Кесарево сечение

Таким образом, разрез по описанной методике отличается от разреза более высоким уровнем, он прямолинеен, а не дугообразен, не производится отслоение апоневроза, париетальная брюшина вскрывается в поперечном направлении.

Как показали исследования М. Stark данный доступ выполняется быстро, практически не сопровождается кровотечением, технически прост. В послеоперационном периоде редко развивается парез кишечника, снижается потребность в применении анальгетических препаратов, осуществляется более ранняя активация и выписка родильниц. Преимуществом незашивания брюшины при этой методике кесарева сечения является отсутствие спаечного процесса при повторных операциях.

Вопрос о необходимости гистерэктомии после кесарева сечения может стоять и в тех случаях, когда оперативное родоразрешение производится на фоне эндометрита, перитонита, множественной миомы матки, разрыва матки по рубцу. Считаем особенно необходимым выделить следующие клинические положения.

1. При наличии гнойно-септических осложнений в родах, когда нельзя со­ хранить матку, единственным адекватным объемом операции является экстирпация матки с маточными трубами. Выполнение надвлагалищной ампутации следует считать неадекватным методом, поскольку культя шей­ ки матки в этих случаях служит источником инфекции, а больная подвергается риску развития перитонита, сепсиса.

2. Объем операции при наличии множественной миомы и разрыва матки по рубцу должен в каждом конкретном случае решаться индивидуально.

При локализации узлов в теле матки целесообразно производить надвлагалищную ампутацию матки, а при интралигаментарных, перешеечных, шеечных миомах -- ее экстирпацию.

Вопрос о миомэктомии во время кесарева сечения в настоящее время решается неоднозначно. Мы считаем, что удалению во время кесарева сечения подлежат только большие субсерозные узлы на ножке, поскольку при сокращении матки в послеродовом периоде возникает риск нарушения их питания. При единичных или множественных интерстициальных миоматозных узлах небольших размеров без признаков нарушения питания миомэктомия нецелесообразна.

В послеродовом периоде необходим тщательный контроль состояния матки, включающий ультразвуковое исследование.

3. При разрыве матки по рубцу и отсутствии массивного кровотечения, осложненного ДВС-синдромом, возможно его зашивание. При обширных рубцовых изменениях нижнего сегмента оптимальным методом операции является надвлагалищная ампутация матки. Показания к экстирпации матки возникают в тех случаях, когда разрыв распространяется на шейку матки, сосудистые пучки, мочевой пузырь.

Экстирпация послеродовой матки в экстремальной ситуации -- непростая операция, во время производства которой высок риск ранения и перевязки мо­ четочников, ранения мочевого пузыря, увеличения кровопотери. Это обусловлено нарушениями нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза в результате отечности тканей, имбибиции параметрия кровью.

Во избежание подобных осложнений операция экстирпации матки должна включать следующие этапы.

1. Матку выводят в рану рукой, а затем фиксируют двумя длинными зажимами Кохера, наложенными на ребра матки вдоль ее оси с захватом круглых связок матки и собственных связок яичников. Эти зажимы используют как держалки. Захватывать дно матки зажимом типа Мюзо нельзя, это приводит к разрыву ткани и усилению кровотечения.

2. После вскрытия параметрия круглые связки матки и собственные связки яичников прошивают лигатурами, отводят в стороны; мочевой пузырь рукой или тупфером оттесняют за лобковый симфиз. Пальпаторно прослеживают ход мочеточников до перекреста с маточными сосудами.

3. Маточные сосуды пересекают и лигируют выше перекреста их с мочеточниками.

4. Вскрытие предпузырной фасции и отсепаровка ее вместе с мочевым пузырем дополнительно вниз позволяют избежать травмы мочевого пузыря и мочеточников.

5. Крестцово-маточные связки пересекают и перевязывают с прошиванием, что позволяет уменьшить кровопотерю.

6. Культю влагалища необходимо оставлять открытой в брюшную полость (зашивание по методу Брауде), что позволяет осуществлять контроль за рецидивом кровотечения в связи с нарушениями в системе гемостаза. Для этого заднюю стенку влагалища подшивают к заднему листку брюшины вместе с культями крестцово-маточных связок отдельными викриловыми швами. Переднюю стенку влагалища подшивают к краю пузырно-маточной складки брюшины с подхватыванием отсепарованного ранее края пузырной фасции. Параметрии перитонизируют за счет листков широкой связки матки. Дренирование производят через открытую культю влагалища естественным путем или введением силиконового дренажа.

