Медицинская психология как прикладная медицинская дисциплина

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пособие для студентов

Конспект лекций по курсу Медицинская психология



Лекция 1. Медицинская психология как прикладная медицинская дисциплина

1.1 Определение понятия медицинской психологии

Термин «медицинская (клиническая) психология» в разное время имел различные акценты, и, соответственно, разное понимание. Впервые понятие клинической психологии было предложено Лайтнером Уитмером в начале ХХ века, но собственно как понятие оно сформировалось лишь в 1946 году, когда Гельпах предложил под словосочетанием «клиническая психология» понимать психологию в соматической медицине. В 1970 году Шрамль впервые предложил рассматривать клиническую психологию как более широкое понятие - применение психологических знаний, техник и методов в широком клиническом поле: от консультационных бюро до больниц. Часто понятия «медицинская» и «клиническая» психология разделяются, причем первое подразумевает дисциплину, изучающую применение психологических знаний в клинике (близко к пониманию Гельпаха), а второе считается более широким. Во избежание путаницы мы будем использовать понятия «клиническая психология» и «медицинская психология» как взаимозаменяемые, а в качестве определения этой дисциплины приведем определение, предложенное У.Бауманном и М. Перре: Клиническая психология - частная психологическая дисциплина, предмет которой - психические расстройства (нарушения) и психические аспекты соматических расстройств.

Также отметим, что в англоязычных странах, в частности в Великобритании, встречается термин «анормальная психология» (“ abnormal psychology ”), что является по-сути аналогом понятия клинической психологии. Добавим, что в данном учебном пособии помимо общих концепций психических расстройств мы рассмотрим также вопросы, которые касаются психологических аспектов лечебного процесса и взаимодействия медработника и пациента, что, по сути, является предметом медицинской психологии в узком понимании. Психологические концепции отдельных расстройств и психология больных с конкретной нозологией рассматриваются в рамках частной медицинской психологии.

1.2 Структура клинической психологии

В клинической психологии можно выделить общие аспекты , характерные для всех расстройств, и частные аспекты , свойственные отдельным расстройствам.

Общие аспекты:

Основные понятия и определения:

1. Классификации

2. Диагностика

3. Эпидемиология

4. Этиология

5. Интервенция (психотерапия, профилактика)

Частные аспекты:

1. Внутриличностные:

o нарушенные отдельные функции (восприятие, память и т.д.)

o нарушенные паттерны функционирования (депрессивное расстройство, тревожное расстройство и т.д.)

2. Межличностные - нарушенная система: семейная пара, школа, рабочий коллектив и т.д.

Бастин (1990г) предложил выделять в клинической психологии следующие аспекты:

1. Патопсихология

2. Психодиагностика

3. Психологическая интервенция (психотерапия)

4. Психосоциальное здравоохранение

В рамках данного учебного пособия мы рассмотрим общие понятия и термины клинической психологии, концепции развития психических расстройств, основы клинического метода и коммуникации в клинике, психологические факторы лечебного процесса, общие вопросы психологии больного человека, типологию личности в медицинской психологии, основы суицидологии. медицинская психология реабилитация лекарственный

1.3 Общие понятия медицинской психологии

Здоровье и болезнь

Здоровье - состояние полного физического, душевного и социального благополучия (из определения ВОЗ). Из данного определения видно, что недостаточно просто не иметь «дефектов» на соматическом уровне, но необходимо иметь некое комфортное психологическое состояние и быть социально адаптированным. Можно также добавить, что здоровое состояние предполагает максимальную плодотворную деятельность. Здоровье - понятие абсолютное: либо человек здоров (при отсутствии каких-либо дефектов), либо нездоров = болен.

Что касается психологического здоровья, то здесь можно привести критерии, которые предложил Ягода в 1958 году:

· позитивная установка по отношению к собственной личности

· духовный рост и самореализация

· интегрированная личность

· автономия, самодостаточность

· адекватность восприятия реальности

· компетентность в преодолении требований окружающего мира

Беккер (1995 год) формулирует следующие компоненты душевного здоровья:

· душевное и физическое хорошее самочувствие (полнота чувств, альтруизм, отсутствие жалоб)

· самоактуализация (развитие, автономия)

· уважение к себе и другим (чувство собственной ценности, способность любить)

Общность взглядов большинства психологов о психологическом здоровье попытался суммировать Олпорт (1960):

· интерес к внешнему миру, расширение связей «Я» с внешним миром

· самообъективизация, привнесение своего внутреннего опыта в актуально переживаемую ситуацию, способность юмористически окрашивать действительность

· наличие «жизненной философии», которая упорядочивает, систематизирует опыт и придает смысл индивидуальным поступкам

· способность устанавливать теплые, душевные контакты с окружением

· владение адекватными навыками, способностями, восприятиями, необходимых для решения практических повседневных проблем

· любовь и уважение ко всему живому

Болезнь в широком смысле можно определить как противоположность здоровью, когда невозможно вышеупомянутое полное благополучие. Однако это определение отражает лишь субъективное впечатление (благополучие-неблагополучие), поэтому справедливо выделить три аспекта болезни как феномена:

· телесно-биологический (определенный органический дефект, собственно «болезнь»)

· психологический (субъективное отражение болезни, «плохое самочувствие»)

· социальный (изменившееся поведение в условиях болезни: «больное поведение», «роль больного»)

Ниже мы рассмотрим вышеперечисленные понятия подробнее.

