Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Кафедра оториноларингологии и офтальмологии

Направление подготовки 31.06.01 Клиническая медицина

Направленность подготовки (профиль) 3.1.5 - офтальмология

НАУЧНО-КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

Тема:

Проблема организации скрининга диабетической ретинопатии в популяции Астрахани

Актуальность темы исследования

Социальная и экономическая значимость диабетической ретинопатии как основной причины слепоты среди трудоспособного населения не вызывает сомнений. В различных странах большое внимание уделяется программам скрининга диабетической ретинопатии. Их экономическая эффективность была доказана во многих исследованиях. Одним из самых важных критериев осуществимости скрининга является наличие адекватного диагностического теста. Основными методами скрининга диабетической ретинопатии служат прямая офтальмоскопия, биомикроскопия сетчатки и фотографирование глазного дна (Абсеитова Р.С. и соавт., 2020).

Сахарный диабет является одной из основных мировых проблем, представляющих угрозу здоровью населения в XXI веке. Постоянно увеличивающееся число больных сахарным диабетом (по прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения их количество удвоится в ближайшие 20 лет) ведет к росту распространенности его поздних осложнений, в частности диабетической ретинопатии. Так как диабетическая ретинопатия - это основная причина слепоты среди людей трудоспособного возраста в развитых странах, ее раннее выявление является задачей первостепенной важности (Гольдберг Е.Д. и соавт., 2021).

Диабетическая ретинопатия - специфическое сосудистое осложнение сахарного диабета, характеризующееся хроническим стойким повреждением сетчатки. Она является основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста в развитых странах мира и обуславливает 80-90% от всей инвалидности по зрению, связанной с сахарным диабетом (Агаев Б.А. и соавт., 2018).

Прямая офтальмоскопия и биомикроскопия сетчатки - это наиболее широко применяемые методы диагностики патологии глазного дна, в том числе и диабетическая ретинопатия. Однако анализ данных литературы, посвященной оценке чувствительности и специфичности этих методов, не позволяет считать их совершенными для скрининга диабетической ретинопатии (Астахов Ю.С. и соавт., 2021). В меньшей степени это справедливо для биомикроофтальмоскопии, преимуществом которой является возможность стереоскопического наблюдения, что, вероятно, положительно сказывается на ее информативности. Оба метода субъективны и во многом зависят от компетентности, уровня подготовки исследователя. Участие высококвалифицированных специалистов, необходимое для адекватного проведения скрининга, не всегда возможно и требует дополнительных временных и материальных затрат. Кроме того, существенно страдает контроль качества исследования, так как о результатах осмотра глазного дна не остается никакой объективной информации. Эти особенности объясняют возросший интерес к фотографическим методам диагностики ретинальной патологии (Гольдберг Е.Д. и соавт., 2018).

При помощи этой технологии существенно облегчается архивирование изображений, а, следовательно, создание адекватной базы данных по ретинопатии, без которой затруднена правильная оценка эпидемиологической ситуации (Миленькая Т.М. и соавт., 2018).

Тем не менее, использование цифровых фотографических методик скрининга диабетической ретинопатии требует на начальном этапе больших материальных вложений за счет высокой стоимости оборудования. Поэтому еще долгое время в нашей стране прямая офтальмоскопия и биомикроскопия сетчатки останутся наиболее распространенными способами выявления изменений глазного дна диабетического генеза благодаря низкой стоимости и приемлемым чувствительности и специфичности этих методов обследования.

Цель исследования: проведение скрининга диабетической ретинопатии у лиц с сахарным диабетом 1 и 2 типа в популяции жителей города Астрахани.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность диабетической ретинопатии у лиц с сахарным диабетом 1 и 2 типа в популяции города Астрахани. Установить диагностически значимые различия в частоте и степени ретинопатии среди пациентов с возрастной и диабетической катарактой.

2. Изучить факторы риска развития диабетической ретинопатии в популяции г. Астрахани и оценить их прогностическое значение.

3. Изучить симптомы диабетической ретинопатии у больных СД 2 типа.

4. Изучить ферментный состав сыворотки крови и слезной жидкости у больных с возрастной и диабетической катарактой.

5. На основании полученных данных о влиянии факторов риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии разработать наиболее оптимальный алгоритм наблюдения этих больных с целью предотвращения осложнений сахарного диабета.

Научная новизна исследования:

1. Изучена распространенность диабетической ретинопатии у лиц с СД 1 и 2 типа в популяции города Астрахани.

2. Впервые при проведении скрининга в популяции города Астрахани у больных сахарным диабетом 1 типа старше 18 лет и у больных СД 2 типа изучены основные факторы риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии.

3. Определены диагностически значимые различия в частоте и степени ретинопатии среди пациентов с возрастной и диабетической катарактой.

4. Разработан алгоритм наблюдения этих больных с диабетической ретинопатией с целью предотвращения осложнений сахарного диабета.

Практическая значимость работы

Результаты исследования и предложенные рекомендации могут быть использованы в практическом здравоохранении в деятельности специализированных лечебно-профилактических учреждениях в офтальмологии (поликлиники, стационары), учебном процессе в высших медицинских учебных заведениях.

Апробация результатов исследования

Полученные в процессе исследования результаты предложены в виде практических рекомендаций и внедрены в работу офтальмологического отделения ГБУЗ АО «Александро-Мариинской областной клинической больницы» и частной клиники «Окулист-А». Материалы диссертации используются в лекционном материале и на практических занятиях кафедр оториноларингологии и офтальмологии и химии Астраханского ГМУ.

Материалы исследования докладывались на Межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов регионов Южного Федерального округа РФ и Прикаспийских государств «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов» (Астрахань, 23-24 сентября 2022 г.) и на Международной научно-практической конференции, посвященной Дню науки в Туркменистане (Туркменистан, Ашгабад, 17 февраля 2023 г.).

Материалы исследования опубликованы в двух рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Скандрани Мехер, Рамазанова Л.Ш., Алуи Хазем, Шамратов Р.З., Плосконос М.В. / Проблема организации скрининга диабетической ретинопатии в популяции жителей Астрахани // Астраханский медицинский журнал. - 2023. - Т.18, №1. - С. 44-53.

