры, неустойчивый стул, рвота)

Поэтому введение прикорма целесообразно проводить в возрасте 4-6 месяцев (в среднем 5 мес. при преимущественно грудном, смешанном и искусственном вскармливании; при исключительно грудном вскармливании - в 6 мес.). Современные исследования подтверждают необходимость начала введения прикорма в данном временном интервале, названном «критическим окном» для формирования пищевой толерантности. Этот возрастной период отмечается оптимальная колонизация кишечника, готовность функционального состояния органов пищеварения и почек к адекватному усвоению прикорма здоровыми доношенными младенцами, снижение изначально повышенной проницаемости кишечника.

Сроки и порядок введения прикорма устанавливаются индивидуально для каждого ребенка, с учетом особенностей развития пищеварительной системы, органов выделения, уровнем обмена веществ, а также степенью развития и особенностями функционирования центральной нервной системы, то есть его готовностью к восприятию новой пищи.

Учитывая, что современные адаптированные молочные смеси содержат в своем составе достаточно большой набор витаминов и минеральных веществ, нет необходимости проводить коррекцию по этим веществам продуктами прикорма в более ранние сроки, чем при вскармливании грудным молоком, поэтому схема введения прикорма может быть единой, представлена в табл. 12 в приложении.

Последовательность введения отдельных продуктов и блюд прикорма зависит от состояния здоровья, нутритивного статуса ребенка и функционального состояния его пищеварительной системы. Так, детям со сниженной массой тела, учащенным стулом в качестве первого основного прикорма целесообразно назначать каши промышленного производства, обогащенные железом, кальцием, цинком, йодом, при паратрофии и запорах - овощное пюре.

Показателями физиологической зрелости ребенка к принятию чужеродной пищи является:

1. Возраст более 4-6 мес.;

2. Угасание рефлекса «выталкивания» пищи языком при хорошо скоординированном рефлексе проглатывания;

3. Готовность ребенка к жевательным движениям;

4. Начинающееся прорезывание зубов;

5. Способность сидеть с поддержкой и осуществлять нейромускульный контроль головы и шеи;

6. Выражение эмоционального отношения к пище;

7. Функциональная зрелость ЖКТ достаточная, для того чтобы усвоить наибольшее количество густого прикорма без расстройства пищеварения и аллергической реакции.

При определенных условиях: жаркое время года, расстройство пищеварения - прикорм следует назначать позже, в возрасте 5,5-6 месяцев, тогда как при рахите, анемии, упорном срыгивании сроки введения смещаются к 4-м месяцам.

При исключительно грудном вскармливании прикорм вводится с 6 месяцев, первым блюдом прикорма обычно является овощное пюре или каша: более густое и калорийное блюдо, соки и фруктовые пюре вводятся с 6,5-7 мес. параллельно основным блюдам.

При введении прикорма необходимо соблюдать следующие правила:

1. Прикорм вводится постепенно, начиная с5-20 г, после чего объем прикорма доводят до 150-200 г в течение 5-7 дней, при этом внимательно наблюдают за переносимостью.

2. Рекомендуется прикорм вводить перед кормлением грудью, когда ребенок достаточно голоден. В этом случае он будет охотно съедать новую пищу, отличную от грудного молока по консистенции и вкусу.

3. Новый продукт (блюдо) следует давать в первой половине дня для того, чтобы отметить возможную реакцию на его введение;

4. Овощной прикорм начинают с одного вида овощей, затем постепенно вводят другие продукты данной группы. Введение фруктовых пюре и каш также начинают с монокомпонентных продуктов.

5. Новый вид прикорма можно вводить лишь после того, когда ребенок полностью привык к предшествующему виду прикорма.

6. По консистенции блюда прикорма должны быть гомогенными (для детей4-6 мес.), пюреобразными (7-9 мес.), к концу года (10-12 мес.) - более плотной с мелкими кусочками. Вначале блюда прикорма не должны содержать комочки и не вызывать затруднения при глотании.

7. Температура блюд прикорма (каши, овощное и мясное пюре) должна быть приближена к температуре грудного молока (37°С).

8. Важно прикорм давать с ложки, а с 8 мес., когда вводят кисломолочные напитки (кефир, йогурт), пить из чашки.

9. При хорошем глотании и переносимости, отсутствии аллергической реакции на прикорм, его можно давать регулярно. При возникновении аллергической реакции следует отказаться от введения этого прикорма в целом или от каких-то продуктов данного прикорма.

