Рентгенодиагностика и укладка молочных желез

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автономная некоммерческая организация

Центр Дополнительного профессионального образования

УНИВЕРСУМ

Аттестацияонная работа по программе профессиональной переподготовки

по специальности «Лабораторное дело в рентгенологии»

Тема: «Рентгенодиагностика и укладка молочных желез»

Выполнил: Шарафутдинова В.К.

Челябинск 2022



Содержание

Указатель сокращений

Введение

1. Грудь. Краткие анатомические данные

1.1 Схематическое изображение грудной стенки

2. Как подготовиться к рентгенографии молочных желез

2.1 Что это такое

2.2 Когда проводится

2.3 Как проводится

2.4 Полезная информация

2.5 Результаты

2.6 Как подготовиться

2.7 Что взять с собой на процедуру

3. Мягкие ткани груди

4. Укладки для рентгенографии мягких тканей груди. Прямой (краниокаудальный) снимок молочной железы

5. Боковой (медиолатеральный) снимок молочной железы

6. Снимок мягких тканей подмышечной области

7. Молочные железы

7.1 Анатомия молочной железы

7.2 Методики рентгенологического исследования молочной железы

7.3 Стандартная маммография в краниокаудальной и медиолатеральной проекциях

7.4 Дополнительные бесконтрастные методики исследования молочных желез

7.5 Малоинвазивные рентгеновские методы диагностики патологии молочных желез с искусственным контрастированием брюшной полости

7.5.1 Пневмокистография

7.5.2 Дуктография

8. Молочная железа в рентгеновском изображении представлена

8.1 Порядок анализа рентгенограмм молочных желез

9. Возрастная функциональная анатомия молочной желез

10. Эволюция рентгенологического метода исследования молочных желез

Выводы

Список литературы



Указатель сокращений

ИГХ - иммуногистохимическое исследование

ЗНО - злокачественное новообразование

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МГ - маммография

МКБ - международная классификация болезней

ММК - мобильный маммографический комплекс

МСЧ - медико-санитарная часть

РМАПО - Российская медицинская академия последипломного образования

РМЖ - рак молочной железы РФ - Российская федерация

СМИ - средства массовой информации

СМК - стационарный маммографический комплекс

ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

УЗД - ультразвуковая диагностика

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФКМ - фиброзно-кистозная мастопатия

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЦФО - Центральный федеральный округ

ЯГМА - Ярославская государственная медицинская академия

ЯКОБ - Ярославская клиническая онкологическая больница

BI-RADS - система оценки и интерпретации изображений

DCIS - протоковая неинвазивная карцинома



Введение

Среди всех рентгенологических исследований чаще всего применяется именно рентгенография органов грудной клетки. Данная процедура используется для получения снимков легких и дыхательных путей, сердца, кровеносных сосудов и костей грудной клетки и позвоночника.

Рентгенологическое исследование представляет собой неинвазивную диагностическую методику, которая помогает врачам обнаруживать и лечить различные заболевания. При этом те или иные части тела подвергаются воздействию небольшой дозы ионизирующего излучения, что позволяет получить их снимок.

Рентгенологическое исследование является самым старым методом визуализации и используется в диагностике чаще всего.

Рентгенография органов грудной клетки применяется для оценки состояния легких, сердца и стенки грудной полости. Как правило, в первую очередь данное исследование назначается с целью диагностики следующих симптомов:

ь Одышка

ь Выраженный или длительно существующий кашель

ь Боль в груди

ь Травма груди

ь Лихорадка

Рентгенография органов грудной клетки используется для диагностики и наблюдения за течением следующих состояний:

ь Пневмония

ь Сердечная недостаточность и другие заболевания сердца

ь Эмфизема легких

ь Рак легких

ь Положение центрального катетера или интубационной трубки

ь Другие заболевания

Анализ снимков проводится рентгенологом: врачом, который специализируется на проведении рентгенологических исследований и интерпретации их результатов. После изучения снимков рентгенолог составляет и подписывает заключение, которое отправляется к лечащему врачу. В некоторых случаях заключение можно забрать в самом рентгенологическом отделении. Результаты рентгенографии органов грудной клетки можно получить достаточно быстро.

Часто требуется последующее обследование, точную причину проведения которого пациенту объяснит лечащий врач. В некоторых случаях дополнительное обследование проводится при получении сомнительных результатов, которые требуют разъяснения в ходе повторных снимков или применения особых методик визуализации. Динамическое наблюдение позволяет вовремя выявить какие-либо патологические отклонения, возникающие со временем. В некоторых ситуациях повторное обследование позволяет говорить об эффективности лечения или стабилизации состояния тканей со временем.

В ходе рентгенологического обследования врач принимает особые меры по минимизации облучения организма, одновременно стараясь получить изображение наилучшего качества. Специалисты международных советов по радиологической безопасности регулярно проводят обзоры стандартов рентгенологического обследования и составляют новые технические рекомендации для рентгенологов.

Ультрасовременные рентгенологические аппараты позволяют контролировать дозу рентгеновского излучения и обеспечивают его фильтрацию, что минимизирует рассеивание пучка. При этом органы и системы пациента, которые не подвергаются обследованию, получают минимальную дозу излучения.

Рентгенография органов грудной клетки представляет собой крайне полезный диагностический инструмент, однако обладает некоторыми ограничениями.

Поскольку рутинное рентгенологическое исследование не позволяет выявить некоторые состояния внутренних органов, то не всегда позволяет поставить точный диагноз. Например, рентгенография органов грудной клетки не всегда диагностирует злокачественные опухоли небольшого диаметра. Кроме этого, на рентгенограмме нельзя увидеть тромб в легких, который появляется при легочной тромбоэмболии. Поэтому для уточнения результатов рентгенографии органов грудной клетки в некоторых случаях приходится использовать и другие методы визуализации.

Актуальность темы проблема онкологических заболеваний женских репродуктивных органов чрезвычайно актуальна в большинстве стран мира, среди которых РМЖ занимает первое место.

