Методические условия проведения беседы следующие:

1. Умение расположить к себе собеседника. Это выражается проявлением уважения к нему, интересом к успехам его работы, его семье.

2. Умение слушать. Лицо и поза должны внушать внимание. Ни в коемслучае нельзя отвлекаться на другие дела.

3. Говорить самому как можно меньше, при этом использовать паузы, не перебивая собеседника, но и не позволяя, особенно, при расспросе, уходить в сторону, заставляя отвечать на четко поставленные вопросы, представляющие профессиональный интерес.

4. Беседа должна завершиться внушением доброжелательного отношения к собеседнику, что будет способствовать новым контактам.

При налаживании контакта с пациентом необходимо уделить внимание следующему:

1. Вступительные фразы должны быть умными и содержательными.

2. Обращаться к пациенту необходимо по имени-отчеству.

3. Внешний вид должен соответствовать общественному представлению о внешнем виде врача.

4. Проявлять уважение к личности собеседника:

o Вы хотите...

o Вам будет интересно узнать...

o Конечно, Вам это хорошо известно...

o Согласны ли Вы с тем, что...

o Сейчас Вы сможете убедиться...

o Не думаете ли Вы, что...

Так мы внушаем уважение к нему.

Техника аргументации в беседе состоит из двух основных конструкций:

1. Доказательная аргументация, когда мы хотим что-то обосновать или доказать

2. Контраргументация, с помощью которой мы хотим опровергнуть доводы собеседника.



Лекция 5 Инвазивные методы. Психологическая подготовка к манипуляциям.

5.1 Инвазивные методы все шире внедряются в медицинскую практику

Их эффективность и безопасность зависят от профессионализма и соблюдения медицинской сестрой деонтологических норм. Под инвазией (от лат. invasio -- вторжение, нападение) принято понимать проникновение паразитов животного происхождения (простейших, гельминтов, членистоногих) в организм человека с последующим развитием разнообразных форм их взаимодействия. Однако далее речь пойдет не о паразитарной инвазии и ее последствиях.

В последнее время в медицинской практике получили широкое распространение так называемые инвазивные методы диагностики и лечения. Речь идет о диагностических и лечебных методах, применение которых требует проникновения в организм человека с помощью медицинских инструментов и других технических средств. К этим методам относятся все виды эндоскопических манипуляций (гастродуоденоскопия, ректороманоколоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия, лапароскопия и др.), инъекций (внутрикожных, подкожных, внутримышечных, внутривенных, внутриартериальных и др.), а также контрастные методы исследования (ангиография, ангиокардиография, пиелография и др.). Этот перечень далеко не исчерпывающий и будет пополняться по мере внедрения в практику новых технических средств врачевания.

Инвазивные методы дают большую диагностическую информацию о состоянии полостных и других органов, позволяют глазом фиксировать начальные стадии заболевания, в том числе онкологических, брать биопсийный материал для микроскопического исследования, фотографировать обнаруженные образования и т.д. Они имеют и большую лечебную ценность, ибо позволяют по определенным показаниям удалять мелкие образования (полипы), прижигать их, подводить лекарства к пораженному участку полостного органа и др. А парентеральное введение лекарств, как и контрастные методы исследований, давно оправдали себя и имеют самое широкое применение.

Необходимость фиксации внимания медицинских сестер на инвазивных методах диагностики и лечения диктуется тем, что каждый из них несет в себе долю риска: можно повредить слизистую оболочку исследуемого органа, совершить его перфорацию, а также причинить пациенту боль или нанести психическую травму. И тем не менее важность получаемой диагностической информации и лечебная ценность инвазивных методов оправдывают их широкое использование, естественно, при наличии определенных условий для работы и высокого профессионализма врача и его помощников -- медицинских сестер, лаборантов, техников. Это как раз тот случай в медицине, когда цель оправдывает средства. Выполняя любую инвазивную процедуру, следует помнить заповедь Гиппократа “Не навреди” и сделать все, чтобы ее выполнить.

В условиях технического прогресса в медицине и все большего оснащения больниц и поликлиник новыми изделиями медицинской техники роль инвазивных методов диагностики и лечения будет возрастать. Это обязывает медицинских сестер скрупулезно изучать имеющиеся и вновь поступающие технические средства, осваивать методики их применения, а также совершенствовать деонтологические принципы работы с больными на разных этапах лечебно-диагностического процесса.

Подавляющую часть инвазивных процедур ввиду их сложности выполняет врач. Медицинская сестра активно соучаствует в их проведении и обеспечивает грамотную помощь. Менее сложные, но не менее с ответственные инвазивные процедуры (инъекции, с внутривенные вливания, взятие крови из вены т и др.) сестра выполняет самостоятельно. В обоих вариантах работы деонтологическая роль медицинской сестры исключительно велика.

5.2 Медицинская деонтология

-- наука о нравственном долге медицинского работника перед больным и здоровым человеком. Точкой приложения ее требований являются психическая сфера больного, его внутренний душевный мир. А хорошо известно, и что психика больного, чем бы он ни болел, не остается безучастной. Изменяются ощущения, н обостряется восприятие своих болезненных симптомов, возникает тревога за возможные последствия, страдают настроение, сон и др. Деонтологическая задача медицинской сестры -- установить психологический контакт с больным, успокоить его, выровнять настроение, вселить уверенность в благоприятный исход не только диагностической процедуры, но и заболевания в целом. Работу медицинской сестры при совместном с врачом выполнении сложных диагностических инвазивных манипуляций (эндоскопии, контрастных исследований и др.) можно разделить на три этапа: подготовка больного к манипуляции; проведение манипуляции; послеманипуляционный.

