Общие сведения об ангиопатиях при сахарном диабете I типа

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АНГИОПАТИЯХ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ I ТИПА

1.1 Понятие. Причины возникновения сахарного диабета у детей

1.2 Патогенез развития осложнений при сахарном диабете

1.3 Клиническая картина

1.4 Осложнения сахарного диабета: ангиопатия

1.5 Методы диагностики ангиопатии при сахарном диабете

1.6 Лечение сахарного диабета у детей

1.7 Профилактика возникновения сахарного диабета и ангиопатий

1.8 Реабилитация пациентов с диабетической ангиопатией

ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРИ АНГИОПАТИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА I ТИПА У ДЕТЕЙ

2.1 Этапы сестринского процесса при ангиопатии сахарного диабета I типа у детей

2.2 Профессиональные компетенции медицинской сестры

ГЛАВА 3. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС У РЕБЕНКА С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1ТИПА

3.1 Сестринская история болезни ребенка 9 лет с сахарным диабетом 1 типа

3.2 Изучение уровня грамотности населения по изучаемой теме

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ



ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет неустанно сопровождает человечество на всем протяжении его развития. Первые упоминания об этой патологии были найдены около 1500 г до н. э. на папирусе Эберса, в котором описывалось состояние, сопровождающееся обильным количеством выделяемой мочи. В то время, это заболевание люди могли лишь распознавать, но излечивать, к сожалению, не могли, поэтому больные сахарным диабетом были обречены на скорую смерть. Само понятие «сахарный диабет» было введено греческим врачом Аретеем (30-90 гг. н.э.). Он описал заболевание, симптомами которого являлись жажда, учащенное мочеиспускание, потеря веса.

Первая попытка классифицировать диабет предпринята в 1880 г. французским ученым Лансеро Этьенн - он выделил два типа диабета: легко поддающийся диетотерапии и быстро прогрессирующий, резистентный ко всякому лечению. По мере развития науки и медицины классификация сахарного диабета была пересмотрена в 1965 г. всемирной организацией здравоохранения, которая выделила: первичный сахарный диабет с фазами относительной и абсолютной инсулиновой недостаточности и вторичный сахарный диабет. В 1980 г. вводятся термины «диабет I типа» и «диабет II типа», а в 1985 г. эти термины вновь упраздняются, поскольку они предполагают доказанный патогенез заболевания, и принимается классификация, основанная на клинических классах: инсулинозависимый и инсулиннезависимый диабет.

Актуальность темы исследования: данная тема является актуальной так как в последнее время проблема профилактики, ранней диагностики и контроля за течением сахарного диабета y детей и взрослых стала острой медико-социальной проблемой, которая обозначена в числе приоритетных направлений развития здравоохранения. Приводя к тяжелым осложнениям и ранней потере трудоспособности. Сахарный диабет характеризуется высокой смертностью, в том числе и в юном возрасте, что обуславливает актуальность выбранной темы.

Цель исследования: углубленно изучить роль медицинской сестры в профилактике ангиопатий при сахарном диабете 1 типа у детей.

Задачи исследования:

1. Повысить уровень профессиональной теоретической подготовки по исследуемой теме.

2. Определить место и роль медицинской сестры в помощи при ангиопатиях сахарного диабета I типа у детей.

3. Повысить уровень профессиональной компетентности специалиста по исследуемой теме.

4. Оформить сестринскую историю болезни для пациента с сахарным диабетом.

Методы исследования: библиографический, анализ нормативной медицинской документации, анализ первичной медицинской документации, наблюдение, сравнение, синтез.

Объект исследования: сестринский процесс пациенту с сахарным диабетом I типа - профилактика ангиопатий у детей.

Предмет исследования: сестринский уход пациенту с сахарным диабетом I типа - профилактика ангиопатий у детей.

Структура дипломной работы: работа состоит из титульного листа, оглавления, введения, трёх глав, заключения, списка литературы и приложений.

Объём дипломной работы ___стр; приложения на ___стр.



ГЛАВА 1. ОЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АНГИОПАТИЯХ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ I ТИПА

1.1 Понятие. Причины возникновения сахарного диабета у детей

Сахарный диабет - распространенное эндокринное заболеваний, характеризующееся повышенным содержанием глюкозы в крови, приводящим к нарушению обмена веществ, и тяжелым осложнениям, таким как раннее развитие и быстрое прогрессирование атеросклероза и ассоциированных c ним сердечно-сосудистых заболеваний.

Причины и факторы, способствующие повышению уровня сахара в крови и возникновению сахарного диабета можно разделить на немодифицируемые (на которые невозможно повлиять) и модифицируемые (которые возможно изменить).

К немодифицируемым относятся возраст и семейный анамнез.

К модифицируемым факторам относятся избыточная масса тела, гиподинамия, повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестерина и курение. Осведомленность, понимание и изменение факторов риска поможет избежать или отсрочить развитие сахарного диабета и его осложнений. сахарный диабет ангиопатия медицинская сестра

1.2 Патогенез развития осложнений при сахарном диабете

Сахарный диабет 1 типа развивается вследствие аутоиммунной деструкции инсулинопродуцирующих панкреатических клеток. Согласно современным представлениям, этот тип диабета, несмотря на острое начало, имеет длительный скрытый период. Принято выделять шесть стадий в развитии заболевания.

1 стадия -- генетической предрасположенности, характеризуется наличием или отсутствием генов, ассоциированных с сахарным диабетом 1 типа. 1 стадия реализуется менее чем у половины генетически идентичных близнецов и у 2-5% сибсов. Большое значение имеет наличие антигенов HLA, особенно II класса - DR 3, DR 4 и DQ. При этом риск развития заболевания возрастает многократно. На сегодняшний день генетическая предрасположенность к развитию сахарного диабета 1 типа рассматривается как комбинация различных аллелей нормальных генов.

2 стадия характеризуется воздействием различных факторов внешней среды, которые могут инициировать начало аутоиммунных процессов, приводя к развитию инсулита. Такими триггерами могут являться как инфекционные (энтеровирусы, паразиты, ретровирусы, грибки, врожденная краснуха, бактерии), так и неинфекционные факторы (диетические составляющие: глютен, соя, другие растения, коровье молоко, инсулин, глюкоза, ненасыщенные жиры, антиоксиданты, чай, кофе; тяжелые металлы, нитриты/нитраты; токсины -клеток (лекарства); психосоциальные факторы (стресс); ультрафиолетовая радиация, температура/сезонность). Действие различных факторов внешней среды может быть установлено у 60% больных с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа.