Цель исследования: повышение эффективности ранней диагностики заболеваний молочной железы за счет новых послойных лучевых бездозовых и дозообразующих технологий.

Задачи исследования:

1) провести сравнительный анализ диагностической эффективности рентгенологического и ультразвукового томосинтеза между собой, а также с традиционной маммографией и сонографией

2) провести сравнительный анализ радиационной безопасности при традиционной маммографии и рентгенологическом томосинтезе

3) разработать алгоритм обследования молочных желез с использованием технологий томосинтеза с учетом их возможностей и ограничений

4) оптимизировать методические приемы получения изображения молочной железы при рентгенологическом и ультразвуковом томосинтезе



1. Грудь. Краткие анатомические данные

Грудь (thorax, pectus) -- анатомическая область, занимающая верхнюю часть туловища. Сверху она отграничена от шеи условной плоскостью, проходящей по верхнему краю рукоятки грудины, ключицам, акромиально-ключичным сочленениям и остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница груди идет от мечевидного отростка по правой и левой реберным дугам до X ребра, передним концам XI и XII ребер и нижнему краю правого и левого XII ребра к остистому отростку XII грудного позвонка. Топографоанатомически принято выделять грудную стенку, которую образуют грудная клетка с окружающими ее мягкими тканями, и органы грудной полости.Грудная клетка по форме напоминает усеченную пирамиду, наиболее широкая часть которой располагается на уровне VII пары ребер. Она защищает расположенные в грудной полости органы (легкие, плевру, сердце, крупные сосуды и др.). В образовании грудной клетки принимают участие ребра, грудина и грудной отдел позвоночника.

Ребра -- симметричные парные образования, изогнутые соответственно кривизне грудной клетки. Каждое ребро представляет собой изогнутую пластинку, наиболее длинная (преимущественно задняя) часть которой состоит из костной, а короткая передняя -- из хрящевой ткани. Ребра соединяются с позвонками грудиной и друг с другом. Задние отделы ребер более массивные. Концы их имеют головки, с помощью которых они сочленяются с грудными позвонками (с реберными ямками на телах двух смежных позвонков).

Передние концы семи верхних пар ребер соединяются посредством своих хрящей с грудиной; ребра VIII--X пары -- с хрящом вышележащего ребра, образуя реберную дугу; хрящи XI и XII пар ребер лежат свободно. Ребра образуют II пар межреберных промежутков, заполненных в основном межреберными мышцами. По нижнему краю каждого ребра проходят межреберные сосуды и нерв, а по внутренней поверхности реберных хрящей, вдоль правого и левого краев грудины, -- внутренние грудные артерии и вены.

Грудина -- расположенная почти фронтально плоская непарная кость. Состоит из рукоятки, тела и мечевидного отростка. Рукоятка -- наиболее толстая и широкая часть грудины. Тело грудины снизу несколько расширяется. По краям его расположены реберные вырезки для сочленения с хрящевыми концами семи верхних ребер. Рукоятка и мечевидный отросток соединены с телом грудины с помощью синхондрозов.

Снаружи грудная клетка покрыта мягкими тканями, поверхностный слой которых составляют кожа и подкожная жировая клетчатка; средний -- мышцы груди и смежных областей (большая и малая грудные, передняя зубчатая, грудиноключично-сосцевидная и др.); глубокий -- поперечная мышца груди, межреберная мышца и др. В подкожной жировой клетчатке у женщин находятся молочные железы, а у мужчин -- их зачатки.

1.1 Схематическое изображение грудной стенки

Грудная полость располагается в грудной клетке, лишь несколько выступая за ее пределы в области основания шеи (за I ребро). Снизу грудная полость ограничена диафрагмой. Примерно 4 Д объема грудной полости занимают легкие, выполняющие функцию легочного дыхания. По форме каждое легкое напоминает усеченный конус, основание которого располагается на грудобрюшной преграде.Противоположный, верхний отдел легкого -- суженный и закругленный -- образует верхушку. Различают медиальную и реберные поверхности легкого. Первая обращена в сторону сердца, вторая соответствует внутренней поверхности грудной клетки и прилегает к ребрам. среднем отделе медиальной поверхности находится выемка -- ворота, через которые в легкое входят бронх, сосуды, нервы. Легкие окружены плеврой, в которой различают купол, реберный, диафрагмальный и медиастинальный отделы. Между правым и левым легким располагается средостение, ограниченное спереди грудиной, сзади -- позвоночником, с боков -- медиастинальной плеврой. По существу, средостение представляет собой единое пространство, однако, с практической точки зрения, принято различать передний и задний его отделы. Границей между ними служит фронтальная плоскость, проходящая по задней стенке трахеи. В переднем средостении расположены сердце, аорта, ствол легочной артерии, верхняя полая вена, вилочковая железа, трахея, лимфатические узлы. В заднем средостении размещены грудной отдел пищевода, нисходящая часть аорты, грудной лимфатический проток, нижняя полая вена, лимфатические узлы, окруженные клетчаткой.



2. Рентгенологическое исследование груди

Рентгенологическое исследование широко применяется в клинической практике с целью диагностики различных заболеваний и повреждений мягких тканей груди (главным образом, молочных желез), грудной клетки и органов грудной полости. Кроме того, рентгенологическое исследование является одним из основных методов проверочного (профилактического) обследования органов грудной полости, а также молочных желез.

Маммография - это инструментальное обследование молочных желез с помощью рентгеновских лучей. Этот метод диагностики чаще всего используется для раннего выявления предраковых состояний и злокачественных опухолей. Чем раньше будет диагностирован процесс, представляющий онкологическую опасность, тем эффективнее и быстрее окажется лечение. По этой причине маммография включена в перечень обязательных профилактических обследований для женщин старше 40 лет и осуществляется в рамках диспансеризации.

