Роль медицинской сестры лечебно-профилактическом процессе при глистных инвазиях у детей дошкольного возраста

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Министерство здравоохранения Республики Дагестан

Государственное бюджетное профессиональное

образовательное учреждение

Республики Дагестан

«Кизлярское медицинское училище»

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

Роль медицинской сестры лечебно-

профилактическом процессе при глистных инвазиях

у детей дошкольного возраста.

Специальность:34.02.01 Сестринское дело

Студент (ка):Омарова Аминат Омаровна

Группа: 4 мс «В»

Руководитель_________Мирзабегова А.М.

<___> _______ 2022_____г.

Допущена к защите:Выпускная квалификационная работа

«__»_____20___г.Защищена с оценкой «____________»

«____»_____________20__г.

Зам. директора по УРПредседатель ГЭК

_____________________

2022 год

Содержание

Введение…………………………………………………………………………3

ГЛАВА 1. АНАЛИЗ НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ……………………………5

1.1 Этиология……………………………………………………………………5

1.2 Патогенез……………………………………………………………………5

1.3 Клиническая картина……………………………………………………….6

1.4 Диагностика…………………………………………………………………15

1.5 Лечение………………………………………………………………………16

ГЛАВА 2. Анализ сестринской деятельности в лечебно-диагностическом процессе при глистных инвазиях у детей дошкольного возраста……………18

2.1 Анализ заболеваемости глистными инвазиями среди детей дошкольного возраста………………………………………………………………………….18

2.2 Особенности сестринской деятельности при гельминтозах……………..25

2.3 Профилактика гельминтозов………………………………………………28

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………….35

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………….38

ПРИЛОЖЕНИЯ………………………………………………………………….41

Введение

Гельминтозы обширная группа болезней, в значительной степени определяющая состояние здоровья населения. На сегодняшний день известно более 250 возбудителей гельминтозов у человека; их них наиболее распространены около 50 видов. Паразитирующие в организме человека гельминты в основном представлены круглыми червями и плоскими червями; реже происходит заражение человека кольчатыми червями и скребнями [4, 10].

Глистные инвазии - паразитарные заболевания человека, вызываемые низшими червями (гельминтами), характеризующиеся затяжным течением и широким диапазоном проявлений[12, 19].

По данным Всемирной организации здравоохранения, практически каждый человек в течение жизни переносит то или иное паразитарное заболевание. Дети являются категорией, наиболее подверженной глистным инвазиям; среди общего числа зараженных доля детей до 14 лет составляет 80-85%.

В зависимости от реализации жизненного цикла паразитических червей различают[13, 227]:

1) контактные гельминтозы у детей (энтеробиоз, гименолепидоз);

2) геогельминтозы (аскаридоз, стронгилоидоз, анкилостомидоз);

3) биогельминтозы (тениидозы, описторхоз, шистосомозы, эхинококкоз и др.).

Важность проблемы гельминтозов в педиатрической практике объясняется двумя причинами: высокой распространенностью и значительным влиянием на состояние здоровья именно у детей. Среди всех инвазированных на долю детей приходится 92,3% случаев энтеробиоза, 71,1% аскаридоза, 61,5% трихоцефалеза и 66,2% токсокароза. При этом чаще поражаются гельминтозами дошкольники и младшие школьники.

Именно поэтому значительную роль в профилактике глистных инвазий у детей играет медицинский работник.

Цель исследования: изучение роли медицинской сестры в профилактике глистных инвазий у пациентов детского возраста.

Задачи:

1. Провести анализ статистических данных по заболеваемости гельминтозами среди детей.

2. Рассмотреть клиническую картину и особенности диагностики.

3. Рассмотреть принципы лечения глистных инвазий.

4. Проанализировать сестринский уход за детьми с глистными инвазиями.

5. Раскрыть методы профилактики гельминтозов.

Объект исследования: глистные инвазии.

Предмет исследования:роль медицинской сестры в лечебно -профилактическом процессе при глистных инвазиях у пациентов дошкольного возраста.

Практическая значимость: готовность результатов исследования к использованию в санитарно-просветительской работе среди населения.

ГЛАВА 1. АНАЛИЗ НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Гельминтозы - паразитарные инвазии человека и животных, заражение которыми происходит пищевым или контактным путем. Гельминты распространены почти повсеместно и поражают большую часть населения планеты. У человека выявлено паразитирование более 270 видов гельминтов, но только 40 из них являются облигатными паразитами человека, остальные поражают людей случайно. Особенно подвержены гельминтным инвазиям дети[10, 33].

1.1 Этиология

У человека паразитируют черви 2 типов:

Nemathelminthes - круглые черви, класс Nematoda;

Plathelminthes - плоские черви, которые включают в себя класс

Cestoidea - ленточных червей, и Trematoda - класс сосальщиков.

Классификация

В зависимости от путей распространения паразитов и особенностей их биологии гельминты делятся на 3 группы:

· биогельминты; (свиной, бычий цепни, эхинококк и другие виды червей класса цестод, трематод и отдельных видов нематод)

· геогельминты; (власоглав, аскарида, анкилостома, некатор и другие виды нематод)

· контактные гельминты (энтеробиоз - возбудитель - острица и гименолепидоз - возбудитель - карликовый цепень)

1.2 Патогенез

Человек заражается биогельминтозом, употребляя в пищу не прошедшее полноценную термическую обработку мясо - инфицированную финнами бычьего цепня говядину, пораженную финнами свиного цепня свинину, малосоленую и сырую рыбу с личинками описторхиса или широкого лентеца. Личинки некоторых гельминтов могут плавать в воде или же прикрепляться к водорослям - в этом случае заражение происходит во время питья зараженной личинками сырой воды, обработки этой водой овощей, фруктов и посуды, употребления в пищу инфицированных водяных растений.

Яйца Геогельминтов и личиночные формы этих паразитов попадают в почву с фекалиями зараженного человека, а оттуда в организм нового хозяина при несоблюдении им правил личной гигиены (преимущественно с немытыми руками).

К распространенным гельминтозам, передающимся контактным путем, относятся энтеробиоз (возбудитель - острица) и гименолепидоз (возбудитель - карликовый цепень). Заражение этими болезнями происходит при личном контакте здорового человека с зараженным, пользовании общей посудой, предметами туалета, бельем, а также при вдыхании пыли в помещении, в котором находятся зараженные. В случае энтеробиоза очень часто случается самозаражение.

