Кесарево сечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

Кабардино - Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова

Медицинский факультет

Кафедра детских болезней, акушерства и гинекологии.

Контрольная работа

На тему: «кесарево сечение»

Руководитель: Иосипчук Карина Олеговна



ВВЕДЕНИЕ

Кесарево сечение - это метод родоразрешения при котором ребёнок извлекается через разрез на матке .

Применение операции кесарева сечения в интересах плода (при тазовых предлежаниях и поперечных положениях плода, клинически узком тазе, выпа­ дении петель пуповины, слабости родовой деятельности, гипоксии плода и др.) позволяет снизить перинатальную смертность более чем в 2,5 раза. Однако сни­ жение перинатальной смертности в результате только увеличения частоты кеса­ рева сечения возможно лишь при повышении показателя ее до определенного уровня, причем этот уровень, по данным различных авторов, составляет от 6 до 15% .

Исходы для плода при плановом и экстренном кесаревом сечении сопоставить чрезвычайно сложно, так как показания к операции и состояние плода перед ней в этих случаях не идентичны. При экстренном кесаревом сечении, когда родоразрешение производится уже на фоне страдания плода (преждевременная отслойка плаценты, угрожающий разрыв матки, тяжелые формы преэклампсии, упорная слабость родовых сил и т. д.), перинатальная смертность всегда выше, чем при плановом вмешательстве. В то же время накопленный за последние годы опыт показывает, что при кесаревом сечении, производимом до начала родовой деятельности, адаптация новорожденных к внеутробной жизни происходит тяжелее, чем при кесаревом сечении, проводимом в первом периоде родов. У этих детей отме­ чается низкая возбудимость ретикулярной формации мозга. Это может тормозить реализацию первого вдоха, особенно если до операции плод находился в неблагоприятных условиях. Уровень гормонов в крови у таких новорожденных не нормализуется даже к 10-м суткам после операции кесарева сечения. Ранний период их адаптации характеризуется напряжением функций многих систем организма. Большинство таких новорожденных нуждается в проведении сразу же после рождения и впоследствии соответствующей корригирующей терапии .

Несмотря на физиологический процесс, роды, тем не менее, следует рассматривать как стрессовую ситуацию для матери и плода.

Во время родов плод испытывает влияние различных факторов: механических и метаболических. На них организм плода отвечает мощным выбросом так на­ зываемых гормонов стресса -- адреналина, норадреналина, дофамина, кортикотропина, кортизола, благодаря которым он способен преодолеть отрицательное воздействие и легче перенести процесс адаптации к внеутробной жизни. матка кесаревой сечение акушерский

Наблюдения показали, что гормоны стресса способствуют активации сурфактантной системы легких, мобилизуют энергетические ресурсы, легко утилизируемые клетками, обеспечивают обильное кровоснабжение сердца и головного мозга. По-видимому, этим можно объяснить снижение адаптационных способностей новорожденных детей, извлеченных путем кесарева сечения, производимого до начала родовой деятельности. Причиной этого является отсутствие необходимой физиологической меры воздействия на плод в родах, обеспечивающей своевременный запуск компенсаторных реакций плода и наиболее оптимальное обеспечение перехода к внеутробному существованию.

Все это дает основание рекомендовать более широкое применение операции кесарева сечения (если это позволяет акушерская ситуация) в процессе родов, что способствует оптимизации ранней адаптации ребенка после рождения.

Изучая вопрос о роли кесарева сечения в снижении перинатальной смертности, нельзя забывать об опасности этого вида оперативного вмешательства для матери. Риск материнской смертности после кесарева сечения в 10 раз выше, чем после родов через естественные родовые пути .И если такие осложния, как кровотечение во время операции и связанные с наркозом, можно свести до минимума при высокой технике выполнения операции, своевременном восполнении кровопотери и адекватном проведении наркоза, то риск развития послеоперационных септических осложнений не имеет тенденции к снижению в последние два десятилетия .

В последнее время изменилось соотношение ранних и «отсроченных» осложнений кесарева сечения. Благодаря широкому использованию современных антибиотиков, ранней выписке из стационара родильниц после самопроизвольных и оперативных родов значительно снизилась частота таких жизнеугрожающих осложнений, как перитонит и сепсис. При этом частота эндометритов после кесаре­ ва сечения не снижается, однако его диагностика бывает чаще всего запоздалой, уже после выписки из стационара, когда вялотекущий эндометрит становится причиной «вторичной» несостоятельности шва на матке.

И хотя обилие новых методов профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения позволило снизить материнскую заболеваемость и смертность в отдельных родовспомогательных учреждениях, в целом можно говорить скорее о стабилизации, чем о снижении послеоперационных гнойносептических осложнений.

Сводная статистика показывает, что материнская смертность после кесарева сечения в большинстве случаев бывает предотвратимой, что зависит не столько от объективных причин, сколько от тщательного наблюдения во время беременности, высокой квалификации акушера, своевременности произведенной операции, адекватных мер профилактики и лечения интра- и послеоперационных осложнений.