При массивных кровотечениях уменьшения кровопотери и более полного гемостаза достигают путем предварительной перевязки внутренней подвздошной артерии. Отыскать артерию в имбибированном кровью параметрии не всегда легко. Необходимо широко раскрыть параметрий, найти бифуркацию общей подвздошной артерии и отходящую от нее внутреннюю подвздошную артерию. Перевязку ее следует производить чуть ниже бифуркации. При этом прекращается кровоток по маточной и верхней пузырной артериям, поэтому перевязка внутренних подвздошных артерий с обеих сторон нежелательна из-за возможной ишемии мочевого пузыря.

Во избежание ранения внутренней подвздошной вены, расположенной непосредственно под одноименной артерией, целесообразно вначале вскрыть влагалище артерии на протяжении 0,5--1 см. Для этого мягким пинцетом поднимают стенку артерии и острым путем (препаровочными ножницами) разрезают стенку влагалища артерии. Затем во влагалище артерии по ее стенке проводят соответствующую иглу Дюшана с капроновой лигатурой. Артерию между лигатурами не пересекают. Однако следует подчеркнуть, что акушеры-гинекологи на перевязку внутренней подвздошной артерии не имеют лицензии. Выходов из этой ситуации может быть два: выдавать лицензию акушерам-гинекологам, владеющим этой операцией, или в штатном расписании перинатальных центров предусмотреть должность сосудистого хирурга. Особенностью надвлагалищной ампутации послеродовой матки является этап формирования культи шейки матки. Он проводится двумя рядами швов: 1-й ряд -- слизисто-мышечные швы; 2-й ряд -- мышечно-мышечные швы. Опыт показал, что отек культи меньше, если узлы 1-го ряда швов погружать в просвет канала шейки матки. Оставление узлов нити в мышечном слое приводит к инфильтрации тканей, более длительному заживлению культи.

Считаем необходимым подчеркнуть, что для формирования культи шейки матки, гемостаза стенки влагалища не следует использовать нерассасывающиеся натуральные и синтетические нити (шелк, капрон, супрамид, лавсан). Являясь реактогенными, узлы этих нитей инкапсулируются в тканях, нередко нагнаива­ ются, что приводит к несостоятельности швов, образованию в малом тазу абсцес­ сов и свищей. Оптимальный шовный материал -- длительно рассасывающиеся синтетические нити (викрил, монокрил).

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ И РЕАНИМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

На сегодняшний день проблема обезболивания кесарева сечения является важным аспектом родовспоможения, оказывая значительное влияние на процесс, качество, результат и стоимость медицинского обслуживания родов. С этих позиций одной из наиболее актуальных, до конца не разрешенных и требующих новых изысканий проблем является эффективность и безопасность анестезиологического обеспечения оперативного родоразрешения. В проблеме анестезии при операции кесарева сечения основное внимание уделяется поиску и совершенствованию методов обезболивания с минимальным отрицательным влиянием на плод.

Выбор метода анестезии при кесаревом сечении, как правило, зависит от того акушерского осложнения или экстрагенитального заболевания, которое явилось показанием к оперативному родоразрешению. Анестезиологическое пособие при неотложных показаниях к кесареву сечению является одновременно и началом реанимационных мероприятий в отношении либо матери, либо плода, либо их обоих.

Анестезиолого-реанимационная тактика в акушерстве не всегда отличает­ ся однозначностью мнений и рекомендаций специалистов. В настоящей работе сформулированы наиболее распространенные в нашей стране и за рубежом положения об анестезии и интенсивной терапии при кесаревом сечении при нормально протекающей беременности и патологических состояниях.

Можно выделить 4 этапа анестезиологического обеспечения кесарева сечения:

* предоперационное обследование; * премедикация;

* выбор метода анестезии: регионарная или общая;

* ведение послеоперационного периода.

Предоперационное обследование включает в себя осмотр беременной анестезиологом в палате накануне операции. На основании изучения истории родов, данных обследования, а также в результате осмотра создается представление

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ И РЕАНИМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

На сегодняшний день проблема обезболивания кесарева сечения является важным аспектом родовспоможения, оказывая значительное влияние на процесс, качество, результат и стоимость медицинского обслуживания родов. С этих позиций одной из наиболее актуальных, до конца не разрешенных и требующих новых изысканий проблем является эффективность и безопасность анестезиологического обеспечения оперативного родоразрешения. В проблеме анестезии при операции кесарева сечения основное внимание уделяется поиску и совершенствованию методов обезболивания с минимальным отрицательным влиянием на плод.