Модель болезни

Общую модель болезни можно представить следующей цепочкой причин и следствий:

· Следствия болезни (роль больного и ограничения нормального ролевого поведения)

· Плохое самочувствие (жалобы, симптомы)

· Болезнь (патологические изменения (дефект) в индивиде)

· Причины болезни (биологические, психологические, социальные).

Из приведенной схемы видно, что объективный дефект возникает в результате воздействия различных этиологических факторов, причем надо иметь в виду, что связь между воздействием патогенных факторов и возникновением болезни не является линейной и зависит от взаимодействия потенциальных причин болезни с защитными ресурсами организма. Только в случае несоответствия компенсаторных возможностей индивида и изменившихся условий окружающий среды может возникнуть болезнь - объективный дефект. Субъективно болезнь воспринимается как плохое самочувствие, проявляющееся в различных симптомах заболевания и жалобах пациента. Однако самочувствие не всегда прямо пропорционально имеющемуся объективному дефекту: имея серьезное заболевание человек может не испытывать до некоторых пор никакого дискомфорта (как, например, часто бывает при онкологических заболеваниях), и наоборот, пациент может предъявлять множество жалоб при объективном отсутствии болезни как таковой. Между этими двумя крайностями существует множество вариантов несоответствия тяжести органического поражения и субъективного дискомфорта.

Далее сам факт заболевания и субъективное его восприятие влияют на социальное функционирование индивида. Парсонс (1967) предложил термин «роль больного», под которой понимал измененные социальные ожидания по отношению к человеку, признанному больным: он избавляется от определенных привычных задач (работа, например), ему высказывается сострадание и предоставляется помощь, однако накладывается и ряд новых обязанностей: больной человек должен беречь себя, стараться как можно скорее выздороветь, при необходимости посещая врача и выполняя все его указания. Измененное социальное функционирование оказывает влияние (как видно из схемы) на само заболевание и его симптомы.

Понятие «роль больного» предполагает, что существует и «роль здорового». Под последней мы будем понимать социальное ожидание, что человек, у которого нет каких-либо отклонений, будет в состоянии исполнять свои нормальные роли - работающего человека, студента, родителя и т.п.

Понятие нормы

Широко известно мнение, что «норма - понятие относительное». В самом деле, чтобы судить о норме и патологии, необходимо иметь некий «эталон». Если за подобный образец принимается нормальность среднего большинства, тогда говорят о статистической норме . При этом, чем дальше поведение отклоняется от признанного нормальным, тем более человек расценивается анормальным (=больным). В этом подходе есть своя логика, хотя ему недостает практичности. Шизофрения не является часто встречающимся заболеванием, но столь же редка способность пробежать 100 метров за 10 секунд, однако последняя не подпадает под понятие ненормальности.

Утопическая (идеальная) модель имеет философское и мировоззренческое обоснование и идентифицирует в качестве нормального меньшинство людей, пребывающих в состоянии абсолютного психического здоровья (например, самоактуализированные индивиды в подходе К.Роджерса). В таком случае большинство людей не дотягивает до идеала и не может считаться нормальным.

Социальная норма подразумевает предписанные обществом нормы поведение, отклонение от коих и есть собственно расстройство. Трудность заключается в том, что социальные нормы и взгляды на девиантное (отклоняющееся) поведение значительно варьируют в различных социальных группах.

Субъективная норма опирается на субъективную оценку своего состояния, т.е. анормальное - значит неподходящее для индивида. Относительность этой модели очевидна.

Системная модель рассматривает нормальное функционирование как набор систем, находящихся в гармоничном взаимодействии и хорошо адаптируются (например, гармоничное сочетание биологического, психологического и социального функционирования). Эта система удовлетворительно объясняет неадекватное функционирование, однако неудобна для понимания того, что считать нормальным, а что - анормальным.

Функциональная норма - промежуточные функции (или дисфункции) для желаемых состояний «более высокого уровня», т.е. те функции, которые позволяют функционировать на более высоком уровне, считаются нормой. В противном случае - это патология. Например, нарушение эрекции дисфункционально в плане сексуального удовлетворения либо оплодотворения (состояний «более высокого уровня»), поэтому считается расстройством.

«Больное поведение» и «здоровое поведение»

Понятия «здоровое поведение» и «больное поведение» (= «поиск помощи») обобщают те установки, восприятие, информацию и решения, которые имеют своей целью сохранение здоровья, а также способствуют своевременному распознаванию и соответствующему лечению проявлений болезни. Таким образом, и «здоровое», и «больное поведение» имеют одну цель - здоровье.

В «больном поведении» можно выделить четыре этапа:

1. восприятие, оценка симптомов и мобилизация интрапсихических защитных механизмов;

2. самолечение медикаментами и сообщение значимым близким;

3. обращение к непрофессионалам;

4. обращение в систему профессионального обслуживания (медпункт, поликлиника, больница).

«Продвижение» по выше выделенным этапам зависит от многих факторов. Логично предположить, что чем болезненнее какой-то симптом заболевания, чем больше он ограничивает нормальную жизнедеятельность, тем больше вероятность скорейшего обращения к профессионалам. Восприятие первых симптомов болезни зависит от личностных особенностей индивида, его отношения к собственному здоровью, знаний в области медицины, предыдущего опыта, влияния микросоциального окружения, культуральных стереотипов и т.д.

Второй этап «больного поведения» также во многом подвержен влиянию микро- и макросоциальных стереотипов, в результате чего симптомы заболевания могут умаляться либо вовсе игнорироваться. Например, первые признаки шизофрении могут не замечаться самим пациентом в виду характерной для этой патологии анозогнозией, а микросоциальное окружение может заблокировать поиск профессиональной помощи вследствие крайних религиозных установок.

