Гипертоническая болезнь

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБ ПОУ ПО «Псковский медицинский колледж»

КУРСОВАЯ РАБОТА

На тему «Гипертоническая болезнь»



СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ТЕОРИТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

1.1 Этиология

1.2 Патогенез

1.3 Классификация

1.4 Клиническая картина

1.5 Диагностика

1.6 Осложнения

1.7 Лечение

1.8 Профилактика

1.9 Прогноз

ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ РОЛИ ФЕЛЬДШЕРА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

2.1 Эпидемиология

2.2 Анкетирование

2.3 Случай из практики

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

ПРИЛОЖЕНИЯ



ВВЕДЕНИЕ

Гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия) - это стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт. ст. Артериальная гипертензия является одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, частота которой значительно увеличивается с возрастом. По данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) распространенность артериальной гипертензии среди взрослого населения мира колеблется от 10 до 20%.

Гипертоническая болезнь является основной причиной развития основных сердечно-сосудистых заболеваний, доля которых в структуре общей смертности составляет около 20-50%. Основными причинами смертельного исхода гипертонической болезни чаще являются ишемическая болезнь сердца с развитием острого инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности, острого нарушения мозгового кровообращения или прогрессирующей почечной недостаточности.

В настоящее время гипертоническую болезнь принято рассматривать как многофакторное заболевание, в развитии которого имеют значение наследственная предрасположенность, факторы окружающей среды и вредные привычки. фельдшер гипертоническая болезнь диагностика

Актуальность темы: гипертоническая болезнь является многофакторным заболеванием, которое характеризуется повышением артериального давления и является основной причиной развития грозных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, поэтому фельдшер должен быть осведомлён о всех особенностях течения, диагностики и лечения данного заболевания, так как фельдшер является первичным звеном в диагностике и лечения гипертонической болезни на догоспитальном этапе.

Цель исследования: изучить роль фельдшера в диагностике и лечении пациентов с гипертонической болезнью.

Для достижения цели данной курсовой работы, были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить теоритические особенности гипертонической болезни.

2. Провести анализ статистической информации гипертонической болезни, полученной на ССМП.

3. Составить анкету и провести анкетирование среди пациентов с гипертонической болезнью.

4. Привести клинические случаи гипертонической болезни из практики.

Объект исследования: пациенты с гипертонической болезнью.

Предмет исследования: деятельность фельдшера при диагностике и лечении гипертонической болезни.

Методы исследования:

1. Субъективный.

2. Объективный.

3. Анализ.

4. Классификация.

5. Систематизация.

6. Изучение медицинской литературы по данной теме.



ГЛАВА 1. ТЕОРИТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Гипертоническая болезнь - хроническое заболевание, характеризующееся длительным и стойким повышением артериального давления (АД), вызванное нарушением работы сердца и регуляции тонуса сосудов и не связанное с заболеваниями внутренних органов.

1.1 Этиология

В большинстве случаев причина повышения артериального давления остается неизвестной. Распространение различных форм вторичной гипертензии зависит от особенностей изучаемой популяции и от степени повышения артериального давления. В настоящее время нет данных, на основании которых можно было бы определить частоту развития вторичной гипертензии в общей популяции, хотя имеются сообщения о том, что у мужчин среднего возраста она составляет 6%. С другой стороны, в специализированных центрах, где пациенты подвергаются всестороннему обследованию, частота выявления артериальной гипертензии достигает 35%.

Если у пациентов имеется артериальная гипертензия, появившаяся без видимых причин, то говорят о первичной, эссенциальной, или идиопатической, гипертонии, называемой также гипертонической болезнью. Без сомнения, трудности в раскрытии механизмов, ответственных за развитие гипертензии у этих пациентов, могут быть обусловлены многообразием систем, вовлеченных в регуляцию артериального давления: периферическая и/или центральная адренергическая, почки, гормональная и сосудистая система. Кроме того, все они вступают в сложные взаимоотношения.

У пациентов с гипертонической болезнью были выявлены нарушения, каждое из которых может рассматриваться как причина повышения артериального давления. В то же время остается неясным, являются ли эти нарушения первичными или вторичными, различными симптомами одного патологического процесса или отражением разных заболеваний. Тем не менее накапливаемые данные свидетельствуют в пользу последней гипотезы. Так, пневмония может быть вызвана целым рядом инфекционных агентов, хотя наблюдаемая при этом клиническая картина может быть сходной во всех случаях. Гипертоническая болезнь также может быть следствием разных причин.

В результате этого различия между первичной и вторичной артериальной гипертензией постепенно стираются, изменяется и подход к диагностике и лечению больных с артериальной гипертензией. В качестве примера симптоматической гипертензии, вторичной формы артериальной гипертензии, рассматриваются случаи, при которых имеется специфическое поражение внутренних органов, ответственные за повышение артериального давления. Напротив, при наличии генерализованных или функциональных нарушений, вызывающих повышение артериального давления, говорят о гипертонической болезни.

Факторы риска развития гипертонической болезни:

1. Наследственные факторы

В течение долгого времени считалось, что генетические факторы играют важную роль в генезе артериальной гипертензии. Подтверждение этой точки зрения можно обнаружить как в экспериментальных, так и в клинических популяционных исследованиях. Наследственность играет большую роль в развитии гипертонической болезни в основном у людей молодого возраста, меньшую - у пожилых и стариков. Установлено, что гипертоническая болезнь в семьях, где ближайшие родственники страдают повышенным артериальным давлением, развивается в несколько раз чаще, чем у членов остальных семей. У родителей, болеющих гипертонической болезнью, дети в 3,5 раза чаще страдают ею по сравнению с другими детьми. Один из подходов заключается в изучении корреляции артериального давления в пределах одной семьи. При этом минимальная величина генетического фактора может быть выражена в виде коэффициента корреляции, значение которого составляет около 0,2. Однако вариабельность величины этого генетического фактора в разных исследованиях неодинакова, что лишний раз подчеркивает различную природу гипертонической болезни у человека.