3 стадия -- развитие иммунологических нарушений. Сохраняется нормальная секреция инсулина. В крови могут быть обнаружены специфические аутоантитела к различным структурам -клетки, что указывает на развитие активного аутоиммунного процесса. Обнаружены аутоантитела к инсулину (IAA), цитоплазме островковых клеток (ICA), глютаматдекарбоксилазе (GAD), тирозинфосфатазе островковых клеток (IA2). На этой стадии отмечается нарушение функции -клеток и, как результат уменьшения массы -клеток, утрата 1 фазы секреции инсулина.

4 стадия заболевания -- выраженных иммунологических нарушений - характеризуется нарушением толерантности к глюкозе (при проведении глюкозотолерантного теста выявляется повышение уровня глюкозы натощак и/или через 2 часа после теста). Клинические признаки сахарного диабета отсутствуют.

На 5 стадии - манифестация заболевания, т.к. к этому моменту основная масса -клеток (более 80%) погибла. Клинические проявления болезни отражают степень инсулиновой недостаточности.

6 стадия характеризуется полной утратой функции -клеток. Не определяется даже базальный уровень С-пептида. Титры антител могут снижаться. В этой стадии обычно ухудшается контроль диабета.

Исходя из современных представлений о патогенезе сахарного диабета 1 типа высказывается предположение, что гибель -клеток может происходить при сахарном диабете под действием разных патологических процессов. Один из них - деструкция (некроз) -клеток, наступающая в ходе аутоиммунного процесса. Под действием факторов внешней среды в -клетках организма, имеющего наследственную предрасположенность к сахарному диабету, происходит усиление свободно-радикального окисления, сопровождающееся освобождением высокотоксичных свободных радикалов в избыточных количествах. Свободные радикалы кислорода, оксида азота, гидроксильные радикалы вызывают поражение белков -клетки или их «денатурацию». В результате этого -клетка гибнет, а ее измененные белки, попадая в кровь, становятся аутоантигенами. Там они поглощаются макрофагами, затем происходит запуск всей иммунной системы с активацией Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, натуральных киллерных клеток, освобождением новых количеств интерлейкина-1, г-интерферона, фактора некроза опухолей. Это приводит к повреждению новых -клеток и так далее.

Вторым возможным механизмом повреждения и разрушения -клеток является усиление процессов апоптоза с участием цитокинов, которые секретируются в островках активированными Т-лимфоцитами. Апоптоз - процесс генетически запрограммированной гибели клеток, служащий для поддержания гомеостаза в клеточных системах. Этот механизм присутствует во всех тканях. Процессы апоптоза регулируются генами.

Маркеры иммунной деструкции -клеток включают аутоантитела к островковым клеткам, аутоантитела к инсулину, аутоантитела к декарбоксилазе глютаминовой кислоты и аутоантитела к тирозинфосфатазам. Один вид, а обычно более, этих аутоантител присутствует у 85-90 % индивидуумов при первоначальном обнаружении гипергликемии натощак. Секреция инсулина постепенно снижается и развивается абсолютный дефицит инсулина, что подтверждается низким или неопределяемым уровнем С-пептида плазмы. Аутоиммунный диабет обычно начинается в детском и подростковом возрасте, но может развиться и у пожилых людей. Часто отмечается сочетание с другим аутоиммунным заболеваниям, таким как болезнь Грейвса, тиреоидит Хашимото, болезнь Аддисона, витилиго и пернициозная анемия. Заболевание имеет также четкую ассоциацию с HLA, связанную с генами DQ А и В, а также на него влияют гены DR В. Эти аллели HLA DR/DQ могут быть как предрасполагающими, так и протективными.

Механизм развития ангиопатий при сахарном диабете

Происходит повреждение стенок капилляров, нарушение гуморального и тромбоцитарно-сосудистого звеньев системы свертывания крови.

Кроме того, наблюдается нарушение водно-солевого, азотистого и энергетического обмена, накопление фруктозы и сорбитола в стенках сосудов. В результате этих процессов развивается отек, сужается просвет микрососудов, изменяется проницаемость сосудистой стенки и усугубляются дистрофические процессы, что приводит к снижению секреции эндотелиального релаксирующего фактора и факторов, которые регулируют состояние системы свертывания крови и тонус сосудов.

Массовое поступление глюкозы в сосудистую стенку (вследствие диабетической гипергликемии) влечет за собой нарушение ее структуры Бобрович, П. В. 4 группы крови - 4 пути от диабета / П.В. Бобрович. - М.: Попурри, 2018. - 130-140 c..

Развитие поражения системы кровоснабжения на фоне сахарного диабета сопровождается:

- уплотнением сосудистых стенок;

- липидными и холестериновыми отложениями на эндотелии;

- тромбообразованием;

- уменьшением сосудистого просвета;

- образованием отечности и усилением экссудации;

- нарушением трофики клеток и тканей вплоть до их отмирания.

1.3 Клиническая картина

У большинства больных сахарный диабет наблюдается классическая триада: полиурия, полидипсия и полифагия. При обследовании выявляют гипергликемию и глюкозурию, которая служит причиной полиурии.

Гипергликемия обусловлена снижением утилизации глюкозы вследствие недостатка секреции или снижения биологического действия инсулина в тканяхмишенях (резистентность к инсулину, обусловленная уменьшением как количества рецепторов и их аффинности к инсулину, так и количества транспортеров глюкозы).

Гипергликемия приводит к глюкозурии. Полная реабсорбия глюкозы в канальцах почек происходит при уровне глюкозы в крови не выше 8,88 ммоль/л. Более высокая концентрация глюкозы становится причиной ее выделения с мочой.

Полиурия, которая в некоторых случаях достигает 8-9 л в сутки, но чаще не превышает 3-4 л, - это следствие осмотического диуреза, который обусловлен высокой концентрацией глюкозы в моче. Частое и обильное мочеиспускание как днем, так и ночью (у детей может появиться ночное недержание мочи).