Третий этап в наших культуральных условиях - это обращение к «народным целителям», экстрасенсам и пр. Не обсуждая эффективность подобного лечения, отметим, что определенное количество пациентов «застревает» на этом этапе, что может привести к усугублению состояния. Кроме того, вышеуказанный факт необходимо учитывать, рассматривая эпидемиологию некоторых заболеваний (часто это касается и психических расстройств), так как выявляемость патологии в большинстве случаев связана с обращаемостью населения именно в систему профессионального здравоохранения.

Гипотеза стресс-диатеза

Согласно этой гипотезе, существует предрасположенность к определенному расстройству, чаще - на органическом уровне. Если на фоне имеющейся предрасположенности происходит воздействие стресса, вызванного внешней средой, возникает расстройство. В настоящее время данная концепция является одним из вариантов объяснения возникновения шизофрении: на фоне генетической предрасположенности (о чем может свидетельствовать наличие близких родственников, больных шизофренией) воздействие стресса может стать решающим фактором в развитии этого расстройства.



Лекция 2 Психология больного человека

2.1 Понятие внутренней картины болезни

Внутренняя картина болезни (ВКБ) - возникающий у больного целостный образ своего заболевания. Понятие введено А. Р. Лурией, продолжившим развитие идей А. Гольдшейдера об "аутопластической картине заболевания". По сравнению с целым рядом сходных терминов медицинской психологии (" переживание болезни", " сознание болезни", " отношение к болезни" и пр.), оно наиболее обще и интегративно. Первоначальное представление о структуре картины болезни внутренней содержало два уровня - сенситивный, включавший в себя комплекс болезненных ощущений и связанных с ними состояний эмоциональных, и интеллектуальный , являвший собой рациональную оценку болезни, - в дальнейшем было дифференцировано выделением четырех уровней:

1. уровень чувственный - комплекс болезненных ощущений. Это все ощущения, возникающие в связи как с органическим поражением определенных органов и тканей, так и с функциональными изменениями.

2. уровень эмоциональный (аффективный) - переживание заболевания и его последствий. Это всё разнообразие эмоций, возникающих в связи с болезнью.

3. уровень интеллектуальный (когнитивный) - знание о болезни и ее реальная оценка. Здесь имеет значение предыдущий опыт больного, который определяет когнитивную переработку факта заболевания, вероятностное предположение причин и прогнозирование последствий болезни.

4. уровень мотивационный (поведенческий) - выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление .

Внутренняя картина болезни обычно выступает как целостное образование . На формирование ее влияют различные факторы : характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в предшествующий болезни период и пр. Изучение внутренней картины болезни применяется в медицинской психологии для выявления особенностей личности при различных заболеваниях и для раскрытия их динамики в ходе болезни.

Модель ожидаемых результатов лечения - образ или набор образов, предвосхищающих такой результат лечения, на который рассчитывает больной или который был внушен ему окружающими или врачом. На некоторых этапах заболевания модель ожидаемых результатов лечения может в значительной мере определять поведение больного. Во время курса лечения у больных формируются психологические модели полученных результатов лечения - эмоционально окрашенные представления, отражающие как реальные, так и мнимые (внушенные, самовнушенные) изменения нарушенных функций в сторону улучшения или ухудшения. На личностном уровне оценка результатов лечения осуществляется путём сличения модели ожидаемых результатов лечения и модели получаемых результатов лечения. При этом совпадение названных моделей вызывает положительные эмоции удовлетворения, а несовпадение, когда модель полученных результатов лечения ниже модели ожидаемых результатов лечения, - отрицательные эмоции, неудовлетворение. Такие эмоции могу быть причиной свертывания модели ожидаемых результатов лечения с отказом от лечения данным методом и депрессией или перестройкой психологической зоны информационного поля болезни с заниженными моделями прогноза заболевания и модели ожидаемых результатов лечения.

Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоциональных отношений (ТЭО) больного к своей болезни, её проявлениям, прогнозу и др. Существуют различные типы подобных отношений.

Гипонозогностический тип: больные игнорируют свою болезнь, пренебрежительно относятся к лечению и т.д. Больной может всё знать о своей болезни, о её серьёзном прогнозе и т.п., но это не вызывает у него эмоций тревоги, беспокойства и пр. У таких больных иногда легко образуется неадекватная (завышенная) модель ожидаемых результатов лечения и "сверхоптимальная" модель полученных результатов лечения.

О гипернозогностическом типе можно говорить в тех случаях, когда у больного имеется преувеличенно яркая эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью, при этом формируется заниженная модель ожидаемых результатов лечения. Можно выделить также прагматический тип эмоциональных отношений к болезни: больной находится в деловом контакте с врачами, стремится к реальной оценке болезни и прогноза, уделяет внимание оптимальной организации лечебных и профилактических мероприятий.

В основе формирования нозогностических эмоциональных отношений лежат определенные особенности структуры личности, обязанные прежде всего воспитанию. Большое значение имеют психологические критерии для дифференцирования поведения, определяемого типом нозогностических отношений, от симуляции и аггравации.

Симулянт сознательно строит фиктивную картину болезни, аггравант сознательно усиливает имеющуюся картину болезни, в том числе и внутренней картины болезни. Однако у обычных больных различные элементы внутренней картины болезни могут оказаться неадекватными в связи с недостаточной информированностью, а также снижением критики или под влиянием тревоги и пр.

