Роль медицинской сестры детской поликлиники в лечении и реабилитации пациентов с детским церебральным параличом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Красноярского края

краевое государственное бюджетное

профессиональное образовательное учреждение

«Дивногорский медицинский техникум»

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ В ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

Выпускная квалификационная работа

Специальность: 34.02.01. Сестринское дело, 411 группа

Студентка В.П. Чаусова

Дивногорск 2022 г.

Список сокращений

ДЦП - детский церебральный паралич;

МРТ - магнито-резонансная томография;

ЛФК - лечебно- физическая культура;

АПУ - авиационная пусковая установка;

АФК - адаптивная физическая реабилитация;

ЭНМГ- электронейромиография.

Содержание

Введение

1. Детский церебральный паралич

1.1 Понятие, этиология и потогенез заболевания

1.2 Характеристика, классификация ДЦП

1.3 Клинические формы ДЦП

1.4 Специфика физического развития, больных ДЦП

1.5 Диагностика, лечение ДЦП

1.6 Реабилитация больных с ДЦП

1.7 Сестринский уход за ДЦП

2. Исследовательская часть

2.1 Характеристика детской поликлиники

2.2 Статистика заболеваемости ДЦП в России

2.3 Должностные инструкции медицинской сестры

2.4 Анализ анкетирования

Заключение

Список использованных источников

Приложение

Введение

В настоящее время отмечается повышенное внимание к семьям с детьми, страдающими детским церебральным параличом (далее ДЦП), который относится к наиболее распространенной патологии центральной нервной системы у детей. За последние десятилетия во всем мире, увеличилось количество инвалидов детства, имеющих диагноз ДЦП. И если еще в середине прошлого столетия, кроме узких специалистов, никто не знал, что значит ДЦП, то на сегодняшний день практически любой человек имеет родственников или знакомых, которых эта беда коснулась напрямую.

Детский церебральный паралич - это группа хронических синдромов не склонных к прогрессированию, которые характеризуются двигательными нарушениями. При максимальной степени поражения возникают координационные нарушения (атаксия) за счет поражения мозжечка. На основе симптомов ДЦП разработан десяток разных классификаций.

Форма, распространенность и патологические мозговые очаги определяют тяжесть поражения мышечных волокон. Так как повреждения головного мозга могут быть очень разнообразными и индивидуальными у каждого человека, характер протекания ДЦП у каждого разный: одни пациенты прикованы к инвалидной коляске, а другие ведут вполне активный образ жизни, какой только возможен при данном заболевании. Проявления ДЦП могут быть разнообразными.

Признаки ДЦП существенно отличаются в зависимости от формы патологии. Детский церебральный паралич нередко сочетается с психозами, эпилептическим статусом. У части таких пациентов вместе с патологией двигательной активности возникают аномалии ощущения, тактильной чувствительности. Из-за спастических сокращений мышц ребенок с ДЦП не может использовать энергию оптимально, следствием этого является избыточная масса тела. Такие состояния как нарушение координации, дефицит поступления минеральных веществ, мышечная гипотрофия сопровождаются гормональной дисфункцией, микроцефалией, малокровием, дефицитом витаминов.

За детьми с ДЦП требуется постоянный уход. Болезнь постепенно прогрессирует, в связи с этим, появляются новые симптомы, усугубляющие состояние больного. Клинические проявления обусловлены обострением сопутствующих болезней, а не усилением мышечных спазмов. Постепенно, повреждение мозговых структур сопровождается захватом новых областей.

Процесс взросления (развития) ребенка при заболевании замедляется и это, в свою очередь, дополнительно обуславливает поражение психики, затруднения в учебе, трудности с реальным осознанием окружающего мира за счет изоляции от общества. Однако это еще не означает, что детский церебральный паралич - это приговор. Многие больные ДЦП во взрослом возрасте могут вести нормальную жизнь, все зависит от того, какие меры были приняты в детстве для минимизации ущерба для здоровья от данной патологии.

Основной задачей программ индивидуальной реабилитации больных ДЦП является поэтапное развитие навыков и умений, постепенная физическая и социальная адаптация. Методики, которые разрабатываются индивидуально для каждого ребенка, постепенно корректируют двигательные дефекты, улучшают двигательную деятельность, развивают больного эмоционально. Личностно и социально помогают вырабатывать навыки независимости в повседневной жизни.

Физическая реабилитация при ДЦП - это комплекс мероприятий, направленных на нормализацию патологического мышечного тонуса и снижение риска образования контрактур. АФК (адаптивная физкультура) оказывает благотворное влияние на организм детей с ДЦП, помогает адаптироваться к новым жизненным условиям, а также поднять свою самооценку и повысить уровень жизнестойкости. Нарушения двигательной активности при ДЦП приводят к искривлению позвоночника, контрактурам и другим патологиям внутренних органов. Для профилактики осложнений очень важно формировать тонус мышц.

Восстановительное лечение не может ограничиваться только рамками лечебного или детского учреждения - оно должно продолжаться в семье больного. Большое значение имеет психологическое консультирование родителей. Необходимо их систематическое, индивидуализированное обучение, учитывающее диагноз ребенка.

В современных системах здравоохранения многих стран общепринятым при оказании сестринской помощи является использование технологии сестринского процесса. Принципы организации сестринской помощи детям с ДЦП нашли отражение в пяти этапах сестринского процесса. Эффективность оказания сестринской помощи определяется своевременностью, взаимосвязанностью, непрерывностью, преемственностью в работе различных звеньев.

Медицинская сестра детской поликлиники должна знать мероприятия по профилактике заболеваний нервной системы у детей; факторы риска, способствующие возникновению заболеваний нервной системы; клинические проявления ДЦП; обязанности медицинской сестры при выполнении лечебно диагностических процедур при ДЦП; этические принципы общения с больными ДЦП. При работе с детьми с ДЦП медицинская сестра должна уметь осуществлять сестринский процесс и оценивать результаты ухода; обеспечить инфекционную безопасность, в том числе, применять универсальные и стандартные меры предосторожности; подготовить пациента к диагностическим процедурам, используя «психотерапевтические приемы»; оказывать медицинские услуги (выполнять сестринские манипуляции); оказывать консультативные услуги по вопросам профилактики осложнений; обеспечить безопасную среду для пациента и персонала в условиях учреждения здравоохранения; медицинская сестра должна следить за соблюдением правил общего ухода за детьми с ДЦП.