После назначения врачом той или другой инвазивной манипуляции в задачу сестры входит профессионально грамотная психологическая подготовка к ней больного. В первую очередь нужно помочь больному принять правильное решение, убедить его, что назначенная врачом манипуляция поможет поставить окончательный диагноз заболевания и определить лечебную тактику. Следует убедить пациента в полной безвредности, безопасности манипуляции для его здоровья, в ее необходимости, в том, что он должен во время манипуляции точно выполнять все распоряжения и просьбы врача. Больному нужно объяснить, как вести себя во время манипуляции, чтобы она прошла быстрее и легче, желательно предупредить его о возможных (хотя и необязательных) неприятных ощущениях и подсказать, как вести себя при этом.

5.3 Хорошо проведенная психологическая подготовка к инвазивной манипуляции

Обеспечивает сознательное, активное участие в ней больного, облегчает работу врача и предотвращает возможную стрессовую ситуацию, явно нежелательную как для врача, так и для больного. Важно хотя бы пару минут уделить больному перед манипуляцией,-- добрыми словами напутствовать его, ободрить, напомнить о необходимости спокойного поведения во время манипуляции. Больной должен знать, что успех исследования, его безболезненность и безопасность в значительной степени зависят от него самого, от его поведения, дисциплинированности, четкости выполнения требований врача. Соучастие медицинской сестры в выполнении любой инвазивной манипуляции обязательно. Это может быть сестра, работающая в отделении эндоскопии, или палатная сестра. Для врача медицинская сестра является первым помощником. Деонтологически важными являются четкость и слаженность работы бригады эндоскопистов, их высокий профессионализм, умение понимать друг друга с полуслова. Во время манипуляции больной внимательно прислушивается к разговору врача с медицинской сестрой, фиксирует свое внимание на произносимых словах, особенно непонятных ему. Он следит за мимикой, жестами, настроением и другими формами поведения персонала. Это требует от всех участников процедуры согласованности действий, высокой организованности и дисциплинированности, предельного самоконтроля, особого такта в профессиональном общении. Естественно, что четкость и слаженность в работе персонала приобретаются в процессе работы. Они должны отражать профессиональную культуру и обеспечивать максимальную диагностическую и лечебную эффективность манипуляции. Медицинская сестра во время манипуляции имеет возможность не только наблюдать за поведением больного, но и предвидеть его поступки и вовремя корректировать его поведение, держать под контролем всю психологическую ситуацию. Для больного медицинская сестра является заботливым, самым близким человеком, готовым не только сопереживать его страданиям, но и оказать конкретную психологическую и медицинскую помощь.

По завершении диагностической или лечебной манипуляции, независимо от ее результатов, следует похвалить больного за адекватное поведение, которое в значительной мере облегчило врачу работу, позволило получить нужную информацию. У подавляющего большинства больных, независимо от их самочувствия, возникают вопросы о конкретных результатах исследования. Вот тут и врачу, и медицинской сестре следует проявить профессиональную мудрость. Естественно, что право формулирования ответа принадлежит только врачу. Деонтологическая задача медицинской сестры сводится к тому, чтобы в беседах с больным поддерживать версию, высказанную врачом. Недопустима свободная интерпретация медицинской сестрой результатов исследования с целью ложного самоутверждения. Она может оказаться неверной и стать причиной тяжелой ятрогении. Независимо от характера полученной диагностической информации больного следует успокоить, обнадежить в благоприятном исходе основного заболевания, нацелить на совместную борьбу с болезнью.

После исследования у больного могут возникнуть негативные явления -- резь и кровь при мочеиспускании после цистоскопии, ощущение присутствия постороннего предмета в ротоглотке после гастро- или бронхоскопии, распирание кишечника после колоноскопии и др. Во всех таких случаях больного следует успокоить, сказать о временном характере и безопасности этих ощущений. Ни в коем случае нельзя оставаться безучастной к жалобам больного, надо постараться помочь, принять меры, назначенные врачом. Следует подчеркнуть, что инвазивные методы диагностики и лечения, особенно выполняемые с использованием предметов медицинской техники, относятся не только к весьма сложным, но и к ответственным манипуляциям. Поэтому медицинская сестра, помогая врачу, должна проявлять высокий профессионализм и деонтологическую грамотность. Всегда надо помнить, что перед тобой живой человек со всей гаммой болезненных ощущений, переживаний, страхов и беспокойств о своем здоровье, и направлять свою психопрофилактическую и психотерапевтическую деятельность на смягчение его страданий, мобилизацию физических и психических усилий в борьбе с болезнью.