Гельминты определенного вида паразитируют в определенных органах: большинство цестод (свиной, бычий, карликовый цепни) и нематод (анкилостомиды, аскариды, стронгилоиды) - в толстой кишке; острицы и власоглавы - в толстой кишке; трематоды (описторхис, клонорхис, фасциола) - в печени и желчных путях; эхинококковые кисты первично располагаются в печени, а после их разрыва дочерние пузыри можно обнаружить в брыжейке, листках брюшины, селезенке и других органах; личинки (цистицерки) свиного цепня из просвета кишки попадают в кровоток и с ним распространяются по организму, оседая в жировой клетчатке, сосудах мышц, камерах глаза, мозге.

1.3 Клиническая картина

В клинической картине гельминтозов различают острую и хроническую стадию. Обычно через 2-4 недели после заражения проявляются симптомы гельминтоза острой стадии. К ним относятся следующие:

· лихорадка;

· различные высыпания на коже;

· отечность лица, конъюнктивит;

· воспаления верхних дыхательных путей;

· жидкий стул;

· у детей ангины, лимфадениты;

· бронхоспазм, инфильтраты в легких, пневмонии;

· миокардит;

· гепатит;

· менингоэнцефалит.

Конечно, все перечисленные симптомы редко бывают при одном типе гельминтоза. Обычно доминируют два или три симптома. Такая картина наблюдается примерно 7 дней (иногда до месяца). При хронической стадии заболевания клиника гельминтоза становится более дифференцируемой в зависимости от типа возбудителя.

Так, при стронгилоидозах (Стронгилоидомз -- паразитарное заболевание человека, вызываемое круглыми червями рода Strongyloides, преимущественно Strongyloides stercoralis.) и филяриатозах(нематодозы, глистные инвазии человека и животных, вызываемые филяриями -- нематодами из семейства Onchocercidae.) на первом плане сохраняются аллергические реакции - отечность, высыпания на коже. При эхинококкозе аллергические реакции могут достигать максимальных проявлений (вплоть до анафилактического шока). При отсутствии в организме человека личинок паразитов проявления хронического гельминтоза зависят от локализации и количества паразитов. Чаще всего это нарушения пищеварения и всасывания продуктов, что ведет к прогрессирующему снижению массы тела, явлениям диспепсии (тошнота, рвота) и интоксикации (слабость, утомляемость, головные боли).

Если гельминты локализуются в желчных путях, заболевание характеризуется болями в верхней части живота и правом подреберье. При анкилостомозе развивается железодефицитная анемия. При дифиллоботриозе обнаруживается макроцитарная гиперхромная анемия и ахилия желудка.

Самыми тяжелыми гельминтозами считают эхинококкоз, цистицеркоз, альвеококкоз, парагонимоз. При этих заболеваниях поражаются практически все системы организма, поэтому проявления очень разнообразны и тяжелы, а прогноз часто неблагоприятный.

Нематодозы. Из всех гельминтов, паразитирующих у человека, на долю круглых червей приходится около 50 %. Они встречаются во всех климатических зонах, но чаще всего в регионах с жарким климатом. Дети заражаются легко от названных возбудителей, и заболевание у них протекает тяжелее, чем у взрослых.

Анкилостомидозы - группа гельминтозов, вызываемых нематодами семейства анкилостомид и характеризуемых развитием железодефицитной анемии[3, 310].

Распространены преимущественно в субтропических и тропических регионах. Различают 2 вида возбудителей, сходных по своим свойствам и вызывающих два вида инвазии - анкилостомоз и некатороз.

Этиология и патогенез. Возбудители паразитируют в тонкой, чаще в двенадцатиперстной кишке. Заражение происходит при активном внедрении личинок через кожу или при употреблении загрязненной воды, овощей и фруктов. Личинки совершают миграцию в большом и малом круге кровообращения. По возвращении в просвет тонкой кишки через 5-7 дней личинки превращаются во взрослых самцов и самок и спустя 4-6 недель могут откладывать яйца. Продолжительность жизни гельминтов - от нескольких месяцев до 20 лет[7, 26].

В период миграции личинок в организме развиваются аллергические и токсические реакции. Во взрослом состоянии гельминты прикрепляются к слизистой оболочке тонкой кишки, травмируют ее, что приводит к образованию эрозий и может обусловить кровотечение.

Клиническая картина. При внедрении личинок через кожу возможны зуд, покраснение, отек кожных покровов. Пребывание взрослых особей в кишечнике сопровождается болями в животе, отсутствием аппетита, метеоризмом, неустойчивым стулом. Характерно развитие железодефицитной анемии[7, 27].

Лечение. Дегельминтизацию проводят с помощью мебендазола, тиабендазола, пирантела (комбантрина) или левамизола.

Пирантел (комбантрин) назначают в суточной дозе 10 мг/кг в 2 приема после еды, левамизол (декарис) - в суточной дозе 25 мг/кг в один прием. Курс лечения 3 дня[12, 42].

Прогноз. В большинстве случаев благоприятный.

Аскаридоз - гельминтоз из группы кишечных нематодозов, вызываемых аскаридами, характеризуется в ранней стадии явлениями аллергии, в поздней - диспепсическими явлениями и осложнениями при проникновении гельминтов в другие органы, а также в результате закупорки или спазма кишечника. Этот вид гельминтоза является наиболее распространенным. Чаще всего болеют дети дошкольного и младшего школьного возраста[16, 98].

Этиология и патогенез. Яйца аскарид заносятся в организм грязными руками и с плохо вымытыми овощами, фруктами.

Личинки проникают в лимфатические и кровеносные сосуды. С током крови они мигрируют в печень, легкие, правый желудочек сердца, а затем в бронхи, трахею, глотку и полость рта. После повторного проглатывания развиваются взрослые аскариды, паразитирующие в тонкой кишке. Зрелая аскарида живет около года, достигая в длину 10-15 см.

В первые 6-8 недель после заражения личинки оказывают механическое и сенсибилизирующее воздействие на организм, что проявляется в виде кровоизлияний и эозинофильных ин фильтратов в различных органах и тканях. Взрослые аскариды, помимо механического влияния, вызывают токсические и аллергические реакции.