Основными показаниями для проведения маммографии являются:

Ш возраст женщины 40 лет и старше (при отсутствии патологии периодичность обследований составляет 1 раз в 2 года);

Ш наличие визуально или пальпаторно определяемых образований в молочной железе;

Ш наличие патологических отклонений по результатам ультразвукового обследования молочных желез;

Ш патология молочной железы в анамнезе;

Ш отягощенная наследственность заболеваниями и раком груди.

У женщин с сохраненным менструальным циклом плотность тканей молочной железы сильно зависит от дня менструального цикла. Маммографию рекомендуется проводить после окончания менструации - в период с 6-го по 11-й день цикла. Именно в это время молочная железа находится «во власти эстрогенов», поэтому отсутствует отечность тканей, которая появится во вторую фазу цикла, когда в процесс гормональной регуляции «вмешается» прогестерон. Напомним, что первый день менструального цикла - это первый день начала месячных. Если у женщин больше 1 года нет менструаций, то это говорит о том, что наступила менопауза. В этом случае рентгенографию молочных желез можно проводить в любой день. В день исследования рекомендуется не использовать дезодоранты на основе талька или мази на основе цинка.

При себе необходимо иметь: паспорт, полис ОМС, направление лечащего врача, данные предыдущих исследований, если таковые имеются, сменную майку, которую можно будет надеть после снятия бюстгальтера.

Пациентка должна снять бюстгальтер. При желании на тело можно надеть хлопчатобумажную майку. Сканирование в рентген-кабинете выполняется в положении стоя. Молочная железа укладывается на специальную подставку и сверху устанавливается прижимная пластина, чтобы обеспечить четкость получаемых снимков. Прижимная пластина оказывает незначительное механическое давление, которое ряд пациенток могут ассоциировать с дискомфортом. Длительность обследования составляет от 5 до 10 минут.

После проявления снимков рентгенолог их детально изучает. Важно, что согласно принятым алгоритмам, прочтение осуществляется 2 разными врачами, имеющими специализацию в области рентгенологии. Также в Москве активно внедряется анализ снимков с использованием технологии искусственного интеллекта. Это в разы повышает диагностическую ценность и точность обследования.

Ультразвуковое и рентгенологическое обследование молочных желез отличаются разной диагностической ценностью. Нередко в клинической практике при выявлении патологического процесса их результаты дополняют друг друга. Однако стоит знать, что информативность УЗИ и рентгенографии молочных желез сильно зависит от возраста пациентки. Так, до 35 лет паренхима груди представлена преимущественно железистой тканью, которая хорошо отражает ультразвуковые волны и при этом является менее контрастной для рентген-лучей. По этой причине пациенткам до 35 лет в качестве скринингового обследования в первую очередь рекомендуется УЗИ. После 35-40 лет преобладающей тканью становится жировая (объем железистой существенно уменьшается), поэтому первой линией обследования является рентгенография.

В заключении рентгенологи не только описывают суть патологических изменений, выявленных в одной или двух молочных железах, но также оценивают их опасность для здоровья. Последний факт шифруется как BI-RADS.BI-RADS 0 говорит о том, что требуется проведение дополнительных обследований, т.к. по данным маммографии нельзя сделать однозначное заключение. BI-RADS 1 - это абсолютная норма. BI-RADS 2 - это доброкачественные образования. BI-RADS 3 указывает на то, что выявленные образования наиболее вероятно являются доброкачественными. BI-RADS 4 говорит о том, что изменения скорее всего являются злокачественными. BI-RADS 5 - это рентгенологические признаки рака молочной железы. BI-RADS 6 - это пациентки с морфологически подтвержденным диагнозом злокачественной опухоли молочной железы.



3. Рентгенологическое исследование мягких тканей груди

Рентгенологическое исследование мягких тканей применяют главным образом с целью ранней диагностики злокачественных опухолей. Достоинством рентгенологического метода исследования является возможность выявлять не только явные, но и скрыто протекающие патологические процессы, в том числе непальпируемые опухоли (нередко задолго до появления первых клинических симптомов заболевания). Основной методикой рентгенологического исследования молочных желез является маммография (рентгенография и электрорентгенография). При этом на электрорентгенограммах структура молочных желез отображается более отчетливо, чем на обычных снимках. Кроме того, при проверочных исследованиях применяют флюоромаммографию. Снимки молочных желез следует выполнять через 5--10 дней после последней менструации. Это, с одной стороны, повышает радиационную безопасность, а с другой, -- позволяет избежать отрицательного влияния на качество рентгеновского изображения молочных желез отека и полнокровия ее структур, которые обычно возникают в предменструальном периоде. При наличии соответствующей техники рентгенографию (электрорентгенографию) выполняют на специальных рентгено-диагностических аппаратах (маммографах), позволяющих осуществлять дозированную компрессию и съемку молочных желез в различных проекциях в положении больной сидя на стуле. Однако в повседневной практике маммография может быть выполнена на любой рентгенодиагностической установке. Желательно при этом пользоваться микрофокусом, не прибегая к дополнительной фильтрации. Снимки делают при кожно-фокусном расстоянии 70 см, в условиях дозированной компрессии. До производства снимков молочные железы следует осмотреть и подвергнуть пальпации. Это позволит определить величину и консистенцию органа, что имеет важное значение при выборе технических условий съемки. Рентгенографию обычно начинают с выполнения обзорных снимков молочных желез в стандартных проекциях, прямой (краниокаудальной) и боковой (медиолатеральной). Независимо от того, на какой стороне обнаружены изменения, во всех случаях для сравнения производят снимки обеих молочных желез.