При самостоятельном выполнении инвазивных манипуляций -- а их на рабочий день приходится очень много (инъекции, внутривенные введения лекарств, взятие крови из вены и др.) -- медицинская сестра несет всю полноту ответственности за их качество, своевременность и за реакцию больного. Как и при более сложных манипуляциях, больной и в этих случаях испытывает если не чувство страха, то внутреннюю тревогу в ожидании болезненности, специфических ощущений от вводимого лекарства (хлорид кальция, сернокислая магнезия, никотиновая кислота, новокаин и др.), а иногда и неуверенность в профессионализме медицинской сестры. А длительные и многократно повторяющиеся инвазивные манипуляции (инъекции, взятие крови и т. д.) в известной мере невротизируют пациента, обостряют чувствительность к ним, формируют негативное отношение. Требования деонтологии не допускают механического, а тем более грубого выполнения инвазивных манипуляций. Медицинская сестра должна сочувственно относиться к психологическим слабостям больного, быть с ним в партнерском профессиональном контакте, уметь успокоить его, снять чувство страха, вселить уверенность в необходимости и безопасности назначенной процедуры. Профессиональное мастерство медицинской сестры, которая найдет добрые слова, сумеет успокоить больного, отвлечь его внимание, положительно сказываются на ее деловом авторитете. А это важный деонтологический фактор. Большое место в работе медицинской сестры занимает выполнение так называемых интимных манипуляций на “закрытых зонах” человеческого организма. Это очистительные и лечебные клизмы, обработка наружных половых органов, спринцевание у женщин, манипуляции на молочных железах, подача подкладочного судна, мочеприемника и др. Выполнение этих “рядовых” для медицинской сестры манипуляций, у больных вызывает естественное чувство стыдливости, неловкости, как перед медицинским работником, так и особенно перед соседями по палате. Об этом надо помнить, учитывать легкую ранимость психики больного, щадить его самолюбие, стыдливость, которая формируется у человека с раннего детства. Особенно чувствительна и ранима психика женщин, страдающих заболеваниями тазовых и половых органов, мочевыводящих путей, молочных желез и др. Выполняя интимные манипуляции, медицинская сестра не имеет права демонстрировать их окружающим, особенно соседям по палате, подчеркивать немощность больного, неопрятность, неспособность обслужить себя и т. д. Деонтологическим долгом медицинской сестры является щажение ранимой психики больного, соблюдение профессионального такта. Каждый больной ожидает от медицинской сестры не только облегчения своих страданий, но и сохранения тайны о своем здоровье перед окружающими. И об этом всегда надо помнить.

При выполнении интимной манипуляции медицинская сестра должна следить за своей речью, мимикой, жестами, силой голоса, не проявлять брезгливости к больному и неприязненного отношения к своей работе. Нужно умело использовать слово как важный психотерапевтический фактор. Во время манипуляции следует поддерживать контакт с больным, осведомляться о его самочувствии, неприятных ощущениях. Желательно любую интимную манипуляцию выполнять не в палате, на глазах у соседей, а в специально приспособленном помещении (клизменная, процедурная и др.). Ведь и для окружающих больных вид обнаженного соседа, да еще в непривычной позе, дополнительные запахи, техника самой манипуляции служат источником отрицательных эмоций. Выполняя манипуляцию, не следует без особой необходимости обнажать тело больного, особенно его “закрытые зоны”. Для прикрытия рекомендуется пользоваться специальными простынями с разрезом, пеленками и др. Если манипуляция все же выполняется в палате (подача судна, мочеприемника, клизма), больного лучше отгородить ширмой. Следует учитывать особенности paботы с женщинами и мужчинами, подростками и больными пожилого возраста, проявляя индивидуальный подход.

Таким образом, инвазивные методы диагностики и лечения, обладая высокой информативностью и лечебной эффективностью, занимают важное место в практическом врачевании, причем диапазон их применения будет постоянно расширяться. Медицинская сестра является обязательным участником или непосредственным исполнителем этих манипуляций. Наряду с высоким профессионализмом она должна обладать глубокими деонтологическими знаниями. Поддерживая психологический контакт с больным на всех этапах лечебно-диагностического процесса, медицинская сестра сможет снять чувство беспокойства и страха перед манипуляцией, обеспечит спокойное поведение больного в процедурной, облегчит неприятные ощущения после манипуляции. В этом и заключается ее нравственный долг перед больным.

5.4 Психология проведения сестринских манипуляций

Психологическая подготовка пациента к обследованию, проведению лечебных мероприятий.

К повседневной деятельности по уходу за больными относится и подготовка больных к различным исследованиям. Например, к простому взятию крови, к рентгенологическому или инструментальному исследованию. Подготовка зависит от установок личности наших больных, от их культурного уровня, от их знаний и, естественно, от характера самого предстоящего исследования.

Подготовка к манипуляции осуществляется в двух направлениях - подготовка тела (учет рефлекторных и других непроизвольных реакций) человека и подготовка его разума (сознательного отношения, установки).

Поддержание у него уверенности, что предстоящие процедуры значимы и принесут пользу.

Уверенность в необходимости и полезности лечения (и любой процедуры в частности) складывается из трех компонентов.

Самооценка - это отношение к себе или к отдельным своим качествам поступкам. Самооценка влияет на активность человека, его эмоциональное и физическое состояние, эффективность деятельности и общения.

Самооценка формируется под влиянием оценочных суждений окружающих о человеке на протяжении всей его жизни и может постоянно меняться. В то же время она базируется на сложившихся представлениях человека о себе.

СПОСОБЫ ПОВЫШЕНИЯ САММОЦЕНКИ:

1. Похвала

2. Напоминание о заслугах человека

3. Указание на людей, которым он нужен, дорого

4. Указания на дела, которые может сделать только он.

От самооценки зависит желание пациента быть здоровым, без которого все остальное уже не важно.

Уверенность в выздоровлении зависит не только от диагноза и прогноза (может даже противоречить объективным данным). Она базируется на волевых качествах личности, убеждениях, мировоззрении, жизненной позиции, опыте, примерах, очень сильно зависти от высказываний окружающих (особенно авторитетных специалистов).

Повысить уверенность в выздоровлении можно, рассказывая ободрительные случаи из практики.

В любом случае важно помнить - если пациент не верит в выздоровление - для него нет смысла абсолютно ни в каких процедурах и манипуляциях.

Принятие метода лечения пациентом может происходить как само собой (врач назначил - значит так надо), так и стать непреодолимой преградой в работе с ним.

Если пациент не принимает предложенный метод лечения, медицинский работник должен понять причину, прежде чем принимать меры.

5.5 Возможные причины и их когнитивные уровни

1. БОЛЬ, УСТАЛОСТЬ, ДИСКОМФОРТ- физический уровень, возможна даже элементарная лень. Этому уровню необходимо противопоставить осознанную необходимость преодолеть трудности, связанные с лечением. Трудно представить, что какой-либо врач откажется делать инъекцию ребенку лишь потому, что тот кричит и сопротивляется.