Клиническая картина. Во время миграции личинок у детей могут быть высыпания на коже, зуд, кашель. У таких больных предполагают наличие бронхита, пневмонии, особенно когда рентгенологически в легких обнаруживают инфильтраты (эозинофильные)[11, 415].

Кишечная фаза характеризуется болями в животе, иногда столь острыми, что детей госпитализируют с диагнозом острого аппендицита. Отмечаются слюнотечение, понижение аппетита, тошнота, поносы или запоры. Дети жалуются на головокружение, слабость, повышенную утомляемость, плохой сон.

Лечение. В миграционной стадии назначают антигистаминные средства и препараты кальция. Для изгнания аскарид в острой стадии применяют тиабендазол (ментезол) по 25 мг/кг в сутки в 3 приема после еды (курс 5 дней), в хронической -медаман, пирантел[9, 174].

Высокоэффективен мебендазол (вермокс), который применяют в разовой дозе 50-100 мг/кг 1 раз в день в течение 2-3 дней. Данный препарат повышает двигательную активность гельминтов, возможно их попадание в дыхательные пути за счет антиперистальтики, поэтому лечение вермоксом лучше проводить в стационаре.

Прогноз. Благоприятный. Следует помнить, что аскаридоз может привести к следующим осложнениям: аппендицит, кишечная непроходимость, перфоративный перитонит, поражения поджелудочной железы, печени и желчных путей[8, 129].

Трихоцефалез - гельминтоз из группы кишечных нематодозов, вызываемый власоглавом, и характеризующийся болями в животе, развитием диспепсических явлений, колита, анемии. Трихоцефалез относится к числу самых распространенных гельминтозов[6, 56].

Этиология и патогенез. Возбудитель - власоглав, паразитирующий в тонкой и толстой кишке. Человек заражается зрелыми яйцами через загрязненные руки, воду, овощи, фрукты. В кишечнике из яйца выходит личинка, из которой постепенно созревают паразиты - власоглавы длиной 4-6 см. Продолжительность их жизни составляет около 5 лет.

Власоглавы травмируют слизистую оболочку кишечника, проникают в нее волосовидным головным концом и питаются кровью. Паразиты вызывают воспалительную реакцию, а продукты их обмена веществ сенсибилизируют организм.

Клиническая картина. У детей отмечаются снижение аппетита, тошнота, боли в животе, запор или понос. Клиническая картина иногда напоминает аппендицит, колит. При массивной зараженности гельминтами наблюдаются головные боли, нарушение сна, слабость. В крови гипохромная анемия, эозинофилия, небольшой лейкоцитоз.

Лечение. Дегельминтизацию проводят с помощью мебендазола (вермокс) и медамина. Мебендазол назначают по 2,5 мг/кг в сутки в 3 приема после еды (курс 3 дня). Медамин применяют по 10 мг/кг в сутки по такой же схеме.

Прогноз. Благоприятный[6, 57].

Энтеробиоз - гельминтоз из группы кишечныхнематодозов, вызываемый острицей, проявляющийся перианальным зудом, диспепсическими явлениями, реже - болями в живо те, расстройством аппетита, сна. Гельминтоз широко распространен, но чаще встречается у детей. Заражению способствует скученность проживания взрослых и детей, зараженных гельминтом[15, 88].

Этиология и патогенез. Возбудителем является острица, которая паразитирует в нижнем отделе тонкой кишки и в верхнем отделе толстой кишки. Человек заражается через руки, загрязненные яйцами глистов. В кишечнике из яиц выходят личинки, превращающиеся во взрослые особи размером около 1 см. Самки в ночное время мигрируют в перианальную область, где откладывают яйца. Продолжительность жизни остриц 1-2 месяца.

Острицы оказывают на организм механическое, токсическое и аллергическое действие. Они способствуют воспалительным заболеваниям кишечника, половых органов (особенно у девочек), мочевыводящих путей[21, 30].

Клиническая картина. Ребенка беспокоит зуд в области зад него прохода по ночам. Зуд продолжается несколько дней и повторяется через3-4недели. Острицы способствуют расчесам кожи промежности и вокруг заднего прохода. У девочек могут развиться вульвиты и вульвовагиниты. Сон нарушается, появляются головные боли, тошнота, боли в животе[1, 45].

Лечение. Необходимо строгое соблюдение правил личной гигиены. Из лекарственных препаратов назначают мебендазол (вермокс), пирантел (комбантрин), пирвинийпамоат, эмбовин, медамин. Контроль эффективности лечения проводят через 2-3 недели. Важное значение придают профилактике энтеробиоза.

Прогноз. Благоприятный[21, 31].

Цестодозы. Ленточные глисты паразитируют у животных, а человек является промежуточным хозяином[3, 312].

Гименолепидоз - гельминтозы из группы цестодозов, вызываемых карликовым и крысиным цепнями, паразитирующими в тонкой кишке, и сопровождающихся обычно неспецифической симптоматикой - снижением массы тела, анемией. Относится к числу довольно распространенных.

Этиология и патогенез. Возбудитель - карликовый цепень. Заражение происходит при заглатывании яиц, выделяемых больным. Гельминт паразитирует в подвздошной кишке, достигая длины 5 см. Цепень разрушает ворсинки тонкой кишки, что приводит к изъязвлению слизистой оболочки. Могут быть аллергические и токсические реакции.

Клиническая картина. В большинстве случаев инвазия протекает в легкой форме и даже бессимптомно, однако у детей младшего возраста отмечаются боли в животе, тошнота, снижение аппетита, периодические поносы. При длительной инвазии больные жалуются на головную боль, беспокойный сон, слабость; развивается анемия[4, 13].

Лечение. Эффективным препаратом для изгнания гельминтов является фенасал, который назначают в следующих дозах: детям в возрасте 3-6 лет - 1 г; 7-9лет - 1,5 г; 10 лет и старше - 2 г. Дозу дают натощак. Курс лечения состоит из 3 семидневных циклов с перерывами в 7 дней. Препарат выбора -празиквантель (билтризид) однократно в дозе 25 мг/кг. Применяют также экстракт мужского папоротника.

Прогноз. Серьезный, так как возможно самозаражение[6, 58].

Дифиллоботриоз - гельминтоз из группы цестодозов, вызываемый лентецами; протекает при явлениях диспепсии, иногда - мегалобластной анемии. Гельминтоз относится к числу распространенных среди лиц, проживающих по речным бассейнам[19, 24].

