Особенности сестринского ухода за пациентами с колоректальном раком

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБПОУ РМЭ «Йошкар-Олинский медицинский колледж»

Курсовая работа

Тема: Особенности сестринского ухода за пациентами

с колоректальном раком

МДК.02.01. Сестринская помощь при нарушениях здоровья

(сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях)

Выполнили: студенты группы С-35

специальности 34.02.01 "Сестринское дело"

Ермаков С.Л., Бусыгина Е.М.

Руководитель: Гаврилова Н.Г.- преподаватель педиатрии

Йошкар-Ола

2018

Содержание

Введение

Библиографический обзор

1. Основная часть

1.1 Анатомия толстой кишки

1.2 Классификация

1.3 Этиология. Способствующие факторы

1.4 Клиническая картина колоректального рака

1.5 Диагностика

1.6 Профилактика

2. Сестринский уход за пациентами с колоректальным раком

2.1 Уход за пациентом в предоперационном периоде

2.1.1 Режим

2.1.2 Диета

2.1.3 Необходимые процедуры

2.1.4 Необходимые исследования

2.1.5 Контроль состояния

2.1.6 Сестринская помощь при основных проблемах пациента в предоперационном периоде

2.1.7 Психологическая поддержка

2.2 Уход за пациентом в послеоперационном периоде

2.2.1 Режим

2.2.2 Диета

2.2.3 Уход за колостомой

2.2.4 Контроль состояния

2.2.5 Психологическая поддержка

2.2.6 Осложнения

3. Санитарно-просветительная работа

Заключение

Список используемой литературы

Введение

Колоректальный рак (КРР) - медицинское определение злокачественной опухоли слизистой оболочки толстой кишки (колон) или прямой кишки (ректум). Объединяя рак прямой кишки, сигмовидной и ободочной, а также рак слепой кишки, в одну статистическую единицу, медики указывают на сходные причины и механизм развития этих болезней. Рак прямой кишки и рак толстой кишки, рак слепой кишки, ободочной и сигмовидной имеют похожие проявления и осложнения. В России заболеваемость колоректальным раком вышла на третье место, после рака легкого и рака молочной железы.

График 1. Заболеваемость раком в процентном соотношении.

Заболеваемость в России у мужчин - 14, у женщин - 12 на 100000 населения.

Прогнозируется, что в первой половине 21 века колоректальный рак прочно займет первое место в структуре онкологических заболеваний. В связи с этим особое место занимает уход за пациентами с утраченной прямой кишкой, запирательным аппаратом и формированием колостомы на передней брюшной стенке, приводящей к пожизненной инвалидизации. Принимая во внимание актуальность данного заболевания и процент инвалидизации пациентов, сформулированы цель и задачи данной работы.



Диаграмма 1. Статистика онкологических заболеваний среди мужчин и женщин

уход пациент колоректальный рак

Цель: определить роль медицинской сестры в оказании помощи пациентам с колоректальным раком.

Задачи:

1. Изучить литературу по данному заболеванию;

2. Изучить особенности подготовки пациентов к операционным вмешательствам;

3. Определить объём помощи, оказываемой медицинской сестрой больному с колоректальным раком.

4. Определить уход за пациентом в предоперационном и послеоперационном периоде.

5. Разработать блок санитарно-просветительной работы по уходу за больным с колоректальным раком.

В республике Марий Эл на настоящее время на учете в онкодиспансере состоит 12307 человек. Заболеваемость колоректальным раком в республике стоит на втором месте после злокачественных заболеваний кожи.



Диаграмма 2. Заболеваемость раком в республике Марий Эл

1. Основная часть

1.1 Анатомия толстой кишки

Толстая кишка - нижняя, конечная часть пищеварительного тракта, является продолжением тонкой кишки. Начинается от илеоцекального клапана (структура, разделяющая подвздошную кишку (последний отдел тонкой кишки) и слепую кишку (первый отдел толстой кишки)) заканчивается задним проходом. Включает в себя несколько отделов:

- Слепая кишка с червеобразным отростком

- Ободочная кишка

- Восходящая

- Поперечная

- Нисходящая

- Сигмовидная

- Прямая кишка

Строение стенки толстой кишки

Слизистая оболочка - состоит из однослойного цилиндрического (призматиеского) условно каемчатого эпителия.

Под эпителием располагается собственная пластинка слизистой оболочки - представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью, в которой располагаются кровеносные и лимфатические сосуды.

Мышечная пластинка слизистой оболочки - состоит из наружного - продольного, внутреннего циркулярного слоев гладко-мышечных клеток.

Подслизистая основа - образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, содержит кровеносные и лимфатические сосуды, подслизистое нервное сплетение Мейснера.

Мышечная оболочка - состоит из сплошного внутреннего циркулярного слоя, разделенного на три ленты наружного продольного слоя, гладких мышечных клеток. В соединительно-тканной прослойке между мышечными слоями, располагается межмышечное нервное сплетение Ауэрбаха.

Серозная оболочка - состоит из соединительно-тканной основы покрытой мезотелием, в которую со стороны мышечной оболочки проникают выросты жировой ткани.

Функции толстой кишки:

- Интенсивное всасывание воды

- Формирование и выведение каловых масс за счет большого количества слизи

- Синтез витаминов группы В, витамина К, за счет частичного переваривания клетчатки и наличия постоянной бактериальной флоры.

- Экскреторная - выделение из крови в просвет толстой кишки солей тяжелых металлов и других веществ.

Строение прямой кишки

Состоит из трех отделов:

- Надампулярного

- Ампулы

- Анального отдела

Анальный отдел включает три зоны:

- Столбчатую, которая покрыта многослойным кубическим эпителием

- Промежуточным, покрытую многослойным плоским неороговевающим эпителием

- Кожную, покрытую многослойным плоским ороговевающим эпителием.

70% случаев рака -- это поражение сигмовидного отдела и прямой кишки, при этом у женщин чаще возникает онкоизменения сигмовидного кишечника, у мужского населения поражается прямая кишка. Поражение восходящего отдела и слепого отдела кишечника происходит в 10% случаев. Морфологически, в 96% случаев - это аденокарциномы.

1.2 Классификация

По патогенезу различают:

- наследственный семейный неполипозный колоректальный рак (синдром Линча);

- наследственный колоректальный рак при семейном аденоматозе;

- спорадический (ненаследственный) колоректальный рак.