Анализ материнской смертности при кесаревом сечении выявил большое количество предотвратимых случаев, что позволяет определить резервы в ее снижении. Ими являются:

* четкая организация медицинской помощи на всех этапах родовспоможения, преемственность в работе акушера и врачей других медицинских специальностей (оздоровление женщин вне беременности, ранняя постановка на учет в женской консультации, выявление экстрагенитальных заболева­ ний, адекватное их лечение во время беременности, своевременное реше­ ние вопроса о прерывании беременности по медицинским показаниям);

* формирование групп риска развития акушерской и перинатальной патологии, своевременная госпитализация пациенток в отделения патологии беременных для решения вопроса о тактике ведения родов, в том числе планового или запланированного кесарева сечения;

* профилактика, выявление преэклампсии на доклинической стадии и в самом начале ее развития, адекватное лечение в условиях женской консультации, в дневных стационарах. Своевременное направление на госпитализацию в отделения патологии беременных при отсутствии эффекта от лечения начальных форм преэклампсии. В стационаре -- своевременное решение вопроса о досрочном родоразрешении при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения;

* в отделениях патологии беременных своевременное и четкое решение во­ проса о тактике родоразрешения беременных, имеющих экстрагенитальные заболевания или (и) осложнения беременности на основании тщательного обследования женщин. В каждом конкретном случае учет всех показаний и противопоказаний к плановому кесареву сечению в интересах матери и плода, прогнозирование всех возможных исходов операции;

* проведение всем беременным, которым планируется кесарево сечение, комплексной подготовки к операции, включающей лечение экстрагенитальных заболеваний, санацию очагов генитальной и экстрагенитальной инфекции, лечение осложнений беременности, рациональную профилактику восходящей инфекции, кровотечения, субинволюции матки в по­ слеоперационном периоде, применение иммуномодуляторов для нормализации иммунного статуса беременной; нормализацию электролитного состава крови, кислотно-основного состояния, восполнение дефицита белков крови, коррекцию нарушений микроциркуляции и реологических свойств крови;

* исследование всеми доступными для данного стационара методами состояния фетоплацентарного комплекса, своевременная профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности;

* повышение квалификации акушеров-гинекологов (совершенствование ими техники выполнения абдоминального родоразрешения) и анестези­ ологов. Выбор рационального метода обезболивания с расширением по­ казаний к перидуральной анестезии;

* адекватное восполнение кровопотери во время и после операции, свое­ временное расширение объема операции (ампутация, экстирпация матки) при патологических кровотечениях, матке Кувелера;

* рациональная профилактика гнойно-септических заболеваний в интра- и послеоперационном периодах;

* рациональное ведение послеоперационного периода, включающее инфузионнотрансфузионную терапию, коррекцию всех патологических со­ стояний послеоперационного периода;

* при экстренных операциях -- максимальное укорочение периода от уста­ новления диагноза до начала операции;

* своевременное выявление гнойно-септических осложнений после кесаре­ ва сечения и рациональная терапия. Своевременная диагностика перитонита и адекватный объем операции (экстирпация матки с трубами, дрени рование брюшной полости), интенсивное ведение послеоперационного периода;

* реабилитация женщин после кесарева сечения, рациональная контра­цепция для предупреждения слишком ранней беременности, что является профилактикой патологического течения последующей беременности и родов;

* диспансерное наблюдение за родильницами после кесарева сечения в амбулаторных условиях с целью ранней диагностики «отсроченных» осложнений.

При выполнении этих условий материнская смертность после кесарева сечения будет являться исключением, хотя прогнозировать роль кесарева сечения в снижении материнских и перинатальных потерь на ближайшие десятилетия довольно сложно.

Снижение частоты абдоминального родоразрешения возможно за счет изменения подхода к ведению родов у женщин с рубцом на матке после перенесенного кесарева сечения. В 80-х годах прошлого столетия высокая частота кесарева сечения была обусловлена повторными операциями: в США -- в 55% случаев, в Канаде -- в 68%, в Великобритании -- в 34,7%. К сожалению, в современном акушерстве также на первом месте среди показаний к кесареву сечению стоит рубец на матке после предыдущего оперативного родоразрешения .

Однако многочисленными исследованиями доказано, что от 30 до 70% женщин, перенесших кесарево сечение, могут рожать самостоятельно, причем исход родов благоприятен как для матери, так и для плода .

В связи с этим бытовавшая ранее аксиома «однажды кесарево сечение -- всегда кесарево сечение» в последние годы должна утратить свою правомерность.

В целом следует отметить, что «кесаревский бум», наблюдавшийся в странах Западной Европы и США в 1960--1970-е годы, стал заметно спадать, уступая тенденции почти забытому рациональному ведению родов через естественные родовые пути, возвращению, особенно при высоком риске развития послеоперационных инфекционных осложнений, к классическому акушерству -- акушерским щипцам, вакуум-экстракции плода, оказанию пособий в родах при тазовых пред­ лежаниях плода .

Традиционно консервативный подход к кесареву сечению явился причиной того, что еще совсем недавно, в 1986 г., средний показатель абдоминального ро­ доразрешения в СССР составлял всего 3,1%; причем, что самое главное, операции по показаниям со стороны плода составили только 3,6% от общего числа кесаревых сечений. Понятно, что средний показатель частоты кесарева сечения не отражает ситуации в разных регионах и тем более в отдельных клиниках. Мы уже отмечали, что различия в частоте кесарева сечения в различных родовспомогательных стационарах велики, и это естественно, т.к. нельзя сравнивать возможности в диагностике перинатальной и материнской патологии, в анестезиологическом обеспечении операции и интенсивном ведении послеоперационного периода в акушерских стационарах II уровня и крупном перинатальном центре.

Мы считаем, что показатель частоты кесарева сечения, равный 8--10%, для районных родовспомогательных учреждений является оптимальным, а в крупных перинатальных центрах, где показатель частоты кесарева сечения превышает 40%, необходимо его снизить, т.к. увеличение частоты кесарева сечения выше определенного уровня не снижает перинатальные потери. По мнению С.Е. Gibbs (1983), этот уровень составляет 15%, однако большинство авторов, и с этим следует согласиться, считают, что оптимальной, влияющей на перинатальные показатели, является частота кесарева сечения, равная 10%.

Естественно, что в центрах, специализирующихся на тяжелой экстрагенитальной патологии, например сердечно-сосудистой, нецелесообразно снижать частоту кесарева сечения до этого уровня, так как это в конечном счете повысит материнскую и перинатальную смертность, но для крупных областных и республиканских клиник этот показатель является оптимальным.