Этиология и патогенез. Возбудитель - лентец широкий. Заражение происходит при употреблении в пищу сырой или полусырой рыбы, недостаточно просоленной икры. Личинки паразита, попав в кишечник, превращаются в лентеца (до 9 м). Он прикрепляется к слизистой оболочке кишечника, травмируя ее. Кроме того, лентец абсорбирует витамин В₁₂ из пищеварительного тракта, что приводит к гиповитаминозу В₁₂ и анемии.

Клиническая картина. Отмечаются слабость, головокружение, боли в животе, увеличение печени и селезенки. Развивается анемия. При большом количестве гельминтов возможно развитие кишечной непроходимости.

Лечение. Такое же, как при гименолепидозе. Предпочтение отдают празиквантелю. Проводят противоанемическую терапию, вводят витамин В₁₂ по 100-300 мкг внутримышечно.

Прогноз. Благоприятный при отсутствии осложнений[8, 132].

Тениаринхоз. Широко распространенный гельминтоз, обусловленный потреблением зараженного мяса крупного рогатого скота[2, 79].

Этиология и патогенез. Возбудителем является бычий цепень. Цикл развития гельминта проходит со сменой двух хозяев - промежуточного (крупный рогатый скот) и окончательного (человек). Заражение происходит при употреблении человеком сырого мяса крупного рогатого скота, содержащего личинки (финны) бычьего цепня. В тонкой кишке из финны через 3 месяца развивается взрослый гельминт длиной 4-6 м. Продолжительность жизни паразита достигает 5-7 лет.

Гельминт оказывает механическое, токсическое и аллергическое воздействие на организм человека.

Клиническая картина. У детей наблюдаются слюнотечение, тошнота, рвота, головокружение. Боли в животе имеют приступообразный характер, напоминают таковые при аппендиците, холецистите. Отмечается выход гельминта с калом.

Лечение. Применяют фенасал, празиквантель.

Прогноз. Благоприятный[17, 123].

Трематодозы. Представляют гельминтозы, вызываемые плоскими червями-трематодами (сосальщиками). Наибольшее значение у детей имеет описторхоз.

Этиология и патогенез. Возбудитель описторхоза - двуустка кошачья. Заражение происходит при употреблении в пищу сырой или недостаточно обработанной рыбы, пораженной личинками двуустки. В организме человека взрослые особи живут 20-40 лет. Они скапливаются в желчных путях и протоках поджелудочной железы, травмируют слизистую оболочку, нарушают отток желчи и секрета поджелудочной железы[5, 162].

Клиническая картина. Инкубационный период 2 недели. В ранний период инвазии отмечаются повышение температуры тела, боли в суставах и мышцах, увеличение печени и селезенки, аллергическая сыпь на коже. В крови выявляются лейкоцитоз и высокаяэозинофилия.

В хронической стадии заболевания характерными являются боли в животе, в правом, реже в левом подреберье. Боли могут иррадиировать в спину. При исследовании больного выявляют увеличенную печень, иногда иктеричность склер. Клиническая картина может напоминать таковую при желчнокаменной болезни, панкреатите, холецистите.

Лечение. Специфическую терапию проводят хлоксилом или празиквантелем в суточной дозе 60 мг/кг в 3 приема. Курс лечения 5 дней.

Прогноз. Серьезный, так как могут развиться осложнения[9, 176].

1. Круглые черви встречаются во всех климатических зонах, но чаще всего в регионах с жарким климатом. Заболевание у детей протекает тяжелее, чем у взрослых. В данную группу входит: анкилостомидозы, аскаридоз, трихоцефалез, энтеробиоз. Из лекарственных препаратов назначают мебендазол (вермокс), пирантел (комбантрин), пирвинийпамоат, эмбовин, медамин.

2. Ленточные глисты паразитируют у животных, а человек является промежуточным хозяином. В данную группу входит:гименолепидоз, дифиллоботриоз, тениаринхоз. Данные гельминты оказывает механическое, токсическое и аллергическое воздействие на организм человека

3. Трематодозы - гельминтозы, вызываемые плоскими червями-трематодами (сосальщиками). Наибольшее значение у детей имеет описторхоз. Гельминты скапливаются в желчных путях и протоках поджелудочной железы, травмируют слизистую оболочку, нарушают отток желчи и секрета поджелудочной железы.

1.4 Диагностика

Наиболее распространенные и эффективные методы диагностики гельминтозов:

1. Копрологическое исследование (анализ кала) - данный вид обследования на гельминтозы эффективен для обнаружения наиболее распространенных видов кишечных паразитов или червей, обитающих в других органах брюшной полости (аскарид, лямблий, остриц и др.). В материале для исследования (в образцах кала) можно обнаружить яйца и личинки червей, цельные тельца или фрагменты взрослых особей.

2.Макроскопическое исследование - метод диагностики гельминтозов, который позволяет обнаружить червей или фрагменты их телец, покинувших организм через выделительную систему самопроизвольно или в результате дегельминтизации. Таким образом можно диагностировать аскарид и остриц, осуществить дифференциацию тениидозов.

3.Микроскопическое исследование - данный метод обследования на гельминтозы позволяет обнаружить яйца и личинки червей и определить их отличительные особенности. Таким методом чаще всего выявляют кишечных паразитов.

4. Копроовоскопия - исследование кала на наличие яиц гельминтов. Этот метод диагностики гельминтозов при низкоинтенсивной инвазии сочетают с методом обогащения Калантаряна или Фюллеборна, с методом Като, когда пробу кала подкрашиваот для контраста. Количественные методы Столла и Като позволяют определить, насколько интенсивна инвазия.

5.Исследование желчи и дуоденального содержимого - данный метод обследования на гельминтозы применяют в случае подозрения на поражение гельминтами печени, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки (клонорхоз, описторхоз, стронгилоидоз и др.)

6. Биопсия мышечной ткани - биоптаты (образцы ткани) мышц исследуют при подозрении на трихинеллез - паразитарное поражение мышечной ткани.

7.Исследование крови на микрофилярии - этот анализ крови позволяет выявить личинки филярий.

