Лечение пациентов детского возраста с острым бронхитом в условиях стационара

Размещено на http://www.allbest.ru/

Правительство Санкт-Петербурга

Комитет по здравоохранению

Санкт-Петербургское государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Фельдшерский колледж»

Защита с оценкой Выпускная Квалификационная работа

Выпускная квалификационная работа

Лечение пациентов детского возраста с острым бронхитом в условиях стационара

Исполнитель:

Журак Алена Алексеевна

Руководитель

Власова Татьяна Михайловна

Санкт-Петербург 2021



Оглавление

Введение

Глава 1. Этиопатогенетическое обоснование терапии различных клинических форм острого бронхита у детей по данным медицинской литературы

1.1 Этиопатогенетические аспекты клинических проявлений острого бронхита у детей

1.2 Лечение острого бронхита у детей

Глава 2. Клиника и лечение острого бронхита у детей в стационаре и оценка эффективности проводимого лечения

2.1 Клиника острого бронхита у детей в стационаре

Заключение

Список литературы

Приложение



Введение

Актуальность работы обусловлена высокой частотой бронхитов в детском возрасте (в среднем 75 - 250 на 1000 детей в год), нередко длительным течением болезни, развитием осложнений, возможностью формирования рецидивирующего и хронического бронхита. Важно также отметить, что дети склонны к развитию обструктивных процессов, которые могут приводить к развитию бронхиальной астмы [4,10,23,24].

Чаще острый бронхит является осложнением острого респираторного заболевания различной этиологии - вирусной, бактериальной, паразитарной и т.д. Но существует также острый ирритативный бронхит химической, аллергической и другой неинфекционной природы. Заболеваемость ОРЗ, на фоне которых развиваются острые бронхиты, в умеренном климате повышается в холодные и сырые сезоны, что связано со скоплением людей в помещениях и худшей вентиляцией. В больших городах, таких, как Санкт-Петербург, заболеваемость выше, чем в сельской местности, что не удивительно, если учесть количество и тесноту контактов. Респираторные инфекции особенно часты в детских учреждениях, интенсивность перекрестного заражения зависит от соблюдения санитарно-гигиенических норм и воздушного режима [6,17,22].

ОРЗ, на фоне которых развивается острый бронхит, могут вызывать более 200 различных микроорганизмов, специфическую защиту от которых - антитела - человек приобретает в течение всей жизни. Наиболее частыми этиологическими факторами бронхита являются вирус парагриппа, а также рино-, РС-, корона-, метапневмо- и бокавирусы. У детей старше 5 лет бронхиты могут вызываться инфекцией Мycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis также могут быть этиологическими факторами бронхитов. Бронхит нередко сопровождает дифтерию, корь и коклюш [12,17,26].

Частота острых бронхитов у детей во многом с связана особенностями строения дыхательной системы. К моменту рождения ребенка морфологическое строение дыхательных путей еще несовершенно [17,22]. Интенсивный рост и дифференцировка дыхательных органов продолжаются в течение первых месяцев и лет жизни. Все дыхательные пути у ребенка имеют значительно меньшие размеры и более узкие просветы, чем у взрослого. Формирование органов дыхания заканчивается в среднем к 7 годам, и в дальнейшем увеличиваются только их размеры. Особенностями строения органов дыхания у детей первых лет жизни являются:

тонкая, нежная, легкоранимая сухая слизистая оболочка с недостаточным развитием желез, со сниженной продукцией секреторного иммуноглобулина A (SIgA) и недостаточностью сурфактанта;

богатая васкуляризация подслизистого слоя, представленного преимущественно рыхлой клетчаткой и содержащего мало эластических и соединительнотканных элементов;

мягкость и податливость хрящевого каркаса нижних отделов дыхательных путей, отсутствие в них и в легких эластической ткани.

Активная моторика бронхов у детей недостаточна из-за слабого развития мышц и мерцательного эпителия. Незаконченная миелинизация блуждающего нерва и недоразвитие дыхательной мускулатуры способствуют слабости кашлевого толчка у маленького ребенка; функциональной особенностью бронхиального дерева маленького ребенка является недостаточное выполнение дренажной, очистительной функции, при этом скапливающаяся в бронхиальном дереве инфицированная слизь закупоривает просветы мелких бронхов, способствует ателектазированию и инфицированию легочной ткани. Особенности иммунной системы детей (в бронхиальном секрете и сыворотке крови ребенка содержание IgA, IgM, IgG ниже, чем у взрослых) предрасполагают к более тяжелому и рецидивирующему течению инфекционных заболеваний дыхательных путей [17].

Склонность детей раннего возраста к развитию обструктивных процессов легко объясняется абсолютной узостью мелких воздушных путей. Отек слизистой оболочки в узких бронхах вызывает более выраженное сужение просвета, чем в широких.

К 7 годам процесс дифференцировки стенки трахеобронхиального дерева заканчивается: слизистая оболочка уплотняется, дифференцируется эластический каркас, достигает полного развития мышечная и соединительная ткань, возрастает число слизистых желез. Это сопровождается снижением частоты клинически выраженных бронхитов [17]. клинический бронхит стационар медицинский

Согласно принятой в нашей стране классификации, различают по течению острый бронхит, рецидивирующий бронхит и хронический бронхит [12]. Наиболее тяжелой формой острого бронхита является бронхиолит у детей раннего возраста, протекающий с выраженной дыхательной недостаточностью [6,25].

Общепризнано, что бронхиты и ОРВИ у детей являются самым частым поводом для проведения лекарственной терапии. В клинических рекомендациях МЗ РФ «Острый бронхит» рекомендуется использовать протокол лечения, который включает только необходимые и достаточные назначения. Дополнительные средства назначают только при наличии показаний [12].

Антибиотики эффективны только при бактериальных инфекциях; к сожалению, их получают 50-80% больных с неосложненными ОРВИ в амбулаторных условиях, а в стационарах - более 90%. Назначение антибиотика без должных оснований повышает риск не только побочных явлений, но и развития заболевания, вызванного не свойственной дыхательным путям флорой. Большинство авторов считает, что антибактериальная терапия при остром бронхите (вирусном, неосложненном) не показана [17,22,26].

В отечественной литературе есть указания на эффективность противовирусных препаратов, в том числе стимуляторов выработки интерферона [2,11,12].