Выбор метода анестезии при кесаревом сечении, как правило, зависит от того акушерского осложнения или экстрагенитального заболевания, которое явилось показанием к оперативному родоразрешению. Анестезиологическое пособие при неотложных показаниях к кесареву сечению является одновременно и началом реанимационных мероприятий в отношении либо матери, либо плода, либо их обоих.

Анестезиолого-реанимационная тактика в акушерстве не всегда отличается однозначностью мнений и рекомендаций специалистов. В настоящей работе сформулированы наиболее распространенные в нашей стране и за рубежом положения об анестезии и интенсивной терапии при кесаревом сечении при нормально протекающей беременности и патологических состояниях.

Можно выделить 4 этапа анестезиологического обеспечения кесарева сечения:

* предоперационное обследование; * премедикация;

* выбор метода анестезии: регионарная или общая;

* ведение послеоперационного периода.

Предоперационное обследование включает в себя осмотр беременной анестезиологом в палате накануне операции. На основании изучения истории родов, данных обследования, а также в результате осмотра создается представление *

Оценка характера анестезии, ее особенностей:

* кратковременная внутривенная или ингаляционная анестезия с сохраненмалые полостные операции и на поверхности тела (0,5 балла);

более сложные и длительные операции на поверхности тела (1 балл); продолжительные операци и, кесарево сечение (1,5 балла);

сложные операции, операции большой длительности (2 балла); атипичные и расширенные вмешательства (2,5 балла).

нием спонтанного дыхания (1 балл);

* длительная внутривенная анестезия (1,5 балла);

* длительная перидуральная анестезия (2 балла);

* обычный вариант эндотрахеального наркоза (2,5 балла);

* комбинированная анестезия (длительная перидуральная анестезия в сочетании с эндотрахеальным наркозом) (4,5 балла);

* анаболические особенности, создающие трудности для проведения анестезии (1 балл);

* интенсивная терапия, проводимая во время анестезии (1 балл). При экстренной операции риск анестезии повышается на 1 балл. Степени риска:

* 1 степень умеренная -- 2--3 балла;

* 2 степень значительная -- 3,5--5 баллов;

* 3 степень высокая -- 5,5--8 баллов;

* 4 степень крайне высокая -- 8,5--11 баллов.

Для оценки анестезиологического перинатального риска в настоящее время применяется шкала, разработанная А.В. Куликовым, позволяющая оптимизировать как предоперационную оценку состояния матери перед операцией кесарева сечения, так и достоверно прогнозировать перинатальные исходы .

Полный объем вмешательства при кесаревом сечении не всегда можно прогнозировать до операции, он может быть изменен во время ее проведения.

Особенностью определения степени риска при кесаревом сечении является возможность перехода одной степени риска в другую за короткий промежуток времени в связи с быстро меняющейся акушерской ситуацией. Необходимость оценки степени и

состояние беременной, выбрать правильную тактику предоперационной подготовки, премедикации, анестезии и ведения послеоперационного периода.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПОДГОТОВКА

В системе современного комбинированного анестезиологического пособия предоперационной медикаментозной подготовке отводится существенная роль, при этом выделяют две основные группы мер:

1) профилактические, направленные на предупреждение осложнений во время операции и анестезии;

2) лечебные, направленные на коррекцию или нивелирование резко выраженных сдвигов в гомеостазе .

ПОЛОЖЕНИЕ РОЖЕНИЦЫ НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ

Особое внимание в акушерстве занимает проблема аортокавальной компрес­ сии. С целью профилактики указанного осложнения рекомендуется уже на этапе транспортировки роженицы в операционную положить ее на левый бок, а в операционной оптимальным является наклон операционного стола на 15--20° в левую сторону или горизонтальное положение с валиком под поясничной областью справа. После извлечения плода стол устанавливают в горизонтальное положение.

Необходимо также остановиться на положении роженицы в случае возникновения каких-либо осложнений в процессе анестезии и операции. Если во время вводного наркоза возникает регургитация, головной конец операционного стола следует опустить на 20--25°, а голову роженицы повернуть влево. При таком положении удается более тщательно очистить дыхательные пути от желудочного со­ держимого и предупредить аспирацию пищевых масс.

ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ

Минимальный (обязательный) мониторинг при проведении кесарева сечения должен включать: регистрацию неинвазивного АД (не реже 1 раза в 5 мин), ЧСС, ЭКЕ пульсоксиметрию, капнометрию. Обязателен контроль темпа диуреза (по­ становка мочевого катетера).

Кроме того, стандартный набор мониторинга при проведении оперативного родоразрешения в условиях общей анестезии может быть дополнен контролем нейромышечной проводимости (TOF), мониторингом глубины анестезии (BIS) и давления в манжете эндотрахеальной трубки .

МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ

В современном акушерстве при абдоминальном родоразрешении применяются два основных вида анестезиологического пособия: регионарная анестезия (эпидуральная и спинальная) и общая анестезия с миоплегией и ИВЛ.

В настоящее время приоритетом для акушерской практики является регионарная анестезия (РА) ввиду своих несомненных преимуществ: снижение риска аспирационных осложнений и сложных интубаций, достижение оптимального обезболивания при минимальном нежелательном воздействии на мать и плод.

Несмотря на несомненные преимущества данного вида анестезии, следует признать, что общая анестезия с ИВЛ достаточно широко распространена на территории РФ и за рубежом. Так, по данным Московской области, частота кесаревых сечений в условиях общей анестезии в акушерских стационарах I и II уров­ ней в 2017 г. составила 27 и 29% соответственно. По данным Joy L. Hawkins, на долю общей анестезии при кесаревом сечении в Великобритании приходится

1%, в США -- 5%, а в Словакии она достигает 44% [10]; при этом необходимо учитывать, что сама по себе операция кесарева сечения технически несложная, а комбинированная общая анестезия с искусственной вентиляцией легких нередко представляет большую опасность для роженицы, нежели само кесарево сечение. Поэтому при выборе метода анестезиологического пособия при кесаревом сечении следует учитывать степень риска операции и анестезии, квалификацию хирурга и анестезиолога, материальное обеспечение операции (аппаратура, медикаменты и т.п.) .

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Методы регионарной анестезии хорошо зарекомендовали себя в качестве предпочтительных и безопасных методов обезболивания при выполнении плановых, а при технических возможностях и отсутствии противопоказаний -- и при экстренных кесаревых сечениях. Нейроаксиальная анестезия может быть обеспечена с помощью ряда методов:

* спинальная анестезия;

* эпидуральная анестезия;

* комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.

Противопоказания к регионарной анестезии

* Отказ пациентки от регионарной анестезии.

* Тяжелая гиповолемия у матери (кровопотеря, шок).

* Острый дистресс плода (выпадение петель пуповины, длительная брадикардия).

* Врожденные или приобретенные коагулопатии у матери с клиническими проявлениям (кровотечение, гематомы, гипокоагуляция на ТЭГ, лабораторные показатели: АЧТВ более 1,5 раза от нормы, МНО более 1,5; фибриноген менее 1,0 г/л).

* Системные инфекции.

* Некоторые заболевания ЦНС, в первую очередь, связанные с высоким

внутричерепным давлением.

* Заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом или декомпенсацией кровообращения.

* Непереносимость местных анестетиков.

* Недостаточная компетентность врача.

Спинальная анестезия обладает определенными преимуществами при операции кесарева сечения:

* быстрое наступление эффекта является значимым показателем (через 2--3 мин), обеспечивая более раннее извлечение плода;

* мощный сенсорный и моторный блок, достаточная релаксация мышц брюшной стенки, что облегчает работу хирурга; риск мозаичности анестезии крайне мал;

* низкая по сравнению с эпидуральной анестезией доза местных анестетиков, в результате чего исключается его резорбтивное действие и уменьшается поступление его к плоду, а при случайном попадании препарата в си­ стемный кровоток снижается риск токсических реакций;

* экономическая выгода, особенно по сравнению с эпидуральной анестезией;

* для анестезиолога выполнение спинальной анестезии требует меньших усилий и квалификации. Следовательно, меньше риск развития осложнений или технических трудностей.

Методика проведения

До начала анестезии необходимо выяснить общий и акушерский анамнез женщины, провести клиническое обследование и оценить состояние дыхательных путей роженицы на случай возможной интубации. Перед проведением манипуляции должен быть обеспечен периферический венозный доступ, проверено оборудование и полный спектр лекарственных препаратов. Анестезиолог должен объяснить пациентке суть метода обезболивания и возможные осложнения. Про­ ведение спинальной анестезии начинается только при полной готовности оперирующей хирургической бригады.

Спинальная анестезия производится путем прокола твердой мозговой оболочки и введения раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство. Спинномозговую пункцию перед кесаревым сечением выполняют на уровне L2--L3 или L3--L4 тонкой иглой с мандреном. Рекомендуется использо­ вать спинальные иглы карандашной заточки типа Sprotte (Шпротте) и Whitacre (Уайтэкра) диаметром от 25 G и менее. Во время пункции роженица находится в положении «на боку» с приведенными к животу ногами. При предполагаемых технических затруднениях выполнения спинномозговой пункции (выраженный сколиоз, лордоз, ожирение и т.п.) ее предпочтительнее проводить в положении роженицы сидя. О попадании иглы в спинномозговой канал свидетельствует истечение через иглу теплой, светлой, слегка опалесцирующей жидкости. При спинальной анестезии не требуется введения тесдозы анестетика, а сразу вводится вся необходимая его доза.