На долю наследственных форм колоректального рака приходится не более 4-6%, а спорадического колоректального рака - 94-96%.

По характеру роста колоректального рака разграничивают:

- экзофитную форму колоректального рака;

- эндофитную форму колоректального рака;

- смешанную (блюдцеобразную) форму колоректального рака, характеризующуюся сочетанием двух предыдущих форм.

Экзофитный колоректальный рак растет преимущественно в просвет толстой кишки; это рыхлая, легко ранимая опухоль, имеющая значительные размеры; часто осложняется кровотечением, но редко обтурирует просвет толстой кишки. Локализуется чаще в правых, более широких отделах толстой кишки.

Эндофитный колоректальный рак распространяется в основном в толще стенки толстой кишки, вызывая сравнительно быстро сужение ее просвета и задержку каловых масс. Локализуется обычно в левых, более узких ее отделах.

По гистологической структуре колоректального рака разделяют на:

- аденогенный;

- плоскоклеточный (его частота <2%).

Аденогенный колоректальный рак представляет собой аденокарциному высокой, средней или низкой степени дифференцировки, причем чем ниже дифференцировка, тем агрессивнее опухолевый процесс. Особенной агрессивностью отличаются: перстневидноклеточный и мелкоклеточный недифференцированный колоректальный рак , а также слизистый (mucoideum) рак (встречается в 4-7% случаев).

По пути метастазирования различают:

- гематогенный (в печень);

- лимфогенный (в легкое, яичники, по брюшине).

Лимфогенный путь метастазирования рака толстой кишки имеет свои особенности в зависимости от локализации ракового поражения. Частота зависит от величины, расположения, формы роста и гистологического строения опухоли. Метастазы в лимфатические узлы чаще встречаются при больших размерах опухоли, эндофитном росте, слизистом, перстневидноклеточном, недифференцированном раке. При раке нижних отделов прямой кишки могут поражаться паховые лимфоузлы.

По грудному лимфатическому протоку возможно метастазирование в лимфоузлы левой надключичной области.

Гематогенный путь метастазирования обусловлен прорастанием опухоли в венозные сосуды. Гематогенные метастазы чаще всего встречаются в печени, гораздо реже в лёгких, надпочечниках и других органах. Имплантационные метастазы при прорастании опухолью всех слоев стенки кишки и висцеральной брюшины, Опухолевые клетки отрываются от основной массы опухоли и распространяются по париетальной и висцеральной брюшине.

По количеству различают:

- одиночные карциномы толстой кишки (чаще всего);

- первично-множественные (в 4-8%).

Различают четыре стадии:

Стадия I: ограниченная опухоль, локализованная в слизистой оболочке толстой кишки и в подслизистом слое; метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.

Стадия II A: опухоль больших размеров, занимающая не более полуокружности кишечной стенки и не выходящая за ее пределы и в соседние органы; метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.

Стадия II B: опухоль умеренных или больших размеров при наличии одиночных метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Стадия III A: опухоль занимает более полуокружности кишечной стенки, прорастает всю стенку или соседнюю брюшину.

Стадия III B: опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Стадия IV: обширная опухоль, прорастающая соседние органы с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы или любая опухоль с отдаленными метастазами.

1.3 Этиология. Способствующие факторы

Причины возникновения рака толстой кишки еще не изучены до конца. Однако анализ заболеваемости в различных странах и у различных групп населения указывает на этиологическую роль различных факторов внешней среды, а так же питания.

Отмечен более высокий уровень заболеваемости среди тех групп населения, пища которых богата животными жирами, белком, рафинированными углеводами, низким содержанием клетчатки. Имеется предположение, что возникновение опухолей толстой кишки связано и с изменением секреции желчи, ее химического состава и кишечной флоры под влиянием отдельных компонентов пищи. Эти факторы, наряду с другими, еще не известными медицине, влияют на процесс выделения и метаболизм желчных кислот, определяют их содержание в толстой кишке и оказывают определенное влияние на риск возникновения рака толстой кишки. В некоторых исследованиях по изучению возникновения злокачественных опухолей отмечена связь с низким содержанием в пище аскорбиновой кислоты. Влияние витамина С на заболеваемость колоректальным раком объясняется способностью аскорбиновой кислоты блокировать образование канцерогенных нитросоединений.

Особое значение в развитии колоректального рака уделяется наследственно-генетическому фактору как наиболее значимому фактору риска. Оценивая значения факторов риска в развитии рака толстой кишки, большинство ученых считают, что наиболее важное значение имеют полипы и полипоз кишечника. Если частота малигнизации (озлокачествление) одиночных полипов составляет 10-15% и зависит от их величины, локализации, морфологической структуры, а также от возраста пациента и длительности заболевания, то при диффузном аденоматозном полипозе малигнизация достигает 100%. Последовательность полип - рак подтверждена многочисленными исследованиями, хотя вовсе не каждый полип, особенно менее 1 см, может трансформироваться в рак. Тем не менее аденоматозные полипы следует относить к предраковым заболеваниям. Аденоматозные полипы чаще локализуются в прямой кишке, затем в убывающем порядке следует сигмовидная, слепая и нисходящая ободочная кишка.

Многие ученые единодушны в том, что развитию рака предшествует тяжелая дисплазия (неправильное развитие тканей) кишечника. Именно поэтому у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки, особенно с язвенным колитом, частота возникновения рака толстой кишки значительно выше, чем в общей популяции. На степень риска развития рака влияет длительность и особенности клинического течения заболевания, а так же площадь поражения кишки.

К факторам, способствующим возникновению рака прямой кишки, многие авторы относят длительное пребывание кала в ампуле прямой кишки, хронические запоры, пролежни, язвы. Химическое воздействие канцерогенных агентов также играет не последнюю роль в возникновении рака прямой кишки (индол, скатол)

1.4 Клиническая картина колоректального рака

Клинические проявления колоректального рака в значительной степени зависят от местного распространения опухоли, ее локализации и анатомической формы роста. При раннем колоректальном раке симптоматика не выражена или вообще отсутствует.