При анализе показаний к кесареву сечению по данным родовспомогательных учреждений выявлено, что наиболее частым показанием к операции является рубец на матке при достаточно низком удельном весе абдоминального родоразрешения по относительным показаниям со стороны плода.

Снижение частоты повторного кесарева сечения и увеличение частоты операции по относительным показаниям со стороны плода является в ближайшие десятилетия резервом для снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Следует подчеркнуть, что повышение частоты кесарева сечения по отношению к общему числу родов не определяет снижение перинатальных потерь, последнее связано с улучшением профилактики, диагностики и лечения осложнений беременности и родов; поэтому поиск оптимальной частоты кесарева сечения в общем числе родов следует считать неправильным, более целесообразно говорить об оптимальной частоте его при конкретном виде акушерской и (или) экстрагенитальной патологии.

В связи с этим для снижения материнских и перинатальных потерь на современном этапе, как считают В.И. Краснопольский и соавт. (2019), наиболее перспективной и совершенной формой организации работы является создание специализированных акушерских стационаров (для обслуживания беременных групп высокого риска), хорошо оснащенных диагностической аппаратурой, укомплектованных квалифицированными специалистами, имеющих круглосу­ точную анестезиологическую и неонатологическую службы, соответствующее оборудование и оснащение, необходимые для оказания высококвалифицированной экстренной помощи и выхаживания новорожденных. Госпитализацию беременных и рожениц с тяжелой акушерской, экстрагенитальной патологией, гестозами, рубцом на матке, у которых планируется родоразрешение путем кеса­ рева сечения в интересах плода, следует производить только в таких стационарах, где можно обеспечить высокий уровень диагностики, наблюдения, лечения, родоразрешения, реанимации и выхаживания новорожденных.

В заключение следует отметить, что проблема кесарева сечения и в настоящее время еще не решена. Если абсолютные показания к операции остаются стабильными в течение длительного времени, то относительные показания со стороны плода постоянно изменяются, причем не только во времени, но и в зависимости от развития акушерско-гинекологической службы различных регионов Российской Федерации.



1. ПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ

Анализ данных литературы и результатов собственных исследований, выполненных за последние 30 лет, позволяет сделать вывод о том, что с начала 1980-х годов среди показаний к абдоминальному родоразрешению все чаще встречаются относительные показания и особенно часто -- совокупность относительных показаний в интересах плода, когда операция выполняется в целях снижения перинатальной смертности .

К сожалению, пользуясь одними и теми же методами, проанализировать данные различных авторов в разных странах или даже в пределах одной страны не­ возможно. Как справедливо отмечено в монографии А.С. Слепых (1989), «...вряд ли найдется другая хирургическая операция, показания к которой не имели хотя бы в какой-то мере четких границ», что обусловлено в основном субъективными факторами: традициями, хирургической техникой, социальным статусом родо­ вспомогательного учреждения и оперируемой женщины, установившимся в ре­ гионе укладом, религиозными верованиями и др. Следует учитывать также значение такого чрезвычайно важного, с нашей точки зрения, обстоятельства, как характер учреждения (клиническое или неклиническое), в котором педагогический процесс и направление научных исследований кафедры оказывают влияние на работу акушерского стационара, профилизацию учреждения и, следовательно, концентрацию в нем пациенток с определенной патологией и др.

Традиционно принятое в бывшем СССР разделение показаний к кесареву сечению на абсолютные и относительные выдержало проверку временем и менять его нецелесообразно, так как это удобно в практическом отношении. Каждый врач знает, что при наличии абсолютных показаний необходимость производства кесарева сечения бесспорна, а при наличии относительных показаний вопрос о тактике родоразрешения в пользу кесарева сечения должен решаться индивидуально с учетом степени материнского и перинатального риска

Однако на современном этапе эти два понятия должны получить иное, отличное от прежнего «классического», определение, которое заключалось в том, что абсолютными показаниями к кесареву сечению являются такие, при которых извлечь плод через естественные родовые пути невозможно даже при уменьшении его размеров (после плодоразрушающей операции). По относительным показаниям кесарево сечение рекомендовалось производить в тех случаях, когда извлечение доношенного плода возможно только после плодоразрушающей операции.

На современном этапе развития акушерства абсолютными показаниями к кесареву сечению считаются такие акушерские ситуации, при которых кесарево сечение необходимо производить в целях не только спасения жизни матери, но и предупреждения ее инвалидности. К группе относительных показаний относятся такие, при которых кесарево сечение (по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути) улучшает исход беременности и родов для матери и плода .

Для демонстрации эволюции в подходах к показаниям к кесареву сечению приводим классификацию М.С. Малиновского, сформулированную более 50 лет назад.

1.1 Абсолютные показания

Абсолютно узкий таз, истинная конъюгата которого не превышает 6 см. Рубцовые сужения влагалища, при которых родоразрешение через естественные родовые пути даже с помощью плодоразрушающей операции (редкие случаи стеноза влагалища и шейки матки на почве таких инфекционных заболеваний, как дифтерия, скарлатина и др., в результате раз­

личного рода манипуляций при криминальном аборте и пр.) невозможно. Опухоли мягких и костных частей таза, миома матки, опухоли яичников, которые при неблагоприятной локализации могут явиться непреодолимым препятствием к извлечению даже уменьшенного в размере плода.

Относительные показания

1. Узкий таз.

2. Стенозы мягких родовых путей.

3. Опухоли таза и половых органов, в том числе рак матки.

4. Предшествовавшие операции на половых органах (фистулография, зашивание разрыва матки).

5. Предлежание плаценты.

6. Эклампсия.

7. Редкие показания (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неблагоприятные вставления головки, выпадение пуповины, ягодичное предлежание в сочетании с другой патологией).