4. Укладки для рентгенографии мягких тканей груди. Прямой (краниокаудальный) снимок молочной железы

Назначение снимка -- изучение структуры молочной железы в случаях, когда при пальпации в ней обнаружено любое, не свойственное норме, уплотнение (образование), а также при проверочном обследовании женщин старше 45 лет с целью выявления скрыто протекающих патологических процесов. Укладка больной для выполнения снимка. Во время съемки молочной железы в прямой (краниокаудальной) проекции больная сидит на стуле с вращающимся сиденьем. На край стола кладут кассету с пленкой или электрорентгенографическую пластину, на которую помещают исследуемую молочную железу. При пленочной рентгенографии целесообразно ползоваться пленкой типа РМ-1, РТМ в жестких кассетах без экранов либо в гибких вакуумных кассетах размером 18X24 см. Для уменьшения лучевой нагрузки применяют специальные экраны типа ЭУИ, СБ-01 и др. При небольших размерах молочных желез половину кассеты экранируют просвинцованной резиной, и съемку обеих молочных желез осуществляют на одну пленку. Пучок излучения направляют отвесно через центральный отдел молочной железы . При необходимости больная во время съемки осуществляет компрессию железы с помощью пластмассовой или картонной пластинки толщиной в несколько миллиметров. При включении высокого напряжения больная задерживает дыхание. Противорадиационную защиту живота и таза осуществляют с помощью тщательного диафрагмирования первичного пучка рентгеновского излучения, фартука из просвинцованной резины и малой защитной ширмы.

Информативность снимка. На технически правильно выполненном прямом снимке молочной железы обычно хорошо отображаются ее анатомические структуры: кожа, подкожный жировой слой, железистая ткань, строма и сосуды. Одновременно хорошо выявляются симптомы различных патологических процессов: злокачественных опухолей (тень опухолевого узла, злокачественная перестройка нормальной структуры с появлением тяжевого рисунка на ограниченном участке, мелкие множественные отложения извести);доброкачественных опухолей (ограниченное затемнение округлой, овальной или дольчатой формы с четкими закругленными контурами при отсутствии изменений в окружающих тканях);диффузной дисгормональной гиперплазии с образованием кист, развитием фиброза стромы, гиперплазии железистых долек и др.Отличительной особенностью снимков в прямой проекции является раздельное изображение внутреннего, центрального и наружного отделов молочной железы. Изображения же верхних и нижних отделов желез на таких снимках наслаиваются друг на друга (суммируются).

При анализе рентгенограмм молочных желез здоровых женщин следует учитывать варианты их изображения в норме, с учетом возрастных перестроек. Как показал накопленный опыт, в период гормональной активности организма женщины соединительнотканно-железистые структурные элементы молочных желез (особенно в тех случаях, когда преобладают полосовидно-ячеистые структуры) могут выглядеть грубыми и подчеркнутыми, что нередко приводит к гипердиагностике диффузной гормональной дисплазии. Кроме того, в этих условиях затрудняется выявление небольших очаговых изменений в молочных железах.

С возрастом, по мере развития инволютивных процессов, как известно, происходит постепенная атрофия железистой ткани и замена ее жировой.

Остатки железистой ткани на снимках чаще всего отображаются в виде уплотнений различной формы в верхненаружном квадранте железы и в субареолярной области. При этом возможность выявления на снимках (особенно электрорентгенограммах) небольших (до 1 см) узлов или уплотнений, деформаций тяжевого рисунка молочной железы и микрокальцинатов -- основных рентгенологических симптомов малых форм рака -- резко возрастает.Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Критерием правильности выполнения прямого снимка является отчетливое изображение на нем всех структурных элементов центральных, боковых, передних и задних отделов молочных желез. Наиболее частые ошибки при выполнении снимка -- недостаточная или чрезмерная экспозиция. В первом случае плохо прорабатывается изображение структуры железистой ткани; во втором -- снимок имеет низкую контрастность, изображение кожи и подкожной клетчатки на нем отсутствует. При неточной центрации пучка рентгеновского излучения может быть «срезан» внутренний или задний отдел молочной железы.



5. Боковой (медиолатеральный) снимок молочной железы

Назначение снимка. Боковой снимок позволяет изучить верхние и нижние отделы молочной железы, а также получить более полное представление о задних отделах и ретромаммарном пространстве.

Укладка больной для выполнения снимка. Маммографию в боковой (наружной) проекции выполняют в положении больной на боку.

Руку прилежащей к кассете стороны сгибают в локтевом суставе и подкладывают под голову. Рукой противоположной стороны отводят кнаружи другую молочную железу. Одновременно больная несколько отклоняется назад. Пучок рентгеновского излучения направляют через центр железы перпендикулярно к плоскости кассеты . Информативность снимка в основном такая же, как и прямого, однако на боковом снимке лучше отображаются структура задних отделов молочной железы и состояние ретромаммарного пространства. При этом верхние и нижние отделы молочных желез видны раздельно; вместе с тем-их внутренние, центральные и наружные отделы отображаются в одной плоскости .

Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки, а также наиболее частые ошибки при выполнении снимка в основном такие же, как и при рентгенографии в прямой проекции. На правильно сделанном снимке, помимо всех отделов молочной железы, должно отображаться ретромаммарное пространство. Кроме обзорных снимков, при исследовании молочных желез иногда прибегают к прицельной рентгенографии. Назначение таких снимков -- более детальное изучение отдельных участков молочных желез, привлекших внимание при анализе обзорных снимков либо во время пальпации железы. Снимки делают следующим образом. Подлежащий исследованию участок маркируют с помощью свинцовых меток, которые размещают на коже (в проекции пальпируемого уплотнения или определяемой на снимке «зоне интереса»). Затем железу укладывают так, чтобы этот участок находился в центре кассеты. Сюда же направляют тщательно диафрагмированный пучок рентгеновского излучения (лучше пользоваться узким тубусом). Экспозицию уменьшают на 10--15%. На прицельных снимках более отчетливо определяются изменения структуры железы на исследуемом участке, контуры небольших патологических образований и микрокальцинатов.