2. СТРАХИ, ТРЕВОГА - биологический уровень, инстинкт самосохранения. Человек может бояться не только физического дискомфорта, но объективно существующих рисков, что лечение может оказаться бесполезным, или даже принести больше вреда, чем пользы. Важно помнить, что согласие или не согласие на риск - личное право пациента. Никто не может определить за него - идти на этот риск или нет, так же как никто не может решить за вас согласиться на рискованную финансовую операцию. Медики обязаны предоставить пациенту достоверную информацию (как о пользе, так и возможных рисках), поддержать его, заверить в своей готовности сделать все возможное для его блага. В то же время объем предоставляемой информации должен соответствовать ЗАПРОСУ пациента, и его образовательному и культурному уровню.

3. СОЦИАЛЬНО - КУЛЬТУРНЫЙ уровень - пациент может не принимать определенный вид медицинского вмешательства. Поскольку это «не принято» в его кругу общения. Определенные виды вмешательства могут считаться «неправильными», «опасными», «греховными» и т.п. в рамках определенной культуры или сообщества. Ориентируясь на взгляды своей семьи, нации, культурной или другой группы (иногда только одного значимого близкого человека), человек может пожертвовать своим здоровьем, для того, что бы не быть отвергнутым своей группой, своими близкими.

У медицинского работника есть несколько возможностей помочь такому пациенту: поговорить с родственниками и попытаться убедить их изменить свою точку зрения, скрыть от родственников информацию, которую пациент не желает им сообщать (согласуется с правами пациента), принять отказ пациента от процедуры, предложить альтернативные методы лечения.

Выбор между предложенным вами лечением и отношениями со своими близкими - личный выбор пациента.

4. ГНОСТИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ - неприятие определенного вида медицинского вмешательства может быть обусловлено знаниями и представлениями пациента об особенностях и в том числе недостатках метода. Не следует думать, что пациент заведомо глупее или менее осведомлен, чем медицинский работник. Не выслушав такого человека и не рассмотрев внимательно его аргументацию, не следует спешить «уговаривать» и «убеждать» его. В результате подобных «уговоров» медики, подчас, выглядят невеждами в глазах образованных пациентов. Особенно будьте внимательны, когда речь идет о хронических больных - эти люди могут знать о своем заболевании больше вас! Слушайте пациента, выслушивайте его внимательно, и уважайте его точку зрения!

5. ДУХОВНО - НРАВСТВЕННЫЙ УРОВЕНЬ. Определенный вид медицинского вмешательства может быть неприемлем для пациентов в связи с имеющимися у них морально-нравственными, этическими, духовными и религиозными убеждениями. Выявив, что медицинское вмешательство противоречит совести пациента или пятнает святые для него вещи, медицинский работник должен искать альтернативный метод оказания помощи, не задевающий чувств и убеждений такого человека. Следует помнить, что в ходе истории многие люди сознательно жертвовали своей жизнью ради убеждений и тех идеалов, которых они придерживались. Вне зависимости от того, разделяете вы взгляды пациента или нет, вы обязаны их уважать. Проведение над пациентом процедур или манипуляций, противоречащих его совести является насилием, а не оказанием помощи.

5.6 Тело пацинта рефлекторно реагирует на ваше вмешательство двумя способами

5.6.1Способы снижения тревоги

Страх является предвосхищением боли и возникает до того, как вы начали проводить манипуляцию. У людей с повышенной тревожностью он может возникать ЗАДОЛГО до предстоящего вмешательства.

ТАКТИКА:

1. Своевременное выявление пациентов с тревожно мнительным характером.

2. Четкое инструктирование пациента перед медицинским вмешательством.

3. Формирование положительных образов и представлений перед предстоящей процедурой.

4. Вытеснение негативных мыслей позитивными, заполнение времени ожидания деятельностью. (Особенно актуально в стационаре, когда пациенту нечего делать)

5. Сокращение промежутка ожидания (прием по записи вместо очереди и т.п.)

6. Защита пациента от патогенного социально влияния. («Страшных историй»).

5.6.2 Психологические приемы снижения у пациента болезненных ощущений

Тело человека подчиняется командам головного мозга, а это значит. Что им можно управлять психологическими методами.

Непосредственно перед проведением медицинского вмешательства, тело рефлекторно реагирует на приближающиеся к нему инструменты воздействия.

Тело «не знает» несут инструменты благо или вред, это категории сознательные, а реакция происходит рефлекторная. Если в результате рефлексов мышцы сокращаются, тело напрягается. Проводить процедуру становиться сложнее, и она будет более болезненной.

КАК УПРАВЛЯТЬ ТЕЛОМ:

(с целью расслабить определенные группы мышц)

1. Тело человека регулируется рефлексами, а рефлексы начинаются с раздражения органов чувств.

2. Человек не может держать под контролем одновременно все группы мышц, следовательно, напрягая одни мышцы. Он расслабляет другие.

3. Человек не может удерживать в поле внимания бесконечное количество объектов, следовательно, сосредотачиваясь на одном объекте, человек отвлекается от другого.

4. Отвлекая внимание пациента от органа, на котором предстоит проводить манипуляции, мы способствуем тому, что рефлекторно он будет расслаблен.

Личность - это человек, взятый в системе таких его психологических характеристик, которые социально обусловлены, проявляются в общественных связях и отношениях, являются устойчивыми, определяют нравственные поступки человека, имеющие существенное значение для него самого и окружающих.

Медицинский работник только тогда оказывает настоящую помощь пациенту, когда он помогает ему как личности, обладающей телом, а не вмешивается в телесные процессы без учета личностных свойств хозяина этого тела.