Не останавливаясь на некоторых общепризнанных классификациях показаний к кесареву сечению предыдущих лет, с которыми можно ознакомиться в соответствующих монографиях и методических рекомендациях (Л .С. Персианинов, 1979; Методические рекомендации М3 СССР «Кесарево сечение в современном акушерстве», 1979; А.С. Слепых «Абдоминальное родоразрешение», 1986), мы приводим классификацию, представленную в подготовленных Е.А. Чернухой и Л.М. Комиссаровой методических рекомендациях М3 СССР «Кесарево сечение в современном акушерстве» (1986).

Абсолютные показания

Анатомически узкий таз ПI и IV степени сужения.

Полное предлежание плаценты.

Угрожающий или начинающийся разрыв матки.

Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при не­ подготовленных родовых путях.

Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при не­ подготовленных родовых путях с кровотечением.

Неполноценный рубец на матке после оперативных вмешательств на ней. Тяжелые формы позднего гестоза при безуспешном консервативном лечении и неподготовленности родовых путей.

Состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно­ половых свищей.

Рубцовые изменения шейки матки и влагалища.

Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

Выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы. Экстрагенитальные заболевания (осложненная миопия высокой степени, отслойка сетчатки, заболевания головного мозга, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, не поддающейся медикаментозной терапии, и др.).

1.2 Относительные показания

Клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода. Упорная слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии.

Поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

Неправильное вставление и предлежание головки плода.

Тазовое предлежание плода в сочетании с другой акушерской патологи­ ей, возрастом первородящей старше 30 лет или отягощенным акушерским анамнезом.

Предлежание и выпадение петель пуповины.

Пожилой возраст первородящей (старше 30 лет) в сочетании с акушерской или экстрагенитальной патологией.

Гипоксия плода, хроническая фетоплацентарная недостаточность, не под­ дающаяся медикаментозной коррекции.

Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами.

Переношенная беременность в сочетании с какой-либо акушерской патологией или отягощенным акушерским или гинекологическим анамнезом. Продолжающаяся трансформация взглядов на показания к кесареву сечению,

смещение удельного веса показаний в сторону относительных, а главное, совокупность относительных показаний, когда операция производится в целях снижения перинатальной смертности, вызвали необходимость пересмотра существующих классификаций показаний к кесареву сечению.

Мы считаем целесообразным выделить показания со стороны плода в отдельную группу. Несомненно, провести четкую грань между показаниями со стороны матери и плода невозможно, тем не менее, нам представляется, что в повседневной работе практического врача акушера-гинеколога предложенная классификация создаст определенные удобства для быстрой ориентации в создавшейся акушерской ситуации.

1.3 Показания со стороны матери

Абсолютные

Анатомически узкий таз III и IV степени сужения (истинная конъюгата -- 7,5 см и меньше), редко встречающиеся формы узкого таза с резкой степенью сужения (кососмещенный, кососуженный, остеомаляционный, спондилолистетический и др.).

Полное предлежание плаценты.

Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и отсутствием условий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Осутствие условий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути.

Угроза разрыва или начавшийся разрыв матки.

Два рубца на матке и более после кесарева сечения.

Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или миомэктомии. Расположение плаценты в области рубца после кесарева сечения.

Рубец на матке после корпорального кесарева сечения.

Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка. Состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно­ половых свищей.

Рубцовые изменения шейки матки и влагалища.

Рубец на промежности после разрыва III степени.

Выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы. Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

Относительные

1. Клинически узкий таз.

2. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии.

3. Тяжелые формы преэклампсии.

4. Экстрагенитальные заболевания (миопия высокой степени, заболевания головного мозга, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринные заболевания).

5. Пороки развития матки и влагалища.

6. Переломы костей таза и поясничного отдела позвоночника в анамнезе.

7. Рубец на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.

8. Рубец на матке после пластических операций до или во время беременности (миомэктомия, удаление перегородки матки, удаление рудиментарного рога и др.).

Показания со стороны плода

Абсолютные

1. Острая гипоксия плода, не поддающаяся медикаментозной коррекции, при отсутствии условий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути.

2. Фетоплацентарная недостаточность в стадии декомпенсации.

3. Поперечное положение плода после излития околоплодных вод.

4. Разгибательные вставления головки плода: лобное, передний вид лицевого (по спинке), заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва, клинически узкий таз.

5. Состояние агонии или смерть матери при живом плоде. Относительные

1. Хроническая фетоплацентарная недостаточность.

2. Тазовое предлежание плода при массе тела менее 2500 г и более 3500 г и разогнутом положении головки.

3. Многоплодная беременность при тазовом предлежании I плода.

4. Выпадение пульсирующих петель пуповины при головном предлежании плода.

5. Пожилой возраст первородящей, длительное бесплодие в анамнезе, индуцированная беременность.

6. Переношенная беременность.

7. Крупный и гигантский плод.

8. Анатомически узкий таз I и 11 степени сужения при массе плода более 3500 г.

Выполнение кесарева сечения по относительным показаниям возможно лишь при их сочетании.

Противопоказания к кесареву сечению

Абсолютных противопоказаний к кесареву сечению не существует. Действительно, при наличии полного предлежания плаценты или анатомически узкого таза IVсте­ пени сужения отказ от кесарева сечения неминуемо приведет к смерти женщины.

Все относительные противопоказания связаны с риском развития в после­ операционном периоде гнойно-септического процесса. Следовательно, отно­ сительным противопоказанием для кесарева сечения являются наличие острого воспалительного процесса женских половых органов в родах (эндометрит, хорио- амнионит) или высокий риск реализации инфекции после операции.

К факторам высокого риска развития гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения относятся:

1) острые или обострение хронических заболеваний у беременных (пиелонефрит, пневмония, грипп, ОРВИ и др.);

2) все иммунодефицитные состояния;

3) продолжительность родов более 12 ч;

4) длительность безводного промежутка свыше 6 ч;

5) частые мануальные и инструментальные влагалищные манипуляции;

6) неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в акушерском стационаре.