Актуальность: одним из самых распространенных заболевании? нервной системы среди детей Российской Федерации, приводящим к инвалидности в 88,7% случаев, является детский церебральный паралич. Детский церебральный паралич является сложным заболеванием центральной нервной системы, ведущим не только к двигательным нарушениям, но и вызывающим задержку или патологию умственного развития, нарушение слуха и зрения, речевую недостаточность. Распространенность данной патологии составляет по разным данным 3 человека на 1000 детей? в год на территории РФ. Непрерывный рост количества детей с неврологической патологией и значительные социальные последствия определяют детский церебральный паралич, как серьезную медико-социальную проблему.

Цель: определить роль медицинской сестры детской поликлиники в лечении и реабилитации пациентов с ДЦП.

Задачи:

1) Изучить медицинские источники по теме исследования, нормативно - правовую документацию;

2) Изучить заболеваемость детского церебрального паралича по месту прохождения преддипломной практики;

3) Уточнить роль медицинской сестры детской поликлиники в лечении и реабилитации детей с ДЦП;

4) Составить анкету для родителей, воспитывающих детей с ДЦП;

5) Разработать памятку для родителей по уходу за детьми с ДЦП.

Объект исследования: профессиональная деятельность медицинской сестры детской поликлиники в лечении и реабилитации пациентов с ДЦП.

Предмет исследования: роль медицинской сестры детской поликлиники в лечении и реабилитации пациентов с детским церебральным параличом.

Гипотеза исследования состоит в том, что рациональная организация работы медицинской сестры, основанная на утвержденных стандартах и порядках, способствуют повышению качества медицинской помощи за детьми с ДЦП.

Методы исследования:

1) Теоретический - анализ, синтез, обобщение;

2) Эмпирический - опрос, беседа, анкетирование;

Практическая значимость работы обусловлена тем, что при решении поставленных задач можно повысить коэффициент полезного действия среднего медицинского персонала по уходу за детьми страдающими детским церебральным параличом.

1. Детский церебральный паралич

1.1 Этиология, патогенез

ДЦП (детский церебральный паралич) - заболевание, которое объединяет множество видов двигательных нарушений. Церебральный паралич возникает из-за нарушения развития или повреждения головного мозга, произошедшего в период внутриутробного развития или же в раннем возрасте (см. Рисунок 1).

Рисунок 1 - Детский церебральный паралич

Около 57% случаев ДЦП врождённые, 40% - обусловлены патологическими родами, у 3% заболевших связано с черепно- мозговой травмой, инфекционными заболеваниями или иными патологическими состояниями, развившимися после родов.

К факторам высокого риска развития ДЦП относятся осложнения в родах: преждевременные роды, слабость сократительной деятельности матки во время родов, стремительные роды, кесарево сечение, затяжные роды, длительный безводный период, ягодичное предлежание плода, длительный период стояния головки в родовых путях, инструментальное родовспоможение.

В свою очередь повреждение клеток головного мозга приводит к компенсаторному повышению потребления кислорода, из-за этого возникает кислородный дефицит во многих структурах центральной нервной системы. Гипоксия нервной ткани появляется независимо от причины ее повреждения во время беременности. Вследствие этого нарушаются обменные процессы в клетках мозга, в первую очередь кислородный обмен, также нарушается развитие жизненно важных нервных центров и сосудистой системы головного мозга. Это влияет на нормальный ход родового акта и способствует асфиксии плода или образуется родовая черепно-мозговая травма [13].

Отмечают три стадии развития заболевания: ранняя; начальная резидуальная; поздняя резидуальная.

По тяжести заболевания детский церебральный паралич подразделяют: легкая степень, средняя степень и тяжелая степень детского церебрального паралича. Различают три группы детского церебрального паралича.

Группа 1 - детский церебральный паралич истинный, не приобретенный. Это наследственное заболевание, врождённое, первичное, когда на момент рождения у ребёнка диагностируются генетические нарушения.

Группа 2 - детский церебральный паралич истинный, приобретенный. Таких больных около 10%. Причинами могут быть - родовые травмы во время родоразрешения матери; токсическое воздействие наркоза, инфекционное поражение мозга.

И наиболее распространенная группа 3 - заболевание детским церебральным параличом не истинное, приобретенное. Является ложным, псевдо-ДЦП или вторичным приобретенным ДЦП-синдромом. У таких больных в момент рождения головной мозг был биологически и интеллектуально полноценным, но из-за действия родовых травм появились нарушения в различных отделах мозга, что привело к последующей парализации отдельных функций».

Таким образом, ДЦП - не прогрессирующее заболевание головного мозга, возникшее вследствие недоразвития или повреждения структур мозга в антенатальный, интранатальный и ранний постнатальный периоды, характеризующийся двигательными расстройствами, нарушением позы, речи, психики. ДЦП развивается вследствие генетических нарушений, токсического действия алкоголя, наркотических средств и хронических заболеваний у матери.

1.2 Характеристика, классификация ДЦП

В Российской Федерации за последние годы число детей - инвалидов и соответственно инвалидов детства увеличилось в четыре раза, среди которых детский церебральный паралич (ДЦП), который за последние годы стал одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы у детей. Частота его проявлений достигает в среднем 6 на 1000 новорожденных (от 5 до 9 в разных регионах страны). Современная статистика только по Москве насчитывает около 9 тысяч инвалидов детства ДЦП, при этом все чаще встречаются тяжелые формы заболевания, сопровождающиеся выраженными двигательными нарушениями.