6. Снимок мягких тканей подмышечной области

Назначение снимка -- выявление метастазов в аксиллярных лимфатических узлах при раке молочной железы с целью определения стадии заболевания. Укладка больной для выполнения снимка. Больная лежит на спине с поворотом в сторону пораженной молочной железы в 20--40°. Руку исследуемой стороны подкладывают под голову в полусогнутом состоянии. Рука противоположной стороны вытянута вдоль тела. Пучок излучения направляют отвесно через купол подмышечной впадины в центр кассеты. краниокаудальный молочный железа рентгеновский

Информативность снимка. На рентгенограмме(электрорентгенограмме) подмышечной области получают изображение кожи, подкожной жировой клетчатки и увеличенных лимфатических узлов. Критерием правильности выбранных условий съемки и правильности укладки является получение структурного изображения мягких тканей подмышечной области.

Наиболее частыми ошибками при выполнении снимка являются: чрезмерная экспозиция; недостаточный или чрезмерный наклон больной в сторону пораженной молочной железы, в результате чего подмышечная область не занимает краеобразующего положения.

Укладка для рентгенографии мягких тканей подмышечной области



7. Молочные железы

7.1 Анатомия молочной железы

Молочных желез - парный орган, расположенный на переднебоковой поверхности грудной стенки, между III-IV ребрами. Величина, форма, консистенция железы вариабельны. Тело железы имеет вид выпуклого диска и представлено железистой тканью. В железистом диске, окруженном жировой тканью, железистая ткань находится по периферии и в задних отделах; в центральной части проходят млечные протоки. Молочная железа имеет альвеолярно-трубчатое строение. Ее анатомо-функциональной единицей является ацинус, который образован концевым млечным протоком, млечным ходом с расположенными на его стенках пузырьками (альвеолами), продуцирующими секрет. 18-20 ацинусов образуют дольку. Дольки объединяются в 6-20 долей, разделенных соединительно-тканными прослойками. Внутридольковые протоки от 4-12 долек сливаются в междольковые, которые образуют выводной млечный проток доли диаметром 2-3 мм. Перед впадением в сосок долевой проток расширяется, формируя синус (лакуну) диаметром 7-9 мм. Некоторые долевые протоки сливаются между собой и на соске открывается от 7 до 20 отверстий диаметром 0,2-0,3 мм. Доли ориентированы радиально к соску, между дольками имеется рыхлая соединительная ткань без жировой клетчатки. Капсула железы образована расщепленной поверхностной фасцией грудной стенки. От капсулы к коже и в глубь железы, пронизывая ее, идут соединительно-тканные тяжи и перегородки (связки Купера). На коже, покрывающей молочную железу, в центре расположен цилиндрической формы сосок с пигментированным околососковым кружком (ареолой). К моменту рождения человека молочная железа у лиц обоих полов недоразвита. В детском возрасте развиваются концевые млечные протоки. У девочек к 15 годам появляются железистые пузырьки, разрастаются соединительная ткань и жировая клетчатка. Молочная железа у женщин 25- 40 лет имеет выраженную дольчатость, альвеолярно-трубчатое строение с выраженной стромой. После 45 лет молочная железа инволютивно изменяется. В предменструальный период, в период беременности и лактации вследствие разрастания железистых элементов молочной железы и ее уплотнения рентгенологическое исследование становится неинформативным. Среди методов доклинической диагностики рака молочной железы ведущее место занимает маммография.

7.2 Методики рентгенологического исследования молочной железы

Диагностическое исследование по клиническим показаниям проводится у больных любого возраста. Обследование женщин производят в межменструальный период в первой половине цикла с 5- го по 12-й день (оптимально - 7, 8, 9-й день от начала менструации), когда ткань железы наименее отечна. По скринингу и в климактерический период маммографическое исследование выполняют в любое время. У мужчин рентгенографию проводят в диагностических целях по клиническим показаниям. Стандартная укладка с дозированной компрессией является важнейшим условием получения качественного снимка. Рентгенологические методики можно разделить на 3 группы: - стандартная методика исследования: обзорная рентгенография двух молочных желез в двух проекциях: прямой (кранио-каудальной) и косой (медиолатеральной); - дополнительные методики исследования без применения контрастных веществ: прицельная рентгенография молочной железы, рентгенография молочных желез с нестандартными укладками, рентгенография мягких тканей подмышечных областей; - малоинвазивные методики, включающие специальные исследования с искусственным контрастированием и пункционные технологии: пневмокистография, дуктография, прицельная пункция и стереотаксическая биопсия под контролем рентгенографии и др. Указанные методики осуществляются на специальной рентгеновской аппаратуре (маммографах), снабженной рентгеновской трубкой с молибденовым анодом, генерирующей мягкое характеристическое излучение, адекватное для такого мягко-тканного органа, как молочная железа. В связи с тем, что диагностика базируется на поиске тончайших структурных изменений, требования к качеству снимков особенно высокие и строго должны соблюдаться условия стандартизации маммографического исследования: - специальный маммографический зеленочувствительный комплекс экран/пленка, дающий разрешение не менее 20 пар линий/мм (использование специальной маммографической рентгеновской пленки, имеющей воспринимающее покрытие только с одной стороны, Повышает качество исследования, снижает дозовую нагрузку, улучшает четкость изображения на маммограммах и позволяет выявлять более мелкие объекты в строме молочной железы); - адекватная компрессия молочной железы, которая обеспечивает почти однородную толщину объекта; - стандартная маркировка рентгенограмм (мар-киратор, обозначающий сторону и проекцию исследования, помещают в верхненаружный угол кассеты); - проявление в проявочных машинах с маммографическим циклом проявки; - чтение маммограмм должно проводиться на специальном маммографическом негатоскопе со шторками и высокой равномерной яркостью свечения (не менее 7000 кд/м2 ) с использованием лупы с 5-кратным увеличением в полностью затемненном кабинете врача-рентгенолога. Размер используемой пленки зависит от величины молочной железы. Чаще используется пленка размером 18Ч24, 24Ч30 см. Маммографические аппараты укомплектованы специальными фокусами для обзорной и прицельной маммографии. Несмотря на то, что при рентгенографии молочных желез лучевая нагрузка относительно мала, необходимо при обследовании, особенно лиц молодого (репродуктивного) возраста, соблюдать защиту гонад просвинцованными фартуком или юбкой. На современном этапе развития лучевой диагностики все шире начинает внедряться в практику цифровая маммография. В настоящее время в клинической практике получили распространение 3 типа цифровых маммографических систем. - Системы, использующие детекторы на базе CCD-матрицы. Данные системы имеют ряд серьезных ограничений, несмотря на высокое декларируемое пространственное разрешение, в первую очередь вследствие недостаточного динамического диапазона и высоких шумов. В настоящее время данная технология не представляется перспективной. - CR-системы на базе кассет с запоминающей люминофорной пластиной и дигитайзера (устройства для сканирования кассеты и получения цифровой рентгенограммы). - FFDM - цифровые маммографы прямого преобразования, использующие плоские детекторы на основе аморфного селена A-Se. Основным условием цифровой маммографии является качественное получение изображения без потери информации (мелких деталей, микро-кальцинатов). Этому условию соответствуют цифровые маммографы с разрешением не хуже 20 пар/ линий мм.