При наличии относительных противопоказаний к кесареву сечению необходимо тщательно взвешивать серьезность показаний, т.е. следует в каждом конкретном наблюдении решать вопрос, что принесет больше вреда матери и плоду: операция или отказ от нее. При высоком риске реализации инфекции в послеоперационном периоде широко используют защитные варианты: кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости, экстраперитонеальное кесарево сечение (в тех случаях, когда врачи владеют его техникой). Противопоказания к экстраперитонеальному кесареву сечению несколько су­ жены, эта операция может быть выполнена при наличии инфекции в организме женщины при длительном безводном промежутке, но в связи с большими техническими трудностями должна производиться только опытным высококвалифицированным хирургом.

Противопоказанием к экстраперитонеальному кесареву сечению является эндометрит, развившийся в процессе затяжных родов и дли­ тельном безводном промежутке, так как одним из самых тяжелых осложнений после этой операции являются флегмоны паравезикальной клетчатки, менее ре­ зистентной к инфекции, чем брюшина, приводящие к генерализации инфекции и развитию сепсиса. В этих ситуациях адекватным оперативным вмешательством является интраперитонеальное кесарево сечение и экстирпация матки с трубами, так как экстраперитонеальное кесарево сечение является профилактикой пери­ тонита, но не сепсиса.

Кроме эндометрита, противопоказаниями к экстраперитонеальному кесареву сечению являются:

1) угроза разрыва матки;

2) преждевременная отслойка плаценты;

3) варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки;

4) опухоли матки и придатков;

5) аномалии развития матки;

6) необходимость проведения стерилизации;

7) острый живот.

Кесарево сечение должно производиться квалифицированным хирургом, владеющим не только техникой этой операции, но и, как минимум, надвлагалищной ампутацией матки.

Условия для абдоминального родоразрешения

Исход кесарева сечения зависит от условий, в которых произведена операция. Различают кесарево сечение плановое, запланированное (плановая операция, произведенная с началом родовой деятельности или при дородовом излитии околоплодных вод); экстренное, когда вопрос об абдоминальном родоразрешении возникает в процессе родов или при развитии экстремальной ситуации во время беременности.

Плановое кесарево сечение имеет ряд преимуществ по сравнению с экстренной операцией. Перед планируемым кесаревым сечением беременной проводится полноценная дооперационная подготовка, включающая полное клинико-лабораторное обследование, проведение функциональных исследований (кардиотокография, ультразвуковое исследование), консультации специалистов (терапевта, отоларинголога и др.), лечение осложнений беременности и экстрагенитальных заболеваний как основных, послуживших показанием к кесареву сечению, так и сопутствующих.

В комплекс дооперационной подготовки обязательно входит профилактика гнойно-воспалительных осложнений (подробно описанная в главе 4), тромбоэмболических и геморрагических осложнений, а также профилактика или лечение гипоксии плода.

Накануне операции беременную осматривает анестезиолог, который определяет степень риска анестезии для матери и плода, на основании чего планирует наиболее оптимальный способ анестезии во время операции, назначает премедикацию. При наличии тяжелых экстрагенитальных заболеваний и преэклампсии интенсивная терапия в дооперационном периоде проводится совместно с анестизиологом-реаниматологом.

В результате комплексной и полноценной предоперационной подготовки риск оперативного вмешательства и анестезиологического пособия для матери и плода становится минимальным у здоровых беременных и значительно снижается у беременных с тяжелыми формами преэклампсии и экстрагенитальных заболеваний. Исход кесарева сечения у таких беременных часто более благоприятный, чем у здоровых беременных и рожениц, подвергнутых экстренному кесареву сечению.

Запланированному кесареву сечению свойственны все преимущества планово­ го, кроме того, в этом случае акушер-гинекологом располагает возможностью проводить гибкую тактику при родоразрешении, определяя наиболее оптимальный вариант в каждом конкретном наблюдении. Перед запланированным кесаревым сечением также проводится полное обследование, полноценная предоперационная подготовка, но при этом в отличие от планового кесарева сечения не исключается возможность родоразрешения через естественные родовые пути. Это возникает при таких акушерских ситуациях, когда роды через естественные родовые пути возможны с благоприятным прогнозом для матери и плода, но в то же время с довольно высоким риском развития осложнений в родах, например, в таких слу­ чаях, как анатомически узкий таз I степени сужения, тазовое предлежание плода при предполагаемой массе его тела менее 3500 г, фетоплацентарная недостаточность. В плане тактики родоразрешения при этом указывается, что роды следует начать вести консервативно, а в случае развития осложнений (клинически узкий таз, слабость родовой деятельности, раннее излитие околоплодных вод, острая гипоксия плода и т.п.) закончить своевременно операцией кесарева сечения. Такая тактика позволяет, с одной стороны, использовать все преимущества планового кесарева сечения, а с другой -- не увеличивать необоснованно частоту аб­ доминального родоразрешения. Кроме того, при запланированном кесаревом сечении присутствует фактор родового стресса, описанный выше, что улучшает исход оперативного вмешательства для новорожденного.

Таким образом, запланированное кесарево сечение имеет ряд преимуществ по сравнению с экстренным, значительно улучшает исход операции для матери и ребенка. В родовспомогательных стационарах, в работе которых имеется четкая преемственность с деятельностью женских консультаций и в которых вовремя выявленные беременные группы риска развития акушерских и перинатальных осложнений своевременно госпитализируются в отделения патологии беременных для выработки плана ведения родов с соответствующей подготовкой, практически отсутствуют экстренные операции кесарева сечения, что значительно улучшает перинатальные показатели, снижает риск развития интра- и послеоперационных осложнений у матери и является существенным резервом снижения материнской и младенческой заболеваемости и смертности. 