Одним из первых проявлений заболевания является чувство неполного опорожнения кишечника. Развивающиеся в последующем клинические симптомы, характерные для колоректального рака, можно сгруппировать в отдельные симптомокомплексы: патологические выделения из прямой кишки; расстройство функции кишечника, боль в низу живота, крестце, заднем проходе; нарушение общего состояния.

Самым частым и постоянным симптомом колоректального рака является кровотечение. Оно встречается как в ранних, так и более поздних стадиях и отмечается у 75-90% пациентов. Интенсивность кишечных кровотечений незначительная, и чаще всего они встречаются в виде примеси или крови в кале, либо темных сгустков. В отличие от кровотечения из геморроидальных узлов, при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом. При геморрое кровь алая обычно выделяется в конце акта дефекации. Как правило, профузных кровотечений не бывает и анемия у пациентов чаще выявляется в поздних стадиях заболевания. При раке прямой кишки из заднего прохода наряду с кровью выделяется слизь и гной. Этот симптом обычно появляется в более поздних стадиях заболевания и обусловлен наличием сопутствующих ректита, проктосигмоидита, распада опухоли с перифокальным воспалением.

Вторым по частоте симптомом колоректального рака являются различные виды расстройства функций кишечника. Функциональными расстройствами в виде изменения ритма и регулярности испражнений страдают большинство пациентов с колоректальным раком . Затем появляются запоры как следствие рефлекторного спазма прямой кишки и обтурации просвета кишки опухолью. Наиболее тягостны для пациентов частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделением небольшого количества крови, слизи и гноя. Тенезмы являются одним из ведущих симптомов и имеют место у половины пациентов, больных раком ампулярного отдела прямой кишки. После дефекации они не испытывают удовлетворения, у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке. Ложные позывы могут наблюдаться от 3-5 до 10-15 раз в сутки. В дальнейшем по мере роста и распада опухоли, а также перифокального воспаления появляются и поносы. Поносы наблюдаются чаще при локализации опухоли в верхнеампулярном отделе. По мере роста опухоли, особенно при стенозирующем раке верхних отделов прямой кишки, запор становится более упорным, клинически у пациентов определяется вздутие живота, особенно в левой подвздошной области. Вследствие дальнейшего роста опухоли и присоединения воспалительных изменений наступает частичная или полная низкая кишечная непроходимость. При этом у пациентов наблюдается схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся задержкой газов и стула, периодически возникает рвота.

Болевые ощущения у пациентов, больных колоректальным раком, появляются при местном распространении опухоли, особенно при переходе его на окружающие органы и ткани. Так например, причиной боли при локализации опухоли в прямой кишке является сдавление или прорастание опухолью нервов крестцового сплетения. Лишь при раке аноректальной локализации, из-за вовлечения в опухолевый процесс зоны сфинктера прямой кишки, боли являются первым симптомом заболевания в ранней стадии. При этом пациентов стремятся садиться только на одну половину ягодицы - «симптом табуретки». Общее состояние пациентов при колоректальном раке длительное время остается ненарушенным. Затем, в связи с ежедневными потерями крови, а также с опухолевой интоксикацией, на более поздних стадиях заболевания появляется общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудание, бледность кожных покровов.

1.5 Диагностика колоректального рака

Диагностические мероприятия при подозрении на рак ободочной и прямой кишки совпадают. То есть при подозрении на рак какого-либо отдела колоректальной зоны обследованию подлежит вся колоректальная зона. Связано это с тем, что у части больных, около 5%, встречаются первично-множественные синхронные опухоли кишечника.

Диагностика колоректального рака носит комплексный характер и включает в себя:

1. Клинические методы: сбор жалоб; анамнез заболевания, в том числе семейный; пальцевое исследование прямой кишки; осмотр прямой кишки ректальным зеркалом.

2. Эндоскопические методы: ректороманоскопия с биопсией, взятием мазков для цитологического исследования. По показаниям фиброколоноскопия - для исключения сопутствующих полипов или первично-множественного поражения вышележащих отделов ободочной кишки.

3. Морфологические методы - цитологический и гистологический (материал получают при эндоскопическом исследовании)

4. УЗИ и компьютерная томография - для диагностики распространенности опухоли на соседние органы, определение наличия метастазов в органах брюшной полости и лимфатических сосудах.

5. Радиоизотопная диагностика - сканирование печени - для распознавания гематогенных метастазов и метастазов в лимфатических узлах

6. Рентгенологическая диагностика - ирригография (метод лучевой диагностики заболеваний толстой кишки с использованием контрастной бариевой взвеси), обзорная рентгенография брюшной полости - для исключения сопутствующей патологии, полипов и опухолей в вышележащих отделах толстого кишечника.

7. Лабораторная диагностика: общие анализы крови и мочи, биохимические анализы, анализ кала на скрытую кровь.

8. Лапароскопия - для диагностики метастазов в печени, по брюшине.

9. Дополнительные методы - обследование мочевых путей, гениталий, предстательную железу, мочевой пузырь - для исключения прорастания опухоли в другие органы.

10. Лапаротомия - окончательный диагностический этап, позволяющий определить распространенность опухолевого процесса и возможность выполнения оперативного вмешательства (радикального или паллиативного).

1.6 Профилактика

Что касается профилактики рака толстой кишки, то ее методы довольно просты. Прежде всего, следует обязательно включать в свой ежедневный рацион свежие овощи и фрукты, причем не обязательно экзотические -- морковь, капуста, редька, репа, яблоки -- отлично подойдут. Они богаты витаминами, минеральными веществами и клетчаткой, что способствует очищению кишечника и предотвращает возникновение в нем застойных явлений. Также важно каждый день употреблять первые блюда, не переедать, регулярно опорожнять кишечник.

При возникновении воспалительных заболеваний толстой кишки (колитов) -- их нужно вовремя лечить, а полипы -- удалять.

Если у кого-то из близких родственников диагностирован рак толстой кишки, необходимо наблюдаться у гастроэнтеролога, так как болезнь может носить наследственный характер.

После 50-ти лет рекомендуется ежегодно посещать гастроэнтеролога в профилактических целях.

Таким образом, при внимательном отношении к состоянию кишечника патологических процессов можно избежать. Если же диагностирован рак толстой кишки -- это не повод для отчаяния. Сегодняшняя медицина позволяет справиться с этим диагнозом.