Полидипсия является компенсаторной реакцией организма, направленной на восстановление водного баланса.

Полифагия - также своего рода компенсаторная реакция, позволяющая в какой-то мере увеличить поступление источников энергии в организм и нивелировать их потерю, которая при сахарном диабете проявляется в виде глюкозурии.

Дегидратация организма приводит к сухости слизистых оболочек кожи и снижению ее тургора. Состояние кожи и слизистых оболочек может являться до некоторой степени индикатором степени выраженности нарушенных обменных процессов и состояния компенсации диабета. При декомпенсации углеводного обмена кожа, язык и губы становятся сухими, снижается тургор кожи.

Сухость во рту, сильная жажда обусловлены, с одной стороны, обезвоживанием организма вследствие избыточного выделения жидкости через почки, с другой - повышением концентрации глюкозы, мочевины, натрия в крови. При диабете наблюдается угнетение функции слюнных желез.

Зуд кожи (особенно в области гениталий у женщин).

Уменьшение массы тела при декомпенсированном диабете 1 типа наблюдается вследствие дегидратации организма, активизации процессов липолиза и катаболизма. Аппетит в начале заболевания обычно повышен, однако при явлениях кетоацидоза снижается вплоть до анорексии. Для сахарного диабета 1 типа характерно значительное похудание, выраженная атрофия мышц, снижение мышечной силы.

Нарушение толерантности к глюкозе в отсутствие клинических признаков заболевания может не обнаруживаться в течение ряда лет.

Клинические симптомы сахарного диабета 1 типа развиваются, как правило, остро, чаще у лиц молодого возраста. Во многих случаях отмечается сезонность заболевания (весенне-зимний и осенний периоды), когда обычно увеличивается заболеваемость вирусными инфекциями (краснухой, заболевания, вызываемые вирусом Коксаки, энцефаломиокардитом, эпидемическим паротитом и др.).

У большинства больных сахарный диабет 1 типа развивается вслед за "вторым скачком" роста (пубертатный период), во время которого у них сначала может возникнуть гипогликемия. Нередко больные поступают в стационар в прекоматозном или коматозном состоянии, где у них впервые диагностируют заболевание. У 25-30% больных сахарным диабетом 1 типа диагноз впервые устанавливают при развитии у них кетоацидоза или кетоацидотической прекомы либо комы. В связи с этим у всех больных, поступающих в стационар в состоянии комы, необходимо определять содержание сахара в крови и моче.

1.4 Осложнения сахарного диабета: ангиопатия

Диабетическая ангиопатия - распространенное повреждение сосудов разного диаметра, развивающееся на фоне сахарного диабета.

Данная сосудистая патология - основная причина осложнений со стороны различных органов и систем, инвалидизации и летальности пациентов с длительным стажем сахарного диабета или тяжелым прогрессирующим течением. Органами-мишенями при ангиопатии чаще всего являются головной мозг, почки, орган зрения, сердце и нижние конечности.

В той, или иной степени повреждение сосудов отмечается у 9 из 10 носителей сахарного диабета. Больший риск развития патологии имеют лица, страдающие диабетом I типа (инсулинозависимым).

Основная причина ангиопатии при сахарном диабете - повреждающее действие глюкозы на внутреннюю выстилку (эндотелий) сосудистой стенки, что приводит к ее функциональной и структурной перестройке.

Поскольку при сахарном диабете уровень глюкозы в плазме крови превышает нормальные значения (что связано с недостаточностью утилизирующего гормона (инсулина) или его некорректным взаимодействием с клетками организма), ее излишки активно проникают в стенку сосудов. Как следствие, в эндотелии накапливаются фруктоза и сорбитол, являющиеся конечными продуктами обмена глюкозы. Оба вещества плохо трaнcпортируются через клеточные мембраны, поэтому в довольно больших количествах концентрируются в клетках эндотелия.

Патологические изменения, связанные с пропитыванием эндотелия глюкозой и продуктами ее обмена:

- повышенная проницаемость и отечность сосудистой стенки;

- повышенное тромбообразование (активация процессов коагуляции);

- снижение выработки эндотелиального релаксирующего фактора, отвечающего за расслабление гладкой мускулатуры сосудов.

Формируется так называемая триада Вирхова, включающая повреждение эндотелия, замедление тока крови и избыточную гиперкоагуляцию (тромбообразование).

Риск развития диагностической ангиопатии при сахарном диабете индивидуален и напрямую зависит от корректности проводимой терапии, приверженности пациента к лечению и выполнению рекомендаций по модификации образа жизни.

Патологические изменения вызывают гипоксию органов и тканей, кровоснабжаемых пораженными сосудами. Снижение концентрации кислорода - стимул для активной деятельности фибробластов (клеток, продуцирующих элементы соединительной ткани), что, в свою очередь, ведет к развитию атеросклероза.

В зависимости от калибра вовлеченных сосудов выявляются:

По преимущественной локализации патологического процесса выделяют несколько форм ангиопатии:

- ретинопатия - поражение сосудов сетчатки;

- нефропатия - вовлечение сосудов почек;

- энцефалопатия - изменение сосудов головного мозга;

- ангиопатия сосудов нижних конечностей;

- ангиопатия сосудов сердца.

Симптомы диабетической ангиопатии разнятся в зависимости от локализации патологического процесса.

Признаки ретинопатии появляются в среднем через 3 года после подтверждения диагноза. В течение последующих 20 лет симптомы поражения сосудов сетчатки отмечаются практически у 100% носителей диагноза «сахарный диабет». Это:

- снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты в тяжелых случаях;

- искажение очертаний предметов, неспособность различать мелкие детали;

- «пелена» и мелькание «мушек» перед глазами;

- световые пятна, полосы, искры;

- в случае кровоизлияния в стекловидное тело (в норме - прозрачное) появляется плавающее темное пятно перед глазами, иногда несколько.

Диабетической ретинопатии присущ ряд офтальмологических симптомов, выявляемых при инструментальном исследовании. Характерна ранняя манифестация данных признаков патологического состояния, в то время как ретинопатия еще протекает бессимптомно, и пациент не предъявляет активных жалоб:

- суженные, извитые, деформированные артерии, иногда с микроаневризмами;

- точечные кровоизлияния в центральной зоне сетчатки;

- извитые, кровенаполненные, застойные вены;

- отек сетчатки;

- кровоизлияния в толще стекловидного тела.