2. МЕТОДЫ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

В настоящее время абдоминальное кесарево сечение является основным видом этой операции и относится к тем оперативным пособиям, которыми в первую очередь обязан владеть акушер-гинеколог. При кесаревом сечении используют три вида доступа через переднюю брюшную стенку:

* нижне-срединный;

* поперечный по Пфанненштилю;

* по J. Joel-Cohen.

Приступая к освещению проблемы хирургического обеспечения кесарева

сечения, нам хотелось бы подчеркнуть, что исход операции для матери и плода зависит от рационального для каждой конкретной ситуации подхода к выбору и техническому выполнению рассечения матки, а значит, и к обнажению места этого разреза, извлечению плода из матки, восстановлению ее целости и, наконец, перитонизации.

В зависимости от места рассечения беременной матки, будь то тело или нижний сегмент, кесарево сечение принято разделять на корпоральное, или классическое, и кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Направление самого разреза различно при каждой из этих методик. При корпоральном кесаревом сечении основное направление разреза продольное -- по передней стенке тела матки, хотя известно и так называемое кесарево сечение донным разрезом по Fritsch, направление которого поперечное -- от одного трубного угла к противоположному.

Разрез нижнего сегмента матки также может быть продольным или поперечным. В первом случае производится вскрытие пузырно-маточной складки и отсепаровка мочевого пузыря. При производстве поперечного разреза нижнего сегмента матки используются различные подходы к технике его выполнения.

Так, наиболее часто выполняемое кесарево сечение по Гусакову--Занченко предусматривает расширение пальцами (тупым способом) разреза нижнего сегмента матки до размеров, позволяющих без технических трудностей извлечь головку плода.

Аналогичный, но уже полулунный поперечный разрез нижнего сегмента без дополнительного расслаивания тупым способом мышц известен как разрез нижнего сегмента по Дерфлеру. И, наконец, поперечный разрез нижнего сегмента выше пузырно-маточной складки известен как разрез по Kherer.

При оценке преимуществ и недостатков того или иного вида разреза мы считаем, что его следует рассматривать с сугубо анатомических позиций, т.е. с точки зрения выбора наименее травматичного разреза. В этом плане поперечный разрез в нижнем сегменте матки с отсепаровкой мочевого пузыря, с нашей точки зрения, является наиболее оптимальным. Именно при таком разрезе, проведенном в функционально активной и «бессосудистой» зоне в направлении, соответствующем направлению основной массы циркулярно расположенных мышечных волокон, менее всего травмируются анатомические структуры матки, а значит, в меньшей степени нарушается течение репаративных процессов в операционной зоне.

При корпоральном кесаревом сечении с продольным разрезом тела матки рассекаются в поперечном направлении не только основные пласты мышечных волокон, расположенных преимущественно косо, но и кровеносные сосуды, имеющие горизонтальное и косое (снаружи внутрь и снизу вверх) направления. Именно последнее обстоятельство заставило акушеров-гинекологов отказаться от широкого использования данного разреза, при котором пересекаются артерио­ венозные сосудистые сплетения, обеспечивающие кровоснабжение дна матки и интерстициального отдела маточных труб.

Показания к корпоральному кесареву сечению в современном акушерстве

1. Наличие корпорального рубца на матке.

2. Миома матки, расположенная в нижнем маточном сегменте на передней

стенке матки.

3. Множественная миома матки с последующей гистерэктомией.

4. Предлежание плаценты с преимущественной локализацией на передней

стенке матки и переходом на заднюю.

5. ПОНРП.

6. Острая гипоксия плода (критическое состояние).

7. Истмико-корпоральное кесарево сечение при глубоко недоношенной беременности.

Одновременно следует подчеркнуть, что из двух методик поперечного рассечения нижнего сегмента (по Гусакову-Занченко и Дерфлеру) мы отдаем предпочтение последнему по ряду обстоятельств, из которых главными считаем следующие:

1) разрез по Дерфлеру выполняется под визуальным контролем и может быть любой необходимой длины;

2) разрез имеет полулунную форму с выпуклостью, обращенной к шейке матки, и поэтому он не продлевается на область сосудистых пучков при извлечении головки и не переходит на шейку матки;

3) при таком разрезе не образуется тупая «рваная» рана, при которой возможны многочисленные кровоизлияния в мышечные волокна нижнего сегмента, что, в свою очередь, приводит к нарушению репаративных процессов и вторичному заживлению шва со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Следующий важный момент абдоминального родоразрешения -- извлечение плода из матки. Этот этап в настоящее время следует считать особенно ответственным, так как не менее 30% всех операций во всем мире производят в интересах плода по расширенным показаниям; поэтому оно должно быть, безусловно, атравматичным и бережным при любой ситуации.

При головном предлежании плода наиболее рациональным методом следует считать извлечение его головки по руке, введенной в матку, с одновременным надавливанием на ее дно, которое производит ассистент. Головка должна «выкатиться» по руке, после чего хирург указательными пальцами извлекает плод за подмышечные ямки.

Мы считаем, что недопустимо извлечение туловища плода потягиванием за извлеченную головку. Именно в этих случаях возрастает опасность родовой травмы мозжечкового намета плода и кровоизлияния в спинной мозг. Оперирующему акушеру важно помнить, что именно на этом этапе извлечения плода нельзя торопиться.

При тазовом предлежании плода его извлекают за ножку до шейно-черепного отдела, а затем по руке, введенной в матку, головка либо выкатывается, либо выталкивается после небольшого дополнительного сгибания. Однако ни в том, ни в другом случае не следует производить тракций и потягиваний за туловище плода в целях извлечения головки. В редких случаях, чаще всего при недостаточном разрезе матки, наиболее бережной может быть методика извлечения головки при помощи акушерских щипцов. Необходимость такого извлечения плода чаще всего может возникнуть при экстраперитонеальном кесаревом сечении (см. ниже).