10. Новые продукты не вводят, если ребенок болен и в период проведения профилактических прививок.

11. При введении прикорма следует проявить внимание, ласку, терпение и настойчивость. При отказе ребенка от нового продукта при первом введении, его следует предлагать в течение 8-10 дней. Обычно к концу этого срока дети привыкают к данному продукту и едят его с удовольствием.

При выборе продуктов для первого прикорма должны учитываться индивидуальный график введения прикорма с подбором продуктов и блюд прикорма. Рекомендуется начинать прикорм с монокомпонентным составом (монокаши или моноовощи). Очередность введения тех или иных продуктов прикорма (каш, пюре) определяется совместно с педиатром, исходя из потребностей ребенка. Для детей с избыточным весом и склонностью к запорам в качестве первого прикорма лучше выбрать овощное пюре. При недостатке массы тела отдают предпочтение каше.

Зерновой прикорм (каша) - один из основных источников углеводов, растительных белков и жиров, пищевых волокон, железа, селена, витаминов. Предпочтение должно отдаваться кашам промышленного производства (промышленные каши). Их достоинством является гомогенность, гарантированный химический состав, обогащенность всеми необходимыми микронутриентами, быстрота приготовления. Прикорм на основе злаков следует начинать с безглютеновых каш (рис, греча, кукуруза). Каши могут быть безмолочными (их можно разводить грудным молоком, смесью) и молочными. Домашние каши можно готовить на воде, овощном отваре, грудном молоке или получаемой ребенком смеси, а после 8 месяцев допускается использование коровьего молока для приготовления каш. Детям, с трудом воспринимающих густую пищу, как переход от жидкого к густому прикорму, возможно назначение питьевых молочнозлаковых продуктов (Нестле) и жидких каш (ФрутоНяня, Умница).

Овощное пюре - источник органических кислот, калия, железа и пищевых волокон, включая пектины. Вначале рекомендуется использовать пюре из одного вида овощей, обладающих нежной клетчаткой (кабачок, цветная капуста или брокколи). Далее (с 6 мес.) для приготовления пюре следует использовать широкий ассортимент овощей (поликомпонентное пюре). В домашних продуктах доля картофеля в овощном пюре должна быть ограничена до 1/3 объема блюда. С 7 мес разрешается пюре из зеленого горошка. Очень полезны такие овощи как: кабачки, цветная капуста, морковь, тыква, томаты, репа, свекла, зеленый горошек (см. табл.12 в приложении).

Если начинают прикорм с каш, то первой можно предложить рисовую или гречневую, чуть позже - кукурузную, после 5,5-6 мес - овсяную. Если первым прикормом является овощное пюре, то используются светлоокрашенные овощи с нежной клетчаткой (например, цветная капуста, тыква, кабачок, брокколи) и только затем вводятся другие овощи (морковь, белокочанная капуста, картофель и др.). Например, в 5 мес (min. 4 мес, max. - 6 мес) вводится первый прикорм в виде монокомпонентной безмолочной безглютеновой каши или моноовощного пюре. Следующим (вторым) прикормом в 5,5-6 мес - в зависимости от выбора первого прикорма овощное пюре или каша.

После введения 2-х прикормов - каши и овощного пюре в 6 мес предлагается ребенку мясное пюре. Мясо -источник полноценного животного белка, гемового железа, цинка, магния и витаминов. Мясное пюре следует добавлять в овощное пюре или использовать готовые мясные, мясо-растительные, растительно-мясные продукты («Гербер», «Сэмпер», «Агуша», «Бабушкино лукошко», «ФрутоНяня», «Винни» и др.). Используется нежирная говядина, крольчатина, свинина, индейка. Далее вводится мясное пюре из куриной грудки, конины. Количество мяса в 6 месяцев составляет от 5 до 30 г. В 8-9 месяцев объем мяса увеличивается до 50 г. (дается в виде пюре), в 10-12 месяцев до 60-70 г. С 8 месяцев мясо можно давать в виде фрикаделек, с 10-11 мес. паровых котлет. Ценными продуктами питания ребенка, являются субпродукты - печень, язык, их вводят детям старше 8 месяцев. Мясные бульоны грудным детям не дают!