7.3 Стандартная маммография в краниокаудальной и медиолатеральной проекциях

Укладки для производства стандартной маммографии Маммография в краниокаудальной (CC) проекции. Исследование проводят в вертикальном положении больной (стоя или сидя на вращающемся стуле). Молочную железу укладывают на съемочный стол таким образом, чтобы она располагалась в центре, сосок был краеобразующим, захватывалось ретромаммарное пространство (по возможности с захватом большой грудной мышцы). Голова повернута в противоположную сторону, противоположное плечо опущено и отведено кзади. Положение железы фиксируют специальным компрессионным устройством. Направление центрального луча перпендикулярно к кассете в центр железы.

Маммограммы: а - медиолатеральная проекция; б - краниокаудальная проекция; в - схема рентгеноанатомии молочных желез: 1 - кожа; 2 - подкожный жир; 3 - вены; 4 - железистый треугольник; 5 - молочные и ареолярные протоки; 6 - сосок; 7 - контур железистой дольки; 8 - связки Купера . Рентгенография молочной железы в краниокаудальной (СС) проекции: а - маммограмма; б - схема; в - укладка.

При правильной укладке молочная железа расположена по центру. На снимке визуализируются: сосок, выведенный на контур железы, кожа, подкожная клетчатка, все структурные элементы железы (железистая ткань, стромальный рисунок), ретромаммарное пространств.

Рентгенография молочной железы в медиолатеральной (ML) проекции: а - маммограмма; б - схема; в - укладка Маммография в медиолатеральной (ML) проекции .

Исследование проводят в вертикальном положении больной. Съемочное устройство поворачивают к горизонтальной плоскости под углом 30-60° в зависимости от конституции пациентки. Больная прилежит к кассете исследуемой стороной. Рука прилежащей стороны согнута в локтевом суставе и держится за специальную ручку на аппарате. Центральный луч направлен в центр железы перпендикулярно оси кассеты. При правильной укладке на медиолатеральных маммограммах визуализируются: сосок, выведенный на контур железы, кожа, подкожная клетчатка, все структурные элементы железы (железистая ткань, стромальный рисунок), ретромаммарное пространство, частично большая грудная мышца (в виде треугольника с острием, расположенным на середине ретромаммарного пространства), переходная складка.

7.4 Дополнительные бесконтрастные методики исследования молочных желез

Для уточнения либо исключения патологии молочной железы и, прежде всего, узлового образования производятся маммограммы в нестандартных проекциях: боковой (OBL), латеромеди-альной (LM), аксилограммы и/или прицельные маммограммы без увеличения и с увеличением в 1,5 и/или 2 раза в зависимости от устройства аппарата. Прицельная рентгенография молочной железы Проводится для детального изучения структуры пальпируемого либо непальпируемого образований, выявленных на обзорных маммограммах. Выполняют прицельные рентгенограммы с помощью малого фокуса. Участок исследования по показаниям маркируют на коже свинцовыми метками либо обычным тканым лейкопластырем. Железу укладывают таким образом, чтобы исследуемый участок находился в центре кассеты. Фиксируют железу специальной узкой лопаткой для прицельной маммографии. Для проведения прицельной маммографии с увеличением над кассетодержателем на необходимую высоту устанавливается специальная рентгенонегативная подставка, куда укладывается молочная железа. Молочная железа фиксируется так же, как и при прицельной маммографии. Увеличения изображения добиваются, увеличивая расстояние объект-пленк. Прицельная маммография с увеличением в 1,5 раза. Мультицентрическая форма рака молочной железы, групповые микрокальцинаты в строме большого узла. Прицельная маммография с увеличением в 2 раза. Дуктальные дистрофические диффузные макро-кальцинаты в виде слепков. Аксилограмма, выполненная на обычном рен-геновском аппарате у стойки. Аксилограмма, выполненная на современном маммографическом аппарате Рентгенография мягких тканей подмышечных областей (аксилография) Аксилография производится по показаниям для выявления увеличенных лимфоузлов. При этом исследование может быть выполнено как на специальном маммографическом аппарате, так и на обычном рентгеновском аппарате (но при этом теряется ). На сегодня эта методика менее актуальна, так как подмышечные лимфатические узлы можно и лучше обследовать с помощью ультразвукового аппарата. При аксилографии на современном маммографическом аппарате укладка пациента осуществляется, как при укладке в медиолатеральной проекции, только в центр кассеты укладывается аксиальная область. Исследование производится с компрессией, поэтому плечевой сустав не захватывается, что уменьшает область обследования. При рентгенографии мягких тканей подмышечных областей на обычном рентгеновском аппаратепациентка укладывается на спину, рука исследуемой стороны заводится за голову, кассета 18Ч24 см, в центре кассеты подмышечная впадина, условия рентгенографии, как на мягкие ткани. Критерии правильности укладки: на снимке мягкие ткани подмышечной области с отображением их структур, частично захвачены плечевой сустав и ребра. Обязательна маркировка исследуемой стороны снаружи вверху.