Большое значение придается относительной плотности раствора местного анестетика. Как известно, относительная плотность спинномозговой жидкости составляет 1004--1006. Растворы местного анестетика на дистиллированной воде являются гипобарическими, растворы на глюкозе гипербарическими, что влияет на их распространение в спинномозговой жидкости: гипобарические растворы лучше распространяются в краниальном направлении, гипербарические -- в каудальном. Это обстоятельство следует учитывать, так как высокое распространение местного анестетика при операции кесарева сечения нежелательно и может при­ водить к серьезным осложнениям. Для субарахноидальной анестезии при кесаревом сечении во всем мире принято использовать гипербарический бупивакаин (0,5%). Большинство практикующих анестезиологов применяют фиксированную дозу бупивакаина в зависимости от роста пациентки , тем не менее, увеличение дозы свыше 15 мг значительно повышает риск развития осложнений, в том числе и высокого спинального блока.

Рост пациенток (см)

150-160 160-180 >180

Бупивакаин гипербарический 0,5% (мг)

7,5-8 10 12

Дозы бупивакаина для спинальной анестезии

Начало эффекта 2-3 мин

После введения раствора местного анестетика в спинномозговой канал роженицу укладывают на спину, под голову подкладывают небольшой валик. Для профилактики аортокавальной компрессии производят поворот операционного стола влево на 15°. Инфузионная терапия определяется индивидуально, с учетом экстрагенитальной патологии, показателей гемодинамики, кровопотери и темпа диуреза. Преинфузия кристаллоидными растворами (500--1000,0) на некоторое время увеличивает преднагрузку и сердечный выброс, однако не предупреждает развития гипотонии; поэтому основная волемическая нагрузка кристаллоидными растворами проводится после субарахноидального введения анестетика в объеме

1500--2000 мл. Снижение перфузионного давления ниже 70 мм рт. ст. и развитие брадикардии требует дозированного введения вазопрессоров и холинолитиков, что, вероятно, объясняется распространением симпатического блока выше ТЬ5. Как известно, при блокаде на уровне Th5--L2 происходит значительное снижение общего периферического сосудистого сопротивления, так как артериолы почек, кишечника и нижних конечностей иннервируются данными сегментами . Снижение венозного возврата отягощается синдромом аортокавальной компрессии и внутрибрюшной гипертензии, а развивающийся рефлекс Бецольда- Яриша дополнительно способствует развитию гипотензии у рожениц в условиях регионарной анестезии.

С целью седации и профилактики позиционного дискомфорта рекомендова­ но интраоперационное дробное внутривенное введение короткодействующего гипнотика пропофола по 30--50 мг, уровень седации по шкале Ramsey II--III.

К числу недостатков спинномозговой анестезии относятся: малая продолжительность анестезии, что в случае расширения объема и увеличения длительности операции диктует необходимость перехода на другие варианты обезболивания; возможное развитие артериальной гипотензии, требующее коррекции с помощью вазопрессорных препаратов, что может привести к редукции маточно-плацентарного кровообращения. При чрезмерном расширении зоны анестезии, что нередко наблюдается у беременных и рожениц вследствие снижения при беременности объема спинномозговой жидкости и повышения чувствительности к местным анестетикам, возможны системные расстройства дыхания и кровообращения.

Основными показаниями к проведению эпидуральной анестезии являются:

* наблюдения, когда самопроизвольные роды, обезболивание которых проводилось методом эпидуральной анальгезии, решено закончить оперативно;

* при необходимости продлить интраоперационное обезболивание, а также

проведения послеоперационной эпидуральной анальгезии в комплексе

мер профилактики послеоперационных парезов кишечника;

* при повышенном внутричерепном давлении и ситуациях, при которых не­

обходимо избегать выраженных гемодинамических сдвигов. Среди недостатков метода можно назвать:

* при случайном попадании в кровоток большой дозы анестетика возможно развитие токсических реакций, вплоть до судорог и летального исхода;

* риск мозаичности анестезии, необходимость перехода на другой вариант

обезболивания;

* медленное развитие анестезии;

* начало операции откладывается в среднем на 15--20 минут;

* сложная манипуляция, требующая определенного уровня мастерства

у анестезиолога.