При сухом мучительном и болезненном кашле и отсутствии признаков бронхообструкции могут быть назначены противокашлевые средства центрального действия, например, бутамират (синекод).

Муколитические и откашливающие средства назначаются при вязкой трудно отделяемой мокроте. В детской практике из отхаркивающих средств чаще применяют микстуры на базе настоя корня алтея с добавлением натрия бензоата, калия йодида и нашатырно-анисовых капель, приятные на вкус и оказывающие слабое секретолитическое действие, достаточное для смягчения кашля при острых бронхитах. В отличие от отхаркивающих, муколитические средства способствуют разжижению мокроты благодаря химическому воздействию на молекулу муцина. Наиболее выраженным эффектом обладает N-ацетилцистеин, который используют как для аэрозольных ингаляций, так и для приема внутрь. С этой целью применяют также амброксол и бромгексин [12,17].

Бронхообструктивный синдром, развивающийся за счет бронхоспазма, отека слизистой и гиперсекреции слизи, является основанием для проведения ингаляционной терапии с помощью небулайзера или аэрозольного ингалятора со спейсером с применением салбутамола, беродуала, пульмикорта [6,12,17].

Все вышеперечисленное обусловливает важность своевременного и адекватного этиопатогенетического лечения острого бронхита у детей.

Цель работы - определить принципы рациональной терапии бронхитов в детском возрасте в условиях стационара.

Задачи работы:

На основании анализа доступной медицинской литературы представить варианты терапии острого бронхита у детей в зависимости от этиопатогенеза и клиники.

Проанализировать алгоритмы терапии острого бронхита у детей, лечившихся в стационаре.

Оценить эффективность различных методов лечения острого бронхита у детей в стационаре и дать рекомендации по рациональной терапии.

Гипотеза. Своевременная и эффективная терапия острого бронхита в условиях стационара позволит уменьшить тяжесть течения и длительность болезни и предупредит развитие осложнений.

Методы исследования

Логический - анализ литературных источников.

Клинические наблюдения в динамике, анализ историй болезни.

Статистический - математическая обработка количественных данных, составление таблиц и диаграмм.

Этапы исследования. На первом этапе была изучена медицинская литература по клинике и лечению острого бронхита у детей; метод исследования логический; результаты представлены в виде обзора литературы (26 источников) в главе 1.

На втором этапе были проанализированы клиника и лечение острого бронхита у 20 детей в стационаре, полученные результаты представлены в главе 2. Материалом для исследования явились амбулаторные карты и истории болезни детей, лечившихся в детской поликлинике №10 и в Детском городском многопрофильном клиническом центре высоких медицинских технологий им. К. А. Раухфуса. Проведена статистическая обработка полученных данных; результаты оформлены в виде 2 таблиц и 6 диаграмм.

Заключение работы содержит выводы о необходимости своевременного и эффективного лечения острого бронхита, даны рекомендации по применению различных методов лечения.

В первой главе работы представлено этиопатогенетическое обоснование терапии различных клинических форм острого бронхита у детей по данным медицинской литературы. Вторая глава посвящена клинике и лечению острого бронхита у детей в стационаре. Работа представлена на 57 страницах, иллюстрирована 6 диаграммами и 2 таблицами, имеет список использованных источников, включающий 26 наименований. В Приложении приведены 1 таблица, 9 рисунков, 3 выписки из историй болезни больных острым бронхитом.



Глава 1. Этиопатогенетическое обоснование терапии различных клинических форм острого бронхита у детей по данным медицинской литературы

1.1 Этиопатогенетические аспекты клинических проявлений острого бронхита у детей

Бронхит -- это диффузное воспаление слизистой оболочки и подслизистой ткани бронхов любого калибра (без признаков пневмонии), которое в подавляющем большинстве случаев связано с инфекцией. Загрязненность атмосферного воздуха (диоксид азота, ацетальдегид, бензол, 1,3-бутадиен, кадмий, оксид углерода, дым, запылённость и др.), пассивное курение вызывают раздражение бронхов и способствуют возникновению бронхита. Охлаждение или резкое перегревание также предрасполагает к заболеванию острым бронхитом. Этиологическими факторами острого бронхита являются около 200 респираторных вирусов, в том числе вирусы гриппа и парагриппа, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус, вирус Коксаки, вирус простого герпеса, коронавирусы и аденовирусы. В начале 21 века были описаны новые серотипы коронавирусов (SARS-CoV, MERS-CoV, NL63 и HKU), бокавирусы и метапневмовирус, а в конце 2019 г. в Китае был открыт новый коронавирус SARS-CoV-2, вызывающий инфекцию COVID-19. По данным сероэпидемиологических исследований почти у всех детей старше 6 лет и практически у всех взрослых были выявлены антитела к бокавирусам, что говорит о большой частоте респираторной инфекции, вызванной этим возбудителем. Метапневмовирус также широко распространен, и к 10 годам все дети имеют к нему антитела. Наиболее распространенным бактериальным возбудителем, вызывающим инфекции нижних дыхательных путей у детей всех возрастных групп, является Streptococcus pneumoniae. Нетипируемые Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis могут быть значимыми возбудителями бронхита у дошкольников (возраст до 5 лет). В последние годы отмечается возрастание среди внебольничных бронхитов этиологической значимости так называемых “внутриклеточных возбудителей”, микроорганизмов, способных к длительному выживанию в клетках эпителия респираторного тракта и ретикуло-гистиоцитарных клетках. К ним относятся - Chlamydophila pneumoniae (до 7% всех случаев), Mycoplasma pneumoniae (до 20-25%). Mycoplasma pneumoniae может вызывать острый бронхит у детей школьного возраста (в возрасте 6-18 лет). Chlamydia trachomatis является этиологическим фактором острого бронхита без обструкции у детей раннего возраста [3,10,21,26].

Обструктивные формы бронхитов и бронхиолит, как правило, вызываются PC-вирусной и парагриппозной 3 типа инфекцией. Клиническая картина заболевания, вызываемого метапневмовирусом похожа на респираторно-синцитиальную инфекцию, но протекает легче. Коронавирусы, персистирующие цитомегаловирусы, бокавирусы и герпесвирусы также могут вызывать бронхиальную обструкцию у детей первых лет жизни. Mycoplasma рneumoniае часто вызывает обструктивный бронхит в школьном возрасте [6,12,16,17].