Органами-мишенями при ангиопатии чаще всего являются головной мозг, почки, орган зрения, сердце и нижние конечности.

Нефропатия обычно формируется у лиц с длительным стажем диабета, на фоне тяжелого течения или некорректного лечения основного заболевания. Симптомы повреждения сосудов почек:

- отеки, преимущественно на лице, в утренние часы;

- артериальная гипертензия;

- тошнота, головокружение, сонливость;

- изменение лабораторных показателей - протеинурия (белок, определяемый в общем анализе мочи), обусловленная повреждением почечного фильтра, который начинает пропускать крупные молекулы белка, в норме не фильтрующиеся.

Диабетическая энцефалопатия развивается крайне медленно. Изначально пациенты предъявляют жалобы на чувство «несвежей» головы, нарушение цикла «сон - бодрствование» (дневная сонливость и бессонница в ночное время), трудности при засыпании и пробуждении, нарушение запоминания, частые эпизоды головных болей, головокружений, нарушение концентрации внимания.

При дальнейшем прогрессировании появляются следующие симптомы:

- шаткость походки;

- нарушение координации;

- недостаточность конвергенции;

- формирование патологических рефлексов.

Для диабетического поражения сосудов сердца характерны такие проявления:

- сжимающие, давящие, жгучие боли стенокардического характера за гpyдиной с иррадиацией под лопатку, в левую руку, левую половину нижней челюсти, шеи, в эпигастрий на высоте физической или психоэмоциональной нагрузки;

- нарушения сердечного ритма;

- урежение или учащение частоты сердечных сокращений;

- нарушение сократительной функции сердечной мышцы [одышка при нагрузке и (в тяжелых случаях) в покое, отеки, боль и тяжесть в правом подреберье и т. д.].

Ангиопатия сосудов нижних конечностей считается одним из серьезнейших осложнений диабета и проявляется целым рядом характерных признаков. В их числе:

- онемение, похолодание конечностей;

- ощущение ползанья мурашек;

- отсутствие или значительное снижение силы пульса на тыльной стороне стопы;

- болезненность мышц, особенно икроножных (как в покое, так и при нагрузке);

- судороги;

- редкость или полное выпадение волосяного покрова;

- чувство слабости и болезненные ощущения, возникающие при ходьбе (различной интенсивности);

- дистрофические изменения кожи (сухость, пигментация, синюшное окрашивание, шелушения);

- безболезненные трофические язвы, чаще локализующиеся на стопах, в области лодыжек.

На поздних стадиях ангиопатии нижних конечностей формируются так называемые диабетические стопы, для которых характерны изменение формы и цвета ногтей, сухость кожи стоп с трещинами и натоптышами, деформация первого пальца стопы.

1.5 Методы диагностики ангиопатии при сахарном диабете

Диагностика диабетической ангиопатии производится с помощью как лабораторных, так и инструментальных методов исследования.

Больший риск развития диабетической ангиопатии имеют лица, страдающие диабетом I типа (инсулинозависимым).

- определение концентрации глюкозы крови;

- общий анализ мочи (выявляются протеинурия, ацетонурия, глюкозурия);

- тест толерантности к глюкозе;

- определение остаточного азота, мочевины, креатинина крови (показатели нарушения функции почек);

- определение скорости клубочковой фильтрации, СКФ (основной маркер нарушения выделительной функции почек).

Необходимые инструментальные методы исследования:

- осмотр глазного дна;

- ультразвуковое исследование сердца, почек;

- электрокардиография;

- ангиография (при необходимости);

- допплеровское исследование сосудов нижних конечностей, почек;

- компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга.

Помимо прочего, необходимы консультации офтальмолога, невролога, сосудистого хирурга, кардиолога.

В первую очередь требуется лечение основного заболевания, повлекшего развитие ангиопатии, - сахарного диабета.

1.6 Лечение сахарного диабета у детей

У детей лечение сахарного диабета пожизненное, как и y взрослых. В него входят:

1. Диетотерапия

2. Активный двигательный режим

3. Инсулинотерапия

Физические нагрузки определяются возрастом, исходной физической активностью и общим состоянием больного. Больным рекомендуются ежедневные, однотипные, базированные, адекватные физические нагрузки с учетом состояния сердечно-сосудистой системы, уровня артериального давления. Рекомендуют при гликемии <15 ммоль/л - через 1-1,5 ч после еды. На каждые 40 мин спортивных занятий необходимо принять 15 г легкоусвояемых углеводов, при м спорте - снизить дозу инсулина на 20-50 %.

Диета - исключение легкоусвояемых углеводов и замена их на углеводы, содержащие большое количество клетчатки. Применяют сахарозаменители: фруктоза, ксилит, сорбит, аспартам, сахарин, цикламат, сукролаза. Современные рекомендации по диете основываются на следующих фундаментальных правилах:

- сокращение потребления калорий;

- дробное питание (5-6 раз в день);

- исключение из рациона питания моно- и дисахаридов (простых углеводов);

- ограничение потребления насыщенных жиров;

- снижение потребления холестерина (менее 300 мг в день);

- употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон.

Понятие о хлебных единицах

1 г съеденных углеводов - это 1 хлебная единица (ХЕ), которая повышает уровень глюкозы на 2,8 ммоль/л.

Хлебная единица = 12 г углеводов = 25 г черного хлеба = 2 ст. л. крупы = 1 стакан молока = 1 среднее яблоко.

Перечень продуктов, подлежащих подсчету по хлебным единицам: 1. Все мучные продукты (хлебобулочные, крупы, макаронные изделия). 2. Жидкие молочные продукты. 3. Ягоды и фрукты. 4. Овощи (картофель, кукуруза, бобовые). 5. Сладости (мед, сахар, варенье и др.).

Суточное количество «хлебных» единиц в зависимости от возраста (см. ПРИЛОЖЕНИЕ А).

Классификация препаратов инсулина

По происхождению: животный и человеческий (рекомбинантный).

По степени очистки: стандартные и высокоочищенные монокомпонентные.