2. Метеорологические факторы

Влияние метеорологических факторов на пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (в частности с гипертонической болезнью) сегодня является общепризнанным и основывается на большом количестве исследований. Их результаты свидетельствуют о том, что такие изменения погоды, как резкое повышение или понижение температуры окружающей среды, колебания атмосферного давления, повышение влажности воздуха приводят к повышению риска развития острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта и повышению смертности пациентов.

В Европейских рекомендациях по диагностике и лечению гипертонической болезни впервые зафиксирована важная роль сезонных колебаний АД, которые во многом связаны с изменением погодных условий. Так, наряду с признанием значительного колебания уровня АД в течение одного или нескольких дней указывается, что этот показатель может существенно изменяться на протяжении нескольких месяцев и сезонов года.

Как свидетельствуют результаты исследований, повышенная вариабельность АД, в том числе связанная с воздействием холода и жары, является неблагоприятным прогностическим фактором течения АГ, особенно у больных пожилого возраста.

3. Нервно-эмоциональные факторы

Нервно-эмоциональные факторы, особенно отрицательные эмоции, оказывают очень большое влияние на уровень артериального давления. Известно, что психоэмоциональное возбуждение может приводить к его кратковременным подъемам. У здоровых людей в условиях нормальной регуляции артериального давления последнее быстро возвращается к нормальным цифрам. При частых стрессовых ситуациях, длительном утомлении, чрезмерном умственном напряжении происходит изменение обменных процессов в головном мозге. Возникает относительное кислородное голодание нервных клеток, в результате чего развивается первая стадия гипертонической болезни.

При положительных эмоциях сдвиги в организме, в том числе и сердечно-сосудистые, постепенно проходят. При отрицательных же эмоциях надолго затягивается реакция взволнованности, продолжительное время удерживаются сердцебиение и нарушение сосудистой регуляции, а отрицательные эмоции и чувство неудовлетворенности особенно сильно влияют на кровообращение, артериальное давление, причем последнее чаще всего повышается.

4. Профессиональные факторы

В жизни человека трудовые процессы играют огромную роль, поэтому каждому следует знать, как работа влияет на сердечно-сосудистую систему, в частности на заболеваемость гипертонической болезнью.

Достаточно часто повышенное артериальное давление отмечается у лиц, профессии которых связаны с частыми нервно-психическими стрессами (например, у административных и научных работников, шоферов, рабочих со сдельной оплатой труда и т. д.). Большое количество решений, связанных с ответственностью, приходится принимать и лицам управленческого персонала, работа которых наполнена многочисленными заседаниями, важными телефонными разговорами. Значительное число контактов с различными людьми и связанный с этим накал эмоционального фона (кондукторы, учителя, врачи) также способствуют развитию артериальной гипертонии. Нередко повышенным давлением страдают и те люди, которые должны быстро перерабатывать полученную информацию и принимать соответствующее решение: телефонистки, телеграфистки, диспетчеры и др. Частота гипертонической болезни среди перечисленных категорий значительно выше, чем среди населения в целом.

5. Возрастной фактор

Замечено, что с возрастом артериальное давление повышается, но каких-то определенных показателей для того или иного возраста не существует. Для каждой возрастной группы установлены нижние и верхние границы колебаний верхнего и нижнего артериального давления, определен диапазон нормы и выделена так называемая опасная зона.

Кроме того, нормальные показатели артериального давления для каждого возраста можно вычислить с помощью следующей формулы:

· максимальное артериальное давление: 102 + 0,6 х число лет;

· минимальное артериальное давление: 63 + 0,5 х число лет.

Существуют наиболее опасные возрастные периоды, когда вероятность заболевания гипертонической болезнью увеличивается. Например, она возрастает в периоды, когда изменяется функция эндокринного аппарата, нарушается гормональный баланс организма.

Наиболее часто гормональные нарушения встречаются в период угасания функции половых желез, особенно если оно происходит довольно быстро. В это время у некоторых женщин и мужчин наблюдаются неустойчивость давления, тенденция к его подъему. В последующем же давление может нормализоваться. Доказано, что у женщин гипертоническая болезнь встречается чаще при климаксе. Этому способствует более частое возникновение невроза в связи с перестройкой обменных процессов.

6. Ожирение

Нередко повышению артериального давления способствует, а иногда и является предрасполагающим фактором избыточный вес. Наиболее простым индексом для исчисления нормальной массы является показатель Брока: рост в сантиметрах минус 100. Этот показатель принимают в расчет только при росте в пределах 160-175 см. Об избыточном весе или ожирении говорят в тех случаях, когда вес человека превышает эти нормативы на 20 % и больше. Для диагностики ожирения и оценки веса можно также использовать следующий тест: между большим и указательным пальцами сдавливают верхний слой кожи живота, бедра или предплечья. Если толщина кожной складки при этом составляет больше 2,5 см, то это позволяет говорить о наличии ожирения. Кроме того, пользуются и показателем Брейтмана, согласно которому нормальная масса (кг) = рост (см) х 0,7 - 50. Однако указанные индексы применимы только для возраста 25-30 лет.

7. Повышенное содержание холестерина

Холестерин поступает в организм с пищей и вырабатывается самим организмом. Разрушение и выделение холестерина происходят в основном в печени. Концентрация холестерина в крови к 20 годам равна в среднем 139 мг. С возрастом его содержание постепенно повышается на 6,7-2,6 мг в год.