2.2 Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А.,1982)

Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых дней заболевания становятся «ассистентами» врача, демонстрируя не просто послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и признательны ему за помощь.

Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция. Больные находятся во власти предубеждений, тенденциозности. Они подозрительны. Недоверчивы. С трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую «двойную переориентировку».

Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция. Больные ведут себя адекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными.



2.3 Типы отношения к болезни. (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980)

Гармонический - правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

? Эргопатический - «уход от болезни в работу», желание сохранить работоспособность.

? Анизогнозический - активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдется».

? Тревожный - беспрерывное беспокойство и мнительность. Вера в приметы и ритуалы.

? Ипохондрический - крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур.

? Неврастенический - поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем - слезы и раскаяние.

? Меланхолический - неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).

? Апатический - полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

? Сензитивный - чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

? Эгоцентрический - «уход в болезнь» с выставлением напоказ страданий, требование к себе особого отношения.

? Паранойяльный - уверенность, что болезнь является результатом чьего-то умысла, а осложнения влечении являются результатом халатности медицинского персонала.

? Дисфорический - доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем.

Также существуют классификации типов реакции на болезнь, которые учитывают социальные последствия заболевания. По мнению З.Д.Липовски (1983), психосоциальные реакции на болезнь складываются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реакций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни. Реакции на информацию о заболевании зависят от «значения болезни» для больного:

· болезнь - угроза или вызов , а тип реакций - противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная).

· болезнь - утрата , а соответствующие типы реакций - депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушение режима.

· болезнь - выигрыш или избавление, а типы реакций при этом - безразличие, жизнерадостность, нарушение, враждебность по отношению к врачу.

· болезнь - наказание и при этом возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева.

Отношение к болезни, по мнению авторов, интегрирует все психологические категории, в рамках которых анализируется понятие внутренней картины болезни: это и знание болезни, её осознание личностью, понимание роли и влияние болезни на жизненное функционирование и эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью. Одновременно с внутренней картиной болезни создается другая, противоположная модель - внутренняя картина здоровья , своеобразный эталон здорового человека или здорового органа, части тела и т.д.

Этот эталон может быть достаточно сложным и включать различные элементы в виде образных представлений и логических обобщений. Актуализация и инактуализация этих двух компонентов личности и характеризуют динамику внутренней картины болезни и тем самым влияют на поведение больного. Идеал здоровья также является регулятором поведения, но иногда раньше формируется внутренняя картина болезни.

Следовательно, могут существовать образы психического и физического здоровья. Однако эталон, который человек считает нормой, в определенный период жизни может разрушаться или заменяться другим. Например, с возрастом неизбежно происходит смена эталона здоровья. При неврозах нередко происходит сознательное или бессознательное вытеснение идеала здоровья. "Уход в болезнь" - подавление идеала здоровья, что в определенной жизненной ситуации является адаптивной реакцией. При изменении ситуации идеал здоровья может возрождаться. В случае анозогнозии, наоборот, образ здоровья становится жестким стереотипом, а динамический образ болезни либо не формируется, либо деструктируется. Происходит доминирование "образа здоровья" над "образом болезни".

Внутреннюю картину болезни следует рассматривать как единую действующую систему, все звенья которой тесно взаимосвязаны и постоянно взаимодействуют между собой. Отличительными чертами внутренней картины болезни являются множественность и подвижность её элементов, а также сосуществование конкурирующих моделей. При анализе структуры внутренней картины болезни важно не только выделять её отдельные звенья, но и дифференцировать их.

Как свидетельствуют клинические факты и результаты предварительных исследований, структура внутренней картины болезни может быть различной у больных разных нозологических форм. "Удельный вес" различных составляющих внутренней картины болезни зависит и от преморбидных особенностей личности. Неодинаково представлены в сознании отдельные элементы внутренней картины болезни.

Наблюдается определенная динамика внутренней картины болезни с различным соотношением её элементов на разных этапах заболевания. В частности, преобладающие при некоторых заболеваниях вначале чувственные элементы внутренней картины болезни, могут полностью исчезать и их место в этом случае могут занимать результаты рассудочной переработки больным факта заболевания и эмоциональная оценка болезни. Различная по структуре и динамике внутренняя картина болезни создает специфические и чрезвычайно важные условия развития перестройки личности заболевшего. Психологический анализ мотивационной сферы больных показывает, что внутренней картины болезни может способствовать возникновению новой ведущей деятельности у больных, в рамках которой и происходит формирование патологических черт личности.



Лекция 3 Психология лечебного процесса

3.1 Комплаенс

Под комплаенсом понимают согласие пациента следовать врачебным назначениям и рекомендациям. Другими словами, комплаенс - это склонность пациента к сотрудничеству.

Перечислим некоторые способы достижения комплаенса:

· Поведенческий подход: адекватное выполнение пациентом рекомендаций врача необходимо подкреплять одобрением, положительными эмоциями.

· Упрощение лекарственных схем. Желательно (если возможно) уменьшить кратность приема препаратов и перейти к монотерапии. Идеальный вариант - одна таблетка один раз в сутки.

· Четкость инструкций. Рекомендации должны быть конкретными и не допускающими двойного толкования. Например: лекарство N необходимо принимать по 0,5 таблетки в 9.00, 14.00 и по одной таблетке в 22.00 (вместо «по полтаблетки два раза в день и целую на ночь»). Желательно инструкции подкреплять визуально - схемами, таблицами и пр.