По длительности действия: ультракороткого действия, короткого действия, средней продолжительности и длительного действия.

- Инсулин ультракороткого действия: Хумалог (ЛизПро), Новорапид (аспарт), Апидра (Глулизин). Начало действия через 15 минут, длительность действия - 3-4 часа.

- Инсулин короткого действия: Актрапид, Хумулин-рапид, Инсуман рапид, Инсулин растворимый, Новолин-рапид. Начало действия через 30 - 60 мин, длительность действия 6-8 часов.

- Инсулин средней длительности действия: Семилонг, Хумулин Н, Монотар, Инсуман базал, Инсулин изофан. Начало действия через 1-2,5 часа, длительность действия - 14-20часов.

- Инсулин длительного действия: Ультралонг, Ультра-ленте, Ультра-тард. Начало действия через 1-1,5 часа, длительность действия - 22-26 часов.

Расчёт инсулина

Используют базис-болюсный принцип инсулинотерапии - множественные инъекции инсулина, что является имитацией нормальной секреции инсулина. Одно-двукратное введение инсулина длительного действия сочетают с инсулином короткого действия перед приёмами пищи. 1ЕД инсулина снижает гликемию на 2,2 ммоль/л. Дозу инсулина рассчитывают исходя из количества съеденных хлебных единиц.

Инсулины короткого действия вводят за 20-30 минут до приема пищи перед завтраком, обедом, ужином; инсулины средней продолжительности - перед завтраком и перед сном.

Диета пациента на интенсивной инсулинотерапии является либерализованной, т.е. больной как здоровый человек ест, что хочет, когда хочет и сколько хочет. Отличие состоит только в том, что он делает себе инъекции инсулина, владея подбором дозы. Основная проблема в данном случае состоит в обучении больного изменять дозу инсулина соответственно той пище, которую он хочет принять.

Для введения инсулина используют инсулиновый шприц, шприц-ручку и инсулиновую помпу.

Инсулиновая помпа - это электронное устройство, обеспечивающее круглосуточное подкожное введение ультракороткого инсулина малыми дозами. Это позволяет точно имитировать секрецию здоровой поджелудочной железы и поддерживать нормальный уровень глюкозы

Хирургическое лечение ангиопатии

Признаки выраженной ангиопатии, с нарушениями кровообращения в органах и конечностей должны стать поводом к активному хирургическому лечению. При поражении артерий голени, сердца и почек желательно восстановить кровообращение методами эндоваскулярной хирургии, это позволит предотвратить развитие тяжелых осложнений в виде гангрены, инфаркта миокарда, почечной недостаточности и так далее Булынко, С.Г. Диета и лечебное питание при ожирении и сахарном диабете / С.Г. Булынко. - Москва: РГГУ, 2019. - 180-185 c..

Для восстановления проходимости артерии или определенного ее сегмента проводятся операции по реваскуляризации.

Шунтирование - вшивание сосудистого имплантата в виде обходного пути для восстановления кровообращения при невозможности расширить просвет сосуда. Различают аорто-бедренное, бедренно-подколенное и подвздошно-бедренное шунтирование в зависимости от того, с какого на какой участок вшивается шунт.

Профундопластика - операция по замене закрытого атеросклерозом участка артерии заплатой из синтетического материала. Сочетается с проведением эндартерэктомии.

Поясничная симпатэктомия - удаление поясничных ганглиев, которые вызывают спазм сосудов. С их иссечением сосуды расширяются, улучшая кровоток на пораженном участке артерий. Часто комбинируют с профундопластикой или шунтированием.

Реваскуляризирующая остеотрепанация - в костной ткани делают перфорационные отверстия для активизации коллатерального кровотока.

Баллонная ангиопластика - введение специальных приспособлений (баллонов) в просвет пораженной артерии для его увеличения посредством раздувания.

Баллонная пластика сосудов с установкой стента - эффективное васкуляризационное вмешательство Антонова, Р.П. Лечебное питание на дому для больных сахарным диабетом и ожирением / Р.П. Антонова. - М.: Профи-информ, 2020. - 426-428 c..

Стентирование проводится аналогично баллонной ангиопластике, только в просвете сосуда остается стент. Такое приспособление не позволяет артерии сузиться и улавливает тромботические массы.

В запущенных стадиях заболевания, чтобы спасти жизнь пациенту, может понадобиться проведение ампутации. Высоту вмешательства врач определяет по уровню наличия «живых» тканей. Своевременное начало терапии позволит уменьшить риск развития осложнений и вернуть оптимальный уровень здоровья пациенту.

1.7 Профилактика возникновения сахарного диабета и ангиопатий

Профилактика сахарного диабета y детей заключается в выявлении детей, относящихся к группе риска по данному заболеванию и предупреждении осложнений y уже больного ребёнка, то есть ежемесячное обследование y эндокринолога и других специалистов.

Дети группы риска:

– наследственность;

– оба родителя больны сахарным диабетом;

– один из родителей болен сахарным диабетом, у другого отягощена наследственность по сахарному диабету;

– однояйцевый близнец больного сахарным диабетом;

– новорождённый от матери, больной сахарным диабетом;

– крупный плод (вес при рождении более 4500г);

– -избыток веса;

– - эпидемический паротит.

Если в семье есть близкие, страдающие от данного заболевания вероятность рождения ребенка c такой же патологией более высока и поэтому родители обязаны максимально снизить риск развития y него диабета. В младенческом возрасте лучшей профилактикой болезни станет грудное вскармливание, так как натуральное молоко содержит ценные элементы, укрепляющие иммунитет ребенка и защищающие его от возможных инфекционных заболеваний, провоцирующих диабет. В период взросления правильное питание также остается ключевым фактором в поддержании баланса сахара в крови. Уже в дошкольном возрасте дети должны понимать, что нужно есть много овощей и фруктов, рыбу и каши. Некоторые родители для профилактики всю семью переводят на низкоуглеводную диету, которая не позволяет иммунитету уничтожать бета-клетки. Важно систематически контролировать вес детей, так как необоснованный набор массы тела и повышенный аппетит должны серьезно насторожить взрослых. Родители также должны следить за режимом сна малыша и обязательно уделять достаточное количество времени подвижным играм.