2. Сестринский уход за пациентами с колоректальным раком

В обязанности медицинской сестры входит подготовка пациента к лабораторным и диагностическим методам исследования. Кроме того, медицинская сестра должна объяснить пациенту алгоритм выполнения процедуры, убедить в ее необходимости и помочь пациенту преодолеть страх перед процедурой. Также, медицинская сестра, при необходимости, должна уметь собрать инструменты для выполнения манипуляции и быть готовой ассистировать врачу.

2.1 Уход за пациентом в предоперационный периоде

Предоперационный период - период пребывания пациента в стационаре от момента госпитализации для хирургической операции до ее начала, используемый для диагностических исследований и подготовки пациента к оперативному вмешательству. И одна из важных задач медицинской сестры - подготовить пациента к операции. Медицинская сестра должна действовать согласно назначениям врача и контролировать выполнение пациентом всех назначенных процедур.

2.1.1. Режим

- Сон должен быть продолжительным и полноценным.

- Пробуждение и засыпание должны происходить по возможности в одно и то же время.

- В случае усиления слабости днем короткий дневной сон (или отдых) могут принести улучшение самочувствия

- Во время отдыха нужно стараться по возможности заниматься приятными для пациента делами (чтением, просмотром фильмов, прослушивание музыки и т.д.).

- Положительную роль играют простые общеукрепляющие занятия: прогулки, отдых на свежем воздухе, наблюдение за природой.

- Полезно определить занятия, которые помогают пациенту восстанавливать силы.

- Простые физические упражнения (утренние, дневные или вечерние), выполняемые ежедневно, способствуют снижению уровня слабости.

- В ряде случаев может помочь дыхательная гимнастика.

2.1.2. Диета

Наряду с вышеперечисленным, пациенту назначают бесшлаковую диету: исключить продукты, способные вызвать процессы брожения в кишечнике и приводить к образованию большого количества каловых масс. Диета не должна включать свежие овощи с грубой клетчаткой (капуста, репа, морковь, редис), сушеные и свежие фрукты и ягоды, бобовые, шпинат, щавель, орехи, некоторые каши (овсяную, перловую), черный хлеб, молоко, квас, газированные напитки. Медицинская сестра должна строго следить за выполнением диеты, потому что при несоблюдении диеты необходимое проводимое очищение кишечника может быть неэффективным.

2.1.3. Необходимые процедуры

Предоперационная подготовка кишечника при наличии частичной толстокишечной непроходимости обычно проводится стандартными мероприятиями - бесшлаковой диетой и механической очисткой. С момента поступления пациента в стационар, ему назначаются слабительные средства (15% раствор сульфата магния по 1 столовой ложке 6 - 8 раз в день, а при нарушении кишечной проходимости дополнительно по 30 мл вазелинового масла 2 - 3 раза в день) и задача медицинской сестры контролировать прием назначенных слабительных средств.

При операциях на заднем проходе некоторые врачи рекомендуют сделать очистительные клизмы до чистой воды вечером накануне операции и одну утром. Постановку клизм, контроль стула (до чистой воды) совершает медицинская сестра. При стенозирующем раке подготовка толстой кишки сводится к бесшлаковой диете со дня поступления и приему слабительных средств (раствор сернокислой магнезии 15%), далее накануне перед операцией - две очистительные клизмы, утром - одна.

Оснащение: система, состоящая из кружки Эсмарха, соединительной трубки, длиной 1,5 м с вентилем или э жимом; штатив; стерильный ректальный наконечник, салфетки; вода температурой 20° С, в количестве 1,5--2 л; водяной термометр; вазелин; шпатель для смазывания наконечника вазелином; клеенка и пеленка; судно с клеенкой; таз; спецодежда: перчатки однократного применения» медицинский халат, клеенчатый фартук, сменная обувь.

Подготовка к процедуре:

1. Установить доверительные конфиденциальные отношения с пациентом.

2. Уточнить у пациента понимание цели и хода предстоящей процедуры, убедиться, что нет противопоказаний.

3. Надеть халат, клеенчатый фартук, перчатки, сменную обувь. Спецодежда одевается медицинской сестрой в клизменной комнате.

4. Собрать систему, подсоединить к ней наконечник.

5. Налить в кружку Эсмарха 1,5 - 2 л поды.

6. Проверить температуру воды водяным термометром. Температура воды для постановки клизмы зависит от вида задержки стула:

- при атоническом запоре - 12" - 20° С;

- при спастическом - 37° - 42° С:

- при запоре - 20° С.

7. Подвесить кружку Эсмарха на штатив на высоту одного метра от уровня пола (не выше 30 см над пациентом).

8. Смазать клизменный наконечник вазелином.

9. Заполнить систему. Открыть вентиль на системе, выпустить воздух, закрыть вентиль.

10. Уложить пациента на левый бок на кушетку или постель ноги согнуть в коленях и слегка подвести к животу. Отвернуть одеяло так, чтобы были видны только ягодицы. Если пациента уложить на бок нельзя, клизму ставят в положении лежа на спине.

11. Подложить под ягодицы пациента клеенку, свисающую в таз и покрытую пеленкой.

Выполнение процедуры:

1. Развести ягодицы 1-2 пальцами левой руки, а правой рукой осторожно ввести наконечник в анальное отверстие, проводя первые 3--4 см по направлению к пупку, затем параллельно позвоночнику до 8-10 см.

2. Открыть вентиль на системе, отрегулировать поступление жидкости в кишечник. Попросить пациента расслабиться и дышать животом.

При жалобе на боль спастического характера, прекратить процедуру, пока боль не утихнет. Если боль не утихает, сообщить врачу.

Окончание процедуры:

1. Закрыть вентиль на системе после введения жидкости, осторожно извлечь наконечник, снять его с системы. Наконечник сразу поместить в раствор для дезинфекции.

2. Сменить перчатки. Использованные перчатки поместить в раствор для дезинфекции.

3. Предложить пациенту в течение 5-10 минут полежать на спине и удержать воду в кишечнике.

4. Сопроводить пациента в туалетную комнату или подать судно при появлении позывов на дефекацию.Обеспечить туалетной бумагой. Если пациент лежит на судне, то приподнять, по возможности, изголовье кровати на 45?-60.?

5. Убедиться, что процедура прошла эффективно. Если пациент лежит на судне - убрать судно на стул (скамейку), накрыть клеенкой. Осмотреть фекалии.