Бактериальные бронхиты обычно развиваются у детей с нарушениями дренажной функции бронхов (инородное тело, интубация, трахеостома, привычная аспирация пищи и др.). Бактериальные и вирусно-бактериальные бронхиты чаще всего наблюдаются у грудных детей и новорожденных [17].

Необходимо отметить, что этиологическая структура острых внебольничных и внутрибольничных бактериальных заболеваний дыхательных путей не одинакова. Возбудителями внебольничных бронхитов являются преимущественно пневмококки (до 40-45%) и гемофильная палочка (до 10-15%). В этиологии внутрибольничных острых бактериальных бронхитов преобладают пневмококки, стафилококки и грамотрицательная микрофлора (кишечная, синегнойная палочки, клебсиелла и др.) [6,22].

Воздействие респираторных вирусов на дыхательную систему ребенка многоообразно (Приложение, рисунок 1). Вирусы повреждают эпителий дыхательных путей, повышают проницаемость слизистой оболочки, приводят к развитию отека и инфильтрации клеточными элементами, нарушают мукоцилиарный клиренс (Приложение, рисунок 2) [4].

Мукоцилиарный клиренс является важным первичным врожденным защитным механизмом, который защищает легкие от вредного воздействия вдыхаемых загрязняющих веществ, аллергенов и патогенных микроорганизмов. Мукоцилиарный аппарат состоит из 3 функциональных отделов: ресничек, защитного слоя слизи и слоя поверхностной жидкости дыхательных путей (ASL). Выявлено негативное влияние сигаретного дыма на мукоцилиарный клиренс, которое может быть объяснено изменениями в транспорте ионов. Мукоцилиарная дисфункция является общей чертой хронических заболеваний дыхательных путей [17,25].

Пик заболеваемости бронхитом зависит от эпидситуации по респираторным инфекциям и обычно приходится на холодные времена года. Ежегодно, по данным ВОЗ, дети в среднем переносят от 5 до 8 острых заболеваний верхних дыхательных путей, при этом в 20% случаев развивается острый бронхит. Возрастной пик заболеваемости приходится на 1-3 года [6,17].

Для острого (простого) бронхита характерны симптомы общей интоксикации, катаральные явления и появление типичных физикальных данных со стороны легких, при этом признаки обструкции клинически не выражены [10].

Диагностические критерии острого (простого) бронхита [6,10]:

Синдром интоксикации, катаральные явления.

Наличие кашля с характерной динамикой: в начале заболевания сухой непродуктивный, а через несколько дней (обычно 4-5) - влажный продуктивный.

Отсутствие признаков дыхательной недостаточности. Одышка не выражена, вспомогательная мускулатура не принимает участия в акте дыхания, цианоз отсутствует.

При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются симметричные хрипы, которые при кашле изменяются. Характерна динамика хрипов: в начале болезни хрипы сухие, а в последующем становятся влажными средне- и крупнопузырчатыми.

При перкуссии и пальпации изменения в легких отсутствуют.

Для анализа крови характерны ускоренная СОЭ и склонность к лейкопении. При присоединении бактериальной инфекции - лейкоцитоз с нейтрофилёзом.

На рентгенограмме грудной клетки - усиление легочного рисунка, тень корня легких расширена, инфильтративные изменения не выявляются.

Различные респираторные вирусы вызывают клинически сходную симптоматику. В то же время для многих вирусных инфекций характерны определенные клинические синдромы, появление которых позволяют предположить этиологию острого респираторного заболевания [4,6,21] (Приложение, таблица 1).

Микоплазменный бронхит (вызванный Mycoplasma рneumoniае) обычно встречается в школьном возрасте. Он, как правило, протекает с высокой температурой, при этом общее состояние нарушено незначительно и признаков токсикоза нет. Воспаление охватывает мелкие бронхи, что при аускультации проявляется мелкопузырчатыми хрипами. В отличие от вирусного бронхита хрипы при микоплазменном бронхите асимметричны. Указанные симптомы в сочетании с «сухим» конъюнктивитом (без пленок), позволяют заподозрить бронхит микоплазменной этиологии.

Для хламидийного бронхита, вызванного Chlamydophila pneumoniae, характерно одновременное появление ангины и шейного лимфаденита. У подростков этот бронхит нередко протекает с обструкцией. Хламидийный бронхит, вызванный Chlamydia trachomatis, у детей первого полугодия жизни протекает часто без обструкции, выраженной одышки, токсикоза и гематологических сдвигов [6,11,17].

Для обструктивного бронхита характерно появление обструкции дыхательных путей за счет отека, гиперплазии слизистой, гиперсекреции слизи или развития бронхоспазма, который может быть вызван выбросом биологически активных веществ. Такая реакция на вирусную инфекцию обусловлена гиперреактивностью бронхов с выделением вязкого секрета. Основные звенья патогенеза бронхиальной обструкции представлены на рисунке 3 (Приложение, рисунок 3).

Обструктивный бронхит, как и простой, начинается с появления симптомов респираторной инфекции, подъема температуры, появления кашля. В отличие от простого бронхита при обструктивном довольно быстро появляется экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, дыхание становится шумным, свистящим. Кашель сухой, нечастый, температура умеренная. В легких выслушивается обилие сухих свистящих хрипов на фоне удлиненного выдоха. Перкуторно коробочный оттенок легочного звука вследствие эмфиземы. На рентгенограмме определяется вздутие легких. Нередко ребенок беспокоен, меняет позы в поисках наиболее удобной. Но часто у детей даже со значительной обструкцией общее состояние страдает мало. Бронхиальную обструкцию следует рассматривать как защитную реакцию, адаптацию бронхиального дерева при поражении реснитчатого эпителия с целью предотвращения попадания бактерий. Поэтому при обструктивном бронхите редко развивается пневмония [6,10].

Наличие аллергической предрасположенности способствует рецидивированию обструкции и формированию бронхиальной астмы. В то же время у детей с бронхиальной астмой на фоне респираторных инфекций часто развивается обострение болезни - бронхиальная обструкция [7,17].

1.2 Лечение острого бронхита у детей

Лечение острого бронхита проводится преимущественно на дому. В то же время острые бронхиты являются одной из частых причин экстренной госпитализации детей. Показаниями к госпитализации являются [6]:

возраст до 1 года;

выраженный обструктивный синдром с дыхательной недостаточностью (частота дыхательных движений во сне 50 - 60 и выше), гипоксемия (сатурация О2 менее 92%, РаО2 менее 60 мм рт. ст.);

появление апноэ;

нарастание симптомов интоксикации и высокая лихорадка;

длительное течение болезни более 2 недель и подозрение на пневмонию.