ДЦП возникает в результате недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе. При этом наиболее тяжело страдают «молодые» отделы мозга - большие полушария, которые регулируют произвольные движения, речь и другие корковые функции. Детский церебральный паралич проявляется в виде различных двигательных, психических и речевых нарушений.

Степень тяжести двигательных нарушений варьирует в широких пределах, где на одном полюсе находятся грубейшие двигательные нарушения, на другом - минимальные. Психические и речевые расстройства, так же как и двигательные, варьируют в широком диапазоне и может наблюдаться целая гамма различных сочетаний. Например, при грубых двигательных нарушениях психические и речевые расстройства могут отсутствовать или быть минимальными и, наоборот, при легких двигательных нарушениях наблюдаются грубые психические и речевые расстройства.

Причиной ДЦП могут быть различные неблагоприятные факторы, воздействующие во внутриутробном (пренатальном) периоде, в момент родов (интранатальном) или на первом году жизни (в раннем постнатальном периоде). Наибольшее значение в возникновении ДЦП придается поражению мозга во внутриутробном периоде и в момент родов. Так, из каждых 100 случаев церебрального паралича 30 возникает внутриутробно, 60 - в момент родов, 10 после рождения.

Детский церебральный паралич может возникать и после рождения в результате перенесенных нейроинфекций (менингита, энцефалита), тяжелых ушибов головы.

Согласно этой градации выделяют следующие формы ДЦП:

- спастическая диплегия;

- двойная гемиплегия;

- гемиплегия;

- гиперкинетическая форма;

- атонически - астатическая форма.

Таким образом, ДЦП возникает в результате недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе. При этом наиболее тяжело страдают «молодые» отделы мозга - большие полушария, которые регулируют произвольные движения, речь и другие корковые функции. Детский церебральный паралич проявляется в виде различных двигательных, психических и речевых нарушений.

1.3 Клинические формы ДЦП

Клиническая картина детского церебрального паралича (ДЦП) зависит от времени поражения головного мозга, этиологических и патогенетических факторов, локализации процесса.

Основными синдромами у новорожденных и детей раннего возраста являются: синдром общего угнетения или синдром нейрорефлекторной возбудимости, гипертензионный, судорожный синдромы и синдром двигательно-рефлекторных нарушений, включающий патологию врожденных двигательных рефлексов, нарушения тонуса мышц.

Дети с ДЦП практически всегда страдают повышенной утомляемостью, тяжело настраиваются на выполнение заданий, теряют всякий интерес к заданиям, становятся возбуждёнными, начинают усиленно жестикулировать, гримасничать. Отмечается появление насильственных движений и слюнотечения.

Три стадии течения заболевания:

1) Раннюю;

2) Начальную хронически?резидуальную;

3) Конечную резидуальную. В конечной стадии определяют I степень, при которой дети овладевают навыками самообслуживания, и II степень - некурабельную, с глубоким нарушением психики и моторики.

Различают следующие формы детского церебрального паралича.

1) Спастическая диплегия (болезнь Литтла).

Наиболее распространенная форма детского церебрального паралича. Характерными особенностями являются спастическая тетраплегия (диплегия) или тетрапарез с преимущественной локализацией в ногах, психические и речевые расстройства. Наиболее отчетливо спастическая диплегия проявляется к концу первого года жизни. У детей задерживается формирование статических и локомоторных функций, выпрямляющих рефлексов туловища. Мышечный тонус значительно повышен во всех конечностях. Особенно выражено повышение тонуса в сгибательных группах мышц рук, а также разгибательных и приводящих мышцах ног. Вследствие повышения мышечного тонуса ограничиваются активные движения ребенка, возникает вынужденное положение конечностей. В положении лежа руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых суставах, ноги вытянуты, разогнуты в тазобедренных и голеностопных суставах, приведены друг к другу, иногда перекрещены. При попытке поставить ребенка на ноги он упирается на носки, а ноги при этом перекрещиваются. Движения в проксимальных группах мышц затруднены, а в дистальных сохранены. Повышение мышечного тонуса с возрастом способствует возникновению тугоподвижности, контрактур в крупных суставах. Постоянное напряжение пяточного (ахиллова) сухожилия и усиленная опора на носки приводят к грубым деформациям стоп.

Сухожильные и надкостничные рефлексы на руках и особенно ногах повышены, вызываются с расширенной рефлексогенной зоны. Возможны клонусы стоп, коленных чашечек, патологические сгибательные (Россолимо, Менделя - Бехтерева, Жуковского) и разгибательные (Бабинского, Оппенгейма, Шеффера, Гордона) рефлексы. Спастическая диплегия сочетается с гиперкинезами главным образом атетоидного и хореоатетоидного типа, синкинезиями. Гиперкинезы в руках и мимической мускулатуре лица преобладают над гиперкинезами в ногах. Атетоидный гиперкинез доминирует в пальцах, кистях, мышцах лица, хореический - в проксимальных отделах конечностей. Гиперкинезы усиливаются при волнении и ослабевают во сне, в состоянии покоя. Степень выраженности гиперкинезов прямо коррелирует с тяжестью поражения нервной системы.

Развитие речи у детей со спастической диплегией задерживается. Речевые расстройства проявляются дизартрией, алалией. Гиперкинезы артикуляционной и дыхательной мускулатуры делают речь смазанной, толчкообразной. Интеллект в большинстве случаев снижен. Дети с трудом концентрируют внимание на занятиях, быстро истощаются, отвлекаются. Как правило, не могут самостоятельно организовать игру, не владеют собой. Память снижена. Судорожные пароксизмы при спастической диплегии встречаются реже, чем при других формах детского церебрального паралича.

В первые месяцы жизни чаще возникают генерализованные пароксизмы, затем характер их варьирует. Наличие судорог ухудшает прогноз.

2) Двойная гемиплегия.