6. Подмыть пациента.

7. Разобрать системы. Поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

8. Сменить халат, перчатки, фартук. Перчатки, фартук поместить в емкости с дезинфицирующим раствором.

9. Провести дезинфекцию использованных предметов.

2.1.4. Необходимые исследования

Общий анализ мочи

Цель: изучение состава мочи.

Оснащение: чистая сухая банка из прозрачного стекла с прикрепленным к ней направлением в клиническую лабораторию; горшок с этикеткой.

Техника взятия мочи на общий анализ:

1. Накануне вечером предупредить пациента о предстоящем исследовании. Объяснить, что завтра утром с 6.00 до 7.00 после тщательного туалета половых органов ему необходимо помочиться в горшок и перелить примерно 200 мл мочи в банку. Банку с мочой он должен оставить в определенном месте.

2. Утром медицинская сестра должна проконтролировать, собрана ли моча, и отправить ее в лабораторию.

3. При поступлении результата из лаборатории его подклеивают в историю болезни на определенное место.

Примечание. Если пациент находится на постельном режиме, то необходимо подготовить два судна. Сначала медицинской сестре следует подмыть пациента и, подставив чистое сухое судно, попросить в него помочиться. Затем она переливает мочу в банку и отправляет в лабораторию. Для лучшей организации работы нужно привлечь санитарку.

НАПРАВЛЕНИЕ

В клиническую лабораторию

Цель исследования: общий анализ мочи

Ф., И., О. больного

Отделение

Номер медицинской карты стационарного больного

Дата

Подпись медсестры

Общий анализ крови/ Биохимический анализ крови

Оснащение: стерильная игла диаметром 1,5мм длиной 40 - 60мм, стерильный одноразовый шприц объемом 10мл, стерильные ватные шарики, салфетки, бинт, 70% спирт, жгут, клеенчатая подушечка, штатив с пробирками (пробирки сухие и с антикоагулянтом), резиновые пробки, контейнер для транспортировки, направление, журнал для регистрации анализов, контейнеры с дезраствором, одноразовые перчатки, маска.

1. Подготовка к манипуляции:

1) Приветствовать пациента, представиться.

2) Объяснить пациенту цель и ход предстоящего исследования и получить информационное согласие на процедуру.

3) Информировать пациента за день о предстоящем исследовании.

4) Объяснить пациенту правила предстоящей подготовки к исследованию.

5) Исключить утром в день исследования завтрак, прием лекарственных средств, физиотерапию, массаж, гимнастику, рентгеновские исследования, курение.

6) Исключить прием контрацептивов.

7) Рекомендовать пациенту проконсультироваться у врача по поводу приема назначенных лекарств перед исследованием крови.

8) Попросить пациента повторить ход подготовки к исследованию, при необходимости обеспечить письменной инструкцией.

9) Сообщить к каким последствиям приведет нарушение рекомендаций медицинской сестры.

10) Проинформировать пациента о точном времени и месте проведения исследования.

11) Подготовить направление на исследование накануне, заполнив его по форме (указать наименование ЛПУ, отделение, № палаты, лабораторию, вид анализа, ФИО пациента, подпись медицинской сестры, дату взятия материала, № истории болезни, номер полиса)

2. Техника взятия крови:

1) Усадить пациента (уложить) в удобное положение.

2) Под локоть положить валик.

3) Вымыть руки гигиеническим способом, надеть маску, стерильные перчатки.

4) Через салфетку наложить жгут на среднюю треть плеча, так чтобы петля была направлена вниз, а концы - вверх; время наложения жгута не должно превышать 1 минуту.

5) Обработать перчатки 70% спиртом дважды.

6) Обработать область локтевого сгиба последователь двумя ватными шариками, смоченными 70% спиртом (движение шарика снизу вверх). Первым шариком обработать большую поверхность, вторым - непосредственное место пункции.

7) Найти наиболее наполненную вену. Пациент работает кулаком, зажимает его.

8) Потянув кожу локтевого сгиба рукой и фиксировать вену.

9) Взять шприц правой рукой, придерживая канюлю иглы указательным пальцем.

10) Пунктировать вену иглой: ввести иглу срезом вверх, параллельно коже рядом с намеченной веной. Изменить направление иглы пока не появится ощущение «попадания в пустоту». В шприце появится кровь.

11) Набрать в шприц необходимое количество крови (для определения одного показателя достаточно 3-5мл крови, а при назначении большего количества исследований следует исходить из расчета 1 мл крови на одно исследование).

12) Снять жгут (потянув его за конец).

13) Извлечь иглу, прижав место пункции ватным шариком, смоченным 70% спиртом.

14) Попросить пациента согнуть руку в локтевом суставе. Можно зафиксировать шарик бинтом. Снять шарик через 5 минут и сбросить его в 5% растворе хлорамина.

15) Справиться о самочувствии пациента, проводить в палату. Спустить кровь из шприца в сухую центрифужную пробирку (кровь должна стекать медленно по стенке пробирки).

16) Примечание: если исследуется система гемостаза, кровь спускается в пробирку с антикоагулянтом в соотношении: 9 частей крови, 1 часть антикоагулянта.

17) Закрыть пробирку плотно резиновой пробкой, поставить штатив в контейнер для транспортировки анализов.

18) В направлении и на пробирке должен быть один и тот же номер.

3. Завершение манипуляции:

1) Подвергнуть изделия медицинского назначения однократного и многоразового использования обработке в соответствии с отраслевыми нормативными документами по дезинфекции и предстерилизационной очистке и стерилизации.

2) Провести дезинфекцию и утилизацию медицинских отходов в соответствии с Сан. Пин 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений».

3) Снять перчатки, поместить в накопительный контейнер с дезраствором.

4) Вымыть руки гигиеническим способом.

5) Сделать запись в журнал о взятии материала на исследование.

6) Доставить кровь в лабораторию не позднее 1,5 часов после взятия.

НАПРАВЛЕНИЕ

В клиническую лабораторию

Цель исследования: кровь на общий анализ.

Ф., И., О. больного.

Отделение

Номер медицинской карты стационарного больного.

Дата.

Подпись медсестры

НАПРАВЛЕНИЕ

В биохимическую лабораторию

Цель исследования: кровь на биохимический анализ.