2. Алуи Х., Рамазанова Л.Ш., Скандрани М., Шамратов Р.З., Коханов А.В. Cравнение активности некоторых сывороточных ферментов в слезной жидкости пациентов с возрастной и диабетической катарактой // Современные проблемы науки и образования. - 2023. - №1. - С. 78-85;

Список литературы включает 253 источника, из которых 125 - работы отечественных авторов и 128 - иностранные источники. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 15 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Изучена медицинская документация 1111 пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа, находившихся на лечении в офтальмологическом и эндокринологических отделениях Александро-Мариинской областной клинической больницы (АМОКБ) в период с января по август 2022 года. Все обследованные больные сахарным диабетом наблюдались у врачей-терапевтов и эндокринологов.

Объектом нашего исследования являлись образцы слезной жидкости и сыворотки крови 20 больных с диабетической катарактой на фоне сахарного диабетом II типа (10 мужчин и 10 женщин в возрасте от 65 до 86 лет) и 18 больных аналогичного возраста без подтверденного сахарного диабета (8 мужчин и 10 женщин в возрасте от 68 до 83 лет), направленных на оперативное лечение катаракты в отделение лазерной хирургии Государственного учреждения здравоохранения «Александро-Мариинская областная клиническая больница» и 12 студентов-волонтеров (практически здоровых людей, не имеющих глазных болезней).

Обследование всех больных осуществляли с помощью стандартных клинических, лабораторных, инструментальных методов обследования. К специальным методам офтальмологического обследования пациентов относились визиометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия. Из других методов исследование глазного дна применяли оптическую когерентную томографию с последующей электронной записью и архивацией данных.

Офтальмологическое исследование включало определение остроты зрения без коррекции и с максимальной коррекцией, авторефрактометрию (HRK-7000A HUVITZ Co, Ltd., Корея), биомикроскопию (Topcon, Япония), бесконтактную тонометрию (Kowa KT-800, Kowa Company Ltd., Япония), офтальмоскопию, оптическую когерентную томографию (RS-3000, Nidek, Япония), фоторегистрацию глазного дна (Visucam 500, Carl Zeiss Medical Technology, Германия), статическую периметрию (PTS 1000 Perimeter, Optopol Technology Co., Польша).

Клинические: методы кераторефрактометрия с последующей визометрией, бесконтактная тонометрия и тонометрия по Маклакову, биомикроскопия, бинокулярная офтальмоскопия; из других методов исследование глазного дна применяли оптическую когерентную томографию с последующей электронной записью и архивацией данных.

Ведущими специализированными методами обследования пациентов с диабетической ретинопатией являются оптическая когерентная томография, оптическая когерентная томография сосудов, микропериметрия, фундус-фотографирование и флюоресцентная ангиография. Каждый из перечисленных методов имеет свое основное предназначение, сильные и слабые стороны, таким образом, в рамках ведения пациентов с диабетической ретинопатией они должны применяться в комплексе.

Диагноз диабетическая ретинопатия выставлялся на основе классификации, предложенной E. Kohner и M. Porta (1991), в которой выделяют три основные формы диабетическая ретинопатия: непролиферативная, препролиферативная и пролиферативная диабетическая ретинопатия.

В данном проекте применяли классификацию диабетической ретинопатии ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1991) в соответствии с которой выделяют две формы ретинопатии: непролиферативную и пролиферативную [8].

Основными молекулярными биомаркерами диабетической ретинопатии и нейродегенерации являются VEGF, PlGF, PEDF, TNF-б, IL-1в, TGF-в и NGF.

Исследование проведено на основании разрешения локального этического комитет Астраханского ГМУ №4 от 19.05.2022 года, и информированного согласия всех пациентов на использование данных обследования в научных целях.

Забор слезной жидкости (СЖ) без дополнительной стимуляции проводили в утренние часы до выполнения лечебных и диагностических процедур с помощью канюли МНТК микрохирургии глаза, которая помещалась в нижний свод конъюнктивального мешка. Слезная жидкость замораживалась сразу после взятия при -20С и хранилась без повторного размораживания до исследования. Одновременно методом венепункции забирали кровь из локтевой вены. Сыворотку крови (СК) получали путем центрифугирования крови при 3000 об/мин на центрифуге ОПН-3.

Аликвоты СЖ и СК замораживали и хранили в пластиковых пробирках типа «Эппендорф» при t = -20°C не более 3 месяцев до выполнения исследования.

В СЖ и СК изучали активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ), лизоцима (ЛЗЦ). Активность всех ферментов, кроме лизоцима, в крови и слезной жидкости определяли на биохимическом анализаторе Microlab с набором реагентов (Vitalab, Нидерланды). Содержание лизоцима в образцах сывороток и слезной жидкости определяли модифицированным методом иммунодиффузионного анализа. Суть метода состоит в способности ЛЗЦ растворять культуру убитых ацетоном бактерий Micrococcus Lysodecticus, помещенных в агаровый гель.

У всех пациентов в крови определяли концентрацию лептина методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием иммуноферментного анализатора iEMS Reader MF «Multiscan» (Финляндия) с помощью наборов LEPTIN ELISA KIT фирмы-производителя DRG (США). HbA1C - методом жидкостной ионообменной хроматографии высокого давления с помощью реактивов «BIO-RAD» (Франция/США) на анализаторе «BIO-RAD D-10».

Вид антидиабетической терапии включал назначение метформина, метформина в сочетании с пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП), метформина в сочетании с инъекционной терапией (инсулинотерапией).

Для статистической обработки результатов исследования применяли лицензионные пакеты программ статистического анализа «Statistica 6.1.» (StatSoft. Inc.) и Excel-2003 (Microsoft). Определяли среднее значение (М), стандартную ошибку среднего (m), объем выборки (n). При отсутствии нормального распределения цифровые данные представлялись в виде медианы (Ме), 25 и 75 квартилей. Достоверность различий между сравниваемыми показателями определяли по критерию Стьюдента, при несоответствии распределения нормальному использовали критерий U Вилкоксона-Манна-Уитни. Результаты считали статистически значимыми при р<0,05. Для оценки силы связей исследуемых явлений применяли корреляционный анализ.