Лекция 6 Психология больного ребенка

6.1 Реакция детей на госпитализацию и адаптация к медучреждению

Все дети, не достигшие семилетнего возраста, страдают от лишения родительской заботы и надзора. Особенно тяжело это переживают дети первых трех лет жизни, наиболее ощутимо в возрасте от 6 месяцев до 2 лет. В первые три месяца младенец слабо реагирует на смену обстановки, если режим ухода за ним и кормления не меняется. Последнее замечание объясняется тем фактом, что в таком возрасте (до трех месяцев) ребенок не способен замечать никаких изменений за пределами его непосредственных контактов. Напротив, в последующий период развития ребенок чутко реагирует на нарушение привычных контактов с окружающими людьми и предметами.

Выделяют три фазы адаптации ребенка к стационару или детскому учреждению:

· Фаза «протеста»: ребенок испытывает тяжелое потрясение, плачем зовет мать, испытывает признаки паники, не отпускает мать, когда она приходит, и плачем провожает.

· Фаза «отчаяния» наступает через несколько дней. Ребенок погружается в себя, становится замкнутым, может нарушится сон, аппетит и т.д. Могут появиться патологические привычные действия - например, сосание пальцев.

· Фаза «отчуждения»: ребенок может утратить интерес к родителям и стать безразличным к тому, навещают они его или нет.

Естественно, не у всех детей наблюдается такая фазность реакций. На то, каким образом адаптируется ребенок к новым условиям, зависит от адекватности привязанности к матери, опыта посещения чужих домов и т.д. Наиболее ярко эти фазы могут быть выделены у детей от 6 месяцев до 4 лет. У всех детей наблюдаются признаки стрессовой реакции, причем у 2/3 стресс сопровождается реакцией тревоги, а у 1/3 - гнева. По мере угасания ориентировочной реакции отрицательные эмоциональные проявления усиливаются, нарушается речевая активность. У плохо адаптированных детей возникают психосоматические реакции - тахикардия, тахипноэ, снижение массы тела.

Подобные изменения могут наблюдаться при поступлении ребенка в детское дошкольное учреждение. Срыв приспособления к яслям, например, проявляется в среднем на 4-й день, в виде различных заболеваний или преневротических реакций. Благоприятная адаптация завершается между 11 и 24-м днями после поступления в детское учреждение.

Поступление ребенка в больницу - такой же отрыв от семьи, как поступление в детское учреждение, однако имеются существенные отличия: ребенок становится объектом болезненных манипуляций и процедур, его ограничивают в общении, движении. Кроме того у больного ребенка изначально меньше резервов для адаптации, чем у здорового.

Реакция ребенка на госпитализацию зависит от следующих факторов:

· Возраст ребенка

· Семейные отношения

· Продолжительность госпитализации

· Число и характер предшествующих поступлений в стационар

· Природа заболевания

· Подготовка перед поступлением в стационар

· Посещение родителей

· Проводимые лечебные процедуры

· Реакции родителей на факт госпитализации ребенка

· Восприятие ребенком госпитализации

Бурмистрова Н.И. выделила три группы детей по их реакции на госпитализацию:

· Дети с негативной реакцией на госпитализацию, которые реагируют возбуждением, плачем, нарушением сна, отказом от игрушек;

· Дети с вялой, заторможенной реакцией, спокойно реагирующие на поступление в больницу;

· Уравновешенные дети, адекватно реагирующие на госпитализацию.

Лангмейер и соавт. описали три стадии адаптации ребенка к больнице:

· стадия «протеста», «первичного отчаяния» или выраженной первичной дезадаптации. Она представляет собой проявление стрессовой реакции, которая возникает у ребенка в ответ на отрыв от привычной обстановки. Может длиться от нескольких часов до нескольких дней и недель.

· стадия неустойчивой адаптации. Характеризуется значительным снижением степени психоэмоционального напряжения, которая поддерживается лишь сильным желанием ребенка вернуться домой. Эта стадия длится несколько дней и более и может продолжаться в течение всего срока пребывания ребенка в стационаре.

· стабильная адаптация - благоприятный итог адаптации, продолжение стадии неустойчивой адаптации. Характеризуется исчезновением эмоционального дисстресса в связи с госпитализацией.

Показана зависимость длительности адаптационного периода от возраста ребенка. Так наиболее болезненно госпитализацию переживают дети первых двух лет жизни, когда средний период адаптации составляет 9-10 дней. На 3-4-м году жизни этот показатель уменьшается до 4-5 дней и постепенно снижается, достигая 1-2 дней к 15 годам.

Успешность адаптации к стационару зависит от представления детей о болезни. С возрастом происходит постепенная эволюция взглядов ребенка на причины болезни. Так в норме до 7 лет у ребенка болезнь связывается со сверхъестественными силами; между 7 и 10 годами дети начинают осознавать, что болезнь находится внутри организма (интернализация представлений о болезни); начиная с 11 лет, у детей формируется представление о множественности причин заболеваний и различной предрасположенности к ним людей. В возрасте от 4 до 16 лет 2/3 детей рассматривают болезнь как наказание за плохое поведение или результат пренебрежения какими-то правилами. Дети с трудом воспринимают различие между болью, причиненной болезнью, и болью, связанной с лечебными мероприятиями, которые часто также воспринимаются как наказание за проступки.

Негативная эмоциональная реакция родителей на предстоящую госпитализацию ребенка также отражается на процессе адаптации и коррелирует с эмоциональными трудностями у детей, помещенных в стационар. Наличие в семье хронически больного также отрицательно сказывается на адаптации ребенка к госпитализации.

По некоторым данным у 25% детей наблюдается эргопатический и сенситивный тип отношения к болезни, у 16% - гармонический, у 10% - тревожный тип. Часто возникает анозогнозическая и гипонозогнозическая реакция, однако у 25% встречается гипернозогнозическая реакция.