8.Серологическое исследование сыворотки крови - позволяет определить наличие специфических антител, свидетельствующих о наличии некоторых видов инвазий: альвеококкоза, трихинеллеза, эхинококкоза, аскаридоза, цистицеркоза, шистосомоза а также иных видов гельминтозов, при которых паразиты мигрируют в организме человека. Для исследование сыворотки крови используют методы непрямой гемагглютинации, иммуноэлектрофореза, иммуноферментного анализа, иммуноабсорбции и другие методы.

9.Исследования методом УЗИ, ФЭГДС, рентгенографии, а также методы компьютерной диагностики гельминтозов - позволяют определить степень нанесенного гельминтами вреда, выявить поражение или изменение состояния отдельных органов.

1.5 Лечение

Медикаментозная терапия

противопаразитных препаратов (Метовит, Вермокс, Артромакс и др.),

сорбентов (Карболен, Сорбекс, Атоксил)

Гепатопротекторов (ацетилцистеин, урсодезоксихолевая кислота)

лактобактерий и иммуномодуляторов, которые повышают эффективность терапии и заметно снижают риск побочных факторов.

Десенсибилизирующей и дезинтоксикационной терапии:

· аскорбиновая кислота;

· витамин В6;

· бикарбонат натрия;

· кальция хлорид или глюконат;

· при гипертермии - анальгин, димедрол;

· антигистаминные препараты (Супрастин, Пипольфен);

· при повышенном давлении - кордиамин.

ГЛАВА 2. Анализ сестринской деятельности в лечебно-диагностическом процессе при глистных инвазиях у детей дошкольного возраста.

2.1 Анализ заболеваемости глистными инвазиями среди детей дошкольного возраста

Целью настоящего исследования явилось выявление особенностей течения энтеробиоза у детей дошкольного возраста в детских дошкольных учреждениях и в семьях в современных условиях.

Материалом для исследования послужили истории болезни пациентов и журналы учета плановых санитарно-паразитологических исследований о распространении гельминтозов среди детей г.Кизляр Роспотребнадзора. Было изучено 100 историй болезней пациентов за двухлетний период.

Из общего числа исследуемых, мы выбрали истории болезней пациентов, относящихся к наиболее подверженной энтеробиозу группе - это дети от 3х до 7ми лет. Среди этих детей 47 не посещали ДДУ и 63 посещали ДДУ. В первой группе было 23 мальчиков и 24 девочеки. Во второй группе было 31 мальчиков и 31 девочек. Все пациенты проживают на территории Кизлярского района . Из них 51 детей проживают в г Кизляр и 59 ребенка в сельской местности.

Анализируя100 историй болезни, удалось установить, что из общего числа исследуемых, (53%) больных проживают в сельской местности и (47%) - в городе. В целом разница небольшая, можно предположить, что несколько большее число заболевших связано с отсутствием городской канализации и системы водоснабжения, что может являться причиной несоблюдения гигиенических мероприятий и способствовать заражению паразитами.

По данным из историй болезни только у (91,8%)пациентов сельской местности и у (90,3%) пациентов города были выявлены глисты, у 48(8,2%) пациентов сельской местности и у 41 (9,7%) пациентов города присутствуют явные симптомы наличия гельминтоза, но по результатам анализов гельминтов не обнаружено. Причиной является то, что не всегда можно выявить наличие гельминтов с первого раза. Чтобы добиться результативности, нужно повторить анализ на гельминтоз от двух до четырех раз. У 89 (48 сельских и 41 городских) детей гельминтоз не выявлен.

В структуре гельминтозов ведущее место занимает энтеробиоз- (84,7%) детей. По результатам обследований из истории болезней наряду с острицами обнаруживаются и другие паразиты. У остальных выявлена «смешанная» инвазия с различными гельминтами. В «смешанных» инвазиях, кроме остриц наиболее часто встречаются аскариды. В «смешанных» инвазиях аскариды составляют 90,7% в сельской местности и 86,2% в городе. И в редких случаях выявлялись трихоцефалез 0,5% в сельской местности и 0,2% в городе, токсокароз 0,7% в сельской местности и 0,4% в городе, эхинококкоз 0,7% в сельской местности и 0,8% в городе.

Следовательно, как в сельской местности и в городе соотношение других видов паразитов в смешанных инвазиях практически одинаково. Несоблюдение гигиенических мероприятии, близость к загрязненной гельминтами почве и зачастую инвазированными животными в сельской местности приводит к инвазиям чаще, чем у детей проживающих в городе. Из просмотренных мной 100 историй болезни в «смешанных» инвазиях, кроме аскаридоза, трихоцефалеза, токсокароза и эхинококкоза других паразитов не было выявлено.

По результатам анализов из 100 истории болезней детейи чаще других отмечались заболевание мочеполовой системы (у девочек), аллергодерматит, анемия, синдром вегетативной дистонии, невропатические состояния и заболевания желудочно-кишечного тракта. Для сравнения, нами была наиболее распространенная инвазия-аскаридоз, которая способствует к возникновению довольно серьезных заболеваний, как и энтеробиоз. Из заболеваний, диагностированных у детей с аскаридозом, наиболее часто встречались синдром вегетативной дистонии, функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта, пневмония, аллергодерматит.

Таким образом, наличие энтеробиоза и аскаридоза приводит к ухудшению общего состояния здоровья детей. При этом чаще заражаются дети с имеющимися разнообразными фоновыми заболеваниями, приводящими к ослаблению организма. Анализ, просмотренных мной 100 историй болезней показал, что чаще всего энтеробиоз у детей вызывает ряд ниже перечисленных симптомов:

периодические боли в животе, которые локализируются ниже пупка

периодические боли в желудке после приема пищи или не связанные с ним

приступы тошноты, не связанные с погрешностями в питании

кишечные колики

частые и неопределенные расстройства стула, чередование запоров и поносов

частые расстройства желудка

плохое засыпание и ночные кошмары

частые заболевания гриппом и различными ОРВИ

дерматиты, причины которых невозможно определить

аллергические кожные реакции

регулярный кашель без причины

периодические конъюнктивиты

длительные и упорные насморки

Из этого следует, что наличие энтеробиоза у детей поражает: мочеполовую, дыхательную, нервную,сердечно-сосудистую и пищеварительную системы организма.

Микрофлора кишечника у детей с энтеробиозом

К сожалению, не во всех историях болезней было описано состояние микрофлоры кишечника инвазированных детей. Из 100 больных нам удалось проанализировать микробиоценоз только у 15 детей.