· Нивелирование возможных побочных действий и опережающее информирование больного о возможных неприятностях. Неприятные побочные эффекты - частая причина несоблюдения режима приема препаратов, особенно если они (эффекты) становятся для пациента неожиданностью.

Если в лечебных целях необходимо изменить образ жизни больного и добиться сотрудничества в данном вопросе, могут быть полезными следующие принципы:

· Обоснование необходимости перемен: изменение образа жизни должно быть аргументировано и признано пациентом обязательным.

· Использование естественного страха и тревоги, приведение наглядных примеров неблагоприятных исходов болезни.

· Удачный выбор времени для разговора. Полезнее обосновывать необходимость перемен в образе жизни, когда пациент испытывает выраженный дискомфорт в связи с расстройством нежели когда обострение миновало.

· Оценка готовности больного к переменам исходя из его личностных особенностей.

· Саногенное позитивное подкрепление: заключение соглашений, договоров, система штрафов и поощрений, предупреждение негативных последствий отмены негативных привычек, социальная поддержка.

3.2 Отказ от приема лекарственных препаратов

Лекарственные препараты способствуют формированию адекватного копинг- стиля. Установлено, что 40-60% пациентов отказываются от приема препаратов. Причины отказа:

· эмоционально-личностные (предрассудки в отношении медикаментозной терапии, ригидность установок и прочее)

· экономические (пациент не может позволить себе дорогостоящее лекарство)

· побочные действия

Соблюдение следующих принципов поможет усилить согласие пациента на прием препаратов:

· Тщательно собранный лекарственно-психологический анамнез. Необходимо узнать, как реагировал пациент на назначение определенных лекарств в прошлом, всегда ли выполнял назначения и т.д.;

· Установление терапевтических отношений и коммуникаций;

· Использование эффекта начального лечения - акцентирование внимания на первых положительных изменениях в ходе медикаментозной терапии;

· Учет и использование невербальных и вербальных психологических факторов, связанных с препаратом .

3.3 Невербальные и вербальные психологические факторы, связанные с препаратом

Невербальные психологические факторы, связанные с лекарственным препаратом:

· цвет

· размер лекарственной формы

· форма лекарственной формы

· цена препарата

Невербальные факторы могут вызывать иррациональные установки по отношению к препарату в связи с удобством/неудобством его приема (зависящим от формы и размера лекарственной формы), предубеждениями («внутривенное введение препарата эффективнее, чем внутреннее», хотя для многих препаратов это не так), бессознательной реакцией «нравится - не нравится». Слишком дешевый и доступный препарат может недооцениваться, в то время как дорогостоящий изначально может считаться эффективнее.

Вербальные психологические факторы:

· Репутация препарата у населения . Здесь имеет значение влияние микро- и макросоциального окружения.

· Текст-вкладыш в упаковке . Пациента могут насторожить побочные эффекты, описанные в инструкции или перечень заболеваний, при котором применяется данное лекарство.

· Название препарата . На бессознательном уровне название препарата может вызывать доверие или недоверии, нравиться не нравиться и т.д.

3.4 Плацебо-терапия

Плацебо- («пустышка», «то, что приятно») вещество, не содержащее фармакологически активного начала. Плацебо-эффект часто имеет место и при применении фармакологически активного вещества, но по сути не связан с фармакодинамикой. Таким образом действие любого лекарственного препарата обусловленно собственно фармакологическим эффектом и плацебо-эффектом (психологическим эффектом).

Основные плацебо-синдромы:

· плацебо-чувствительность

· плацебо-резистентность

Отрицательный плацебо-эффект проявляется неприятными и нежелательными эффектами (тошнота, головные боли, ухудшение состояния) и связан:

· с воздействием на locus minoris resistencia

· с токсическим эффектом

Необходимые меры предупреждения:

· уменьшение дозы

· назначение корректора

· замена препарата

Признаки положительного плацебо- эффекта:

· исчезновение симптомов

· появление позитивных изменений в состоянии

Смешанный плацебо-эффект:

· исчезновение симптомов

· появление неприятных ощущений

В общей популяции 30% положительных плацебо-реакторов, 60% - смешанных, 10% - негативных плацебо-реакторов.

Противопоказания к плацебо-терапии:

· Риск суицида при глубокой тяжелой депрессии

· Шизофрения с продуктивной симптоматикой

Симптомы, наиболее подверженные плацебо-терапии:

· Нервная внутренняя дрожь

· Беспокойство

· Мысли о конце жизни

· Ощущение тупика

· Ощущение непонимания другими

· Трудности в принятии решения

· Отсутствие интереса

· Нарушения сна

· Головная боль

· Сниженное настроение

Личностные особенности плацебо-реакторов:

· Эмоциональная восприимчивость, лабильность - возможно достижение

· высокой степени согласия

· Экстравертированность

· Напряженность, нестабильность, уныние.

3.5 Психологическая реабилитация

Психологическая реабилитация - область знаний и мероприятий, направленных на восстановление и коррекцию психосоциальной и трудовой реабилитации больных психическими расстройствами. Реабилитация - система государственных, психологических, педагогических, медицинских, юридических и др. мероприятий, направленных на предотвращение хронизации заболевания и формирования дефекта, и возвращение к жизни хронизированных и больных с дефектами. Реабилитация имеет разноплановый характер, воздействие оказывает на как можно большее количество поврежденных аспектов жизни больного.

Принципы реабилитации:

· Бригадный метод.

· Соучастие больного, партнерские отношения.

· Удовлетворенность больного.

· Отсутствие запретов.