С 6,5-7 месяцев жизни после адаптации к первым прикормам в рацион ребёнка вводятся монокомпонентные фруктовые пюре из зелёных яблок или груш, которые традиционны для россиян и реже вызывают аллергические реакции. Затем можно рекомендовать с 7 мес. фруктовые соки яблочный, грушевый, позднее сливовый, абрикосовый, персиковый, вишневый и черносмородиновый, банановый. С учетом переносимости цитрусовые, малиновый, томатный, морковный, клубничный соки можно назначать не ранее 8 месяцев. Домашние соки готовят перед употреблением и дают ребёнку после кормления, начинают с капель, постепенно увеличивая до 30 мл. При отсутствии натуральных соков, а также в осенне-зимний период нужно рекомендовать соки промышленного изготовления, предназначенные специально для детского питания.

Ориентировочно необходимый объем количества сока может быть рассчитан по следующей формуле: 10 мл ґ n, где n -- число месяцев, то есть 6-месячный ребенок может получить до 60 мл сока. Во втором полугодии жизни количество соков доводят до 100 мл. Сок следует давать дробно в 2 приема в течение дня.

Яблочное или другое фруктовое пюре начинают давать с 1/2 чайной ложки. В течение 5-7 дней количество его увеличивают до 30 г, а затем до 60 г в первом полугодии. Во втором полугодии ребенку дают 60-80 г фруктового пюре.

С7 месяцев при отсутствии аллергических реакций в питание ребенка можно ввести яичный желток, являющийся источником кальция, фосфора, железа, витаминов А, D, Е, К и группы В и незаменимых аминокислот (триптофан, лизин, аргинин). Желток даётся вареным в протёртом виде с грудным молоком или прикормом (с овощным пюре, затем с кашей), начиная с 1/4 части. С 8-ми месячного возраста и до конца года ребенок должен получать по 1/2 желтка.

С 8-8,5 месяцев здоровым детям вводят молочный прикорм -молочные продукты: творог до 30-40 г, к 1 году 50 г, кисломолочные продукты. Не оправданным является раннее введение в пищу творога. С 6 мес. его дают только при наличии дефицита белка у ребенка, низких прибавках массы тела или при дефицитных состояниях раннего возраста (рахит, анемия, гипотрофия). Детям до 2-х летнего возраста в питании необходимо использовать детский творог промышленного изготовления, в том числе биотворог с добавлением пробиотической культуры («Агуша», «Тема», «ФрутоНяня»).

В настоящее время для производства детского творога разработан способ ультрафильтрации, основанный на проведении предварительно сквашенного молока через систему мембранных фильтров. Этот способ позволяет обогатить творог сывороточными белками, сохранить необходимое количество кальция и фосфора, что и объясняет уникальные биологические и пищевые свойства продукта. Немаловажным плюсом данной технологии производства творога можно считать высокую степень микробиологической чистоты, достигаемую без тепловой обработки готового продукта.

Детский творог, изготовленный ультра-фильтрационным методом, выгодно выделяется среди традиционных продуктов отличными органолептическими свойствами: нейтральным вкусом (кислотность по шкале Тернера не превышает 150°), нежной однородной консистенцией, отсутствием крупинчатости. Это играет положительную роль при первом знакомстве ребенка с новым продуктом.

Цельное коровье молоко может использоваться в питании детей во втором полугодии жизни только для приготовления каш(не более 100-200мл в сутки). Кисломолочные продукты для детского питания(детский кефир, биокефир, биойогурт «Агуша», «Тема» и др.) в рацион ребенка можно вводить в количестве не более 200 мл в сутки. В качестве альтернативы молочному прикорму фруктово-молочный десерт типа Baby cup (Нестле) или творог или сливки с различными фруктами, которые выпускают производители детского питания.

С7 месяцев в рацион питания вводят «хлеб на зубок»: сухарики, детское печенье, сушки, белый хлеб.

С7 мес рекомендуется добавлять немного зелени (укроп, петрушка).

С 9 мес - болгарский сладкий перец в овощное пюре, а в каши мелкие кусочки фруктов. С 9 мес детям разрешаются поликомпонентные каши типа «мюсли».

С 8-9 месяцев 1-2 раза в неделю мясо заменяется рыбой в том же объеме (треска, судак, хек и др.). Рыба полноценный источник белка и жира, содержащего большое количество полиненасыщенных жирных кислот в том числе класса щ-3, а также витаминов В2, В12, D, минеральных веществ. Рыбу вводят в питание детей с осторожностью, учитывая индивидуальную переносимость. Кроме того, в питании детей до 1 года должны использоваться рыбные пюре только промышленного изготовления («Gerber», «Semper», например, филе сайды с овощами и рисом, камбала с картофелем, семга с овощами).