У 50,7% из 15 детей с гельминтозами среди кишечной микрофлоры отсутствовали условно-патогенные грам-отрицательные палочки (лактозонегативные энтеробактерии или гемолизирующая кишечная палочка). У 35,3% условно-патогенные бактерии либо отсутствовали, либо не превышали нормальных значений. Из них у 18% состояние бифидо- и лактофлоры было в норме (т.е. количество бифидобактерий было не ниже 108 и молочнокислых микробов - не ниже 106). У 16,7% детей с отсутствием условно-патогенных микробов и нормальными количествами бифидобактерий и молочнокислых микробов единственными отклонениями от нормального микробиоценоза было снижение кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью.

В большинстве наблюдений отмечалось существенное снижение уровня кишечной палочки: у 78% детей с энтеробиозом, по сравнению с нормальными значениями, отмечалось снижение кишечной палочки в 2 раза и более.

При оценке степеней тяжести дисбактериоза у детей было установлено, что дисбактериоз 1 степени был у 37% детей, 2-й степени - у 27% детей, 3-й степени у 36% детей. У ряда исследуемых микробиологические отклонения были стойкими на протяжении длительного времени, при этом часто носили однотипный характер, не изменяясь в сторону улучшения после неоднократных курсов микробиологической и иммунологической коррекции.

У 11,5% не отмечалось никаких изменений в составе микробиоценоза кишечника. Еще у 3 человек единственными отклонениями от нормы было повышение уровня кишечной палочки со сниженной ферментативной активностью. У 42,5% детей в составе кишечноймикрофлоры отсутствовали или не превышали допустимых значений условно-патогенные микроорганизмы.

Анализ распространения энтеробиоза в дошкольных учреждениях в г.Кизляре

В 100 историях болезни были зафиксированы результаты обследований на энтеробиоз только 42 инвазированных детей посещающих ДДУ из г. Кизляр Из информации по плановому обсдедованию детей посещающих ДДУ нами установлено, что инвазированных мальчиков- 52,7% и девочек- 47,2%. Детям было проведено трехкратное обследование на наличие глистов. Только после второго и третьего обследования детей с явными симптомами энтеробиоза, были выявлены яйца остриц.

Анализируя результаты трехкратного обследования детей г.Кизляр посещающих ДДУ нам удалось выяснить, что инвазированных мальчиков ( 52,7%) несколько больше, чем инвазированных девочек (47,2%).Это можно объяснить особенностями характера и темперамента детей. Девочки больше привязаны к семье поэтому, реже выходят на улицу и меньше контактируют со сверстницами. Мальчики более активны и общительны, поэтому контакты между ними происходят чаще, что способствует немного большему распространению инвазии.

При первичном обследовании 42 детей, энтеробиоз был обнаружен только у 25,8% девочек и у 26,9% мальчиков, после второго обследования энтеробиоз выявляется у 43,7 девочек и у 42,9% мальчиков, тогда как после третьего обследования детей, энтеробиоз был обнаружен еще у 30,5% девочек и у 30,2% мальчиков. Для достижения точных результатов обследований на энтеробиоз, анализ должен проводиться от 2-4 раз.

Санитарно-паразитологическая характеристика объектов окружающей среды в ДДУ г. Кизляр

Анализируя данные обсемененности объектов окружающей среды из журналов учета плановых санитарно-паразитологических исследований о распространении гельминтозов среди детей г.Кизляр, нами установлено, что для выяснения возможной роли почвы (песка) игровых площадок и питьевой воды в передаче яиц остриц были проведены специальные санитарно - гельминтологические исследования. Так же нами были проанализированы результаты исследований объектов окружающей среды, наиболее подверженных обсеменению яйцами остриц в ДДУ г. Кизляр.

По проанализированным нами данным из журналов учета плановых санитарно-эпидемиологических исследований ДДУ г. Кизляр выбран ряд объектов окружающей среды наиболее подверженных обсеменению яйцами остриц: детские гошки и унитазы-25,3%, постельные принадлежности- 20,7%, почва(песок) с детских площадок-19,2% , двери и ручки туалетов- 15,1%, мягкие игрушки- 9% ,пол в игровых комнатах- 4,2% , столы и стулья-3,8%, питьевая вода-2,7%.

В результате исследования проб с объектов окружающей среды на территории ДДУ установлено, что найденные яйца гельминтов были живые, что делало возможным передачи паразитов детям. Это результат того, что персоналом ДДУ не всегда соблюдаются санитарно-эпидемиологические требования: санитарная обработка предметов обихода, невозможность проследить за гигиеной каждого ребенка, несвоевременная смена постельных принадлежностей и т.д. А на детских площадках обсемененность яйцами гельминтов связанна с тем, что зачастую территории дворов ДДУ не достаточно загорожены, и дают возможность свободного проникновения животных (собак и кошек).

Оценка эффективности терапии

Клиническая эффективность терапии оценена 75,3% детей с доказанным энтеробиозом, так как в историях болезни детей не было достаточных данных. Мной проводилась оценка клинической картины, после дегельминтизации (эффективность противоглистного курса), после окончания микробиологической коррекции и в катамнезе (более 1 месяца после окончания всей терапии).

Из 85 детей с аллергическими проявлениями и реакциями у 36 (42,3%) кожные высыпания или другие аллергические реакции прошли сразу после антигельминтной терапии, что может служить доказательством того, что именно гельминты являлись основным сенсибилизирующим фактором у этих детей, а аллергические проявления являлись по сути псевдоаллергией. К моменту окончания всей терапии аллергических проявлений не отмечалось у 85,9% детей. В катамнезе аллергические проявления не возобновлялись у 83,5% ребенка. У 8 7,4% детей на фоне лечения наблюдалось усиление проявлений атопического дерматита, у 6 из них к окончанию лечения и в катамнезе аллергических проявлений не было. После окончания всего курса лечения и в катамнезе аллергические проявления сохранились только у 12 из 85 детей.

Аналогичные изменения происходили в состоянии и самочувствии детей и по другим клиническим проявлениям (дисфункция желудочно-кишечного тракта, болевой абдоминальный синдром, нарушения аппетита).

Из 20 детей с энтеробиозом после окончания всего лечения данный симптом исчез у 19 (95%) детей, из них у 11 (55%) - сразу после антигельминтной терапии.