ельным анестетиком для широкого применения в оперативном акушерстве.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД (П/О)

После оперативного родоразрешения все пациентки обязательно переводятся в отделение интенсивной терапии, где проводится постоянный мониторный контроль основных витальных функций (АД, ЧСС, SpO2, ЭКГ, диурез).

Рекомендовано раннее начало приема жидкости (в первые часы п/о при отсутствии синдрома ПОТР и риска послеродового кровотечения) и энтерального питания (через 6 ч).

ОСЛОЖНЕНИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Известно, что риск развития осложнений у матери при абдоминальном родоразрешении возрастает в 10--26 раз. При экстренных операциях осложнения достигают 18,9%, при плановых -- 4,2% .

Все осложнения кесарева сечения можно условно разделить на три большие группы: 1-я -- гнойно-септические, наиболее частые;

2-я -- хирургические (кровотечение, ранение смежных органов и плода и др.);

3-я -- анестезиологические.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Несмотря на кажущуюся техническую простоту кесарева сечения, эта операция является полостной и ее следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств.

Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений, нередко заканчивающих­ ся смертельным исходом, является послеоперационное кровотечение из сосудов передней брюшной стенки. Оно может достигать весьма значительных размеров и особенно опасно, когда кровь изливается под поперечную фасцию и гематома располагается между мышцами передней брюшной стенки и брюшиной. Это пространство занято рыхлой клетчаткой, в результате чего даже в случаях массивной кровопотери не происходит тампонады кровоточащего сосуда самой образующейся гематомой, которая может достигать чрезвычайно больших размеров.

Кровотечение бывает обычно при разрезе передней брюшной стенки по Черни, когда пересекаются прямые мышцы живота. Не­ посредственной причиной его является отсутствие достаточного гемостаза поврежденных внутренних мышечных артерий, которые пронизывают мышечные волокна в направлении от брюшины к апоневрозу. Эти сосуды хорошо видны при достаточно широкой отсепаровке апоневроза от мышц. Натянутые a. nutriciae следует пересекать между зажимами и тщательно перевязывать.

Еще одной причиной кровотечения является рассечение при полулунном разрезе листков апоневроза ветвей правой или левой a. epigastrica superficialis, которая, направляясь снизу вверх по заднему листку апоневроза и интимно прилегая к нему, достаточно широко анастомозирует с мелкими внутренними артериями. Незамеченная травма может приводить к образованию обширных, иногда смертельных гематом, располагающихся в клетчатке между поперечной фасцией и мышцами брюшной стенки, а иногда занимающих и все позадилонное пространство.

Гемостаз в этих случаях лучше производить прошиванием кровоточащих участков с наложением восьмиобразного шва с захватом обоих листков апоневроза.

Профилактика подобных осложнений сводится прежде всего к тщательной ревизии передней брюшной стенки перед зашиванием и в процессе восстановления ее целости. Тщательный врачебный контроль необходим и в первые часы после операции в отделении реанимации и интенсивной терапии. В своей практике мы пользуемся такой дополнительной мерой, как прикладывание к передней брюшной стенке на 1,5--2 ч пузыря со льдом для профилактики небольших кровотечений из сосудов клетчатки передней брюшной стенки.

Кровотечение может быть также обусловлено ранением маточного сосудистого пучка при извлечении плода, при наличии рубца на матке, изменении топографии матки и сосудов (разрез ротированной матки производят не в центре, а ближе клевому ребру). Аналогичным образом ранение сосудистого пучка может возникнуть в результате чрезмерного продления разреза. Мерой профилактики является выполнение разреза строго по центру с учетом ротации матки.

Технические сложности могут возникнуть при вскрытии матки, особенно при использовании метода Гусакова. Раздвигание краев раны тупым путем в некоторых случаях может привести к образованию дополнительного надрыва ее, направляющегося книзу в сторону задней стенки мочевого пузыря.

Такое осложнение опасно тем, что его подчас не замечает оперирующий врач. Как уже отмечалось в предыдущей главе, мы отдаем предпочтение разрезу нижнего сегмента матки по Дерфлеру и считаем необходимым отметить, что его использование является и профилактикой названного осложнения.

Тем не менее, когда подобное осложнение все же возникло, восстановление анатомических структур нижнего сегмента матки следует производить только после извлечения плода и удаления последа, на сократившейся матке, предварительно наложив окончатые зажимы на края разреза и разрыва и подтянув их в рану. В тех случаях, когда край образовавшегося разрыва не визуализируется, следует максимально отсепаровать заднюю стенку мочевого пузыря от нижнего сегмента матки, отодвинуть последний прямым широким зеркалом и лишь затем приступить к восстановлению поврежденных тканей. Зашивать ткани следует отдельными кетгутовыми или синтетическими рассасывающимися нитями, причем в подобных ситуациях целесообразно наложить дополнительный, лучше непрерывный шов на собственную фасцию матки.