Увеличение уровня холестерина в крови способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Установлено, что имеется прямая зависимость между концентрацией холестерина в плазме крови и калорийностью пищи, а также содержанием в ней жиров. Поэтому влиять на уровень холестерина в крови можно только путем регулирования поступления его с пищей. В большом количестве холестерин содержится в животных жирах, печени, почках, мозге, жирном мясе и рыбе. Увеличение потребления этих продуктов может привести к повышению концентрации холестерина в крови. Растительные масла, напротив, способствуют снижению содержания холестерина.

8. Злоупотребление солью

Особым фактором риска гипертонии является употребление в пищу большого количества соли (хлорида натрия). Чем больше соли использует человек с пищей, тем больше вероятность развития у него гипертонической болезни. Этот факт доказан и в экспериментах на животных, когда избыток соли вызывал подъем давления (солевую гипертензию), а при исключении ее из рациона снижалось ранее повышенное давление.

При обследовании людей, недосаливающих пищу, умеренно присаливающих и добавляющих много соли в пищу (иногда даже предварительно не пробуя ее), выявлено, что среди последних гипертония встречается значительно чаще. Кроме того, доказано, что в группах людей, употребляющих много соли, гипертония протекает тяжелее, с высокой смертностью от кровоизлияния в мозг.

9. Злоупотребление алкоголем

Неблагоприятное влияние алкоголя на функцию центральной нервной системы, особенно на кору головного мозга, известно давно. Повышение мозговых реакций при чрезмерном его употреблении ведет к более частому развитию гипертонии. Кроме того, повторные приемы алкоголя поражают и печень, в связи с чем нарушается обмен веществ, что также неблагоприятно влияет на нервную и сердечно-сосудистую системы.

Особенно следует отметить, что систематическое, пусть даже в малых количествах, принятие алкоголя является причиной нарушения взаимоотношений между людьми, отсутствия самокритичности в оценке поведения. А это в свою очередь ведет к конфликтам на работе и в быту, отрицательно влияющим на артериальное давление.

10. Курение

Курение является одним из ведущих факторов в развитии большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы - гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, атеросклероза и др.

При выкуривании ежедневно 20 и более сигарет риск заболеваний сердечно-сосудистой системы увеличивается в 3 раза по сравнению с некурящими. Курение увеличивает риск внезапной смерти и появления аритмий. Кроме того, оно уменьшает переносимую больным физическую нагрузку. Никотин нарушает деятельность многих внутренних органов, учащает сердечные сокращения и увеличивает их силу, повышает артериальное давление, вызывает спазм сосудов, приступы стенокардии.



1.2 Патогенез

Повышение артериального давления обусловлено нарушением факторов, регулирующих деятельность сердечнососудистой системы. Первичным считается фактор наследственной предрасположенности. По концепции Ю.В. Постнова он заключается в распространенных нарушениях ионтранспортной функции и структуры цитоплазматической мембраны клеток. В этих условиях сохранность специфической функции клеток обеспечивается механизмом клеточной адаптации, связанным с регуляцией кальциевого обмена, с изменением гормональноклеточных взаимоотношений, с ростом активности нейрогуморальных систем.

Кальциевая перегрузка клетки увеличивает сократительный по­тенциал гладких мышц сосудов и активирует клеточные факторы роста (протоонкогены). Происходящая при этом гипертрофия и гиперплазия гладких мышц сосудов и сердца ведёт к реконструкции сердца (гипертрофия) и сосудов (повышенная сократимость, утолщение стенки и сужение просвета), которые, являясь адаптивными, одновременно поддерживают гипертензию. Повышенное АД ведёт к возрастанию левожелудочкового систолического давления, увеличению напряжения и гипертрофии желудочка, возрастанию степени повреждения миокарда свободнорадикальным окислением.

Нарушения гемодинамики реализуются через патологию нейрогуморальных факторов в системе кратковременного и длительного действия. Первые заключаются в извращении барорецепторных взаимоотношений в цепочке: крупные артерии, центры головного мозга, симпатические нервы, резистивные сосуды, ёмкостные сосуды, сердце, а также в активации почечного эндокринного контура, включающею ренинангиотензиновый механизм и резистивные сосуды. Нарушения в интегральной системе регуляции представлены избыточной секрецией альдостерона, задержкой натрия и воды, а также истощением депрессорных механизмов почек, сосудов и сердца.

Важными патогенетическими факторами артериальной гипертензии признаны тканевая инсулинорезистентность, сопряжённая с усилением реабсорбции натрия, активности симпатической нервной системы, экспрессией протоонкогенов и ослаблением вазодилататорных стимулов, а также повышение плотности рецепторов сосудистого русла и миокарда и их чувствительности к адренергическим воздействиям под влиянием избыточной секреции кортизола и тиреоидных гормонов. Существенная роль принадлежит нарушениям биологического ритма нейроэндокринных систем и гормонов, обеспечивающих регуляцию ритмов сердечнососудистой системы. Обсуждается патогенетическая значимость снижения продукции половых гормонов и их защитного действия в отношении сосудистого русла, влияния на гемодинамику локальных нейрогуморальных систем, реконструкции сосудов и утилизации вазоактивных гормонов.

Реконструкция сердца и сосудов, длительные периоды гипертензии приводят к нарушениям диастолической и систолической функции миокарда, а также церебральной, коронарной и периферической гемодинамики с формированием типичных осложнений артериальной гипертензии.

1.3 Классификация

Классификация артериального давления:

· Оптимальное систолическое артериальное давление (САД): <120 / диастолическое артериальное давление (ДАД) <80 мм рт. ст.

· Нормальное АД: САД 120--129 / ДАД 80--84 мм рт. ст.

· Высоконормальное АД: САД 130--139 / ДАД 85--89 мм рт. ст.

· 1 степень АГ: САД 140--159 / ДАД 90--99.

· 2 степень АГ: САД 160--179 / ДАД 100--109.

· 3 степень АГ: САД 180 и выше / ДАД 110 и выше.