Риски появления диабета снизятся, если не допускать скопления в организме ребенка вирусов и инфекций, которые могут стать мощным толчком для нарушения углеводного обмена и запуска аутоиммунных процессов.

В профилактике диабета y детей, также, важно уделить внимание их психологическому комфорту, общению со сверстниками и атмосфере в семье. Сильные стрессы, страхи и потрясения могут вызвать не просто беспокойное поведение, но и стать толчком к развитию серьезного заболевания, например, сахарного диабета.

Детей, находящихся в группе риска по развитию диабета, стоит записать в спортивную секцию или на танцы. Это станет отличной профилактической мерой против диабета. В процессе работы мышцы «сжигают» опасные для потенциального диабетика углеводы. Организму нечего отложить про запас. y него c собой обязательно должен быть перекус, например, немного орехов или сухофруктов.

Дети привыкают к определенному рациону, если так питается вся семья. Выработав определенное пищевое поведение в детстве, подростку, a затем и взрослому человеку будет проще относиться к ограничениям в пищевом рационе, необходимым для здоровья и ведения полноценной жизни.

Профилактика сахарного диабета y детей заключается в воспитании y них бережного отношения к своему организму и выработке здорового пищевого поведения. Также большую роль в профилактике данного заболевания играет поддержание спокойной психологической обстановки в семье и двигательная активность ребенка.

У детей, страдающих сахарным диабетом, в пубертатный период обычно резко ухудшается гликемический контроль, более высокий, нестабильные показатели глюкозы, этому может послужить большой ряд причин. Основная причин заключается в том, что подростки очень мало уделяют времени своему заболеванию, из-за того, что y них появляется множество других интересов. В этом случае подростку необходимо объяснить, что диабет и самоконтроль - это его выбор и что он сам выбирает свое будущее - счастливое и без осложнений или наоборот, но, не давя на него, a стараясь строить c ним доверительные отношения.

Профилактика диабетической ангиопатии очень важна на ранней стадии диабета Данилова, Н. Диабет. Методы традиционной и альтернативной медицины / Н. Данилова. - М.: Вектор, 2019. - 200-205 c..

Если же признаки ангиопатии уже есть, то очень важно не допустить перехода заболевания на более серьезную стадию. Для этого достаточно периодически сдавать анализ на определение вязкости крови и качества ее свертываемости, что предоставит информацию о ее реологических свойствах. Определение уровня содержания холестерина в крови поможет моделировать рацион питания, что не менее важно для поддержания здоровых сосудов.

Умеренные физические нагрузки по индивидуально подобранному комплексу упражнений помогут поддерживать организм в тонусе и улучшат кровоток. Однако, важно задавать соизмеримые со своими силами нагрузки, так как переутомление при ангиопатии может закончиться приступом стенокардии, инсультом или инфарктом.

Конечно же, для предупреждения осложнений и в других системах организма нужно систематически посещать не только терапевта, но окулиста и эндокринолога, так как больные сахарным диабетом первого и второго типа находятся в группе риска развития тяжелых сосудистых патологий Жуковский, М. А. Лечение сахарного диабета у детей / М.А. Жуковский. - М.: Вектор, 2022. - 100-150 c..

1.8 Реабилитация пациентов с диабетической ангиопатией

Наряду с метаболическими нарушениями в развитии гипоксии и прогрессировании ангио- и нейропатии определенную роль играют нарушения сосудистого тонуса (спазмы, атония сосудов), что обусловлено как вегетативными реакциями, так и местными ирритациями из функциональных блокад в различных отделах позвоночника и из триггерных зон в определенных сегментах. Мышечная дистония приводит к перестройке функционального состояния нейромоторной системы, результатом которой является развитие функциональной блокады, спазм мышц с фиксацией возникших двигательных нарушений сегмента и образованием постоянно действующего очага раздражения. У больных определяются изменения функционального состояния мышц в виде укорочения их и формирования болезненных уплотнений в мышцах плечевого пояса: в верхней части трапецевидных, ромбовидных мышцах, а также разгибателях спины, квадратных мышцах поясницы, прямой мышцы живота, латеральной группе мышц бедер, ягодичных мышцах, подвздошно-поясничных, прямой мышце бедра, икроножных мышцах Анциферов, М. Б. Книга для пациентов с сахарным диабетом 1 типа / М.Б. Анциферов. - Москва: Мир, 2020. - 20-25 с..

Известны способы реабилитации больных с диабетическими ангиопатиями путем воздействия общими скипидарными ваннами из белой эмульсии и желтого раствора концентрации 20-50 мл на 200 л воды, температуры 37-38^oC, продолжительностью 15 минут, два дня подряд с перерывом на третий, на курс 10 процедур.

Недостатком этого способа является индивидуальная непереносимость скипидара, наличие выраженных общих реакций, раздражающее действие скипидара на кожу, наличие противопоказаний у больных с сопутствующим пиелонефритом, декомпенсацией углеводного обмена, симптомами нарушения венозного оттока от нижних конечностей, наличием ИБС III-IV ФК.

Известен также способ лечения больных с диабетическими ангиопатиями хлоридными натриевыми ваннами концентрацией 30 или 50 г/л, температурой 37^oC, продолжительностью 15 минут, 4 раза в неделю, на курс 10-12 ванн.

Недостатком этого способа является также невозможность применения ванн при декомпенсации сахарного диабета, а также общие противопоказания для бальнеотерапии (в том числе грибковые заболевания стоп, которые достаточно часто встречаются у больных сахарным диабетом). Кроме того, методики бальнеотерапии предусматривают специальное оснащение поликлиники, медсанчасти, больницы, что резко ограничивает возможности их применения Дубровская, С. В. Как защитить ребенка от диабета / С.В. Дубровская. - М.: АСТ, ВКТ, 2019. - 101-103 c..

Известен также способ реабилитации больных с диабетическими ангиопатиями ног синусоидальными модулированными токами (от аппарата Амплипульс-4) на паравертебральную область на уровне пояснично-крестцового отдела и на стопы (частота модуляций 30 Гц и 70 Гц, глубина 50-75%, 3 и 4 род работы, по 8-10 мин на каждую область, ежедневно на курс 15 процедур). Наблюдаемое улучшение периферического кровообращения происходит вследствие рефлекторного усиления кровоснабжения мышечных волокон и непосредственного действия тока на чувствительные и вегетативные нервные волокна.