7.5 Малоинвазивные рентгеновские методы диагностики патологии молочных желез с искусственным контрастированием

Пневмокистография: при пневмокистографии производится маммография исследуемой молочной железы в стандартных (СС и ML) проекциях для уточнения структуры выявленного при стандартной маммографии образования (солидное, кистозное). Количество вводимого газа приблизительно соответствует объему удаленной жидкости. Методика позволяет дифференцировать кисту и изучить внутренние контуры ее стенки. На сегодняшний день методика пневмокистографии не актуальна. Для уточнения структуры узлового образования (солидное, кистозное). Укладка для аксилографии на обычном рентгеновском аппарате. Маммограмма левой молочной железы в CC проекции до пункции. Множественные узловые образования округлой формы. Пневмокистограмма той же молочной железы в CC проекции. Множественные тонкостенные кисты ленного при маммографии, показано прицельное ультразвуковое исследование, с помощью которого можно также изучить кровоток и определить плотность структуры при помощи функции соноэластографии, а также провести прицельную пункцию либо биопсию.

Дуктография: данное исследование проводится при патологической секреции из соска, когда на маммограммах и при ультразвуковом исследовании узловых образований не выявляется . До введения контраста в патологически секретирующий проток устанавливается специальная игла и шприцом удаляется патологический секрет (направляется на цитологию). При дуктографии контрастное вещество - йодированные водорастворимые урографин 60-76 %, визипак 270-320 мг йода/мл, омнипак 240-350 мг йода/мл, ультравист 240-300 мг йода/ мл, оптирей 240-300 мг йода/мл - вводят в количестве 0,3-0,5 мл, но не более 1,0 мл, до первых болевых ощущений пациентки. После введения контраста производят маммограммы в краниока-удальной и боковой проекциях, для более точной топической диагностики.

Дуктограммы: а) краниокаудальная проекция; б) боковая проекция. Папилломатоз в устье главного протока. После дуктографии контрастное вещество из протока шприцем через иглу удаляют, затем вводят такое же количество газа и повторяют исследование в СС и ML проекциях в условиях двойного контрастирования. Во время проведения всей процедуры игла остается в млечном протоке и фиксируется к соску лейкопластырем. Дуктография и двойное контрастирование способствуют выявлению внутрипротоковых образований.



8. Молочная железа в рентгеновском изображении

На рентгенограммах нормальной молочной железы женщины, находящейся в репродуктивном периоде, отчетливо различаются следующие анатомические образования: кожа, сосок, ареола, подкожно жировой слой, железистая ткань, связки Купера, некоторые кровеносные сосуды, опорная соединительная ткань, ретромаммарное пространство.

Кожа видна в виде однородной, темной полоски шириной от 0,5 до 2 мм, окаймляющей молочную железу спереди и непосредственно переходящей на соседние отделы грудной клетки.

Тень передней поверхности кожи совершенно ровная и четкая, тень задней поверхности также видна весьма ясно, но при условии тщательного рассматривания, особенно с помощью лупы, она отличается мелкой зубчатостью.

От задней поверхности кожи отходят в перпендикулярном или слегка косом к ней направлении тонкие тяжи идущие в сторону железистой ткани. Это -- рентгеновское отображение элементов поддерживающей связки молочной железы (связка Купера).

В переднем отделе железы полоска кожи постепенно расширяется, и без резких границ переходит в дисковидное затемнение, соответствующее около сосковому кружку.

Наружный контур тени ареолы ровный и четкий. На снимках высокого качества можно иногда обнаружить мелкую зубчатость поверхности ареолы за счет ее складчатости (морщинистости). Внутренний контур изображения ареолы слегка неровный и местами прерывается в связи с тем, что здесь к околососковому кружку подходят млечные протоки.

Сосок дает на снимках выступающую однородную тень конической или цилиндрической формы с ровными или волнистыми очертаниями. Непосредственно под кожей находится премаммарное пространство. Оно заполнено жировой клетчаткой, и по - этому обусловливает на рентгенограммах просветление, постепенно расширяющееся по направлению от ареолы к основанию железы. Толщина подкожножирового слоя зависит от упитанности женщины, ее возраста и функционального состояния молочной железы и поэтому варьирует в широких пределах - от 0,3 - 0,4 до 3 см, и более.

На фоне светлого премаммарного пространства вырисовываются треугольные и линейные тени, соответствующие куперовским связкам. Кроме того, на фоне жировой клетчатки хорошо выделяются в виде темных ветвящихся полосок кровеносные сосуды - вены. Наиболее часто и отчетливо их изображение отмечается на боковых снимках кверху от ареолы. Детально анализируя изображение подкожножирового слояособенно с помощью лупы, можно заметить мелкую петлистость, главным образом в краевых отделах молочной железы. Она является отображением густой сети соединительнотканных прослоек, включающих в себя кровеносные и лимфатические сосуды.

Железистая ткань молочной железы представляется на рентгенограммах в виде затемнения приблизительно треугольной формы, вершиной обращенной к соску, а основанием к грудной стенке. Треугольная форма тени лучше определяется на снимках в прямой проекции. Тень железистой части неоднородна, причем характер и степень ее неоднородности, а также степень отграниченности от жирового слоя зависят от возраста и физиологического состояния железы.

В большинстве случаев передняя граница ткани железистой части неровна и образует как бы выступы в сторону жировой клетчатки обусловленные тенью периферически расположенных железистых долек. Задняя же граница железистой части четкая, слегка волнистая. За ней следует узкая (1--2 мм) извилистая малоинтенсивная тень ретромаммарного пространства, обусловленная наличием здесь жира, отделяющего внутреннюю пластинку поверхностной фасции груди от большой грудной мышцы. Сама большая грудная мышца дает однородную тень позади ретро-маммарного пространства.

8.1 Порядок анализа рентгенограмм молочных желез

1. Общий осмотр рентгенограммы.

а) Определение стороны и проекции исследования.

б) Определение качества снимка.