· Изолированная систолическая гипертония: САД выше или равно 140 / ДАД ниже 90.

Все артериальные гипертензии делятся на:

· Гипертоническую болезнь или эссенциальную гипертонию (8О%).

· Вторичная или симптоматическая гипертония (2О%).

Стадии гипертонической болезни (отечественная классификация):

· Гипертоническая болезнь I стадии - предполагает отсутствие обнаруживаемых старыми медицинскими технологиями изменений в «органах-мишенях».

· Гипертоническая болезнь II стадии - устанавливается при наличии изменений со стороны одного или нескольких «органов-мишеней».

· Гипертоническая болезнь III стадии - устанавливается при наличии ассоциированных клинических состояний.

1.4 Клиническая картина

Течение артериальной гипертензии на начальных стадиях может быть бессимптомным. Иногда субъективная симптоматика отсутствует и при существенном, длительно существующем повышении АД. Однако чаще всего у пациентов появляются:

· головные боли;

· головокружения;

· боли в области сердца;

· нарушения зрения;

· шум в голове;

· быстрая утомляемость.

Кроме того, у пациентов с симптоматической гипертензией будут обнаруживаться проявления той патологии, которая привела к ее развитию.

Головная боль может быть первым, а при прогрессировании болезни -- одним из основных проявлений артериальной гипертензии.

Характер головных болей у разных больных, на разных стадиях заболевания, различается:

· «Типичная» головная боль.

· «Ликворная» головная боль.

· «Ишемическая» головная боль.

· «Мышечная» головная боль

Течение артериальной гипертензии

1. Доброкачественное течение

Наблюдается в большинстве случаев. Характеризуется медленным прогрессированием заболевания.

2. Злокачественное течение

Может наблюдаться как при первичной, так и при симптоматической артериальной гипертензии. При злокачественном течении АД превышает 220/130 мм рт. ст. Характерны прогрессирующая почечная недостаточность, гипертоническая энцефалопатия, нарушения мозгового кровообращения, острая левожелудочковая недостаточность. Развивается ретинопатия.

В 40% случаев злокачественное течение заболевания возникает у пациентов с феохромоцитомами, в 30% - с реноваскулярной артериальной гиперетензией, в 20% - с паренхиматозными болезнями почек, в 6% - с опухолями почек, склеродермией.

3. Кризовое течение

При этом варианте течения артериальной гипертензии регистрируются внезапные и относительно кратковременные подъемы АД выше обычного для больного уровня, сопровождающиеся соответствующей симптоматикой. Исходное АД может быть, как нормальным, так и повышенным. Наличие кризов ухудшает прогноз пациентов и обусловливает необходимость в особой тактике лечения.



1.5 Диагностика

На начальной стадии заболевание часто протекает бессимптомно. В общеклинической практике принято измерение АД всем пациентам, что помогает выявить АГ при бессимтомном течении. Заподозрить артериальную гипертензию возможно, если пациент жалуется на головные боли, головокружения, одышку, боли в области сердца, нарушения памяти, шум в голове, раздражительность, быструю утомляемость, подавленность настроения, мелькание «мушек» перед глазами.

Диагностика и обследование больных АГ производится в строгой последовательности в соответствии со следующими задачами:

1. Определение стабильности и степени повышения АД

2. Исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы

3. Оценка общего сердечно-сосудистого риска: выявление других факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и эффективность лечения, определение группы риска, диагностика поражения органов-мишеней и оценка их тяжести

Диагностика АГ и последующее обследование включает следующие этапы:

1. Сбор анамнеза

При сборе анамнеза важно уточнить возраст манифестации артериальной гипертензии. Возникновение заболевания у пациентов в возрасте старше 40-50 лет в большинстве случаев указывает на первичную форму болезни (эссенциальную АГ). Появление признаков артериальной гипертензии в молодом возрасте (20-30 лет), быстрая стабилизация АД на высоких цифрах, ранние осложнения, могут свидетельствовать о вторичной форме заболевания (симптоматическую АГ).

В последнем случае необходимо диагностировать ту патологию, которая привела к развитию артериальной гипертензии. Следует обратить внимание на:

· Семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек).

· Наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребления анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек).

· Пароксизмальные эпизоды потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома).

· Мышечную слабость, парестезии, судороги (гиперальдостеронизм).

· У женщин - на особенности течения беременностей, установить возможную связь повышения АД с наступлением менопаузы.

· Необходимо анализировать возможную зависимость между артериальной гипертензией и приемом лекарственных препаратов (гормональных контрацептивов, нестероидных противовоспалительных и стероидных средств, использование наркотиков)

Далее необходимо оценить основные факторы риска развития артериальной гипертензии:

· Наследственная отягощенность по АГ, сердечно-сосудистым заболеваниям, дислипидемии, сахарному диабету.

· Наличие в анамнезе у пациента сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидемии, сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе.

· Курение, злоупотребление алкоголем.

· Абдоминальное ожирение.

· Физическая активность.

· Личностные особенности пациента

При сборе информации о больном необходимо оценить эффективность предшествующей антигипертензивной терапии, безопасность и переносимость используемых препаратов.

Для выявления поражения органов-мишеней следует установить факт наличия осложнений в анамнезе (инсультов, инфарктов миокарда, сердечной и почечной недостаточности), а также оценить жалобы больных, указывающие на вовлеченность этих органов.

О поражении головного мозга, сосудов сетчатки свидетельствуют жалобы на головную боль, головокружения, нарушение зрения, наличие ТИА, сенсорные и двигательные расстройства.

Жалобы на сердцебиение, боли в груди, одышку могут указывать на поражение сердца. О поражении почек можно судить по жалобам на полиурию, никтурию, гематурию, жажду. Патологические изменения в периферических артериях проявляются похолоданием конечностей, перемежающейся хромотой.