Лечение острого бронхита комплексное: этиотропное, патогенетическое и симптоматическое. В клинических рекомендациях МЗ РФ «Острый бронхит» рекомендуется использовать протокол лечения, который включает только необходимые и достаточные назначения. Дополнительные средства назначают только при наличии показаний [12].

Режим и диета. При остром бронхите рекомендуется:

Постельный режим до нормализации температуры тела.

Молочно-растительная обогащенная витаминами диета.

Обильное теплое питье до 100 мл/кг в сутки: чай с лимоном, морс, отвар шиповника, щелочные минеральные воды, горячее молоко с «Боржоми» в соотношении 1:1, оралит или регидрон.

Частые проветривания, увлажненный воздух.

Дренаж грудной клетки.

Стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении.

Дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции [6,10,17].

Этиотропное лечение - противовирусное и антибактериальное. Преимущественно вирусная этиология бронхитов обусловливает применение лейкоцитарного Интерферона, подавляющего репликацию вирусов. Интерферон назначают по 5 капель в каждый носовой ход 4-6 раз в сутки в течение первых 2 дней от начала заболевания. Интерферон также можно использовать в виде ингаляций с помощью ультразвукового ингалятора УЗИ -2 2 раза в сутки с интервалом 1 - 2 часа в течение первых 3 - 5 дней от начала заболевания. При этом установлены безопасность и хорошая переносимость отечественных препаратов Интерферона, что позволяет рекомендовать их использование в терапии ОРВИ у детей грудного и раннего возраста [10,14,20].

Применение индуктора интерферона - меглумина акридонацетата в профилактике и лечении респираторных инфекций у детей показало эффективность препарата. Было выявлено уменьшение воспалительных проявлений, коррекция дисбаланса иммунной системы, которые привели к снижению риска развития осложнений, уменьшению выраженности симптоматики и продолжительности болезни, что наряду с хорошей переносимостью препарата позволило авторам рекомендовать его к широкому применению у детей [2].

При гриппе показал свою эффективность ремантадин. Препарат является производным адамантана; активен в отношении различных штаммов вируса гриппа А. Полимерная структура обеспечивает длительную циркуляцию ремантадина в организме, поэтому препарат может применяться не только с лечебной, но и с профилактической целью. Ремантадин подавляет раннюю стадию специфической репродукции вируса (после проникновения вируса в клетку и до начальной транскрипции РНК). Для детей выпускается орвирем - сироп, содержащий ремантадин с альгинатом натрия. Включение ремантадина с альгинатом натрия в терапию детей в возрасте 1-7 лет с ОРВИ на ранних сроках заболевания способствует более быстрой ликвидации основных симптомов и сокращает сроки выздоровления детей [10,15].

При инфекции, вызванной аденовирусом показано применение дезоксирибонуклеазы в виде капель в нос или в глаза каждые 3 часа в течение 2 - 3 дней. Этот препарат можно применять также в виде ингаляций в течение 2 - 5 дней. Однако у детей применение дезоксирибонуклеазы ограничено из-за большого количества побочных реакций [6,10].

Эффективным средством для лечения бронхитов вирусной этиологии является противогриппозный гаммаглобулин, содержащий антитела против вируса гриппа. Он особенно показан при тяжелом течении гриппа и угрозе развития осложнений. Детям до 2 лет назначают 1 дозу, от 2 до 7 лет - 2 дозы, старше 7 лет - 3 дозы [10,17].

Для профилактики тяжелого течения РС вирусной инфекции используется немецкий препарат паливизумаб, который представляет собой гуманизированные моноклональные антитела (IgG1к), полученные путем рекомбинантной ДНК-технологии. Молекула паливизумаба состоит из человеческих (95%) и мышиных (5%) аминокислотных последовательностей. паливизумаб оказывает выраженное нейтрализующее и ингибирующее действие на респираторно-синцитальный вирус подтипов А и В [6,13].

Антибактериальная терапия больным острым бронхитом назначается при наличии показаний [4,10]:

дети первого полугодия жизни;

тяжелое течении болезни и развитие нейротоксикоза;

отягощенный преморбидный фон (анемия, гипотрофия, рахит, родовая травма и др.);

активные очаги хронической инфекции (отит, синусит, тонзиллит);

подозрение на присоединение бактериальной инфекции (длительная лихорадка до 38о - 39о, вялость, появление одышки, ускоренная СОЭ).

Антибиотики (амоксициллин, ампициллин, цефалоспорины) назначаются в течение 7 - 10 дней в возрастных дозах. Амоксициллин сохраняет высокую активность в отношении ведущих бактериальных возбудителей респираторных инфекций (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes), в связи с чем остается препаратом выбора при большинстве острых инфекций дыхательных путей. Цефалоспорины высоко эффективны при стрептококковой (в том числе и пневмококковой), стафилококковой и грамотрицательной этиологии заболевания [1,4,19,24].

При бронхите, вызванном микоплазмой или хламидиями, рекомендовано назначение макролидов, например, джозамицина 40-50 мг/кг в сутки или других макролидов (спирамицин, кларитромицин,) в течение 10-14 дней [4,6,12,16].

Возможность местного использования антибактериальных препаратов позволяет оптимизировать антибактериальную терапию и уменьшить риск формирования антибиотикорезистентности. Ингаляционное применение тиамфеникола глицината ацетилцистеината (флуимуцил) при заболеваниях дыхательных путей у детей показало эффективность этого комбинированного препарата. тиамфеникол - антибиотик широкого спектра действия (нарушает внутриклеточный синтез белка). Активен в отношении Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus spp., Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., менингококков и некоторых анаэробных бактерий. Ассоциация с N-ацетилцистеином препятствует разрушению тиамфеникола в очаге воспаления, благодаря чему поддерживается бактерицидная концентрация. Ацетилцистеин - отхаркивающее средство, действие которого связано со способностью его свободных сульфгидрильных групп разрывать внутри- и межмолекулярные дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты, что приводит к уменьшению ее вязкости [7,8,9].