Невозможность посещения школы во время госпитализации также может негативно сказываться на состоянии ребенка, что обусловлено отрывом от сверстников, опасностью социальной изолиции и нарушением привычного стереотипа жизни.

Кроме всего перечисленного реакция ребенка на поступление в больницу зависит от его личностных особенностей и отношений с врачом и средним медперсоналом, отношений с группой сверстников, с которой сталкивается ребенок в больнице.

Пути смягчения реакции ребенка на госпитализацию:

· Посещение детей родителями и другими родственниками . Хотя при этом могут наблюдаться и негативные последствия (дети могут становиться более напряженными и еще больше скучать по дому), во многих исследованиях показано, что свободное посещение детей родителями благоприятно сказывается на адаптацию к стационару.

· Создание полустационарной помощи . Такая форма организации лечения позволяет максимально сохранить связь с семьей и снизить негативные эмоциональные последствия, связанные с лечением.

· Адекватное информирование ребенка о предстоящем обследовании и лечении . Ребенка необходимо готовить не только к болезненным манипуляциям, но и к тривиальным процедурам. Это позволяет снизить у ребенка уровень тревоги, который порой связан с неправильным представлением о предстоящей диагностической или лечебной процедуре. Кроме этого, полезно проводить разъяснительную работу и с родителями, что также благотворно может отразиться на реакциях ребенка.

6.2 Особенности внутренней картины болезни у детей

По мнению Исаева Д.Н. (2000) основными составляющими внутренней картины болезни (ВКБ) у детей являются:

1. Уровень интеллектуального функционирования. Этот компонент ВКБ определяет, насколько адекватно ребенком воспринимается его физическое «Я», насколько ребенок способен правильно интерпретировать и систематизировать возникающие у него симптомы: общий дискомфорт, болевые ощущения, нарушения функций органов и т.д. Недостаточный уровень интеллектуального функционирования (например, у маленьких детей или умственно отсталых) может приводить как к анозогнозии, так и к гипернозогнозии.

2. Знание о здоровье, внутренних органах, болезни, лечении. Без концепции здоровья трудно построить представление о болезни. Дети 4-9 лет здоровьем считают просто отсутствие болезни, а старшие дети описывают здоровье, как приятное состояние - «чувствовать себя превосходно». Устойчивые представления о вероятности заболевания у детей возникает к 7 годам. Интересно, что девочки и старшие дети больше опасаются расстроить здоровье, чем мальчики и младшие дети. Оценивая здоровье, дети 9-11 лет больше ориентируются на соматическое благополучие, подростки 12-14 лет - на социальную активность.

Для формирования ВКБ важны знания детей о внутренних органах. Дети думают, что количество органов у разных детей разное: дети 4-6 лет считают, что их не меньше трех, 15-16-летние называют до 13. Половина детей упоминает кости, сердце, кровеносные сосуды и кровь. По-разному оценивается и степень важности различных органов: на первое место дети ставят сердце, затем (с 9-10 лет) мозг и, наконец, желудок. 1/7 детей жизненно важными считают легкие, нос, глотку и рот. Если старшие дети судили о значимости органов по их участию в жизнедеятельности организма, то младшие - по тому времени, которое требовалось для ухода за ними - например, ноги назывались в связи с постоянной обязанностью мыть их. До 60% детей 4-6 лет относительно верно определяют расположение сердца, относительно других органов это удается редко.

Для формирования ВКБ важны представления детей о болезнях. Немногие больные 8-12 лет понимают разнообразие причин заболеваний, они еще не могут учитывать ни состояние организма, ни качество возбудителя. Как указывалось выше, многие дети считают болезнь наказанием за проступки и погрешности.

Понимание детьми универсальности и необратимости смерти. Формирование адекватной ВКБ требует понимания того, что смерть - окончательное завершение жизни. Половина дошкольников в своей речи используют такие слова, как «смерть» или «покойник». Одни дошкольники никак не реагируют на произнесенное слово «смерть», другие не знают его значения, третьи имеют очень ограниченное представление о смерти. Дети при столкновении со смертью животных или насекомых игнорируют ее или обнаруживают необычные реакции, избегая контакта или радуясь смерти маленького существа. Понятия смерти как окончательного прекращения жизни у детей такого возраста нет, они понимают ее как долгий отъезд или сон. 20% дошкольников 5-6 лет считают, что смерть животных обратима, а около 30% детей этого возраста предполагают наличие сознания у животных после их смерти. Смерть родителя из-за магического мышления дошкольник интерпретирует как результат своих желаний, что нередко приводит к чувству вины. Смерть родителей для дошкольника - не только разлука с защищающими эмоционально значимыми фигурами, но и покинутость ими. Разнообразие реакций дошкольника, соприкоснувшегося со смертью, зависит от прежних переживаний, религиозности и культуры семьи, от привязанности ребенка к умершему члену семьи и уровня развития ребенка.

Дети 5-9 лет склонны персонифицировать смерть либо идентифицировать ее с умершим человеком или животным. Они думают, что смерть невидима, стремится быть незамеченной, прячется на кладбище - то есть смерти приписываются черты одушевленного существа. Особенности реагирования ребенка на смерть определяются культурой, религиозным воспитанием и стилем психологической защиты.

Школьники имеют более реальное представление о смерти и признают, что смерть может случиться в любой момент. Причиной смерти они называют конкретные воздействия: ножи, пистолеты, рак, сердечные приступы, возраст. Однако школьники не в полной мере осознают смерть, особенно сталкиваясь с собственным тяжелым заболеванием. Состояние выраженной тревоги не позволяет им осмыслить происходящее. Лучше всего их истинные переживания, связанные со смертью, передают их фантазии, игры, рисунки.