Результаты исследования и их обсуждение

Проблема организации скрининга диабетической ретинопатии в популяции Астрахани

Сахарный диабет (diabetes mellitus) (СД) - это хроническое, гетерогенное, прогредиентное эндокринное заболевание, характеризующееся абсолютным (тип 1) или относительным (тип 2) дефицитом инсулина, микрососудистыми или макрососудистыми осложнениями и нарушением всех видов обмена веществ. Многие исследователи установили прямую зависимость между степенью компенсации СД и сроками возникновения, и темпами прогрессирования микрососудистых и макрососудистых осложнений [1-8]. Развитие осложнений связано с хронической гипергликемией.

В структуре не только эндокринных заболеваний, но и среди заболеваний неинфекционной природы, сахарный диабет занимает третье место после сердечно-сосудистой и онкологической патологии. Необходимо отметить, что в десятку стран, в которых наибольшее число больных СД, входит и Россия.

В современных условиях СД и диабетические сосудистые осложнения продолжают оказывать самое серьезное влияние на медико-демографические показатели, которое связано с ранней инвалидизацией и преждевременной смертностью населения в трудоспособном возрасте. По данным статистики, каждые 5 секунд в мире умирает 1 больной сахарным диабетом; ежегодно - умирает 4,6 млн больных; каждый год в мире производят более 1 млн ампутаций нижних конечностей, более 600 тыс. больных полностью теряют зрение. Ежегодно в России умирает более 66 тысяч больных сахарным диабетом [1-5].

Различают два основных типа СД: СД 1 типа (инсулинозависимый диабет; еще называют «юношеский диабет») и СД 2 типа (инсулинонезависимый диабет; еще называют «взрослый диабет»). Следует подчеркнуть, что, по данным различных авторов, СД 2 типа молодеет и все чаще встречается у детей и подростков, доля которых в структуре СД 2 типа составляет около 33%, что связано с тенденцией распространения излишней массы тела.

Наиболее широко распространенным сосудистым осложнением сахарного диабета является поражение сетчатки глаза - диабетическая ретинопатия (ДР), которая является ведущей причиной слепоты у взрослых людей. По данным литературы [2; 11], распространенность ДР зависит от длительности и типа СД, степени его компенсации (гликированный гемоглобин <7%), уровня холестерина в крови, уровня артериального давления, наличия нефропатии, дислипидемии, возможности и доступности медицинской помощи.

Распространенность диабетической ретинопатии среди больных СД составляет 10-90% и выше. При СД 2 типа в связи с поздней диагностикой признаки ДР обнаруживают уже при установлении диагноза СД в 15-40% случаев, т. к. обычно не удается установить точное время начала заболевания. Частота ДР у лиц обоих полов увеличивается с возрастом, образуя пик между 50 и 70 годами, у людей в возрасте 80 лет и старше самая низкая распространенность ДР. Частота ретинопатии увеличивается у мужчин до 50-летнего возраста и у женщин после 45 лет.

Самой тяжелой формой поражения глаз является пролиферативная диабетическая ретинопатия. Пролиферативная ДР при СД 2 типа развивается реже, чем при СД 1 типа. Так, через 20 лет от начала диабета пролиферативная ДР обнаруживается у 60% больных СД 1 типа и только у 20% пациентов с СД 2 типа. Пролиферативная форма распределяется приблизительно одинаково у лиц обоих полов.

В настоящее время для различных институтов общества большую ценность представляют полученные в результате популяционных исследований различные показатели нормы (т. е. популяционные нормы) и патологии, отражающие уровень здоровья и качество жизни населения той или иной страны или региона [1, 2].

Изучение различных популяционных показателей состояния организма - надёжный и высокоинформативный метод оценки состояния здоровья как населения в целом, так и отдельных социальных и возрастных групп [3].

В последнее время роль популяционных исследований стремительно возрастает в связи с внедрением в практическое здравоохранение принципов доказательной медицины. Главным среди них является принятие конкретных региональных решений с целью профилактики заболеваний на основе данных, которые могут быть получены в ходе хорошо спланированных контролируемых исследований на популяционном уровне [4].

Проведение популяционных исследований в офтальмологии также приобретает всё большую популярность как за рубежом, так и в нашей стране. Актуальность проблемы заключается и в том, что патология сетчатки и сосудистой оболочки часто приводит к слепоте или необратимому снижению зрения и оказывает выраженное влияние на качество жизни человека. Одной из ведущих причин слепоты у лиц трудоспособного возраста в экономически развитых странах является диабетическая ретинопатия (ДР) - позднее неспецифическое осложнение сахарного диабета (СД) 1-го и 2-го типов.

По результатам мета-анализа 35 исследований (1980-2012 гг.) с участием 22896 лиц с диабетом распространённость ДР составила 34,6% (95% ДИ [34,5-34,8]), при этом распространённость пролиферативной формы ДР - 6,96% (95% ДИ [6,87-7,04]) [5].

Несмотря на большое количество глобальных эпидемиологических офтальмопатологических исследований, проводимых по всему миру, в Российской Федерации и странах Восточной Европы наблюдается дефицит популяционных исследований [6, 7]. Особый интерес вызывают исследования в регионах с этнокультурным и географическим своеобразием, где, вероятно, имеются количественные и качественные эпидемиологические особенности, в частности диабетическая ретинопатия [3, 7]. Выраженные межрегиональные различия в частоте регистрации ДР в РФ отмечены и в исследованиях отечественных офтальмологов. Так, при СД 1-го типа частота ДР варьировала от 2,6% до 66,1%, при СД 2-го типа - в диапазоне от 1,1% до 46,4% соответственно [7].