· Групповая работа- психотерапия, собрания, советы, группы встреч, группы

· родственников.

· Сочетание психосоциальных и биологических воздействий.

· Косвенная директивность.

Принципы терапии средой:

· образование дружественной открытой больничной среды;

· организация гибкого неизбежного ограничения свободы;

· структурирование и организация дня;

· предоставление возможности встреч в неформальных и терапевтических группах;

· предоставление регулярных отпусков и прогулок;

· мотивировка больных на самообслуживание;

· режим «открытых дверей»;

· организация (желательно самими больными) кафе, пунктов продажи, парикмахерских, совместные развлечения;

· организация терапевтического сообщества;

· демократическая выработка решений и распределение ответственности;

· участие больных в управлении;

· ясность терапевтических программ, ролей, лидерства;

· высокий уровень взаимодействия между персоналом и пациентами;

· малый размер отделений;

· позитивные ожидания персонала;

· высокий моральный уровень персонала;

· Практическая проблемная ориентация лечебного коллектива.

3.6 Психология медработника и медицинской среды

3.6.1 Негативные последствия медицинской практики для личности медработника:

· Разочарования, приводящие к депрессии самоуверенность, иллюзия всезнания

· Синдром эмоционального выгорания

· Профессиональные деформации - появление негативных характерологических особенностей медработника в результате профессиональной деятельности.

Виды деформации в медицинской среде:

· Потеря уважения к живым и мертвым

· Кощунственные сравнения

· Смешивание отношения к профессии и личности больного

· Бюрократия

· «Дикий авторитет»

3.6.2 Обязательные психологические качества медработника:

· эмпатичность

· быстрота

· настойчивость

· решительность

· тактичность

· у веренность в себе

· терпеливость

· способность к саморефлексии

Психологические типы медсестры:

· Сестра-рутинер - медсестра, рутинно и обезличенно выполняющая свою повседневную работу.

· Сестра, играющая заученную роль - демонстрирует однотипное ролевое поведение.

· Сестра-«нервная» - тип медсестры, отличающийся повышенной раздражительностью и эмоциональной несдержанностью.

· Сестра -«гренадер». Отличаются мужественными чертами характера и строгостью по отношению к пациентам и коллегам.

· Сестра-«мать» - переживающая, опекающая, сочувствующая медсестра.

· Сестра-специалист . Это сестра, выполняющая специфическую работу (медсестра рентген-кабинета, операционная сестра), что позволяет ей чувствовать себя особенной и более компетентной по сравнению с коллегами.

3.6.3 Профессиональная тайна

Каждый медработник обязан хранить молчание во всех случаях и ситуациях по поводу любой медицинской информации о больном. Это диктуется как врачебной этикой, так и законодательством. Исключения, когда врач может (но не обязан) нарушить молчание:

· предоставления сведений о больном с его согласия

· при разрешении вышестоящих органов

· при экстренных извещениях

Обстоятельства, вынуждающие медработника нарушить молчание:

· Редкость заболевания

· Успех лечения

· Известная личность больного

· Услуга людям, от которых зависит медработник

· Несдержанность медработника

3.6.4 Профессиональные ошибки

Ятропатогении - патологические состояния, возникшие у пациента вследствие диагностико-лечебных и профилактических мероприятий.

Сорогении - данные состояния возникли в результате действий медсестры.

Причины:

1. Профессиональные ошибки медработника

· Дефекты организации медицинской помощи

· Органоцентрический подход

· Деформации личности медработника

Принципы самоотношения медработника:

· Признание своих недостатков

· Определение пределов возможностей

· Ограничение сферы ответственности

· Определение профессиональных притязаний

· Предоставление выбора себе

Психологические принципы взаимодействия при неопределенности:

· признание неопределенности

· письменное согласие больного

· предупреждение неадекватных мер (избыточного обследования,

· надуманной ясности)

· обеспечение социальной эмоциональной поддержки

· использование полезной наличной информации

· постоянное внимание по отношению к больному

· конгруэнтное невербальное и лингвистическое оформление вероятностной информации .

Профессиональные ошибки:

· ошибки по неведению - ошибки в результате недостаточности профессиональных знаний и навыков.

· ошибки по недомыслию - неправильное использование имеющихся профессиональных знаний и навыков.

· деонтологические ошибки - ошибки в результате нарушения деонтологических принципов во взаимоотношениях с пациентом.

Ошибки необходимо отличать от плохих исходов, которые не зависят от действий медработника (подразумевается, что он всё сделал правильно).

Плохие исходы:

· неизбежные исходы

· побочные действия

Основные меры по предупреждению ошибок по недомыслию:

· Умение пользоваться когнитивными системами знаний

· Поддерживание интеллектуальной формы

· Определение пределов своих интеллектуальных возможностей

Неадекватные реакции на совершенную ошибку:

· отрицание - непризнание самого факта ошибки

· оправдание - приведение аргументов, защищающих собственное неправильное решение или поведение

· отстранение - снятие личной ответственности за ошибку

Конструктивные реакции на совершенную ошибку:

· Признание ответственности

· Исправление ошибки

· Устранение последствий ошибки

· Анализ причин, выработка методов распознавания и предупреждения ошибки



3.6.5 Аспекты профессионального личностного роста медработника:

· Воспитание когнитивного контроля;

· Формирование адекватного профессионального когнитивного стиля и когнитивных схем;

· Участие в тренингах по формированию коммуникативной компетентности;

· Участие в балинтовских группах;

· Выработка системного интегративного биопсихосоциального подхода к больному.