В качестве патогенетической терапии применяются противовоспалительные препараты, противокашлевые средства, препараты, облегчающие эвакуацию мокроты. К противовоспалительным препаратам относится, в частности, эреспал. Эреспал нарушает транспорт ионов кальция в клетки, замедляет образование простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов - основных факторов, инициирующих сосудистую фазу воспаления, уменьшает степень воспалительного отека тканей и секреторной активности бокаловидных клеток слизистых оболочек [6,16,17,18].

При сухом мучительном болезненном кашле при отсутствии хрипов в легких и других признаков бронхообструкции показано назначение противокашлевого средства центрального действия, например бутамирата (синекода) [12].

Также центрально - на кашлевой центр в продолговатом мозге действует производное морфина - декстрометорфан, который не обладает обезболивающим действием и не вызывает зависимости. Он содержится в шипучих таблетках «Фервексе от сухого кашля» (15 мг + 300 мг парацетамола + 150 мг аскорбиновой кислоты) [22].

Торможение кашлевого центра вызывает средство растительного происхождения глауцина гидрохлорид (а также гидробромид - глаувент) в дозе 1 мг/кг на прием 3 раза в день [17].

Перечисленные препараты, подавляющие кашель, противопоказаны при влажном кашле с обильной мокротой, нарушении функции мерцательного эпителия, бронхообструктивном синдроме [6,25].

При вязкой трудно отделяемой мокроте назначаются муколитические и отхаркивающие средства. К секретолитическим мукоактивным препаратам относят производные алкалоида вазицина, из которых чаще всего применяют бромгексин и амброксол (лазолван). Амброксол, являясь биологически активным метаболитом бромгексина, более эффективен, отхаркивающий эффект его более выражен. Эти препараты снижают адгезию секрета, обладают муколитическим эффектом, связанным с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридовых волокон. При применении в течение недели бромгексин снижает вязкость мокроты в 50 раз по сравнению с исходным уровнем. Кроме того, амброксол увеличивает синтез легочного сурфактанта, что опосредованно повышает мукоцилиарный транспорт. Препараты оказывают отчетливый секретолитический, секретомоторный и противокашлевый эффекты. При сочетанном применении с антибиотиками амброксол усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее необходимую длительность [1,12,17].

К секретолитикам и стимуляторам моторной функции дыхательных путей относятся ацетилцистеин и карбоцистеин. Препараты оказывают отхаркивающее, секретомоторное, муколитическое, противокашлевое действие, стимулируют выработку сурфактанта. Карбоцистеин восстанавливает секреторную функцию бокаловидных клеток, нормализует реологические параметры секрета, положительно влияет на мукоцилиарный транспорт, нормализует структуру дыхательного эпителия. Включение препарата карбоцистеина (флюдитек) в комплексное лечение острого бронхита способствует более быстрому по сравнению с амброксолом, купированию кашля, снижению его интенсивности, улучшению реологических свойств секрета. Включение препарата флюдитек в лечение кашля у детей с острым бронхитом, являясь патогенетически обоснованным, позволяет сократить сроки лечения и улучшить качество жизни пациентов [1,5,6,7,18].

В детской практике из отхаркивающих средств часто применяют микстуры на базе настоя корня алтея с добавлением натрия бензоата, натрия бикарбоната, нашатырно-анисовых капель и грудного эликсира, приятные на вкус и оказывающие слабое секретолитическое действие, достаточное для смягчения кашля при острых бронхитах.

Жаропонижающие средства детям назначают при температуре тела выше 38,5о С, а при судорожной готовности выше 38о С. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) для снижения температуры у детей и подростков не применяется, так как выявлена связь приема препарата с развитием синдрома Рея. Отказ многих педиатров от анальгина (метамизола) связан с опасностью развития агранулоцитоза и коллаптоидного состояния. Парацетамол является наиболее безопасным жаропонижающим. Парацетамол в растворе действует уже через 30-60 минут, в свечах его действие наступает позже - через 2-3 часа, их удобно вводить на ночь. Ибупрофен 5-10 мг/кг на прием эффективен, но он чаще дает побочные эффекты, чем парацетамол [4,12,18,22].

При необходимости быстро снизить температуру вводят литическую смесь в/м:

0,1 мл на 1 год жизни ребенка 1% раствора димедрола;

2% раствора папаверина (или но-шпы) - количество полных лет, умноженное на 0,1 мл, детям до года 0,1 мл.

Аэрозольные ингаляции (вода, физраствор) в стационаре оправданы лишь у детей с мучительным кашлем [17].

Антигистаминные препараты используют у детей с проявлениями аллергии, их подсушивающее действие можно использовать у больных с обильной секрецией [6].

Далее мы остановимся на лечении острого бронхита с синдромом бронхиальной обструкции, который является основным проявлением тяжелого течения болезни и наиболее неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствуя о гиперреактивности слизистой бронхов и возможном развитии бронхиальной астмы.

При небольшой обструкции введение бронхолитиков необязательно, при более выраженной - предпочтительно назначение ингаляционных бета2-агонистов или комбинированных препаратов через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор натрия хлорида, или в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день (Приложение, рисунки 4,5,6):

Сальбутамол (вентолин) является стимулятором в2-адренорецепторов. В терапевтических дозах он действует на в2-адренорецепторы гладкой мускулатуры бронхов, оказывая выраженный бронхолитический эффект, предупреждает и купирует бронхоспазм, увеличивает жизненную емкость легких. Сальбутамол назначается из расчета на прием 0,15 мл/кг, максимально 2,5 мл детям младше 6 лет, 5 мл старше 6 лет) либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом до 3-5 дней.

Беродуал - комбинированный препарат, содержащий фенотерол (бета2- адреномиметик) + ипратропия бромид (холинолитик). Фенотерол оказывает бронхолитическое действие, избирательно возбуждая бета-2 адренорецепторы бронхов. Ипратропия бромид устраняет м-холиностимулирующие влияния на гладкую мускулатуру бронхов и снижает гиперпродукцию мокроты, не оказывает отрицательного влияния на мукоцилиарный клиренс и газообмен. Назначается на прием 2 капли/кг, максимально 10 капель - 0,5 мл детям младше 6 лет и 1,0 мл - старше 6 лет либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом не более 5 дней [1,10,12,17,22].