Важно оценивать характер течения артериальной гипертензии, степень повышения АД и уровень, к которому больной адаптирован. При кризовом варианте необходимо исключать феохромоцитому. Наличие в анамнезе пароксизмальных эпизодов чрезмерной потливости, сердцебиения, сопровождающихся чувством безотчетного страха на фоне кризового повышения артериального давления, требуют также исключения панических атак.

2. Физикальное исследование

Физикальное обследование больного АГ направлено на выявление факторов риска (в том числе дополнительных) развития осложнений, признаков вторичного характера АГ и органных поражений.

1). Измерение АД

Измерение артериального давления - основной метод диагностики артериальной гипертензии. Артериальное давление может спонтанно меняться в широких пределах в течение дня, недели, месяцев.

Артериальная гипертензия диагностируется на основании повторных измерений артериального давления. Если артериальное давление повышено незначительно, то повторные измерения необходимо продолжить в течение нескольких месяцев, чтобы как можно точнее определить «обычное, привычное» артериальное давление. С другой стороны, если имеется значительное повышение артериального давления, поражение органов мишеней или высокий сердечно-сосудистый риск, то повторные измерения артериального давления проводят в течение нескольких недель или дней. Как правило, диагноз артериальной гипертензии может быть установлен на основании двукратного измерения артериального давления при, по крайней мере, 2-х или 3-х визитах, хотя в особенно тяжелых случаях она может быть диагностирована уже при первом визите.

2). Осмотр

При осмотре необходимо обратить внимание на цвет кожи пациента (гиперемия, бледность кожи), конституцию (ожирение), наличие отеков и других признаков поражения органов мишеней.

При артериальной гипертензии отмечается гиперемия лица, верхней половины туловища, иногда в сочетании с цианозом. Бледность кожных покровов выявляется во время гипертонического криза. Значительное снижение функции почек у пациентов также сопровождается бледностью кожи.

Нередко у больных наблюдается ожирение, существенно ухудшая прогноз заболевания. Для оценки степени ожирения рассчитывается индекс массы тела (ИМТ). Избыточная масса тела I степени диагностируется при ИМТ 25-29,9; II степени -- при ИМТ 30,0-39,9 и III степени -- при ИМТ ? 40.

Отеки нижних конечностей могут указывать на наличие правожелудочковой недостаточности, особенно в сочетании с периферическим цианозом, гепатомегалией, набуханием шейных вен. Данные признаки обнаруживаются на поздних стадиях болезни, когда формируется бивентрикулярная сердечная недостаточность. Этому предшествует длительный период прогрессирующей левожелудочковой недостаточности (одышка, удушье, ортопноэ, сухой кашель, влажные хрипы в легких).

У пациентов с артериальной гипертензией может появляться пастозность подкожно-жировой клетчатки не только на нижних, но и на верхних конечностях, и на лице, что также свидетельствует о наличии отеков. Больные, например, не могут полностью сжать пальцы кистей рук. При этом важно учитывать возможную связь незначительных периферических отеков с приемом некоторых препаратов (дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, гидралазин).

Другие признаки поражения органов мишеней:

· головного мозга - при наличии шумов над сонными артериями, появлении двигательных или сенсорных расстройств.сетчатки глаза - при изменениях сосудов глазного дна.

· сердца - усиление верхушечного толчка, нарушение ритма сердца.

· перефирических артерий - отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, признаки ишемии кожи.

3). Самоконтроль пациентом АД

Важнейшую информацию предоставляет врачу самоконтроль АД пациента в амбулаторных условиях. Он позволяет:

· получить дополнительные сведения о снижении (подъемах) АД в конце интервала дозирования антигипертензивных средств;

· повысить приверженность пациента лечению;

· получить усредненный показатель за несколько дней, который, по данным исследований, имеет большую воспроизводимость и прогностическое значение по сравнению с «офисным» АД.

Режим и продолжительность самоконтроля, тип используемого прибора подбираются индивидуально. Следует отметить, что немногие из существующих устройств, предполагающих измерение АД на запястье, прошли адекватную валидизацию. АД измеряется в положении сидя после непродолжительно отдыха.

Не стоит рекомендовать домашнее измерение АД, если оно вызывает у пациента тревогу или ведет к самостоятельному изменению схемы лечения. Необходимо информировать больного, что нормальные значения АД, измеренного в различных условиях, несколько отличаются друг от друга.

4). Суточное мониторирование АД

При суточном мониторировании АД измеряется автоматически через определенные промежутки времени чаще всего - с интервалами 15 мин. в дневные часы и 30 мин. - в ночные. Изменение кровотока регистрируется с помощью ультразвуковых датчиков, реографических электродов или осциллометрическим или тахоосциллометрическим методом.

Суточное мониторирование АД предоставляет важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности позволяет выявить суточную вариабельность АД, ночные гипотензию или гипертензию, равномерность антигипертензивного эффекта препаратов. Результаты суточного мониторирования АД используются для индивидуального подбора антигипертензивной терапии.

Ситуации, в которых выполнение суточное мониторирование АД наиболее целесообразно:

· Выраженные колебания АД во время одного или нескольких визитов.

· Подозрение на «гипертонию белого халата» у больных с низким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.

· Симптомы, позволяющие заподозрить наличие гипотонических эпизодов.

· АГ резистентная к медикаментозному лечению.

· АГ на рабочем месте («офисная гипертония»)

Оцениваются следующие показатели: среднесуточное систолическое АД, среднесуточное диастолическое АД, суточное максимальное систолическое АД, суточное максимальное диастолическое АД, средние уровни диастолического и систолического АД в дневные и ночные часы. Верхняя граница нормы для среднесуточного АД составляет 125/80 мм рт. ст.