Определенную опасность представляет собой ранение маточных венозных сплетений, которые расположены в области маточных сосудистых пучков и нередко имеют характер мощных тонкостенных анастомозов.

Маточные вены, как, впрочем, и все вены таза, не имеют клапанов, и именно поэтому кровотечение из них бывает довольно значительным. Остановка венозного кровотечения всегда требует тампонады прилегающими тканями. В данной ситуации это обычно собственная фасция с прилежащей к ней околошеечной клетчаткой и клетчаткой круглой связки матки.

Известно, что массивная кровопотеря увеличивает степень операционного риска, снижает сопротивляемость организма к инфекции, приводит к развитию анемии и нарушениям коагуляционной способности крови .

Существующие способы снижения кровопотери во время и после операции кесарева сечения (введение утеротонических средств, методы механического воз­ действия, наложение зажимов на кровоточащие сосуды раны матки) не всегда дают желаемые результаты; поэтому вопрос о ведении больных с кровотечением во время и после операции кесарева сечения остается актуальным .

Причинами возникновения гипотонических и атонических кровотечений являются недостаточность ретракции миометрия и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки .

Причины, вызывающие нарушения функциональной способности миометрия, можно условно разделить на две группы. К первой из них относятся состояния или заболевания матери, обуславливающие гипотонию или атонию матки: преэклампсия, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции и др. Во вторую группу входят причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки: аномалии расположения плаценты (предлежание, низкое расположение), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки развития матки, приращение и плотное прикрепление плаценты, воспалительные заболевания матки (эндометрит), миома матки, многоплодие, крупный плод и др.

Методы борьбы с гипотоническим и атоническим кровотечением можно раз­ делить на медикаментозные, механические и оперативные. Оказание помощи при начавшемся гипотоническом кровотечении заключается в комплексе мероприятий, которые производят быстро и четко, не тратя времени на повторное применение неэффективных средств и манипуляций.Стремление остановить кровотечение при кесаревом сечении прежде всего консервативным путем понятно, ибо в случае неэффективности консервативных методов акушер-гинеколог вынужден производить гистерэктомию молодой женщине, нередко с неблагоприятным для плода исходом беременности. Однако, как показывает опыт не одного десятилетия, при массивном кровотечении таких методов еще нет, а попытки поочередного применения нескольких консервативных способов приводят к запоздалому радикальному вмешательству и материнской смертности.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Все осложнения в послеоперационном периоде после кесарева сечения могут быть разделены на 5 основных групп: геморрагические, тромбоэмболические, гнойно-септические, связанные с интраоперационными ранениями мочевого пузыря, кишечника, связанные с наркозом.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечения после кесарева сечения развиваются как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. По данным М.А. Репиной (2011), кровотечения после кесарева сечения встречаются в 3--5 раз чаще, чем при родоразрешении через естественные родовые пути. Они могут иметь как первичный характер (т.е. возникают во время операции и продолжаются после нее), так и вторичный (т.е. развиваются в послеоперационном периоде при истинном или кажущемся благополучии во время операции).

Дифференциальная диагностика интраоперационных кровотечений, продолжающихся после операции, и кровотечений, начавшихся в послеоперационном периоде, затруднена в связи с тем обстоятельством, что до настоящего времени нет четких критериев для оценки нормального объема кровопотери во время кесарева сечения.

Отсутствие достоверного способа определения объема кровопотери во время операции (до настоящего времени самым распространенным является гравиметрический метод) еще более затрудняет диагностику кровотечения. Часто хирург не в состоянии объективно оценить величину кровопотери, что приводит к отсутствию своевременного и адекватного возмещения патологической кровопотери и развитию в послеоперационном периоде декомпенсированных гемокоагуляционных нарушений.

В этиологии кровотечений в раннем послеоперационном периоде наибольшее значение имеют следующие факторы: нарушение сократительной способ­ ности матки (гипо- и атонические кровотечения), реализация ДВС-синдрома и кровотечение из незашитых сосудов матки при погрешности наложения швов на разрез. Кровотечения в позднем послеоперационном периоде встречаются значительно реже и развиваются, как правило, на фоне гнойно-септических осложнений.