Распространённость ДР среди всей исследуемой популяции составила 2,1%, в популяции с сахарным диабетом - 14,8%. Распространённость ДР в общей популяции среди мужчин составила 1,0%, среди женщин - 2,2%; в популяции с СД среди мужчин - 12,2%, среди женщин - 16,0%. Распространённость ДР в общей популяции городских жителей составила 2,4%, сельских жителей - 1,2%; у городских жителей с СД - 15,9%, у сельских жителей с СД - 13,6%.

Доля непролиферативной стадии ДР (НПДР) составила 88,3%, пролиферативной стадии (ПДР) - 11,7%. У мужчин НПДР выявили в 25 (92,5%) случаях, ПДР - в 2 (7,5%); у женщин - в 66 (88,0%) и 9 (12,0%) случаях соответственно. У городских жителей НПДР отмечали в 90,0% случаев (54 человека), ПДР - в 10% (6 человек); у сельских жителей - в 85,7% (36 человек) и 14,3% случаев (6 человек) соответственно.

Крупномасштабные популяционные исследования и статистический анализ данных показали, что диабетическая ретинопатия (ДР) является одной из наиболее частных причин нарушения зрения и возникновения слепоты.

Доля слепоты от ДР варьирует от 3 до 7% в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана и имеет более высокое значение - 15-17% в развитых регионах, таких как Северная Америка и Европа [2].

По данным предыдущих исследований, базирующихся на исследовании с более чем 20 000 пациентов с сахарным диабетом, было установлено, что ДР развивается у 34,6% больных сахарным диабетом [2,3].

Риск развития ДР коррелирует в зависимости от расы. Самый высокий процент характерен для негроидной расы, самый низкий - для азиатских народов.

Большинство последних исследований проводилось в западных странах. Данная же статья ставит целью осветить проблему диабетической ретинопатии в азиатских странах на примере Пекина.

Исследуемый регион был поделен на 3 участка: Северный, Южный Пекин и Центральный округ. Согласно Хельсиновской декларации, протокол исследования был утвержден комитетом медицинской этики Пекина.

Было получено письменное информированное согласие от всех участники. Базовое исследование, проведенное в 2001 году, выявило 5323 человек, подходящих под критерии оценки, из них было обследовано 4439 (83,4%) участников. Исследование повторялось в 2006 и 2011 годах [1,4].

Отбор участников проводился в несколько этапов. Первым было собеседование. Оно включало в себя стандартизированные вопросы о социально-экономических условиях, присутствии гипертонии и сахарного диабета, депрессии и суицидальных идей, количество и тип физической активности и качество зрения.

Оценка уровня образования проводилась по следующей градации: «неграмотность» (нет способности к чтению), «полуграмотность» (способность к чтению и знание нескольких китайских слов; без посещения школы), «начальное школьное образование» (минимум 2 года обучения), образование в средней школе, колледже и высшее образование.

Медицинский осмотр проводился в школе и на дому. Список офтальмологических исследований включал измерение остроты зрения, окулярную тонометрию, исследование передней и задней камеры глаза щелевой лампой, биометрию глаза, фотографирование роговицы, хрусталика, макулы и зрительного нерва.

Был произведен забор крови, для определения концентрации липидов, глюкозы и гликозилированного гемоглобина (HbA1c). Оценивался рост, вес, окружность талии, артериальное давление.

Используя фотографии глазного дна (нестереоскопическая 45-градусная фотография центрального глазного дна и диска зрительного нерва), оценивали ДР в замаскированном виде. Использованы критерии раннего лечение диабетической ретинопатии (ETDRS), по которым наличие одной микроаневризмы является минимальным критерием для диагностики ДР. По тяжести ДР классифицируется на непролиферативную мягкую ДР (НПДР) (20 ? ETDRS уровень <43 по крайней мере, с одной микроаневризмой), умеренную (43?ETDRS уровень <53), тяжелую НДПР (53? ETDRS уровень <61) и пролиферативную ДР (уровень ETDRS ?61). За критерий оценки взят результат исследования глаза с наихудшим вариантом [4,5].

Сахарный диабет ставился на основании следующих данных: уровень глюкозы в крови натощак ?7.0 ммоль/л, HbA1с ?6%, субъективных данных пациента (анамнеза жизни, заболевания) самооценка истории диабета как клинического диагноза, наличия медикаментозного лечения диабета.

Систолическое артериальное давление ?140 мм.рт.ст. и / или диастолическое артериальное давление ?90 мм.рт.ст. и / были критерием артериальной гипертонии.

Распространенность ДР в 2011 году составила 2,4 ± 0,2% на один глаз и 2,9 ± 0,3% на человека. Легкая НПДР была обнаружена в 70 (43%) из 163 глаз, умеренная НПДР в 50 (31%) глазах, тяжелая НПДР в 20 (12%) глазах и пролиферативные состояния после лазерной коагуляции сетчатки в 23 (14%) глазах [6].

На основании многомерного анализа данных, определено, что возникновение ДР связано с более высокой концентрацией глюкозы в крови, более высоким уровнем HbA1с, давностью постановки диагноза сахарный диабет, а также артериальной гипертонией. Индекс массы тела и возраст на риск развития ДР оказали несущественное влияние.

Согласно последним исследованиям, давление спиномозговой жидкости (ДСЖ) оказывает значительное влияние на физиологию и патофизиологию глаза. Орбитальное ДСЖ - противодавление против внутриглазного давления (ВД). Следовательно, низкое значение ДСЖ аналогично повышенному ВД. Более высокое значение ДСЖ связано с более толстой сосудистой оболочкой, что обусловлено наличием вортикозных вен, дренирующих сосудистую оболочку. В связи с этим, давление в центральной вене сетчатки будет зависеть от орбитального ДСЖ.

Повышение давления на вены сетчатки приводит к более высокому капиллярному давлению на сетчатку, так что в случае диабетических повреждений сосудов крови и экссудат попадет в ткани. У пациентов с более высоким ДСЖ наблюдалась повышенная распространенность ретинальных кровоизлияний, отеков и липидного экссудата как части ДР. Поэтому можно предположить, что ДСЖ может влиять на развитие ДР.