Следующий этап операции -- восстановление целостности матки, т.е. зашивание разреза на ней максимально герметичным швом -- основным барьером на пути проникновения инфекции из полости матки.

До 1980 года акушеры при зашивании разреза на матке использовали супрадецидуальные швы (без прошивания слизистой оболочки матки), т.е. накладывали отдельные мышечно-мышечные швы, завязывая узлы в миометрии. Аргументы в пользу такой методики были следующие: 1) слизистая оболочка матки в процессе родов обсеменяется различными микроорганизмами и является самой инфици­ рованной структурой матки, увеличивая риск несостоятельности маточного шва и развития перитонита (в то время кесарево сечение чаще всего производилось по экстренным показаниям в процессе родов); 2) к 5--6 суткам послеродового периода децидуальная оболочка матки отторгается, кетгутовые нити (до 80-х годов прошлого столетия использовали только этот шовный материал) начинают провисать в полость матки, и края раны расходятся, также увеличивая риск развития перитонита; 3) в отсроченном после кесарева сечения периоде была высока частота эндометриоза послеоперационного шва в связи с миграцией слизистой оболочки при ее прошивании в миометрий. В.И. Ельцов-Стрелков сначала в эксперименте, а затем и в практическом акушерстве предложил методику двухрядного шва: 1 ряд -- отдельные слизисто мышечные швы с завязыванием узлов в полость матки, 2 ряд -- отдельные мышечно-мышечные швы, объясняя целесообразность прошивания слизистой оболочки матки тем, что базальный слой эндометрия, состоящий из соедини­ тельной ткани, создает механическую прочность шва. Частота эндометриоза послеоперационного шва на матке значительно сократилась в связи с расположением узлов в полости матки с последующим полным рассасыванием шовного материала (кетгута).

В.И. Кулаков и соавт. предложили использовать двухрядный непрерывный «скорняжный» шов, основанный на тех же принципах. Преимуществом любого непрерывного шва является простота исполнения, сокращение времени зашивания разреза на матке, а соответственно, уменьшение кровопотери и продолжительности операции. Результатом этих разработок и их внедрения в практику родовспоможения стало определенное, в некоторых регионах довольно заметное снижение частоты развития перитонита после кесарева сечения. Мы считаем, что такое снижение нельзя объяснить только использованием определенной методики зашивания матки (следует учитывать и весь комплекс современных мер борьбы с послеродовой инфекцией), хотя нельзя и полностью игнорировать значение усиленной герметизации разреза на матке после кесарева сечения, которая происходит при использовании шва по Ревердену (кесарево сечение по Штарку). Проведенный в дальнейшем клинический анализ и особенно изучение рубца на матке у этих женщин с достаточной очевидностью показали, что усиленная герметичность шва на матке достигается за счет ухудшения кровоснабжения и микроциркуляции с последующим замещением в этой зоне мышечных волокон соединительнотканными. Именно это, по существу, обрекает впоследствии женщин на повторное кесарево сечение.

И в настоящее время ведется дискуссия о преимуществах и недостатках одно- и двухрядного шва на матке.

А.М. Приходько не выявил различий по величине средней кровопотери и частоте применения дополнительных гемостатических швов при одно- и двух­ слойной технике зашивания матки, но при однослойной технике продолжительность операции меньше; при этом на 4-е сутки после кесарева сечения при двухслойной технике меньше длина шейки матки и больше толщина миометрия в области шва с увеличением эластографического индекса.

На снижение кровопотери, продолжительности операции, а также двухкратное снижение частоты послеродового эндометрита при однослойном зашивании матки указывают С. Durnwald, В. Mercer [6], однако авторы отмечают при этом более высокую частоту разрывов матки по рубцу при последующей беременности.Также считает, что зашивание разреза на матке в два ряда позволяет значительно снизить частоту несостоятельности рубца при последующей беременности.

В последние 35 лет в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии и большинстве родовспомогательных учреждений Московской области при зашивании разреза на матке во время кесарева сечения используется однорядный мышечно-мышечный шов, при котором накладываются отдельные швы с интервалом между ними не более 0,5 см и завязыванием узлов над миометрием. Для герметичности полного восстановления анатомической структуры нижнего маточного сегмента накладывается непрерывный шов на собственную фасцию матки (fascia proprii uteri). Целесообразность использования шва на эту фасцию доказана практикой: в тех наблюдениях, где имеет место несостоятельность первого ряда швов, за счет соединительной ткани, из которой состоит собственная фасция матки, происходит вторичное заживление послеоперационного шва (заполнение дефекта миометрия по данным УЗИ). В настоящее время можно считать доказанным, что именно этот метод зашивания матки является оптимальным для нормального течения репаративных процессов .

Поиск методов, улучшающих репаративные процессы в области послеоперационного шва на матке, в настоящее время продолжается. Исследованиями Чургановой А.А. [8] сначала в эксперименте, а затем и в клинической практике было доказано, что применение фибринового криопреципитата при кесаревом сечении повышает качество заживления раны, обеспечивает полноценность формирования рубца на матке, ведет к снижению послеоперационных осложнений.

В.Е. Радзинский и соавт. с этой же целью используют аргоноплазменную коагуляцию тканей при кесаревом сечении.

Не менее важным и тесно связанным с проблемой зашивания матки является вопрос об оптимальном шовном материале.

Последние несколько десятилетий ознаменованы созданием и широким вне­ дрением в хирургию рассасывающихся синтетических нитей. В странах Западной Европы, Америке и России такой материал (особенно викрил) с успехом используется при кесаревом сечении.

Проведенные отечественными и зарубежными акушерами-гинекологами исследования, касающиеся эффективности использования синтетического рассасывающегося материала, позволяют сегодня рекомендовать следующий шовный материал для производства кесарева сечения.