Ф., И., О. больного.

Отделение

Номер медицинской карты стационарного больного.

Дата.

Подпись медсестры

Анализ кала на скрытую кровь

Цель: диагностическая.

I. Подготовка к манипуляции.

Подготовка пациента к исследованию проводится в течение 3-4 дней. Медсестра должна следить за соблюдением пациентом диеты. Из рациона исключаются:

- мясо (любое), рыба,

- помидоры,

- яблоки,

- все зеленые овощи,

- лекарственные средства, содержащие железо, медь и другие металлы

Медсестра предупреждает пациента о необходимости соблюдения осторожности при чистке зубов во избежание их травматизации (кровоточивости десен).

1. Приготовить:

- чистый сухой флакон с лопаточкой внутри

- горшок или судно,

- бланк направления,

- авторучку,

- перчатки.

2. Объяснить пациенту ход манипуляции.

3. Надеть перчатки.

II. Выполнение манипуляции.

1. Сразу после дефекации поместить кал из нескольких участков лопаткой во флакон (5-10 г), не касаясь краев флакона.

2. Плотно закрыть флакон.

III. Окончание манипуляции.

- Опорожнить судно (горшок) и проведите его дезинфекцию.

- Снять перчатки.

- Вымыть руки.

- Заполнить направление в клиническую лабораторию.

- Отправить полученный материал с направлением в лабораторию в течение 1 часа.

НАПРАВЛЕНИЕ

В клиническую лабораторию

Цель исследования: кал на скрытую кровь.

Ф., И., О. больного.

Отделение

Номер медицинской карты стационарного больного.

Дата.

Подпись медсестры.

УЗИ органов брюшной полости

Цель: диагностическая.

Техника выполнения:

1. Объяснить пациенту цель исследования и подготовку к нему.

2. Предложить пациенту (особенно если он страдает метеоризмом) в течение 2-3 дней придерживаться диеты, исключающей черный хлеб, овощи, молоко (продукты, способствующие газообразованию).

3. Проинформировать пациента, что исследование проводится натощак (пациент не должен пить и есть в день исследования, а последний прием пищи должен быть накануне не позднее 20 часов), что нужно взять с собой чисто полотенце.

4. Провести пациента в кабинет ультразвуковой диагностики.

5. Сопроводить пациента после процедуры в палату.

Примечание: пациентам, страдающим метеоризмом, в течение 2-3 дней до исследования назначают прием активированного угля или карболена по 0,5-1,0 г 3-4 раза в день, а также (по показаниям) - прием ферментных препаратов.

УЗИ органов малого таза

Цель: диагностическая.

Информация пациенту: полноценное исследование выполнимо только при наполненном мочевом пузыре. Это связно с необходимостью осмотра нижних отделов мочеточников, которые можно увидеть, только если наполнен мочевой пузырь. Для этого необходимо примерно за 1,5 - 2 часа до исследования необходимо не мочиться и выпить воды. Вместо воды можно выпить чай, компот, но только не газированную воду и не молоко. Пить лучше через трубочку, чтобы меньше заглатывать воздух.

УЗИ почек проводят утром, желательно натощак, без специальной подготовки.

Положение пациента во время исследования:

УЗИ почек - в положении лежа на животе, на боку (можно сидя). Датчик устанавливается со стороны спины или боковой поверхности живота.

УЗИ женской половой сферы - в положении на спине.

Техника выполнения:

1. Объяснить пациенту цель исследования и подготовку к нему.

2. Проинформировать пациента, что исследование проводится на полном мочевом пузыре, что нужно взять с собой чистое полотенце.

3. Провести пациента в кабинет ультразвуковой диагностики.

4. Сопроводить пациента после процедуры в палату.

Примечание: существуют ограничения в использовании этого метода (полный мочевой пузырь), касающиеся пациенток, проходящих исследование по гинекологическим показаниям, которые по тем или иным причинам не могут заполнить мочевой пузырь. Таким пациенткам проводят трансвагинальное сканирование.

Ректороманоскопия

Цель: Подготовить пациента к осмотру слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки.

Алгоритм действий:

1. Проинформировать пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Дать пациенту накануне исследования в 18 часов легкий ужин.

3. Поставить пациенту накануне вечером в 20 и 21 час очистительные клизмы.

4. Поставить пациенту утром за 2 часа до исследования очистительные клизмы.

5. Сопроводить пациента в эндоскопический кабинет с историей болезни и полотенцем.

6. Надеть пациенту специальные трусы.

7.Придать пациенту коленно-локтевое положение во время исследования.

8. После процедуры сопроводить пациента в палату.

Колоноскопия

Цель: подготовить пациента к осмотру слизистой оболочки толстого кишечника.

Последовательность действий:

1. Информировать пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Назначить за 3 дня до исследования диету с исключением бобовых, черного хлебы, капусты, молока,

3. Дать пациенту выпить настой ромашки или активированный уголь 2 раза в день и после ужина поставить газоотводную трубку на 1 час накануне исследования, если у пациента метеоризм.

4. Предложить пациенту накануне исследования в 18 часов легкий ужин.

5. Поставить пациенту в 20 и 21 час очистительные клизмы.

6. Поставить пациенту утром за 1-2часа до исследования очистительную клизму.

7. Сопроводить пациента в эндоскопический кабинет с историей болезни и полотенцем.

8. Придать пациенту коленно-локтевое положение во время исследования.

9. После процедуры сопроводить пациента в палату.

Ирригоскопия

Цель: диагностическая.

Подготовка пациента:

1. За три дня до исследования из питания пациента исключить продукты, вызывающие в кишечнике газообразование (цельное молоко, бобовые, картофель, мучные изделия).

2 .За день до исследования следует исключить лекарственные средства, снижающие тонус и перистальтику кишечника (атропин, папаверин и др.).

3. Обильное питье (до 2 литров) при отсутствии противопоказаний.

Техника выполнения:

1. В 15 часов (после обеда) дать пациенту 30мл касторового масла, затем в 18 и 20 часов поставить глубокую очистительную клизму (до «чистых» промывных вод).

2.В день обследования за два часа до исследования поставить сифонную клизму или высокую очистительную, затем ввести газоотводную трубку.

3. Пригласить пациента в рентгеновский кабинет.