в) Величина и форма молочной железы.

2. Детальное изучение рентгеновского изображения.

А. Контуры железы.

а) Очертания кожи.

б) Очертания соска.

в) Очертания ретромаммарного пространства.

Б. Структура железы.

При наличии тени патологических очагов определяется:

а) число теней;

б) положение каждой тени;

в) форма тени;

г) величина тени;

д) контуры тени;

е) интенсивность тени;

ж) однородность тени;

з) изменение формы тени при локальной компрессии молочной железы;

и) расстояние между краем тени и изображением поверхности железы (при компрессии);

к) расстояние между краем тени и изображением соска при его оттягивании.

Заключение формулируется после сопоставления рентгеновской картины с клиническими данными.



9. Возрастная функциональная анатомия молочной железы

Молочная железа является по происхождению дериватом кожи, но в функциональном отношении ее нужно рассматривать как орган системы размножения. Развитие молочной железы и ее деятельность осуществляются в рамках сложной нейро-эндокринной регуляции. Особое значение в организации функции молочной железы, как известно, имеет интегрированное воздействие гормонов передней доли гипофиза, яичников, надпочечников и других эндокринных органов.

К моменту рождения человека молочная железа находится в недоразвитом состоянии. На протяжении детского возраста молочные железы изменяются мало. Лишь очень медленно и в одинаковой для обоих полов степени продолжают разрастаться конечные части млечных ходов. В таком рудиментарном виде молочная железа у мужчин остается на всю жизнь.

Грудь женщины с наступлением полового созревания начинает быстро увеличиваться за счет разрастания соединительнотканной стромы и утолщения жировой клетчатки. Одновременно происходит рост и дифференциация собственно железистой ткани. К моменту появления менструаций на концевых отделах млечных ходов возникают первые железистые пузырьки. Образование трубчатых разветвлений в толще железы продолжается до 21--22 лет и дольше. С годами увеличивается также объем рыхлой соединительной ткани, расположенной между разветвлениями млечных ходов. В течение всего этого времени строение молочной железы претерпевает циклические изменения в полном соответствии с циклическими изменениями в матке и яичниках.

В предменструальном периоде наблюдаются отек и разрыхление внутридольковой соединительной ткани, которые достигают наибольшей выраженности в дни менструации. По окончании менструации отек и клеточная инфильтрация соединительной ткани постепенно убывают и просвет железистых ходов уменьшается.

Своим основанием молочная железа располагается на переднебоковой поверхности грудной клетки между III и VI ребрами и между наружным краем грудины и передней подмышечной линией.

Вся молочная железа окружена соединительнотканной капсулой, которая является производной поверхностной фасции груди. От капсулы отходят прослойки соединительной ткани в глубь железы, а также к внутренним слоям кожи. Фиброзные тяжи, пересекающие подкожный жир и вплетающиеся в кожу, входят в систему поддерживающей связки молочной железы. По этим фиброзным тяжам и идущим с ними лимфатическим сосудам раковые элементы распространяются из молочной железы в кожу.

Наличие в развитой молочной железе не только железистой и соединительной, но и жировой ткани имеет большое значение для получения рентгеновского изображения. Жировая ткань поглощает рентгеновское излучение приблизительно вдвое слабее, чем железистая и фиброзная ткани, что позволяет на рентгенограммах получать изображение внутренней структуры молочной железы. Собственно железистая часть молочной железы, называемая ее телом имеет вид выпуклого диска. Задняя поверхность тела железы гладкая, связана нежной соединительной тканью с фасциями большой грудной ипередней зубчатой мышц, а передняя его поверхность неровная, с выступами, направленными в подкожно жировой слой.

Количество жировой ткани в молочной железе зависит от упитанности женщины и обычно с возрастом нарастает. Наиболее толстая часть жирового слоя лежит кпереди от ткани железы, между ней и наружной пластинкой поверхностного сухожильного растяжения. Менее выраженная часть жирового слоя находится между внутренней пластинкой поверхностной фасции и большой грудной мышцей. Молочная железа по типу своего строения принадлежит к сложным альвеолярно-трубчатым железам. Она состоит из 15--20 конусообразных долей, которые сходятся вершинами к соску и разделены прослойками соединительной ткани. Плотная соединительная ткань проникает и внутрь долей и разделяет их на отдельные дольки. Они располагаются главным образом на периферии железы и наиболее многочисленны вблизи фасции большой грудной мышцы, что Инглеби и Гершон-Коин склонны объяснять более богатым кровоснабжением этой области. Долька - построена из железистых пузырьков (ацинусов), которые группами по 8--10 находятся на конечных веточках млечных протоков. Выводящие протоки 4--12 маленьких долек древовидно соединяются в более крупные млечные протоки, которые лучеобразно направляются к соску.

Таким образом, железистая ткань складывается из двух компонентов: альвеол (ацинусов), которые являются секреторными единицами, и системы протоков, по которым секрет выводится из железы. Наибольшего развития молочная железа достигает в период беременности и лактации. В старческом возрасте железистые пузырьки постепенно исчезают, железистые дольки сморщиваются, млечные протоки запустевают, начиная с тонких периферических веточек. Соединительная ткань молочной железы уплотняется, гиалинизируется. Общее количество жировой ткани увеличивается, что благоприятствует рентгенологическому исследованию в этом возрасте, так как очаги гиперплазии железистой ткани, кистозные образования и опухолевые инфильтраты более четко вырисовываются на фоне жировой клетчатки.

В годы наибольшей функциональной активности молочной железы сосуды крупнее, образуют много анастомозов, в то время как у пожилых женщин калибр артерий меньше и сеть анастомозов выражена слабо. Отток крови от молочной железы идет главным образом: по глубоким венам, которые сопутствуют одноименным артериальным сосудам и впадают во внутреннюю и наружную грудные и межреберные вены. Поверхностные вены молочной: железы образуют густую подкожную сеть, кровь из которой оттекает преимущественно в подмышечную и наружную яремную вены.

...