Наиболее тяжёлая форма детского церебрального паралича. Характерными особенностями являются спастическая тетраплегия или тетрапарез с преимущественной локализацией в руках и неравномерным поражением сторон, выраженные психические и речевые расстройства. Заболевание проявляется в первые месяцы жизни. В положении ребенка на спине обращает на себя внимание ограничение его активности. Вследствие высокого мышечного тонуса в конечностях руки согнуты в локтевых суставах, приведены к туловищу, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах или, наоборот, разогнуты. Статические и локомоторные функции у детей с двойной гемиплегией не формируются. Они не овладевают навыками сидения, самостоятельной ходьбы. Тяжелые двигательные расстройства сочетаются с ранними контрактурами суставов, костными деформациями.

Сухожильные рефлексы очень высокие. Выявляются патологические кистевые и стопные рефлексы. Часто выражен симптомокомплекс псевдобульбарного паралича, что обусловливает затруднение приёма пищи, нарушение функций артикуляционного аппарата.

Речевые расстройства при двойной гемиплегии проявляются задержкой речевого развития, малым словарным запасом, псевдобульбарными дизартриями. Речь обычно смазанная, гнусавая, плохо понятная, нередко отмечается неправильное произношение звуков. Изменен темп речи. Слова и звуки произносятся либо чрезмерно громко, быстро, либо слабо, медленно.

Интеллект значительно снижен. Мышление замедленно, инертно, память ослаблена. Часто наблюдаются расторможенность, эйфория, апатико_абулические нарушения, отмечаются судорожные припадки. Как и при спастической диплегии, они влияют на прогноз заболевания.

3) Гиперкинетическая форма.

Характерны непроизвольные атетоидные движения, нарушение мышечного тонуса, речевые расстройства. Непроизвольные насильственные движения в тяжелых случаях появляются в грудном возрасте, но у большинства детей при умеренном поражении нервной системы гиперкинезы возникают в конце 1_го - начале 2_го года жизни. Гиперкинезы локализуются в дистальных отделах конечностей, мимической мускулатуре лица, мышцах туловища, шеи. При тяжелых формах непроизвольные движения медленны, наблюдаются главным образом в кистях и стопах, при относительно легких развиваются быстро, внезапно, охватывают мышцы шеи, плеч, туловища, типа торсионного спазма. Эмоциональные переживания усиливают движения, а физиологический покой, спокойная обстановка ослабляют непроизвольные движения.

Мышечный тонус в течение первого года жизни периодически меняется. Типичны быстрые полярные изменения его за короткий период (перемежающиеся спазмы, дистония). У детей 1- го месяца жизни наблюдается мышечная гипотония. Со 2_го месяца жизни отмечаются дистонические атаки, во время которых происходит внезапное повышение мышечного тонуса, сменяющееся снижением. Сухожильные рефлексы нормальны или повышены. Речевые расстройства проявляются задержкой формирования речи, нарушением артикуляции, темпа речи. Как правило, речь при гиперкинетической форме детского церебрального паралича замедленная, монотонная, невнятная, иногда представляет набор трудноразличимых звуков. Интеллект может страдать незначительно. Судорожные пароксизмы редки.

4) Атонически_астатическая форма.

Характерными особенностями являются мозжечковые расстройства. С рождения наблюдается генерализованная мышечная гипотония. Задерживается формирование статических и локомоторных функций. Дети со значительным опозданием по сравнению с физиологической нормой начинают садиться, стоять, ходить. В вертикальном положении вследствие мышечной гипотонии наблюдается переразгибание в коленных суставах. Сухожильные и периостальные рефлексы могут быть сохранными, что отличает данную форму от спинальных амиотрофий. Нарушения координации и статики движений становятся заметными при развитии произвольных движений. Типичны интенционный тремор, дисметрия, атаксия. Интеллект страдает незначительно. В ряде случаев у детей с атонически_астатической формой имеются умеренные гиперкинезы и признаки пирамидной недостаточности.

5) Гемиплегическая форма.

Характерными особенностями являются односторонний парез руки и ноги по центральному типу, преимущественно выраженный в руке, судорожные пароксизмы, психические и речевые расстройства. В тяжелых случаях гемиплегическая форма диагностируется с рождения. Признаки двигательной недостаточности пораженных конечностей обнаруживаются по ограничению объема спонтанных активных движений. Гемипарез в конечностях сочетается с поражением по центральному типу VII и XII пар черепных нервов. Мышечный тонус в первые 2-3 месяца жизни снижен. Повышение мышечного тонуса происходит медленно. Выраженным оно становится к 1-1,5 годам жизни, когда ребенок начинает ходить. Увеличение мышечного тонуса в сгибателях руки и разгибателях ноги определяет классическую позу Вернике - Манна.

Сухожильные и периостальные рефлексы обычно высокие с обеих сторон, но на стороне поражения выше. На стороне гемипареза выявляются также патологические кистевые и стопные рефлексы. Редко наблюдаются чувствительные нарушения по проводниковому типу. Речевые расстройства проявляются псевдобульбарной дизартрией. Интеллект и память, как правило, снижены. Внимание неустойчиво, дети быстро истощаются. Психическая активность снижена. Судороги обычно генерализованные, реже парциальные, встречаются в 40-50 % случаев. Они влияют на психическое развитие и прогноз болезни.

Таким образом, клиническая картина детского церебрального паралича (ДЦП) зависит от времени поражения головного мозга, этиологических и патогенетических факторов, локализации процесса. Дети с ДЦП страдают повышенной утомляемостью, тяжело настраиваются на выполнение заданий, временами становятся возбуждёнными, начинают усиленно жестикулировать, гримасничать, теряют всякий интерес к общению с людьми.

1.4 Специфика физического развития ДЦП

Признаки детского церебрального паралича существенно отличаются в зависимости от формы патологии. Одиночные формы прослеживаются редко. На начальной стадии нозологии вероятно возникновение исключительно одной разновидности, а затем присоединения сопутствующей патологии.