Также повышение ДСЖ способствует окклюзии вен сетчатки, которая характеризуется расширением вен, отеком и кровоизлиянием в сетчатку.

С более высоким ДСЖ коррелирует повышенное артериальное давление, а связь между артериальной гипертонией и ДР имеет довольно четкую основу.

Аналогичные результаты получены при проведении исследования глаз на Тайване, по которым основной причиной нарушения зрения является катаракта (41,7%) с последующей миопической макулярной дегенерацией (12,5%) и возрастная дегенерация желтого пятна (10,4%), в то время как ДР была почти незначительной причиной плохого зрения [5,6].

Эти результаты подтверждаются статистическими исследованиями причин слепоты в Восточной Азии. Самой распространенной причиной была катаракта 28,1%, за которой следовала недостаточно скорректированная рефракционная ошибка - 13,7%, также дегенерация желтого пятна 6,9%, глаукома 5,4%, ДР 1,1%.

Увеличение распространенности ДР и связанных с ней нарушений зрения отражено в результатах эпидемиологических исследований, выполненных в течение двух последних десятилетий. Так, из 32,4 миллионов слепых она была причиной в 834 00 случаев, а из 191 миллиона слабовидящих в 3,7 миллионов случаев именно ДР послужила причиной данных изменений, по данным на 2010 год. ДР стала причиной 58 000 случаев и 279 000 случаев слабовидения в странах Восточной Европы и Китая [3,4]. Оценка распространенности ДР показала, что по сравнению с западноевропейскими странами, в восточноазиатском регионе, в частности в Китае, она встречается значительно реже. По всей вероятности, это обусловлено тем, что качество лечение сахарного диабета в Китае ниже европейского. Поэтому многие не доживают до формирования ДР. Ожидается, что власти КНР увеличат финансирование здравоохранения, соответственно увеличится доля пациентов с сахарным диабетом и ДР. Более того, изменения в современном образе жизни людей в Китае с возможным увеличением распространенности ожирения могут увеличить риски развития ДР.

Диабетическая ретинопатия (ДР) - специфическое микрососудистое осложнение сахарного диабета (СД), поражающее сосуды сетчатой оболочки глаза с сопутствующими изменениями глазного дна и формированием микроаневризм, кровоизлияний и экссудативных очагов, что в конечном итоге может привести к отслойке сетчатки и развитию вторичной глаукомы. По данным зарубежных авторов распространенность ДР у больных СД составляет 30-60%, из них 3-10% приходится на пролиферативную стадию ДР [4]. Рост заболеваемости СД можно связать с современным рационном питания, в котором превалируют высококалорийные продукты и в связи с этим растет доля пациентов с абдоминальном ожирением. Высококалорийное питание повышает энергоемкость пищи и способствует развитию инсулинорезистентности за счет структурных изменений фосфолипидов мембран клеток, а также нарушению экспрессии генов, контролирующих проведение инсулинового сигнала внутрь клетки. В последнее время в связи с улучшениями в сфере лечения, повысилась продолжительность жизни пациентов с диагнозом СД, все это способствует росту встречаемости ДР во врачебной практике.

Согласно современной классификации ВОЗ выделяют 3 стадии ДР: непролиферативная (ДР I), препролиферативная (ДР II), пролиферативная (ДР III). Дополнительными факторами приводящий к прогрессированию ДР являются артериальная гипертония, хроническая почечная недостаточность, дислипидемия, метаболический синдром, ожирение [2].

Полученные данные позволяют проследить зависимость распространенности различных стадий ДР в связи с типом СД. Процент больных СД 1 типа, имеющих III стадию ДР выше, чем пациентов, страдающих диабетом 2 типа. С другими стадиями ДР процент больных с СД 2 типа больше, чем пациентов с СД 1 типа с небольшой разницей (табл. 1).

Таблица 1

Распространенность стадий ДР в зависимости от типа СД

Стадия	СД 1 типа	СД 2 типа
I	61,6%	69,6%
II	22,6%	24,7%
III	16,1%	6,3%

По данным исследования наблюдается строгая зависимость между длительностью СД и встречаемостью ДР. Показатели распространенности ДР при длительности заболевания 5 лет, выше у пациентов с СД 2 типа. Это можно связать с тем, что СД 2 типа чаще встречается в пожилом возрасте и развитию ДР способствует не только гипергликемия, но и сниженная репарационная функция сосудов и органов, что приводит к более быстрому и сильному повреждению эндотелия. Также формированию ДР приводят и множественные сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия, хроническая болезнь почек, дислипидемия (табл. 2).

Таблица 2

Встречаемость ДР в зависимости длительностии типа СД

Длительность заболевания	СД 1 типа	СД 2 типа
5 лет	5,0%	12,1%
10 лет	59,3%	45,3%
15 лет	88,5%	68,3%

ДР чаще встречается у больных СД 1 типа при длительности заболевания более 15 лет, что составляет 88,5%.

Эту взаимосвязь можно объяснить продолжительностью жизни, пациенты с СД 1 типа живут почти в 3 раза дольше пациентов с СД 2 типа. Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза у больных СД 2 составляет:10,82±0,11 лет, у мужчин - 9,19±0,21 лет, у женщин - 11,45±0,13 лет, а у больных СД 1 у мужчин 25,31±0,32, у женщин 29,74±0,18 лет [3]. Таким образом, ДР II и III стадий чаще встречается среди СД диабетом 1 типа, а непролиферативная стадия преобладает у пациентов с СД 2 типа. Похожая взаимосвязь прослеживается и при изучении длительности заболевания. При длительности 5 лет встречаемость ДР преобладает у больных СД 2 типа, а при длительности 10 лет и более встречаемость выше у больных СД 1 типа.

Для совершенствования мероприятий по профилактике ДР необходимо изучить демографические и медико-социальные характеристики исследуемого контингента лиц. Для этих целей была изучена первичная медицинская документация и проведено анкетирование по специально разработанной анкете. Изучение возраста исследуемых групп показало, что среди лиц с СД без ДР наибольшее количество представлено в категории от 50 до 59 лет (42,7%), среди лиц с ДР большинство представлено в группе от 60 до 69 лет (50,7%).