4. В процессе исследования по указанию рентгенолога из кружки Эсмарха в толстую кишку ввести взвесь бария.

5. Весь использованный инструментарий подвергается дезинфекции.

Последующий уход:

1.Необходимо наблюдать за пациентом после процедуры.

2.При необходимости оказать медицинскую помощь

Обзорная рентгенография брюшной полости

Цель: диагностическая

Подготовка к манипуляции:

1. Приветствовать пациента, представиться.

2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящего исследования и получить информированное согласие на процедуру.

3. Объяснить пациенту правила предстоящей подготовки к исследованию и получить его согласие.

Выполнение манипуляции:

1. В течение 2 - 3-х дней перед исследованием исключить из рациона продукты, вызывающие газообразование (черный хлеб, овощи, бобовые, молоко, фрукты).

2. При метеоризме принимать (по назначению врача), активированный уголь по 2-е таблетки 4 раза в день.

3. Ужин накануне не позднее 18 часов.

4. Сделать две очистительные клизмы в 20 - 21 час.

5. Сделать в день исследования очистительную клизму (не позднее, чем за 2 часа до исследования).

6. Исключить прием пищи утром в день исследования.

7. Проинформировать пациента о точном времени и месте проведения исследования.

8. Попросить пациента повторить ход подготовки к исследованию, при необходимости дать ему письменные рекомендации.

9. Сообщить к каким последствиям приведет нарушение рекомендаций медицинской сестры.

10. Проводить (транспортировать) пациента в рентгенологический кабинет в назначенное время, взять с собой историю болезни.

Завершение манипуляции:

1. После окончания процедуры проводить (транспортировать) пациента в палату, спросить о самочувствии.

2.1.5. Контроль состояния

Очень важно, чтобы на момент проведения операции у пациента не было инфекционных заболеваний (грипп, ОРВИ и т.д.), а если переносились какие-либо заболевания, например, ОРВИ, то с момента выздоровления должно пройти не менее 2-х недель для максимального восстановления иммунных сил организма. На коже не должно быть высыпаний гнойничкового и воспалительного характера. Если имеются герпетические высыпания на губах или половых органах, то операцию следует перенести до полного выздоровления, так как снижение иммунитета в предоперационном периоде может повлечь генерализацию герпетической инфекции, вплоть до герпетического энцефалита. Поэтому медсестра должна тщательно следить за состоянием кожи и слизистых пациента и при обнаружении признаков инфекционного заболевания немедленно сообщить врачу. Так же необходимо осуществлять контроль за физиологическими отправлениями, аппетитом, артериальным давлением, дыханием, температурой пациента.

2.1.6. Сестринская помощь при основных проблемах пациента в предоперационном периоде

Запоры

Цель: пациент отметит регулярный, ежедневный стул.

План сестринского вмешательства:

1. По назначению врача:

- поставить по показаниям и при отсутствии стула в течение 2 дней очистительную, или другую послабляющую клизму, газоотводную трубку;

- принять слабительное лекарственное средство.

2. Провести беседу о необходимости включения в рацион следующих продуктов питания и питья:

- чернослив, распаренный инжир, ягоды, кислое молоко, растительное масло, гречневая каша и др.;

- употреблять не менее 1,5 л жидкости в сутки;

- обеспечить меню, которое нравилось бы пациенту;

- рекомендовать консультацию диетолога.

3. При атонических запорах:

- рекомендуется большое количество клетчатки (фрукты, овощи, распаренные отруби в небольших количествах);

- рекомендуется опорожнять кишечник в одно и то же время.

3. При спастических запорах:

- исключается из питания острая и соленая пища, запрещается прием алкоголя и курение;

- рекомендуется малое количество клетчатки;

- по назначению врача принимаются успокаивающие средства.

5. Объяснить пациенту или его род­ственникам, что максимальный эффект наступает при лечении основного заболевания, общеукрепляющей терапии: лечебной физкультуры, водных процедур и др.

6. Обучить пациента комплексу ЛФК и приемам самомассажа живота.

7. Контролировать эффективность оказываемой помощи.

Диарея

Цель: пациент отметит нормализацию стула.

План:

1. Выделить индивидуальный горшок (судно), предупредить о необходимости показывать стул медработнику.

2. Объяснить, как ухаживать за анусом, проверить понял ли ее пациент (проверит наличие у больного мыла, вазелина).

3. Обеспечить прием жидкости, рассказать, как ее принимать (скорость, объем) с учетом назначений врача и состояния пациента.

4. Рассказать о диете и объяснит ее значение.

5. Продолжить наблюдение с отметкой в температурном листе за выделениями, температурой, внешним видом, состоянием, поведением больного.

6. Выполнить назначения врача: взять материал для анализов (кал, моча), принести лекарства и объяснить правила приема.

7. Обеспечить смену белья по мере его загрязнения.

8. Проконтролировать проведение текущей дезинфекции.

Метеоризм

Цель: у пациента будет иметь место снижение выработки кишечных газов, их нормальное отхождение (время индивидуально).

План:

1. Обеспечить соблюдение диеты, исключающей газообразующие продукты (овощи, фрукты, чёрный хлеб, цельное молоко, сладости) - диета №4.

2. Обеспечить приём активированного угля, по 1 таблетке 4 раза в день по назначению врача.

3. Применить газоотводную трубку или очистительную клизму при отсутствии противопоказаний (по назначению врача).

4. Обучить пациента и его родственников методам борьбы с метеоризмом: рациональному питанию, режиму двигательной активности.

5. Обеспечить проветривание палаты 20 мин. 4 раза в день

Схваткообразные боли в животе

Цель: пациент отметит снижение болевых ощущений.

1. При развитии боли необходимо полное воздержание от приема пищи в течение 1-2 дней.

2. Назначают обильное теплое питье небольшими порциями (крепкий чай, теплая щелочная минеральная вода).

3. Желудок необходимо полностью освободить от остатков пищи, для этого проводят промывание желудка изотоническим раствором хлорида натрия или 0,5% раствором гидрокарбоната натрия (1 чайная ложка питьевой соды на 1 литр воды).

4. Если боли выражены, то, по назначению врача, следует положить теплую грелку на живот.

5. При наличии озноба положить грелку к ногам.

6. Контроль за полноценным и своевременным приемом назначенных врачом лекарственных препаратов.