Подростки, уже имеющие отвлеченное мышление, уже принимают мысль о собственной смерти. Чтобы преодолеть тревогу, вызванную этим знанием реальности, они фактически игнорируют смерть, провоцируя опасные для жизни ситуации - в гонках на мотоциклах, экспериментах с наркотиками, отказываясь от назначений врачей при тяжелых заболеваниях и т.д. 20% подростков верят в сохранение сознания после смерти, 60% - в существование души и еще 20% - в смерть как прекращение физической и духовной жизни. Подростки реагируют на смерть различно: осознают, отвергают, любопытствуют, презирают, отчаиваются.

Опыт жизни и перенесенных заболеваний. В построении ВКБ участвует весь приобретенный опыт, особенно перенесенные ранее болезни. Жизненный путь ребенка невелик, ему труднее, чем взрослому, сопоставить текущую ситуацию с ранее пережитыми обстоятельствами. Поэтому то, что пережито ребенком недавно, может наложить серьезный отпечаток на ВКБ. Отрицательную роль в формировании ВКБ могут сыграть наблюдаемые ребенком обострения тяжелых заболеваний у живущих совместно родственников. Собственные болезни, перенесенные в раннем детстве, не откладывают значительного отпечатка на переживании текущего расстройства, в то время как недавние болезни, воспринятые как угроза, оказывают значительное влияние. На формирование ВКБ ребенка может повлиять атмосфера беспокойства и тревоги, царящая в семье из-за предполагаемого или развившегося у него заболевания.

Информацию о болезни дети могут получить из различных источников - от родителей, сверстников, учителей, СМИ. Для ребенка наиболее значимы сведения, которые он получает от родителей. Утрированное беспокойство о ребенке, проявляемое тревожными родителями, может привести к возникновению неадекватной пессимистичной оценке заболевания. Для детей с тяжелым хроническим заболеванием особое значение имеет врач, в этих случаях информация от родителей менее существенна. Поэтому медработникам необходимо учитывать, что любое их суждение о болезни может быть воспринято ребенком на веру и стать составной частью ВКБ.

Особенности эмоционального реагирования. У детей, как с преморбидными, так и с развивающимися в процессе болезни тревожными, истероидными и другими чертами личности, с эмоциональной лабильностью или эксплозивностью формируются те или иные преобладающие эмоции, мотивации и направленность интересов, которые определяют ВКБ. Эмоциональное отношение может определять одно из трех типов ВКБ - гипонозогнозический (с недооценкой симптомов и чрезмерных позитивных ожиданий от лечения), гипернозогнозический (с преувеличением тяжести расстройства и неверием в успех лечения) и нормонозогнозический (прагматический - с реальной оценкой болезни и ее прогноза, хорошим контактом с врачом и комплаенсом).

Половая принадлежность. Зависимость формирования ВКБ от пола была доказана у детей, страдающих сахарным диабетом, бронхиальной астмой, лейкозом и другими болезнями. Оказалось, что самооценка и конфликтность у больных бронхиальной астмой у мальчиков ниже, чем у девочек с аналогичным диагнозом. У девочек чаще, чем у мальчиков, вытесняется представление о болезни. Девочки, болеющие лейкозом, быстрее адаптируются к изменению жизни, связанному с тяжелым расстройством, чаще при этом испытывают опасения за свое будущее.

Сопутствующие психотравмирующие обстоятельства. Госпитализация ребенка сопровождается отрывом от родителей, учебных и иных занятий, переживанием разочарования из-за невозможности продолжить привычную активность. У детей до 11 лет само помещение в больницу, даже без связанных с лечением неприятностей, побуждает такой страх, что он нередко вытесняет полученную перед больницей подготовку. Понимание школьниками пользы лечения не меняет их отрицательного отношения к больнице, что может искажать ВКБ. Реакция ребенка на помещение в больницу зависит от возраста, отношений в семье, продолжительности стационирования, природы заболевания, посещения родителей и их реакций, процедур, средств, смягчающих тревогу.

Отношение родителей к госпитализации. У родителей может возникнуть чувство вины за развитие заболевания, негодование из-за поведения ребенка, приведшего к болезни, отчаяние в связи с плохим прогнозом, безразличное отношение к болезни и ее отрицание. Переживания родителей часто вызывают у ребенка аналогичные чувства, которые и ложатся в основу ВКБ.

Влияние медицинского персонала. Врач, обследуя, подготавливая к госпитализации, операциям, оказывает на ребенка психологическое воздействие. Его доброжелательность, понятные разъяснения, использование необходимых средств, уменьшающих болезненность манипуляций, положительно влияют на ВКБ. Недоучет же детских представлений о болезни и лечении может привести к формированию неадекватной ВКБ.

Восприятие симптомов болезни и представления о ней позволяет врачу понять, что больше всего тяготит ребенка, от чего он страдает. Особенно важно знать, каковы представления ребенка о болезни, поскольку эти знания можно использовать для психокоррекции. У детей ВКБ формируется в основном на эмоционально-чувственном уровне (неосознаваемом), а не на логическом (сознательном) уровне. Правильно диагностируя ВКБ, врач способен произвести определенную ее коррекцию, что позволяет снизить эмоциональный дискомфорт ребенка в связи с диагностическими и лечебными процедурами, а также сформулировать адекватные представления у ребенка о своем заболевании.



Лекция 7 Психологические аспекты общения с пожилыми пациентами.

7.1 Пациенты пожилого и старческого возраста

Для них характерна психологическая доминанта возраста -- «уходящая жизнь», «приближение смерти».