Гипотоническое кровотечение в раннем послеоперационном периоде практически всегда является следствием неправильной тактики хирурга, так как нарушение сократительной способности матки в подавляющем большинстве наблюдений проявляется еще во время операции. В этих случаях возможны два варианта ошибок: или хирург по своей неопытности не заметил гипотонического состояния матки, или заметил, но решил любой ценой сохранить женщине, особенно первородящей, детородный орган. К сожалению, эта ошибка нередко оказывается непоправимой, так как упущено время, нарастает объем кровопотери, что приводит к необратимым нарушениям в системе гемостаза, когда никакие героические усилия в дальнейшем уже не смогут спасти жизнь родильницы.

Глубокие структурные изменения мышцы матки, описанные выше, обосновывают неэффективность применения консервативных мероприятий для остановки гипотонического кровотечения, развившегося во время операции, а тем более в послеоперационном периоде. При развитии гипотонического кровотечения в послеоперационном периоде следует немедленно приступать к экстирпации матки. Попытка остановить кровотечение консервативными методами, выжидательная тактика в данном случае недопустимы. Кровотечение, возникшее из незашитых сосудов стенки матки в послеоперационном периоде, целиком зависит от квалификации акушера-гинеколога, производящего кесарево сечение. Это осложнение встречается у неопытных хирургов, не знакомых с основными правилами техники кесарева сечения. Это серьезное осложнение сопровождается значительным внутренним кровотечением, массивными кровоизлияниями в мышцу матки и околоматочную клетчатку. При постановке диагноза необходимо сразу же произвести релапаротомию, экстирпацию матки без придатков, дренирование полости малого таза.

Интенсивная терапия и реанимация, проводимая при массивных кровотечениях в послеоперационном периоде, лечение ДВС-синдрома и геморрагического шока являются прерогативой реаниматологов.

ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Доказано, что венозные тромбозы с одинаковой частотой развиваются во время беременности и в послеродовом периоде, тогда как тромбоэмболия легочной артерии наиболее часто наблюдается после родоразрешения , причем, по данным Г.М.

В последние годы описан ряд гематогенных тромбофилий, обуславливающих очень высокий риск развития тромбоэмболии . К ним относятся наследственный дефицит основных ингибиторов свертывания крови (антитромбина III, протеина S, С), дисфибриногенемии, дисплазминогенемии, дефекты активации плазминогена, избыток продукции ингибиторов плазмина .

Тромбоэмболия легочной артерии является наиболее грозным тромботическим осложнением в послеоперационном периоде. Клиническая картина характеризуется одышкой, сухим кашлем, возбуждением, болью в грудной клетке, кровохарканьем, глубоким обмороком, тахикардией, тахипноэ

, при аускультации легких выслушиваются хрипы. Диагностика проводится с помощью рентгенографии легких, электрокардиографии, ангиопульмонографии, исследования состояния системы гемостаза.

При рентгенографии почти у всех больных выявляются два специфических для данного осложнения признака -- наличие уплотнения ткани легких и приподнятая диафрагма. Изменения электрокардиограммы носят неспецифический характер .

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

С целью снижения частоты инфекционных осложнений кесарева сечения мы предлагаем следующую систему профилактики.

ОБЩИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1. До операции -- тщательная гигиеническая подготовка к оперативному вмешательству (бритье волос на лобке, стрижка ногтей, гигиенический душ со сменой белья накануне операции; обработка кожи передней брюшной стенки 4% раствором хлоргексидина биглюконата, влагалища -- 2% раствором этого же препарата с экспозицией в течение 5 мин перед операцией).

2.Во время операции'.

а) профилактика кровотечений, включая тщательный гемостаз передней брюшной стенки;

б) разрез матки в нижнем сегменте по Дерфлеру;

в) зашивание разреза на матке отдельными мышечно-мышечными швами с использованием синтетических рассасывающихся шовных нитей;

г) обработка полости матки, брюшной полости, подкожно-жировой клетчатки раствором антисептика.

3.После операции:

а) коррекция нарушениий различных систем гомеостаза путем проведения адекватной инфузионной терапии;

б) восполнение кровопотери;

в) профилактика пареза кишечника;

г) профилактика субинволюции матки;

д) профилактика раневой инфекции путем обработки кожного шва рас­

твором антисептика;

е) активное ведение родильниц после абдоминального родоразрешения (ранняя активизация



СПИСОК ЛИТЕРАТУРА

1. Проблемы абдоминального акушерства под общей редакцией академика РАН В.И. Краснопольского В.И. Краснопольского

2. Клинические рекомендации (протокол лечения) Министерства здравоохранения РФ от 6 мая 2014 г. «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода».

Размещено на Allbest.ru

...