* Викрил с покрытием (полиглактин 910). Этот материал известен как самый гладкий синтетический рассасывающийся материал, который обеспечивает: а) легкое прохождение через ткани; б) точное расположение узлов; в) легкое завязывание узлов; г) практически полное отсутствие повреждающего действия на ткани. Рассасывание нити происходит в пределах 56--70 дней после имплантации;

* Викрил без покрытия. Водоотталкивающие свойства этих нитей замедляют скорость потери прочности. К концу второй недели после имплантации нить сохраняет не менее 65% прочности, окончательное рассасывание также заканчивается к 70-му дню;

* Викрил с антисептиком, обладающий противовоспалительным и антимикробным действием;

* ПДС (полидиаксанон); при достаточно эффективных общих характеристиках материала (мягкость, гибкость, эластичность и т.д.) он обладает продн. способностью рассасывания (до 16 нед., т.е. в полтора раза доль­ ше, чем у других синтетических нитей). Кроме этого, проявляет низкую склонность к колонизации микроорганизмов и дает весьма незначительную тканевую реакцию;

* Монокрил -- высокоэластичная нить, практически полностью инертная для окружающих тканей. Рассасывание нити заканчивается к 91 --119 дню после операции, хотя 60% прочности она сохраняет через 2 нед. после им­ плантации.

Перечисленный шовный материал выпускается фирмой «Этикон» (компания Джонсон-Джонсон).

Наконец, последний важный этап хирургического пособия -- перитонизация. Она достаточно просто выполнима и надежна при поперечном разрезе нижнего сегмента матки с предварительной даже незначительной отсепаровкой мочевого пузыря; сопоставление краев брюшины пузырно-маточной складки при этом целесообразно производить наложением непрерывного шва. При кор- поральном кесаревом сечении перитонизация почти во всех случаях затруднена и не всегда полноценна анатомически. Это связано с полным отсутствием подвижности брюшинного покрова в области тела матки, поэтому этап пери­ тонизации проводится с использованием брюшины с подлежащим мышечным слоем. Создаваемый при этом над разрезом (при сопоставлении с брюшинной поверхностью) мышечный валик обеспечивает в дальнейшем слипание брюшинного покрова с этим участком матки. Однако из-за возникающего иногда большого натяжения швы могут прорезаться, в результате чего образуется дефект перитонизации. В дальнейшем на этом участке в лучшем случае матка спаивается с сальником, петлями кишок и с брюшиной передней брюшной стенки, а в худшем -- развивается несостоятельность послеоперационного шва. Однако не всеми авторами признается целесообразность перитонизации при кесаревом сечении .

При глубоко недоношенной беременности (до 34 нед.) в интересах плода целесообразно использовать истмико-корпоральное кесарево сечение.

Крайне редко в современном акушерстве используется экстраперитонеальное кесарево сечение ввиду его технической сложности. И тем не менее, оно имеет право на существование в руках высококвалифицированного хирурга как защитный вариант оперативного родоразрешения у беременных и рожениц высокой степени инфекционного риска.

Показанием к экстраперитонеальному кесареву сечению являются острые инфекции любой локализации (грипп, пневмония, ОРВИ, кольпит и др.), а так­ же обострение хронических экстрагенитальных и генитальных заболеваний (пи­ елонефрит, тонзиллит, пневмония, рецидивирующий вульвовагинит на стадии обострения перед родоразрешением, хориоамнионит в родах). При выраженных клинических и лабораторных признаках эндометрита (гипертермия, гноевидные выделения из половых путей, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и др.) показано интраперитонеальное кесарево сечение с последующей экстирпацией матки с маточными трубами, т.к. этот вариант кесарева сечения является профилактикой перитонита, но не сепсиса. Противопоказаниями к экстраперитонеальному кесареву сечению являются перечисленные показания к корпоральному кесареву сечению.

Обоснование и анатомическую разработку экстраперитонеального кесаре­ ва сечения достаточно полно и доступно представили Р. Latzko в 1929 г., а затем Н.Т Burns в 1930 г. Особенностью этой операции являются высокие требования к оперирующему хирургу: четкое знание этапов и их технических решений, исчерпывающая ориентация в тканях, не только высокая техника выполнения хирургического этапа вмешательства, но и владение техникой интраоперационного наложения акушерских шипцов и извлечения с их помощью плода. Именно из- за высоких требований к профессиональному выполнению этого ответственного вмешательства оно осталось операцией, недоступной для многих акушеров-гинекологов.

В публикациях 1940--1960-х гг. экстраперитонеальное кесарево сечение упоминается только как операция, необоснованно рискованная для матери. Однако возрастание частоты гнойно-септических заболеваний, особенно перитонита по­ сле кесарева сечения, заставило вернуться к ней в середине 1970-х гг. Безусловная заслуга во втором рождении этой операции принадлежит Е.Н. Морозову , в модифицированной методике которого используется вместо предложенного Р. Latzko продольного разреза более оптимальный поперечный разрез в нижнем сегменте матки.

Определенный интерес представляет методика лапаротомии, предложенная J. Joel-Cohen. При использовании данной техники выполняют поверхностный поперечный разрез кожи живота на 2,5--3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. Затем скальпелем производят углубление разреза по средней линии брюшной стенки до апоневроза. Апоневроз рассекают в стороны под клетчаткой прямыми ножницами. Подкожно-жировую клетчатку, мышцы передней брюшной стенки и париетальную брюшину одновременно разводят в стороны тупым путем. Затем скальпелем вскрывают матку поперечным разрезом выше пузырно-маточной складки без отсепаровки последней. Разрез на матке расширяется тупо в обе стороны. После извлечения плода, по­ следа и зашивания разреза на матке однорядным непрерывным швом по Ревердену зашивают апоневроз, подкожно-жировую клетчатку и кожу. Висцеральная, париетальная брюшина и мышцы передней брюшной стенки остаются незашитыми.

...