В дневное время наблюдаются два пика более высокого уровня АД: между 9 и 11 ч утра и около 18 ч. В вечернее и ночное время АД снижается, достигая минимума между 2 и 5 ч. Утром вновь наблюдается рост АД. Такой суточный профиль АД может встречаться как у пациентов с артериальной гипертензией, так и у здоровых. Основное отличие при этом будут лишь в уровне подъемов АД.

При анализе двухфазного ритма в зависимости от степени ночного снижения АД выделяют 4 типа суточных кривых:

· «дипперы» - нормальный двухфазный ритм, ночное снижение АД 10-20%;

· «нон-дипперы» - недостаточное снижение АД в ночное время, менее 10%;

· «найт-пиккеры» - более высокие ночные уровни АД по сравненю с дневными;

· «овер-дипперы» - чрезмерное ночное снижение АД (более 20%).

Типы «найт-пикер» и «нон-диппер» ассоциируются с высоким риском сердечно сосудистых осложнений. Такие типы кривых характерны, например, для больных с почечной симптоматической гипертензией.

3. Лабораторные и инструментальные методы исследования

Целью лабораторных и инструментальных исследований является поиск факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений, признаков симптоматической АГ и поражения органов-мишеней. Чем моложе пациент, чем выше АД и чем быстрее развивается АГ, тем более подробно необходимо проводить исследование.

На первом этапе проводят рутинные, обязательные исследования. Если по результатам этого этапа не возникает оснований для предположений о симптоматическом характере АГ и полученных данных достаточно для определения группы риска, то дальнейшее обследование можно не проводить. Если есть данные, указывающие на возможное поражение органов мишеней и/или симптоматическую АГ, следует использовать дополнительные методы исследования.

1.6 Осложнения

Артериальная гипертензия опасна именно ввиду осложнений, которые могут быть нередко фатальными. Если бы она не вызывала таких осложнений, то сама по себе артериальная гипертензия не вызывала бы такой интерес.

Существует большое количество осложнений артериальной гипертонии:

· Гипертонический криз (состояние, связанное с резким повышением артериального давления от «рабочего», что требует неотложного лечения).

· Нефросклероз, как следствие, развитие почечной недостаточности.

· Сердечная недостаточность.

· Тромбоз сосудов.

· Острое нарушение мозгового кровообращения.

· Гипертрофия миокарда.

· Инфаркт миокарда.

· Поражение глаз (в частности, сосудов глазного дна), что проявляется прогрессирующим снижением остроты зрения.



1.7 Лечение

Цели лечения:

1. Достижение максимального снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. При этом проводится лечение как повышенного давления, так и коррекция обратимых факторов риска, а также лечение сопутствующих (ассоциированных) состояний.

2. Достижение целевого уровня АД, который должен составлять менее 140/90 мм рт. ст. у всех пациентов с артериальной гипертензией; при хорошей переносимости назначенной терапии полезно снижение АД до более низких значений. У больных сахарным диабетом и пациентов с поражением почек целевой уровень АД должен быть не более 130/80 мм рт. ст. При достижении целевых уровней АД важно учитывать нижнюю границу снижения АД: систолического - не ниже 110 мм рт. ст.; диастолического - не ниже 70 мм рт. ст.

3. Повышение качества жизни пациентов.

Лечение артериальной гипертензии проводится немедикаментозными (в том числе изменения образа жизни) и медикаментозными методами.

Основные принципы лечения:

1). Немедикаментозные методы лечения

Мероприятия по изменению образа жизни должны проводиться всем пациентам с артериальной гипертензией, даже тем, кто получает медикаментозную терапию.

Эти мероприятия рекомендуются также пациентам с высоким нормальным уровнем АД и дополнительными факторами риска для уменьшения вероятности развития артериальной гипертензии.

Мероприятия по изменению образа жизни должны проводиться не разово, а постоянно под контролем специалистов и периодически их необходимо пересматривать.

Поскольку выполнение этих рекомендаций требует внутренней дисциплины пациента, в большом числе случаев долгосрочная приверженность к этому виду лечения невысокая. Поэтому пациенты должны находиться под постоянным наблюдением для своевременного начала медикаментозной терапии.

Мероприятия по изменению образа жизни:

· Диета.

· Ограничение потребления алкоголя.

· Отказ от курения.

· Повышение физической активности

Кроме того, пациентам с артериальной гипертензией проводятся дополнительные методы лечения: курсы рациональной психотерапии, мышечной релаксации, аутогенных тренировок, иглорефлексотерапия, массаж, физиотерапевтическое лечение, фитотерапия, лазеролечение.

2). Медикаментозные методы лечения

Существует пять основных классов препаратов для снижения АД: диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, бета-адреноблокаторы, которые назначаются как самостоятельно, так и в комбинации. Основываясь на результатах многоцентровых рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из основных пяти классов антигипертензивных препаратов не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений.

В некоторых ситуациях рекомендовано использование также агонистов I-имидазолиновых рецепторов (при метаболическом синдроме и сахарном диабете) и альфа-адреноблокаторов (у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты и дислипидемиями) - преимущественно в составе комбинированной терапии.

Классификация антигипертензивных препаратов:

1. Диуретики:

· Петлевые.

· Тиазидные и тиазидоподобные.

· Калийсберегающие.

· Ингибиторы карбоангидразы.

2. Антагонисты адренергических рецепторов

· Альфа-блокаторы.

· Бета-блокаторы.

· Альфа- и бета-блокаторы.

3. Агонисты адренергических рецепторов

· Альфа2-агонисты.

4. Блокаторы кальциевых каналов.

5. Ингибиторы АПФ.

6. Антагонисты рецепторов ангиотензина-2.

7. Антагонисты альдостерона.

8. Вазодилататоры.

9. Адренергетики центрального действия или стимуляторы альфа-рецепторов в мозге.