Недостатком данного способа является индивидуальная непереносимость токов, сложность подбора интенсивности тока по субъективным ощущениям вибрации в связи с частым наличием диабетической нейропатии, характеризующейся нарушением различных видов чувствительности; невозможность применения способа у больных с варикозной болезнью, тромбофлебитом, также часто сопутствующим диабету.

Прототипом может служить способ реабилитации больных диабетическими ангиопатиями I и III степени (функциональные нарушения) применением лечебного массажа пояснично-крестцовой области и нижних конечностей, который способствует улучшению кровообращения, нормализации мышечного тонуса, уменьшению болевого синдрома Онипко, В.Д. Книга для больных сахарным диабетом / В.Д. Онипко. - Москва: Огни, 2019. - 60-65 c..

Недостатком данного способа реабилитации являются противопоказания к его применению при наличии варикозной болезни, тромбофлебита, а также при органической стадии диабетической ангиопатии, характеризующейся снижением пульсации на периферических артериях, трофическими изменениями кожи голеней и стоп. Техническим результатом изобретения является предупреждение дальнейшего прогрессирования нервно-сосудистых осложнений сахарного диабета и возможность применения способа при сопутствующих заболеваниях.

В ходе изучения литературных источников, при проведении анализа различных точек зрения учёных, углублены профессиональные знания по следующим разделам: понятие и причины возникновения сахарного диабета у детей, патогенез развития осложнений, клиническая картина, осложнения сахарного диабета, методы диагностики и профилактика сахарного диабета у детей.

Проведен анализ полученной информации и сделаны следующие клинические выводы: можно сказать, что сахарный диабет y ребенка, является стрессом для всей семьи, но при крепком союзе семьи и медицинского персонала, возможно, избежать развития осложнений заболевания, обеспечить ребенку правильное физическое и психическое развитие и адекватную социальную ориентацию. Для человека, страдающего сахарным диабетом очень важно систематически соблюдать рекомендации по приему лекарственных противодиабетических препаратов, прописанных врачом, следовать рекомендациям по питанию, физической активности и помнить, что сахарный диабет - это хроническое заболевание, a значит в первую очередь это образ жизни.



ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРИ АНГИОПАТИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА I ТИПА У ДЕТЕЙ

2.1 Этапы сестринского процесса при ангиопатии сахарного диабета I типа у детей

Сестринский процесс, включается в себя 5 этапов, последовательно заменяющие друг друга.1 этап сбор информации о пациенте. На первом этапе сестринского процесса медицинская сестра занимается сбором информации о пациенте с ее последующей оценкой. 2 этап. Выявление проблем больного ребенка начинается с анализа полученных при обследовании данных и выявления проблем пациента, то есть трудностей, препятствующих ему достигать оптимального состояния здоровья. 3 этап планирование ухода за пациентом. Исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи, подумать над стратегией достижение поставленных целей и обозначить срок достижение данной целей. 4 этап реализация ухода за пациентом. 5 этап - это оценка эффективности ухода.

1 этап. Сбор и оценка информации.

Сухость во рту, жажда, слабость, сонливость, частое и обильное мочеиспускание (более 2-3 литров), ночное недержание мочи, повышенная потребность в сладком, резкое снижение веса при повышенном аппетите, утомляемость, снижение концентрации внимания, зуд или сухость кожи. У грудных детей сахарный диабет сопровождается расстройством пищеварения (диарея, запор, рвота), беспокойство. От сладкой мочи белье и пеленки становятся жесткими, хрустящими. При легкой форме сахарного диабета у больных детей может не быть почти никаких жалоб или признаков болезней и диагноз ставятся на основании определения уровня сахара в крови и в моче.

2 этап. Выявление проблем больного ребенка.

Существующие проблемы: полидипсия (жажда) днем и ночью, полиурия, появление ночного энуреза, полифагия (повышенный аппетит), постоянное чувство голода, резкое похудание, кожный зуд, повышенная утомляемость, слабость, головная боль, головокружения, снижение умственной и физической работоспособности.

Приоритетные проблемы: полиурия, головная боль, кожный зуд.

Потенциальные проблемы: риск снижения иммунитета и присоединения вторичной инфекции, риск микроангиопатий, задержка полового и физического развития, риск жировой дистрофии печени, риск нейропатий периферических нервов нижних конечностей, диабетическая и гипогликемическая комы.

3 этап. Планирование ухода за пациентом.

Краткосрочные цели:

- У пациента количество мочи уменьшится через сутки после применения лекарственных средств по назначению врача.

- У пациента уменьшатся головные боли через 30-40 минут после применения лекарственных средств по назначению врача.

- У пациента уменьшится кожный зуд через 20 минут после применения специального крема для диабетиков по назначению врача.

Долгосрочные цели:

- У пациента нормализуется диурез к моменту выписки после проведение медикаментозного лечения по назначению врача.

- У пациента исчезнут головные боли к моменту выписки после проведения медикаментозного лечения по назначению врача.

- У пациента исчезнет кожный зуд к моменту выписки, после правильного соблюдения гигиенического ухода за кожей.

4 этап. Реализация ухода за пациентом.

Взаимозависимые вмешательства:

- организацию режима с адекватной физической нагрузкой;

- организацию лечебного питания - диета № 9. Диета у больных сахарным диабетом пожизненна и направлена на ограничение или полное исключение из рациона питания продуктов, содержащие простые легкоусвояемые углеводы. Нужно правильно уметь организовывать питание: ограничить простые углеводы (варенье, сахар, кондитерские изделия, виноград, инжир). Пищу принимать 6 раз в день. Проводить расчет хлебных единиц (Научить пользоваться таблицами, объяснить, что в сутки потреблять 18-24 хлебных единиц: в основные примы пищи 3-4 хлебных единиц, при перекусах - 1-2 хлебных единиц, предупредить - за один прием не более 7 хлебных единиц) Калугина Л.А. Питание при сахарном диабете / Л.А. Калугина. - М.: Аделант, 2018 - 11 с;

- проведение заместительной инсулинотерапии. Познакомить с правилами введения инсулина: согреть перед введением, после обработки кожи спиртом подождать его испарение, вводить инсулиновым шприцем, п/к глубоко, под углом 45-90, игру вытаскивать через 5-10 секунд, вводить в разные участки тела, через 15-10 минут после введения поесть Жуковский М. А. Лечение сахарного диабета у детей / М.А. Жуковский. - М.: Вектор, 2022. - 86 c.;

- прием лекарственных препаратов для профилактики развития осложнений (витаминные, липотропные);

- транспортировку или сопровождение ребенка на консультации к специалистам или на обследования.