Из 65 детей с нарушениями ночного сна у 14 (21,5%) улучшение наступило сразу после проведения антигельминтной терапии, у 56 (86,1%) - по окончании всего курса лечения, в катамнезе было установлено, что у 7 детей (10,8%) снова возобновилось нарушение ночного сна.

Из 45 детей, у которых глистная инвазия сопровождалась эскориацией перианальной области или перианальным зудом, у 14 (31,1%) симптомы исчезли сразу после антигельминтной терапии; к концу всего лечения указанные симптомы были купированы у 36 детей (80%). В катамнезе перианальный зуд вновь появился только у 1 ребенка.

Состояние иммунной системы оценивалось только в катамнезе по частоте возникновения ОРЗ или рецидивирующих заболеваний слизистых оболочек: у 11 (50%) из 22 детей отмечалось существенное улучшение состояния здоровья, по сравнению с состоянием, которое было до начала лечения.

В целом у детей после окончания лечения у 97 (85,5%) исчезли отмечаемые ранее патологические проявления (у 78 из них улучшение наступило сразу после антигельминтной терапии); у 13 (11,5%) детей эффект был неполным; у 3 (2,7%) детей эффект от терапии отсутствовал. Ухудшение состояния (или самочувствия) отмечалось у 9 (8%) детей, но оно носило временный характер и не требовало отмены терапии. В катамнезе у 85 (75,2%) детей через месяц и более после окончания лечения ни жалоб, ни других отмеченных ранее проявлений не наблюдалось, у 12 (10,6%) эффект был нестойким.

В катамнезе нами проведена оценка клинико-микробиологической эффективности антигельминтного курса в сочетании с микробиологической коррекцией через один месяц и позже после окончания лечения, данные так же фиксировались в 100 историях болезни детей. В качестве критериев клинико-микробиологической эффективности мы выбрали следующие: хороший результат - отсутствие жалоб и дисбактериоза кишечника или умеренные микробиологические отклонения; удовлетворительный - клинический эффект - нестойкий или неполный, наличие дисбактериоза кишечника после окончания лечения; неудовлетворительный - отсутствие изменений в состоянии ребенка

Следует заметить, что отдаленные (более месяца после окончания терапии) клинико-микробиологические результаты лечения лучше, чем более ранние. Это особенно относится к состоянию микробиоценоза.

На основании клинико-микробиологических сопоставлений из 100 историй болезни детей, мной было проанализировано, дополнительное исследование, направленное на выявление гельминтозов по прямым и косвенным признакам.

При клинической оценке эффективности антигельминтной терапии учитывались изменения самочувствия во время или в первую неделю после антигельминтного курса. Улучшение наступило у 96 (87,5%) детей, получавших противоглистную терапию. У 2 детей (12,5%) улучшения не отмечалось, из них у 2 отмечалось ухудшение самочувствия.

2.2 Особенности сестринской деятельности при гельминтозах

Сестринская деятельность - часть системы здравоохранения, включающая деятельность по укреплению здоровья населения, профилактику заболеваний, предоставление психосоциальной помощи и ухода лицам, имеющим физические и психические заболевания, а также нетрудоспособным людям всех групп[15, 22].

Сестринский процесс - научный метод организации и оказания сестринской помощи, выполнения плана ухода за терапевтическими пациентами, исходя из определенной ситуации, в которой находятся пациент и медицинская сестра. План ухода составляется медсестрой по согласованию с пациентом для решения его проблем.

Цель сестринского процесса - поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма в соответствии с разработанными американским психологом А. Маслоу и модернизированными В. Хендерсон ежедневными потребностями человека в его повседневной деятельности [18, 17].

Сестринский процесс при гельминтозе

I этап: сестринское обследование (сбор информации)

При расспросе пациента медсестра выясняет, где пациент был, с кем контактировал, что ел, пил, соблюдает ли правильно гигиену. Спрашивает, есть ли боли в животе, рвота, понос, тошнота. При осмотре медицинская сестра обращает внимание на высыпания на коже, отеки. При объективном обследовании оцениваются температура (лихорадка)[14, 36].

II этап: определение проблем пациента

Выявляются нарушенные потребности и проблемы пациента. Возможные нарушенные потребности[16, 102]:

1) нарушение питания из-за диспепсических явлений;

2) дискомфорт, связанный с зудом в области перианальных складок;

3) нарушение сна;

4) боли в животе;

5) нарушение физиологических отправлений;

6) дискомфорт, связанный с аллергическими реакциями (кожная сыпь, зуд, отечность тканей и т.д.);

7) недостаточные гигиенические навыки;

8) дефицит самоухода;

9) риск развития осложнений.

III этап: планирование сестринских вмешательств

Медицинская сестра совместно с пациентом и его родственниками формулирует цели и планирует сестринские вмешательства по приоритетной проблеме[20, 99].

IV этап: реализация сестринских вмешательств

Сестринские вмешательства

1. Своевременно информировать о возможных причинах возникновения заболевания, клинических проявлениях, помочь осознать необходимость соблюдения санитарно-гигиенических мероприятий для предупреждения заболевания и самозаражения (при энтеробиозе).

2. Вовлекать в планирование и реализацию ухода. Убедить пациента и членов его семьи систематически проводить санитарно-гигиенические мероприятия[8, 136]:

1) чаще проводить смену нательного и постельного белья, при этом стараться его не трясти, а аккуратно складывать и хранить до стирки в специальном закрытом контейнере (при энтеробиозе);

2) тщательно мыть овощи и фрукты перед едой, пить только кипяченую воду;

3) следить за чистотой нательного и постельного белья, предметов домашнего обихода.

3. При проведении дегельминтизации рекомендовать легко усвояемую полужидкую пищу с ограничением жиров, но при этом увеличить количество животного и растительного белка. Увеличить объем вводимой жидкости в виде слабощелочной дегазированной минеральной воды, отвара шиповника. Увеличить в пищевом рационе содержание витаминов и минеральных солей за счет соков, свежих фруктов и овощей. Всю пищу подавать в теплом виде.

4. Обеспечить полноценным питанием, при нарушении аппетита предлагать любимые блюда, уделять внимание эстетической сервировке стола.

5. Контролировать прием антигельминтных препаратов, оценивать эффективность проводимой терапии, своевременно сообщать врачу о побочных эффектах.

6. Своевременно обследовать всех контактных членов семьи на гельминтоз.