Правила этикета медработника по отношению к пациенту:

· Умение представиться

· Умение приветствовать

· Пожеление быстрого выздоровления

· Спокойное упорядоченное поведение

· Аккуратность в одежде

· Вежливость в обращении

Поведенческие негативные проявления медработника:

· халатность,

· механистичность,

· шаблонность

· официозность

· фамильярность

· чрезвычайная внимательность

· невнимательность

· поучения,

· нотации

· советы

· агрессия



3.7 Психологические принципы организации медицинской среды

· Соблюдение лечебно-охранительного режима на всех этапах передвижения больного

· Устранение медицинского лабиринта

· Создание психологически уютного интерьера

· Использование эффекта первого впечатления

· Распознавание реакции больного на медицинскую среду

· Соблюдение психофизиологического гигиенического режима (уровень шума, освещение, температурный режим)

· Правильная группировка и распределение больных

· Распознавание и предупреждение госпитализма

· Экскурсии больного по медучреждению

· Заблаговременная подготовка к выписке

· Общая линия поведения всех медработников по отношению к одному и тому же больному

Виды реакций на больничную среду:

· Защитная

· Защитно-обвинительная

· Агрессивная

· Принимающая

Амбивалентные стороны лечебно-профилактического режима:

1. Стремление поставить больного в зависимость от режима

2. Стремление к самостоятельности больного и апеллирование к ответственности больного за нарушение режима.

Базовая установка для предупреждения амбивалентности - защищающие партнерские отношения, основанные на доверии.



Лекция 4 Психодиагностика в медицине

4.1 Психодиагностика

Как отрасль психологии ориентирована на измерение индивидуально-психологических особенностей личности. Она ориентирует исследователя не на исследование, а на обследование, т.е. постановку психологического диагноза, который может устанавливаться на трех уровнях:

симптоматический диагноз (ограничевается констатацией особенностей или симптомов);

этиологический (учитывает, помимо особенностей, причины их возникновения);

типологический диагноз (определение места и значения выявленных характеристик в общей картине психической жизни человека).

4.2 Основные методы

· наблюдение - систематическое, целенаправленное отслеживание проявлений психики (бывает: срез, лонгитюдальное, сплошное,выборочное, включенное);

· эксперимент - активное вмешательство исследователя в ситуацию.(естественный, лабораторный).

Дополнительные методы:

· Тесты - наборы задач и вопросов, позволяющие быстро оценить психическое явление истепень его развития;

· моделирование - создание искусственной модели изучаемого феномена;

· анализ продуктов деятельности - созданные вещи, книги, письма, изобретения, рисунки (здесь же - контент-анализ);

· беседа(анамнез - сведения о прошлом, интервью, психологические анкеты)

4.3 Показатели постановки психологического диагноза

Диагноз может устанавливаться на трех уровнях:

· симптоматический

(эмпирический) диагноз (ограничевается констатацией особенностей или

симптомов);

· этиологический (учитывает, помимо особенностей, причины их

возникновения);

· типологический диагноз (определение места и значения

выявленных характеристик в общей картине психической жизни человека).

Важнейшим элементом является выяснение в каждом отдельном случае того, почему данные проявления обнаруживаются в поведении обследуемого, каковы их причины и следствия. Вторая ступень - этиологический диагноз -учитывающий наличие симптомов, а также их причины возникновения. .

4.4Техника наблюдения

1. Определение задачи и цели;

2. Выбор объекта, предмета и ситуации (что наблюдать);

3. Выбор способа наблюдения, наименее влияющего на исследуемый объект и наиболее обеспечивающего сбор необходимой информации (как наблюдать);

4. Выбор способов регистрации наблюдаемого (как вести записи);

5. Обработка и интерпретация полученной информации (каков результат).

Рекомендации к наблюдению:

1. Наблюдение должно быть целенаправленным (характеризует пациента, необходимо для наблюдения, определяет место и ситуацию, удобные для наблюдения, определяет способ фиксации данных);

2. Допустимо сплошное наблюдение (без ограничения и выбора ситуаций и характеристик, за которыми наблюдают, этот вид наблюдения пригоден для оценки адоптации пациента в ЛПУ);

3. Желательно, чтобы пациент не был в курсе, что за ним наблюдают, это обеспечивает естественность его реакций;

4. Соберите предварительную информацию о пациенте (его индивидуальные особенности, заболевание и отношение с окружающими)

4.5 Критерии оценки состояния пациента

I. Психическое состояние:

При наблюдении психического состояния можно использовать следующие группы характеристики выражений:

1) Вербальные формы выражения:

· Манера говорить (быстро, тяжело, медленно);

· Голос (громкий, тихий);

· Логично ли строится рассказ;

· Адекватно ли реагирует (ответы на поставленные вопросы);

2) Не вербальные формы выражения:

· Зрительный контакт (смотрит не в лицо);

· Мимика (экспрессивное или нет лицо у пациента);

· Позиция (сидит, стоит, принимает ли участие);

· Моторика (скованная, активная, спокойная, импульсивная);

3) Настроение (оценка пациентом жизненной ситуации в целом):

· Печальное (пациент много плачет, когда, долго ли);

· Мрачное (пациент выражает негативное отношение к ситуации);

· Энергичное (положительное отношение к ситуации);

· Весёлое (радость по поводу своей ситуации);

4) Чувства (оценка пациентом определённых явлений внешнего мира):

· Недобрые (пациент выражает злость по поводу чего-то определённого);

· Ранимые (пациент быстро выражает отрицательное отношение к чему-то определённому);

· Тревожные (пациент реагирует со страхом, боится предпринять определённые вещи или предпринимает их с трудом);

· Беспокойные (пациент нетерпеливо реагирует на что-то определённое);

· Растерянные (пациент неадекватно реагирует на определённую ситуацию);

· Озабоченные (пациент беспокоится об определённых вещах);

5) Ориентация:

· Время (узнаёт ли пациент час, время, год);

· Место (где и почему находится);

· Личность (узнаёт ли пациент, кто он и каковы функции медицинских работников).