Сравнительный статистический анализ изучаемых групп по возрасту показал, что для лиц без ДР характерен более молодой возраст - до 59 лет, для лиц с ДР характерен более старший возраст - от 60 лет (ч² = 40,800; df = 1; р < 0,001). Представленные данные свидетельствуют о том, что с увеличением возраста происходит рост уровня риска развития ДР среди лиц с СД.

Изучение продолжительности заболевания СД не выявило статистически значимых различий между представленными группами, при этом средняя длительность заболевания в первой группе составила 10,4 (95% ДИ 9,54-11,21) лет, во второй группе - 11,5 (95% ДИ 10,83-12,21) лет.

Средний возраст дебюта СД среди исследуемых групп составил в первой группе - 43,6 (95% ДИ 42,1-45,1) лет, во второй группе - 50,96 (95% ДИ 49,6-52,3) лет. При этом группы между собой статистически значимо различались (U Манна-Уитни = 6671,500; р = = 0,020).

Изучение времени нахождения в группе риска, т. е. в первой группе - это время от начала заболевания СД до времени, когда проводилось их исследование на предмет установления диагноза ДР, во второй группе - это время от начала заболевания СД до установления диагноза ДР, изучаемые группы значимо различаются, при этом для лиц из первой группы среднее время нахождения в группе риска составило 10,4 (95% ДИ 9,5-11,2) лет, для лиц из второй группы - 5,2 (95% ДИ 4,6-5,7) лет (U Манна-Уитни = 2862,5; р < 0,001).

Необходимо отметить, что среди лиц из второй группы 11,6% диагноз ДР был установлен одновременно с диагнозом СД, что свидетельствует о недостаточной информированности населения о проявлениях СД и, что самое главное, на наш взгляд, о высокой вероятности развития осложнений СД в виде ДР и последующей слепоты. Проведенный анализ позволил установить, что среди пациентов из второй группы лиц в среднем длительность течения ДР составила 6,3 (95% ДИ 5,6-7,03) лет.

Представленные в табл. 3 данные свидетельствуют о том, что у женщин, в отличие от мужчин, ДР развивается чаще (ч² = 1,357; df = 1; р < 0,001).

Важное практическое значение в организации и проведении лечебно-профилактических мероприятий в отношении исследуемого контингента лиц имеет изучение их демографических характеристик [14-15].

Изучение места жительства исследуемых лиц показало, что среди лиц, проживающих в областном центре, отмечается больше лиц без ДР, в районном центре, как и в сельской местности, больше лиц с ДР (ч² = 43,949; df = 2; р < 0,001), что может свидетельствовать о существующем неравенстве в доступности существующей медицинской помощи в городской и сельской местности.

Таблица 3

Сравнительная характеристика исследуемых групп по полу, n (%)

Пол	Наличие ДР
	Есть ДР	Нет ДР
Женщины	102 (69,9)	52 (47,3)
Мужчины	44 (30,1)	58 (52,7)
Всего	146 (100)	110 (100)

Курение негативно влияет на процесс развития ДР, в этой связи было проведено изучение отношения к курению среди исследуемых категорий лиц. Проведенный анализ показал, что среди лиц без ДР, в отличие от лиц с ДР, значимо больше лиц, которые не курят (ч² = 6,804; df = 1; р = 0,009).

Таким образом, результаты, полученные при сравнительном анализе медико-социальных характеристик, показали, что лица без ДР, по сравнению с лицами с ДР, характеризуются более молодым возрастом (ч² = 40,800; df = 1; р < 0,001), более молодым средним возрастом дебюта СД (U Манна-Уитни = 6671,500; р = 0,020), большей длительности жизни без ДР (U Манна-Уитни = 2862,5; р < 0,001), преобладанием лиц с высшим и средне-специальным образованием (ч² = 10,173; df = 3; р < 0,001), проживающими в своем большинстве в областном центре (ч² = 43,949; df = 2; р < 0,001), преобладанием мужчин (ч² = 1,357; df = 1; р < 0,001), преобладанием лиц с уровнем дохода более 20 тыс. рублей (ч² = 12,169; df = 4; р = 0,016), большинство лиц не курят (ч² = 6,804; df = 1; р = 0,009).

Методика была изначально разработана и адаптирована к использованию на индивидуальном уровне специалистами в рамках первичной медико-санитарной помощи количественно определять уровень риска развития ДР, и в зависимости от полученных данных осуществлять соответствующие лечебно-профилактические мероприятия. Такая скрининговая методика должна быть проста в использовании, быть недорогой и содержать только те показатели, которые можно легко и сразу определить без клинико-иммунологической лаборатории и дорогостоящей офтальмологической аппаратуры. Поэтому в состав модели были включены основные факторы риска, доступные практикующему врачу (табл. 4).

На основании представленных в табл. 4 коэффициентов регрессии построено уравнение регрессии, позволяющее, подставив данные соответствующего пациента, количественно рассчитать уровень риска возникновения ДР в данный момент времени.

Уравнение регрессии имеет следующий вид:

Р = exp(y)/1+exp(y),

где Р - уровень риска, у рассчитывается по формуле:

y = -17,893 + 1,233X₁ + 1,731X₂ + 2,583X₃ + 1,429X₄ + 2,073X₅ + 2,359X₆

+ 1,204X₇ + 0,89X₈,

где Х1-Х8 - соответствующие переменные, характеризующие пациента, представленные в табл. 4.

Процент верно предсказанных значений составил 79,1%, что соответствует хорошему уровню предсказательной способности модели.