Монтелукаст (синглон) является противовоспалительным и бронхолитическим препаратом. Монтелукаст обладает высокой степенью сродства и избирательностью связывания с рецепторами цистеиниловых лейкотриенов. Применение монтелукаста ингибирует раннюю и позднюю фазы бронхоспазма. Монтелукаст уменьшает бронхоспазм даже в весьма низких дозах (5 мг). Бронходилатация продолжается в течение 2-х часов после приёма препарата внутрь. Эффект бронходилатации, вызванный бета-адреномиметиком, усиливает действие, вызванное монтелукастом. Доза для детей в возрасте 6-14 лет: одна таблетка жевательная 5 мг ежедневно вечером. Препарат показал свою эффективность при лечении обструктивного синдрома на фоне ОРВИ [11].

Применение эуфиллина в настоящее время ограничено, так как он менее эффективен, чем симпатомиметики и дает до 50% побочных эффектов [6,22].

При подостром и прогрессирующем характере обструкции, сопровождающейся гипоксемией (SaO2 менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены в2-агонистов рекомендовано назначение ингаляционных кортикостероидов через небулайзер - будесонид в суспензии, в среднем 250-500мкг в сутки, применение 2 раза в день, коротким курсом до 5 дней. Введение кортикостероидов при неэффективности симпатомиметиков оправдано их противовоспалительным действием. Будесонид - глюкокортикостероидный препарат с выраженным местным противовоспалительным и противоаллергическим действием. Будесонид тормозит высвобождение арахидоновой кислоты, угнетает синтез лейкотриенов и простагландинов, уменьшает воспалительную экссудацию и продукцию цитокинов, тормозит миграцию макрофагов, снижает выраженность процессов инфильтрации, образование субстанции хемотаксиса (что объясняет эффективность при реакциях гиперчувствительности замедленного типа), тормозит высвобождение из тучных клеток медиаторов воспаления (реакция гиперчувствительности немедленного типа). Будесонид является активным веществом препарата пульмикорта, также применяемого с помощью небулайзера. О наступлении эффекта судят по снижению частоты дыхания на 15--20 в 1 мин., уменьшению втяжений межреберий, интенсивности экспираторных шумов.

При признаках гипоксии (беспокойство, цианоз, нарастание одышки) дают увлажненный кислород через катетер или носовые канюли.

Противокашлевые средства не показаны, банки не приносят облегчения, а горчичники усиливают бронхоспазм.

Антигистаминные препараты при лечении обструктивного бронхита используются лишь у больных с дерматоаллергозами, на процессы в бронхах они не оказывают влияния, однако могут способствовать сгущению слизи [22,26]. Постуральный дренаж и вибрационный массаж уже со 2-го дня болезни позволяют улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма. Постуральный дренаж (дренаж положением) используется для мобилизации и удаления мокроты. Для улучшения оттока мокроты из бронхов больной свешивается на животе с кровати и упирается предплечьями в пол (Приложение, рисунок 7). Эффективно выполнение стойки на руках у стены. В этом положении больной остается 15-20 мин (с перерывами) 2-3 раза в день, периодически откашливаясь. Вибрационный массаж у старших детей проводится путем энергичного похлопывания ладонью, сложенной лодочкой, по грудной клетке, у младших детей - кончиками пальцев (Приложение, рисунки 8,9). Периодически двумя руками грудную клетку сжимают на выдохе, что способствует отхождению мокроты. При отсутствии кашля его стимулируют раздражением корня языка шпателем [4,6,16,17,].

Детей, перенесших острый бронхит, переводят на общий режим после нормализации температуры и ликвидации выраженного катара; сохранение несильного кашля и хрипов не должно служить этому препятствием [6].

Бронхит -- это диффузное воспаление слизистой оболочки и подслизистой ткани бронхов любого калибра, которое в подавляющем большинстве случаев связано с инфекцией. Загрязненность атмосферного воздуха, переохлаждение или резкое перегревание, пассивное курение предрасполагают к развитию острого бронхита.

Этиологическими факторами острого бронхита являются около 200 респираторных вирусов, в том числе вирусы гриппа и парагриппа, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус, вирус Коксаки, вирус простого герпеса, коронавирусы, аденовирусы, бокавирусы и метапневмовирус. Наиболее распространенными бактериальным возбудителями, вызывающими инфекции нижних дыхательных путей у детей, являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, а также так называемые “внутриклеточные возбудители”- Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis. Патогенные микроорганизмы повреждают эпителий дыхательных путей, повышают проницаемость слизистой оболочки, приводят к развитию отека и инфильтрации клеточными элементами, нарушают мукоцилиарный клиренс.

Клинически острый простой бронхит проявляется синдромом интоксикации, катаральными явлениями (кашель вначале сухой, а затем влажный), характерными аускультативными изменениями в легких (симметричные сначала сухие, а затем влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы) при отсутствии признаков дыхательной недостаточности и инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Обструктивный бронхит характеризуется появлением одышки экспираторного характера и свистящиих хрипов на выдохе.

Этиотропное лечение острого бронхита включает противовирусные препараты: интерферон и его индукторы, ремантадин, противогриппозный гаммаглобулин, паливизумаб и дезоксирибонуклеаза. Антибактериальная терапия при остром бронхите назначается детям первого полугодия жизни, при тяжелом течении болезни и развитии нейротоксикоза, больным с отягощенным преморбидным фоном. Антибиотикотерапия показана также при присоединении бактериальной инфекции. Препаратом выбора является антибиотик широкого спектра действия амоксициллин. При хламидийной и микоплазменной этиологии заболевания показано лечение макролидами (кларитромицин, джозамицин). Патогенетическая терапия включает прежде всего противовоспалительные препараты (эреспал), противокашлевые средства, препараты, облегчающие эвакуацию мокроты.

При сухом мучительном болезненном кашле при отсутствии хрипов в легких и других признаков бронхообструкции показано назначение противокашлевых средств центрального действия (бутамирата, декстрометорфана, глаувента и др.). При вязкой трудно отделяемой мокроте назначаются муколитические и отхаркивающие средства. К секретолитическим мукоактивным часто применяемым препаратам относится амброксол (лазолван). Ацетилцистеин и карбоцистеин оказывают отхаркивающее, секретомоторное, муколитическое, противокашлевое действие, стимулируют выработку сурфактанта.