Вода входит в состав всех пищевых продуктов, большое количество воды (около 85%) содержится в грудном молоке и детских молочных смесях. С твердой пищей (хлеб, каша, пюре и др.) ребенок получает 30% воды. В настоящее время, как для питья, так и для приготовления смесей и блюд прикорма рекомендуют использовать специальную бутилированную воду для детского питания, поскольку она безопасна в бактериологическом отношении, не содержит вредных химических и радиоактивных веществ, обладает хорошими органолептическими свойствами, не требует кипячения, имеет низкую минерализацию.

Специализированные чайные напитки («детские чаи») группа продуктов детского питания, которая относительно недавно стала широко использоваться в отечественной практике. Они различаются между собой по составу и назначению. Чаи выпускаются в виде моно- и поликомпонентных; в форме гранул или фильтр-пакетиков. Предпосылками для ее создания послужили традиционная и широко используемая фитотерапия, стремление разнообразить спектр вкусовых ощущений и питьевой режим ребенка. Присутствие в составе «детских чаев» лекарственных растений определяет их возможность благоприятно воздействовать на организм.

За счет приятного вкуса чайные напитки легко воспринимаются детьми и способствуют поддержанию водного баланса, что особенно важно в период заболевания, жаркой погоды.

«Детские чаи» на основе лекарственных растений способны облегчать течение некоторых патологических состояний: дисфункций желудочно-кишечного тракта, нервной системы, респираторных заболеваний. При нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта (коликах, гастроинтестинальных спазмах, воспалительных процессах) используются напитки на основе фенхеля, ромашки, в сочетании с анисом, мелиссой.

Детские монокомпонентные заварочные чаи в фильтр-пакетах фирм «HiPP», «Даниа», «Бабушкино лукошко», «Fleur Alpine», включающие укроп, фенхель или ромашку, могут использоваться по показаниям после первого месяца жизни.

Детские гранулированные напитки с присутствием сахаров, с включением экстрактов одного или нескольких (не более пяти) видов трав и сухих плодов разрешены к использованию не ранее 4 месяцев жизни (гранулированные чаи «HIPP», «Даниа», «Хумана» и заварочные чаи «Бабушкино лукошко», «Fleur Alpine»).

Назначать чаи, особенно на основе лекарственных трав следует индивидуально с учетом возраста, состояния здоровья и переносимости компонентов чая. Количество «детского чая» в рационе питания ребенка не должно превышать объема одного кормления.

В большинстве случаев детские чаи рекомендуются: здоровым детям на искусственном вскармливании, получающим густой прикорм или в жаркую погоду, а больным по назначению врача.

Соль в питании ребенка первого года жизни. Солёность - одно из 5 вкусовых ощущений, которые воспринимают наши вкусовые сосочки, вместе со сладким, кислым, горьким и вкусом белковой пищи («мясным»). Вместе с тем, ребёнок может воспринимать солёный вкус, начиная только с возраста примерно4-6 месяцев. Таким образом, предпочтение им соли приобретается с возрастом и в значительной степени зависит от того, что сопровождает солёный вкус.

Потребность в соли является низкой, несмотря на способность регулирования почечной экскреции натрия, практически от нуля в случае почечной недостаточности до быстрого увеличения потребностей. В возрасте около 1 года рекомендуется не превышать величину 40 ммоль, изза осмолярной нагрузки на почки, что нежелательно для ребёнка младшего возраста.

В потреблении натрия наблюдаются большие колебания, и с возрастом отмечается рост его в первый год жизни. Хотя данные, собранные в исследованиях с участием детей, отличаются некоторой неопределённостью, представляется целесообразным уменьшить потребление натрия, которое в возрасте от 9 месяцев до 1 года может в 3-7 раз превышать рекомендуемые нормы. Было бы полезно, если бы продукты детского питания содержали меньше соли, чтобы приучить ребёнка к низкому потреблению соли, поскольку порог вкусового удовлетворения является вопросом привычки.

Представляет большой интерес современная точка зрения на формирование вкусовых привычек. Доказано, что пренатальный и ранний постнатальный вкусовой и обонятельный опыт влияют на пищевые привычки в детском и взрослом возрасте. Поэтому беременным женщинам и кормящим матерям следует рекомендовать употреблять те продукты, которые она хотела бы предложить своему ребенку позже.