Таблица 4

Переменные, включенные в модель по результатам пошагового бинарного логистического регрессионного анализа

Код	Переменные	В	ч2 Вальда	P	Exp(B)	95% ДИ для Exp(B)
Х1	Длительность СД (менее 10 лет / более 10 лет)	1,233	10,813	0,001	3,430	1,645-7,151
Х2	Возраст дебюта СД (>45 лет / < 45 лет)	1,731	20,421	0,0001	5,646	2,665-11,963
Х3	Курение (нет/да)	2,583	23,411	0,0001	13,241	4,650-37,702
Х4	Частота измерения глюкозы крови (один и более в день / менее одного в день)	1,429	13,453	0,0001	4,175	1,945-8,961
Х5	ИМТ (норма / выше нормы)	2,073	30,917	0,0001	7,951	3,829-16,514
Х6	Пол (мужской / женский)	2,359	22,948	0,0001	10,579	4,030-27,772
Х7	Образование (высшее / не высшее)	1,204	9,143	0,002	3,334	1,528-7,277
Х8	Уровень дохода (более 20 тыс. руб. / менее 20 тыс. руб.)	0,890	5,669	0,017	2,436	1,170-5,070
	Константа	-17,893	55,271	0,0001	0,0001	1,645-7,151

Примечание: В - коэффициент регрессии. Р - достигнутый уровень статистический значимости для статистики ч² Вальда.

Exp(B) - отношение шансов (ОШ) 95% ДИ для Exp(B) - 95% доверительный интервал для ОШ.

Для оценки качества модели и определения оптимального уровня чувствительности и специфичности предложенной скрининговой методики была построена ROC-кривая (рис. 1).

Дискриминирующая способность математической модели оценивалась по показателю площади под ROC-кривой, который составил 0,892 ± 0,19 (95% ДИ 0,855-0,929; р = 0,0001), что соответствует хорошему качеству классифицирующей способности модели.

Для скрининговой методики с целью не пропустить пациента с установленным СД с высоким уровнем риска развития ДР должна быть высокая специфичность. В последующем отобранные лица после дополнительного клинико-инструментального обследования, у которых не установлен высокий риск ДР, могут отсеиваться, в случае подтверждения - направляться для дальнейшего обследования и лечения.

Рисунок 1 - ROC-кривая прогностической эффективности модели

Оптимальный баланс между чувствительностью и специфичностью нами был выбран в точке отсечения 0,6741131, при этом показатель чувствительности составил 71,2%, показатель специфичности - 88,0% (табл. 5).

Так, если после расчета по уравнению регрессии результат составит выше 0,67, значит, у пациента уровень риска развития диабетической ретинопатии высокий, если ниже 0,67, уровень риска развития ДР низкий.

Таблица 5

Координаты ROC-кривой. Переменные результата проверки: предсказанная вероятность

Верно, если больше или равно	Чувствительность	1-Специфичность
0,0000000	1,000	1,000
0,0026945	1,000	0,991
0,5007177	0,822	0,269
0,6741131	0,712	0,120
0,9974997	0,027	0,000
1,0000000	0,000	0,000

Для более простого использования представленной скрининговой методики была разработана балльная оценка уровня риска ДР. Для этого бета коэффициент (Exp(B)) каждой переменной, полученной по результатам логистического регрессионного анализа, был умножен на десять и округлен до ближайшего целого числа (табл. 4). Результаты представлены в табл. 3.

Таким образом, в случае наличия у пациента с СД какого-либо из перечисленных в табл. 6 факторов риска соответствующие баллы суммируются, в случае отсутствия фактора риска присваивается ноль баллов, затем выводится общий балл, указывающий количественно уровень риска ДР на индивидуальном уровне.

Таблица 6

Переменные, используемые при расчете уровня риска ДР среди лиц с СД

Переменные	Exp(B)	Баллы
Длительность СД более 10 лет	3,430	3
Возраст дебюта СД > 45 лет	5,646	6
Курение	13,241	13
Частота измерения сахара крови менее 1 раза в день	4,175	4
Ожирение	7,951	8
Женский пол	10,579	11
Не высшее образование	3,334	3
Уровень дохода менее 20 тыс. руб.	2,436	2

Наивысший уровень риска ДР среди лиц с СД соответствует пятидесяти баллам, наименьший - двум баллам. Также разработана шкала оценки уровня риска развития ДР среди лиц с СД (табл. 7).

Таблица 7

Факторы риска, вошедшие в скрининговую модель расчета уровня риска ДР среди лиц с СД и их балльная оценка

Фактор риска	Наличие	Отсутствие	Балл
Курение	13	0
Женский пол	11	0
Ожирение	8	0
Возраст дебюта СД > 45 лет	6	0
Частота измерения сахара крови менее 1 раза в день	4	0
Длительность СД более 10 лет	3	0
Не высшее образование	3	0
Уровень дохода менее 20 тыс. руб.	2	0
Всего баллов

Из табл. 7 видно, что факторы риска расположены в порядке уменьшения влияния каждого фактора в скрининговой модели на конечный результат.

Результаты проведенных расчетов позволили установить, что высокий уровень риска соответствует 27 баллам и выше, низкий уровень риска соответствует 27 баллам и ниже (табл. 8).

Таким образом, использование разработанной скрининговой шкалы расчета уровня риска ДР позволяет врачу при оказании первичной медико-санитарной помощи лицам с СД рассчитать суммарный уровень риска ДР и, в случае наличия у пациента высокого уровня риска ДР, направить на прием к офтальмологу ранее установленного срока.

Таблица 8

Шкала оценки суммарного уровня риска ДР среди лиц с СД

Уровень риска	Баллы
Высокий риск	27-50
Низкий риск	1-26

Особенностью, ограничивающая возможность рано выявить диабетическую ретинопатию, является отсутствие жалоб, высокая острота зрения у пациентов в период уже имеющихся начальных изменений в сетчатке [1]. Сложность диагностики в этот период является причиной позднего выявления и позднего начала лечения. R. Klein и др. (1994) в течение 10 лет изучали взаимосвязь между развитием диабетической ретинопатии и длительностью диабета. Среди больных СД 2 типа обнаружена ДР в 20% случаев при длительности СД не более 2 лет [2]. Большую роль в развитии ретинопатии больных сахарным диабетом отводят нарушениям углеводного и жирового обменов [3;4]. СД по-прежнему является причиной потери зрения и составляет около 12% общего числа случаев слепоты у лиц трудоспособного возраста. По данным Федерального регистра сахарного диабета на 2017 год в Республике Дагестан было зарегистрировано 14 318 больных с СД 2 типа. На 01.01.2021 число зарегистрированных увеличилось до 23 385 человек. Истинная распространенность самого СД осуществляется именно за счет СД 2 типа. Рост числа больных способствует росту диабетических осложнений, в основном, диабетической ретинопатии.