10. Прямые ингибитора ренина

1.8 Профилактика

Основным мероприятием по профилактике первичной артериальной гипертензии является ослабление или устранение основных факторов риска возникновения заболевания:

· отказ от курения и злоупотребления алкоголем;

· подержание адекватного уровня физической активности;

· нормализация массы тела;

· ограничение потребления соли в течение дня до 3-5 г.

Кроме того, важно следить за следующими биохимическими показателями, отражающими состояние липидного обмена в организме:

· общий холестерин должен быть ? 5,0 ммоль/л (190 мг/дл);

· триглицериды должны быть ? 1,7 ммоль/л (150 мг/дл);

· холестерин липопротеинов низкой плотности должен быть ? 3,0 ммоль/л (115 мг/дл);

· холестерин липопротеинов высокой плотности должен быть ?1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и >1,2 (46 мг/дл) для женщин).

Для предупреждения развития вторичной артериальной гипертензии важно своевременно выявлять и лечить ту патологию, которая может приводить к повышению АД, а именно: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, реноваскулярные заболевания, непроходимость мочевыводящих путей, сахарный диабет, заболевания соединительной ткани, феохромоцитома, синдром Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, врожденная гиперплазия надпочечников, гипертиреоидизм, микседема, коарктация аорты.

Кроме того, необходимо контролировать уровень АД при применении оральных контрацептивов, нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов.

Больные, получающие лечение гипотензивными препаратами, должны внимательно отслеживать любые изменения в собственном состоянии и регулярно консультироваться с кардиологом для оценки динамики течения заболевания и при необходимости - пересмотра терапии.

1.9 Прогноз

Чем выше уровень АД, чем более выражена ретинопатия и степень поражения органов-мишеней, тем хуже прогноз. Без лечения однолетняя выживаемость составляет менее 10% у пациентов с ретинопатией III степени и менее 5% у больных с ретинопатией IV степени.

Важно помнить, что риск развития сердечно-сосудистых заболеваний удваивается при повышении АД на каждые 20/10 мм рт. ст., начиная с уровня АД 115/75 мм рт. ст. Нормализация уровней АД способствует снижению риска развития инсульта на 42% и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 21%. Распределение АГ по степени риска можно посмотреть ниже (табл. 1)

Таблица 1

Стратификация артериальной гипертензии по степени риска

Факторы риска и анамнез	I степени (мягкая АГ) САД 140-159 или ДАД 90-99	II степени (умеренная АГ) САД 160-179 или ДАД 100-109	III степени (тяжелая АГ) САД180 или ДАД110
1. Нет факторов риска, поражений органов мишеней, ассоциированных клинический состояний.	Низкий риск	Средний риск	Высокий риск
2. Есть 1-2 фактора риска, нет поражений органов мишеней, нет ассоциированных клинических состояний.	Средний риск	Средний риск	Очень высокий риск
3. Есть 3 фактора риска и более и/или поражения органов мишеней, и/или сахарный диабет, нет ассоциированных клинических состояний.	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
4. Есть ассоциированные клинические состояния, могут быть факторы риска, поражения органов мишеней.	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск



ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ РОЛИ ФЕЛЬДШЕРА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

2.1 Эпидемиология

Артериальная гипертензия широко распространена в большинстве развитых стран мира. Россия относится к регионам с наивысшей частотой артериальной гипертензии, которая достигает 39,9 % среди мужчин и 41,1 % среди женщин, то есть около 42,5 миллиона человек [1]. Более того, артериальная гипертензия занимает первое место по вкладу в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Чаще всего больные умирают от её осложнений.

Взаимосвязь между уровнем АД и риском ССЗ непрерывна, постоянна и не зависит от других факторов риска. Иными словами, чем выше АД, тем выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Так, данные перспективных исследований, проведенных в разные годы в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины, показали, что если риск смерти у мужчин с уровнем систолического артериального давления (САД) менее 115 мм рт. ст. принять за единицу, то при уровне этого показателя более 160 мм рт. ст. риск смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) увеличивается в 4 раза, а от инсульта -- почти в 9 раз.

Эпидемиология в Псковской области

В ходе прохождения практики на базе станции скорой медицинской помощи г. Пскова были проанализированы карты вызовов и статистический материал на станции СМП касающееся артериальной гипертензии.

За период с 2017 по 2018 год было выявлено 14937 случаев артериальной гипертензии в Псковской области (рис. 1).



Рисунок 1 - Количество вызовов по поводу артериальной гипертензии за период с 2017 по 2018 год

Половая принадлежность пациентов, вызывавших СМП по поводу артериальной гипертензии разделилась на женщин - 8469 случая и мужчин - 6468 случая (рис. 2).

Рисунок 2 - Половая принадлежность пациентов с артериальной гипертензией

Возраст пациентов с артериальной гипертензией подразделялся на следующее группы:

· 30-49 лет - 3789;

· 50-69 лет - 5152;

· 70 лет и старше - 5996 (рис. 3).

Рисунок 3 - Возраст пациентов с артериальной гипертензией

Выводы:

1. В Российской Федерации частота артериальной гипертензии достигает 39,9 % среди мужчин и 41,1 % среди женщин, то есть около 42,5 миллиона человек.

2. Артериальная гипертензия занимает первое место в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

3. В Псковской области за период с 2017 по 2018 год было выявлено 14937 случаев артериальной гипертензии.

4. Из 14937 случаев артериальной гипертензии было выявлено 8469 случая среди женщин и 6468 случая среди мужчин.

5. Наиболее восприимчивый возраст для артериальной гипертензии составил: 70 лет и старше - 5996 случая.