Ведущим клиническим проявлением ДЦП являются двигательные нарушения, но при перинатальной патологии происходит поражение не строго каких то, определенных отделов головного мозга, могут поражаться различные отделы, а так же страдать и внутренние органы и системы. Поэтому в клинических проявлениях встречаются нарушения зрения, слуха, эпилепсия, речевые нарушения, нарушения глотания, кишечной моторики, в форме различных проявлений диспепсического синдрома - нарушения усвоения определенных продуктов, вздутие живота, проблемы с дефекацией, мочеиспусканием, бронхолегочная патология, страдание иммунной системы, тугоухость, умственная отсталость, снижение интеллекта и так далее. Важной частью клинических проявлений являются вторичные ортопедические осложнения, которые возникают в различные периоды жизни ребенка, осложняя его мобильность, самообслуживание, уход за ним.

Опасность смешанной формы - резистентность к лекарственным препаратам. При назначении сложных схем возникает вероятность недостатка витамина Д.

Определяющим синдромом клинических нарушений ДЦП является синдром двигательных нарушений. Если поражение головного мозга при ДЦП является не прогрессирующим, то двигательные нарушения становятся более выраженными по мере роста ребенка. Это связано с развитием вторичных ортопедических осложнений при ДЦП, которые в дальнейшем, являются серьезной причиной дезадаптации пациента в обществе. Нарушают его социализацию.

Особенность двигательных нарушений при ДЦП заключается в том то, что данные нарушения существуют с рождения и тесно связанны с сенсорными расстройствами, особенно с недостаточностью ощущений собственных движений. У детей с диагнозом ДЦП задержано и нарушено формирование всех двигательных формирований, к которым относятся удержание головы, навыки сидения и стояния, ходьбы, манипулятивной деятельности.

Поражение ЦНС при ДЦП нарушает работу мышечных схем произвольных движений, что и определяет одну из основных трудностей формирования двигательных навыков. У некоторых детей с ДЦП при резко нарушенном мышечном тонусе отмечается апраксия (нарушение целенаправленных практических движений, например, застегивание пуговиц). Слабое оценивание своих движений и затруднение в ходе осуществления действий с предметами, являются причинами недостаточности активного осязания, в том числе узнавание предметов на ощупь. При ДЦП в результате поражения двигательной сферы, а также мышечного аппарата глаз, согласованные движения руки и глаза развиты недостаточно, особенно, если имеет место неправильные установки тела, головы и конечностей.

Процесс взросления ребенка при заболевании замедляется, что дополнительно обуславливает поражение психики, затруднения в учебе, трудности с реальным осознанием окружающего мира за счет психической изоляции от общества. Во взрослом возрасте к вышеперечисленным физическим последствиям в первую очередь добавляются психологические. Выросший ребенок, наконец, понимает, что он очень сильно отличается от других, притом не в лучшую сторону, а общество не слишком радостно его принимает. Поэтому очень часто развиваются психологические расстройства: депрессия, невроз, фобии, и другие вплоть до изменения сознания в худшем случае.

Самые частые варианты двигательных нарушений при ДЦП:

1) Спастические реакции мускулатуры;

2) Непроизвольные двигательные пароксизмы;

3) Ограничение определенных видов движений.

Нарушение позы (позотонические рефлексы), спастичность действуют на ребенка 24 часа в сутки, в результате формируются ретракции сухожильно-мышечного аппарата, что приводит к формированию вторичных ортопедических осложнений.

Таким образом, на начальной стадии нозологии ДЦП вероятно возникновение исключительно одной разновидности патологии, а затем возможно присоединение сопутствующих симптомов. Одиночные формы прослеживаются редко.

1.5 Диагностика ДЦП

Дети первого года жизни, особенно рожденные раньше срока, требуют особого внимания со стороны врача невролога. Если ребёнок родился раньше срока, то при оценке нервно-психического развития необходимо учитывать степень недоношенности, коррегировать возраст (из фактического возраста вычитать то количество недель, которое он "не досидел" в утробе), но при этом не надеяться, что при наличии отклонений ребёнок сам компенсирует разницу.

Диагноз детского церебрального паралича ставится на основании семейного анамнеза и данных клинического осмотра. В первые месяцы жизни детский церебральный паралич может быть заподозрен при отсутствии либо задержке основных безусловных рефлексов, позднее - при появлении мезэнцефальных позотонических установочных рефлексов, асимметрии мышечного тонуса, отклонении его от физиологической нормы (мышечная гипотония или умеренная гипертония), ограничении объема спонтанных движений, асимметрии в движениях, треморе пальцев, атетоидных гиперкинезах. Эти признаки и отягощенный анамнез беременности (инфекции, интоксикации, резус конфликт матери и плода) являются факторами риска развития детского церебрального паралича, что служит основанием для наблюдения за ребенком.

Родители объективно не могут оценить все факторы, влияющие на развитие ребёнка, и определить риск формирования ДЦП. На динамическом осмотре малышей невролог уже в первый месяц жизни может выставить риски формирования заболевания.

Головной мозг нужно обязательно обследовать с помощью нейросонографии (УЗИ головного мозга, НСГ). Она проводится у детей в период, пока остаётся незакрытым родничок (до 1,5 лет жизни), и показывает структурные изменения головного мозга.

При необходимости проводят МРТ головного мозга. Магниторезонансная томография -- исследование, которое позволяет получить информацию о функции и строении мозга, выявить патологию и посмотреть, как болезнь протекает в динамике. По сравнению с НСГ, на МРТ лучше визуализируется структура мозга, что позволяет найти очень мелкие патологические образования.

ЭНМГ (электронейромиография) позволит провести дифференциальную диагностику поражения центральной нервной системы от периферической и других нейромышечных заболеваний (спинальная мышечная атрофия, миопатиия, миастения).

Часто требуется консультация генетика, особенно при нормальном акушерско-гинекологическом анамнезе и родах, чтобы правильно поставить диагноз и прогноз заболевания.

Также требуется проведение ЭЭГ с целью определения эпилептической активности головного мозга.

Для контроля развития тазобедренных суставов необходимо проводить рентгенографию тазобедренных суставов в прямой проекции с расчетом индекса Реймерса. Это индекс миграции головки бедренной кости из вертлужной впадины, который показывает наличие подвывиха и определяет тактику ведения пациентов ортопедом (врач решает, оперировать или не оперировать в случае отклонений).