Для лечения обструктивного синдрома применяют прежде всего ингаляционные бета2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор натрия хлорида, или в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером (сальбутамол, беродуал). При прогрессирующем характере обструкции, сопровождающейся гипоксемией (SaO2 менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены в2-агонистов рекомендовано назначение ингаляционных кортикостероидов через небулайзер - будесонид. Жаропонижающие средства детям назначают при температуре тела выше 38,5о С, а при судорожной готовности выше 38о С. Наиболее безопасным из них в настоящее время признан парацетамол.

Из немедикаментозных средств эффективны постуральный массаж и вибрационный массаж. 

Глава 2. Клиника и лечение острого бронхита у детей в стационаре и оценка эффективности проводимого лечения

2.1 Клиника острого бронхита у детей в стационаре

Мы проанализировали клинические проявления острого бронхита у 20 детей, лечившихся в 2019 - 2021 гг. в детской поликлинике №10 и в Детском городском многопрофильном клиническом центре высоких медицинских технологий им. К. А. Раухфуса. Анализ амбулаторных карт и историй болезни был проведен нами после учебного цикла по педиатрии и во время преддипломной практики. Среди больных было 12 мальчиков и 8 девочек. Возрастное распределение детей (см. диаграмма 1) было следующим: до 1 года - 2 (10%), от 1 года до 5 лет - 11 (55%), от 6 до 10 лет - 4 (20%), от 11 до 15 лет - 3 (15%) больных.

Диаграмма 1. Распределение больных по возрасту.

Как видно из диаграммы, среди больных бронхитом преобладали дети в возрасте до 5 лет - 13 детей.

Острый бронхит у детей развивался на фоне ОРВИ. Острый простой бронхит был диагностирован у 15 (75%), острый обструктивный бронхит - у 5 (25%) больных. Форма острого бронхита представлена на диаграмме 2. У 1 больного 15 лет развилось осложнение острого бронхита - пневмония.

Диаграмма 2. Форма острого бронхита

Дети были госпитализированы на 2 - 4 дни болезни (18 больных) и лишь 2 ребенка 10 и 15 лет поступили в больницу на 8 - 12 день болезни в связи с ухудшением состояния и подозрением на пневмонию.

Больные были госпитализированы в связи с высокой лихорадкой до 39,2° (7 больных), появлением одышки и подозрением на пневмонию (8 больных), ухудшением состояния на 2 неделе болезни (2 больных). 3 ребенка были направлены в больницу из интернатов (дети из многодетных семей с плохими материально-бытовыми условиями).

Анамнез жизни у наблюдаемых детей, как правило, был без особенностей. Родители 18 детей считали себя здоровыми, у 2 отцов была язвенная болезнь. Физическое и психомоторное развитие больных соответствовало возрасту. Аллергологический анамнез был отягощен у 3 детей: кожные высыпания на шоколад, сумамед и амоксициллин. Острые респираторные заболевания отмечались у наблюдаемых детей 1 - 2 раза в год. 1 мальчик 4 лет был часто болеющим ОРВИ, в том числе 3 раза с обструктивным синдромом. В семье у 10 детей отец или мать курили.

Острый бронхит развивался у всех больных как осложнение ОРВИ. Начало болезни у всех детей было острым: температура повышалась до 38° - 39,2°, появлялись заложенность носа с серозными выделениями, сухой навязчивый кашель. У всех детей отмечались нарушение самочувствия, вялость, снижение аппетита. У детей первого года жизни были выражены беспокойство, капризность, отказ от груди, нарушение сна.

Общее состояние при поступлении у всех детей было средней тяжести. Температура тела при поступлении была повышенной до 38,5° - 39,2° у 5 больных (25%), у 15 детей (75%) температура тела была субфебрильная. Насморк в виде заложенности носа и серозных выделений отмечался у 10 (50%), конъюнктивит у 6 (30%), кашель у 20 больных (100%). У 15 детей (75%) были жалобы на вялость и снижение аппетита, у 5 (25%) - на нарушение сна. Жалобы больных при поступлении в стационар представлены на диаграмме 3.

Диаграмма 3. Жалобы больных при поступлении в стационар.

При объективном обследовании патологии со стороны кожных покровов, лимфоузлов, сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости не было выявлено. При аускультации легких у 15 детей на фоне жесткого дыхания выслушивались средне- и крупнопузырчатые хрипы; у этих больных был диагностирован острый простой бронхит. У 5 больных на фоне удлиненного выдоха определялись рассеянные сухие свистящие хрипы, а при перкуссии - тимпанический оттенок перкуторного звука, что позволило диагностировать острый обструктивный бронхит. У 1 ребенка кроме диффузных разнокалиберных влажных хрипов в нижних отделах правого легкого выслушивались также мелкопузырчатые хрипы, здесь же определялось притупление перкуторного звука, на основании чего была диагностирована пневмония. Дыхательная недостаточность в виде одышки отмечалась у 6 наблюдаемых больных.

Всем детям была сделана рентгенограмма грудной клетки, на которой отмечалось усиление легочного рисунка, тени корней легких были расширены, инфильтративные изменения выявлялись у 1 больного.

В анализах крови у 14 больных отмечался лейкоцитоз (10*109/л -11*109/л) с нейтрофилезом (70%-89%) и палочкоядерным сдвигом влево (7% - 12%). У 3 больных были выявлены лейкопения (4*109/л - 4,2 *109/л) с лимфоцитозом (46%-50%). СОЭ оказалась повышенной у 15 больных до 15 - 53 мм/час.

Синдромы	Число больных
Синдром интоксикации (повышение температуры тела, вялость, нарушение сна и самочувствия, снижение аппетита)	20
Катаральный синдром (кашель, насморк, конъюнктивит)	20
Бронхитический синдром (в легких жесткое дыхание, разнокалиберные влажные хрипы, кашель)	15
Синдром бронхиальной обструкции (экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание, в легких сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха, коробочный оттенок перкуторного звука)	5
Синдром дыхательной недостаточности (одышка, периоральный цианоз)	6
Синдром уплотнения легочной ткани (притупление перкуторного звука, мелкопузырчатые влажные хрипы, инфильтративные изменения на рентгенограмме)	1

Патология в анализе мочи выявлена у 1 больного 14 лет - лейкоцитурия до 14-15 лейкоцитов в поле зрения. Ультразвуковое исследование почек показало наличие у мальчика врожденной патологии - удвоения чашечно-лоханочной системы, и ему был поставлен диагноз: хронический пиелонефрит.