7. Обучить подготовке к обследованию на энтеробиоз и технике сбора кала для исследования на яйца гельминтов, правилам доставки материала в лабораторию.

V этап: оценка эффективности сестринских вмешательств

Медсестра оценивает результат сестринских вмешательств, реакцию пациента на меры оказания помощи, ухода. Если поставленные цели не достигнуты, медсестра корректирует план сестринских вмешательств: возможно, запланированы не все вмешательства, которые помогли бы достичь цели, либо неправильно определена приоритетная проблема[17, 127].

2.3 Профилактика гельминтозов

Профилактические мероприятия у детей, страдающих глистной инвазией, разносторонни и многообразны. Их четкое и целенаправленное осуществление позволяет не только снизить частоту распространенности гельминтов в детском возрасте, но в ряде случаев надеяться на полную ликвидацию отдельных видов.

Первичная профилактика

Первичная профилактика гельминтозов направлена на предупреждение болезни, обычно за счет устранения причин, вызвавших ее. Установление этиологии гельминтной инвазии всегда, за редким исключением, позволяет при осуществлении этиотропной и патогенетической терапии добиться хороших результатов санации организма ребенка[10, 72].

Основой первичной профилактики гельминтных инвазий являются формирование и сохранение так называемого здорового образа жизни. Его определяющие составные - здоровье родителей, благополучие семьи, уровень культуры, материальная обеспеченность и т.п.

Питание является основой для предупреждения заболеваний, включая гельминтозы, в детском возрасте. По существу, это и есть первичная профилактика, направленная на предотвращение заболеваний не только желудочно-кишечного тракта, но и других органов и систем. Любые количественно-качественные нарушения питания, будь то дефицит или избыток пищевых веществ, могут существенно влиять на состояние здоровья детей. Большое значение имеют витамины, антиоксиданты, минеральные элементы, балластные вещества (пищевые волокна)[10, 73].

Важны правильная организация режима питания, отсутствие больших перерывов между приемами пищи, создание во время еды спокойной обстановки. Недопустимыми являются сухоядение, торопливость, неправильный подбор пищевых продуктов в силу их органолептической или питательной несовместимости.

Важнейшее профилактическое мероприятие - кулинарная обработка всех пищевых продуктов. Всегда следует учитывать риск заражения гельминтами при употреблении сырокопченых либо недостаточно подвергшихся тепловому воздействию мясных и рыбных продуктов. В отношении овощей, зелени, фруктов и ягод должны быть предприняты все меры предосторожности.

Краеугольным камнем борьбы с гельминтозами и их предупреждением являются санитарно-эпидемиологические мероприятия, обеспечивающие качество воды. Любые незначительные отклонения от санитарно-гигиенических правил, не говоря о грубых нарушениях, приводят к росту числа инфекционных кишечных заболеваний, включая гельминтозы[18, 20].

Каждый ребенок должен иметь собственные постельное белье, полотенца, одежду, предметы личной гигиены и другие принадлежности повседневного обихода. Строжайший санитарно-гигиенический уровень немыслим при его несоблюдении всеми членами семьи.

Особо стоит остановиться на наличии в доме домашних животных, в первую очередь собак и кошек. Помимо того, что они могут быть заражены, эти животные нередко являются промежуточными хозяевами, и соответственно переносчиками, гельминтов. Исключительное значение имеют правильный уход за собаками и кошками, при необходимости их регулярная дегельминтизация, вакцинация.

Для каждого ребенка должен быть определен рациональный режим дня с учетом достаточной продолжительности сна и пребывания на свежем воздухе для естественного обеспечения ультрафиолетовым излучением. В теплый период года, начиная с весны, когда дети больше времени проводят на природе, следует помнить о возможности гельминтной инвазии через почву, растительность, воду, дикорастущие плоды и ягоды. Риск подобного заражения возрастает во время туристических походов, многодневных экскурсий, пребывания в регионах, имеющих иные климатогеографические особенности[10, 73].

Вторичная профилактика

С целью распознавания гельминтозов применяются разные методы исследования. Они используются как у больного ребенка, так нередко и у всех членов семьи. В случае значительной контагиозности паразитов под врачебным наблюдением, с соответствующим специальным обследованием, должны находиться контактирующие с больным ребенком сверстники (детский сад, школа) и окружающие его лица. При необходимости, главным образом в связи с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, показаны и обоснованы также выборочные обследования животных.

Установление критического уровня зараженности населения и выявление источника инвазии обусловливают проведение специальных медико-санитарных и эпидемиологических мероприятий - обезвреживание источника инвазии и разрыв путей передачи возбудителя[23].

Основу первого направления составляет обезвреживание источника паразитарной инвазии, который может быть в естественных и искусственных водоемах, лесных массивах, пахотных землях, на фермах и т.п. Очень важно, хотя это представляет немалые трудности, выявление источника гельминтоза и/или гельминтозов с последующей ликвидацией его очага среди населения. По показаниям и в случае ухудшения эпидемиологической обстановки проводится выборочное обследование как детского, так и взрослого населения. Ориентировочно допустимым уровнем зараженности считается 5% популяции. У детей он может быть несколько больше (6-7%). При превышении этих уровней инвазированности не исключена экстренная необходимость массового обследования всех групп населения[7,100].

Все лица, пораженные гельминтами, подлежат дегельминтизации, преследующей две цели. С одной стороны, осуществляется лечение инвазированных, с другой - профилактика. Тщательное выполнение этих мероприятий предупреждает загрязнение внешней среды яйцами гельминтов.

Второй путь борьбы с гельминтозами предусматривает нарушение механизмов передачи возбудителя, что предохраняет внешнюю среду на разных стадиях развития паразита и предупреждает заражение детей[6, 75].

Эффективность этих мероприятий определяется тремя важными факторами - разницей в путях заражения гельминтами: наличием или отсутствием промежуточного хозяина; состоянием ранних стадий развития гельминтов во внешней среде; механизмом заражения дефинитивного хозяина.

Учитывая, что все гельминтозы подразделяются на две большие группы (гео- и биогельминтозы), а два гельминтоза - энтеробиоз (из группы геогельминтозов) и гименолепидоз (биогельминтозов) выделены в самостоятельную группу (контактных) и на их распространение не влияют природно-климатические условия, профилактические подходы будут разными.

...