Окончательный диагноз формируется после года, когда двигательные, речевые и психические нарушения становятся отчетливыми. Дифференцировать детский церебральный паралич следует от наследственных заболеваний, хромосомных синдромов, опухолей нервной системы, нейроинфекций. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать данные генеалогического анамнеза, сведения о течении беременности, возраст больных, клиническую симптоматику (характер двигательных расстройств и изменений мышечного тонуса).

Большинство форм наследственно дегенеративных заболеваний отличается отягощенным семейным анамнезом (наличие в семье родственников, страдающих аналогичным заболеванием), полисистемным поражением нервной системы и внутренних органов, прогредиентным течением. У больных с хромосомными синдромами характерный внешний вид, имеются множественные пороки развития. Опухоли головного мозга, как правило, сочетаются с общемозговой и очаговой симптоматикой, течение их прогрессирующее [14].

Таким образом, для диагностики ДЦП необходим динамический осмотр детского невролога, проведение нейросонографии, МРТ головного мозга, консультация травматолога с УЗИ тазобедренных суставов, консультация детского окулиста. Учитывая особенности течения ДЦП необходима дифференциальная диагностика с такими заболеваниями; как спинальная мышечная атрофия, миопатиия, миастения, опухоли нервной системы, нейроинфекции, хромосомные заболевания.

1.6 Лечение и реабилитация С ДЦП

Для лечения ДЦП важно раннее начало, индивидуальный подход, непрерывность и преемственность на разных этапах (когда каждый специалист поддерживает и улучшает результаты, достигнутые предыдущим врачом). Лечение сочетают с учебно-воспитательной работой, эрготерапией (медицинской реабилитацией, обучающей пациента восстанавливать или приобретать бытовые навыки, трудотерапией). Необходимо включать в работу членов семьи ребёнка для соблюдения принципа непрерывности.

Можно выделить несколько основных подходов к лечению ДЦП:

1) Метод функциональной терапии -- кинезиотерапия, ЛФК, АФК, аппаратная кинезиотерапия, функциональные техники массажа;

2) Консервативное ортопедическое лечение -- ортезирование, гипсование, постуральный менеджмент (использование технических средств реабилитации -- вертикализаторов, опоры для сидения);

3) Лекарственное лечение оральными антиспастическими препаратами;

4) Препараты ботулинического токсина, которые относятся к группе местных миорелаксантов и снижают спастичность. Препарат расслабляет ту спастичную мышцу, в которую был введен при инъекции. Системного действия не имеют, то есть, не влияют на внутренние органы и головной мозг, а действуют только в месте введения;

5) Интратекальное (введение в под оболочку костного мозга) баклофена с помощью помпы -- постоянное введение в пространство между твердой оболочкой спинного мозга и желтой связкой с помощью помпы в организм пациента препарата "Баклофен", который обладает системным действием и расслабляет все спазмированные мышцы. Большой минус препарата -- необходимость обеспечивать контроль за дозой и пополнением помпы. Установка помпы доступна только в крупных федеральных и территориальных клиниках;

6) Ортопедическая хирургия включает большое количество различных операций, которые направлены на удлинение мышц, восстановление тазобедренного сустава при вывихе, формирование правильного свода стопы и полной опоры на стопу, восстановление более ровной осанки при сколиозах.

Лечебные подходы применяют в зависимости от степени тяжести ДЦП и возраста ребёнка. Функциональная терапия, консервативное ортопедическое лечение и постуральный менеджмент могут быть использованы с самого раннего возраста. Ботулинотерапия обычно применяется с 2-х летнего возраста. Применение этих подходов в сочетании с непрерывным длительным лечением и коррекцией всех коморбидных (сопутствующих) нарушений обеспечивает высокую эффективность комплексного лечения. Оральные антиспастические препараты при ДЦП часто применяют ограничено из-за развития системных побочных эффектов.

При лечении ботулиническим токсином типа А (БТА) максимальная возможность модификации заболевания отмечается в возрасте 2-5 лет. В более старшем школьном возрасте ботулинотерапия помогает решить локальные двигательные проблемы, уменьшить боль от длительных спазмов, облегчить уход за пациентами с тяжелыми двигательными нарушениями, а также удерживать тело в положении сидя или стоя.

Ортопедическое лечение помогает устранить контрактуры и деформации, а также создать рациональное положение ребенка. Лечение включает специальные лечебные укладки в часы отдыха и сна, этапную коррекцию контрактур с помощью гипсовых шин и циркулярных повязок. Большое значение имеет профилактика вторичных деформаций и контрактур у детей в период бурного роста в 5-7 лет и затем с 12-15 лет, когда отмечается тенденция к образованию и рецидиву контрактур [15].

При стойких контрактурах проводят оперативное лечение, но не ранее чем в 3-летнем возрасте, так как до этого происходит активный костный рост и при раннем оперативном лечении могут возникать рецидивы из-за роста ребенка. В современной нейроортопедии стараются как можно дольше отсрочить оперативное лечение, чтобы не вызвать осложнений в дальнейшем.

Реабилитация больных ДЦП необходима, чтобы не допустить ослабления и атрофии мышц, избежать развития осложнений, а также к ней прибегают с целью содействия моторному развитию ребенка. Полезна любая двигательная активность, а надзор специалиста поможет сформировать двигательные стереотипы, правильно развивать физическую форму и не допустить привыкания к патологическим положениям.

Медицинская реабилитация направлена на компенсацию и восстановление нарушенных двигательных функций и систем больного ДЦП, профилактику осложнений, вызванных заболеванием, развитие навыков самообслуживания и выполнение социальных функций. Все другие формы реабилитации - психологическая, педагогическая, социальная, бытовая - проводятся параллельно с медицинской и в прямой связи с ней, наполняя тем самым понятие комплексной реабилитации.