4.6 Определение психических нарушений

· Внешний вид. Степень опрятности человека, а также другие физические характеристики и необычные детали. Телосложение человека обычно напрямую связано с его психологическими проблемами, особенно в тех случаях, когда / он производит впечатление страдающего ожирением. Если внешний вид субъекта весьма необычен и выходит за рамки общепринятых культурных норм, то обсуждению этого факта стоит уделить особое внимание.

Поведение. Некоторые самые впечатляющие признаки психического беспокойства можно обнаружить в поведении человека.

Движения. Беспокойные посетители обычно очень нервничают. Пребывающие в состоянии депрессии,сгорбившись, неподвижно сидят в своих креслах. А

параноики могут срываться с места каждые пять минут и с опаской заглядывать за занавески.

Мимика. Выражение лица служит весьма важной характеристикой (печальное, безумное, неподвижноеили, например, крайне сдержанное).

Речь. Определенные нарушения речи свидетельствуют о наличии одного из двух психических расстройств.

Шизофрения. Речь пациента может быть сбивчивой, сумбурной или труднодоступной для понимания. Порой создается впечатление, что посетитель говорит на

иностранном языке, используя слова и выражения, кажущиеся бессмысленными.

Биполярное расстройство. Темп речи также может бытьанормальным. В течение маниакальных эпизодов пациенты говорят много и быстро, часто перескакивая с

одной темы на другую.

Основное настроение и аффективные реакции. Настроение человека свидетельствует об эмоциях, преобладающих в его жизни в настоящий момент. Как он выглядит -- печальным или счастливым, беззаботным или встревоженным? Аффект пациента свидетельствует о диапазоне, интенсивности и уместности его эмоционального поведения Его грусть умеренна или крайне велика? Чувствует ли _Он что-либо еще, кроме печали? Для наблюдений за эмоциями человека очень важно наличие или отсутствие резкой смены настроения. Как часто и насколько легко меняется его настроение?

• Содержание мышления. Причудливые мысли вроде бреда служат индикатором психического нарушения. Более естественные мысли, такие как крайняя озабоченность чем-либо и различные навязчивые идеи, считаются признаками тревожного расстройства. Мысли о смерти и жестокости свидетельствуют о том, что у пациента склонность к самоубийству и насилию.

• Процесс мышления. Определенные особенности мышления могут свидетельствовать в пользу психического нарушения.

Поверхностное мышление -- характеризуется тенденцией вести беседу вокруг да около основной темы обсуждения, а предмет разговора затрагивается лишь минимально.

Ассоциация слов по звуковому сходству -- серьезный намек на расстройство мышления, когда звучание последнего слова сказанной пациентом фразы наталкивает его на какую-то новую мысль, связанную с предыдущим предложением лишь фонетически.

Восприятие. Проблемы с восприятием характеризуются наличием галлюцинаций. У пациентов могут наблюдаться слуховые (голоса), зрительные (образы), обонятельные (запахи), вкусовые или соматические галлюцинации (необычные телесные ощущения).

Интеллектуальное функционирование. Такой статус можно обнаружить без особого труда, стоит лишь обратить внимание на словарный запас пациента, объем его знаний, количество используемой им информации, а также на способность к абстрактному мышлению. Однако попытки установить особенности интеллектуального функционирования, опираясь лишь на наблюдения, носят сугубо субъективный характер. Потому следует рассматривать процесс наблюдения в качестве стартовой площадки для дальнейших исследований.

Внимание, концентрация и память. Важно вести наблюдения и за тем, рассеян ли пациент во время интервью и насколько трудно ему сконцентрироваться перед формулировкой очередного задания. Кратковременную память можно проверить, попросив пациента запомнить пять простых слов, а пятью минутами позже воспроизвести их. Пределы долговременной памяти определяются тем, насколько хорошо пациент вспоминает различные факты своей жизни.

Ориентация. Выяснение степени ориентации человека в пределах текущего времени и пространства занимает важное место при определении психического статуса, по-. скольку дизориентация обычно сопутствует многим серьезным психиатрическим проблемам и нейропсихологиче-ским нарушениям.

Проницательность и суждения. Осознает ли пациент, что он психически нездоров? Улавливает ли связь между собственным поведением, психическими процессами и своим беспокойством? Оценивая мотивацию пациента в ближайшем будущем и отношение к вероятному лечению, специалист определяет его склонность к насилию или суициду.

4.7 Техника ведения беседы

Чтобы получить полные и достоверные сведения при деловом общении, касающиеся дела и качества личности индивида, нужно подготовиться к беседе с ним, во время которой необходимо расположить к себе человека, придавая важность разговору и демонстрируя свою искреннюю готовность проявить внимание и доброжелательность. Нельзя проявлять враждебность к пациенту (даже если он этого заслуживает), т.к. повышенный тон разговора, запальчивость только обостряют отношения и углубляют конфликт.

Умение определить психологический тип пациента позволяет умело спланировать беседу и максимально эффективно использовать информационный канал для успешной мотивации пациента к лечению.

...