Осложнения со стороны глаз наблюдалось у 154 пациентов, из них: непролиферативная стадия - 33 человек (22% от общего числа пациентов с СД 2 типа), препролиферативная стадия - 112 человек (74% от общего числа пациентов с СД 2 типа), пролиферативная стадия - 6 человек (4% от общего числа пациентов с СД 2 типа). Частота развития пролиферативной стадии ДР в зависимости от длительности сахарного диабета составляет: стаж до 10 лет-16%, 10-15 лет -50%, 20 лет-33%; при стаже более 20 лет частота развития снижается. У больных с непролиферативной, препролиферативной и пролиферативной стадии ДР, HbA1c превышает 7,6%, находясь в форме декомпенсированного сахарного диабета. Это расценивается как неудовлетворительная компенсация углеводного обмена, следовательно, с такими показателями осложнения СД развиваются быстрее, прямо пропорционально степени его компенсации.

Была обнаружена связь между уровнем общего холестерина и статусом ретинопатии: при анализе группы пациентов с непролиферативной стадией ДР, уровень ОХ составляет 5,7 ммоль/л. У пациентов с препролиферативной и пролиферативной стадией ДР уровень ОХ выше: 6,18 ммоль/л и 6,27 ммоль/л соответственно, что подтверждает взаимосвязь между ДР и высоким уровнем холестерина.

Мощным фактором риска развития ДР у пациентов с СД 2 типа является высокий уровень артериального давления. Был проведен анализ группы пациентов с непролиферативной стадией ДР, средний уровень АД которой составило 145/90 мм.рт.ст., для пролиферативной стадии средний уровень АД - 153/93 мм.рт.ст., для препролиферативной стадии средний уровень АД - 166/95 мм.рт.ст.

Более 60% больных сахарным диабетом - инвалиды I и II группы. Диабетическая ретинопатия (ДР), угрожающее потерей зрения сосудистое осложнение сахарного диабета (СД). ДР занимает одно из первых мест как причина слепоты и слабовидения в возрастной группе 20-70 лет. Риск развития слепоты у больных СД в 25 раз выше, чем у людей без СД [1-3]. Особенно это актуально для больных, страдающих сочетанным течением СД 2-го типа и гипертонической болезни (ГБ), которые в силу своей эпидемической распространенности относятся к числу социально значимых заболеваний [4-7].

Эффективность программ по предупреждению связанной с ДР слепоты напрямую зависит от своевременности диагностики и профилактики дальнейшего прогрессирования.

Прогностическая значимость определения лептина крови в развитии и прогрессировании ДРП у больных СД 2-го типа

Предметом обсуждения в литературе является роль гормона жировой ткани лептина в развитии и прогрессировании диабетической ретинопатии (ДРП) и ожирении [1-3] посредством взаимосвязи оксидантного стресса и гиперлептинемии.

Концентрация лептина в крови повышается при ожирении и положительно коррелирует с висцеральным и подкожным жиром и ДРП [4, 5]. Некоторые авторы связывают участие лептина в возникновении патологии сетчатки с повышением его уровня в стекловидном теле при пролиферативной ДРП и отслойке сетчатки, а также с его наличием в фиброваскулярной эпиретинальной ткани [6, 7]. Нахождение лептина в стекловидном теле глаза может быть возможным фактором развития васкулярных и пролиферативных заболеваний сетчатки. Считается, что внутриглазная выработка лептина участвует, хотя не критично, в этиопатогенезе пролиферативной ДРП [8]. G. Uckaya et al. (2000) выявили положительную корреляцию запущенных форм ДРП с повышением уровня лептина в плазме крови. Ранее наблюдаемое лептин-индуцированное стимулирование ангиогенеза и неоваскуляризации подтверждает его важную роль в развитии ДРП до ее пролиферативной фазы [9].

Согласно данным проведенных нами ранее исследований по определению концентрации лептина в крови больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа с ДРП установлено, что ДРП формируется на фоне гиперлептинемии, а по мере его прогрессирования концентрация лептина в крови достоверно повышается. При этом развитие пролиферативной ДРП ассоциируется со статистически значимым повышением лептинрезистентности при переходе больных в старшую возрастную группу и увеличении длительности СД 2-го типа [10].

На основе полученных данных нами в целях совершенствования клинико-лабораторной диагностики ДРП была показана возможность математической оценки характера развития и степени риска прогрессирования ДРП путем разработки математического алгоритма определения характера развития и степени риска прогрессирования ДРП с учетом концентрации гормона жировой ткани лептина в сыворотке крови [11].

Сопоставлены результаты математического моделирования с картиной глазного дна у пациентов с различными концентрациями лептина в крови и, соответственно, различными ФК при ДРП разных стадий.

Непролиферативная стадия ДРП. В поле зрения микроаневризмы, твердые экссудаты, ватообразные очаги, единичные интраретинальные геморрагии (рис. 1-6).

В представленных случаях благоприятный прогноз (вероятное отсутствие прогрессирования) обусловлен в основном нормальными концентрациями лептина на фоне удовлетворительной липидограммы, субкомпенсацией СД (по уровню HbA1C) и отсутствием инсулинотерапии. Наличие лептинорезистентности указывает на необходимость уменьшения массы тела.

Рисунки 1-6. Картина глазного дна у пациентов с различными концентрациями лептина в крови при непролиферативной стадии диабетической ретинопатии

Препролиферативная стадия (тяжелая форма непролиферативной стадии). Изменения на глазном дне такие же, как при непролиферативной стадии, + интраретинальные микрососудистые аномалии, четкообразность вен, сосудистые петли (рис. 7-9).

В представленных выше случаях благоприятный прогноз (вероятное отсутствие дальнейшего прогрессирования) обусловлен в основном отсутствием инсулинотерапии, а не...