Многоцелевая реабилитация позволяет снизить проявление церебрального паралича, улучшить самочувствие больного, позволить вести активный образ жизни и снизить зависимость от окружающих. Физиотерапия и ЛФК применяются на всех этапах ведения пациента с ДЦП с учетом возраста, исходного состояния здоровья, особенностей течения заболевания. Успех лечения зависит от раннего начала и объема реабилитационных мероприятий.

Программы реабилитации детей с ДЦП включают в себя следующие подходы:

- лечение водными процедурами: плавание, бальнео- или гидротерапия;

- ПЭТ-терапия, или лечение животными: иппотерапия (лечение лошадьми), психофизическая реабилитация в процессе общения с дельфинами и плавания;

- применение ортопедических аппаратов, тренажеров, гимнастических мячей, лесенок;

- грязевые аппликации, повышающие биоэлектрическую активность мышц;

- лечебный массаж, позволяющий снизить степень вялости и спазмирование мышц;

- медикаментозное лечение: применяются ботокс, ботулотоксин, ксеомин, диспорт;

- Войта-терапия, позволяющая восстановить естественные модели поведения. Это метод физической терапии, основанный на вызывании рефлекторной локомоции (ответного движения) при раздражении определенных зон на теле ребенка. При рефлекторной локомоции происходит координированная, ритмичная активация всей скелетной мускулатуры и реагирование различных уровней интеграции центральной нервной системы.

- физиотерапевтическое лечение: миотон, ультразвук, магнитотерапия, дарсонвализация;

- «Монтессори-терапия», позволяющая сформировать умение концентрировать внимание и выработать самостоятельность;

- занятия с психологом;

- логопедические занятия, корректирующие нарушения речи (программа «Логоритмика»);

- специальная педагогика;

- Шиацу-терапия - массаж биологически активных точек;

- занятия по методике «Бобат» - специальная гимнастика с применением определенного оборудования;

Бобат-терапия - это нейро-развивающее лечение, которое восстанавливает мышечный тонус и стимулирует развитие правильной моторики.

- воздействие лазером на рефлексогенные зоны, кончик носа, суставы, рефлекторно-сегментарные зоны;

- арт-терапия, направленная на подготовку ребенка к обучению;

- методика «Пето» - разделение движений на отдельные акты и их разучивание;

- хирургические ортопедические вмешательства;

- альтернативные способы лечения: остеопатия, мануальная терапия, кетгут-терапия, вакуум-терапия, электрорефлексотерапия.

Физическая реабилитация - важнейший этап адаптации ребенка с диагнозом ДЦП к дальнейшей жизни. Начинать ею заниматься следует сразу же после установления диагноза (см. Рисунок 2).

Рисунок 2 - ЛФК при детском церебральном параличе

Для эффективной реабилитации детей с ДЦП необходима комплексная программа, в которую включены обоснованные методы, предусматривающие индивидуальный подход с учетом сопутствующих заболеваний.

Программу реабилитации разрабатывают индивидуально для каждого пациента. Одним из важных средств реабилитации детей, которые страдают церебральными параличами, является адаптивная физическая культура.

Целями АФК (адаптивной физической культуры) при ДЦП являются: развить способности к произвольному торможению движений, снизить повышенный тонус мышц, улучшить координацию движений, увеличить амплитуду движений в суставах. Для увеличения подвижности суставов при ДЦП обычно используются массаж и лечебная гимнастика. Именно они - одни из главных средств, которые позволяют формировать и развивать у детей с ДЦП жизненно необходимые двигательные умения и навыки.

Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, которые определяются состоянием и возрастом больного. В отличие от других 30 средств комплексного лечения детского церебрального паралича лечебная гимнастика требует активного участия больного в процессе лечения, начиная с сосредоточения его внимания при выполнении пассивных движений, вплоть до самостоятельного выполнения сложных движений, действий и проявления инициативы.

Комплекс лечебной гимнастики при ДЦП включает в себя общеразвивающие упражнения, дыхательные упражнения, а также упражнения на координацию, растягивание и различные игры. Повторяемость выполнения упражнений должна быть уменьшена, а период отдыха - увеличен. Между выполнениями упражнений, в паузах, следует включать массаж (куда входит разминание, потряхивание, поглаживание спазмированных мышц, особенно мест прикрепления). В неделю следует проводить 3-4 занятия по 2 раза в день.

Лечебная гимнастика в первые недели ее проведения должна задействовать нужные мышцы, что будет способствовать правильному распределению тонуса мышц. Также в задачи лечебной гимнастики входит коррекция неправильной постановки шеи и конечностей. В целях предотвращения сокращения подвздошной мышцы и сгибательной контрактуры ребенка необходимо положить на живот, при этом на область таза надо положить мешочек с песком. Таким образом, производится выработка рефлекса с таза на туловище, с головы на туловище, а также рефлекс ползания.

В занятия лечебной физкультурой при ДЦП необходимо включать упражнения на координацию движений, сохранение равновесия и нормализации подвижности в суставах. Упражнения выполняются в различных положениях - стоя, сидя, лежа. Также очень полезны упражнения с передвижением на четвереньках и на коленях, с их помощью устраняются тонические рефлексы.

Лечебный массаж - очень важный метод воздействия в комплексном лечении церебрального паралича. Лечебные эффекты массажа - снятие гипертонуса мышц, укрепление гипотоничной мускулатуры, улучшение кровообращения и суставно-мышечного чувства, общая поддержка организма, снижение рефлекторной возбудимости мышц, отправление к мозгу сигналов с симметричных участков тела пациента для нормализации их восприятия.

На занятиях с нейропсихологом проводится сенсорно-моторная коррекция двигательной активности ребенка. В течение занятий ребенок учится самостоятельно управлять произвольными движениями своего тела, производить ряд последовательных действий для достижения поставленной задачи. Нейропсихолог работает, как правило, совместно с логопедом или последовательно, чередуя занятия. Но, в целом, задача - обеспечить возможность обучения ребенка.

Развитием и совершенствованием функций мелкой моторики, которые тесно связаны с речевым центром занимается эрготерапевт, в арсенале которого есть масса мелких тренажерных стендов и предметных приспособлений, артикуляционная гимнастика, дыхательная гимнастика, а также наиболее востребованные при этом заболевании элементы педагогики и психологии, необходимые для максимального развития умений и навыков ребенка и его коммуникативности.