Принципиально важным моментом для матери является тот факт, что следует настойчиво предлагать ребенку сначала пробовать, а лишь затем съедать новые продукты разнообразного вкуса и состава. Мать должна предлагать новую пищу, показывать новые продукты, принимать пищу в присутствии ребенка, повторять предложение, в случаях первоначального отказа. Установлено, что для «принятия» нового вкуса может потребоваться до 8-10 попыток введения нового блюда, а в отдельных случаях 12-15 «встреч».

Для сохранения лактации в период введения продуктов и блюд прикорма необходимо после каждого кормления прикладывать ребенка к груди.

Полное отлучение от груди осуществляют 12-18 месяцев. Для этого одно кормление грудью (лучше утреннее) заменяют смесями третей (с 12 мес. - «НАН-3», «Нестожен-3», «Нутрилон-3», «HiPP-3», «HiPP Combiotic3» и др.) и четвертой ступени («НАН-4», «Нестожен-4») с 18 мес., в силу чего у матери снижается лактация и становится возможным отменить и последнее 5-е кормление грудью. Нежелательно отлучать ребенка от груди в жаркое время года и при заболеваниях, так как в этих случаях снижается секреция желудочно-кишечного тракта и возникает риск развития диарейного синдрома. Поэтому важно сохранение наиболее легко усвояемой пищи - грудного молока.

Расчёт питания производится на долженствующую массу тела, детям с большой массой при рождении - на фактическую массу.

Продукты прикорма промышленного выпуска

По мнению большинства отечественных педиатров и диетологов, наиболее целесообразно использовать в питании детей раннего возраста продукты и блюда прикорма промышленного, а не домашнего приготовления. Ассортимент таких продуктов и блюд в настоящее время чрезвычайно широк, основными преимуществами их в сравнении с прикормом домашнего приготовления являются:

*гарантированная химическая и микробиологическая безопасность;

*гарантированный химический состав, соответствующий возрастным особенностям метаболизма и пищеварения;

*оптимальная и гарантированная степень измельчения, соответствующая возрастным особенностям жевательного аппарата и пищеварительной системы детей;

*высокое качество и безопасность сырья, используемого для производства продуктов и блюд прикорма;

*чрезвычайно широкий спектр сырьевых компонентов, используемых при производстве прикорма промышленного выпуска, в т. ч. мало доступных в домашних условиях (экзотические тропические плоды, спаржа, капуста брокколи, трудно разваривающиеся крупы кукурузная, ржаная, просо, ячмень и смеси из нескольких круп, мясо индейки и др.).

Продукты промышленного производства для детского питания изготовляются с применением особых технологий по специально разработанным рецептурам, с учетом особенностей обмена веществ и пищеварения детей раннего возраста. В связи с этим необходимо строгое соблюдение возрастных рекомендаций к их применению и правил приготовления, указанных на этикетках. Многие виды продуктов и блюд прикорма дополнительно обогащают витаминами, микроэлементами, полиненасыщенными жирными кислотами и др., что является важным подходом к профилактике дефицита этих эссенциальных факторов в питании малышей. Их герметично упаковывают в мелкоштучную тару, удобную для употребления, что обеспечивает возможность длительного хранения даже при комнатной температуре.

Продукты и блюда прикорма промышленного выпуска, как правило, не требуют варки, а нуждаются только в разогревании или разведении водой, или молоком, что значительно облегчает труд матерей и/или работников детских учреждений.

Вместе с тем не вызывает сомнений, что продукты и блюда домашнего приготовления, без использования жесткой технологической обработки, необходимой при изготовлении консервов и концентратов промышленного выпуска, по своим органолептическим свойствам, сохранности ряда минорных нутриентов, адекватности физиологическим возможностям пищеварительной системы ребенка, напротив, превосходят продукты промышленного выпуска.

В настоящее время в нашей стране выпускаются следующие продукты и блюда прикорма промышленного выпуска:

1). Фруктовые и овощные соки и нектары;

2). Фруктовые и фруктово-овощные пюре:

-гомогенизированные (частицы мякоти не более 150 мкм);

-протертые (не более400-800 мкм);

3). овощные консервы (гомогенизированные и протертые пюре); 4). продукты прикорма на зерновой основе:

-каши промышленного производства (табл. 10);

-каши типа «мюсли»;

-растворимое печенье;

-«готовые каши».