У больных наблюдались следующие клинические синдромы (Таблица 2).

Основные клинические симптомы и изменения в гемограмме у больных острым бронхитом, представлены на диаграммах 4 и 5. Самыми частыми симптомами болезни были гипертермия, нарушение самочувствия, кашель, физикальные изменения в легких и изменения в гемограмме.

Диаграмма 4. Клинические проявления острого бронхита.

Диаграмма 5. Гематологические сдвиги у больных острым бронхитом.

2.2 Лечение больных острым бронхитом в стационаре и оценка эффективности различных методов терапии

Больные получали комплексную этиопатогенетически обоснованную терапию. Назначалась молочно-растительная диета, обогащенная витаминами, постельный режим до нормализации температуры. 5 детям с выраженными симптомами интоксикации и высокой гипертермией было назначено при поступлении внутривенное капельное или струйное вливание физиологического раствора и 5%-10% раствора глюкозы с витамином С, кокарбоксилазой и цефтриаксоном в течение 2 - 3 дней. Всем детям назначались муколитические и отхаркивающие препараты: бромгексин, амброксол, микстура с экстрактом корня алтея. При вязкой трудно отделяемой мокроте у 5 детей амброксол (лазолван) назначался в виде ингаляций с помощью небулайзера. Жаропонижающие (парацетамол) назначались при температуре тела выше 38°С.

Антибиотик цефтриаксон внутримышечно получали 8 детей: 2 ребенка первого года жизни, 4 ребенка с высокой лихорадкой, выраженным синдромом общей интоксикации и подозрением на пневмонию, мальчик 14 лет с сопутствующим хроническим пиелонефритом и больной 15 лет с бронхитом, осложнившимся пневмонией. Амоксициллин внутрь был назначен 7 детям в связи с подозрением на присоединение бактериальных осложнений (стойкость физикальных изменений в легких, длительный субфебрилитет, воспалительные изменения в лейкограмме).

Больным с обструктивным бронхитом назначались ингаляции с беродуалом или сальбутамолом с помощью небулайзера. Проводимое больным лечение представлено на диаграмме 6.



Диаграмма 6. Лечение острого бронхита.

На фоне проводимой терапии течение болезни было благоприятным. Общее состояние нормализовалось к 3 - 4 дню лечения в стационаре. Температура тела нормализовалась у 18 больных к 4-8, а у 2 больных - к 11-14 дню пребывания в больнице. Длительный субфебрилитет у 2 детей был связан с наличием сопутствующих хронических заболеваний (хронический пиелонефрит у мальчика 14 лет и гайморит у девочки 13 лет); температура тела у этих детей нормализовалась после проведения курса амоксициллина. Кашель, вначале сухой малопродуктивный, а затем влажный продуктивный становился редким у большинства детей к 7 -15 дню болезни.

В качестве иллюстрации клинического течения острого бронхита приводятся 3 выписки из историй болезни (см. Приложение).

Наши наблюдения позволяют сделать вывод о важности своевременной комплексной терапии больных острым бронхитом. При высокой гипертермии и нарушении общего состояния применение с целью дезинтоксикации инфузионной терапии в виде внутривенного струйного или капельного вливания раствора глюкозы и физиологического раствора было эффективным, самочувствие и состояние больных при этом улучшались. Антибиотикотерапия (препараты широкого спектра действия) должна назначаться детям первого года жизни, больным старше года с выраженным синдромом интоксикации и подозрением на развитие бактериальных осложнений, а также при неблагоприятном преморбидном фоне (часто болеющие дети, наличие хронических очагов инфекции). Длительность курса антибиотиков составляет 5 - 10 дней. Применение ингаляционной бронхолитической терапии (беродуал, сальбутамол) оказалось эффективным при лечении острого обструктивного бронхита. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин) показаны при остром бронхите, так как они способствовуют лучшему отхождению мокроты и уменьшению кашля. ЛФК, постуральный и вибрационный массаж могут применяться после нормализации температуры и общего состояния больных и также способствуют отхождению мокроты. Мы хотим подчеркнуть необходимость постоянного медицинского, в том числе фельдшерского наблюдения детей, больных острым бронхитом. При неэффективности лечения, развитии осложнений требуется своевременная коррекция терапии и назначение эффективных препаратов, в том числе антибиотиков. Отсутствие эффекта от антибиотикотерапии в течение 4 - 5 дней является основанием для смены антибиотика, поиска осложнений и хронических очагов инфекции с последующим назначением эффективного препарата. Рациональная комплексная терапия с учетом преморбидного фона и формы острого бронхита (простой или обструктивный), а также наличия или отсутствия осложнений и хронических очагов инфекции была эффективной и способствовала гладкому течению бронхита и исчезновению клинических симптомов заболевания к концу 2 недели болезни.



Заключение

Анализ медицинской литературы показывает, что развитие бронхита в подавляющем большинстве случаев связано с вирусной (вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирусы, аденовирусы) и бактериальной (стрептококки, гемофильная палочка, хламидии и микоплазмы) инфекцией. Этиотропное лечение острого бронхита включает противовирусные препараты (интерферон и его индукторы, ремантадин, противогриппозный гаммаглобулин, паливизумаб) и антибактериальную терапию (амоксициллин, цефалоспорины, макролиды). Антибиотикотерапия назначается детям первого года жизни, детям старше года при тяжелом течении болезни и развитии нейротоксикоза, больным с отягощенным преморбидным фоном, а также при присоединении бактериальной инфекции. Патогенетическая терапия включает прежде всего муколитические средства (амброксол, ацетилцистеин и карбоцистеин), облегчающие эвакуацию мокроты. Для лечения обструктивного синдрома применяют ингаляционные бета2-агонисты и комбинированные препараты через небулайзер или в виде дозированного аэрозольного ингалятора со спейсером (сальбутамол, беродуал). При прогрессирующем и тяжелом характере обструкции, сопровождающейся гипоксемией, рекомендовано назначение ингаляционных кортикостероидов через небулайзер (пульмикорт). Жаропонижающие средства (парацетамол) детям назначают при температуре тела выше 38,5о С, а при судорожной готовности - выше 38о С. Из немедикаментозных средств по данным литературы эффективны постуральный дренаж и вибрационный массаж.

...