При физическом восстановлении двигательной активности ребенка с ДЦП также используются средства технической реабилитации детей. ДЦП в тяжелой форме требует приспособлений для мобильности (ходунки, инвалидные кресла), развития (велотренажеры, специальные столы и стулья) и гигиены (сиденья для ванн, кресла-унитазы) ребенка. Также средства реабилитации для детей с ДЦП предполагают использование ортопедических аппаратов и тренажеров.

Применяется, например, костюм «Адели», перераспределяющий нагрузку; тренажер «Гросса», развивающий моторику; «Велотон», стимулирующий мышцы; костюм «Спираль», позволяющий формировать новые стереотипы движений, «Гравистат», его конструкция позволяет рассчитать и перераспределять нагрузку, направленную вдоль длиной оси тела. Выше перечислены далеко не все методы реабилитации детей с ДЦП. Существует множество готовых программ, разработанных и ныне разрабатывающихся реабилитационными центрами, альтернативных подходов и методик.

Таким образом, лечебные подходы применяют в зависимости от степени тяжести ДЦП и возраста ребёнка. Функциональная терапия, консервативное и ортопедическое лечение, а также методы реабилитации могут быть использованы с самого раннего возраста.?Физическое восстановление больного ребенка должно начинаться как можно раньше. Ранняя реабилитация ребенка с ДЦП, которая проводится комплексно под присмотром соответствующих специалистов, приносит лучшие результаты до трех лет.

1.7 Сестринский уход за ДЦП

Работа медицинской сестры интересна и очень востребована, хотя трудна и требует огромной ответственности. От высокой квалификации и организованности педиатрической медицинской сестры зависит, в каком ритме проходит режим работы отделения.

Необходимые при работе с детьми знания, умения и навыки, должны быть безупречными. Педиатрические медицинские сестры глубоко изучают детские болезни и анатомо-физиологические особенности детей разных возрастов. Обязательно должны владеть навыками проведения реанимационных доврачебных мероприятий.

Работа медицинской сестры требует особой внимательности, сосредоточенности, четкости в выполнении лечебных, диагностических и неотложных мероприятий. Кроме того, педиатрическая сестра должна быть доброй, чуткой и милосердной.

Цель лечения больных ДЦП заключается в том, чтобы снизить степень выраженности двигательных нарушений, повысить возможность самообслуживания, социальных контактов, обучения, трудовых навыков, что в своем роде сказывается на улучшении жизни больного.

В связи со сложностью решаемых задач от среднего медицинского персонала требуется достаточно высокий уровень компетенции в вопросах организации сестринской помощи.

Исходя из специфики нарушений, характерных для пациентов с диагнозом ДЦП можно выделить ряд проблем:

1) Дефицит самостоятельного ухода -- данная проблема зависит от степени выраженности заболевания, наличия или отсутствия задержки психического развития особенностей семейного окружения.

2) Риск травматизации. Как правило, движения пациентов с диагнозом ДЦП нескоординированы, риск получения травмы значителен, более эффективно оказывать помощь и обучать правильным движениям насколько это возможно, так как ограничение движения пациента не желательно;

3) Снижение двигательной активности у пациентов с ДЦП происходит на интуитивном уровне, неравномерный тонус мышц приводит к тому, что пациент занимает вынужденные положения тела в покое и движении или сводит движения к минимуму.

4) Психоэмоциональный дискомфорт, как правило, связан как с субъективным уровнем самооценки «почему я не такой как все...», так и с речевыми нарушениями (состояние может так же усугубляться проблемами в психоэмоциональной сфере);

5) Отдых и труд. Проблемы с состоянием здоровья налагают ограничения как на возможность обучения и выбор досуга. По мере реализации реабилитационных мероприятий социально ролевой диапазон может быть расширен значительно.

Сестринская помощь применительно к диагнозу ДЦП состоит из двух важных компонентов:

1) Непосредственно осуществление сестринского ухода, которое включает зависимые, взаимозависимые и независимые вмешательства;

2) Контроль двигательной активности пациента. Так как важной проблемой при диагнозе ДЦП является формирование патологического двигательного стереотипа. Необходимо, чтобы сестринский персонал проводил контроль в выполнении движений пациентами должным образом.

«Сестринский процесс - это научно обоснованный циклический алгоритм действий медсестры, который состоит из пяти этапов».

Этапы реабилитационного процесса:

- на первом этапе производят все виды обследования: визуальное, психологическое и социальное;

- принцип выявления главных проблем пациента и его семьи, определение долгосрочных и краткосрочных целей реабилитации соответствует второму этапу.

- планирование реабилитационных мероприятий происходит на третьем этапе сестринского процесса.

- на четвертом этапе воплощается в жизнь принцип комплексного воздействия и принцип активного участия пациента и его семьи.

- пятый этап - это промежуточная и конечная оценка полученных результатов.

Из-за фактора привыкания организма к повторяющимся однотипным воздействиям в ходе лечения меняют параметры, используемые методики, способы физического воздействия, что особенно актуально при длительном лечении больных. Огромное значение имеет ранняя стимуляция двигательных навыков. Каждому пациенту назначается индивидуальный комплекс лечебной физкультуры в зависимости от возраста и формы заболевания. Для улучшения общей подвижности и физического развития используют основные двигательные навыки - перемены положения тела в комбинации с захватами, бросками предметов, задания на равновесие, преодоление препятствий, упражнения с мячом.

Таким образом, работа медицинской сестры интересна и очень востребована, хотя трудна и требует огромной ответственности. Работа медицинской сестры требует особой внимательности, сосредоточенности, четкости в выполнении лечебных, диагностических и неотложных мероприятий. Кроме того, педиатрическая сестра должна быть доброй, чуткой и милосердной. От высокой квалификации и организованности педиатрической медицинской сестры зависит реабилитация пациента.

...