Чувства тоски, одиночества. Нарастающая беспомощность. Чисто возрастные изменения: снижение слуха, зрения, памяти, сужение интересов, повышенная обидчивость, ранимость, снижение возможности самообслуживания. Интерпретация болезни только через возраст, отсутствие мотивации к лечению и выздоровлению.

Деонтологическая тактика

поддержание у пациента ощущения собственной значимости;

подчеркнуто уважительное, тактическое, деликатное отношение,без фамильярности, приказного тона, нравоучений;

ориентация на двигательную активность;

мотивация на выздоровление.

7.2 Тактика поведения медицинского работника

Передача информации вообще осуществляется с помощью вербальных и невербальных средств.Общаясь с пожилым пациентом, медсестра должна организовывать передачу информации с учетом инволюционных изменений, происходящих в его организме. Например, в результате возрастных изменений органа зрения снижаются острота зрения, адаптация к свету и темноте, способность различать цвета, повышается чувствительность к яркому свету. Чтобы уменьшить влияние этих изменений, рекомендуется:

подойти поближе к человеку, чтобы он видел, с кем общается;

увеличить освещенность при чтении, обучении, демонстрации и т.д., но при этом снизить воздействие яркогосолнечного света, используя очки, шторы, жалюзи и др.;

увеличить размеры учебных средств, букв в тексте и т.д.

использовать яркие контрастные цвета для маркировки границ помещений, ступенек, положений ручекприборов и устройств;

избегать выражений типа: «Желтую таблетку примите утром, а белую -- вечером»,

Изменения органа слуха ведут к старческой тугоухости -- пресбиакузису; снижаются:

*способность восприятия всех тонов, но больше всего -- высоких вследствие атрофии в первую очередьклеток в области базального завитка улитки, ответственных за восприятие высоких звуков;

*способность восприятия речи, причем она почти не улучшается при усилении громкости; особенно плохоразговорная речь воспринимается в шумной обстановке.

У пожилых людей ухудшается ототопика -- способность локализовать источник слышимых звуков в пространстве, определить их направление, что увеличивает риск травматизма, особенно дорожного.

7.2.1Для уменьшения влияния этих изменений рекомендуется

более внимательно следовать критериям эффективности вербального сообщения, поставив во главу угла возрастные особенности пациента, и на основе этого

создавать «простое, ясное, заслуживающее доверия, уместное сообщение»;

подойти поближе к человеку, чтобы он видел, с кем общается;

использовать как вербальный уровень передачи информации, так и невербальный (мимика, жесты, прикосновения и т.д.);

*говорить медленно, короткими предложениями, в низкой тональности;

по возможности исключать посторонние шумы;

смотреть в лицо (но не постоянно в глаза) человека;

записывать необходимую информацию или использовать алфавит и, указывая на буквы, составлять слова;

разговаривать с плохо слышащими через фонендоскоп и т.д.

Обоняние может оставаться хорошим до глубокой старости, но в основном с годами его острота постепенно падает, что приводит к неспособности обнаружить запах дыма, газа/испорченных продуктов. Человек не обращает внимания на свои запахи. У него снижается интерес к пище.

Вкус, по крайней мере, на 2/3 зависит от обоняния (попробуйте съесть конфету с закрытым носом, да еще закройте при этом глаза...). С возрастом происходит атрофия вкусовых сосочков, снижается их чувствительность. Особенно страдают сосочки, воспринимающие сладкое и соленое, что приводит, с одной стороны, к повышенному потреблению сладкого и соленого и сентенциям типа: «Вот в наше время были конфеты, а это что.,.», С другой стороны, снижение восприятия вкусовых ощущений может привести к снижению аппетита и потере веса, а также употреблению некачественной пищи.

Все описанные изменения могут способствовать обеднению эмоциональной жизни, так как мы не только видим, слышим, нюхаем, ощущаем вкус пищи, но и сопровождаем восприятие полученной информации положительными или отрицательными эмоциями.

Что же можно сделать для снижения таких потерь? Как считают некоторые ученые, «...у нас имеются очки для улучшения зрения; слуховые аппараты, чтобы лучше слышать; а также нам необходимы пищевые ингредиенты, позволяющие ощущать вкус и запах как в 25-летнем возрасте». Действительно, добавление в пищу различных ароматных специй способствует возбуждению аппетита. Исследования показали, что хорошая гигиена полости рта также улучшает способность воспринимать вкус, например восприятие соленого улучшается на 68%.

С возрастом происходят изменения в коже. В практике медсестры встречаются такие расстройства кожной чувствительности, как нарушения осязания, ощущения давления, температуры, боли и др. При этом повышается риск повреждений вследствие лишения механизмов защиты, обеспечиваемых кожными рецепторами (особенно в кончиках пальцев, в области ладоней и стоп). Замедление реакции на холодное и горячее приводит к ожогам при приеме ванны, при пользовании грелками, электроодеялами,

У пожилых пациентов замедляется ответная реакция на боль, что может затруднять постановку диагноза.

Через кожу происходят очень важные для всех нас человеческие контакты. При болезни и душевных страданиях прикосновение может быть самой приемлемой формой общения, но при этом медсестра по другим невербальным каналам отмечает отношение пациента к контакту. Некоторые исследователи полагают, что пожилые люди могут воспринимать отсутствие касаний как знак персонального и социального неприятия

В процессе общения реализуется восприятие и понимание партнера. То, в какой мере медсестра воспринимает и понимает пациента, а через него -- и себя, во многом определяет процесс общения и уровень отношений между ними, а также способы осуществления их совместной деятельности.

Необходимо, чтобы медсестра имела полное и адекватное представление о каждом пациенте. Именно оно лежит в основе индивидуального подхода, позволяет лучше понять особенности личности больного и создать наиболее благоприятные условия для достижения им оптимального уровня жизнедеятельности.

Размещено на Allbest.ru

...