5). Мясные, мясорастительные и растительно-мясные консервы:

-гомогенизированные (размеры частиц не более 0,3 мм),

-пюреобразные (размеры частиц до 1,5 мм);

-крупноизмельченные (размеры частиц до 3 мм).

6). Рыборастительные и растительно-рыбные консервы: пюреобразные, крупноизмельченные, кусочками.

Таблица 10. Виды каш промышленного выпуска, используемых в детском питании

I. Быстро растворимые	II. Требующие варки
1. Молочные
*из одного вида круп или муки	* из одного вида круп или муки
* из двух видов круп или муки	* из двух видов круп или муки
* из трех и более видов круп или муки с добавлением или без добавления фруктовых/овощных наполнителей	* из трех и более видов круп или муки
2. Безмолочные
* из одного вида круп или муки	* из одного вида круп или муки
* из двух видов круп или муки	* из двух видов круп или муки
* из трех и более видов круп или муки с добавлением или без добавления фруктовых/овощных наполнителей	* из трех и более видов круп или муки

По мере физиологического и метаболического созревания детей, формирования у них надежных систем обеспечения защиты от инфекционных агентов и химически вредных факторов, продукты и блюда промышленного выпуска должны постепенно замещаться блюдами, изготовленными в домашних условиях или на пищеблоках детских учреждений, с соблюдением всех необходимых санитарных требований.



Лечебное питание при основных заболеваниях детей раннего возраста

Питание больного ребенка строится на основе физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии здоровых детей, но при этом вносятся коррективы в физиологические пропорции нутриентов, исходя из особенностей патогенеза и стадии болезни, степени метаболических нарушений, определяющих клиническое течение болезни. Таким образом, лечебное питание преследует цель воздействия не только на течение основного заболевания, но и на обеспечение правильного роста и развития ребёнка.

Диетотерапия и диетопрофилактика пищевой аллергии

Пищевая аллергия (ПА) - состояние повышенной чувствительности к пищевым продуктам, в основе которой лежат механизмы, ведущими среди которых являются IgE-опосредованные реакции.

Наибольшая распространенность пищевой аллергии отмечается у детей первых 2 лет жизни и составляет 6-8%. В настоящее время установлено более 160 пищевых аллергенов, вызывающих IgE-oпocpeдованные аллергические реакции у детей. В «большую восьмерку» продуктов, обладающих наибольшей аллергенностью, входят: коровье молоко, яйцо, рыба, пшеница, арахис, соя, ракообразные (креветки, крабы, лобстеры и др.), орехи (лесные, миндаль, грецкие). К широко распространенным аллергенам относятся также какао и шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, мед, мясо некоторых животных и птиц, икра и другие морепродукты, злаки.

У детей первого года жизни одним из первых аллергенов, вызывающих развитие атопического дерматита, является коровье молоко. В нем содержится 15-20 антигенов, из которых наиболее аллергенными являются: казеин, в-лактоглобулин, Ь-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин. Ингредиенты коровьего молока (казеин, сывороточные белки) могут присутствовать во многих пищевых продуктах. Среди больных атопическим дерматитом 70-85% детей страдает аллергией к белкам коровьего молока.

Аллергические проявления, связанные с приемом пищевых продуктов, могут проявляться множеством симптомов, обусловленных вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. Для детей раннего возраста наиболее характерными являются кожные проявления аллергии (атопический дерматит, упорные опрелости и потница, отек Квинке, крапивница), а также различные гастроинтестинальные нарушения - обильные срыгивания и рвота, колики, изменение характера стула - диарея или запоры. К более редким проявлениям пищевой аллергии относятся расстройства со стороны органов дыхания (ринит, приступы затрудненного дыхания, апноэ) и тяжелые общие анафилактические реакции.

При организации питания ребенка с ПА или высоким риском ее развития должны учитываться следующие положения:

Максимальная поддержка естественного вскармливания, а при дефиците или отсутствии грудного молока использование только современных гипоаллергенных смесей на основе гидролизата белка и кристаллических аминокислот.

Критическим периодом для ребенка, имеющего наследственный риск развития аллергии, является время введения прикорма.

Дети из группы высокого риска по развитию атопии - это здоровые дети, и поэтому сроки введения им прикорма практически не отличаются от таковых у здоровых детей.