Независимые вмешательства:

- контроль над соблюдением режима и диеты;

- регулярно проводить самоконтроль, научить пользоваться глюкометром, тест полосками;

- познакомить с возможными причинами изменений сахара в крови (малоподвижный образ жизни, переедание, физические и эмоциональные нагрузки снижают сахар);

- наблюдения за реакцией ребенка: самочувствие, жалобы, аппетит, сон, состояние кожи и слизистых, диурез, температура тела;

- предупредить развитие гнойничковых заболеваний (обратить внимание на размер обуви, регулярно проводить влажную уборку, следить за чистотой одежды);

- оказание постоянной психологической поддержки ребенку и родителям;

- контроль над передачами, обеспечение комфортных условий в палате.

5 этап. Оценка эффективности ухода

При правильной организации сестринского ухода общее состояние ребенка улучшается, наступает ремиссия.

2.2 Профессиональные компетенции медицинской сестры

Для осуществления ухода за пациентами с сахарным диабетом на первом этапе сестринского процесса медицинская сестра должна, в соответствии с нормативной документацией, обладать техникой таких манипуляций как:

– определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом,

– сбор мочи суточной на глюкозу.

Определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом

Алгоритм выполнения манипуляции

1. Поприветствовать пациента. Представиться пациенту с указанием фамилии, имени, отчества и должности. Уточнить его фамилию, имя, отчество и как к нему можно обращаться. Объяснить пациенту цель и суть манипуляции, получить согласие.

2. Обработать руки кожным антисептиком.

3. Подготовить набор для измерения уровня глюкозы в крови: глюкометр, тест-полоски, устройство для прокалывания кожи, ланцет. одноразовую пеленку, антисептические салфетки, пакет для сбора отходов, кожный антисептик.

4. Обработать руки кожным антисептиком.

5. Подготовка к использованию устройства для прокалывания кожи:

– Снять защитный колпачок с устройства для прокалывания кожи.

– Установить ланцет в гнездо держателя для ланцета.

– Нажать на ланцет до упора, должен быть услышан щелчок.

– Снять защитный колпачок с ланцета скручивающим движением.

– Установить на место защитный колпачок устройства для прокалывания кожи, должен быть услышан щелчок.

– Убедиться, что выемка на защитном колпачке устройства совмещена с центром полукруглого выреза на сдвигающемся секторе удаления ланцета.

– Установить необходимую глубину прокола кожи: поворачивая колпачок, установить глубину прокола «3».

– Нажать кнопку взвода на устройстве для прокалывания кожи до упора: в прозрачном окошке кнопки спуска должен появиться желтый глазок

6. Убедиться, что кодовая пластина от тест-полосок находится в боковом разъеме глюкометра и ее код соответствует коду на упаковке с тест-полосками. Извлечь одну тест-полоску из флакона.

7. Обработать руки кожным антисептиком. Надеть перчатки.

8. Подготовка:

– Выбрать место для прокола кожи (2,3 или 4-й палец руки) - оно не должно иметь ран и других повреждений.

– Помассировать фалангу пальца.

– Обработать кожу фаланги пальца антисептической салфеткой.

– Дождаться высыхания антисептика.

– Плотно прижать устройство для прокалывания кожи к боковой поверхности пальца.

– Нажать на кнопку спуска (прокол осуществится автоматически).

9. Подготовка:

– Ввести тест-полоску в специальную зону на глюкометре до упора.

– Сравнить код, появившийся на глюкометре, с кодом на упаковке с тест-полосками. Код должен совпадать.

– Увидеть на экране мигающий символ капли крови.

– Надавить на подушечку пальца для появления капли крови.

– Подвести палец пациента к тест-полоске.

– Проконтролировать, что необходимое количество крови попало на тест-полоску.

– Прикрыть сухим стерильным ватным шариком место прокола кожи на пальце.

– Подождать 4-5 сек, на экране глюкометра появится результат измерения.

– Сообщить пациенту полученный результат.

10. Объяснить пациенту, какие показатели являются нормальным содержанием уровня глюкозы в крови натощак.

11. Извлечь тест-полоску из глюкометра, утилизировать в емкость для отходов класса Б. Снять защитный колпачок с устройства для прокалывания кожи. Направить устройство для прокалывания в контейнер для отходов класса Б для утилизации ланцета.

12. Снять перчатки. Обработать руки кожным антисептиком.

13. Сложить глюкометр, тест-полоски, устройство для прокалывания кожи в чехол.

14. Сделать соответствующую запись о результатах в медицинскую документацию (лист сестринских вмешательств)ГОСТ Р 53079.4-2008. Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Введ 2010-01-01 - М.: Стандартинформ, 2009 - 16 с..

Сбор мочи суточной на глюкозу

Алгоритм выполнения манипуляции

1. Подготовить: чистую сухую емкость (от 3 до 10 литров), чистую сухую емкость объемом 300 мл, стеклянную палочку, направление в лабораторию, лист учета диуреза, диурезницу, воронку, часы, перчатки, емкость с дез. раствором.

2. Подготовить пациента к процедуре: сообщить о назначенном исследовании, провести инструктаж по технике сбора мочи.

3. Утренняя порция мочи выливается в унитаз и засекается время диуреза, фиксируется в листе учета диуреза.

4. Последующая порция мочи - в диурезницу, пациент отмечает в листе диуреза количество, выливает в общий сосуд и так до следующего утра.

5. Утренняя порция учитывается, измеряется ее количество и выливается в общую емкость.

6. Медицинская сестра надевает перчатки, стеклянной палочкой тщательно размешивает мочу, обращая внимание на осадок (удельный вес сахара выше удельного веса воды).

...