7. В остром периоде показан постельный режим.

8. Избегать психологических нагрузок. Больной не должен волноваться и раздражаться.

9. Ограничение физической нагрузки.

10. Создание условий для глубокого и полноценного сна. Продолжительность сна должна быть не менее 8 часов в сутки.

11. Необходимо наблюдать за частотой пульса, артериальным давлением, температурой тела, переносимостью пищи, стулом (частота, консистенция).

Рвота

Цель: пациент не предъявит жалоб на рвоту.

План:

1. Придать удобное положение при рвоте и наблюдать за внешним видом, измерять АД, пульс.

2. Обеспечить сбор рвотных масс и промывных вод желудка, кала.

3. Проводить обработку полости рта после каждой рвоты.

4. Приготовить все необходимое для промывания желудка и провести его, по назначению врача.

5. Проводить текущую дезинфекцию.

6. Обеспечить больного обильным питьем.

7. Оказать помощи при рвоте.

2.1.7 Психологическая подготовка

Кроме специфической подготовки пациента к операции, он нуждается и в психологической помощи. Предоперационный период - психологически тяжелый период для пациента. Для этого периода характерны чувство неопределенности, неуверенности, беспомощности, страх перед наркозом, операцией и ее последствиями. Поэтому особое значение приобретает чуткое, внимательное отношение к пациенту со стороны лечащего врача, среднего и младшего медперсонала. Авторитет врача, высокий профессионализм медицинских сестер способствует установлению доверительных отношений с пациентом для создания атмосферы спокойствия и уверенности в благополучном исходе операции.

Необходимо знать, что среднему медперсоналу недопустимо комментировать состояние пациента и высказывать собственное суждение о предстоящей операции. В случае настойчивых расспросов медсестры пациентом или его родственниками следует тактично переадресовать все вопросы к лечащему врачу. Так же от медицинской сестры зависит и вселение в пациента уверенности в успешном исходе операции, выздоровлении. Этому способствуют положительные эмоции, музыка, чтение, беседы в строго определенные часы, рекомендованные врачом.

Важную роль играет помещение пациентов, готовящихся к операции, в одну палату с выздоравливающими, уже перенесшими аналогичную операцию и подготавливающимися к выписке. Обязательно накануне операции пациентам назначаются седативные препараты, транквилизаторы.

Особое внимание следует уделять пациентам в первые дни пребывания в отделении и непосредственно накануне операции, в связи с тем, что именно в это время чаще всего возникают эмоционально-стрессовые реакции. Важной частью предоперационного периода у онкологических пациентов является доверительная беседа медицинской сестры с пациентом и его родственниками.

2.2 Уход за пациентом в послеоперационный периоде

Послеоперационный период - промежуток времени от окончания операции до выздоровления или полной стабилизации состояния пациент.

После операции с выведением колостомы многим людям тяжело вернуться к нормальной жизни из-за серьезных психологических проблем. Но нормальная жизнь с колостомой возможна. Главное -- соблюдать правила ухода за ней, грамотно питаться и следовать рекомендациям врача.

Проблемы пациента в данном периоде схожи с прроблемами в предоперационном периоде.

2.2.1 Режим

Ближайший послеоперационный период - первые 5 дней, отдаленный - от выписки из стационара до возвращения трудоспособности. После больших операций больные поступают в отделение реанимации или (при отсутствии такового) в послеоперационную палату. При гладком течении послеоперационного периода больного переводят из отделения реанимации через 2-4 дня.

2.2.2 Диета

Пациент и его близкие должны знать, что характер питания оказывает решающее влияние на частоту его стула. Важно определить режим опорожнения кишечника, так как выделения масс происходят периодически большими порциями, чаще после приема пищи. Возможное развитие запоров является актуальным вопросом для пациентов с колостомой.

Следует отдавать предпочтение таким продуктам: пшеничному и ржаному хлебу, хлебу из муки грубого помола; блюдам из нежирного мяса, рыбы, птицы; блюдам и гарнирам из муки, круп, бобовых и макаронных изделий; грибам; свежим овощам и фруктам в натуральном или слабопроваренном виде; молоку (при переносимости) и разнообразным молочным продуктам; сокам и минеральной воде в охлажденном виде. Пища может быть приготовлена в любом виде, соль добавляется по вкусу.

Объем потребления жидкости - не менее 1,5 л в день. Рекомендуется принимать пищу не реже 3 - 5-ти раз в день, в одно и то же время. Необходимо помнить, что правильное питание при наличии стомы не до конца решает все возникающие проблемы, тем не менее, является необходимым условием для ведения полноценной жизни. Дополнительно к диете для регуляции стула по назначению врача можно использовать некоторые лекарственные препараты, оказывающие влияние на функцию кишечника.

2.2.3 Уход за колостомой

В зависимости от вида операции, отдел кишечника может быть выведен на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. Поэтому искусственно созданному заднему проходу отходят каловые массы. При этом пищеварительный тракт продолжает работать нормально. Важно правильно ухаживать за кожей вокруг калового свища во избежание мацерации.

При правильном уходе от пациента нет неприятного запаха, окружающая свищ кожа не раздражена. Поэтому медицинская сестра должна научить пациента ухаживать за колостомой. В первую очередь, очень важно правильно подобрать калоприемник. Он должен соответствовать изгибам тела, позволять без помех наклоняться, не пропускать запаха. В домашних условиях уход за колостомой пациент осуществляет самостоятельно или с помощью ухаживающего за ним помощника.

Медицинская сестра должна четко следовать правилам ухода за колостомой и обучить пациента смене калоприемника. Сразу же после вывода кишки на брюшную стенку уход за колостомой такой же, как за грязной раной. При правильном уходе повязка должна меняться сразу же после загрязнения, так как кожа не должна подвергаться раздражению.

Приготовить: мыло, индивидуальное полотенце, стерильные маска и перчатки, стерильные пинцеты - 2, стерильные лотки, стерильный перевязочный материал, спирт 70%, раствор фурацилина 1:5000, одноразовый стерильный шпатель, паста Лассара или цинковая паста, калоприемник, клеенка, пеленка, ветошь, емкости для отработанного материала, емкости с дезинфицирующими растворами.

Подготовка к процедуре:

1. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей манипуляции, получить его согласие.

...