Пациентам, уже имеющим проявления па, назначается индивидуальный элиминационный рацион, максимально сбалансированный по составу макро- и микронутриентов и соответствующий возрастным физиологическим потребностям детей. При этом сроки и последовательность назначения, а также состав прикорма зависят от остроты и тяжести заболевания, нутритивного статуса ребенка, выявленных причинно-значимых пищевых аллергенов, сопутствующей патологии и др. С целью максимальной адаптации гипоаллергенной диеты к рациону питания здорового ребенка проводится адекватная замена индивидуально непереносимых продуктов.

Согласно современным представлениям, вводить прикорм детям с риском развития аллергии целесообразно в те же интервалы, что и здоровым детям, между 4 и 6 мес. жизни. При исключительно грудном вскармливании возможно введение прикорма с 6 мес., при этом здоровая кормящая женщина не нуждается в назначении элиминационной диеты, поскольку ее разнообразное питание способствует формированию пищевой толерантности у ребенка.

Ориентировочно детям с ПА прикорм вводится не ранее 5 мес и не позже 6 мес. При этом важно отметить, что в острый период аллергического заболевания новые продукты прикорма не назначаются

В питании детей с ПА и из групп высокого риска по ее развитию целесообразно использовать продукты прикорма промышленного производства, которые изготавливаются из высококачественного экологически чистого сырья. Они соответствуют строгим гигиеническим требованиям к показателям безопасности, предъявляемым к продуктам детского питания, имеют необходимую степень измельчения, а также гарантированный химический состав, в том числе витаминный, независимо от времени года.



Список литературы

1. Лундина Г.В., Корюкина И.П., Софронова Л.В. Пубертатно-юношеский диспитуитаризм. Учебное пособие. Пермь, ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», 2003. 123 с.

2. Терещенко И.В., Кривощекова О.Ю. Состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы у больных пубертатно-юношеским диспитуитаризмом // Проблемы эндокринологии. 2000. № 1. С. 18-21.

3. Полякова В.Б. О возможности применения музыки для стимуляции умственной работоспособности // Физические характеристики умственного и творческого труда. М., 1969. С. 103-104.

4. Гуляева И.Л., Соболь А.А., Лебедев Д.В. Применение сеанса музыкотерапии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Мечниковские чтения. Санкт-Петербург, 2009. С. 300.

5. Гуляева И.Л., Соболь А.А., Лебедев Д.В. Влияние сеанса музыкотерапии на психосемантические закономерности цветовой атрибуции у студентов // Актуальные вопросы медицинской науки. 64-я итоговая, посвященная 1000-летию г. Ярославля. Ярославль, 2010. С. 344-345.

6. Потапова С.К. Современные подходы рационального питания детей раннего возраста. РМЖ 2008; 5: 330-332.

7. Пампура А.Н., Чусляева А.А. Современные подходы к терапии атопического дерматита у детей /Медицинский вестник Башкортостана. Том 9, № 1, 2014,с.93-98

8.ВОЗ. Кормление грудных детей. Программа по разработке политики в области питания, европейско-региональное бюро. Копенгаген. 2003.

9.Детское питание: Руководство для врачей. /Под ред. Тутельяна В.А., Коня И.Я. М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2013 г.952 с.

10.Клиническая диетология детского возраста: Руководство для врачей /Под ред. Т.Э., Боровик, К.С.Ладодо. М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2008 г.608 с.

11.Кондратьева Е.И., Станкевич С.С. Дифференцированный подход к введению прикорма /Вопросы современной педиатрии 2013, т.12, №5,с.66-73

12. Котлуков В. К., Кузьминко Л. Г., Антипова Н. В. Современные технологии для поддержания грудного вскармливания /Педиатрия, 2011; 90:

13. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. - Москва, 2011, 68с.

14. Пампура А.Н. и соавт. Оправдано ли применение козьего молока у детей с пищевой аллергией к белкам коровьего молока? /Российский вестник перинатологии и педиатрии, 4 (1), 2012,с.139-146

15. Питание матери и ребенка. Каталог-справочник для педиатров и специалистов по детскому питанию. М, 2013 г.-144 с.

16. Пырьева Е.А., Дронова В.И. «Значение специализированных чайных напитков в питании детей первого года жизни». Практика Педиатра, 2009, октябрь.

Размещено на Allbest.ru

...