2.2 Анкетирование

В ходе работы над курсовой работой была разработана анкета (прил. 1) и проведено анкетирование среди пациентов с артериальной гипертензией. Данное исследование призвано выявить информированность пациентов о своем заболевании. Исследование проводилось на базе «Центральной районной поликлинике» г. Пскова. Анкетирование строилось на принципах полной анонимности и конфиденциальности. В анкетировании приняло участие 10 пациентов терапевтического отделения стационара: 4 мужчин и 6 женщин (рис. 4).

Рисунок 4 - Половая принадлежность респондентов

Респонденты были среднего и старшего возраст. Для удобства возраст респондентов был подразделяется на три группы:

· 30-49 лет - 1 чел.

· 50-69 лет - 3 чел.

· 70 лет и старше - 6 чел. (рис. 5).



Рисунок 5 - Возраст респондентов

Следующий вопрос в анкете был таким: «Какими препаратами Вы лечите артериальную гипертензию?». Респонденты ответили на данный вопрос следующим образом (рис. 6).

Рисунок 6 - Лекарственные препараты, применяемые респондентами для лечения артериальной гипертензии

Далее респондентов спросили: «Соблюдаете ли Вы назначения врача и диету?». На данный вопрос респонденты ответили так (рис. 7).

Рисунок 7- Соблюдение назначений врача и диеты респондентами

Для выявления частоты осложнений артериальной гипертензии среди респондентов был задан следующий вопрос: «Как часто у Вас случается «Гипертонический криз»?». Ответы респондентов расположились следующим образом (рис. 8).

Рисунок - 8 Частота гипертонического криза среди респондентов

Затем респондентам задали такой вопрос: «Как часто Вы вызываете «Скорую помощь» из-за артериальной гипертензии?» (рис. 9).

Рисунок - 9 Частота вызовов СМП по поводу артериальной гипертензии

Для оценки уровня знаний респондентов о своём заболевании им был задан следующий вопрос: «Как Вы оцениваете уровень знаний о своём заболевании?». На этот вопрос респонденты ответили так (рис. 10).

Рисунок 10 - Самооценка уровня знаний респондентов о своём заболевании

Последний вопрос в анкете показывает оценку работников СМП по оказании скорой и неотложной помощи пациента с артериальной гипертензией. На него респонденты ответили следующим образом (рис. 11).

Рисунок 11 - Оценка качество оказанной помощи бригадами СМП

Выводы:

1. В анкетировании прияли участие 10 пациентов поликлиники с диагнозом артериальная гипертензия: 60% женщин и 40%.

2. Возраст респондентов составлял от 30 до 82 лет, но наиболее распространённый возраст для артериальной гипертензии среди респондентов составил 70 и более лет (60%).

3. В 40% случаев пациенты принимают эналаприл (энап) для лечения артериальной гипертензии.

4. Только 40% респондентов соблюдают назначения врача и диету.

5. У 50% респондентов случается гипертонический криз 1-2 раза в месяц.

6. 40% респондентов вызывают СМП 1-2 раза в месяц по поводу артериальной гипертензии.

7. Только 50% опрошенных хорошо оценивают свой уровень знаний о артериальной гипертензии.

8. Более половины респондентов хорошо оценивает оказание скорой и неотложной помощи бригадами СМП

2.3 Случай из практики

При прохождении практики на базе Псковской межрайонной больницы были исследованы несколько клинических случаев гипертонической болезни.

Клинический случай №1

Паспортные данные

ФИО: М

Пол: муж.

Возраст 54 года.

Место жительства: г. Псков

Дата поступления 29.04.18 г.

Жалобы

Жалобы при поступлении - больной жаловался на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку, сердцебиение Жалобы на момент курации - больной жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2002 года, когда впервые появились жалобы на одышку, сердцебиение, головные боли. Лечился амбулаторно, было выявлено повышение АД 180/100. Принимал кордарон, престариум, без эффекта. Ухудшение состояния отмечает с 27.04.17 г., когда усилились головные боли, появилась слабость. 28.04.17 г. обратился в районную поликлинику, где было выявлено повышение АД 200/120, на ЭКГ - мерцательная аритмия.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные - родился 5 июля 1963 года в Москве.

Трудовой анамнез - работает водителем с 20 лет.

Бытовой анамнез - социально-бытовые условия удовлетворительные.

Питание - регулярное, умеренно калорийное, диету не соблюдает.

Вредные привычки - вредных привычек не имеет.

Перенесенные заболевания - грипп, ОРВИ, перенесенные операции - аппендэктомия в 1976 году, операция по поводу паховой грыжи в 2006 году.

Аллергический анамнез - непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает.

Наследственность - у родителей наблюдалась стенокардия, гипертоническая болезнь.

Общий осмотр

Кожные покровы - обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи сохранен, патологических высыпаний нет.

Видимые слизистые - видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено.

Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно, отеков и пастозности нет.

Лимфатические узлы - пальпируются подчелюстные лимфоузлы, безболезненные, подвижные.

Костно-мышечная система - без особенностей.

Суставы - конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки - форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет

Дыхание - грудной тип дыхания, ЧДД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины.

Пальпация - при пальпации болезненных участков не выявлено.

Сравнительная перкуссия - при перкуссии над симметричными участками отмечается легочный звук.

Топографическая перкуссия - границы легких в пределах нормы.

Аускультация - при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах.

Система органов кровообращения

При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Вены в области грудины не расширены.

Верхушечный толчок - локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности.

Сердечный толчок - не определяется.

Дрожание в области сердца - не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

· Правая - по правому краю грудины на уровне IV межреберья.

· Левая - по левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья.

· Верхняя - на уровне III ребра по левому краю грудины.

· Поперечник относительной тупости сердца (правый - 3 см, левый - 11 см, общий - 14 см).

Ширина сосудистого пучка - во II межреберье составляет 7 см.

Конфигурация сердца - нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца.

Правая - по левому краю грудины на уровне IV межреберья.

Левая - на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья.

...